INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T

Transcriptie

1 Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Geboortedatum Geslacht Beroep / werk Naam huisarts Zwanger Wat zijn de gezondheidsklachten waarvoor u behandeld wilt worden? Sinds? Is er een diagnose door een arts gesteld? Zo ja, door wie en welke? Ja / Nee Zijn uw klachten periodeafhankelijk? (bijv. afhankelijk van stress, het weer, menstruatie) Nee Ja, afhankelijk van: Op welk punt in uw leven voelde u zich het best? Welke medicijnen* gebruikt u nu: Welke voedingssupplementen* gebruikt u nu: * Zo ja, dan kunt u deze voor een test meenemen.

2 INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen, T Lees elk symptoom en vul het cijfer in dat voor u van toepassing is Toelichting: 0=nooit; 1=af en toe; 2= wekelijks; 3=dagelijks 1 Maagzuur of zure reflux 2 Oprispingen of gasvorming na het eten 3 Opgeblazen gevoel na het eten 4 Slechte adem 5 Sterk geurend zweet 6 Voel me beter als ik niet eet 7 Slaperig na maaltijden 8 Branderige pijn in de maag 9 Vingernagels schilferen, breken 10 Bloedarmoede niet reagerend op ijzer 11 Maagpijn of -krampen 12 Diarree, chronisch 13 Diarree na maaltijden 14 Zwarte of donkere ontlasting 15 Onverteerd voedsel in ontlasting 2 16 Geen dagelijkse stoelgang 17 Harde of moeizame ontlasting 18 Krampen in onderbuik 19 Bloed in ontlasting 20 Slijmerige ontlasting 21 Prikkelbare darmsyndroom of colitis 22 Schimmelinfecties 23 Schimmelnagel of zwemmerseczeem 24 Donkere kringen onder de ogen 25 Ooit parasieten gehad 26 Beslagen tong 27 Anale jeuk 28 Constipatie 29 Dunne ontlasting 30 Stinkende winden 3 31 Voedselallergieën 32 Opgeblazen gevoel na het eten 33 Hooikoorts 34 Graan- of glutenovergevoeligheid 35 Zuivelovergevoeligheid 36 Verstopte holtes 37 Hunkering naar brood en pasta 38 Verhoogde hartslagna het eten 39 Nachtmerries 40 Vreemde of onwerkelijke gevoelens 41 Afwisselende diarree en constipatie 42 Netelroos of galbulten 4 43 Misselijkheid 44 Pijn tussen de schouderbladen 45 Huiduitslag, acne, eczeem, etc 46 Ouderdoms- of levervlekken 47 Maagverstoring door vet eten 48 Galblaasontsteking, galstenen 49 Wagenziekte 50 Hoofdpijn boven de ogen 51 Snel beneveld door alcohol 52 Aambeien of spataderen 53 Overgevoelig voor parfums, chemische stoffen 54 Pijn onder rechter ribbenkast 55 Slapeloosheid 5 56 Carpaal tunnelsyndroom 57 Osteoporose of osteopenie 58 Been- of voetkrampen bij rust 59 Pijn of zwellingen in gewrichten 60 Slijmbeurs- of peesontsteking 61 Knakkende gewrichten 62 Witte vlekken op vingernagels 63 Verminderde smaak of geur 6 64 Intense vermoeidheid 65 Hersenmist (cognitieve problemen) 66 Geheugenverlies (korte en lange termijn) 67 Pijn of zwellingen in gewrichten 68 Stijve gewrichten in de morgen 69 Spiertrekkingen 70 Onverklaarbare koorts 71 Hoofdpijn/migraine 72 Concentratieproblemen 73 Pijnlijke voetzolen in de morgen 7 74 Lichaamsschokken alsof je in slaap valt 75 Restless legs 76 Kleine bultjes achter op de armen 77 Hartkloppingen 78 Piekeren, bezorgdheid 79 Neusbloedingen 80 Bloeduitstortingen 81 Tandvlees bloedt snel 82 Regelmatig depressief 83 Gevoelloosheid of tintelingen 84 Verlies van spierspanning 8 85 Moeite met inslapen 86 Langzame starter in de morgen 87 Duizelig worden bij plotseling opstaan 88 Terugkerende rugklachten 89 Artritis 90 Vaak trek in zout voedsel

