Kiwa N.V. Stationspark DZ Goes Telefoonnummer: Fax: Internet:

Transcriptie

1 RAPPORT Alerimus Opvlgaudit 2 d.d. 2, 3 en 4 februari 2015 Kiwa N.V. Statinspark DZ Ges Telefnnummer: Fax: Internet: Kiwa versie mei / 33

2 Auditrapprt Organisatie Naam : Alerimus Cntactpersn : Dhr. A.R. Hahn ahahn@alerimus Vestigingsadres : Bernhardstraat 25, 3281 BC, Numansdrp Telefn : Kiwa N.V. Statinspark DZ Ges Telefnnummer: Fax: Internet: Aantal vestigingen : 2 Aantal Medewerkers/ Fte : 152 fte/ 395 mdw, 245 vrijw. Onderzek Srt nderzek : Opvlgaudit 2 Onderdeel : Implementatie Datum nderzek : 2,3 en 4 februari 2015 Datum rapprt, versie : 23 februari 2015, versie 2 Auditteam Lead Auditr Auditr(en) Vakdeskundige(n) : Mw. M.C.M. (Marja) Pst : Mw. M.C.M. (Marja) Pst : Mw. M.C.M. (Marja) Pst Certificatie-eisen Reglement(en) : Kiwa-Reglement vr Systeemcertificatie: Nrm(en): Tepassingsgebied(en): Scpe / Nace Certificaatnr. en aflpdatum HKZ VV&T, schema 2010 a. het leveren van wnvrzieningen, zrg- en dienstverlening t.b.v. seniren. 38 K 43778/ b. Het leveren van wnvrziening en verpleeghuiszrg t.b.v. smatische en psychgeriatrische clienten. c. Het leveren van extramurale verzrgingshuiszrg aan extern wnende clienten. d. Het leveren van extramurale hulp bij het huishuden aan extern wnende clienten. Evt. bijznderheden: Samenvatting C/ NC Auditteam : De aard van het bedrijf geeft geen aanleiding m het auditteam te wijzigen C Nrmuitsluitingen : Nrmuitsluitingen zijn vldende nderbuwd. C Auditplan : Het auditplan is ter afstemming per naar de klant verznden en dr de klant C akkrd bevnden. Het auditplan in dit rapprt is aangepast aan de daadwerkelijk uitgeverde audit Handbek, prcedures : De systeemdcumentatie is vastgelegd in het handbek versie 2 februari C Indien van tepassing: handbek is aangepast naar de nieuwe nrm. Acties uit vrige audit : Crrigerende maatregelen n.a.v. de vrige audit zijn effectief drgeverd. C 2 / 33

3 Multi Site Tetsing Certificatievereenkmst Uitvering Fase 1 bij Herevaluatie : Organisatie vldet aan Multi Site vrwaarden De klant is er (in verband met het multisiteprincipe) p gewezen dat p een vestiging gecnstateerde tekrtkmingen cnsequenties hebben vr het gehele certificaat, incl. alle vestigingen. Bij de plssing van gecnstateerde tekrtkmingen dienen alle relevante vestigingen in genschuw genmen te wrden. : De huidige certificatievereenkmst is actueel vr wat betreft de uitgangspunten. (data, lggebruik, reikwijdte/scpe, aantal medewerkers, Fte ttaal en per kritisch prces, vermelding vestigingen zijn gecntrleerd) De auditresultaten (van de afgelpen 3 jaar) geven (bij herevaluatie) geen aanleiding tt aanpassing van de uitgangspunten. : De resultaten uit de vrgaande audits, de beperkte wijzigingen in de rganisatie, het managementsysteem en de van tepassing zijnde regelgeving geven geen aanleiding tt het (bij de herevaluatie) pnieuw uitveren van een Fase 1 nderzek. NVT C NVT Berdeling fase 1 : Op grnd van bvenstaande heeft er geen cmpleet vrnderzek (fase 1) bij het NVT bedrijf plaatsgevnden (zie auditplanning). De resultaten zijn verwerkt in de auditmatrix. Na aflp van het vrnderzek (fase1) zijn er aandachtsgebieden aan het bedrijf gerapprteerd waarbij is aangegeven dat deze gedurende fase 2 tt tekrtkmingen kunnen leiden. Fase 1 is p de vlgende facetten psitief berdeeld: - Bepaling audit delstelling - Reikwijdte in relatie tt wet- en regelgeving - Reikwijdte in relatie tt kwalificatie auditteam - Verificatie bij persneel fase 2 audit - Prestaties KMS - Het hebben van een directieberdeling en Interne audits cnfrm de eisen uit het certificatie schema - Het beschreven hebben van de 6 verplichte prcedures - Tewijzing middelen fase 2 - Verificatie gegevens klant in relatie tt calculatie gegevens - Tepassingsgebied in relatie tt nrm Effectiviteit systeem : Het systeem functineert effectief (beleid, delstellingen, review en acties). C Lg s / pictgrammen : Het gebruik van lg s, pictgrammen, certificaat cnfrm het reglement. C Klachten : De klachtenprcedure functineert effectief. C Interne audits : De interne audits dragen effectief bij aan het systeem. C Adviseur : Het bedrijf wrdt t.a.v. het beheer / nderhud van hun zrgsysteem extern geadviseerd dr: Bsscher & de Witte. C Bevindingen (definitie) C - Cnfrm T - Tekrtkming (n.v.t. bij VCA) KT - Kritische tekrtkming : Vldet aan de nrmeis. Eventueel kunnen er verbeteraspecten ter infrmatie wrden gerapprteerd. Deze aspecten verdienen nadere aandacht f kunnen in het systeem ng verder drntwikkeld wrden. : Na aflp van de audit zijn drie tekrtkmingen gecnstateerd. (en als zdanig geaccepteerd). Het managementsysteem vldet p aspecten niet aan de certificatie-eis. Er is bjectief bewijs van een situatie, waarbij p termijn met wrden getwijfeld f het zrgsysteem van de rganisatie de begde utput levert. Dit is belemmerend vr tekenning f behud van het certificaat. De geplande crrigerende maatregelen meten berdeeld zijn alvrens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen : Na aflp van de audit is geen kritische tekrtkming gecnstateerd (en als zdanig geaccepteerd). Het managementsysteem vldet niet aan de certificatie-eis. Er is bjectief bewijs van een situatie, dat het zrgsysteem van de rganisatie niet vldet aan de nrm en/f niet de begde utput levert. Dit is belemmerend vr tekenning f behud van het certificaat. Vr de afhandeling van de kritische tekrtkming is drgaans een extra audit ndzakelijk alvrens het auditteam een certificatieadvies kan uitbrengen. 3 / 33

