over het verschil tussen diagnostiek en classificatie, resp. tussen (poli)klinisch en (voorbereidend) wetenschappelijk onderzoek

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "over het verschil tussen diagnostiek en classificatie, resp. tussen (poli)klinisch en (voorbereidend) wetenschappelijk onderzoek"

Transcriptie

1 (JEUGD)PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK IN DE FORENSISCHE PRAKTIJK over het verschil tussen diagnostiek en classificatie, resp. tussen (poli)klinisch en (voorbereidend) wetenschappelijk onderzoek met een advies voor nader onderzoek naar enkele mogelijke oorzaken (ontstaansvoorwaarden) van jeugd(gewelds)criminaliteit, in het perspectief van preventiebeleid een beschouwing over de fictie van de vrije wil en de verminderde toerekeningsvatbaarheid een commentaar op de Pro Justitia-rapportage, in het bijzonder in het kader van het nieuwe jeugdstrafrecht Haren (Groningen), medio 2000 J. Euwema, jeugdpsychiater - 1 -

2 HOE MEDISCH IS DE PSYCHIATRIE? (Samenvatting van de oratie d.d. 8 december 1980 door dr. F de Jonghe, hoogleraar klinische psychiatrie te Amsterdam - Samson ) Medisch model = onderzoek-diagnose-prognose-indicatie-therapie-model, af te korten tot diagnose-therapie-model. (niet wezenlijk verschillend van de loodgieter, die immers ook niet via 'trial and error' te werk gaat.) Medisch model = ziektemodel. Ziekte = progressief (voortschrijdend), relatief ernstig tot zeer ernstig, disfunctioneren in somatisch en/of psychisch opzicht, inclusief de verklaring (etiologie) daarvan. Disfunctioneren = disregulatie en desintegratie, leidend tot desadaptatie. Functioneren en disfunctioneren verlopen via dezelfde soort processen, m.a.w.: voor disfunctioneren behoeven niet opeens somatische mechanismen te worden aangenomen. Voor gezondheid en ziekte gelden dezelfde soort processuele verklaringen; dgl. verklaringen zijn, zowel in de geneeskunde als in de psychiatrie, niet (nooit!) monocausaal, maar altijd multicausaal resp. multiconditioneel; en dergelijke verklaringen zijn ook niet specifiek maar aspecifiek: één 'oorzaak' kan verschillende 'gevolgen' hebben - én omgekeerd. (De pathogenese: de processen die van etiologie naar symptomatologie leiden, is altijd meer specifiek dan de etiologie; hedendaags onderzoek is dan ook veelal gericht op de laatste schakels in de keten van de pathogenese.) De factoren die aanleiding geven tot het óntstaan van een stoornis, behoeven niet dezelfde te zijn die het blijven voortbéstaan ervan bepalen (het chronisch-worden van de kwaal). Zowel binnen het individu ('endogeen') als tussen individu en omgeving vinden zgn. circulaire processen plaats: niet lineair in de zin van 'actie geeft reactie', maar volgens systeemtheoretische processen in de betekenis van 'actie verwekt interactie over-en-weer' (transactie); waarbij het vooral gaat om de interactie tussen beide soorten (endogene c.q. intrapsychische en exogene c.q. sociogene) interacties. Verklaringen dienen niet 'unidimensioneel' te zijn (óf fysisch óf psychisch) maar 'bidimen-sioneel' (d.w.z. beide dimensies omvattend). Dit geeft vier soorten causale verbanden: psycho-psychisch, somato-psychisch, psycho-somatisch en somato-psychisch. Waarbij dat 'causale' dan zowel kan slaan op de 'oorzaken waardoor' als op de 'redenen waarom' (dit laatste is de motivationele verklaringsvorm die vooral favoriet is in de psychoanalyse en bij de humanistische psychologie, zij het dat resp. ónbewuste en bewuste motieven daarbij doorslag gevend worden geacht). Onverklaarbare disfuncties kunnen worden vastgesteld op basis van een zgn. 'beschrijvende diagnose' en vervolgens voorwerp worde van een 'symptomatische behandeling' (beschrijven en behandelen: descriptie en prescriptie). Verklaarbare disfuncties kunnen worden vastgesteld op grond van een 'etiologische diagnose' en vervolgens worden onderworpen aan een 'causale behandeling'. De drie diagnostische kernvragen zijn altijd: a. Hoe ziet het (psycho)pathologische (toestands)beeld eruit? b. Welke oorzaken verklaren het ontstaan én het voortbestaan van dit beeld? c. Hoe wordt de werking van de oorzaak opgevat? (hoe leidt b. tot a.: de pathogenese) Antwoorden op deze vragen zijn veelal verre van volledig, doch dit geldt zeker niet alleen voor de psychiatrische tak van de geneeskunde! Geneeskunde = behandelkunde, gericht op individuen en gebaseerd op een 'ziekteleer'. Het is een vak (of ambacht) met een veel bredere strekking dan alleen behandelen om te genezen, nl. soms genezen, vaak helpen en altijd troosten' - en dat wordt dan verstaan onder geneeskúnst. Wetenschappen worden wel onderscheiden in: a. nomothetische: abstracte algemene wetten stellend, die onbeperkt geldig en herhaalbaar zijn. b. idiografische: het unieke beschrijvend, dat wat juist niet 'algemeen geldig' is. Of in: c. natuurwetenschappen: identificerend waarnemen, met het doel het vinden van oorzaken. d. tekenwetenschappen: ontcijferend waarnemen, met het doel het vinden van betekenissen (het hermeneutisch interpreteren van de 'tekens', de exegese of uitleg, hoort bij de waarneming, is a.h.w. de voltooiing ervan). Menswetenschappen, met name de gedragswetenschappen, hinken altijd op deze 2 x 2 gedachten: a en b, c en d - over n weer. Wat het medische en met name het psychiatrische handelen betreft: het eigenlijke onderzoek zal veelal (iets) meer weg hebben van b/c, het afnemen van de auto- en hetero-anamnese meer van b/d. Zie verder: 'Iets over diagnostiek en diagnosticeren in de psychiatrie' - inauguratie W.K. van Dijk, hoogleraar in de psychiatrie aan de RU van Groningen , 'The Inadequacies of Contemporary Psychiatric Diagnosis' door Roy R. Grinker (Chapter 4 uit Psychiatric Diagnosis, edit. Rakoff, Stancer & Kedward (Brunner/Mazel, Nw.York )

3 MEDISCHE DIAGNOSTIEK Van Dale definieert Diagnose als: '(Gr. diagnosis) vaststelling van de aard en de plaats van een ziekte of verwonding op grond van de verschijnselen: de diagnose stellen; zachte, harde diagnose, bij ziekteverschijnselen met, resp. zonder een psychosociale achtergrond.' (Zelfs in deze beknopte omschrijving wordt dus al onderscheid gemaakt tussen de medische en de psychiatrische diagnostiek: ook daarover gaat het nu volgende.) Symptoom als: 1) elk ziekteverschijnsel dat enige betekenis heeft voor de herkenning van een ziekte 2) verschijnsel waaraan men een (meestal) ongunstige zaak, die nog enigszins verborgen is, erkent. Medische (persoons-)diagnostiek gaat in het algemeen uit van drie kernvragen: 1) Wat mankeert eraan? Wat valt er te constateren aan verschijnselen (van ziekte of stoornis of gebrek). Dit is de (toestands)beeld-diagnostiek: symptoombeschrijvend. De eerste vraag die hierbij opkomt is altijd: is dit wat of is dit niks? In dit verband wil dit zeggen: is er al dan niet een consistente analogie met toestanden of processen die duidelijk als afwijkend (pathologisch) zijn onderkend en als zodanig erkend? Dit is de zgn. syndroom-diagnostiek (een syndroom is een combinatie van 'bij elkaar horende' symptomen), als basis voor de differentiaal-diagnostiek. Wat men van een dokter mag verwachten is dat hij weet wat eraan mankeert: wat 'het' is (van symptomatologie tot diagnose), waar dat van komt (wat de oorzaak is: de etiologie), en wat daaraan kan worden gedaan (de therapie). Een medisch onderzoek gebeurt niet in het wilde weg, maar op geleide van een soort draaiboek, dat dan weer berust op een bepaalde 'ziekte-indeling': die-en-die verschijnselen (symptomen) kunnen voorkomen in die-en-die combinaties (syndromen) en dan wijzen op die-en-die stoornissen of afwijkingen. Al onderzoekend worden bepaalde mogelijkheden a.h.w. afgestreept: dat is het niet, en dat ook niet, en wat overblijft is dan de ziekte (of afwijking of stoornis) waar het in dat geval vermoedelijk om gaat. De medische diagnostiek is een differentiaaldiagnostiek, d.w.z. het onderscheid maken (differentiëren) tussen verschillende, intussen wetenschappelijk vastgestelde, 'ziektebeelden' (of wat daarvoor door gaat). Anders gezegd: het is eerder een aftreksom dan een optelsom. Andere onderzoekers, zoals psychologen, maatschappelijk werkers en laboranten, hebben een ander uitgangspunt en dus een andere werkwijze en hun onderzoeksresultaat is dan ook eerder een optelsom: we vonden dit en dit en dat zou, bij elkaar gevoegd, wel eens kunnen wijzen op... Van deze onderzoekers zal men zich ook niet zo gauw afvragen: weten ze wat 'het' is, hebben ze 'het' kunnen vinden. Terwijl dat bij dokters toch wel vaak het eerste is waar men aan denkt en waar ze ook op worden beoordeeld, of zoals een stelling van een proefschrift luidde: 'Er zijn twee soorten dokters, de ene kan het vinden, de ander niet'. Zoiets zal niet zo gauw worden gezegd van niet-medische onderzoekers, want die zijn niet zozeer uit op 'het' (het gebrek, de afwijking, de stoornis, de ziekte), maar meer op persoonlijke of sociale kenmerken (capaciteiten, incompetenties, vatbaarheid, weerbaarheid, milieu-omstandigheden etc.). 2) Waarom is het begonnen, waardoor is dit proces precies op gang gekomen? En waarom is het niet weer over gegaan, waardoor is het proces blijven bestaan? Dit is de etiologie: de vraag naar de uiteindelijke oorzakelijke e.a. aanleiding gevende factoren, die als 'conditio sine qua non' gelden voor het ziekteproces. In termen van Aristoteles: de causa efficiens (waardóór is het ontstaan, wat is de feitelijke directe oorzaak?) versus de causa finalis (waaróm is het ontstaan, met welk oogmerk, wat was de zin ervan?). De geschiedenis van de geneeskunde heeft steeds een pendelbeweging te zien gegeven tussen beide uitersten: in vroege tijden (van bijv. Galenus) behielp men zich met de teleologische (doelgerichte) zienswijze, omdat men van de ware (etiologische) toedracht nog geen weet had; in de Verlichting was slechts plaats voor de concrete en aantoonbare oorzakelijke 'mechanismen', doch misschien mede als reactie daarop kwam er later een duidelijke tegenbeweging in de richting van (vooral) de waarom-vraag. Ook op het momenteel weer zo dominante organisch-biologische denken zal wel weer eens een reactie komen in de zin van een meer hermeneutische benadering. 3) Hoe is het gekomen? Hoe is dit toestandsbeeld ontstaan? Dit slaat op de mechanismen gelegen tussen de etiologische factor(en) en de pathologische verschijnselen, en wordt de pathogenese genoemd: het omvat de analyse van de vraag waarom déze ontstaansfactoren bij déze persoon tot déze klachten c.q. symptomen aanleiding konden geven. Psychiatrische diagnostiek verloopt langs dezelfde (medische) lijnen, doch heeft daarnaast nog onderscheid te maken tussen de afzonderlijke ontstaansvoorwaarden: = de pathogenetische factor: rechtstreeks samenhangend met het 'grondlijden' (evt. het 'organisch substraat'). = de pathoplastische factor: de meer aan de aanleg gekoppelde 'eigenaardigheden', variërend van de kleur die het temperament aan het toestandsbeeld verleent, tot de evt. bijkomende stoornis (onafhankelijk van de ziekte waar het over gaat). = de psychoplastische factor: voortkomend uit de levensgeschiedenis of levensomstandigheden van de patiënt, en als zodanig het beeld mede bepalend. Verder worden nog wel onderscheiden: - predisponerende factoren (bijv. bewustzijnsstoornis die hallucinaties uitlokt) - preformerende factoren (bijv. slechthorendheid die tot betrekkingsideeën aanleiding geeft) en - provocerende factoren (maken iets acuut, bijv. een trauma of een infectie)

4 In de praktijk verloopt een medisch (en dus ook een psychiatrisch) onderzoek langs de volgende lijnen: - anamnese of voorgeschiedenis, te onderscheiden in: auto-anamnese: het verhaal van de betrokkene zelf, aangaande zijn klachten en wat daaromheen (ook voor de omgeving!) zoal van belang is, en de hetero-anamnese: het verslag van derden omtrent hetzelfde; uiteraard vooral van belang bij kinderen en jeugdigen, die zelf (nog) niet goed 'hun verhaal kunnen doen' en met als belangrijk onderdeel daarvan de vroege anamnese: verloop van de zwangerschap, de geboorte en de ontwikkeling in de eerste levensjaren. Onderdeel hiervan is de zgn. familie-anamnese: met name bedoeld om na te gaan welke eigenschappen en evt. afwijkingen in de familie, van beide kanten, voorkomen. (Nu de erfelijkheid weer meetelt in de diagnostische overwegingen, is dit onderdeel van de anamnese uiteraard veel belangrijker geworden!) Ook de maatschappelijke familiegeschiedenis hoort hierbij: opleiding en loopbaan en 'sociale status' van ouders en grootouders, broertjes en zusjes, ooms en tantes. - algemeen lichamelijk onderzoek: naast het bekijken (observeren: algemeen en locaal) - waarnemen is het begin van élk onderzoek - bestaat het medisch onderzoek uit het bevoelen (palperen: met name van de pols en de buikorganen), het bekloppen (percuteren) en het beluisteren (ausculteren, met name ook van hart en longen) - waarnaast neurologen dan nog in de weer kunnen zijn met reflexhamertjes e.d., en andere orgaanspecialisten met instrumenten die op dat orgaan zijn gericht (oog- en oorspiegels e.d.). Toen psychiaters zich nog 'zenuwarts' mochten noemen (en naast de specialisatie in de psychiatrie ook een korte opleiding in de neurologie kregen) werd de anamnese meestal gevolgd door een kort lichamelijk onderzoek, doch later is dit komen te vervallen, omdat het toch niet veel opleverde (en de onderzoeker zijn tijd beter kon gebruiken). Nu wordt veelal volstaan met een oriënterende peiling naar de algemeenlichamelijke en in het bijzonder de cerebraal-organische toestand, middels een aantal gerichte auto-(en hetero-)anamnestische vragen. - aanvullend onderzoek: het laboratorium-onderzoek van bloed, urine, ontlasting, liquor, etc., en waaronder ook te rekenen de evt. aanvullende onderzoeken door andere specialisten: röntgen-onderzoek, CT- en PET-scan, EEG-(Electro-Encefalo-Grafisch-) onderzoek, allerlei 'in-kijk-operaties' etc. - alles intussen vrijwel volledig 'gecomputeriseerd'! Laboratorium-onderzoek behoorde vroeger ook tot de standaard-procedure van psychiatrisch onderzoek en ook dit is later in onbruik geraakt, maar de sterk toegenomen belang-stelling voor de zgn. neuro-psychiatrie zou er weleens toe kunnen leiden dat ook dit weer gebruikelijk wordt. (En wie-weet wordt zelfs het aloude specialisme 'zenuwarts' ooit weer in ere hersteld...) In de (kinder)psychiatrie valt vooral ook het (ontwikkelings- of klinisch) psychologisch onderzoek hieronder: van oorsprong meer functie-('competentie'-)diagnostiek dan medische 'ziekte'-diagnostiek (zie verder). - diagnose, en dat betekent bij een medisch onderzoek dus differentiaal-diagnose: het onderscheid maken tussen de bekende (en erkende) mogelijkheden (als veroorzaker van de klachten en verschijnselen): zie verder. De medische diagnostiek resp. de diagnostiek naar 'medisch model' verloopt aldus: - ordenen van waargenomen verschijnselen (geconstateerde symptomen) uit anamnese en onderzoek; - inductie (van bijzonder naar algemeen): keuzemogelijkheden uit een differentiaal-diagnostisch schema; - deductie (van algemeen naar bijzonder): keuze uit dit schema van de meest waarschijnlijke mogelijkheid; - hypothese-toetsing (incl. prognose-stelling). - prognose: de vooruitzichten, waaronder de mogelijkheden tot (en verwachte resultaten van) behandeling. Hiermee begint het 'behandelberaad' met betrokkene(n), die er niet alleen in gekend moeten worden, maar op grond daarvan ook toestemming zullen moeten verlenen ('informed consent'). (Vanaf 1995 op basis van de WGBO: Wet Geneeskundige Behandelings- Overeenkomst, waaraan overigens ook het recht is te ontlenen om juist niet geïnformeerd te worden!) Bij een ongeneeslijke ziekte met een 'slechte prognose' vereist een zgn. 'slecht nieuws-gesprek' veel tact en wijsheid van de kant van de medicus. Tegenwoordig maakt men zich er vaak te makkelijk van af door 'gewoon' alles mee te delen, tot en met de preciese percentages van de kans op herstel of verbetering en de levensverwachting-in-maanden: dit heeft dan meer met geneeskunde te maken dan met geneeskunst... Ook in de psychiatrie komen fatale, soms dodelijke ziekten voor, met name door suicide. En een 'slechte prognose' is in de psychiatrie zelfs eerder regel dan uitzondering (en zeker hier kunnen slecht-nieuws-gesprekken heel hard aankomen, ook bij de familie!). - therapie c.q. behandeling - en dat kan van alles zijn, maar meestal zal het gaan om medicijnen en medische ingrepen (operaties e.d.). Door (potentiële) patiënten zal de medische wetenschap vooral worden beoordeeld op deze therapie: wat zijn de resultaten van de behandeling? (En juist op dit punt moet men het nogal eens afleggen tegen zgn. alternatieve genezers, die van hun kant dan juist weer door de mand vallen door te doen alsof ze weten wat 'het' is...) Merkwaardigerwijze wordt het de psychiatrie nauwelijks aangerekend dat allerlei vormen van (psycho) therapie zo weinig effect sorteren (Hoewel er in de psychiatrie veel meer tijd en aandacht aan therapie wordt besteed dan aan klinisch en wetenschappelijk onderzoek, zijn de resultaten zeer mager gebleven: wat men ook probeerde, het hielp niet echt...), en wordt het eerder bedenkelijk gevonden dat er inmiddels ook in de psychiatrie zoveel met medicijnen wordt gewerkt... Dit lijkt te maken te hebben met de hardnekkig volgehouden misvatting dat je beter 'iets psychisch' kunt hebben dan 'iets lichamelijks', omdat aan het eerste wel wat kan worden gedaan (vooral ook door jezélf) en aan het laatste niet (tenminste niet zonder je aan de 'medische macht' over te moeten leveren). Terwijl het ernaar begint uit te zien dat zelfs de vroeger zo 'noodlottige' genetische afwijkingen makkelijker te behandelen, althans beter te beïnvloeden zijn dan psychische stoornissen

