Aanvraagformulier activiteiten (met impact) op het openbaar domein

Transcriptie

1 Aanvraagformulier activiteiten (met impact) op het openbaar domein Maximum zes en minstens één maand vooraf aan te vragen Contact: Algemene Zaken, afdeling Secretariaat Dossierbeheerders inname openbaar domein Annie Wolput, Geert Cornelis Datum aanvraag: Basisgegevens inzake de activiteit / het evenement Titel evenement Thema/soort evenement Startdatum activiteit... Einddatum activiteit... Locatie Adres 2. Gegevens organisatie Naam van de organisatie Adres van de organisatie Rechtspersoonlijkheid organisatie vzw evba, bvba, cvba, nv feitelijke vereniging andere, met name:... Ondernemingsnummer (Niet van toepassing voor feitelijke verenigingen) Naam contactpersoon organisatie Telefoonnummer contactpersoon dhr mevr (bij voorkeur GSM-nummer) adres contactpersoon Rijksregisternummer contactpersoon Eventuele facturen die voortvloeien uit de toelating voor aangevraagde organisatie (kosten voor de uitleen van materiaal, vervoerskosten, waarborgen, ) worden verstuurd naar het officiële adres van de organisatie. verplicht veld Pagina 1 van 10

2 3. Gegevens opdrachtgever (Enkel in te vullen indien de activiteit/het evenement wordt uitgevoerd in opdracht van een derde) Naam opdrachtgever Adres opdrachtgever Telefoonnummer opdrachtgever adres opdrachtgever 4. Gegevens verantwoordelijke bereikbaar tijdens de activiteit / het evenement Naam verantwoordelijke GSM-nummer verantwoordelijke adres verantwoordelijke 5. Specifieke gegevens inzake de activiteit Uurregeling activiteit van... uur tot en met... uur Uurregeling inclusief opbouw/afbraak van... uur tot en met... uur Verwacht aantal bezoekers < andere, met name: Oppervlakte van de inname van het openbaar domein Inname van een straat: van huisnummer. tot huisnummer. Inname van een plein: geraamd aantal vierkante meter van de inname. Omschrijving van de activiteit.... verplicht veld Pagina 2 van 10

3 6. Muziek Wordt er muziek gespeeld? Indien ja, wordt deze elektronisch versterkt? Indien ja, Of Ja / Nee. Ja / Nee. Of 1. Het geluidsniveau van de aangevraagde muziekactiviteit 85 db(a) LAeq, 15 min Bijvoorbeeld: spelen van achtergrondmuziek 2. Het geluidsniveau van de aangevraagde muziekactiviteit 95 db(a) LAeq, 15 min Bijvoorbeeld: live-optredens, dj-sets, muziek voor dansactiviteiten,.. Opgelet: Bij dit geluidsniveau is de organisator verplicht een meet- en registratietoestel voor het geluidsniveau te voorzien. De meetgegevens moeten na de activiteit bezorgd worden aan de milieudienst. Indien u optie 2 selecteerde, dient u ook bijlage A aanvraag voor een niet-ingedeelde muziekactiviteit van dit formulier in te vullen. 7. Vraag voor ondersteuning van de activiteit / het evenement 7.1. Medewerking Politie Ja / Nee. Met name: begeleiding, afsluiting straat, reservatie parkeerplaatsen, Toelichting (Omschrijf de vraag in detail : bijvoorbeeld afsluiten van de straat van huisnummer xx tot huisnummer xx) Medewerking Uitleendienst Ja / Nee. Met name: uitleen evenementmaterialen Indien u Ja selecteerde, vul dan ook bijlage B uitleenlijst en vervoer van materiaal van dit formulier in. verplicht veld Pagina 3 van 10

4 8. Aanvraag toelatingen 8.1. Aanvraag toelating flyeren Ja / Nee Indien ja, geef op op welke locatie(s), dagen en uren de organisatie wenst te flyeren: 8.2. Aanvraag toelating ophangen affiches Ja / Nee 8.3. Aanvraag toelating ophangen wegwijzers? Ja / Nee Bijkomende toelichting (van. naar ) Aanvraag overige toelatingen? Ja / Nee. 9. Aanvraag gebruik stadslokalen 9.1. Aanvraag gebruik stadslokalen Ja / Nee Aanvragen voor het gebruik van ruimtes en lokalen in beheer van de stad Leuven dienen rechtstreeks bij de betrokken dienst te worden gesteld. Bijlage C geeft een bondig overzicht van de verschillende beheerders, hun contactgegevens en de url van hun reservatiepagina. 10. Vraag voor afvaardiging van het college op de activiteit / het evenement Afvaardiging college Ja / Nee Toelichting (Omschrijf de vraag aan het college in detail: locatie tijdstip specifieke vraag). verplicht veld Pagina 4 van 10

5 11. Overige vragen Handtekeningen Aanvrager ( 18 jaar): Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is, zijn 2 bijkomende handtekeningen van leden van de vereniging vereist: Handtekening 1 ( 18 jaar): Handtekening 2 ( 18 jaar): verplicht veld Pagina 5 van 10