4 Vervlgafspraken Het bedrijf presenteert crrigerende maatregelen aan Kiwa vóór 21 februari Kiwa berdeelt de maatregelen n.a.v. kritische tekrtkming(en) tijdens een extra audit p nvt. Kiwa berdeelt de maatregelen n.a.v. tekrtkming tijdens de vlgende audit p hercertificatie. Berdeling crrigerende maatregelen Berdelingsresultaat : De berdeling van de crrigerende maatregelen is pgenmen in de rapprtbladen. N.a.v. pvlgaudit Er zijn vldende crrigerende maatregelen getrffen. Eventuele telichting: Certificatieadvies Bij Fase 2 en /f pvlgingsbezeken: Het auditteam adviseert Kiwa tt vrtzetting van het certificaat. Znder tegenbericht binnen 4 weken, is dit certificatieadvies ngewijzigd vergenmen als certificatiebeslissing. Eventuele telichting: Leadauditr Kiwa Review en certificatiebeslissing Kiwa Naam : Mw. M.C.M. Pst Akkrd met certificatieadvies: Naam : Datum : 23 februari 2015 Datum : Handtekening: Handtekening: Leeswijzer rapprtage: Dit rapprt heeft de vlgende bijlagen: - Auditmatrix - Rapprtbladen - Auditplan - Indien van Tepassing: Plan(-nen) van Aanpak 4 / 33

5 1 Indrukken en bevindingen 1.1 Algemene indruk Past Perfrmance Review: In het kader van de hercertificering is een past perfrmance review uitgeverd. Hierbij is dr de lead auditr en het auditteam gekeken naar de prestatie van het kwaliteitsmanagementsysteem ver de afgelpen peride. Op basis van deze review heeft de lead auditr het vlgende gecncludeerd: naar aanleiding van vrgaande audits zijn vervlgacties en verbeteracties uitgezet. Na analyse zijn diverse prcedures en dcumenten aangepast en wijzigingen geïmplementeerd. Hiermee bewijst Alerimus dat het kwaliteitsmanagementsysteem een slide systeem is en werkt vr de rganisatie. Onderwerpen m.b.t. de auditdelstellingen pgemerkt tijdens de initiële audit zijn geverifieerd en pgenmen in de rapprtage. Er zijn in de rganisatie geen wijzigingen die invled hebben p auditdelstelling, auditprgramma audittijdbesteding f tepassingsgebied. Dit is in het peningsgesprek geverifieerd. 1.2 Bevindingen per rubriek Rubriek 1: PLAN Sterke punten: Er zijn vlgens planning in 2014 vier PRI s uitgeverd, allen binnen het primair prces medicatie. De PRI s zijn vlgens de SAFER methdiek uitgeverd. De PRI bijeenkmst wrdt geïnitieerd dr de zrgmanager, senir zrgcrdiantr f crdiantr kwaliteit. In de werkbladen van de PRI is pgenmen de verbeteracties, wie verantwrdelijk is vr de maatregel en wat de evaluatie datum is. Het verslag van de PRI inclusief de verbeteracties gaat naar het MT, waar het besluit wrdt genmen vr implementatie van de verbetering. De deelnemers bij een PRI bijeenkmst zijn vanuit diverse geledingen (Alerimus breed) aanwezig, waardr er vanuit verschillende kanten gekeken wrdt naar de mgelijke risic s. Hierdr wrdt k draagvlak gecreëerd vr het gezamenlijke prces, risic en verbetermaatregel. De planning PRI vr 2015 is pgesteld en de eerste PRI is al uitgeverd (met dr het MT bekrachtigd wrden); Jaarverslag Fna Cmmissie geeft aan dat de inzet van PRI s veel verbeteracties tt gevlg gehad heeft, met als belangrijkste invledhebber de apthekers waarmee wrdt samengewerkt, een psitieve ntwikkeling waarin wrdt aangegeven dat de PRI een vast nderdeel van het kwaliteit bewakingssysteem is; Fna meldingen is een beheerst prces. Aandachtspunten: Er wrdt binnen de Thuiszrg ng niet altijd een dubbele check uitgeverd p risicvlle medicatie. Tekrtkming: Sleutels wrden uitgeven in het thuiszrgteam, echter de aftekening daarvan vindt niet plaats cnfrm de afspraken (parafen verzicht), dit is een prces wat risic s met zich meebrengt. Bevindingen SA2 audit: De rganisatie heeft cnfrm het plan van aanpak de maatregel pgepakt en uitgeverd. Er is sprake van een aantnbaar beheersbaar prces. De auditr heeft dat bij beide thuiszrg teams kunnen waarnemen. Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Overzicht gecntrleerde dcumentatie PRI Plan van aanpak uitvering PRI 2015 Werkwijze clientenverver Werkwijze facturering maaltijden Werkwijze wndverpleegkundigen in relatie tt verzrging Werkwijze alarmering en pvlging Plan van aanpak uitvering PRI 2014 Prces medicatie Medicatie wijzigen Delen medicatie- verzrgingshuis en verpleegafdeling Het verstrekken dr en het uitveren van uitveringsverzeken artsen Uitwerking PRI 14 augustus 2013 Opiatenbeheer verpleegafdeling Buitensluis 5 / 33

6 Uitveringsverzeken en dubbele cntrle Meldingen systeem gebruiken Werkwijzen Uitwerking PRI 23 ktber 2014 Insuline beheer Uitwerking PRI Clientenverver 19 januari huisartsen WI S01 00 THZ VA werkinstructie vr beheer en gebruik sleutels clienten F S01 00THZ VA registratie sleutelnummers clienten thuiszrg verzrging F S02 00 THZ VZ registratie sleutelgebruik bij bezek externe client dr EVZ medewerkende Sleutelfrmulier thuiszrg -0-WL-021 Sleutelbeleid thuiszrg Registratie sleutelgebruik ingezien / / Werkinstructie speciale (feest)dagen 26 januari 2015 Melden en beheersen van afwijkingen Fna kwartaal Buitensluis VPA Fna kwartaal Buitensluis EVZ Fna kwartaal Buitensluis intramuraal Fna kwartaal Open waard Thuiszrg Fna kwartaal Open Waard Bijlage incidentenrapprtage kwartaal Fna kwartaal Buitensluis VPA Fna kwartaal Buitensluis EVZ Fna kwartaal Buitensluis intramuraal Fna kwartaal Open waard Thuiszrg Fna kwartaal Open Waard Bijlage incidentenrapprtage kwartaal Jaarverslag peride 2014 Fna Arbcmmissie, vergader frequentie 1 x per kwartaal Ketenafspraken Ketenpartners: Heemzicht, Zrgwaard (verpleegafdeling) en Buurtzrg, Mediq apthekers, 3 huisartsen, BAVO (GGZ), psychlg, ergtherapeut, diëtiste Zrgwaard Rubriek 2: DO Sterke punten: Training Next Page is breed uitgezet, de Meldcde is geïmplementeerd; Binnen Alerimus wrdt altijd gezcht naar mgelijkheden vr cliënten hun wensen, vrbeeld is een euthanasie wens; Plyfarmacie wrdt p de verpleegafdeling in de artsenvisie besprken, 2x per jaar heeft de SOG een medicatie review verleg met de instellingsaptheker; Far MEd visie systeem, wrdt afgenmen vanuit de Zrgwaard, gede aftekenlijsten, heldere infrmatie in de samenwerking tussen SOG, aptheker en verpleeghuis afdeling Alerimus; SOG is heel tegankelijk vr het team medewerkers en familie/ mantelzrgers binnen Alerimus; Er is een heel terughudend beleid t.a.v. middelen en maatregelen binnen Alerimus. Binnen het verpleeghuis zijn er 3 M&M actueel, er is een M&M frmulier dat is getekend dr de vertegenwrdiger van de client en er wrdt aantnbaar maandelijks geevalueerd f de maatregel ng van kracht met zijn; Adviserende rl van de specialist uderenzrg wrdt in samenwerking met de huisarts vrmgegeven; Verpleeghuiszrg wrdt p een verantwrde wijze uitgeverd in een prachtige wn en leefmgeving vr de cliënt en medewerker in de Buitensluis. De wens m k De Open Waard een nieuwe kwalitatieve uitstraling te geven laat (helaas) ng even p zich wachten; In DigiDs zit een schat aan infrmatie, wat gebeurt en kan hiermee deze vraag ligt vr bij Alerimus. CQ MI generatie (in gesprek met senir zrgcördinatr blijkt dat hieraan gewerkt wrdt met de samenwerkingspartners); zrgleefplan wrdt reginaal uitgezet; Verslag eerste gesprek bij aanmelding en intake gebeurt dr de zrgsecretaresse (dit is peratineel). Bij het gesprek neemt de senir zrgcördinatr deel. Daarna is de verdracht naar de zrgcördinatr, zij is verantwrdelijk vr de cliënten vanaf de eerste dag / pname. In de thuiszrg vert het intake gesprek de zrg cördinatr; Nette ZLP plannen, zien er verzichtelijk uit, ged te lezen, diagnses wrden beschreven 6 / 33