5 VERSCHILLEN TUSSEN SOMATISCHE EN PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK Huisarts en somatisch specialist moeten het vooral hebben van het onderzoek, en niet zozeer van de anamnese. De huisarts kan hier vaak ook wel zonder omdat hij 'zijn' patiënten kent (soms al vanaf de geboorte), de specialist omdat hij zich tot 'zijn' organen beperkt en meestal wel toe kan met een paar vragen over de ontwikkeling en de duur van de klachten. En meer en meer draait het bij het medisch onderzoek ook vooral om laboratorium- en andere aanvullende onderzoeken: na even vluchtig onderzocht te hebben in welke richting de oorzaak zou kunnen liggen, wordt er een scala van aanvullend onderzoek afgewerkt, ook omdat alleen hieruit de zekerheid kan worden verkregen waar de patiënten recht op (menen te) hebben. Sterk in opmars zijn de zgn. 'inkijk'-technieken: het met eigen ogen aanschouwen hoe het er van binnen 'in werkelijkheid' uitziet (met als enige nog 'virtuele' element dat het sterk vergroot wordt of zichtbaar via een beeldscherm). Hierbij wordt niets meer 'aan de verbeelding overgelaten', en het zou ook daarom wel eens het einde kunnen inluiden van de 'symptomatologie' (symptomen zijn immers slechts 'verschijnselen van' iets verborgens) en dus ook van een diagnostiek die berust op deze 'macht der verbeelding': het zich kunnen voorstellen hoe iets in de realiteit zou kúnnen zijn. (En misschien is dat wel de toekomst: een diagnostiek zonder voorstellings- en inlevings-vermogen, een geneeskunde zonder geneeskunst!) Psychiaters daarentegen moeten het vooral ook hebben van de anamnese: datgene wat de patiënt over zichzelf heeft te vertellen, op geleide van gerichte vragen. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud, maar ook om de wijze waarop het wordt verteld, dus de vorm. Doch dit laatste: de observatie in de onderzoekssituatie, is in de psychiatrie nooit zo erg belangrijk geweest. Daarvoor is zo'n betrekkelijk korte onderzoekssituatie ook veel te onnatuurlijk: alleen hele duidelijke 'gekte' zal zichtbaar worden, maar niet zelden zal zelfs iemand die waant of wartaal uitslaat zich in het gesprek met een psychiater nog wel even in kunnen houden... Misschien ook omdat dit eigen onderzoek (het met eigen ogen zien en op eigen verbeeldingskracht 'doorzien') in gebreke bleef, is in de psychiatrie een aparte onderzoeksmethode tot ontwikkeling gekomen, het zgn. multidisciplinaire onderzoek: met de psycholoog als de onderzoeker van de diverse afzonderlijke functies (waaronder de verstandelijke functie) en de andere persoonlijkheidsaspecten, en de maatschap-pelijk werker (of de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige) als onderzoeker van de milieu-achtergrond (zie verder volgende pagina). Door dit werken in zgn. multidisciplinair-teamverband is het zelfs in de (sociale) psychiatrie wat in onbruik geraakt dat de psychiater zelf de hetero-anamnese afneemt: het bij derden afchecken of datgene wat de patiënt heeft verteld (de auto-anamnese) wel overeenkomt, wel spoort, met wat zijn naaste omgeving aan hem heeft gezien en met hem heeft beleefd. (Heel duidelijk wreekt dit zich soms bij de zo geruchtmakende incest-problematiek: door 'de andere kant' niet voldoende in de kritische beoordeling te betrekken wordt er soms zeer onterecht geoordeeld, over zowel de beschuldigde als over de beschuldiger. En iets dergelijks kan zich voordoen bij de al even dramatische zelfmoordproblematiek: door onvoldoende acht te slaan op en waarde te hechten aan signalen uit de naaste omgeving, kan er onnodig veel leed worden toegevoegd.) Kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek onderscheidt zich vooral in zoverre van dat van de volwassenenpsychiatrie, dat de anamnese nog belangrijker is (en het eigen 'aanschouwelijk' onderzoek nog ónbelangrijker: zelden zal men dan ook de typeringen aantreffen die bij de psychiatrische rapportage over volwassenen nog wel worden gebruikt, bijv. betreffende 'de oriëntatie in tijd, plaats en persoon', het waarnemingsvermogen, het denken, het drift- en gevoelsleven, het contact etc.), en dat van de anamnese de hetero-anamnese minstens zo belangrijk is als de auto-anamnese, en dan hetero-anamnese als de 'levensechte' beschrijving van het kind in/en diens natuurlijke omgeving, aan de hand van gerichte 'veelbetekenende' vragen. Mits deskundig en vaardig afgenomen, is dit veelal veelzeggender dan de auto-anamnese en dan het actuele gedrag in de onderzoekssituatie. (Dit geldt vooral voor de kinderpsychiatrie, de jeugdpsychiatrie vormt ook wat dit betreft een overgang naar de volwassenen-psychiatrie!) Zonder (evt. zelf afgenomen) hetero-anamnese mag het onderzoek eigenlijk geen naam hebben, vandaar dat ook wel wordt gesproken van 'psychiatrisch interview' (PI), want meer is het niet: het levensverhaal systematisch uitgevraagd en 'op een rijtje gezet', zodat de meest essentiële lijnen zichtbaar worden en het iets begrijpelijker wordt waarom iemand zich gedraagt zoals hij zich gedraagt - én of dit nu al dan niet op enigerlei psychische stoornis of ziekte lijkt te wijzen. Het stellen van een diagnose enkel op grond van de auto-anamnese (incl. onderzoek) mag dan misschien minder verstandig worden genoemd, het uitspreken van een definitief diagnostisch oordeel zonder zélf betrokkene(n) gesproken te hebben (iets wat nogal eens voorkomt bij multidisciplinair teamoverleg) moet als een kunstfout worden aangemerkt! Voor een overzicht van wat kinderpsychiatrisch onderzoek (incl. afnemen van de auto-anamnese) zou kunnen inhouden: zie pag en uit 'Kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek' door H.M.J.A.Gerritzen e.a. - Boom Meppel ) - 5 -

6 LEVENSGESCHIEDENIS: AUTO-ANAMNESE EN/OF HETERO-ANAMNESE De beste (kortste en krachtigste: meest efficiënte en meest effectieve) manier om de hetero-anamnese af te nemen, is aan de hand van de auto-anamnese, door de onderzoekende jeugd-psychiater of -psycholoog zelf. Deze heeft namelijk allerlei dingen geconstateerd die in een bepaalde diagnostische richting doen denken en dat is het makkelijkst af te checken door rechtstreeks 'derden' daarnaar te vragen. Als het de vroege anamnese betreft komen daarvoor vooral (of alleen) de ouders in aanmerking (die dan ook tegelijkertijd beoordeeld kunnen worden en hun mededelingen 'naar waarde geschat'), als het om meer recent gedrag gaat (ook) de huidige mede-opvoeders of begeleiders, dus bijv. leerkrachten als het de school betreft (het zgn. 2e milieu), en buurt- en clubhuiswerkers etc. als de directe leefomgeving (het 3e milieu) aan de orde is, en natuurlijk de groepsleiders als het over opgenomen jongeren gaat. De omslachtigste manier om aan hetero-anamnestische gegevens te komen is via de standaardprocedure van een algemeen milieu-onderzoek, door daar een aantal vragen in te lassen over bijv. zwangerschap & geboorte, de eerste ontwikkeling en alle mogelijke opvoedingsproblemen die zich zouden hebben kunnen voorgedaan. Dit kunnen nl. nooit gerichte vragen zijn, afgestemd op een bepaald individu, en als men dit zou willen ondervangen door zoveel mogelijk vragen af te werken, zou de vragenlijst veel te lang worden en daardoor onbruikbaar. Bovendien mist men hierbij de mogelijkheid om na te gaan of het beeld dat de ouders (en de rest van het gezin) te zien geven overeenkomt met het beeld dat het kind heeft geschetst. De op één na beste/slechtste manier - en dus de gulden middenweg - is om de hetero-anamnese te laten afnemen door een maatschappelijk werker (als opgeleide gezins-deskundige) die eerst kennis heeft genomen van de auto-anamnese resp. het kinderdeskundig onderzoek, en die bereid en in staat is die specifieke gegevens te verifiëren door in dezelfde diagnostische denkwijze daarnaar navraag te doen. Deze methode, waarbij de gespecialiseerde maatschappelijk werker (of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige) het soort milieu-onderzoek doet waarin kinderpsychiater en ontwikkelingspsycholoog zich kunnen vinden (d.w.z. de gegevens kunnen vinden die ze voor de diagnose nodig hebben), is vanouds de werkwijze binnen het vakgebied van de kinderpsychiatrie. Sterker nog: langs deze weg van samenwerken in zgn. multidisciplinair teamverband heeft de kinderpsychiatrie zich tot een apart vak ontwikkeld, nog sterker: dit is destijds gebeurd vanuit en vanwege het probleem van de jeugdcriminaliteit. (En niet, wat misschien meer voor de hand had gelegen, uit de volwassenen-psychiatrie, waar genezen erg moeilijk, zo niet onmogelijk bleek te zijn en men via de overweging dat 'voorkomen beter is dan genezen' uit had kunnen komen bij de jeugdige leeftijd en de daarin gespecialiseerde, daarvoor speciaal opgeleide, kinderpsychiaters.) Al ver voor de tweede wereldoorlog kreeg men in Amerika te kampen met de georganiseerde misdaad, en dit leidde tot een toenemende belangstelling voor de voorgeschiedenis van de criminelen: waren dit 'geboren misdadigers' (met het navenante ongure uiterlijk van het Lombroso-type...) of meer mensen die door een ongelukkige samenloop van kwalijke aangeboren eigenschappen en ongunstige levensomstandigheden op het slechte pad waren geraakt? Vooral ook uit preventief oogpunt (hoe voorkom je het vroegtijdig afglijden van jeugd- naar 'grote' criminaliteit of ander onmaatschappelijk gedrag?) kwamen toen de zgn. Child Guidance Clinics tot ontwikkeling, zoals het laatste deel van de naam al aangeeft wel medisch georiënteerd (en gefundeerd), maar nadrukkelijk multi-disciplinair opgebouwd. In navolging hiervan zijn in Nederland, kort voor de oorlog, de zgn. MOB's tot stand gekomen: de Medisch Opvoedkundige Bureau's, met naast een kinderpsychiater ook nog een kinderarts in de staf (misschien omdat het algemeen lichamelijk onderzoek bij een kinderpsychiater toch niet meer in goede handen was), maar met een gespecialiseerd maatschappelijk werkster: een zgn. psw (psychiatrisch sociaal werkster) als centrale (en feitelijk leidinggevende) figuur. Omdat laatstgenoemde toch niet zo in staat (of bereid) bleek om op geleide van de kinderpsychiater een 'medische' hetero-anamnese af te nemen en bovendien de psychotherapeutische (psychoanalytische) therapie als meest gangbare behandeling ging gelden (met ook de vooral daarop afgestemde diagnostiek), en de strikte vertrouwelijkheid van deze vorm van psychotherapie op zeer gespannen voet stond met voorlichting aan derden (zelfs als dat de eigen ouders betrof, laat staan dus aan justitiële kinderbeschermers), hebben deze MOB's nooit een rol van betekenis gespeeld op het terrein waar ze oorspronkelijk voor waren bedoeld, nl. de kinderbescherming en de jeugdzorg. Mede als reactie daarop, om in deze behoefte te voorzien, hebben zich toen de JPD's (Jeugd-Psychiatrische Diensten) afgesplitst van de Sociaal-Psychiatrische Diensten voor volwassenen (de voorlopers van de huidige RIAGG's, waarvan de vroegere MOB's en JPD's nu de jeugdafdelingen vormen), waarvan de medewerkers wél bereid waren om diegenen die met probleemkinderen te maken hadden (dus niet alleen de kinderbeschermingswereld, maar ook bijv. het buitengewoon - nu: speciaal - onderwijs en - niet te vergeten - de algemene jeugdgezondheidszorg) van advies te dienen (voorlichting en consultatie te geven). Het was vooral ook vanuit de JPD's dat de jeugdpsychiaters werden gerekruteerd ten behoeve van Raden voor Kinderbescherming, (Gezins-)Voogdij-instellingen (nu gefuseerd tot SJG's) en kindertehuizen (met name van de opvang- en observatie-huizen). Elk mens heeft zo zijn eigen unieke, en dus vrijwel altijd belangwekkende en boeiende, levensgeschiedenis. (Naarmate iemand 'zieker' is, wordt zijn levensverhaal eentoniger en stereotyper, meer 'net als iedereen' die aan dezelfde afwijking lijdt!) Van dit wat een ieder 'bijzonder' maakt iets onder woorden te brengen, iets zichtbaar en inzichtelijk te maken, dat is wat van een PI (Psychiatrisch Interview) of een PO (Persoonlijkheids-Onderzoek) of een MDO (Multi- Disciplinair-Onderzoek) - om even de afkortingen te noemen die staan voor onderzoeken in de forensische praktijk - mag worden verwacht, zeker in deze verzakelijkte tijd waarin het almaar meer over aantallen gaat - en mensen nummers dreigen te worden

