Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Transcriptie

1 Achmea divisie Zorg & Gezondheid Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 en Algemene risicoanalyse 2015 Voor zorgaanbieders en Wlz verzekerden Zorgkantoren Achmea: - Regio Drenthe - Regio Zwolle - Regio Flevoland - Regio Zaanstreek Waterland - Regio Kennemerland - Regio Rotterdam - Regio Utrecht - Regio Amsterdam - Regio t Gooi (inclusief Almere) - Regio Apeldoorn Zutphen en omstreken Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

2 Voorwoord Al een aantal jaren is de betaalbaarheid van zorg onderwerp van een breed maatschappelijk gevoerde discussie. Wet- en regelgeving is belangrijk voor de zorgkantoren om hen te faciliteren, kwalitatief goede en tevens doelmatige zorg in te kopen. Een tweede pijler in het systeem om de langdurige zorg betaalbaar te houden, is de wettelijke taak om via materiële controle de rechtmatigheid van gedeclareerde zorggelden te verantwoorden. De aan de samenleving gevraagde solidariteit komt in het geding indien onrechtmatige uitbetaalde gelden niet worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd. Zorgaanbieders en verzekerden van de zorgkantoren van Achmea 1 (vanaf nu zorgkantoor genoemd) worden via dit controleplan geïnformeerd over de wijze waarop het materiële controleproces binnen het zorgkantoor is ingericht. Het omgaan met privacygevoelige informatie is een centraal thema binnen de materiële controle. Het zorgkantoor vindt het belangrijk om zorgvuldig met deze informatie om te gaan en werkt volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. Deze voorwaarden worden expliciet beschreven in dit controleplan zodat zorgaanbieders en verzekerden het zorgkantoor hierop kunnen aanspreken. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet hierop toe. Op 1 januari 2015 treedt de Wet langdurige zorg (Wlz) in werking, deze wet vervangt de AWBZ. Voor de controles over het jaar 2015 gelden dan ook de regels zoals weergegeven in de Wlz en aanverwante regelingen. Voor de controles tot en met het jaar 2014 blijft de wet- en regelgeving zoals deze golden onder de AWBZ van toepassing. Ook in andere opzichten is 2015 een bijzonder jaar, omdat de transities in het kader van de Wmo, Zvw en Jeugdwet vorm wordt gegeven. Het streven van het kabinet om de zorg dichter bij de burger vorm te geven leidt tot een transitie waarin de spelers in het zorgveld hun nieuwe rol nog moeten pakken. Grote verandering voor de zorginkoop 2015 is dat de thuiszorg, de langdurige GGZ (korter dan 3 jaar) en jeugdzorg niet meer ingekocht worden door het zorgkantoor maar door de zorgverzekeraar. Aan de thuiszorg wordt in de Zvw vorm gegeven door middel van de wijkverpleegkundige aanspraak die de verzekeraar in representatie inkoopt voor de eigen verzekerden. Hiermee is sprake van een verzekerd recht, waarbij een verzekerde altijd terecht kan bij zijn of haar eigen verzekeraar. Voor de jaren na 2015 wordt veel verwacht van het nieuwe bekostigingsmodel van de wijkverpleegkundige aanspraak die veel meer ruimte geeft voor populatiegerichte financiering van de zorg en minder prikkel legt op productie. Voor vragen over dit controleplan kunt u terecht bij de afdeling materiële controle via het mailadres: materielecontrole@achmea.nl Bij vragen over een specifieke bij u in uitvoer zijnde materiële controle, kunt u terecht bij in de correspondentie genoemde contactpersoon. 1 Vanaf 1 januari 2015 zijn de zorgkantoren Agis onderdeel geworden van het zorgkantoor Achmea. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

3 Samenvatting Deze samenvatting beschrijft de belangrijkste aspecten van het materiële controleproces. Met het Algemeen Materiële Controleplan Wlz 2015 geeft het zorgkantoor invulling aan de prestatiecriteria die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt. Als één van de taken van het zorgkantoor beschrijft zij: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is en in overeenstemming met het zorgplan. Het zorgkantoor stelt als controledoel dat de rechtmatigheid van zorg zowel wat betreft de feitelijke levering als de passendheid van zorg met voldoende betrouwbaarheid en nauwkeurigheid wordt vastgesteld. Het zorgkantoor streeft dit na door: Te werken volgens vigerend wet- en regelgeving (hoofdstuk 2); Materiële controles te laten uitvoeren door een los van de afdeling zorginkoop functionerende afdeling (hoofdstuk 3); De bewerking van medische informatie te laten plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van medisch adviseurs. Dit wordt ook wel functionele eenheid genoemd (hoofdstuk 4.3.2); Materiële controles uit te voeren op basis van een algemene risicoanalyse (hoofdstuk 4.1); Materiële controle in de vorm van detail/dossiercontroles uit te voeren op basis van een specifieke risicoanalyse en specifiek controleplan (hoofdstuk 4.2 en 4.3.2); Bij de keuze van controlemiddelen een onderbouwde afweging te maken óf en welke persoonsgegevens gebruikt worden. Dit wordt het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel genoemd (hoofdstuk en 4.3.2); Een hoor & wederhoor uit te voeren alvorens een definitieve vaststelling te doen wat betreft onrechtmatige zorgdeclaraties (hoofdstuk 4.4); Indien onrechtmatigheid wordt vastgesteld in een representatieve deelwaarneming, vindt extrapolatie plaats over de verantwoordingsperiode (hoofdstuk 4.5) Onrechtmatige zorgdeclaraties te corrigeren dan wel terug te vorderen (hoofdstuk 4.6); Zo mogelijk worden acties uitgezet om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen (hoofdstuk 4.6); Over alle stappen uit het materiële controleproces en de vastgestelde onrechtmatigheid vindt rapportage en verantwoording plaats richting haar toezichthouders (hoofdstuk 5). Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