7 ndzakelijk dcumenten zijn aanwezig p evaluatie p delen na (het gespreksverslag geeft aan dat er niet p delen wrdt geëvalueerd). Ondertekening daar waar ndzakelijk waargenmen; Huishuding is een gebrgd prces, arbcheck wrdt uitgeverd waardr medewerkers veilig werken bij de cliënt. Aandachtspunten: Bij verkrte zrgvraag qua duur, qua enkelvudige zrg, welke richtlijnen geeft de rganisatie aan medewerkers t.a.v. het pstellen van het zrgleefplan; Alerimus gebruikt in haar BEM frmulier 7 cdes, p het BEM frmulier dat gehanteerd wrdt vanuit IVM (Veilige Principes uitvering) wrdt er gewerkt vanuit 4 cdes; Bij de intramurale zrg is een recept mutatie frmulier aangetrffen dat dient als medicatieverzicht; Gebruik de Fna meldsysteem vr het melden van dilemma s in de zrg, zals de uitvering van dubbele cntrle in de thuiszrg bij risicvlle medicatie. Maak kenbaar dat er sms situaties zijn die niet wenselijk zijn maar waarbij tch incidenteel gekzen wrdt vr een plssing waar een structurele plssing vr met kmen; Adviserende rl van de specialist uderenzrg, samenwerking met de huisarts. Wat kan deze betekenen in het kader van plyfarmacie; Er is p de intramurale afdeling van De Open Waard een M&M frmulier aangetrffen dat niet getekend was dr de arts (wel wettelijk vertegenwrdiger) en geen evaluatie aantnbaar was. De auditr ziet dit als een enkelvudig incident, in de her certificatie zal hier p teruggekmen wrden; Besprken is dat Helpende medewerkers, niveau 2 kunnen geen rl spelen in het medicatieprces. Cnclusie: Vldet niet aan de gestelde nrmeisen. Tekrtkming nrmeisen 2.5/ : De rganisatie inventariseert vr iedere individuele client de risic s vr de uitvering van de zrg- en/f dienstverlening en stelt deze vast. Binnen Alerimus wrden ng nvldende vereengekmen smart delstellingen gefrmuleerd (gewenste resultaat). De frequentie van evaluatie bij de thuiszrg vldet niet aan het Nrmenkader Verantwrde Zrg VV&T. Prcesberdeling Overzicht gecntrleerde dcumentatie Zrgleefplan Plan van aanpak zrgleefplan 2 e versie januari 2015 > m is de plaats van het risicscreening frmulier ( 6 risic s) Gebruik maken van DigiDs mdule zrgleefplan Zrgkaart wrdt ng ntwikkeld Vragenlijst mentaal welbevinden en autnmie Vragenlijst lichamelijk welbevinden Vragenlijst wn- en leefmgeving Geneesmiddelen distributie prtcl 2012 Bijstellen met aptheker huidig wrdt verleg Alerimus breed geverd Open Waard Baxter, medicatieverzicht en tedienlijst (dubbele medicatie en aftekening gezien bij accecumerl) vraag aan aptheker k vermalen erp te plaatsen en risicvlle medicatie als fentnyl pleisters Systematiek thuiszrg van sleutelbeheer aantnbaar. Clientendssiers De Open Waard Thuiszrg Client H Client D geen delen en link PRI Client E geen delen en link PRI en evaluatie (checklist ter preventie) Client S krte zrg Clientendssiers met vraf testemming Open Waard intramurale zrg Client B ZLP dmein wn en leef > PRI vallen is ingevuld en pvlging? Dmein lichaam > zrg attendeert mw p de medicatie (geen del) De huid wrdt dagelijks gecntrleerd (geen del) Del: mw heeft z min mgelijk lich. prblemen die bij mw gediagnstiseerd zijn. Actie > bij klachten wrdt de arts/familie gewaarschuwd (heel algemeen del) 7 / 33

8 Clientendssiers met vraf testemming Buitensluis intramurale verzrgingshuiszrg Verpleeghuiszrg artikel 60 AWBZ erkenning sms RM f vrijwillig 25 clienten Aandachtspunt: risic signalering linken aan delen Medische beleidsafspraken PRI geen scre p huidletsel (relatie met de beschrijving in dmein? BEM 4 geen del Client K BEM > 5 PRI > vallen rlstel Dmein mentaal > gesprek palliatieve cnsulent, benen vlgens wndbehandelplan (wn VKP) Algemeen del lich. klachten (zie hierbven en wat kunnen preventieve interventies zijn) Client W BEM > 7, M&M > bedhekken sinds > geen ndertekening arts in clientbespreking niet ver gerapprteerd PRI vallen, depressie (2x ja), huidletsel, incntinentie (2x ja) ingevuld > pvlging en geen del Client B BEM 4, medicatie aanreiken, PRI vallen, Dmein mentaal del min mgelijk last van lich. klachten? Dmein lich. dagelijkse cntrle huid (preventief del) Weer algemeen del lichamelijke prblemen (reactief > practief?) Rapprtage p del niet terug te vinden. Client J Delstelling huiskamer pgemaakt Del huidletsel > del preventief pstellen Client S Delstellingen niet aanwezig bij medicatie Client B Evaluatieverslag afwezig Client W Client W Checklist bespreking clientdssier Testemming verlf vr niet vrijwillige pgenmen client Aanvullend arrangement Vrijheidsbeperkende beschermende maatregelen aftekenlijst maandelijkse evaluatie MDO verslag gezien (besprken gedeeld risic p vallen) Client M Geen del p gewicht 54,1 kg Client D Geen risic s Wensbm en de betekenis (familie wens en client wens waar mgelijk kan) Aandachtspunt: Vraag is f MDO p delen geëvalueerd wrdt, niet als uitdraai gevnden in de aangebden clientdssiers. Frmuleren van zrgdelen p basis van PRI client. Teamverleg verpleegafdeling Agenda a.s. dnderdag Verslag 21 maart 2014, lprutes (M&M, smeersels, wndbehandeling), zrgpad levenseinde (map),. BB dienst (hele week achterwacht). Prvar besprken 8 / 33