7 Als er sprake is van rapportage Pro Justitia zal altijd de vraag moeten worden beantwoord naar de zogenaamde toerekeningsvatbaarheid, en dat betekent dat een evt. 'ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens' expliciet zal moeten worden benoemd. Strikt genomen zou zelfs kunnen worden volstaan met het bevestigend of ontkennend beantwoorden van deze vraag, doch dit zou dan misschien wel 'wettig' zijn maar niet 'overtuigend': de rechter zal ook, van de 'getuige-deskundige', willen weten waarom betrokkene dan wél tot zijn misdraging(en) is gekomen (als het niet een 'ziekelijke stoornis' was die het, ten tijde van het delict, onmogelijk maakte om in vrijheid zijn wil te bepalen, wat kan verdachte dan wél hebben bewogen?). Bovendien kan een dgl. betoog dienen als een soort 'bewijs uit het ongerijmde' dat er, in het onderhavige geval, helemaal geen sprake behoeft te zijn van enigerlei psychische stoornis als verklarende factor. (zie verder pag. 27 e.v.) Maar nog afgezien daarvan: zeker in dit verband is het van het grootste belang dat de rapportage de betrokkene 'individualiseert', d.w.z. tot een uniek individu maakt, door te verduidelijken (te verhelderen, begrijpelijker te maken) waarom nu net deze jongere, met die capaciteiten e.a. eigenschappen, uit dit specifieke milieu, in die bijzondere omstandigheden, tot die-en-die (mis)daad of daden is gekomen. In onze rechtspraak, en dat geldt zeker al heel lang voor de kinderrechtspraak, is het accent namelijk verschoven van de daad (voor die overtreding stond die straf, louter als vergelding) naar de dader (voor die bepaalde overtreder is die straf het meest geëigend, daar valt het meeste heil van te verwachten, ook voor de maatschappij). Dus ook zonder dat een evident (en erkend) 'excuus' kan worden aangevoerd voor de misdraging (in de zin van: vanwege die-en-die ziekte of afwijking of stoornis was betrokkene niet, of slechts ten dele, in staat in vrijheid zijn wil te bepalen) is het van belang dat de daad enigszins inzichtelijk wordt gemaakt, of in elk geval in verband wordt gebracht met de persoonlijke eigenschappen van dit unieke individu. En echt uniek is iemand eigenlijk vooral in zijn levensgeschiedenis: dat wat hij of zij heeft ondergaan, heeft beleefd, heeft 'mee-gemaakt' (ervan heeft gemaakt). De persoons-diagnostiek gaat dus wel heel wat verder dan de classificatie-codering: na de 'inductie' (= van bijzonder naar algemeen) komen we via de 'deductie' (= van algemeen terug naar bijzonder) weer terecht bij het eigenlijke, volstrekt unieke en individuele geval, de persoon (!) die zich 'als zodanig' aan de beoordeling door anderen onttrekt, en die 'slechts' moet worden beoordeeld in verhouding tot de evt. geconstateerde (geclassificeerde) afwijking ('heel de mens' van het holisme zal zelden in beeld komen!). Wat dat betreft is de (differentiaal-) diagnostische benadering buitengewoon bescheiden (tenminste zolang ze zich niet onterecht ziekten 'toe-eigent'...), omdat ze ervan uit gaat dat elk menselijk wezen uniek is, d.w.z. in wezen niet te vatten in termen die hem of haar zouden reduceren tot 'alleen maar' een 'soort' (bijv. een soort ziekte). Maar natuurlijk zijn wel bepaalde bekende verschijnselen te onderkennen, zeker voorzover die stereotiep (symptoom) zijn geworden en daardoor vergelijkbaar met dezelfde soort kenmerken bij anderen (in de vorm van syndroom of zelfs ziekte). Het is voor alles de taak van de diagnosticus om dgl. verschijnselen te kennen, te onderkennen (ze als zodanig te onderscheiden) en te herkennen als symptoom-van-iets (ziekte, stoornis of gebrek). Alles wat verder nog aan bod komt is eigenlijk 'zijn zaak' niet en kan dus gevoeglijk buiten beschouwing worden gelaten, zeker als de samenhangen zo ook al wel voldoende verklaarbaar zijn. De differentiaal-diagnostische attitude, zo uitgelegd, is dus allerminst een teken van geringschatting (van etiketteren tot 'alleen maar'), integendeel: ze laat de mens juist onverlet in zijn eigenlijke unieke wezen en beperkt zich, zeer bescheiden, tot de meer of minder hinderlijke (al of niet 'ziekelijke') bijkomstigheden die de zelfverwerkelijking in de weg (hebben kunnen) staan. Hieruit volgt ook dat zaken als geloof en levensbeschouwing nadrukkelijk niet tot het terrein van de psychiatrie behoren en dat de praktiserende psychiater zich hier, in het algemeen, dus buiten dient te houden. Wat echter weer niet wil zeggen dat er niet naar geïnformeerd zou moeten worden: 'respecteren' betekent in dit verband juist ook dat wordt nagegaan welke plaats zulke 'zingeving' in het leven van betrokkene(n) inneemt (en dan kan natuurlijk ook nog blijken dat deze in dit geval wel degelijk voortkomt uit enigerlei ziekelijke stoornis). Tegenwoordig zijn het, met name bij jongeren, veelal minder verheven dan wel minder diepgaande zaken als sport(helden) en pop(idolen) waaraan vooral zingeving schijnt te worden ontleend en 'eredienst' wordt verleend. Maar net als bij kerkelijke en politieke betrokkenheid lijkt het hierbij ook vooral te gaan om de 'gemeenschaps-beleving', het in groepsverband ergens voor uit komen, begeesterd de emoties de vrije loop laten. Liefst massaal met (zeer) velen, maar toch ook weer niet met iedereen, want 'verschil moet er zijn' - met andersdenkenden, niet-uitverkorenen, de tegenpartij, enz. En ook hier zie je eenzelfde variatie-breedte, nl. van heel behoudend-beperkt (tot eigen club en stad) tot veelmeer ruimdenkend en veel minder anderen uitsluitend (het eerste meer bij de sport, dus bij mannen, en vaak al wat ouderen, het laatste meer t.a.v. geadoreerde, bij voorkeur wereldberoemde, popgroepen, dus bij vrouwen, en vooral bij nog jonge meisjes). Dit kunnen 'vingeroefeningen' zijn voor het praktiseren van 'sacrale' en/of sociale toewijdingen, en dan is het van veel belang deze zo te richten dat ze leiden tot ruimdenkendheid en tolerantie, het kunnen echter ook zielige surrogaten zijn voor een zingevingsbehoefte die het zonder reële hooggestemde idealen, normen en waarden moet zien te stellen. Wat, in dit diagnostisch verband (en dan met name bij jeugdcriminaliteit, die immers vrijwel altijd in groepsverband wordt 'beoefend' en waarbij het dus van veel belang is om nauwkeurig na te gaan welke positie betrokkene in groepen inneemt!), een belangrijk gegeven kan opleveren, is de wijze waarop men zich heeft leren (of is gaan) verhouden tot dit soort groepsverbanden: prefereerde men de beslotenheid van het eigen selectieve gezelschap (als van een supportersclub, met een opgefokte vijandigheid tegenover tegenstanders) of streefde men juist naar het 'hoe meer zielen hoe meer vreugd' (als bij een popconcert of een fanclub)? En vooral ook: hoe fanatiek werd en wordt een en ander beleefd en 'beleden', en in welke mate is men in de groep 'opgegaan'? (voorbeeld: de 100% gabber die nog slechts de keus heeft tussen linksom in een Aussie en rechtsom in een zwart jack met oranje voering...) Anamnestische navraag in deze richting kan echter ook een opvallende 'leegte' aan het licht brengen, een volledig ontbreken van enigerlei (behoefte aan) zingeving (wat iets heel anders is dan de bewuste beleving van zinloosheid!). Er is één ding nog armer en 'beperkter' dan het genoegen nemen met een hele platvloerse zingeving, en dat is het volkomen ontbreken van elke behoefte eraan

8 DIAGNOSTIEK versus CLASSIFICATIE Diagnostiek: het gehele proces van de diagnosestelling. Diagnose: het resultaat hiervan, d.w.z. de zo kort mogelijk samengevatte slotsom van de professionele kennis omtrent een bepaalde (pathologische) toestand. Voorwaarden voor psychiatrische diagnostiek: = een syndroom: een combinatie (constellatie) van samenhangende symptomen. = onderliggende mechanismen (pathogenese) - die zowel van neuropathologische als van psychodynamische aard kunnen zijn. = etiologie: de factoren waar de voornoemde mechanismen uit voortkomen (een onderliggend mechanisme hoeft nl. niet altijd een oorzaak te zijn). Classificatie is het indelen (en dus reduceren) van de complexe verschijningsvorm van de werkelijkheid = in bepaalde categorieën, bijv. in 'ziekte-eenheden': zo'n classificatie heet dan nosologie, maar hiermee is het in de psychiatrie magertjes gesteld, magerder naarmate men zich verder verwijdert van de solide organische basis. Veelal wordt volstaan, ook elders binnen de medische wetenschap, met een classificatie volgens een bepaalde symptomatologie. = volgens bepaalde criteria, bijv. etiologische, maar in de psychiatrie stuit ook dit al gauw op moeilijkheden. De meeste psychische stoornissen hebben nl. meerdere oorzaken en de meeste zgn. oorzaken kunnen velerlei verschillende gevolgen hebben. Bovendien hangen prognose en therapie vaak meer af van de soort van de stoornis dan van de oorzaak ervan. Voor de hele medische wetenschap geldt overigens dat van veel ziekten de oorzaak niet echt bekend is. Immers: ziekten waarvan dit wél het geval is, plegen vaak (via preventie) van het medische toneel te verdwijnen. Een classificatiesysteem dient aan de volgende voorwaarden te voldoen: - moet berusten op waarneembare symptomen en reproduceerbare feiten, en niet op theoretische concepten - moet de syndromen (constellaties van symptomen) duidelijk omschrijven (middels een 'glossary') - moet met zo weinig mogelijk categorieën een maximum aan validiteit en betrouwbaarheid bereiken - moet 'geldig' (valide) zijn: ook werkelijk die syndromen omvatten die bedoeld zijn - moet 'betrouwbaar' zijn: bij herhaling moet hetzelfde worden gecodeerd - moet objectief zijn: verschillende beoordeelaars moeten tot dezelfde codering komen - moet de belangrijkste syndromen duidelijk van elkaar onderscheiden (klinisch en wetenschappelijk) - moet zich beperken tot syndromen en afwijkingen (slechts deze worden geclassificeerd, en geen individuen!) - moet efficiënt en effectief uitvoerbaar zijn in de dagelijkse praktijk Waarschijnlijk (toch ook) omdat de (Amerikaanse) DSM: Diagnostic and Statistical Manual (of mental disorders) beter aan voornoemde voorwaarden bleek te voldoen dan de ICD: International Classification of Diseases (van de WHO en meer Europees georiënteerd) is eerstgenoemde - althans in de psychiatrie - boven komen drijven en intussen daar allerwegen in gebruik. In ons land moeten we het doen met de 'Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV' (Swets & Zeitlinger, 1995) - de slecht vertaalde en slordig geredigeerde (ook daardoor is er zo moeilijk vat op te krijgen: er is nauwelijks enig systeem in de rangschikking te ontdekken) 'Quick reference' van de American Psychiatric Association van Aangezien in de rest van de gezondheidszorg de ICD nog steeds gebruikt wordt (en deze op het punt staat van de versie -9-CM over te schakelen op de 10e versie) worden ook de corresponderende cijfers hiervan vermeld, wat de onoverzichtelijkheid (en onbegrijpelijkheid) nog groter maakt. Je vraagt je trouwens af: waarom is het eigenlijk vertaald? De oorspronkelijke Engelstalige versie geeft juist het internationale karakter aan en het feit dat het voor wetenschappelijk onderzoek is bedoeld en niet voor de klinische praktijk! Bovendien zijn termen als ADHD nog wel te pruimen, maar 'Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit' klinkt nergens naar; en een term als PDDNOS: Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, was zelfs al zo ingeburgerd dat het kon worden gebruikt in personeelsadvertenties - dus waarom moest daar zo nodig APOS voor in de plaats komen?) Vooral illustratief in het kader van de forensische jeugdpsychiatrie zijn de pagina's ('Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden') en ('Persoonlijkheidsstoornissen') uit voornoemde 'Beknopte handleiding'

9 DIFFERENTIAAL-DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE (Gr. 'dia-gnosis': als afzonderlijk van elkaar onderscheiden: dia=apart & gnosis=(onder-)kennen.) In slechts een aantal gevallen zijn de etiologische factoren (vrijwel altijd in meervoud: multicausaal) genoegzaam bekend om iets tot een 'echte' ziekte te mogen rekenen. Vandaar dat in de psychiatrie veelal wordt volstaan met een indeling volgens syndromen (zowel bij differentiaal-diagnostische schema's als bij de classificatie-modellen). Hierin zijn meestal wel de volgende hoofdgroepen te onderscheiden: * Organische afwijkingen, met als gemeenschappelijk kenmerk de (cerebraal-)organische etiologie. * Functionele psychosen, met als gemeenschappelijk kenmerk dezelfde verschijningsvorm. * Persoonlijkheidsstoornissen (de psychopathieën, maar ook de karakterneurosen), met als overeenkomst de aangetoonde (of aangenomen!) psychosociale (pathogenetische) factoren. * Reactieve stoornissen - die als zodanig van ('vanzelf') voorbijgaande aard zijn. In deze volgorde wordt een afnemende hiërarchie van belangrijkheid aangenomen: organisch-gestoord geldt als 'ernstiger' dan functioneel-psychotisch en dit weer als ernstiger (en dus belangrijker) dan bijv. psychopathisch. Hieruit blijkt weer eens dat de psychiatrie afkomstig is van (en 'schatplichtig' aan) de somatische geneeskunde, waar veel ziekten toch nog wel voldoen aan de criteria van 'echte' ziekte-eenheden (die Kraepelin ook voor de psychiatrie voor ogen heeft gestaan): één oorzaak, één gevolg (in de vorm van een bepaald toestandsbeeld), één verloopsvorm, één eindtoestand en één (aantoonbaar) pathologisch-anatomisch substraat. In de psychiatrie moet men het niet alleen doen zonder zo'n solide organische basis (oorspronkelijk stond de term 'neurose' zelfs voor die psychische stoornissen waarvoor geen 'organische basis' aantoonbaar was en waarbij de 'reality-testing' niet gestoord was als bij een psychose), ook verder is het allemaal bij lange na niet zo eenduidig als in de somatische geneeskunde, omdat er altijd sprake is van 'een samenloop van omstandigheden' (e.a. oorzakelijke factoren: somatisch, psychisch en sociaal), die dan ook vaak nog voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn. En bovendien treft men in de psychiatrie veel vaker 'co-morbiditeit' aan, het tegelijkertijd voorkomen van verschillende ziekten en stoornissen (wellicht ook omdat in dit vakgebied nu eenmaal alles met alles verband houdt). Voor de toestandsbeeld-diagnostiek werd in Amsterdam het CHAM-systeem ontwikkeld (CHAM staat voor Consekwente poging tot Hiërarchische Arbitraire en Monothetische ordening van loutere symptoom-complexen), met als categorieën: a. Bewustzijnsstoornissen: coma, subcoma, soporeuze toestand, schemertoestand, delier b. Stupor: stuporeuze toestand c. Hallucinaties: paranoïsch-hallucinatoire toestand, hallucinatoire toestand d. Wanen: paranoïsche toestand, manisch toestandsbeeld, melancholisch toestandsbeeld e. Amnesie: amnestische toestand, amnestisch-confabulatoire toestand f. Verwardheid: verwardheidstoestand g. Ontremming: opwindingstoestand h. Depressie: depressieve toestand, geagiteerd-depressieve toestand i. Angst: angsttoestand j. Gedragsanomalie: gedragsafwijking k. Affectlabiliteit: hyperesthetisch-emotioneel toestandsbeeld Voegt men aan dgl. symptoomcomplexen (toestandsbeelden) de beloopsvorm toe (bijv. episodisch, fasisch, aftakelingsproces, reversibele of irreversibele terugval, geleidelijk verlopende reactie) dan krijgt men de diverse syndromen (bijv. amentia als bijzondere vorm van a, dementie als bijzondere vorm van e, rouwreactie als bijzondere vorm van h, enz. enz.). In de KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE komen er nog als complicerende (en verwarrende) factoren bij: - dat het kind volop in ontwikkeling is (en het ene jaar vaak heel anders dan het volgende) met ook nog aparte kenmerken per ontwikkelingsfase (en wat bijv. in de puberteit normaal is, kan daarvoor en daarna heel abnormaal zijn!) - dat de grens tussen normaal en abnormaal nog vager is dan in de volwassenen-psychiatrie (zie pag. 13/14) - dat het kind veel meer systeemgebonden is (en dat dus ook het gezinssysteem in de beoordeling moet worden betrokken!) - dat de omschrijving en afgrenzing van de diverse 'ziektebeelden' nog (veel) moeilijker is dan bij volwassenen (en bovendien kunnen deze dan nog in een moeilijk herkenbaar beginstadium verkeren). Ook het begin is meestal al minder duidelijk: een kind komt niet uit zichzelf bij de psychiater omdat hij moeilijkheden hééft, maar wordt 'voorgeleid' omdat hij moeilijkheden gééft! Hij zal zich van evt. problemen (dan) ook nog veel minder goed bewust zijn, dus moet er tactisch doch zeer gericht (nl. op alle mogelijke mogelijkheden gericht!) navraag worden gedaan, en dat nu behoort bij uitstek tot de vaardigheid van een kinderpsychiater. (Om te voorkomen dat niet alleen de vragen maar ook de antwoorden al te suggestief uitvallen, teveel 'in de mond gelegd', is het goed ze zo letterlijk mogelijk te noteren; bovendien kan betrokkene later met zulke citaten worden geconfronteerd, ter bevestiging of bestrijding!) Ook met kleine kinderen kan 'heel gewoon' worden gepraat, ook van hen kan een relevante auto-anamnese worden afgenomen. Alleen als ze nog erg klein zijn en/of hun problematiek erg 'beladen' (zoals incestproblematiek), zal er 'spel-observatie' (in een speciale speltherapiekamer en/of met speciale attributen, zoals de zgn. anatomisch-correcte poppen) aan te pas moeten komen, maar zeker ook juist in deze gevallen is een deskundig afgenomen hetero-anamnese zonder meer 'verplicht' (en niet zelden doorslaggevend)