4 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 3 Inhoudsopgave Algemeen Algemeen doel materiële controle Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Reikwijdte Doelgroepafbakening Wettelijk kader Controle en administratie Zorgaanspraken Privacywetgeving over het gebruik van persoonsgegevens De afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor De afdeling materiële controle De afdeling materiële controle & de afdeling zorginkoop De afdeling materiële controle & de afdeling juridische zaken De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs comité De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs overleg (MAO) De afdeling materiële controle & de afdeling speciale zaken, fraudecoördinator Materiële controle, het proces Algemene risicoanalyse Specifieke risicoanalyse Uitvoer van materiële controles (fase 2) Algemene controlemiddelen Specifiek controlemiddel: detailcontrole Verzekerde/familie-enquête Hoor & wederhoor Uitgangspunten bij toepassing extrapolatie Definitie van extrapolatie Regels voor toepassing van extrapolatie Uitgangspunten zorgkantoor Achmea bij toepassing extrapolatie Ontbreken van overeenstemming over de extrapolatie Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

5 4.6 Opvolging (fase 3) Repressieve maatregel Preventieve maatregel Betrokken afdelingen bij opvolging Verantwoording Verantwoording materiële controle binnen de nacalculatie Normenkader NZa Bij de verantwoording betrokken afdelingen binnen Achmea Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

6 1 Algemeen In dit hoofdstuk wordt het kader van materiële controle in een aantal paragrafen beschreven zoals het doel, de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid en de scope in termen van reikwijdte en doelgroep. 1.1 Algemeen doel materiële controle 2015 Het zorgkantoor hanteert als doel van de materiële controle de rechtmatigheid van de feitelijke levering en de passendheid van zorg met voldoende betrouwbaarheid en nauwkeurigheid vast te stellen. Hiermee wordt bedoeld dat gecontroleerd wordt of: de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd; aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt; en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is en in overeenstemming met het zorgplan. Na een proces van risicoanalyse worden risico s en zorgaanbieders geïdentificeerd. Vervolgens wordt per controle een specifiek controledoel geformuleerd. Deze wordt in een voor de zorgaanbieder opgesteld specifiek controleplan beschreven. Indien op basis van controle onrechtmatigheid wordt vastgesteld, wordt deze financieel gecorrigeerd (repressieve maatregel). Daarnaast worden niet-financiële fouten aangepakt via de implementatie van een daartoe door de zorgaanbieder op te stellen verbeterplan. Hiermee wordt een herhaling van deze fouten in de toekomst voorkomen (preventieve maatregel). 1.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de materiële controle over het jaar 2014 is in de Regeling Controle en Administratie AWBZverzekeraars 2 bepaald dat met 95% zekerheid (betrouwbaarheid) moet kunnen worden vastgesteld dat 95% juist is (nauwkeurigheid). Het zorgkantoor realiseert deze betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door: een adequate risicoanalyse zowel algemeen als specifiek; uitvoering van materiële controles met voldoende diepgang. Hierbij rekening houdend met het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel (hoofdstuk en 4.3.2); het opleggen van repressieve maatregelen indien tijdens de controle onrechtmatigheden worden vastgesteld; evaluatie van het controleproces. Dat wil zeggen nagaan of op basis van de controleactiviteiten 2015 en een inventarisatie van de nacalculatie plus accountantsverklaringen over 2015 het risico in voldoende mate is afgedicht. Voor de controles over het jaar 2015 wordt aangesloten bij het bepaalde in de Wlz en Regeling langdurige zorg (Rlz). 2 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars artikel 9.2 en 9.3. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

7 1.3 Reikwijdte Het controleobject betreffen de declaraties Zorg in Natura ten laste van de Wlz van het jaar Indien daartoe aanleiding is, worden controles uitgevoerd over voorgaande jaren. Dit op basis van niet afgeronde controles uit 2014, dan wel na een akkoord van de NZa. Daarbij geldt dat deze controles over de jaren voor 2015 conform het bepaalde in de AWBZ en de op die wet gebaseerde regelingen plaatsvinden. Naast materiële controle vindt borging van de rechtmatigheid van verzekerde zorg ook plaats door middel van formele controle, controles PGB en indien van toepassing fraudeonderzoek. 1.4 Doelgroepafbakening Dit controleplan is opgesteld voor alle Wlz-zorgaanbieders waarmee het zorgkantoor een contractuele relatie heeft inclusief alle gecontracteerde ZZP-ers. Indien er sprake is van onderaannemerschap, dan valt de verantwoordelijkheid voor de feitelijke levering en de passendheid van zorg onder de gecontracteerde hoofdaanbieder. Dit uitgangspunt is vastgelegd in de overeenkomsten die het zorgkantoor sluit met zorgaanbieders, die Wlz-zorg leveren. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