9 SOG 1999 Zrgwaard (11 lcaties) medische zrg wrdt ingehuurd medische/ paramedische zrg 5 jaar geleden. Instellingsaptheek (Zrgwaard) deptheek meer mgen veren. Brief IGZ deptheek besprken BOPZ > beleid nee, nee tenzij (2 bedhekken), helft naar 3 ttaal. Makkelijker niet starten dan stppen, maandelijks bekijken we f het ng ndig is. 2 jaarlijks verleg M&M verleg multidisciplinair zijn er alternatieven. BOPZ arts zijn > anders dan de behandelend arts Overzicht januari 2015 M&M Huishudelijke Ondersteuning Buitensluis 222 clienten, team 85 medewerkers Herindicatie vanuit gemeente (stpt de bemiddeling). Alle clienten via indicatie, particulier, PGB Neen is heel lastig te zeggen vr Alerimus. Samenwerking met gemeente Hekse Waarde en alle zrgaanbieders HbH > HO praktische punten wrden daar besprken Inkpen vr extra inzet is mgelijk FONA > SOG geen deelname binnen Alerimus, Intramuraal via Zrgwaard ZZP basis en rechtstreeks declareren, vaste SOG cntact met de huisarts. Deskundigheidbevrdering > prbeer uit te leggen waarm de SOG iets det. Dagpatrn (1 e actievere clienten en 2 e huiskamer, minder actiever) huiskamer individuele activiteiten, familie. Medicatiebeleid Elektrnisch vrschrijven medicatie review (2x per jaar alle medicatie met apthekers). Psychfarmaca is men terughudend is, geen stap 1 meer. Visite gebeurt met 2 cördinatren altijd (2 uur dnderdag) met dezelfde is een cntinuïteit van het beeld en zrg. Invalshek z min mgelijk medicatie. Bezetting 26/32 uur cördinatren en werken mee. Kijken en bespreken vanuit benadering. Vrdeel merkt dat er iets aan de hand is, na escalatie is medicatie vaak niet ndig. MDO bespreking, familie uitndigen (1 maand van te vren), arts fysi, ab). 1 x per jaar en 1x per jaar clientbespreking (niet multi, met familie). SOG denkt graag mee. HH mdw krijgt de verdracht vanuit de cördinatr HO > werken vanuit de afspraken. Gemeente indiceert, daarna kmt Alerimus Client B Huisbezek: Afsprakenkaart Alerimus (inzet mdwers/ mantelzrg) en Arb check frmulier Dag en tijd wrdt besprken en vastgelegd na check beschikbare medewerkers Vragen naar de tevredenheid Cördinatr belt de client k, evaluatie (na 3 mnd. zrgstart en jaarlijks) telefnisch / f p bezek) Urenverantwrding (m de week 60 minuten indicatie) Cijfer 8 vr de beide lcaties CQ meting 2013 m het jaar HO Met testemming Client V , Stamkaart, Bellen 112, Indicatie WMO HbH 1, Overeenkmst Huishudelijke Thuiszrg Alerimus (ude) > nieuwe huishudelijke ndersteuning Evaluatie F E04 rev. 09 ThZ HbH wrdt jaarlijks 93 mnd zrgstart) Arbcheck Urenverantwrding wrdt ingevuld en gescand 9 / 33

10 Client M Client B Er is geen risicsignalering lijst Aandachtspunt: Meldcde huiselijk geweld & uderenmishandeling Is niet als E learning gegeven aan de cördinatren Werkverleggen: dementie, agressie (is een mgelijk vlgend nderwerp) F gesprekken: wrden m het jaar geverd, ieder jaar. Evaluatieavnd bij HO afsprakenkaart gehad met alle medewerkers > wrdt k via de mail gecmmuniceerd Thuiszrg flder Wij zrgen vr alle thuiszrg die u ndig heeft juni 2014, zrgarrangementen en De zrg verandert. Nieuwe client prtcl thuiszrg Hbh PR 03 rev 04 ThZ 10 febr 2014 Rubriek 3: CHECK en ACT (meten, analyseren en verbeteren) Sterke punten: Binnen Alerimus wrden p diverse punten de mate van tevredenheid van clienten nagevraagd en geregistreerd, er wrdt actief de vinger aan de pls gehuden en p basis van analyse en trends gereageerd. Bij de Huishudelijke Ondersteuning wrdt bij een nieuwe client na 3 maanden standaard gevraagd naar de tevredenheid en daarna jaarlijks. Hiervan wrden de gegevens vastgelegd, echter niet verzameld vr een ttaal analyse. Naast de eigen tevredenheid meting wrden er k CQ metingen uitgeverd vr alle prducten bij Alerimus; CQ index waardering uitslagen van cliënten en hun vertegenwrdigers zijn vr de huishuding- en zrg hg, terecht dat Alerimus daar trts p is. Aandachtspunten: Geen. Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Clienttevredenheid Klachten Overzicht gecntrleerde dcumentatie Halfjaarlijkse trendanalyse clientnderzek eigen beheer januari 2015 betreft 3 e en 4 e kwartaal 2014 Thuiszrg EVZ Evaluatie gestpte clienten, respns 64,8% gemiddeld cijfer 8,7; Evaluatie nabestaanden clienten, respns 60%, gemiddeld cijfer 9,2; Trends van bvenstaande gegevens HbH Evaluatie gestpte clienten, respns 69% gemiddeld cijfer 7,7; Evaluatie nabestaanden clienten, respns 0%; Trends van bvenstaande gegevens Intramurale zrg Evaluatie nabestaanden clienten, respns 74,1%, pen vragen geen cijfer; Trends van bvenstaande gegevens KDO Evaluatie, respns en gemiddeld cijfer 8,4; Trends van bvenstaande gegevens Klachtenrapprtage en brief geschillencmmissie 10 / 33