10 Er wordt, in grote lijnen, in de (jeugd-)psychiatrie van de volgende hoofd-categorieën uitgegaan: Psychosen: de echte 'gekte', met een sterk vertekend beeld van (en contact met) de realiteit, met hallucinaties, waanvoorstellingen en waandenkbeelden etc. In de kinderpsychiatrie wordt vooral het infantiel autisme (vlgs. Kanner) tot de psychosen gerekend, maar in de adolescentie kunnen toch ook al de eerste uitingen van schizofrenie en van de zgn. affectieve psychosen (endogene depressies) om de hoek komen kijken. Behalve deze 'endogene' (van binnenuit komende, vaak al min of meer met de aanleg gegeven) psychosen van nog onbekende genese, (het feit dat er inmiddels zoveel medicijnen zijn om de ergste gekte te onderdrukken, wil nog niet zeggen dat men achter de oorzaken is gekomen: de meeste psychofarmaca zijn min of meer bij toeval gevonden!) zijn er dan ook nog de 'exogene' psychosen, die van buitenaf zijn ontstaan, bijv. door bepaalde (wél bekende) beschadigingen van de hersenen, en deze kunnen zich voordoen in allerlei vormen: van delier (bijv. delirium tremens bij alcoholisme) tot dementie (bijv. de ziekte van Korsakow bij chronische alcoholisten, maar natuurlijk ook de bekende Ziekte van Alzheimer en vergelijkbare ouderdoms-dementieën). Ook in de kinder-psychiatrie komen allerlei vormen van dementering voor, doch dit gaat vrijwel altijd gepaard met zwakzinnigheid. (En in de zwakzinnigenzorg heeft de kinderpsychiater plaats ingeruimd, plaats moeten maken, voor psycholoog en orthopedagoog - dus net als in de kinderbeschermingswereld! De kinderpsychiater speelt ook daar nog slechts een consulterende rol, met name als er sprake lijkt te zijn van een psychotische ontwikkeling.) Van zwakzinnig - of zoals men het tegenwoordig liever noemt: verstandelijk gehandicapt - spreekt men bij een IQ (Intelligentie-Quotiënt) van beneden de 70, van debiliteit (oftewel LVG: Licht Verstandelijk Gehandicapt) bij een IQ tussen de en 70, en van zwakbegaafdheid bij een IQ tussen de 70 en 85. Beide laatstgenoemde categorieën komen ook 'in foro' zeer regelmatig voor. Zij horen (eigenlijk) niet thuis in de zwakzinnigenzorg, wél zijn er voor debielen aparte scholen voor speciaal onderwijs, de zgn. MLK-scholen voor Moeilijk Lerende Kinderen, maar hier moeten juist zwakbegaafden weer niet op worden geplaatst, omdat ze daar dreigen te 'verdebiliseren'. Bij zwakbegaafden/grensdebielen ontwikkelt zich in de puberteit soms een (psychogene) psychose met een zeer speciale 'kleur', de zgn. debiliteitspsychose. (Wat ook in het bijzonder bij deze tussencategorie voorkomt is het zgn. confabuleren, wat vaak ten onrechte voor gewoon 'liegen' wordt aangezien.) Van 'mongooltjes', toch meer een koosnaam dan een scheldwoord, wordt ook niet meer gesproken: dit heet nu syndroom van Down (of trisomie 21: chromosoom nr. 21 is in drievoud aangelegd i.p.v. in tweevoud) en valt qua verstandelijk niveau veelal onder de matig verstandelijk gehandicapten (vroeger 'imbecillitas'), met een IQ variërend van 35 tot 55. Door andere chromosomale afwijkingen, bepaalde erfelijke aandoeningen en ernstige hersenbeschadiging tijdens zwangerschap en/of geboorte kunnen nog diepere vormen van zwakzinnigheid ontstaan: de ernstige verstandelijke handicap met een IQ tussen 25 en 45 (vroeger 'diep-imbeciel') en diepe verstandelijke handicap met een IQ lager dan 25 (vroeger 'idiotie' genaamd). Op alle niveaus van zwakzinnigheid kunnen psychotische desintegraties optreden, veelal verband houdend met dezelfde oorzakelijke factor(en) als die van de verstandelijke handicap (dus van endogene of exogene aard). Wat verder nog de zgn. exogene categorie betreft: waar zwaardere hersenbeschadigingen in alle gradaties voor-komen en herkenbaar zijn, moeten logischerwijze ook lichtere vormen hun sporen nalaten en aantoonbaar zijn. In de kinderpsychiatrie is daarvan het meest bekende voorbeeld de MBD: vroeger betekende deze afkorting Minimal Brain Damage (lichte hersenbeschadiging), naderhand gewijzigd in Minimal Brain Dysfunction (lichte hersenfunctiestoornis, omdat de hersenbeschadiging niet was aan te tonen maar de functiestoornis wél), en inmiddels 'afgezwakt' tot ADHD: Attention Deficit Hyperactive Disorder (aandachtstekort-stoornis met hyperactiviteit), aangezien men elke verwijzing naar een mogelijk omstreden oorzakelijke factor wilde vermijden. Nu ook autisme wordt erkend als voortkomend uit een hersenfunctiestoornis, worden ook hiervan lichtere vormen onderscheiden: de APOS (Aspecifieke Pervasieve Ontwikkelings-Stoornis of PDD-NOS: zie pag. 8). Aan de andere kant van het denkbeeldige spectrum (tussen abnormaal en normaal) zijn de psychogene reacties te plaatsen. Deze psychogene reacties, op frustraties (tekortkomingen in behoeftes: 'te weinig van het goede', bijv. te weinig moederliefde of te weinig ouderlijke aandacht), op traumata (psychische beschadigingen: 'te veel van het kwade', bijv. kindermishandeling en incest) en/of op (andere) stress-situaties, worden sterk bepaald door constitutie en conditie, en worden wel onderscheiden in: 'fight' : agressieve reactievorm (de aanval als de beste verdediging: de vlucht naar voren; van zich afbijten), 'fright': retractieve reactievorm (het angstig in de schulp kruipen en niet zelden ook in de put raken) en 'flight': regressieve reactievorm (het op de vlucht slaan, hier vooral in de betekenis van zich niet verder durven ontwikkelen, klein blijven - retarderen - of zelfs regrediëren naar een vroeger kinderlijker ontwikkelingsniveau, met bijv. weer gaan bedplassen of broekpoepen of krom-praten of voedsel-weigeren). In de meeste gevallen komt men (er) met deze reactievormen wel uit, en deze 'coping with stress' wordt dan ook tot de normale menselijke reacties gerekend. (Zolang ze tenminste goed 'gekozen' zijn: doeltreffend en effectief t.a.v. de betreffende bedreiging.)

11 Maar de conflictsituaties kunnen ook (zo) onoplosbaar zijn of zo aanhoudend voortduren, dat deze mechanismen een eigen leven gaan leiden, verinnerlijkt worden, doch dan wel naar het onbewuste worden verdrongen (waarbij ook andere zgn. 'afweermechanismen' een rol kunnen gaan spelen): er is dan sprake van een neurotische ontwikkeling. Weer afhangend van het reactiepatroon (en dus ook van constitutie en conditie) kan hierbij óf de angst op de voorgrond treden (in specifieke fobieën of een meer gegeneraliseerde angstneurose), óf de depressiviteit (neurotische depressie), óf de krampachtige overbeheersing resp. afweer (dwangsyndroom - 'obsessive-compulsive disorder' of 'dwangneurose': 'obsessive-compulsive personality disorder'); óf de 'acting out' van de agressieve reactievorm kan leiden tot wat vroeger hysterie werd genoemd of tot allerlei (andere) vormen van zgn. 'psychopathiform' gedrag. Er is één ziektebeeld dat door de jaren heen bijna kameleontisch van kleur verandert, zich a.h.w. voortdurend aanpassend aan de 'eisen' van die tijd, en dat is de hysterie. Toen dames-van-stand bij het minste of geringste plachten te 'bezwijmen', was de 'flauwte' de meest gangbare verschijningsvorm van hysterie. Maar al gauw was dit toch niet spectaculair genoeg en kreeg je het hysterisch 'acces', als twee druppels water lijkend op een epileptisch insult. Ook een dramatisch en aangrijpend beeld als anorexia nervosa en een (toch wat vaag) begrip als Borderline leenden zich goed voor hysterische 'annexatie', en momenteel is het vooral de MPS (Meervoudige Peroonlijkheid Stoornis, intussen 'Dissociatieve identiteitsstoornis' genaamd, die zich in deze belangstelling mag verheugen. Overigens geldt hysterie als een 'echt' en zelfs ernstig ziektebeeld, en beslist niet als 'aanstellerij', hoezeer 'op effect belust' de verschijningsvorm ook moge zijn. Als een en ander nog sterker gefixeerd raakt en (zelfs met intensieve therapie) nauwelijks meer op te lossen spreekt men van karakterneurose dan wel psychopathie, maar deze komen in de kinder- en jeugdpsychiatrie eigenlijk (nog) niet voor, hooguit de beginstadia ervan. Wat wél (juist) in de kinderpsychiatrie voorkomt is de 'ontwikkelingspsychopathie' als gevolg van ernstige vroeg-affectieve verwaarlozing (het ontbreken van een 'bemoederende' ouderfiguur in de eerste levensjaren), intussen te boek staande als 'reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd' als gevolg van 'aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie' en 'van de basale lichamelijke behoeften', dan wel als gevolg van 'herhaald wisselen van de vaste verzorger, hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleegzorg)' (letterlijk geciteerd uit de handleiding voor de DSM-IV). Hetzelfde kan worden gezegd van de verslavingen, hoewel met middelenmisbruik wel steeds jonger wordt begonnen en dus ook de 'echte' verslavingen waarschijnlijk steeds vroeger zullen optreden. Overigens is de 'eetverslaving' juist bij uitstek een ziekte van de puberteit resp. de adolescentie (en in het Duits dan ook Pubertätsmagersucht geheten), en wat geldt voor deze anorexia nervosa (al of niet gepaard gaande met bulimie: perioden van ontembare vraatzucht), gaat in zekere zin ook op voor alle andere verslavingen: het begint met manipulatie van het eigen lichaam (als een vorm van vluchtreactie: iets bevalt niet of wordt als 'onvoldoende' ervaren, en daar doet men iets tegen: afvallen om minder dik, of minder vrouw, te lijken, of men neemt er een 'middel' tegen in, om aan dat onbevredigende gevoel te ontkomen), maar op een gegeven moment is men daarin te ver gegaan: het lichaam laat niet langer met zich spotten en neemt de regie (en tenslotte de macht) over. Bij laatstgenoemde, toch wel ernstige stoornissen wordt een aanzienlijke aanlegresp. 'vatbaarheids'-factor ver-ondersteld, zij het vooral bij de psychopathie (maar ook bij de verslavingen). Ze worden dan ook wel opgevat als liggend in het midden van voornoemd spectrum, dus in het overgangs-gebied tussen psychogene en endogene (en/of exogene) psychotische (identiteits- én realiteits-) stoornissen. Er bestaat een bepaalde stoornis die zelfs naar dit grensgebied tussen psychose en neurose wordt genoemd: de Borderline-state, volgens sommigen van origine een karakterneurose met een zodanige, aangeboren of verkregen, IK-zwakte dat er bij tijd en wijle een volledige des-integratie kan optreden (met psychotisch aandoende angst- en/of woede-aanvallen, vaak ook op zichzelf gericht), volgens anderen (vooral) een psychose met zowel een psychogene (neurotische) als een endogene component (maar in elk geval nu dus tot de persoonlijkheidsstoornissen gerekend). Ook de Borderline-toestand treedt vaak voor het eerst op in de (late) puberteit. Bovenstaande 'voorstelling van zaken' is uiteraard én onvolledig én nogal persoonlijk (elke psychiater hanteert zo zijn eigen 'denkraam') én dus ook niet onomstreden. Vooral de meer psychodynamisch, met name psychoanalytisch georiënteerde kinderpsychiaters onderscheiden heel andere categorieën, terwijl de momenteel weer de overhand hebbende 'neuro-psychiaters' vanuit een bijna tegenovergestelde, biologisch-psychiatrische invalshoek de accenten weer heel ergens anders zullen leggen. Dit is ook de voornaamste reden waarom wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie nooit goed van de grond is gekomen: men werd het eenvoudig niet eens over de diagnoses, dus ook naar de oorzaken kon geen verantwoorde research worden gedaan (geen hypotheses worden opgesteld en vervolgens getoetst). In Amerika werd bijv. de diagnose schizofrenie veel makkelijker en dus vaker gesteld dan ten onzent, terwijl hier juist nogal losjes werd omgesprongen met een begrip als neurose (met vage algemeenheden als: 'iedereen is wel een beetje neurotisch' of ondoordachte termen als 'flatneurose'). Vandaar dat al decennia lang werd gezocht naar een algemeen aanvaardbaar 'classificatiesysteem', waarin alle voorkomende stoornissen en ziekten nauwkeurig werden omschreven en gerangschikt, in navolging van de somatische geneeskunde (waar zoiets allang bestond), maar nadrukkelijk zonder verwijzing naar de veronderstelde oorzaak van een bepaalde ziekte (omdat vooral daarover de meningen zo verdeeld waren)

12 Geruime tijd hebben zich twee systemen naast elkaar ontwikkeld: de ICD (International Classification of Diseases) vanuit de WHO (World Health Organisation) en de DSM (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders) van de APA (American Psychiatric Association). De Amerikaanse invloedssfeer is zo dominant, zeker ook in de psychiatrie, dat laatstgenoemde tot de algemeen erkende (en gebruikte) professionele 'standaard' is gaan behoren, en wel in inmiddels de vierde versie: DSM-IV (zie pag. 8), bestaande uit een 5-assig stelsel: As I is voor de 'klinische stoornissen' die onder een groot aantal 5-cijferige nummers staan gerangschikt: het gaat over de soort toestandsbeelden als hierboven aangegeven, maar dan met zorgvuldige vermijding van omstreden oorzakelijke factoren (dus het woord 'neurose' komt er - letterlijk - niet in voor, terwijl dat toch jarenlang heeft gegolden als de psychiatrische stoornis bij uitstek, en ook naar het woord 'psychopathie' zal men tevergeefs zoeken, hoewel dat tot voor kort heeft gegolden als de forensische afwijking bij uitstek). As II is voor de persoonlijkheidsstoornissen: de nieuwe benaming voor wat eerder psychopathie heette, met daaronder tevens gerekend de karakterneurosen én de borderline (een samenvoeging die op-zich niet zo vreemd is in het licht van het hiervoor genoemde). Nadrukkelijk wordt opgemerkt dat overwegingen omtrent de pathogenese geen rol mogen spelen bij de keuze voor deze As II, en dat men er goed aan zou doen ook 'opvallend slechte persoonlijke trekken en afweermechanismen' evt. hier te vermelden (waardoor deze as toch een beetje de functie lijkt te krijgen van 'bezemwagen' voor elders moeilijk onder te brengen, maar toch wel zeer belangrijke facetten). Nog vreemder is het dat op deze as II ook de zwakzinnigheid een plaats krijgt: betekent dit dat deze as toch meer bedoeld is voor (aangeboren of vroeg-verkregen) 'gebreken', waar weinig echt aan te doen is (waar men mee moet leren leven), en die zich daarin onderscheiden van de 'floride' ziekten e.a. stoornissen die als 'klinisch' (lees: medisch) eerder op as I thuis horen? As III is bestemd voor de somatische (lichamelijke) aandoeningen, d.w.z. voorzover die van belang kunnen worden geacht voor (het begrijpen of behandelen van) de 'mental disorders'. As IV is bestemd voor de psychosociale en omgevings-problemen: hierop moeten de relationele problemen worden gecodeerd, ook het evt. 'ouder-kind relatieprobleem (onder nr.v61.20) en de diverse vormen van verwaarlozing en mishandeling (onder nr. V61.21). As V is voor de algemene beoordeling van het (mentaal en sociaal) functioneren. Dit meer-dimensionale assenstelsel verklaart wellicht waarom gaandeweg dit classificatiesysteem zover buiten zijn oevers is getreden. Vanouds was het zo dat er gewoon per geval een 'hoogst-individuele' diagnose diende te worden gesteld (een zgn. 'diagnostische formulering' of 'diagnostisch vignet': een beschouwing die het aanneemlijk en begrijpelijk maakt waarom deze ene persoon zich gedraagt zoals hij zich gedraagt en voelt zoals hij zich voelt, met een verwijzing naar de evt. ziekelijke stoornis die hieraan ten grondslag zou kunnen liggen) - maar omdat dit niet als algemeen-erkende bouwsteen kon dienen voor wetenschappelijk onderzoek, moest er daarnaast (en daarna) nog een classificatie-codering worden gekozen, d.w.z. dat nummer, die categorie, die het dichtst de individuele werkelijkheid benaderde. En natuurlijk zouden daarbij belangrijke aspecten buiten beschouwing blijven, met name oorzakelijke, omdat daarover in de psychiatrie nog steeds te weinig zeker is en in elk geval te weinig overeenstemming bestaat. Maar door nu voor al die 'somato-psychosociale' aspecten een apart assenstelsel aan te bieden, wordt toch een beetje de volledigheid van een 'echte' persoonlijke differentiaal- diagnose nagestreefd en gesuggereerd, en de gevolgen blijven dan ook niet uit: meer en meer wordt deze classificatie-etikettering gebruikt als afdoende diagnostiek (ook zelfs in forensisch verband: het begint ernaar uit te zien dat eerdaags de rechter-commissarissen zullen eisen dat een bepaald 'nummer' wordt 'uitgedeeld' om te voldoen aan de eisen van bijv. verminderde toerekeningsvatbaarheid!). Dit is echter nooit de bedoeling geweest en kon ook nooit de bedoeling zijn, want het zou betekenen dat genoegen wordt genomen met een etiket (aangevend wat betrokkene met anderen gemeen heeft) i.p.v. een verklarende diagnostische beschrijving van het ene individuele geval (aangevend wat ook dit unieke geval 'bijzonder' maakt). (Vergelijkbare kritische kanttekeningen worden geplaatst door klinisch psycholoog P.E.Boeke in zijn bijdrage aan de afscheidsbundel voor Prof. W.K.van Dijk 'Stukken van de puzzel' uit 1985: 'Hoe meer assen hoe meer vreugd'.) Het belangrijkste bezwaar van dit zgn. 'opvattings-neutrale' diagnostische denkkader is echter dat het zo statisch is, zo zonder enige dynamiek (de etiketten komen niet tot leven, verwijzen nergens naar, roepen geen vragen op), en dat het zo onsamenhangend is, zo zonder enige systeemsamenhang. (Dat maakt het geheel ook zo onoverzichtelijk en onbegrijpelijk: het voornaamste streven schijnt te zijn geweest dat naar volledigheid, logica is ver te zoeken.) Bovendien bergt deze benadering het gevaar in zich dat men zich te makkelijk tevreden stelt met een bepaald etiket (dat nadrukkelijk geen verklaring inhoudt!), en er geen vragen meer opkomen die aanleiding zouden moeten zijn voor nader (ook wetenschappelijk) onderzoek. Bijv. in de zin van: waarom wordt deze jongere als enige uit dit gezin crimineel? En zo'n hechtingsstoornis (nr ): komt dat nu alleen maar van die 'pathogene zorg' (die in dit geval wel als oorzakelijke factor in de definitie is opgenomen!) of kan er ook een uitlokkend moment bij het kind zijn (bijv. als huilbaby of als ADHD-kind) en/of een speciale (on-)gevoeligheid aan de kant van het kind voor ouderlijke verwaarlozing? Het was juist voor dit wetenschappelijk onderzoek dat de classificatie-etiketten de bouwstenen zouden moeten leveren: dat is hun enige 'recht van bestaan' - en of ze als zodanig voldoen zal nog maar moeten blijken