8 2 Wettelijk kader Materiële controle is één van de wettelijke taken die belegd is bij het zorgkantoor. In dit hoofdstuk worden relevante wet- en regelgeving benoemd. Privacy wet- en regelgeving vormt een belangrijke pijler in het materiële controleproces. Hierin worden de voorwaarden beschreven waaraan materiële controle dient te voldoen bij het werken met persoonsgegevens. 2.1 Controle en administratie Materiële controle op de rechtmatigheid van Wlz zorg is gelegitimeerd in een aantal wetten en regelgevingen. Deze zijn: Wet langdurige zorg (vanaf 1 januari 2015); Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ. Tot 1 januari 2015; Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). Tot 1 januari 2015; Besluit Zorgplanbespreking. Tot 1 januari Vanaf 1 januari 2015 Wlz o.a. artikel 8; Protocol materiële controle 3. De Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz en hebben dit gemandateerd aan de zorgkantoren. 2.2 Zorgaanspraken De controledomeinen van materiële controle, feitelijke levering en passendheid van zorg sluiten aan bij bepalingen uit: Wet langdurige zorg (Wlz) (vanaf 1 januari 2015); Besluit zorgaanspraken AWBZ en Regeling zorgaanspraken AWBZ (tot 1 januari 2015); Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Relevante bepalingen gericht op het proces materiële controle zijn opgenomen in de zorgovereenkomst Privacywetgeving over het gebruik van persoonsgegevens Bij materiële controle wordt gebruik gemaakt van bij het zorgkantoor beschikbare persoonsgegevens. Indien deze onvoldoende zekerheid geven over de rechtmatigheid van de feitelijke levering en de passendheid van zorg, en ook andere algemene controlemiddelen geen uitsluitsel geven, kunnen aanvullende persoonsgegevens worden gevraagd aan de zorgaanbieder. Dit wordt detailcontrole genoemd. De voorwaarden om tot detailcontrole over te gaan zijn vastgelegd in: Wet langdurige zorg (Wlz) (vanaf 1 januari 2015); Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ (tot 1 januari 2015); Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Op grond van de Wlz zijn zorgkantoren gerechtigd materiële controles tot aan het niveau van detailcontroles uit te voeren, op de wijze zoals beschreven in de Wlz en Rlz. 3 Het protocol materiële controle is onderdeel van de ZN Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens. Naar verwachting wordt dit protocol in 2015 opnieuw goedgekeurd. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

9 3 De afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor De afdeling materiële controle is een zelfstandig gepositioneerde afdeling binnen het zorgkantoor. Om haar werk goed te doen, werkt zij intensief samen met een groot aantal afdelingen. Een overzicht van de inbedding van de afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor, wordt in dit hoofdstuk beschreven. 3.1 De afdeling materiële controle De afdeling materiële controle care kent de volgende functies: Manager: Is verantwoordelijk voor juiste uitvoering van materiële controles en de afstemming met diverse stakeholders. Senior en junior medewerkers materiële controle care: Gespecialiseerd in inhoud en proces van materiële controle. Zij zijn operationeel verantwoordelijk voor de uitvoering van materiële controles. Business-analisten care: Gefocust op data-analyses. Werkzaamheden die worden uitgevoerd zijn onder meer het binnen halen en controleren van de betrouwbaarheid van de data, het opzetten van spiegelinformatie, het uitvoeren van data-analyses ten behoeve van de algemene en specifieke risicoanalyse. Zorginhoudelijk en medisch adviseurs: Een team bestaande uit een verpleegkundige (BIG geregistreerd), een fysiotherapeut (BIG geregistreerd), een zorginhoudelijk adviseur (arts niet praktiserend) en een kwaliteitsadviseur (fysiotherapeut niet praktiserend, gezondheidswetenschapper). Deze medewerkers zijn betrokken bij de opzet, uitvoer en navolging van materiële controles. 3.2 De afdeling materiële controle & de afdeling zorginkoop De afdeling materiële controle is een zelfstandig opererende afdeling binnen het zorgkantoor. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen of dat zij de vervolgacties n.a.v. de uitkomsten van materiële controle bepalen. De zorginkopers acteren door deze functiescheiding in het veld zonder te conflicteren met corrigerende maatregelen tegen zorgaanbieders vanuit afdeling materiële controle. Wel worden in het licht van mogelijke consequenties voor de zorgplicht, voorgestelde repressieve maatregelen besproken met het management van de afdeling zorginkoop. Repressieve maatregelen behelzen financiële correcties via de herschikking of de nacalculatie. Ook de mogelijkheid om preventieve maatregelen in te stellen worden besproken. Preventieve maatregelen zijn bedoeld om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen. Indien van toepassing kunnen deze onderdeel worden van de inkoopafspraken. Daarnaast zijn medewerkers van de afdeling zorginkoop betrokken bij de algemene risicoanalyse. Het betreffen naast de inkopers ook de kwaliteitsadviseurs van de afdeling zorginkoop. 3.3 De afdeling materiële controle & de afdeling juridische zaken De afdeling juridische zaken is betrokken bij het opstellen van het Algemeen Materiële Controlejaarplan. Conclusies uit materiële controles en voorgestelde repressieve maatregelen worden bij deze afdeling getoetst. Tevens wordt de afdeling juridische zaken ingezet bij juridische conflicten met zorgaanbieders over de materiële controle. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