11 Participatie cliënten Jaarverslag menucmmissie Jaarverslag activiteiten cmmissie 2014 Jaarverslag Fna cmmissie Rubriek 4: Beleid (Leiderschap, Strategie, Beleid en middelen) Vaste te berdelen nderwerpen Beleidsplannen: In december 2014 heeft er een bestuurswisseling plaatsgevnden, de vrmalig bestuurder is met pensien gegaan. Werving heeft plaatsgevnden met MT, OR, CR en RvT leden. Er is dr beide bestuurder een strategisch beleidsplan pgesteld vr als verdracht en start dcument. Dit is gedgekeurd dr de RvT. Kern in het strategisch beleidsplan is de vraag: Den we de gede dingen en den we de dingen ged? Bestuurder en MT werken samen aan een strategisch beleidsplan 2.0, hierin zullen de delstellingen vanuit de diverse MT leden tegevegd wrden. Kers zrgen vr (stp zrgen vr jullie) > naar faciliteren van zrg met het accent richten p de samenleving. Sciale chesie, samenwerking met kerken, gemeenten en verenigingen. Ok de aandachtspunten vanuit de directieberdeling 2014 zullen daar zijn plaats in krijgen. Op het mment van de audit is er geen jaarplan Alerimus breed, strategisch beleidsplan en jaarplan zullen in februari 2015 bekrachtigd wrden. In de vrgaande jaren is er k altijd vanuit een meerjarenbeleidskader gewerkt en jaarplannen. De auditr heeft de kwartaal verantwrding 2014 ingezien waaruit p te maken is p welke wijze de rganisatie in beheersing is. Status KMS (Status qua beheersing en verbeteringen): Alerimus heeft een vlwassen kwaliteitssysteem dat gebrgd en in beheersing is. De verandering in de zrg maakt dat er ng een verbeterslag gemaakt wrdt p het zrgleefplan niveau. De aangegeven tekrtkmingen maken daar nderdeel van uit. Er wrdt actief afwijkingen gemeld en er vindt een aantnbare pvlging plaats. Het PRI instrument werkt buttm up en wrdt dr medewerkers (als leidinggevenden) als een gewaardeerd instrument gezien. Interne Audits en PDCA: Er wrdt een training pgezet m de interne auditren weer p te frissen (kennis & kunde p peil huden). Hiervr wrdt een externe partner vr benadert. Er vinden p jaarbasis ngeveer 30 interne audits plaats. Er is aantnbaar dat er een pvlging plaatsvindt, kwaliteitszrg medewerkers heeft de regie en vert de bewaking uit. Directieberdeling: De directieberdeling is aangevuld met.a. de resultaten van de PRI, analyse persneel en inspectie. De gevraagde registraties vanuit persneelsmanagement kunnen ng aangevuld wrden zals is aangegeven in nrmeis 5.7 (aandachtspunt). De Directieberdeling vldet aan de gestelde nrmeisen, met ng wel gecmmuniceerd wrden in de rganisatie. Interne Cmmunicatie: Er hebben zich geen wijzigingen vrgedaan in het rgangram van de rganisatie. Ketensamenwerking: Er wrdt p alle niveaus samengewerkt in de keten. De bestuurder realiseert zich he belangrijk het is dat de directe mgeving (gemeente) een samenwerkingspartner is. De nadruk ligt p het realiseren van nieuwbuw, verbuw van de lcatie De Open Waard. Risic s: tussen de SA1 audit en Sa2 audit heeft er geen bezek plaatsgevnden aan Alerimus van de inspectie. PRI is vr de rganisatie een instrument m risic s in de prcessen te identificeren, classificeren, beheersen, elimineren f accepteren. Klachten: Systeem werkt p een effectieve wijze, er hebben zich geen frmele klachten vrgedaan. Indien Multi Site: cnfrm mdat: nvt Indien Multi Site: heeft rganisatie dat k in eigen interne auditsystematiek uitgeverd?: nvt Acties naar aanleiding van vrige audits: zijn pgenmen in de rapprtage bij de rubrieken 11 / 33

12 Sterke punten: In 2014 zijn er 46 interne audits uitgeverd ver beide lcaties, pvlging daarvan vindt aantnbaar plaats dr de prceseigenaar. Vrbeeld is de prcedure vr pslag piaten intramuraal. Over alle 46 gehuden interne audit zijn er 5 niet acceptabele bevindingen gedaan. Vanuit de trendanalyse valt p te maken dat er een dalende lijn is in het waarnemen van niet acceptabele bevindingen tijdens de jaarlijkse interne audits; De stuurgrep kwaliteit heeft een tetsende rl p het crrigeren van de niet acceptabele bevindingen; Er vinden binnen de interne audits k effectmetingen plaats p verbetermaatregelen n.a.v. niet acceptabele bevindingen; Interne audits en wijze van pvlging geven aan, effectmetingen uitveren is een gebrgd prces binnen Alerimus. Interne auditren krijgen een jaarlijkse training, in 2015 gericht p de meest recente nrmen set; Er is een psitieve managementletter afgegeven; De bestuurder stelt in samenwerking met het MT een kersplan p en daar uit vrtkmend een jaarplan. Aandachtspunten: Geen Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Beleid Overzicht gecntrleerde dcumentatie Strategisch beleidsplan Wij zrgen vr definitieve versie 10 december 2014 gedkeuring RvT Strategisch beleidsplan Wij zrgen vr.. cncept versie 2.0 Jaarverslag kwaliteitsbeheer 2014 Glbaal jaarplan 2015 facilitaire dienst Jaarplan sectr algemeen bureau 2015 Jaarplan kwaliteit en autmatisering 2015 Jaarplan zrg 2015 Jaarplan persneel 2015 Mnitring Managementletter 2013 Begrting persneelsksten begrting, meerjarenbegrting Overzicht capaciteit bezetting bedden Kwartaal verzichten elk MT lid krijgen deze cijfers Persneelsksten verzicht maandelijks Gehele rganisatie en apart Jaarrekening 2014 Overleg MT (diverse) inzien Jaarkalender Alerimus P&C activiteiten, Mt activiteiten, feestdagen, huiskrant en OR/CR verleg Interne audits Jaarverslag interne audit 2014 > 18 audits Open Waard en 28 Buitensluis (12 interne auditren) Meer aandacht in de audit vr de check en act m beheersing van de prcessen te vergrten en te verbeteren. Overzicht frmulier interne audits 2014 Interne audit verslagen pgenmen in het frmulier F A02 Auditrapprt blanc Analyse intern auditeren als instrument vr Alerimus 15 januari 2015 met aanbevelingen vr MT Crrigerende maatregel n.a.v. interen audit: Prcedure pslag piaten intramuraal. Interne audit planning lcatie Buitensluis en lcatie de Open Waard Directieberdeling Directieberdeling 2014 Hij is vastgesteld en in MT verleg verder gedeeld wrden > verbinding naar jaarplan Klachten Geen klachten frmeel 12 / 33

13 Risic s Clientvertruwenspersn is pgenmen (jaarverslag) Brief reginale externe klachtencmmissie Drechtsteden vr verpleeg- en verzrgingshuizen en thuiszrgrganisaties (VVT) 12 januari 2015 Ksten aspect diensten die geleverd wrden (met uitzndering van de zrg p ieder niveau) kstenbewustheid vergrten Als je p behud bent gericht verlies je de mgelijkheid (kers p het harde en dit brengt risic plssen binnen de huidige situatie) krijg er geen prductie bij. Wat gaan we verliezen! Vlledige steun RvT sparingspartner / mnitring Rubriek 5: Persneel (Medewerkers & Waardering dr medewerkers) Sterke punten: Prvar (verzuim terugdringen), als instrument ingezet, eigen verantwrdelijkheid wrdt aangesprken en mede verantwrdelijkheid samen delen. Schling frequent verzuim gesprekken, in de tekmst k vitaliteitsscan (verplicht artikel 18 Arbwet) van alle medewerkers gaan uitgeverd wrden en daarna preventie (. Omzetten in bijv. de huiskamer vrlezen, maaltijd verzrgen tijdens ziek (bij een zrg medewerker) zijn. Cultuur trein m gedrag te veranderen; OR wrdt actief betrkken vr instemmingsverzeken Prvar en Aytn; OR is actief betrkken bij de werving & selectie van de nieuwe bestuurder; Rster / plannen systeem Aytn is ingekcht en wrdt nu uitgerld; Preventiebeleid Hepatitis B beleid en uitvering; Persneelsdssiers vlden aan de gestelde nrmeisen, ziener netjes en verzichtelijk uit; Er is een actief schlingsbeleid dat wrdt uitgeverd. Alle zrgmedewerkers zijn geschld in de meldcde Huiselijk geweld en uderenmishandeling, zijn geschld via diverse E-learning prducten; IVM vr medicatieveiligheid, BOPZ, vrbehuden en risicvlle handelingen in therie en praktijk; Externe schling wrden aantnbaar geëvalueerd; Er wrdt per half jaar een registratieverzicht pgemaakt waaruit p te maken valt wat de percentage is van het aantal vertrekkende medewerkers, reden van vertrek, aangegeven punten van verbetering en sterke punten van de rganisatie. Deze gegevens wrden in het Mt besprken; Benchmark nderzek medewerkers is in 2014 uitgeverd, verbeterpunten zijn benemd; werkdruk en cmmunicatie. Werkdruknderzek wrdt verwgen in Er is een digitaal rster/planning systeem aangeschaft waarin het uitveren van de arbeidstijdenwet is pgenmen, begin 2015 zal er gestart gaan wrden met het digitale prgramma. Aandachtspunten: Overweeg m de E-Learning training The Next Page, t.a.v. Meldcde Huiselijk geweld & Ouderenmishandeling k aan te bieden aan de beide cördinatren Huiselijke Ondersteuning; Draag zrg vr vlledigheid van persnele analyses in de directieberdeling; Cnclusie: Vldet niet aan de gestelde nrmeisen. Tekrtkming nrmeis : Cnfrm de Arbwetgeving werkt de rganisatie systematisch aan de verbetering van een geznde en veilige werkmgeving vr medewerkers. Tijdens het auditbezek is gecnstateerd dat er geen arbcheck wrdt tegepast in het zrgprces thuiszrg. Prcesberdeling Persneelsbeleid Ziekteverzuim Overzicht gecntrleerde dcumentatie Jaarplan 2015, drlpend vanuit 2014 activiteiten > ziekteverzuim, rster > planningssysteem AYTON gelimiteerd aan arbeidstijdenwet. (Aanwezig: SDB verlning en persneelsinfrmatiesysteem), Prject schadelastbeheersing verzuim en 13 / 33