6 Bijlage A: Aanvraag niet-ingedeelde muziekactiviteit A.1. Omschrijving van de muziekactiviteit Met name: live-optreden, dj-set, indien programma reeds beschikbaar programma bijvoegen.. A.2. Opgave vermogen van de muziekinstallatie:... kw A.3. Uurregeling muziekactiviteit: van... uur tot en met... uur (Enkel in te vullen indien de uurregeling van de muziekactiviteit afwijkt van de uurregeling van de totale activiteit zoals opgegeven in rubriek 4) A.4. Opgave situatieschets (schaal 1/1000) van het terrein met minstens de aanduiding van - podium; - PA; - opstelling van de geluidsboxen; - afstand tussen podium en PA; - afstand tot dichtste bewoning. verplicht veld Pagina 6 van 10

7 Bijlage B: Uitleenlijst en vervoer van materiaal B.1. De materialen worden afgehaald/teruggebracht door de organisator Gewenste datum ophaling:... Gewenste datum terugbrengen:... Of B.2. De organisator wenst de materialen te laten leveren/ophalen door de stadsdiensten Indien u optie B.2. selecteerde zal er een forfaitaire vervoerskost van 60 aangerekend worden. Gewenste datum levering:... Gewenste datum van ophaling:... Leveringsadres: Tafels en stoelen Schraagtafel met poten (2,30 m x 0,90 m) Statafel Marktkraampje (4,00 m x 1,25 m + parasol) Plooistoel Podia Podiumelement 2 m x 1 m, 20 cm hoogte Podiumelement 2 m x 1 m, 40 cm hoogte Podiumelement 2 m x 1 m, 60 cm hoogte Podiumelement 2 m x 1 m, 80 cm hoogte Praktikabel 2 m x 2 m, 80 cm hoogte Houten trap, 62 cm hoogte Mobiel podium 6 m x 6 m (overdekt) Nadarhekken Nadarafsluiting per 2,5 m (afsluiten straat) Nadarafsluiting per 2,5 m (overig) Elektriciteit en toebehoren Elektriciteitskast (alleen op openbaar domein) Verlengkabel 15 m Kabelhaspel 25 m Tafelcontactdoos 1,5 m, 4 contacten verplicht veld Pagina 7 van 10

8 Versterkers Versterker 2 x 80W 4 kanalen Versterker 2 x 100W 6 kanalen Versterker 2 x 150W 8 kanalen Versterker 2 x 200W 5 kanalen Versterker 2 x 200W 6 kanalen Versterker 2 x 200W 8 kanalen Versterker 2 x 800W 8 kanalen Versterker 2 x 800W 9 kanalen Hifi apparatuur Dj-set (versterker, mengpaneel, 2 cd-spelers, 2 boxen 300 W, micro) Mobiele klankinstallatie (versterker, radio, cd-speler, 2 micro s, oplaadbaar voor een speeltijd van 4u) Cd-speler Dvd-speler Videorecorder Tv Megafoon Micro met draad Micro draadloos Microstatief stand Microstatief tafelmodel Lichtorgel 4 kanalen Toneelspot 500W met staander Volgspot 1000W met staander Volgspot 2000W met staander Schijnwerper 500W Knijpspot Noodverlichting Microfoons en toebehoren Belichting en toebehoren Projectieschermen Klein projectiescherm (1,60 m x 1,60 m) Groot projectiescherm (2,40 m x 2,40 m) Tribune Tribune volledig 100 personen (niet overdekt) Sportkoffer atletiek Sportkoffer balsport Sportkoffer circus Sportkoffer new game Sportkoffers verplicht veld Pagina 8 van 10

9 Oprijgoten, -platen voor rolstoelgebruikers Oprijgoot vouwbaar 1,10 m Oprijgoot vouwbaar 1,50 m Oprijgoot vouwbaar 2,00 m Oprijgoot telescopisch 1,10 m Oprijgoot telescopisch 2,00 m Oprijgoot telescopisch 3,00 m Oprijplaat 2,00 m Oprijplaat 3,00 m Vlaggen Vlag Leuven Vlag Vlaams-Brabant Vlag Vlaamse Gemeenschap Vlag België Vlag Europese Unie Vlag Europese landen (specifieer welke) Telescopische vlaggenmast 6 m met voet Afvalcontainers (uitgezonderd pmd) Afvalcontainer 240 liter restafval Afvalcontainer 240 liter restafval (enkel plastic bekers) Afvalcontainer 240 liter GFT Afvalcontainer 240 liter papier en karton De pmd-fractie dient te worden verzameld in de zogenaamde blauwe zakken. De pmd-fractie kan ENKEL voor ophaling worden aangeboden op de dag van de ophaling, op de locatie van ophaling zoals voorzien op de afvalkalender. Sanitaire wagen Allerlei Houten kiespaneel (2-delig met scharnieren) Dubbel stemhokje Partituurhouder Brandblusser Wateraansluiting Het retributiereglement op het uitlenen van materialen zoals goedgekeurd door de gemeenteraad is van toepassing. Het volledige reglement kan u terugvinden op de website van de stad Leuven (rubriek overzicht retributies). Overige vragen in verband met uitleen en vervoer van materiaal verplicht veld Pagina 9 van 10

10 Bijlage C: Contactgegevens verhuur van ruimtes en lokalen in het beheer van de stad Leuven 1. dienst Logistiek Verhuur van stadslokalen Sportdienst Verhuur sportaccommodatie team Buurtwerk Buurtcentra Jeugddienst Vleugel F jeugddienst@leuven.be Cultuur Minnepoort, Predikherenkerk, Romaanse Poort (kapel en Wagehuys), Schouwburg yves.gasia@leuven.be verplicht veld Pagina 10 van 10