10 3.4 De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs comité Binnen het zorgkantoor wordt binnen diverse processen gewerkt met persoonsgegevens. Ook binnen materiële controle is dit aan de orde. Een speciale categorie vormen de persoonsgegevens die bij zorgaanbieders worden opgevraagd in het kader van de detailcontrole. Naast de medisch adviseurs binnen de afdeling materiële controle heeft het medisch adviseurs comité binnen Achmea divisie Zorg &Gezondheid, waaronder de zorgkantoren vallen, de functionele verantwoordelijkheid voor de verwerking van bijzondere persoonsgegevens en de naleving van de privacywet- en regelgeving. 3.5 De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs overleg (MAO) De medisch adviseurs werkzaam bij Achmea zijn verenigd in het medisch adviseurs overleg. Sinds begin april 2012 zijn hieraan dertig medisch experts toegevoegd. Het betreffen artsen / hoogleraren, die bereid zijn om Achmea en het MAO in het bijzonder, kritisch en zonder last of ruggespraak terzijde te staan. Het MAO vervult een belangrijke rol bij de uitwerking van gepast gebruik binnen de zorginkoop en de materiële controle. 3.6 De afdeling materiële controle & de afdeling speciale zaken, fraudecoördinator De afdeling speciale zaken heeft als taak misbruik en of oneigenlijk gebruik in de Wlz op te sporen. Zij handelt daarbij volgens een eigen controleplan/beleidsplan. De coördinator fraudebestrijding heeft een zelfstandige bevoegdheid tot het instellen van onderzoek op risicogebieden in de Wlz. Bijvoorbeeld op basis van bevindingen uit de materiële controle. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

11 4 Materiële controle, het proces Het materiële controleproces is in drie fasen samen te vatten. Centraal binnen het materiële controleproces staat de risicoanalyse, fase 1. Dit betreft activiteiten zowel in het licht van de algemene als de specifieke risicoanalyse. Uiteindelijk mondt de risicoanalyse uit in de identificatie en prioritering van risico s en zorgaanbieders. Fase 2 betreft het uitvoeren van controles, waarbij op basis van de bevindingen uit algemene en specifieke risicoanalyse controlemiddelen worden ingezet. Een en ander wordt vastgelegd in een specifiek controleplan waarin de doelen van de controle worden vermeld, alsmede de onderzoeksmethodieken. Bij de keuze van het in te zetten controlemiddel wordt de afweging gemaakt of er geen minder ingrijpend alternatief voor handen is om hetzelfde doel te bereiken (subsidiariteitsbeginsel) en of de privacy-inbreuk wel in verhouding staat tot het beoogde doel (proportionaliteitsbeginsel). Alvorens een definitieve conclusie op te stellen met betrekking tot rechtmatig dan wel onrechtmatig declaratiegedrag, wordt een hoor & wederhoor uitgevoerd. Fase 3 behelst de opvolging op basis van de bevinding uit de controle. Uitgangspunt is dat onrechtmatige zorgdeclaraties worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd. 4.1 Algemene risicoanalyse De Regeling langdurige zorg artikel 1.1 definieert de algemene risicoanalyse als: een analyse die erop gericht is te bepalen op welke gegevens de materiële controle en het fraudeonderzoek zich zal richten. De afdeling materiële controle neemt in haar algemene risicoanalyse de zorgkosten Wlz (ZIN) mee, verdeeld over de sectoren V&V, GZ en GGZ en raakt alle gecontracteerde aanbieders van het zorgkantoor inclusief de onderaannemers van de gecontracteerde zorgaanbieders. De algemene risicoanalyse vindt cyclisch plaats binnen het zorgkantoor. Door deze analyse periodiek te herijken, wordt geborgd dat relevante en actuele ontwikkelingen tijdig worden meegenomen en alsnog tot uiting kunnen komen in een materiële controle. Bij de algemene risicoanalyse zijn diverse medewerkers betrokken. Te weten: senior-, juniormedewerkers en business-analisten van de afdeling materiële controle care; medisch/zorginhoudelijke adviseurs van de afdelingen materiële controle en zorginkoop; zorginkopers; medewerkers van de afdeling zorgtoewijzing; de fraudecoördinator/medewerkers van de afdeling speciale zaken; medewerkers van de afdeling control. Bij de data-analyse worden de volgende gegevensbronnen gebruikt: - Nacalculatieoverzichten; - AW319; - AZR overzichten; - CAK overzichten; Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

12 Voor 2015 zijn de volgende risicogebieden gedetecteerd. Deze lijst is niet limitatief en kan per cyclus worden aangevuld. Navolging Analyse op afwijkingen tussen AW319 en nacalculatie over 2014 (raakt feitelijke levering); 2. Analyse op de accountantsverklaring bij de nacalculatie 2014 (m.b.t. tot feitelijke levering dan wel de passendheid van zorg); 3. navolging van in 2014 uitgevoerde controles (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); Algemene bestandanalyses 2015 Geldige indicatie: 4. Analyse op aansluiting tussen AZR en AW319 (raakt terechte levering); 5. Analyse op hoog gebruik dummy codes BSN binnen AW319 (raakt feitelijke levering); Bovenstaande analyses borduren m.i. voort op systeemcontroles. Gedeclareerde zorg 6. Analyse op afwijkingen tussen AW319 en CAK (raakt feitelijke levering); 7. Analyse op afwijkingen van de contractueel afgesproken bandbreedte (raakt passendheid van zorg); 8. Analyse op stijging van hoge ZZP s (upcoding, raakt feitelijke en terechte levering); 9. Analyse op dubbele declaraties (raakt feitelijke levering); Specifieke risico gebieden die in 2015 in scope zijn: 10. onderaannemerschap (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); 11. ZZP-ers (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); De detaillering van bovenstaande analyses zal worden bepaald door de bevindingen uit materiële controles over deze onderwerpen in Daarnaast worden in de algemene risicoanalyse bottom-up signalen opgenomen voortkomend uit: - de afdeling zorginkoop; - de medisch/zorginhoudelijke adviseurs; - de fraudecoördinator/afdeling speciale zaken; - externe bottom-up signalen (veelal wel ingebracht via de afdeling zorginkoop); o klachten eigen bijdrage (hetzij via CAK hetzij via de verzekerde); o meldingen van NZa en of IGZ; - berichtgeving in de media. Alle input van de algemene risicoanalyse wordt opgenomen in de ZorgaanbiedersRisicoMatrix. Op deze wijze ontstaat er per zorgaanbieder een risicoprofiel. Op basis van dit profiel worden zorgaanbieders geïdentificeerd en geprioriteerd voor een materiële controle. Te controleren zorgaanbieders worden in aanvulling op dit Algemene Controleplan via een specifiek Controleplan/Plan van aanpak nader geïnformeerd over de controlevragen. Deze controlevragen zijn een afgeleide van het controledoel uit hoofdstuk 1.1. Daarnaast wordt een toelichting gegeven op de in te zetten algemene controlemiddelen, zoals de bevindingen van de accountantsverklaring bij de nacalculatie of de resultaten uit een verbandscontrole. Indien er aanleiding is tot een detailcontrole, zal voorafgaand een specifiek risicoanalyse plaatsvinden (zie volgende paragraaf). Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