14 arbeidsngeschiktheid (alles rndm artikel 14 eigen regie Arbwet) Offerte begeleiding inver bedrijfsgezndheidsmanagement nder eigen regie Vrzien van functiescheiding OR heeft geanticipeerd en betrkken. Instemmingsverzek ingediend en evaluatie is p 19 februari Arb Nta Arb Werkinstructie Beschuldiging medewerkenden van diefstal 26 januari 2015 Persneelsdssiers met vraf testemming Mdw. helpende naar verzrgende IG E- Learning Ouderenmishandeling signaleren en aanpakken, IVM, diplma IG, dementie, Mdw. B. MBO vpk > HBO vpk, niveau 5 Checklist frmulieren persneelsdssier VOG, hepatitis, AO, ID, diplma wndverpleegkundige, interne auditr, AED, IVM medicatieveiligheid, getuigschriften, verpleegkundige. Mdw. C. Administratief assistent Basispleiding persneelszaken ZZP Mdw. A werkt vr QWP VOG, VAR, ID, diplma en bekwaamheden Mdw. M. werkt vr zichzelf VOG, VAR, ID, diplma en bekwaamheden D-tac (fcus p gedrag en veiligheid) evaluatie basistraining grep training 2014 D-tac (fcus p gedrag en veiligheid) evaluatie vervlgtraining grep training 2014 Bevegd en bekwaamheden In persneelsdssiers aantnbaarheid aangetrffen Schling Overzicht schling 2014 Evaluatie van de Team caching: Invulling geven aan cördinerende taken binnen het team. Veiligheid medewerkers Beleidsntitie Hepatitis B Beleidsntitie Alchl en drugs Beleidsntitie seksuele intimidatie Nta Traumabeleid Vertruwenspersn medewerkers Deskundigheidsprfiel extern vertruwenspersn Klachten medewerkers Medewerkers vertruwenspersn aanwezig? Ordeel medewerkers Medewerkersraadpleging 2014 Benchmark in de zrg, aandachtspunt is cmmunicatie en werkdruk, kmen beide k vr in benchmark nderzek 2010 A classificatie MT agenda 1 september 2014 MT verslag 3 maart 2014MTO besprken vrstel plan van aanpak gekppeld aan RI&E medewerkersmnitr besprken Exitgesprek Uitslag 1 e en 2 e helft 2014 RI&E RI&E 1 februari 2014 dr Arb Unie, geen acute gevaren gecnstateerd, knelpunt in gedrag t.a.v. geen gebruik maken van ndzakelijke hulpmiddelen. Bijlage Plan van aanpak RI&E versie 5 Advies vanuit P&O: Nieuwsbrief persneel pnemen van Arb nderwerpen als vrbeelden Til cördinatren preventie, arb checklist in zrgdssier Overgestapt p een andere bedrijfsarts 14 / 33

15 Geïnstalleerd en geimplementeerd Rubriek 6: Ontwikkeling De nrmuitsluiting is vldende nderbuwd. Sterke punten: Brancherganisatie lidmaatschap; Vilansprtcllen. Aandachtspunten: Geen. Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Overzicht gecntrleerde dcumentatie Vilans prtcllen Rubriek 7: Facilitaire zaken (Middelen) Sterke punten: Er is een meerjarennderhudsplan pgesteld vr beide lcaties inclusief begrting. Opvallend is dat de inhud aan ndzakelijk geplande activiteiten laag te nemen zijn. Redenen hiervr is dat de verhuurder wningbuwvereniging en Alerimus zijn eigen panden een actief beleid veren p nderhud. Er zijn gede afspraken met verhuurder en eigen TD m werkzaamheden p elkaar af te stemmen waar dat ndzakelijk is. Het beleid preventief nderhud veren heeft zijn effect p het ndzakelijke curatieve nderhud pgenmen in het meerjarennderhudsplan. De technische dienst van Alerimus vert actief preventief nderhud uit. Hierdr zijn de activiteiten en de ndzakelijk begrting laag; Vedselveiligheid staat hg in het vaandel van Alerimus. Er is een HACCP keurmerk aanwezig waar de auditr in februari 2015 weer vr langs kmt, er wrden jaarlijks interne audits uitgeverd dr het eigen team. Op deze wijze wrdt er actief de vinger aan de pls gehuden; Er wrdt jaarlijks een annieme enquête meting uitgeverd nder afnemers van de maaltijden, in het verleg van de stuurgrep kwaliteit wrdt de uitkmst geanalyseerd en wrden verbetermaatregelen vrgesteld; De temperatuur van vedsel uitgifte tt aan het daadwerkelijke nuttigen van de maaltijd wrdt met enige regelmaat gecheckt; Er is een plan van aanpak pgesteld: Veding binnen Alerimus. Del is: He ptimaliseren we de kwaliteit van de veding?. Dit kmt vrt uit een belevingsnderzek Er zijn aanbevelingen gedaan m.a. te laten nderzeken welke type eters er zijn als een 0 meting. In het plan van aanpak zijn de succes bepalende factren pgenmen en de prestatie-indicatren waarin is aangegeven dat verbetering zichtbaar, velbaar, hrbaar zijn waarbij de clienttevredenheid minimaal 80% met zijn; Er is een ambitie m het certificaat gastvrijheid sterren te gaan inveren; Er is een RI&E uitgeverd vr beide lcaties, het Hfd P&O heeft dit in haar prtefeuille; Facilitair heeft een PRI uitgeverd p het clientenverver; Brandveilig en leginella is een gebrgd prces binnen Alerimus. Er zijn regelmatig cntrles, vinden efeningen plaats en wrden via de interne audits cntrles checks uitgeverd; Er zijn beheersmaatregelen getrffen m het telefnverkeer en prepsysteem bij calamiteiten te laten functineren. Het prepsysteem is digitaal te raadplegen, de wachttijden van de clienten hun prep en het daadwerkelijk aanwezig zijn p de prep, kan geraadpleegd wrden; Er is een digitaal sleutelplan waarbij medewerkers via een autrisatie een tac krijgen waardr ze tegang krijgen vr de ruimtes waar zij werkzaam meten zijn. Ok vr vrijwilligers is er een autrisatie. Via een digitaal prgramma is waar te nemen wie wanneer in welke ruimte geweest is geweest. Het systeem kan geraadpleegd wrden alleen in pdracht van de RvB (bijvrbeeld bij vermeende diefstal). Aandachtspunten: In het plan van aanpak Veding binnen Alerimus, is niet helder p te maken wie de pdrachtgever is en wat de pdracht is. Ok de status van het plan van aanpak is nbekend. Uit de verslagen van de stuurgrep 15 / 33