13 OVER DE AFGRENZING VAN 'AFWIJKEND' (abnormaal, gestoord, gebrekkig, ziek) (Speciaal van belang voor de kinder- en jeugdpsychiatrie en de ontwikkelingspsychologie, waar de toch al vloeiende overgangen tussen wat wel en wat net niet als 'gestoord' moet worden beschouwd, nog verder vervagen vanwege de veranderlijkheid van het kind-in-ontwikkeling.) Normaliteit (naar 'Normality' door D.Offer & M.Sabshin, Basic Books, New York 1974) Normaliteit als gezondheid (als niet-ongezond en dus gezond) - gangbaar binnen het medische model. Normaliteit als ideaalbeeld - uitgangspunt van humanistische psychologie en psychoanalyse. Normaliteit als gemiddelde - zoals bijv. bij IQ-metingen (en de Gausse kromme). Normaliteit als eindresultaat van een goed-functionerend systeem - volgens de General System Theory. Ziek = niet gezond (naar W.K. van Dijk: 'Het medisch model in sociale context' in 'Van Kinderanalyse tot Y-chromosoom' - van Loghem Slaterus 1973) Ziekte wordt gekenmerkt door: = onmacht (beperking van de vrijheid c.q. aantasting van de autonomie) = insufficiënt functioneren = desorganisatie (tot desintegratie) = desadaptatie (gestoorde aanpassing) = belemmering van de (zelf-)ontplooiing = ziekte is een bepaald proces, met een begin, verloop en einde. Psychische stoornis of 'mental disorder' (naar 'Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry II - Freedman, Kaplan en Sadock - uitg. Williams & Wilkins 1978) wordt als volgt gekenmerkt: - de toestand manifesteert zich primair psychisch en impliceert gedragsverandering - de toestand veroorzaakt in uitgesproken vorm subjectief lijden en/of belemmering van het sociaal functioneren - de toestand onderscheidt zich van andere stoornissen in termen van klinische symptomatologie, verloop etc. - er valt geen vlotte verbetering te verwachten van eenvoudige milieumaatregelen, advisering, etc. Verschillende benaderingen (uit 'Psychopathological Disorders of Childhood' door Quay & Werry - Wiley 1979) Kwalitatieve (categorale) benadering: een bepaalde stoornis bestaat wél of bestaat niet in dit geval, en de ene stoornis sluit als-zodanig de andere uit (iemand kan bijv. niet én tot de neurotische én tot de psychotische categorie worden gerekend). Van een bepaalde stoornis mag pas worden gesproken als (vrijwel) alle symptomen ervan aantoonbaar zijn. Kwantitatieve (dimensionale) benadering: een stoornis bestaat uit een bepaald aantal symptomen, méér naarmate de ernst van de stoornis toeneemt. Symptomen geven de dimensie (omvang) van de stoornis aan, en binnen deze dimensie (op dit continuüm) vinden alle gevallen een plaats (m.a.w.: de stoornis is in principe, in meerdere of mindere mate, bij alle personen aanwezig). De ene stoornis hoeft de andere dus niet uit te sluiten. Verschillende begrenzingen Brede marge: elke aanzienlijke afwijking van de ideaaltoestand (van positieve geestelijke gezondheid) wordt psychische stoornis genoemd (psychoanalytische resp. Amerikaanse opvatting). Smalle marge: op een denkbeeldig continuüm tussen heel wenselijk (positieve geestelijke gezondheid) en heel ongewenst (geestesziekte) ligt de psychische stoornis dichter bij het laatste punt (medisch-psychiatrische resp. Europese opvatting). In veel gevallen bestaat geen consensus over de omgrenzing van het begrip 'psychische stoornis': - in hoeverre wordt 'ongewenst' bepaald door subjectieve opvattingen? (Voorbeeld: homoseksualiteit) - hoe ongewenst moet iets precies zijn om het als een stoornis te beschouwen? (Voorbeeld: bepaalde karaktertrekken resp. persoonlijkheidskenmerken) - en zelfs als iets zonder twijfel zeer ongewenst is, hoort het dan, in alle gevallen, tot de psychiatrie? (Voorb.: is delinquent gedrag, in zekere zin, 'ziek' of vaak alleen maar 'gestoord' of zelfs gewoon 'slecht'?)

14 Verschillende aspecten Ontwikkelingsaspecten Bij een kind-in-ontwikkeling doet zich ook nog altijd de vraag voor: wat is (nog) normaal voor de leeftijd en wat (net) niet meer? Elke ontwikkelingsfase heeft niet alleen zijn eigen eigenaardigheden (bijv. in de puberteit kan een ernstige 'gedragsstoornis' nog wel 'normaal' zijn) maar ook zijn eigen gevoeligheden en kwetsbaarheden (alweer in de puberteit, gestoorde fase bij uitstek, kunnen bijv. depressies ongehoorde en levensgevaarlijke dieptepunten bereiken). Epidemiologische aspecten Uit allerlei (bevolkings-)onderzoeken is gebleken dat wel zo'n 5-10% van alle jeugdigen aan de een of andere stoornis lijdt, ernstig genoeg om in elk geval nader onderzoek te rechtvaardigen. De meeste van dgl. stoornissen verschillen slechts gradueel (niet essentieel) van het normale resp. gangbare. Relat(iver)ende aspecten Aan de vraag naar de ernst van de verschijnselen zijn verder nog de volgende aspecten te onderscheiden: - hoe afwijkend is het, in aanmerking genomen de leeftijd, de sekse, de duur, de variatiebreedte van de desbetreffende reactievorm, de socio-culturele setting, de graad (uitgebreidheid) van het verschijnsel, de soort van het symptoom, de verandering van het gedrag, de al-of-niet situatiegebondenheid, enz. enz. Ervaringsfeiten: geïsoleerde symptomen hebben in het algemeen vrij weinig te betekenen; en ook een uitgesproken situatie gebondenheid pleit tegen de ernst van het verschijnsel. - hoe groot is de hinder die ervan wordt ondervonden: subjectief lijden van betrokkene zelf, sociale beperking, stagnatie van de ontwikkeling en het effect op anderen. In de alledaagse praktijk is zo'n uitgebreide relatering (en relativering) natuurlijk niet bruikbaar, en wordt er meestal uitgegaan van een soort, algemeen aanvaarde, standaardnorm, een zeker gemiddelde, want van alle denkbare criteria is dit het meest pragmatisch (en het meest 'waardevrij'). Bovendien is dit bij kinderen en jeugdigen het meest voor de hand liggend, omdat zij zich, meer nog dan volwassenen, voornamelijk in groepsverband (in 1e, 2e en 3e milieu) door het leven bewegen: degenen die 'uit de toon vallen' (in gezinsverband, in de klas of op straat) vallen zo gauw genoeg op! Overigens is het op het punt van jeugdcriminaliteit juist eerder een 'slecht teken' als men zich naadloos aansluit bij de 'peergroup' (de 'slechte vriendjes' of zelfs de 'gang'): veruit de meeste misdrijven worden begaan in groepsverband, en nogal eens door jongeren die 'ieder voor zich' nog geen vlieg kwaad zouden doen. Ook in het algemeen geldt dat een mens van een al te 'gedreven' groepsaanpassing zelden beter en veelal veel slechter wordt. In dit licht bezien is het ook bepaald een paradoxie: de plaatsing in een inrichting als remedie tegen ongewenst gedrag in groepsverband! Voor de afgrenzing van (het werkterrein en de competentie van) resp. psychiatrie en kinderpsychiatrie als medisch specialisme, zie: 'Overheid en medisch model' door J. Euwema, bijdrage aan de afscheidsbundel voor W.K. Van Dijk ' Stukken van de puzzel' (in de oorspronkelijke vorm onder de titel 'Politiek & psychiatrie - double-bind en double-blind'). 'Kennis en kunde in de kinder- en jeugdpsychiatrie: een pleidooi voor een gerichter opleiding' - het 'politieke testament' van Prof. Dr. Th. Hart de Ruyter, uit de bundel 'Over kinderen gesproken' bij gelegenheid van het afscheid van Prof. Sanders-Woudstra in Hoezeer Hart de Ruyter de kinderpsychiatrie als een volwaardig medisch specialisme beschouwde én als een bij uitstek preventiespecialisme (zie verder) blijkt uit zijn 'klassieke' maar nog nauwelijks gedateerde artikelen in Huisarts en Wetenschap (1965): 'De taak van de huisarts bij de herkenning van het bedreigde kind' en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ( ): 'Vroege diagnostiek van geestelijke afwijkingen bij kinderen'. Deze verhandeling kan worden beschouwd als (vooral) een hommage aan mijn inspirerende leermeester Hart de Ruyter - én als een zoveelste (bijna vertwijfelde) poging om zijn inzichten en ideeën omtrent preventieve geestelijke jeugdgezondheidszorg nog weer eens over het voetlicht en onder de aandacht te brengen van 'vakgenoten' in de ruimste zin!

15 VATBAARHEID EN WEERBAARHEID (Wie krijgt 'het' - en wie niet?) In 1961 werd, in een 'editorial' van The American Journal of Medicine, voorspeld dat er een nieuwe tak van (medische) wetenschap zou ontstaan, nl. die van de 'propetology': de leer van de geneigdheid-tot c.q. vatbaarheid-voor. Toen er - een kwart eeuw later - weer ronduit over de erfelijke aanleg mocht worden gedacht en geschreven (toen dit niet meer zo noodlottig en onherroepelijk bleek te zijn als eerder werd verondersteld - en dus het taboe werd opgeheven), was de hele medische wetenschap reeds zo doordrenkt van deze gedachtegang dat het niet eens meer een aparte tak (en naam) nodig had. Gold bijv. voorheen een geslachtsziekte als syfilis nog als een 'gewone' infectieziekte, de Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA) Aids wordt zelfs genoemd naar het immuunsysteem dat hierbij gestoord is geraakt. En wie het heeft over de 'kankerverwekkende' eigenschappen van roken, radioactieve of ultraviolette straling etc., heeft daarbij ook niet de directe etiologische factor op het oog, maar meer (cel-)beschadigingen die de gevoeligheid voor 'maligne ontaarding' doen toenemen. En bij voeding is dat nog vanzelfsprekender: verkeerde voeding veroorzaakt geen darmkanker, maar goede voeding kan een zekere bescherming ertegen bieden - zoals een aspirientje trombose blijkt tegen te kunnen gaan. Ook in de psychiatrie is de zienswijze van de 'propetologie' inmiddels doorgedrongen, zij het vooral vanuit de herwaardering van de aangeboren aanlegfactoren. Slechts een betrekkelijk klein aantal ziekten en afwijkingen is 'echt' erfelijk, en die komen vooral voor in de zwakzinnigenzorg en de neurologie (nu net de beide vakgebieden waarvan de psychiatrie zich gedistantieerd heeft, ook omdat ze daar in het recente psychodynamische verleden onvoldoende affiniteit mee had), bij veel stoornissen en ziekten is er echter een erfelijke (aanleg-)component, en dat wil veelal zoveel zeggen als: een grotere gevoeligheid ('vatbaarheid') voor een bepaalde ziekte (bijv. een psychose of psychopathie). In de kinderpsychiatrie moet de 'propetologie' nog beginnen (misschien omdat men daar nog niet helemaal is bekomen van de schok van de totale 'omwenteling' van héél psychoanalytisch denken - en diagnosticeren - naar héél psycho-organisch diagnosticeren - en vooral ook: classificeren). Toch valt te voorzien dat deze denkwijze juist ook in de kinderpsychiatrie vroeg of laat doorbreekt, want de kinderpsychiatrie is vanouds vooral ook (bedoeld als) preventieve psychiatrie. Zeker in de psychiatrie, waar het genezen zo moeilijk is gebleken, is 'voorkómen beter dan genezen', maar ook dit is verre van eenvoudig: het echt voorkómen van psychiatrische 'ziekten, stoornissen en gebreken', de zgn. primaire preventie, zal (misschien) pas mogelijk worden nadat de uiteindelijke oorzaken ervan zijn 'ontdekt'. (En daar ziet het nog lang niet naar uit: naarmate de systeem-samenhangen duidelijker worden neemt de gecompliceerdheid toe en wordt het steeds moeilijker om uit te maken waar precies zou moeten worden ingegrepen in het complexe 'living system'!) Meer succes op kortere termijn mag worden verwacht van de zgn. secundaire preventie: het tijdig opsporen van stoornissen en vervolgens het zo mogelijk bijsturen daarvan (om 'erger te voorkómen'). In dit verband zouden de diverse reactievormen en temperamentstypen wel eens (weer) in de belangstelling kunnen komen! Een kwart eeuw geleden schreef de bekende kinderpsychiater René Spitz dat hij al zijn hele leven had gezocht naar een antwoord op de volgende vragen (missing link én falsificatie-factor van de psycho-analytische theorie die hij aanhing?): 1) Waarom lopen sommige kinderen zoveel meer kans om 'gestoord' te raken dan andere kinderen? Om het even plastisch voor te stellen: een porseleinen, een plastic en een lappen pop zijn in afnemende mate gevoelig voor eenzelfde tik met een hamertje, en dat heeft dan misschien meer te maken met veerkracht (weerbaarheid) dan met gevoeligheid (kwetsbaarheid)! 2) Waarom 'kiezen' sommige kinderen die ene soort stoornis en niet een andere? En dat hij hooguit het begin van een antwoord had gevonden, voor zijn gevoel, nl. dat het 'geheim' ergens in de vroegste, nog zo weinig 'ontsloten', levensjaren verborgen moet liggen... Spitz was bepaald geen 'organicus', eerder een uitgesproken psychoanalyticus met speciale belangstelling voor de ontwikkeling in de eerste levensjaren. Hij zou een half jaar later komen te overlijden, dus achteraf is deze ontboezeming als een politiek testament te beschouwen! De volledige brief is opgenomen als epiloog in het boek van E.James Anthony e.a. 'Three Clinical Faces of Childhood' (te weten 1: The oppositionel child, 2: The inhibited child en 3: The depressed child!) Passieve vatbaarheid (kwetsbaarheid) en actieve weerbaarheid (incasseringsvermogen) zouden weleens de grote 'topics' van de toekomst kunnen zijn, de onderwerpen die bijzondere aandacht (in de praktijk) en nader onderzoek (ook in wetenschappelijke zin) verdienen. De klinische- en/of ontwikkelingspsycholoog is vanouds al vooral gericht op de competentie-diagnostiek, en wel op twee aspecten daarvan: functiebeheersing ('taskmastery', vooral betrekking hebbend op de binnenwereld) en sociale vaardigheid ('social competence', betrekking hebbend op de buitenwereld), beide elkaar over en weer beïnvloedend en samen de draagkracht (het incasseringsvermogen) en het psychosociaal functioneren bepalend. (Zie voor nadere uitwerking hiervan 'The Dynamics of Psychological Development' door Alexander Thomas & Stelle Chess, uitg. Brunner/Mazel 1980) Maar een echte typologie, laat staan enigerlei karakterologie, heeft zich hieruit niet ontwikkeld, althans niet in psychologische kringen, zelfs niet in de universitaire vakgroepen 'persoonlijkheidsleer'. In het begin van de vorige eeuw ontstond er uit de samenwerking van de Groninger psycholoog G. Heymans met de Groninger psychiater E.D. Wiersma wel een boeiende temperamentstypologie (na een voor die tijd zeer ongebruikelijk uitgebreid 'bevolkingsonderzoek'), maar behalve in onderwijskringen (waar in die tijd nog sterk de behoefte werd gevoeld aan individualisering!) heeft deze nooit veel opgang gemaakt.(naar de mate van aantoonbaar zijn van de drie eigenschappen emotionaliteit of 'gevoeligheid', activiteit of 'daadkrachtigheid' en primaire of secundaire