13 4.2 Specifieke risicoanalyse De Regeling langdurige zorg artikel 1.1 definieert de specifieke risicoanalyse als: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. De specifieke risicoanalyse is de resultante van het materiële controleproces voordat tot detailcontrole wordt overgegaan. Het bevat de bevindingen uit data-analyse, de uitwerking van bottom-up signalen en, indien van toepassing de resultaten uit al ingezette controlemiddelen. Indien op basis van bovenstaande activiteiten blijkt dat de rechtmatigheid niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid wel te verkrijgen. Te controleren zorgaanbieders worden via een specifiek controleplan/plan van aanpak nader geïnformeerd over de bevindingen uit de specifieke risicoanalyse. Daarnaast wordt in de Controleplan ingegaan op de controlevragen en wel specifiek de vragen die betrekking hebben op de beoordeling van persoonsgegevens van cliënten. De controlevragen zijn een afgeleide van het controledoel uit hoofdstuk 1.1. Tevens wordt een toelichting gegeven op de wijze waarop de detailcontrole wordt ingezet. 4.3 Uitvoer van materiële controles (fase 2) Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde algemene en specifieke risicoanalyse wordt een controleaanpak vastgesteld. De afdeling materiële controle maakt gebruik van drie categorieën controlemiddelen. Te weten: algemene controlemiddelen, de detailcontrole, en de verzekerdeenquête Algemene controlemiddelen Algemene controlemiddelen worden als eerste ingezet. Dit in lijn met het subsidiariteit- /noodzakelijkheidprincipe. Subsidiariteit stelt de afweging aan de orde of er geen minder ingrijpend alternatief voor handen is om hetzelfde doel te bereiken (Zorgverzekeraars Nederland, UM-12-9-mrel1 d.d. 2 augustus 2012). Standaard worden de volgende controles uitgevoerd. De controle op de accountantsverklaring 2014 bij de nacalculatie; De controle over 2014 tussen AW319 en nacalculatie; De controle op een geldige indicatie als voorwaarde om binnen de AW319 te declareren; De controle op afwijkingen in declaratiestromen AW319 en CAK aanlevering; De controle op navolging door zorgaanbieders opgestelde verbeterplannen. Daar waar er afwijkingen worden vastgesteld is deze aanleiding tot een vervolgcontrole bijvoorbeeld in de vorm van een informatieverzoek of een procescontrole. Informatieverzoek: Een methodiek waarbij de zorgaanbieder gevraagd wordt om inzicht te verschaffen over de organisatie, inrichting en kwaliteit van de zorg, al dat niet betreffende een specifiek organisatieonderdeel. De vorm is schriftelijk dan wel digitaal en de invulling kan steekproefsgewijs bij de aanbieder getoetst worden op volledigheid en juistheid. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

14 Procescontrole: Een toetsing bij de zorgaanbieder op de AO/IC van het zorgproces. Voorbeelden (niet limitatief) zijn het beoordelen en toetsen van: - Het proces van indicatiestelling naar declaratie van de zorg; - De wijze waarop in het zorgplan de gemiddelde zorgtijd tot uiting komt; - De wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is; - Persoonslijsten van medewerkers betrokken zijn bij de zorglevering; - Planning van zorg en betrokken medewerkers; - Volledigheid en juistheid van gebruik urenbriefjes; - Gebruik van (zorg)protocollen; - Het proces MDO. Ook de bevindingen uit een verbandsanalyse kunnen onderdeel zijn van een controle Specifiek controlemiddel: detailcontrole De Regeling langdurige zorg artikel 7.2.c definieert detailcontrole als: een onderzoek door de Wlzuitvoerder naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel Indien bevindingen uit algemene controlemiddelen en na specifieke risicoanalyse blijkt dat de rechtmatigheid van de feitelijke en of terechte levering niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid te bewerkstelligen. Bij het uitvoeren van de detailcontrole wordt rekening gehouden met het proportionaliteitsprincipe. Proportionaliteit stelt de afweging aan de orde of de privacy-inbreuk wel in verhouding staat tot het beoogde doel 4. Een belangrijke consequentie van het proportionaliteitsbeginsel is dat detailcontrole plaatsvindt op basis van een representatieve deelwaarneming. Om de samenhang met potentieel onrechtmatige declaraties uit de volledige verantwoordingsperiode te kunnen leggen, wordt tijdens de procescontrole ingegaan en getoetst op de wijze waarop het onverklaarbare declaratiegedrag tot stand is gekomen. Alvorens tot een detailcontrole over te gaan, worden zorgaanbieders nader geïnformeerd over de aanleiding, het controledoel, de aard en omvang van de detailcontrole. Dit in het kader van het specifieke controleplan. In het licht van het specifieke controleplan wordt de zorgaanbieder geïnformeerd over de onderdelen: Het doel van de materiële controle en de controlepunten; Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse (aanleiding tot detailcontrole) De te verwachte inbreng van de zorgaanbieder bijvoorbeeld: o Inzage in planningen en urenbriefjes (gerealiseerde uren) o Inzage geven in (gedeelten van) dossiers. Detailcontrole wordt in het algemeen uitgevoerd op locatie van de zorgaanbieder. Om de feitelijke levering en de passendheid van zorg te beoordelen, dient het dossier aantoonbaar: een zorgplan 5 te bevatten; 4 Zorgverzekeraars Nederland, UM-12-9-mrel1 d.d. 2 augustus Zorgplan ook wel ondersteuningsplan of zorgleefplan genoemd. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