16 kwaliteit valt p te maken dat er een verschuiving van de kwaliteit van maaltijden wrdt gecnstateerd van ged naar redelijk. EHBO trmmels (2) achter de receptie zijn ver de datum heen, EHBO trmmel zusterpst is nvlledig. Wndverpleegkundige heeft de check gedaan p de EHBO trmmels en de bestelling van bendigde materialen is aantnbaar gemaakt aan de auditr. Daardr is de cnstatering geen tekrtkming gewrden; Alerimus draagt k zrg vr de verpleeghulpmiddelen en keuringen van deze artikelen bij de situatie thuis. Medewerkers meten veilig hun werkzaamheden bij de client thuis kunnen uitveren. Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Overzicht gecntrleerde dcumentatie Mandatering Hfd facilitair Veding, HH, TD, inkp, Vastgelegd TD tt 250 eur, Hfd facilitair uitgave > Hfd algemeen bureau (per kwartaal uitgaven besprken incl. persneel) Huur en eigen wning Meerjarennderhudsplan Buitensluis en Numansdrp Exparad Explitus Ars & Adumrati Drdrecht MJOB cijfers vr begrting Jaarverslag Fna arb cmmissie peride 2014 PRI PRI clientenverver Vedselveiligheid HACCP 2x per jaar 2014 vlgend bezek februari 2015 Q crdiantr > geen risic s en tussentijdse interne audits Plan van aanpak veding mei 2014, versie 6. HACCP team, 4x per jaar verleg, enquête (anniem) pdracht, uitwerken > analyse (nderzek lgger temperatuur) keuze verbeteren wrdt genmen dr het HACCP team. Infrmeren he m te gaan met het prduct. Enquête frmulier 10. Vragen Verslagen stuurgrep kwaliteit 25 maart 2014 Gespreksverslag Fna 13 januari 2014 DB verslag 2014 persnele wisseling in de keuken en de psitieve effecten Brandveiligheid Evaluatie en infrmatie n.a.v. brandefening d.d. 27 maart 2014 Verslag brandefening van de BHV en brandweer Oud Beijerland Open Waard 27 maart 2014 Aandachtspunten zijn weergegeven en k de acties Ontruimingsefening Buitensluis 23 april 2014 Opmerkingen brandweer zijn pgenmen, pvlging Aantnbare gecheckte brandblusmiddelen, materialen vr evacuatie, plattegrnden en wegwijzers Nta milieubeleid EHBO trmmels gecheckt in Open waard Leginella veiligheid Mnstermetingen Buitensluis Nieuwbuw: Hydrscpe en udbuw Micr- Analyse Zeeland (halfjaarlijkse cntrle) Keerkleppen De Open Waard Hydrscpe ingezien Geen leginella gecnstateerd. Leginella beheersplannen Hydrscpe en Micr- Analyse Zeeland Hygiene Beheersing van mnitrings- en meetuitrusting Tilliften 3 december 2014 Vitaflex 16 / 33

17 Onderhudsbeurt en keuring ingezien p de Open Waard, vlden aan de eisen Rubriek 8: Inkp en uitbesteding (Middelen) Sterke punten: Leveranciersberdelingen wrden uitgeverd dr diverse prces eigenaren. De schlingsinstituten zijn pgenmen in het prces en wrden zwel dr het Hfd P&O, prakrijkpleiders als de leidinggevende van de zrg berdeeld. Hetzelfde is waarneembaar bij meer gebruikers van inkp cntracten. Aandachtspunten: Geen. Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Inkp Leveranciers Overzicht gecntrleerde dcumentatie Inkp prcedure Berdeling Rubriek 9: Dcumentatie en kwaliteitsregistraties (Eindresultaten) Sterke punten: Het kwaliteitsmanagementsysteem is ndergebracht via links in Q-intra MyDMS; De brging van het algemeen kwaliteitsmanagementsysteem valt nder de stuurgrep kwaliteit; Tussen audit Sa1 en Sa2 hebben er zich geen wijzigingen vrgedaan in het dcumentenbeheer en registratiebeheer. Aandachtspunten: Geen Cnclusie: Vldet aan de gestelde nrmeisen. Prcesberdeling Overzicht gecntrleerde dcumentatie Handbek Handbek versie 2 februari 2015 Beheersing van dcumentatie PR 02 Prcedure dcumentenbeheer Beheersing van registraties PR 02 Prcedure registratiebeheer F B01 Beheersing van registraties 17 / 33

18 2 Rapprtblad 2.1 Rapprtblad Organisatie : Alerimus Auditdatum : 2, 3 en 4 februari 2015 Status T/KT Bevinding Nrm HKZ VV&T 2010 T T De rganisatie inventariseert vr iedere individuele client de risic s vr de uitvering van de zrg- en/f dienstverlening en stelt deze vast. De geïnventariseerde risic s leiden ng niet tt maatregelen m de risic s te beheersen. Binnen Alerimus wrden ng nvldende vereengekmen smart delstellingen gefrmuleerd (gewenste resultaat). De frequentie van evaluatie bij de thuiszrg vldet niet aan het gestelde Nrmenkader Verantwrde Zrg VV&T. Cnfrm de Arbwetgeving werkt de rganisatie systematisch aan de verbetering van een geznde en veilige werkmgeving vr medewerkers. Tijdens het auditbezek is gecnstateerd dat er geen arbcheck wrdt tegepast in het zrgprces thuiszrg. Plannen van Aanpak kunt u vr 21 februari 2015 sturen naar: m.c.m.pst@quicknet.nl 2.5 / 2.6.2/ T: Tekrtkming KT: Kritische Tekrtkming Extra audit p Vlgende audit p nvt hercertificatie Kiwa verzekt u m de maatregelen hiernder krt te te lichten en, evt. vrzien van bijlagen, aan Kiwa vr te leggen. Uit de afhandeling van de tekrtkming met blijken dat nderzek is gedaan naar de rzaak van de afwijking, tt welke plssing is gekmen en dat de plssing in de praktijk effectief is gebleken. Kiwa berdeelt de maatregelen en afhankelijk van de ntvangen infrmatie kan er een extra audit plaatsvinden bij een kritische tekrtkming. (zie k dcument telichting bij T/KT s, versie 2012) Paraaf lead auditr Kiwa: Paraaf directievertegenwrdiger auditee: Afhandeling tekrtkming(en): Orzaken (vr het ntstaan van de tekrtkming) Omvang (van de tekrtkming) Oplssing (vr herstel van de gemaakte fut en vrkmen van herhaling) Operatinaliteit (aantnen van genmen crrigerende maatregelen d.m.v. dcumenten) Effectiviteit (aantnen dat genmen crrigerende maatregelen effectief zijn geweest) Berdeling crrigerende maatregel(en) dr Kiwa X Akkrd Niet akkrd (zie nieuw rapprtblad) Paraaf lead auditr Kiwa: Datum: 22 februari / 33