16 functie resp. nawerking, kon op de achthoekige 'kubus van Heymans' een temperamentstype worden bepaald: amorf, apathisch, cholerisch, flegmatisch, gepassioneerd, nerveus, sanguinisch of sentimenteel) Elders was het (alleen) een medicus die naam maakte met 'Körperbau und Charakter': de psychiater Kretschmer (auteur van 'Medizinische Psychologie') en voortbouwend op deze temperamentsleer werd ten onzent door het (kinder-)psychiaters-echtpaar van Andel- Ripke een typologie geïntroduceerd die ook weer vooral bedoeld was voor, althans gebruikt werd door, (ortho- )pedagogen. (De in de jaren vijftig bekende indeling in de habitus cerebralis of 'Betje Bijdehand', de habitus motoricus of 'Keesje Kwikzilver' en de habitus digestivus of 'Joris Goedbloed' - analogie vertonend met de indeling van Sheldon naar de drie 'kiembladen' waaruit een mens is ontstaan: resp. de ectomorfe, mesomorfe en endomorfe constitutie.) In de jaren dertig was het wel de psycholoog-filosoof Ludwig Klages die een (eerste?) echte karakterologie ontwikkelde, later gevolgd door Philipp Lersch, doch dit vereiste een dusdanig eigen- en diepzinnige omgang met de taal, en voerde zoveel nieuwe woorden en begrippen in, dat het nauwelijks tot de alledaagse praktijk wist door te dringen. Wel was het (weer) de psychiater H.C. Rümke die in zijn VUB-pocketboekje 'Inleiding tot de karakterkunde' een warm pleidooi voerde voor een praktische karakterologie en typologie, daarbij Klages als de grote inspirator opvoerend. (Interessant is ook het hoofdstuk wat hij toevoegt aan de derde druk van 1951: 'Over het verouderen van karakterologische opvattingen', waarin Rümke betoogt dat alleen al het feit dat er na Heymans & Wiersma en Klages geen typologie is verschenen die zich met dezen kan meten voldoende reden moet zijn om zich op z'n minst door deze 'oude meesters' te laten inspireren. Hij noemt in dit verband ook nog wel even de psychoanalytici Freud, Jung en Adler, die hij overigens verder wel uitvoerig aan bod laat komen in zijn inleiding, maar kan van hen natuurlijk niet verklaren dat ze uit de mode waren, want die stonden toen nog volop in de belangstelling, tot in de populaire lectuur toe (Freud met zijn orale, anale en fallisch-narcistische karakters, Adler met zijn minderwaardigheidsgevoel als kernstuk van zijn Individual-Psychologie, en Jung met zijn o.a. op de tweedeling intraversie-extraversie gebaseerde 'Psychologische Typen' - later verder uitgewerkt en uitgedragen door de vermaarde Engelse psycholoog H.J. Eysenck). Rümke wijst erop dat in de Anglo-Amerikaanse literatuur zelfs het woord 'karakter' is verdwenen en vervangen door 'personality'. Hij kon toen nog niet weten dat dit zelfs zo ver zou gaan dat psychiatrische 'top-topics' als karakterneurose en psychopathie het moesten afleggen tegen het vreemde verzamelbegrip 'persoonlijkheidsstoornissen' - en dat met name hierdoor het (destijds zeker ongewenste) effect ervan zou zijn dat juist dat omstreden tussengebied tussen pathologie en normaliteit (om met Rümke te spreken: de psychische stoornissen van de gezonde mens) werd 'gepsychiatriseerd' c.q. geannexeerd door de foren-sische psychiaters (en de TBS-klinieken). Zou er door psychiaters én psychologen een bruikbare en bijdetijdse karakter-typologie zijn ontwikkeld, dan waren er ongetwijfeld allerlei soorten 'slechte karakters' onderscheiden die een afdoende verklaring boden voor allerlei vormen van crimineel gedrag - en dan had dit niet hoeven leiden tot het per se benoemen van enigerlei 'ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling der geestvermogens'... (zie verder) Het is te hopen (en te voorzien) dat de hernieuwde belangstelling voor en inzicht in de erfelijkheid ertoe zal leiden dat eindelijk ook de consequenties hiervan zullen worden getrokken, en dat er een karakter-typologie zal worden ontwikkeld die de toets van de wetenschappelijke kritiek kan doorstaan en die een vorm van praktische 'mensenkennis' kan genereren die zeker de forensische (jeugd- )psychiatrie geheel nieuwe wegen zal doen inslaan. Nadere begripsbepalingen: onder constitutie verstaat men in het algemeen de aangeboren lichamelijke onderbouw (het somato-type, de habitus) en dan 'aangeboren' in iets ruimere zin: zowel de eigenlijke erfelijke (hereditaire) eigenschappen worden ertoe gerekend als de congenitale aanleg zoals die mede wordt bepaald door allerlei invloeden tijdens zwangerschap en geboorteproces. Onder temperament verstaat men meestal de eveneens aangeboren psychische keerzijde van de constitutie. Letterlijk betekent het zoveel als 'menging', vroeger die van de 'levenssappen' (Hippocrates en later Galenus), in dit geval de vermenging van lichamelijke en psychische eigenschappen; en hoewel de begripsbegrenzingen nogal uiteenlopen, wordt er toch veelal iets mee aangeduid wat te maken heeft met het psychisch tempo, de levendigheid, de kleur, de warmtegraad. Onder karakter daarentegen wordt meer het gevormde aspect van de persoonlijkheid verstaan, datgene wat is ontstaan uit de wisselwerking (of soms de botsing) tussen de aangeboren mogelijkheden (disposities) en de milieu-invloeden (levenservaringen). Karakter betekent dan ook zoiets als 'ingegrift' of 'gestempeld' - doch dit gebeurt dan niet op een onbeschreven blad (tabula rasa) zoals idealisten graag geloven, maar inderdaad op iets wat meer of minder 'hard' kan zijn, meer of minder 'gevoelig', meer of minder ergens toe geneigd. En dat laatste wordt (zo ongeveer) bedoeld met constitutie en temperament. Overigens is ook dit meer een kwestie van geloof en overtuiging dan van keihard-vaststaande en onontkoombaar-overtuigende wetenschappelijke feiten. Toegankelijk voor onderzoek is nl. slechts de verschijningsvorm (het fenotype), en hiervan zijn de zuiver erfelijke potenties (het genotype) niet af te zonderen (al begint het er nu naar uit te zien dat dit wel gaat lukken). Maar het ligt natuurlijk wel erg voor de hand lichamelijke eigenschappen vooral toe te schrijven aan de aanleg (de 'nature') en karaktereigenschappen vooral aan de opvoeding e.a. milieu-invloeden (de 'nurture') - en om vervolgens daar een overgangsgebied bij te veronderstellen van lichamelijke kenmerken die verband lijken te houden met karaktertrekken, en van psychische kenmerken die schijnen te berusten op lichaamsbouw etc. Temperament en karakter zijn clusters van psychische kenmerken die je met anderen gemeen hebt, persoonlijkheid daarentegen is de constellatie van alle factoren die een mens tot mens maken, d.w.z. tot volstrekt uniek ('enig'!) individu ('enkeling'!). Iemands geheel 'eigen' persoonlijkheid kan als-zodanig ook nooit 'voorwerp van wetenschappelijk onderzoek' zijn (zie B.J. Kouwer: 'Het spel van de persoonlijkheid' en 'Existentiële psychologie'), en al evenmin 'object' van psychologisch of psychiatrisch ('persoons'- en geen 'persoonlijkheids'!) onderzoek (zie pag. 7). Vanuit dit gezichtspunt zou de uit Amerika overgenomen benaming 'persoonlijkheidsstoornis' eigenlijk vervangen moeten worden door zoiets als 'karakterstoornis' of 'karakterafwijking' - óf de aloude (maar helaas tot scheldnaam afgezakte) term 'psychopathie' zou weer in ere hersteld moeten worden

17 Diagnostiek en classificatie in het kader van (preventie van) jeugd- resp. gewelds-criminaliteit Als er iets is dat de publieke (en politieke) gemoederen nu al jarenlang beheerst, is het wel de onveiligheid op straat. In één adem daarmee wordt altijd de jeugdcriminaliteit genoemd, als belangrijkste wortel van dit kwaad: de gewelddadigheid van (vooral) jongeren. En vervolgens komen dan de criminologen aan het woord, en die brengen het probleem terug tot zijn eenvoudigste, en zo langzamerhand ongeloofwaardige, proporties, nl. tot die van de achterstandssituatie en de uitzichtloze (on)maatschappelijke positie, met name de jeugdwerkloosheid. Toen het nog vooral over vermogensdelicten ging leek dit ook wel logisch: iemand die niet genoeg verdient om zijn uitbundige uitgaanspatroon te bekostigen, zal dat geld of die goederen ergens vandaan moeten zien te halen. Maar ook dertig jaar geleden waren dertig biertjes op een uitgaansavond al de gewoonste zaak van de wereld (en een happy hour moest toen nog worden uitgevonden...) en dat stond ook toen al op gespannen voet met het besteedbaar budget van wél werkende jongeren. Dat inbreken en die tasjesroof etc. hadden dan ook minder te maken met geldgebrek dan met fantasieloos en voordehand liggend bravouregedrag (waaronder geldsmijterij): men sloeg vaak zijn slag in eigen omgeving, waar weliswaar weinig te halen viel maar waar het wel het meest gewaagd was. Inmiddels staan de (ook jonge!) jongeren vele andere 'middelen' ter beschikking, die eerst de zintuigen, dan de gevoelens en tenslotte het geweten afstompen, waardoor begrippen als wagen en durven, spanning en sportiviteit, imponeren en rivaliseren niet eens meer aan bod komen: men raakt 'buiten zichzelf', staat niet meer voor zichzelf in en men is dus tot álles - en tegelijkertijd tot niets meer in staat. De wijze waarop en de mate waarin dit gebeurt heeft waarschijnlijk veel te maken met persoonlijke eigenschappen, in elk geval weinig tot niets met werkloosheid e.a. achterstanden. Zo kan het nog voorkomen dat onze hoogste ('super') Procureur-Generaal bij de aanbieding van het jaarverslag 1996 van het Openbaar Ministerie de verdubbeling (in twee jaar!) van het aantal geweldsdelicten bij jeugdigen weer als vanouds meende te moeten toeschrijven aan de werkeloosheid onder deze categorie jongeren. Kennelijk beschikt men 'ten departemente' niet over (zinniger) onderzoeksgegevens, en dat zou weleens te maken kunnen hebben met het feit dat dit soort onderzoek niet wordt gevraagd en niet wordt gestimuleerd (en gesubsidieerd). Het is toch eigenlijk wel vreemd dat alle jongerentehuizen (ook opvangtehuizen 'van Justitie': particuliere, zoals Het Poortje, of 'rijks', zoals 't Nieuwe Lloyd) hun eigen plan kunnen maken, weliswaar op geleide van door het ministerie (van Justitie) voorgeschreven 'speerpunten', maar niet zo dat van (in elk geval enkelen van) hen wordt gevraagd om (in elk geval: ook) onderzoek te doen naar gemeenschappelijke kenmerken van (in elk geval) geweldplegers. En zo zou ook van de (ambulante en residentiële) jeugdpsychiatrie gevraagd kunnen worden om speciale aandacht te besteden aan deze 'brandende kwestie'. Al sinds mensenheugenis is men op zoek naar de 'endogene' factor die zou kunnen verklaren waarom de één zoveel makkelijker in onbeheerst agressief gedrag vervalt dan de ander, ook in gelijke omstandigheden en bij een vergelijkbare afkomst en opvoedingssituatie. (Alweer zo'n 20 jaar geleden was het voor het eerst een criminoloog die het waagde te veronderstellen dat een lichamelijke factor wel eens één van de oorzaken zou kunnen zijn van jeugdcriminaliteit, maar toen hij hiernaar onderzoek wilde doen werd deze Buikhuizen wetenschappelijk 'een kopje kleiner gemaakt' en die schrik is menig wetenschapper nog lang in de benen blijven zitten. Ook in de psychiatrie moest in die tijd een hoogleraar het veld ruimen omdat hij de oorzaak van psychische stoornissen teveel in het lichaam zocht en teveel heil verwachtte van medicijnen!) Maar nog steeds is er geen (wetenschappelijke) overeenstemming bereikt over hoe 'precies' die endogene factor moet worden geduid en gewogen, en dat heeft wellicht ook te maken met het feit dat de bouwstenen niet deugden die tot nu toe voor deze research werden aangedragen. De 'neutrale' DSM-etikettering biedt misschien (eindelijk) de mogelijkheid om deze bouwstenen, en dus de research, wat solider en betrouwbaarder te maken. De eerste - en meest geruchtmakende - stelling van het proefschrift van (intussen fulltime forensisch) jeugdpsychiater Th.A.H. Dorelijers 'Diagnostiek tussen jeugdstrafrecht en hulpverlening' (uit 1995) luidde dat onder minderjarige delinkwenten die werden voorgeleid voor de kinderrechter 6-7 x zoveel psychopathologie werd gevonden dan onder hun leeftijdgenoten in de algemene bevolking. Het ging daarbij om dezelfde soorten stoornissen als bij eerdere (Amerikaanse) onderzoeken waren vastgesteld, nl. vooral ADHD, antisociale gedragsstoornissen, affectieve stoornissen, (dreigende) persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik. (Andere soorten stoornissen, zoals psychosen, angststoornissen, zwakzinnigheid en ontwikkelingsstoornissen werden juist minder vaak aangetroffen.) Bij nadere beschouwing blijkt dit toch wel verontrustende onderzoeks-resultaat vooral te berusten op de gehanteerde DSM-etikettering: in maar liefst driekwart van de gevallen gaat het nl. om de rubriek van de DSM-III-R (de voorlaatste versie van de DSM: R staat voor 'Revisted'): de Conduct Disorder of Antisociale gedragsstoornis, en de omschrijving daarvan schetst 'gewoon' het beeld van een jeugdcrimineel: Een stoornis in het gedrag gedurende ten minste zes maanden waarin tenminste drie van de volgende gedragingen aanwezig zijn: 1. heeft meer dan eens gestolen zonder persoonlijk contact met de bestolene 2. is ten minste tweemaal 's nachts van huis/pleeggezin/andere vervangende woonvorm weggebleven (of éénmaal zonder terug te keren) 3. liegt veel (tenzij om mishandeling/seksueel misbruik te vermijden) 4. heeft opzettelijk brand gesticht

18 5. spijbelt vaak (bij oudere: afwezig op werk) 6. heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto 7. heeft met opzet eigendom van anderen vernield (geen brandstichting) 8. heeft dieren mishandeld 9. heeft iemand tot seksueel contact met hem of haar gedwongen 10.heeft bij meer dan een vechtpartij een wapen gebruikt 11.geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen 12.heeft in direct contact met het slachtoffer gestolen (iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval) 13.heeft mensen mishandeld (Vormen: groepsgebonden vorm, individuele agressie vorm) En dit lijkt toch wel verdacht veel op een cirkelredenering: eerst definieer je een bepaalde gedragsstoornis in termen van crimineel gedrag, en vervolgens constateer je dat criminaliteit wel eens te maken zou kunnen hebben met die 'ziekelijke' (althans in de medische DSM gedefinieerde) gedragsstoornis. Veel wetenschappelijke waarde mag hieraan (dan ook) niet worden gehecht: het verklaart niks en het levert zelfs geen hypothesen op voor verdere wetenschappelijke toetsing. En bovendien heeft het onvoldoende overtuigingskracht om van belang te zijn voor beleidsbeslissingen in dezen. Meer heil mag misschien worden verwacht van nader klinisch-diagnostisch onderzoek naar deze gedragsstoornissen (de 'disruptive behavior disorders', zoals de DSM-rubricering luidt): de kinderen die moeilijkheden géven i.p.v. moeilijkheden hébben (al vanouds veruit de hoofdmoot in de kinderpsychiatrische praktijk!) en dan daarvan in het bijzonder de ADHD-categorie, die het makkelijkst in kaart is te brengen en naar alle waarschijnlijkheid ook de grootste 'boosdoener' is in dezen. De DSM-IV-criteria van ADHD (onder nummer of ) luiden aldus: Aandachtstekort: a. slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten b. heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden c. lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt d. volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen e. heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten f. vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen g. raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijv. speelgoed, potloden, huiswerk, boeken of gereedschap) h. wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels i. is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden Hyperactiviteit: a. beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel b. staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten c. rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is d. kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten e. is vaak 'in de weer' of 'draaft maar door' f. praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit: g. gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn h. heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten i. verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (mengt zich bijv. zomaar in gesprekken of spelletjes) Zes (of meer) van deze symptomen moeten gedurende ten minste zes maanden aanwezig zijn, in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. En enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig. De meest geruchtmakende geweldsdelicten blijken zonder uitzondering ook te maken te hebben met excessief middelengebruik. Dat de 'onbeheerste' ADHD-jeugdigen (onbeheerstheid in alle opzichten werd altijd als het meest centrale kenmerk beschouwd van wat vroeger MBD werd genoemd) moeilijker de verleiding van alcohol- en drugsgebruik zullen kunnen weerstaan en makkelijker tot onmatigheid hierin zullen vervallen, was zo van-zelfsprekend dat men niet op de gedachte kwam dit nader te onderzoeken. Maar gelukkig is er nu een promotie-onderzoek naar gedaan door psycholoog van der Stelt (Universiteit A'dam) en daaruit is gebleken dat bij die verslavingen die al in de adolescentie beginnen er een duidelijke erfelijke factor is, en dat een bepaalde (EEG-) hersengolf, die daarop zou kunnen wijzen, gunstig reageert op het middel methylfenidine (ritaline), hetzelfde middel dat wordt gebruikt om de gevolgen van MBD/ADHD binnen de perken te houden (een wekamine: een opwekkend-stimulerend middel, dat echter bij deze onbeheerste en ongedurige kinderen juist rustgevend en kalmerend werkt!). Een reden temeer dus om ADHD als mogelijke 'startmotor' van (ernstige) geweldsdelicten serieus te nemen en als zodanig te onderzoeken