15 rapportages te bevatten over relevante ontwikkelingen in de gezondheidssituatie van de cliënt en de gevolgen daarvan voor de zorguitoefening; periodieke evaluaties van zorg te bevatten waaruit blijkt in welke mate doelen gerealiseerd worden dan wel welke omstandigheden een rol spelen bij het niet realiseren van doelen of voor het bijstellen van doelen. Tijdens het controle-bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven. Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden en onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens. (functionele eenheid. De eindverantwoordelijkheid van de functionele eenheid is belegd bij het centraal in de organisatie gepositioneerde Medisch Adviseurs Comité. Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden en onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens. (functionele eenheid). De eindverantwoordelijkheid van de functionele eenheid is belegd bij het centraal in de organisatie gepositioneerde medisch adviseurs comité. Om de privacy te waarborgen worden binnen het materiële controle proces de volgende maatregelen gehanteerd: Er wordt geen medische informatie gekoppeld aan cliënt gegevens opgenomen in de verantwoordingsrapportage; Er wordt geen gevoelige cliënt informatie, zowel binnen als buiten de Achmea-organisatie, verstrekt aan derden Verzekerde/familie-enquête Naast bovengenoemde controlemiddelen worden enquêtes gericht ingezet. De verzekerde/familieenquête valt niet onder de detailcontrole. Wel stelt de wetgever voorwaarden aan het uitvoeren van de verzekerde/familie-enquête. Zo wordt op het enquêteformulier beschreven dat de cliënt niet verplicht is tot beantwoorden van de vragen. De zorg waar de cliënt recht op heeft, blijft de cliënt ontvangen, onafhankelijk van de uitkomsten. Uiteraard worden de gegevens vertrouwelijk behandeld. 4.4 Hoor & wederhoor De hoor & wederhoor is het traject welke leidt tot een definitieve vaststelling van de mate waarin de gecontroleerde declaraties rechtmatig zijn ingediend. In onderstaand schema wordt het beoordelingsschema gegeven op basis van de relatie tussen verzekerde en gedeclareerde zorg. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

16 Wlz-verzekerde zorg gedeclareerde zorg ja neen 1. Is zorg geleverd? ja neen 2. Is zorg passend/terecht geleverd (en in overeenstemming met zorgplan)? ja neen 3. Conclusie MC rechtmatig onrechtmatig (onderliggende beoordeling) ongewenste situatie onrechtmatig n.v.t. De hoor en wederhoor begint met de zorgaanbieder een terugkoppeling te geven van de resultaten van de controle. Als er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid van de geleverde zorg, wordt de materiële controle bij deze zorgaanbieder afgesloten. Bij twijfel aan de rechtmatigheid dient de zorgaanbieder via een inhoudelijke onderbouwing in de hoor en wederhoor deze twijfel weg te nemen. Dit kan door het aanleveren van aanvullende evidence, dan wel wordt overgegaan tot aanvullende controlestappen. De uiteindelijke conclusie wordt bij de afdeling juridische zaken getoetst. 4.5 Uitgangspunten bij toepassing extrapolatie Daar waar bij controleactiviteiten persoonsgegevens vereist zijn waarover de zorgaanbieder beschikt, werkt de afdeling materiële controle volgens het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel. Als gevolg daarvan worden conclusies uit de beoordeling van een deelwaarneming geëxtrapoleerd naar de declaraties uit de verantwoordingsperiode Definitie van extrapolatie Op grond van bepaalde veronderstellingen en waarnemingen conclusies trekken of voorspellingen doen over een gebied, dat ligt buiten het terrein der waarnemingen. De kwaliteit van de extrapolatie is afhankelijk van de kennis of aannames van het verband tussen de meet waarden Regels voor toepassing van extrapolatie In Jurisprudentie van de Commissie voor de Rechtspraak 6 zijn een vijftal criteria gegeven waar extrapolatie aan dient te voldoen. Deze zijn: A. de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven; B. de steekproef dient a-select te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt; C. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover extrapolatie plaatsvindt; D. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiegedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht; 6 Onafhankelijke geschilinstantie voor de zorg, Zie bijvoorbeeld Commissie voor de Rechtspraak 22 april 2002, RZA 2004, 56. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