3 91 Hoofdpijn na inspanning 92 Chronische lage rug pijn 93 Tandenknarsen of vastgeklemde kaken 94 Makkelijk transpireren 95 Netelroos, galbulten 96 Helder licht doet pijn aan ogen 97 Langzaam herstel van stress 9 98 Moeite met gewichtsverlies 99 Buitenste deel wenkbrauwen valt uit 100 Mentale traagheid 101 Koude handen en voeten 102 Haaruitval 103 Snel vermoeid 104 Seizoensgebonden somberheid 105 Lage lichaamstemperatuur 106 Overgevoeligheid voor jodium 107 Snelle pols bij rust 108 Zenuwachtigheid 109 Overgevoeligheid voor koude 110 Niet tegen hitte kunnen 111 Gemakkelijk blozen 112 Hartkloppingen Hunkering naar zoetigheid 114 's Nachts wakker, moeilijk weer in slaap 115 Overmatige eetlust 116 Behoefte aan koffie of suiker In de middag 117 Hoofdpijn als maaltijd te laat komt 118 Wankel of zwak bij honger 119 Slaperig in de middag 120 Vermoeidheid neemt af door voedsel 121 Middaghoofdpijnen 122 Prikkelbaar voor de maaltijd 11 Alleen voor vrouwen: 123 Pijnlijke menstruatie 124 Stemmingswisselingen rond de cyclus 125 Pijnlijke borsten bij cyclus 126 Onregelmatige cyclus 127 Hevige menstruatie 128 Acne tijdens menstruatie 129 Schimmelinfecties 130 Endometriose 131 Vleesbomen 132 Goedaardige borstgezwellen 133 Opvliegers 134 Vaginale jeuk 135 Vaginale afscheiding 136 Nachtelijk zweten 137 Overgangsverschijnselen Alleen voor mannen: 138 Prostaat problemen 139 Verminderd libido 140 Moeite met plassen 141 Pijn of branderig gevoel bij plassen 142 Vermoeidheid 143 Pijn aan binnenkant van de benen 144 Gevoel van onvolledige ontlasting Kortademigheid bij matige inspanning 146 Opent ramen in gesloten ruimte 147 Zucht vaak 148 Snel bloeduitstortingen 149 Spierkrampen tijdens oefeningen 150 Slapende handen en voeten 151 Doffe pijn in borst, erger bij inspanning Pijn bij het plassen 153 Regelmatig blaasinfectie 154 Troebele, bloederige of donkere urine 155 Urine heeft een sterke geur 156 Historie van nierstenen 157 Pijn in de lage rug 158 Zwelling of donkere kringen onder de ogen Snel verkouden/griep 160 Loopneus 161 Gezwollen lymfeklieren 162 Steenpuisten, cystes en oogstrontjes 163 Slechte wondgenezing 164 Historie van Epstein Barr, herpes, gordelroos of CVS/ME Lees elk symptoom en vul het cijfer in dat voor u van toepassing is Toelichting: 0=nooit; 1=af en toe; 2= wekelijks; 3=dagelijks

4 Hoe ziet uw dagelijks menu er uit? (aankruisen en invullen wat van toepassing is) Koffie : kopjes per: dag week maand Thee : kopjes per: dag week maand Frisdrank : glazen per: dag week maand Sappen : glazen per: dag week maand Light drank : glazen per: dag week maand Snoep : keren per: dag week maand Chocola : keren per: dag week maand Alcohol : glazen per: dag week maand Snacks : keren per: dag week maand Melk/kaas : keren per: dag week maand Gefrituurd eten : keren per: dag week maand Margarine of halvarine Dagmenu: geef een paar voorbeelden van wat u meestal eet per dag: Ontbijt Lunch Tussendoor Avondeten Heeft u operaties, trauma's, (auto)ongelukken ondergaan? Wanneer? Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad? Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor? Welke hobby's heeft u? Welke gezondheidsdoelstellingen heeft u?

5 Wat heeft u er voor over om uw gezondheid te verbeteren? Alleen supplementen innemen / Alleen meer bewegen / Alles wat nodig is Heeft u ooit kanker gehad of epilepsie? Ja Nee Heeft u een pacemaker? Ja Nee Heeft u de afgelopen 3 maanden een hart- of herseninfarct gehad? Ja Nee Heeft u de afgelopen 3 maanden last van trombose of longembolie gehad? Ja Nee Heeft u de afgelopen 3 maanden angina pectoris gehad? Ja Nee Bent u onder behandeling bij een psycholoog/psychiater of counselor? Ja Nee