19 In het Leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie (Sanders-Woudstra c.s.) in het hoofdstuk onder de (Engelstalige!) titel 'Attention-deficit/hyperactivity disorder' (geschreven in het jargon van de DSM-classificatie!) stelt W.B. Gunning in de inleiding: 'Inherent aan de enkel gedragsmatige definitie van het ADHD-syndroom is er sprake van heterogeniteit wat betreft de etiologie, de pathogenese en het beloop. Wel zal men er in de toekomst wellicht in slagen om subgroepen ADHD-patiënten te typeren met een gemeenschappelijke etiologie en pathogenese.'(einde citaat) De etiologie zal vrijwel zeker in iets 'endogeens' moeten worden gezocht (in iets wat niet zozeer 'voor verbetering vatbaar' is: hetzij genetisch bepaald, hetzij in een zeer vroeg in de ontwikkelingsfase opgelopen 'hersenbeschadiging') (Dit laatste kan echter wel weer 'gevolg' zijn van een reeds aanwezig constitutioneel defect, bijv. door roken van de moeder tijdens de zwangerschap. Zo verklaart men ook wel het feit dat ADHD 3 x zo vaak bij jongens wordt gezien, net als MND: Minor Neurological Dysfunction, dat meisjes kennelijk ernstiger MND-defecten moeten vertonen voordat de stoornis zich uit in ADHD-symptomatologie), maar met de pathogenese kan het (letterlijk) nog 'alle kanten uit' - en vooral dit vereist dus veel inventiviteit en originaliteit van de (klinische én wetenschappelijke) onderzoekers. De (poli-)klinische kinderpsychiatrische praktijk-van-alledag (en zeker ook de forensische jeugdpsychiatrie!) zou de bouwstenen kunnen (en dus moeten) leveren voor dit nadere onderzoek, doch dan niet door differentiatie van de classificatie-etikettering resp. typering (voor nader onderzoek naar de uiteindelijke etiologie, in het kader van de primaire preventie), maar juist door individualiserende differentiaal-diagnostiek (vooral gericht op de ingewikkelde pathogenese en de mogelijkheden van secundaire en tertiaire preventie). Alleen daarbij wordt immers 'per geval' de vraag expliciet wat 'het' kan zijn en, vooral ook, waar 'het' van kan zijn gekomen. In het geval van ADHD zou dit de hele scala kunnen doorlopen van chromosomale afwijkingen via verhoogde kwetsbaarheid (bijv. als aangeboren temperaments- of constitutie-'eigenaardigheid') en vroegverkregen hersenbeschadigingen, naar (letterlijk) 'alle mogelijke' later optredende traumata, in somatisch opzicht (bijv. allergieën of intoxicaties) of in psychische zin (en daarbij moet dan vooral worden gedacht aan een te weinig structurerende-stimulerende opvoeding en aan een opgroeien met een teveel aan prikkels en een te weinig aan prikkelselectie). (Zie: 'Het hyperkinetische kind' - paragraaf B van het hoofdstuk 'Facetten van de geestelijke gezondheidszorg' door J. Euwema, uit het Leerboek voor Jeugdgezondheidszorg van Koppius - uitg. van Gorcum ) En het ultieme antwoord op de vraag naar de toegenomen geweldscriminaliteit zou wel eens in de laatstgenoemde schakel van de pathogenetisch keten kunnen liggen: de overmaat aan ongeselecteerde prikkels waaraan kinderen-van-nu worden blootgesteld: teveel veranderingen, teveel wisselingen, teveel omgevingen, teveel speelgoed, teveel geluidsprikkels, teveel emoties, teveel TV-indrukken (TV staat alleen al voor TeVeel!], enz. enz. En dat allemaal te incasseren (te verwerken) zonder dat een 'inperkende', tot zelfbeheersing en afzien van directe lustbevrediging aansporende, opvoeding hiervoor voldoende weerbaar heeft gemaakt! De meeste kinderen kunnen hier wel tegen, leren hiermee wel omgaan (en zullen dit wel weer overleven, zoals ook die vroegere autoritaire en elke lust benemende opvoeding door de meesten wel vrij goed werd doorstaan), alleen de toch al óntremde en prikkel-(over-)gevoelige ADHD-groep zou deze keer weleens het slachtoffer kunnen worden (zoals het vroeger vooral juist de géremden waren die onder een afremmende autoritaire opvoeding gebukt resp. daar onderdoor gingen). Het is te hopen dat de kinderpsychiatrie niet nogmaals de gelegenheid voorbij laat gaan om (systematisch) preventieve strategieën te ontwikkelen, uitgaande van verkregen inzichten omtrent de pathogenese. In het voorbije psychodynamische tijdperk heeft men nooit echt de moeite genomen om de psychoanalytische theorieën te vertalen voor de platvloerse pedagogische praktijk: wat via popularisering doordrong heeft vermoedelijk wel bijgedragen tot een toenemende 'laissez faire, laissez passer!'-houding van ouders e.a. opvoeders, en naderhand zelfs tot de zgn. anti-autoritaire opvoeding, doch dat lag zeker niet in het verlengde van de toch wel subtiele en gecompliceerde gezins-('driehoeks'-) en gezags-verhoudingen die de kinderpsychiatrie constateerde (en propageerde). De bekende Benjamin Spock was geen kinderpsychiater maar een 'gewone' kinderarts en in zijn hoofdwerk 'The common sense book of baby and child care' betoonde hij zich wars van relationele ingewikkeldheden, zoals de titel eigenlijk al aangeeft, wat wellicht juist de voornaamste reden was van de ongekende populariteit. De verleiding is groot, groter dan ooit, om de makkelijkste 'weg van de minste weerstand' te nemen door vooral met medicijnen (de etiologie van) de ziekte te lijf te gaan, en (de pathogenese van) de psychische bovenbouw verder buiten beschouwing te laten: een etiket erop en een pil erin en 'klaar is Kees'! Terwijl juist na de 'noodhulp' van zo'n evt. medicatie de tijd rijp is voor een vakkundige bijsturing van de aanpak, de opvoeders daarvoor optimaal gemotiveerd, en het streefniveau zo bescheiden (zoveel bescheidener dan de doelstellingen van die vroegere psychotherapie) dat succes bijna niet uit kan blijven. Om met Hippocrates te spreken: 'De kunst is lang, het leven kort - en de goede gelegenheid vluchtig.'

20 Met het voorgaande - letterlijk vanaf de eerste tot de allerlaatste regel - is hopelijk overtuigend aangetoond dat de (kinder)psychiatrie tot het 'medisch domein' moet worden gerekend, hoeveel andere disciplines er intussen ook binnen dit vakgebied werkzaam zijn: dit geldt van de A van Anamnese tot de T van Therapie en via de C van Classificatie en de D van Differentiaal-Diagnostiek tot de P van Preventie. Hoewel dit laatste woord ook wel buiten de gezondheidszorg wordt gebruikt (en in de sfeer van het strafrecht - als 'generale preventie'- ook hele oude wortels heeft) is preventie, te weten het voorkómen van ziekten, stoornissen en gebreken, van oudsher (en 'uiteraard') een medische aangelegenheid. Al vanaf het mythische begin was de godin Hygieia gezeteld naast haar vader, de god Aesculapius, onafscheidelijk maar wel met verschil in status. En dat verschil is er tot op heden: het genezen (althans het behandelen) in de sector geneeskundige zorg staat hoger aangeschreven, zeker ook bij de artsen zelf, dan het voorkómen (dat toch 'beter' heet dan genezen, zij het niet altijd makkelijker!) zoals dat in de (preventieve) gezondheidszorg wordt nagestreefd. Consultatiebureauartsen en schoolartsen, gemeenteartsen en ARBO-artsen, ze mogen nog zo belangrijk zijn voor de volksgezondheid-in-het-algemeen, ze zijn lang niet zo belangrijk voor (althans in de ogen van) een individuele patiënt als welke 'echte' dokter ook. Bovendien hebben ze veel minder macht en zelfstandigheid en hoeven ze zich niet alleen verantwoorden tegenover (of onderschikken aan) die ene betrokken patiënt (wiens belang het enige is dat telt voor huisarts of specialist) maar ook aan allerlei gemeenschapsvoorzieningen. Maar zelfs het weinige aanzien dat deze somatische voorzorg-artsen nog hebben, ontbreekt vaak in de geestelijke gezondheidszorg, voorzover deze zich vooral toelegt op de soort preventie zoals hier aangeduid. De Amerikaanse sociaal-psychiater Caplan heeft met zijn indeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie niet alleen een verduidelijking gegeven van deze medische (gezondheidszorg) preventie (zelfs in de van Daledefinitie wordt deze indeling genoemd!), maar ook een zodanige uitbreiding dat zo ongeveer alles er onder kon vallen wat niet met rechtstreekse medische behandeling samenviel. En dat is de oorspronkelijke, meest eigenlijke, primaire preventie (het echte voorkómen van ziekten) niet altijd ten goede gekomen. In elk geval konden de speciale preventiewerkers die later bij de RIAGG's werden aangesteld (en die daar eigenlijk het preventieve monnikenwerk moesten doen dat de artsen maar al te graag van zich afschoven, nl. de research naar de mogelijke oorzaken van stoornissen voorbereiden, of toch in elk geval de 'vroege opsporing' resp. vroegtijdige onderkenning van omschreven stoornissen bevorderen) min of meer hun eigen gang gaan, binnen dit al te ruime preventiekader, en dus deden ze alles liever dan aan de leiband van dokters lopen door zich tot ziekten en dgl. stoornissen te beperken (hetzelfde had zich eerder al voorgedaan in de algemene gezondheidszorg: ook daar weigerden de zogeheten GVO-functionarissen om zich bij de Gezondheids-Voorlichting en Opvoeding tot de begrippen ziek en gezond te beperken en zich de les te laten lezen resp. de prioriteiten te laten stellen door medici, die bijv. roken de belangrijkste gezondheidsbedreigende factor vonden). Toegespitst op de stoornis die in het voorgaande vooral is belicht: toen MBD nog stond voor Minimal Brain Dysfunction werd vooral aan zgn. perinatale traumata gedacht als mogelijke oorzaak: ernstige zwangerschaps-vergiftiging, premature geboorte, zuurstoftekort tijdens de bevalling enz. (echt endogene c.q. aangeboren factoren waren in die tijd nog min of meer taboe, vandaar dat met 'vroeg-verworven' moest worden volstaan). Er waren ook wel duidelijke verbanden, alleen waren die nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd omdat er én geen consensus bestond over de diagnose MBD én er geen bouwstenen werden aangedragen uit 'het veld' om in elk geval tot overeenstemming te komen over de classificatie van een dgl. syndroom (die op-zich onmiskenbaar was en naderhand met ADHD werd aangeduid, daarmee de omstreden oorzaak in het midden latend). Intussen is men dus wel weer terug bij AF, maar in elk geval is men nu eindelijk begonnen met echt wetenschappelijk onderzoek naar epidemiologie, etiologie en pathogenese van dit syndroom - en het ziet ernaar uit dat over niet al te lange tijd voor dit soort óf endogene óf (vroeg) exogene afwijkingen de sprong kan worden gemaakt van de tertiaire en secundaire preventie, waar men zich tot op heden toe heeft moeten beperken, naar de echte primaire preventie: het voorkómen dat kinderen deze stoornis krijgen. Maar net nu de tijd hiervoor rijp lijkt te zijn, besluit onze overheid, getuige het recente regeerakkoord, om de hele geestelijke jeugdgezondheidszorg (dus niet alleen de jeugdafdelingen van de RIAGG's maar ook de kinderpsychiatrische klinieken en poliklinieken, waar bij uitstek voornoemde research zou moeten plaatsvinden!) over te hevelen naar de (algemeen-maatschappelijke incl. justitiële) jeugdhulpverlening. Dat dit desastreus zou zijn voor de (zo bitter nodige!) 'verwetenschappelijking' van de kinder- en jeugdpsychiatrie zal waarschijnlijk nog wel (net) op tijd tot de beleidsvoerders doordringen (in feite zou het nl. het einde betekenen van dit vak als wetenschappelijke psychiatrische discipline!), maar dat het ook catastrofaal zou zijn voor de (minstens zo nodige) verdere ontwikkeling van een medische preventieve attitude bij de werkers in deze geestelijke gezondheidszorg-sector (in feite het einde daarvan zou betekenen!), daar zal, naar moet worden gevreesd, minder zwaar aan worden getild. Of zou preventie toch evengoed of misschien zelfs beter buiten het medische domein (en de irritante medische dominantie) van de grond kunnen komen? Een 'proef op de som' zou bijv. zijn te nemen in justitiële opvangcentra, waar de voorwaarden gunstig zijn voor een dergelijk, wel op preventie gericht maar niet al te nadrukkelijk medisch geïnspireerd en gedirigeerd, onderzoek naar o.a. bovengenoemd (mogelijk) verband tussen geweldscriminaliteit en ADHD

Grensoverschrijdend gedrag. Les 2: inleiding in de psychopathologie

Grensoverschrijdend gedrag. Les 2: inleiding in de psychopathologie Grensoverschrijdend gedrag Les 2: inleiding in de psychopathologie Programma Psychopathologie; wat is het? Algemene functionele psychopathologie DSM Psychopathologie = Een onderdeel van de psychiatrie

Nadere informatie

Inleiding. Vergelijking met het algemeen medisch onderzoek

Inleiding. Vergelijking met het algemeen medisch onderzoek Inleiding Het doel van deze uitgave kan als volgt worden omschreven. Enerzijds is het een handleiding voor medische studenten, artsen en psychiaters al dan niet in opleiding) om hen vertrouwd te maken

Nadere informatie

Richtlijn JGZ-richtlijn Kindermishandeling

Richtlijn JGZ-richtlijn Kindermishandeling Richtlijn JGZ-richtlijn Kindermishandeling 2. Gevolgen van kindermishandeling voor kind en omgeving De emotionele, lichamelijke en intellectuele ontwikkeling van een kind berust op genetische mogelijkheden

Nadere informatie

Hersenstichting Nederland. Autismespectrumstoornissen

Hersenstichting Nederland. Autismespectrumstoornissen Hersenstichting Nederland Autismespectrumstoornissen 1 Autismespectrumstoornissen Een autismespectrumstoornis (ASS) is een ontwikkelingsstoornis waarbij de informatieverwerking in de hersenen verstoord

Nadere informatie

Deel VI Verstandelijke beperking en autisme

Deel VI Verstandelijke beperking en autisme Deel VI Inleiding Wat zijn de mogelijkheden van EMDR voor cliënten met een verstandelijke beperking en voor cliënten met een autismespectrumstoornis (ASS)? De combinatie van deze twee in een en hetzelfde

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Op grond van klinische ervaring en wetenschappelijk onderzoek, is bekend dat het gezamenlijk voorkomen van een pervasieve ontwikkelingsstoornis en een verstandelijke beperking tot veel bijkomende

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Dilemma s bij risicotaxatie Risicotaxatie is een nieuw en modieus thema in de GGZ Veilige zorg is een illusie Hoe veiliger de zorg, hoe minder vrijheid voor

Nadere informatie

Persoonlijkheidsstoornis Cluster C

Persoonlijkheidsstoornis Cluster C Persoonlijkheidsstoornis Cluster C Deze folder geeft informatie over de diagnostiek en behandeling van cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Wat is een cluster C Persoonlijkheidsstoornis? Er bestaan verschillende

Nadere informatie

Samenvatting. Autismespectrumstoornissen

Samenvatting. Autismespectrumstoornissen Samenvatting Autismespectrumstoornissen Autismespectrumstoornissen zijn ontwikkelingsstoornissen die gekenmerkt worden door beperkingen in sociale omgang, de communicatie en de verbeelding. Ze gaan vaak

Nadere informatie

Kinderneurologie.eu. www.kinderneurologie.eu MCDD

Kinderneurologie.eu. www.kinderneurologie.eu MCDD MCDD Wat is MCDD? MCDD is een ontwikkelingsstoornis waarbij kinderen moeite hebben om met hun gevoelens om te gaan en moeite hebben met het onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid. Hoe wordt MCDD

Nadere informatie

Our brains are not logical computers, but feeling machines that think.

Our brains are not logical computers, but feeling machines that think. Drs. Fernando Cunha (Child Support Europe) Ontwikkelingspsycholoog Gezondheidspsycholoog (BIG) Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP) Onderwijsspecialist http://www.child-support-europe.com In dienst van kinderen,

Nadere informatie

Dementie per leeftijdscategorie 6-1-2010. Dementie Dementiesyndroom. = ontgeesting. Omvang dementie in Nederland. Matthieu Berenbroek

Dementie per leeftijdscategorie 6-1-2010. Dementie Dementiesyndroom. = ontgeesting. Omvang dementie in Nederland. Matthieu Berenbroek Dementie Dementiesyndroom de-mens = ontgeesting Matthieu Berenbroek Fontys Hogeschool Verpleegkunde Omvang dementie in Nederland 2005 180.000 / 190.000 dementerenden 2050 400.000 dementerenden Bron CBO

Nadere informatie

P R O J U S T I T I A

P R O J U S T I T I A Psychologisch onderzoek P R O J U S T I T I A betreffende de heer/mevrouw Voornamen TUSSENVOEGSEL(S) ACHTERNAAM geboren : dag maand jaar te : plaats, land wonende : straat nr, postcode, plaats parketnummer

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2009. Bijlage 2. Grondslagen

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2009. Bijlage 2. Grondslagen 2009 Versie 1 januari 2009 Inhoudsopgave 1 Algemeen 3 2 Aandachtspunten 4 2.1 en functies 4 2.2 Vaststellen grondslag 4 2.3 Eén of meerdere grondslag(en) 5 3 De 6 grondslagen 6 3.1 Somatische aandoening

Nadere informatie

Meer informatie MRS 0610-2

Meer informatie MRS 0610-2 Meer informatie Bij de VGCt zijn meer brochures verkrijgbaar, voor volwassenen bijvoorbeeld over depressie en angststoornissen. Speciaal voor kinderen zijn er brochures over veel piekeren, verlatingsangst,

Nadere informatie

Samen met de kinderartsen

Samen met de kinderartsen Samen met de kinderartsen L.H.M. Berg, kinder- en jeugdpsychiater GGNet Jeugd Indeling Visie beroepsvereniging (NVvP) op plaatsbepaling van psychiatrie Aanvulling afdeling Kinder en Jeugd Casus 5-jarige

Nadere informatie

Vroegsignalering bij dementie

Vroegsignalering bij dementie Vroegsignalering bij dementie Docentenhandleiding voor mbo-zorg onderwijs en bijscholing Docentenhandleiding voor mbo-zorg onderwijs en bijscholing Contact: Connie Klingeman, Hogeschool Rotterdam c.a.klingeman@hr.nl

Nadere informatie

Stemmingsstoornissen. Van DSM-IV-TR naar DSM-5. Johan van Dijk, klinisch psycholoog-psychotherapeut Max Güldner, klinisch psycholoog-psychotherapeut