17 E. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was Uitgangspunten zorgkantoor Achmea bij toepassing extrapolatie Binnen materiële controle is extrapoleren aan de orde pas nadat ook gecorrigeerd is voor tijdens de hoor&wederhoor getraceerde verstorende variabelen. In onderstaande figuur wordt zichtbaar gemaakt wanneer extrapolatie aan de orde is. Vervolgens worden de begrippen betrouwbaarheid, nauwkeurigheid en verwachte fout uitgewerkt. Daarna wordt ingegaan op de mogelijkheid van uitbreiding van de deelwaarneming en de situatie dat overeenstemming over de extrapolatie ontbreekt. Betrouwbaarheid / herhaalbaarheid De mate waarin een gelijksoortige conclusie wordt getrokken als de controle zou worden herhaald d.m.v. nieuwe deelwaarneming met een zelfde omvang. De betrouwbaarheid neemt toe door de mate waarin dossiers uit de deelwaarneming representatief zijn voor alle dossiers uit de verantwoordingsperiode. Een niet representatieve deelwaarneming wil zeggen dat het betrouwbaarheidsinterval rond het vastgestelde percentage fout (te) groot is. Dat houdt in dat de feitelijke fout over alle dossiers uit de verantwoordingsperiode groter dan wel kleiner is dan vastgesteld in de deelwaarneming. Door te stratificeren voor verstorende variabelen, neemt de representativiteit toe. In het proces materiële controle zijn diverse momenten waarop gecorrigeerd wordt voor verstorende variabelen. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

18 Bij aanvang van controle indien op basis van risicoanalyse verstorende variabelen worden gedetecteerd. Tijdens de hoor&wederhoorfase indien bevindingen uit procescontrole en/of controle op deelwaarneming van dossiers hier aanleiding geeft. Nauwkeurigheid / bandbreedte Deze is afhankelijk van de foutentolerantie en wordt beïnvloed door het beoordelingskader. Tijdens de risicoanalyse wordt het beoordelingskader opgesteld, uitgaande van wet- en regelgeving en o.a. de contract- en leveringsvoorwaarden. Tijdens de hoor&wederhoorfase kunnen bevindingen leiden tot aanpassing van dit kader. Wellicht kan een zorgaanbieder aannemelijk maken dat zij legitieme redenen heeft om van het beoordelingskader af te wijken. Professional judgement is vereist om hierover in redelijkheid en billijkheid te oordelen. Een uitgangspunt daarbij is of de afwijking substantieel voorkomt dan wel een uitzondering op de regel betreft. Verwachte fout: 0% onrechtmatigheid Het professioneel handelen van de zorgaanbieder wordt beoordeeld. Het kenmerk daarvan is dat activiteiten in onderlinge samenhang worden uitgevoerd op een consistente wijze. Dat wil zeggen niet gebaseerd op willekeur. Bij een verwachte fout van (nagenoeg) 0 is in absolute zin een deelwaarneming van 30 dossiers voldoende om een substantiële fout aan te tonen in de periode waarover de extrapolatie plaatsvind.. Tevens verkleint een verwachte fout van (nagenoeg) 0 de (on)betrouwbaarheidsmarge bij extrapolatie. Uitbreiden van dossiercontrole Corrigeren op basis van bevindingen uit de proces- en detailcontrole is de eerste en belangrijkste pijler om betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de rechtmatigheids-beoordeling te vergroten. Uitbreiding van de deelwaarneming is de tweede pijler indien de bevindingen uit genoemde controlevormen teveel onduidelijkheid open laat. Dit betekent dat de zorgaanbieder op uitbreiding kan aandringen op basis van haar inschatting dat de geëxtrapoleerde onrechtmatigheid in de gedeclareerde schade uit de verantwoordings-periode substantieel kleiner is dan in de deelwaarneming vastgesteld. De afdeling Materiële Controle van Achmea kiest deze optie op basis van haar inschatting dat de omvang van deze onrechtmatigheid groter is. Uitbreiding van de deelwaarneming is dan de geëigende route om deze vooronderstellingen te toetsen Ontbreken van overeenstemming over de extrapolatie Het streven is dat de afdeling Materiële Controle van Achmea en de zorgaanbieder na hoor & wederhoor overeenstemming verkrijgen over de via extrapolatie gekwantificeerde onrechtmatigheid in de gedeclareerde schade uit de verantwoordingsperiode. Zoals hier aangegeven zijn er diverse aangrijpingspunten, inhoudelijk en procedureel, om via aanvullende acties tot een onderbouwde extrapolatie te komen die voor beide partijen acceptabel zijn. Indien deze overeenstemming uiteindelijk toch niet wordt bereikt, resteert Achmea geen andere mogelijkheid dan te concluderen dat de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg in de verantwoordingsperiode niet met voldoende betrouwbaarheid en zekerheid is vastgesteld en kan een eenzijdige vordering worden opgelegd. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

19 4.6 Opvolging (fase 3) Bij de opvolging van de bevindingen zijn repressieve en preventieve maatregelen mogelijk. Hierbij zijn diverse partijen betrokken Repressieve maatregel Bij vastgestelde onrechtmatigheid zijn de volgende consequenties aan de orde: Verrekening via de herschikking of de nacalculatie. Als er structurele onrechtmatigheid is vastgesteld binnen een representatieve deelwaarneming (detailcontrole) dan worden deze resultaten, rekening houdend met en gecorrigeerd voor de bevindingen uit de procescontrole, geëxtrapoleerd naar de verantwoordingsperiode. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1. Geldige indicatie/ verwijzing. Als cliënt en uit de steekproef niet over de juiste indicatie/ verwijzing beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (passendheid van zorg); 2. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg. a) Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (passendheid van zorg). b) Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt dit neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (feitelijke levering en passendheid van zorg); 3. Onjuiste registratie. Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. geïndiceerde zorg, dient deze zorg gecorrigeerd te worden. Bijvoorbeeld: Indien er duurdere zorg wordt gedeclareerd dan in de dossiers is beschreven en de levering hiervan niet blijkt uit andere bronnen, dient deze zorg gecorrigeerd te worden (passendheid van zorg). Indien tijdens de materiële controle blijkt dat cliënten uit de steekproef niet-wlz-verzekerd zijn, worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (formele controle) Preventieve maatregel Als opvolging van materiële controle komen preventieve maatregelen voor in combinatie met repressieve maatregelen. Verbeterafspraken worden gemaakt met als doel om als ongewenst beoordeeld declaratiegedrag bij te sturen en onrechtmatige declaratiegedrag in de toekomst te voorkomen. Op basis van een op te stellen verbeterplan wordt de zorgaanbieder gevraagd over de voortgang te rapporteren Betrokken afdelingen bij opvolging In deze fase zijn naast de afdeling materiële controle tevens de afdeling zorginkoop en de fraudecoördinator betrokken. De afdeling materiële controle stelt de repressieve maatregel op. Daarnaast zorgt zij voor een terugkoppeling naar de algemene risicoanalyse. Dit betekent dat de bevindingen aanleiding kan zijn om de controle uit te breiden naar zorgaanbieders met een vergelijkbaar risicoprofiel. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