19 Onderwerp Verantwrdelijke De geïnventariseerde risic s vanuit de risicsignaleringen leiden ng nvldende tt maatregelen m de risic s te beheersen. Delen acties nvldende (Smart) A.R. Hahn Datum PvA Relevante dcumenten Begd resultaat Wi G01 VZalg Cntrle p risicsignaleringen, delen en acties. WI H01 Registratiefrmulier cntrle risicsignaleringen, delen en acties. Bij een verhgd risic welke blijkt uit de risic inventarisatie (signaleringen), SMART delen en hieruit vrkmende acties pstellen t.b.v. cliënt. Aanleiding Orzaak van de tekrtkming: Systeemtechnisch is alles p rde m het ged te den. Medewerkenden zitten ng in een leerprces m.b.t. het pstellen van delen en acties via de nieuwe mdule binnen Nestr. Daarnaast kste het medewerkenden meite m de vertaalslag te maken van de risicsignaleringen naar delen- en acties waardr deze sms niet als SMART del wrden gefrmuleerd. Werkwijze Omvang van de tekrtkming: Het nvldende frmuleren van maatregelen m de risic s te beheersen is een rganisatie breed prbleem. Zwel bij het verzrgingshuis, verpleegafdeling als thuiszrg kmt het vr. Oplssing van de tekrtkming: Werkwijze en verantwrdelijkheden binnen de zrg strmlijnen p genemde punten. Dit punt is in werking gezet dr de senir zrgcördinatr en cncepten zijn reeds tegeznden aan de zrgleiding ter berdeling. Zdra hier een vaste werkinstructie uit vrt kmt wrdt deze vrgelegd aan de stuurgrep kwaliteit ter berdeling en mits gedgekeurd kenbaar gemaakt aan de zrgleiding en zrgmedewerkenden via het intranet Q-Intra MyDMS. Tijdens eerstvlgend verleg cördinatren dagelijkse zrg hier een belangrijk bespreekpunt van maken. Een cntrlemechanisme intrduceren p juiste uitvering van de nrmeisen cq. werkafspraken m.b.t. vaststelling maatregelen m de risic s vrkmend uit de signaleringen te beheersen. Cntrle wrdt (tijdelijk) ndergebracht bij medewerkende cliëntenadministratie en medewerkende kwaliteitsbeheer. Bevindingen wrden drgezet naar senir zrgcördinatr en praktijkverpleegkundige. Zij cntrleren p de inhud en sturen bij, zwel crrigerend naar medewerkenden individueel, alsmede in de frmuleringen van de delen en acties teneinde deze, daar waar ndig, meer SMART te krijgen. Operatinaliteit (aantnen van genmen crrigerende maatregelen d.m.v. dcumenten): (kan vermeld wrden in statuslijst uitgeverd acties) Met een p punt gestelde werkinstructie, gedragen dr een ieder en deze kenbaar te maken aan zrgleiding en zrgmedewerkenden via het digitale kwaliteitshandbek en cntrle p de uitvering van het nemen van maatregelen p verhgde risic s, vertaald in SMART-delen en acties, zijn wij er van vertuigd de gecnstateerde tekrtkming weg te werken. Het vertruwen hierin wrdt des te meer gesterkt dr het gegeven dat de huidige mdule vr het pbuwen van een zrgleefplan pas nlangs is geïntrduceerd en het leerprces he de mdule ged te gebruiken ng in vlle gang is. 19 / 33

20 Actielijst Nr. Activiteit Resultaat Wie 1. Opstellen WI met.a. taken en verantwrdelijkheden m.b.t. signalering en pstellen SMART delen / acties 2. Berdeling WI dr zrgmanager en zrgcördinatren en verwerken input. 3. Afspraken maken ver cntrle p uitvering WI. Een duidelijke structuur geheel aangepast aan de situatie waarin gewerkt wrdt met de mdule Flex. Zrgleefplan. Een WI die juist en cmpleet is en dr allen gedragen wrdt. Wanneer (datum) K. Drst K. Drst en zrgcördinatren Februari 2015 Verkrijgen duidelijke cntrlestructuur. K. Drst / A. Hahn WI en F pstellen vr de cntrle p de (juiste) uitvering van signaleringen, delen en acties 5. WI s en F Vrleggen aan stuurgrep Kwaliteit. Vastmlijnd cntrlemechanisme intrduceren p de signaleringen, delen en acties Verkrijgen gedkeuring gefrmuleerde werkwijze. A. Hahn A. Hahn maart Implementatie WI s en F en pname in het kwaliteitshandbek. 7. WI / Tekrtkming ngmaals bespreken in het verleg van zrgcördinatren. 8. PDCA check p signalering, delen en acties Infrmatie beschikbaar maken aan alle medewerkenden. Cördinatren dagelijkse zrg ngmaals infrmeren, instrueren en bijsturen indien ndig Cntrle p het prces m eventueel bij te sturen A. Hahn maart 2015 M. Prij / K. Drst april 2015 M. Prij mei 2015 Status uitgeverde acties Nr. Activiteit Resultaat Wie 1. Opstellen WI met.a. taken en verantwrdelijkheden m.b.t. signalering en pstellen SMART delen / acties 2. Berdeling WI dr zrgmanager en zrgcördinatren en verwerken input. 3. Afspraken maken ver cntrle p uitvering WI. Een duidelijke structuur geheel aangepast aan de situatie waarin gewerkt wrdt met de mdule Flex. Zrgleefplan. Een WI die juist en cmpleet is en dr allen gedragen wrdt. Verkrijgen duidelijke cntrlestructuur. Datum gerealiseerd K. Drst In behandeling K. Drst en zrgcördinatren In behandeling K. Drst / A. Hahn WI en F pstellen vr de cntrle p de (juiste) uitvering van signaleringen, delen en acties 5. WI s en F Vrleggen aan stuurgrep Kwaliteit. 6. Implementatie WI s en F en pname in het kwaliteitshandbek. 7. WI / Tekrtkming ngmaals bespreken in het verleg van zrgcördinatren. 8. PDCA check p signalering, delen en acties Vastmlijnd cntrlemechanisme intrduceren p de signaleringen, delen en acties Verkrijgen gedkeuring gefrmuleerde werkwijze. Infrmatie beschikbaar maken aan alle medewerkenden. Cördinatren dagelijkse zrg ngmaals infrmeren, instrueren en bijsturen indien ndig Cntrle p het prces m eventueel bij te sturen A. Hahn A. Hahn A. Hahn maart 2015 M. Prij / K. Drst april 2015 M. Prij mei 2015 Effectiviteit (aantnen dat genmen crrigerende maatregelen effectief zijn geweest) 1> Datum Evaluatie: 23 april / 33