20 De afdeling zorginkoop is bij de opvolgingsfase betrokken om te beoordelen of mogelijke consequenties van te nemen repressieve maatregelen conflicteren met de zorgplicht. Tevens gaat de afdeling materiële controle met de afdeling zorginkoop na of de bevindingen van de materiële controle aangrijpingspunt zijn om via de contractering aanvullend preventieve afspraken op te nemen. In ernstige gevallen wordt de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de NZa geïnformeerd. Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij uitvoer van de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de fraudecoördinator geïnformeerd. Indien nodig volgt een overdracht van het dossier naar de afdeling speciale zaken, na afsluiting van het dossier door de afdeling materiële controle. De zorgaanbieder wordt over deze afronding en overdracht geïnformeerd, tenzij het onderzoeksdoel daardoor wordt geschaad. Tevens bestaat de mogelijkheid dat de fraudecoördinator een melding opneemt in het Externe Verwijs Register. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

21 5 Verantwoording Bij de verantwoording gaat het zowel over de opvolging van materiële controle binnen de nacalculatie, als de wijze waarop het materiële controle in het verantwoordingsjaar 2015 is uitgevoerd. 5.1 Verantwoording materiële controle binnen de nacalculatie Doelstelling is om materiële controles vóór 1 april 2015 af te ronden. Dit om zorgaanbieders nog in de gelegenheid te stellen om correcties in hun nacalculatieformulier door te voeren. 5.2 Normenkader NZa Uitgangspunt bij deze verantwoording is dat de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg met voldoende betrouwbaarheid en nauwkeurigheid is vastgesteld. Dit op de in hoofdstuk 1.1. genoemde controledoelen. Het normenkader 7 dat de NZa hiervoor hanteert betreft: organisatie: het zorgkantoor moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles; controle-aanpak: het zorgkantoor moet beschikken over een plan van aanpak (controleplan) voor materiële controles. Het plan van aanpak voor materiële controles maakt onderdeel uit van het controleplan van het zorgkantoor. Het zorgkantoor moet het controledoel van de materiële controle bepalen. Op basis van een algemene risicoanalyse moet het zorgkantoor een algemeen controleplan opstellen. Indien de uitvoering van het algemeen controleplan niet beantwoordt aan het controledoel moet het zorgkantoor een specifiek controleplan opstellen, gebaseerd op een specifieke risicoanalyse. De aanpak moet voorzien in de waarborgen voor bescherming van de persoonsgegevens conform hetgeen in de Rlz is gesteld. Het zorgkantoor moet in het plan van aanpak opnemen op welke wijze hij omgaat met geconstateerde onregelmatigheden. Uitvoering materiële controles: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is en voldoende en in overeenstemming met het zorgplan. Het zorgkantoor moet bij geconstateerde onregelmatigheden bij materiële controles een foutenevaluatie opstellen en beoordelen of aan geconstateerde onregelmatigheden gevolgen moeten worden verbonden. Het zorgkantoor moet op basis van de foutenevaluatie beoordelen of de (detail)controle moet worden uitgebreid. Het zorgkantoor houdt bij deze beoordeling rekening met een aantal aspecten zoals bekendheid met voorschriften, eerdere overtredingen, et cetera. Het zorgkantoor moet gerealiseerde resultaten inzichtelijk maken. managementsturing en -informatie: Het management van het zorgkantoor moet periodiek aantoonbaar worden geïnformeerd over de voortgang, de resultaten en de vervolgacties van de materiële controles. Het management moet indien hiertoe aanleiding bestaat op basis van de managementinformatie bijsturen. 7 NZa Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22

22 Onder het management van het zorgkantoor wordt verstaan het orgaan dat verantwoordelijk is voor de bedrijfsvoering van het zorgkantoor/de zorgkantoren. 5.3 Bij de verantwoording betrokken afdelingen binnen Achmea De door de afdeling materiële controle uitgevoerde werkzaamheden worden intern getoetst. Hierbij zijn een aantal afdelingen betrokken zoals de divisie Control, de afdeling Risk&Compliance en de Internal audit. Zij beoordelen of het materiële controleproces in opzet, bestaan en werking voldoet aan de wet- en regelgeving en sturen hierop zo nodig bij. Daarnaast zorgen de genoemde afdelingen samen met de afdeling materiële controle voor de verantwoordingsrapportage naar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Hiermee wordt verantwoord dat de zorg in het verantwoordingsjaar 2014 rechtmatig is gedeclareerd en daar waar onrechtmatigheid is vastgesteld passende maatregelen zijn getroffen. Algemeen Materiële Controle jaarplan Wlz 2015 versie /22