Stemmingsstoornissen. Van DSM-IV-TR naar DSM-5. Johan van Dijk, klinisch psycholoog-psychotherapeut Max Güldner, klinisch psycholoog-psychotherapeut Stemmingsstoornissen Van DSM-IV-TR naar DSM-5 Johan van Dijk, klinisch psycholoog-psychotherapeut Max Güldner, klinisch psycholoog-psychotherapeut Inhoud Veranderingen in de DSM-5 Nieuwe classificaties

Nadere informatie

Inhoud. Thema 1 Wat is psychiatrie? 1. Algemene inleiding 2

Inhoud. Thema 1 Wat is psychiatrie? 1. Algemene inleiding 2 Inhoud Thema 1 Wat is psychiatrie? 1 Algemene inleiding 2 1 Van magie naar wetenschap 6 Inleiding 6 Leerdoelen 6 1.1 Tweeslachtig karakter 6 1.2 Hippocrates 7 1.3 Middeleeuwen 8 1.4 Latere ontwikkeling

Nadere informatie

Integrale lichaamsmassage

Integrale lichaamsmassage Integrale lichaamsmassage Eindtermen theorie: - De therapeut heeft kennis van anatomie/fysiologie en pathologie m.b.t. Integrale lichaamsmassage; - De therapeut is zich ervan bewust dat een massage behandeling

Nadere informatie

Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ

Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ Informatie voor huisartsen Organisatie voor geestelijke gezondheidszorg GGZ Rivierduinen biedt vele vormen van geestelijke gezondheidszorg voor alle leeftijden;

Nadere informatie

1 Wat is psychiatrie?

1 Wat is psychiatrie? 1 Wat is psychiatrie? KINDERPSYCHIATRIE: INLEIDING Psychiatrie MEDISCH MODEL Vakjesdenken (categoriaal) pathologiserend biologisch deterministisch medicatiegericht opnamegericht Psychologie MENSELIJK GEDRAG

Nadere informatie

Gedwongen opname en verslaving Dr Anne Van Duyse - De Sleutel en PC Sint Jan Baptist

Gedwongen opname en verslaving Dr Anne Van Duyse - De Sleutel en PC Sint Jan Baptist Gedwongen opname en verslaving Dr Anne Van Duyse - De Sleutel en PC Sint Jan Baptist Deel 1: Wet op de gedwongen opname Deel 2: problematisch middelengebruik Toetsing van de wet bij verslaving Geesteszieke

Nadere informatie

Autisme en de DSM-5 symposium autismenetwerk Zuid- Holland Zuid Autismeweek

Autisme en de DSM-5 symposium autismenetwerk Zuid- Holland Zuid Autismeweek Autisme en de DSM-5 symposium autismenetwerk Zuid- Holland Zuid Autismeweek Woensdag 2 april 2014 Ad van der Sijde, Yulius Autisme Paul Reijnen, BOBA Inhoud Presentatie Vragen Veranderingen DSM-5 autisme

Nadere informatie

Verstandelijke beperkingen

Verstandelijke beperkingen 11 2 Verstandelijke beperkingen 2.1 Definitie 12 2.1.1 Denken 12 2.1.2 Vaardigheden 12 2.1.3 Vroegtijdig en levenslang aanwezig 13 2.2 Enkele belangrijke overwegingen 13 2.3 Ernst van verstandelijke beperking

Nadere informatie

ADHD. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Hoe wordt de diagnose bij kinderen gesteld? ADHD poli

ADHD. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Hoe wordt de diagnose bij kinderen gesteld? ADHD poli 00 ADHD Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit Hoe wordt de diagnose bij kinderen gesteld? ADHD poli U bent met uw kind verwezen naar de ADHD poli. De ADHD poli is een samenwerkingsverband tussen

Nadere informatie

SCHEMA S STOORNISSEN KINDERPSYCHIATRIE

SCHEMA S STOORNISSEN KINDERPSYCHIATRIE SCHEMA S STOORNISSEN KINDERPSYCHIATRIE Dyslexie Moeite met de techniek van het lezen en spellen, door problemen om het woordniveau en met als belangrijk kenmerk dat geen echte automatisering van het lezen

Nadere informatie

FORENSISCH PSYCHIATRISCH ONDERZOEK. xx XX. yy YY. zz ZZ

FORENSISCH PSYCHIATRISCH ONDERZOEK. xx XX. yy YY. zz ZZ Jeugd/civiel/ouders/psychiatrie/schrijfwijzer FORENSISCH PSYCHIATRISCH ONDERZOEK Betreffende: xx XX Geboren Te Wonende : (plaats, land) : (straat, nr, postcode, plaats) en yy YY Geboren Te Wonende : (plaats,

Nadere informatie

Zorgpad Autisme Spectrum Stoornissen

Zorgpad Autisme Spectrum Stoornissen Zorgpad Autisme Spectrum Stoornissen Wanneer u autisme heeft, ondervindt u problemen in het contact met anderen. Het kan zijn dat u geen contact maakt of juist veel aandacht vraagt. U kunt zich moeilijk

Nadere informatie

N. Buitelaar, psychiater en V. Yildirim, psycholoog. Beiden werkzaam bij Altrecht Centrum ADHD Volwassenen.

N. Buitelaar, psychiater en V. Yildirim, psycholoog. Beiden werkzaam bij Altrecht Centrum ADHD Volwassenen. ADHD Wachtkamerspecial Onderbehandeling van ADHD bij allochtonen: kinderen en volwassenen N. Buitelaar, psychiater en V. Yildirim, psycholoog. Beiden werkzaam bij Altrecht Centrum ADHD Volwassenen. Inleiding

Nadere informatie

Bijlage 25: Autismespectrumstoornis in DSM-5 (voorlopige Nederlandse vertaling) 1

Bijlage 25: Autismespectrumstoornis in DSM-5 (voorlopige Nederlandse vertaling) 1 Bijlage 25: Autismespectrumstoornis in DSM-5 (voorlopige Nederlandse vertaling) 1 Moet voldoen aan de criteria A, B, C en D A. Aanhoudende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie in meerdere

Nadere informatie

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie Een succesvolle psychotherapie voor diverse emotionele stoornissen en problemen Afdeling Psychiatrie en Medische Psychologie Wat is Cognitieve Gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie

Nadere informatie

Developmental Coordination Disorder. Miriam Verstegen Kinderrevalidatiearts

Developmental Coordination Disorder. Miriam Verstegen Kinderrevalidatiearts Developmental Coordination Disorder Miriam Verstegen Kinderrevalidatiearts 11-06-2015 Inhoud Developmental Coordination Disorder Criteria Kenmerken Comorbiditeiten Pathofysiologie Behandeling Prognose

Nadere informatie

Een niet biologisch verklarings- en behandelmodel voor hardnekkige psychiatrische klachten

Een niet biologisch verklarings- en behandelmodel voor hardnekkige psychiatrische klachten Een niet biologisch verklarings- en behandelmodel voor hardnekkige psychiatrische klachten Maureen Oliver Lezing gehouden tijdens het symposium van de Vereniging voor Transpersoonlijke Psychiatrie op 20

Nadere informatie

PTSS - diagnostiek en behandeling. drs. Mirjam J. Nijdam psycholoog / onderzoeker Topzorgprogramma Psychotrauma AMC De Meren

PTSS - diagnostiek en behandeling. drs. Mirjam J. Nijdam psycholoog / onderzoeker Topzorgprogramma Psychotrauma AMC De Meren PTSS - diagnostiek en behandeling drs. Mirjam J. Nijdam psycholoog / onderzoeker Topzorgprogramma Psychotrauma AMC De Meren Opbouw Diagnose PTSS Prevalentiecijfers PTSS en arbeid Preventie van PTSS Behandeling

Nadere informatie

Informatie voor Familieleden omtrent Psychose. InFoP 2. Inhoud

Informatie voor Familieleden omtrent Psychose. InFoP 2. Inhoud Informatie voor Familieleden omtrent Psychose InFoP 2 Inhoud Introductie Module I: Wat is een psychose? Module II: Psychose begrijpen? Module III: Behandeling van psychose de rol van medicatie? Module

Nadere informatie

Dementie. Havenziekenhuis

Dementie. Havenziekenhuis Dementie Uw arts heeft met u en uw naasten besproken dat er (waarschijnlijk) sprake is van dementie. Mogelijk bent u hiervan geschrokken. Het kan ook zijn dat u of uw omgeving hier al op voorbereid was.

Nadere informatie

FORENSISCH PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK. xx XX. yy YY

FORENSISCH PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK. xx XX. yy YY Jeugd/civiel/ouders/psychologie/schrijfwijzer FORENSISCH PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK Betreffende: xx XX [voornamen kleine letters/achternaam (+ voorvoegsel) hoofdletters] Geboren Te Wonende : (plaats, land)

Nadere informatie

The Glue of (ab)normal Mental Life: Networks of Interacting Thoughts, Feelings and Behaviors A.O.J. Cramer

The Glue of (ab)normal Mental Life: Networks of Interacting Thoughts, Feelings and Behaviors A.O.J. Cramer The Glue of (ab)normal Mental Life: Networks of Interacting Thoughts, Feelings and Behaviors A.O.J. Cramer Wat is een psychische stoornis? Als we de populaire media en sommige stromingen in de gedragswetenschappen

Nadere informatie

gegeven met informatie over risico, complexiteit, duur, ernst en een doorverwijzingsadvies.

gegeven met informatie over risico, complexiteit, duur, ernst en een doorverwijzingsadvies. Geachte, Pearson start een onderzoek naar Innerview. Innerview is een beslissingsondersteunend instrument (BOI) voor doorverwijzing in de geestelijke gezondheidszorg en is uniek in zijn soort als het gaat

Nadere informatie

CVS : forensisch psychiatrische overwegingen

CVS : forensisch psychiatrische overwegingen CVS : forensisch psychiatrische overwegingen ZOL Genk 17 Februari 2011 Prof Dr Dillen Chris Forensisch Psychiater Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Recht - Criminologie Porseleinwinkel Etiologie Chronisch

Nadere informatie

Cultuursensitieve diagnostiek en therapie

Cultuursensitieve diagnostiek en therapie Cultuursensitieve diagnostiek en therapie Mei 2009 Dr. Victor Kouratovsky Klinisch psycholoog Kinder- en Jeugdpsycholoog Specialist NIP Wat is Cultuursensitieve diagnostiek en therapie? DSM-IV Culture-Bound

Nadere informatie

Psychogeriatrie of gerontopsychiatrie.

Psychogeriatrie of gerontopsychiatrie. Psychogeriatrie of gerontopsychiatrie. Psychogeriatrie : geneeskunde cognitieve beperkingen Gerontopsychiatrie psychiatrische ziekenhuizen - curatief Bedenkingen Binnen gerontopsychiatrie goede balans

Nadere informatie

MMPI-2 Code type 1-2/2-1

MMPI-2 Code type 1-2/2-1 Code type 1-2/2-1 somatische klachten, drankproblemen, communiceert ziekte, zorgen over gezondheid, angst, onrust, gedeprimeerd, ongelukkig introvert, verlegen, twijfelzucht, wantrouwend, hypochonder,

Nadere informatie

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97 Wanneer gebruiken we kwalitatieve interviews? Kwalitatief interview = mogelijke methode om gegevens te verzamelen voor een reeks soorten van kwalitatief onderzoek Kwalitatief interview versus natuurlijk

Nadere informatie

DSM 5 - psychose Dr. S. Geerts Dr. O. Cools 28-11-2014

DSM 5 - psychose Dr. S. Geerts Dr. O. Cools 28-11-2014 DSM 5 - psychose Dr. S. Geerts Dr. O. Cools 28-11-2014 Inhoud DSM IV -> DSM 5 DSM IV: Schizofrenie als kernsyndroom Even stilstaan bij SCHIZOFRENIE Kritiek op DSM IV Overzicht DSM 5 Schizofrenie (1) Epidemiologie:

Nadere informatie

Praktisch Mentaliseren

Praktisch Mentaliseren Praktisch Mentaliseren Gieke Free SPV Mary Kwint GZ-psycholoog FACT 4 persoonlijkheidsstoornissen Indeling Oefening Definitie Hechting Modi van functioneren Videofragmenten Mentaliserende interventies

Nadere informatie

Acute verwardheid (delirium) op de Intensive Care

Acute verwardheid (delirium) op de Intensive Care Acute verwardheid (delirium) op de Intensive Care Op dit moment verblijft uw partner of familielid op de afdeling Intensive Care. Dit is een afdeling waar (ernstig) zieke mensen worden behandeld en verzorgd.

Nadere informatie

Liaison in de kinder en jeugdpsychiatrie

Liaison in de kinder en jeugdpsychiatrie Liaison in de kinder en jeugdpsychiatrie Kinder- en jeugdpsychiater : Dr Elfi Van den haute Hoofdverpleegkundige : Sandra Gissens Overzicht Betekenis liaison Biopsychosociaal: van model naar zorg Modellen

Nadere informatie

NVAB-richtlijn blijkt effectief

NVAB-richtlijn blijkt effectief NVAB-richtlijn blijkt effectief Nieuwenhuijsen onderzocht de kwaliteit van de sociaal-medische begeleiding door bedrijfsartsen van werknemers die verzuimen vanwege overspannenheid, burn-out, depressies

Nadere informatie

8 PSYCHIATRISCH ONDERZOEK

8 PSYCHIATRISCH ONDERZOEK LET OP: de psycholoog en/of psychiater dienen ook de volledige geraadpleegde stukken op te sommen helemaal vooraan in het rapport. Je kunt hierbij gebruik maken van de opsomming van de milieu-onderzoeker,

Nadere informatie

Woord vooraf Opbouw van deze studie

Woord vooraf Opbouw van deze studie Woord vooraf Opbouw van deze studie XIII XVI DEEL I: PROBLEEMSTELLING 1 HOOFDSTUK I ONTWIKKELING EN STAGNATIE IN DE PSYCHIATRIE 2 Inleiding 2 1. 1 Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg - stand van

Nadere informatie

Wie is er eigenlijk (niet) gek?

Wie is er eigenlijk (niet) gek? Wie is er eigenlijk (niet) gek? Filosofisch Café Nijmegen 05.11.2013 Sanneke de Haan Introductie Stel: een jongetje is te druk. Hij verstoort de rest van de klas, zegt de juf. Heeft het jongetje ADHD,

Nadere informatie

Antwoord van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 9 december 2010)

Antwoord van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 9 december 2010) AH 740 2010Z13219 Antwoord van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 9 december 2010) 1 Bent u bekend met nieuw onderzoek van Michigan State University

Nadere informatie

Op zoek naar herstel

Op zoek naar herstel Op zoek naar herstel Herstel en herstelondersteunende zorg voor mensen met moeilijk verstaanbaar gedrag en hun begeleiders Door Jos Dröes Stichting Rehabilitatie 92 Het probleem (?) mijn cliënten zijn

Nadere informatie

Persoonlijkheidsstoornissen Kortdurend Behandelaanbod

Persoonlijkheidsstoornissen Kortdurend Behandelaanbod Persoonlijkheidsstoornissen Kortdurend Behandelaanbod U bent niet de enige Een op de tien Nederlanders heeft te maken met een persoonlijkheidsstoornis of heeft trekken hiervan. De Riagg Maastricht is gespecialiseerd

Nadere informatie

Probleemgedrag bij ouderen

Probleemgedrag bij ouderen Probleemgedrag bij ouderen Machteloos, bang of geïrriteerd. Zo kunnen medewerkers en cliënten in de thuiszorg zich voelen in situaties waarin sprake is van probleemgedrag. Bijvoorbeeld als een cliënt alleen

Nadere informatie

7 PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK

7 PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK LET OP: de psycholoog en/of psychiater dienen ook de volledige geraadpleegde stukken op te sommen helemaal vooraan in het rapport. Je kunt hierbij gebruik maken van de opsomming van de milieu-onderzoeker,

Nadere informatie

Het enige middel dat je in het werken met mensen hebt, is jezelf.

Het enige middel dat je in het werken met mensen hebt, is jezelf. Het enige middel dat je in het werken met mensen hebt, is jezelf. I. Autisme en verstandelijke beperking Het verschil Peter Vermeulen zei ooit in een vorming (1999) dat een verstandelijke beperking gelijk

Nadere informatie

Kinderneurologie.eu. Het foetaal alcohol syndroom. www.kinderneurologie.eu

Kinderneurologie.eu. Het foetaal alcohol syndroom. www.kinderneurologie.eu Het foetaal alcohol syndroom Wat is het foetaal alcohol syndroom? Het foetaal alcohol syndroom is een combinatie van aangeboren afwijkingen bij een baby die veroorzaakt zijn door alcohol gebruik van de

Nadere informatie

Samenvatting (summary in Dutch)

Samenvatting (summary in Dutch) Samenvatting (summary in Dutch) 149 Samenvatting (summary in Dutch) Één van de meest voorkomende en slopende ziektes is depressie. De impact op het dagelijks functioneren en op de samenleving is enorm,

Nadere informatie

het antwoord op de Basis GGZ

het antwoord op de Basis GGZ het antwoord op de Basis GGZ mentale ondersteuning direct en dichtbij 2 Inhoudsopgave Indigo Wat is de Basis GGZ? Verwijscriteria Wat kan Indigo mij bieden? 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ 3. mirro:

Nadere informatie

het antwoord op de Basis GGZ

het antwoord op de Basis GGZ het antwoord op de Basis GGZ mentale ondersteuning direct en dichtbij Inhoudsopgave Indigo Wat is de Basis GGZ? Verwijscriteria Wat kan Indigo mij bieden? 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ 3. mirro:

Nadere informatie

Parkinsonismen Vereniging. Parkinson en Psychose

Parkinsonismen Vereniging. Parkinson en Psychose Parkinsonismen Vereniging Parkinson en Psychose Inhoudsopgave Inleiding 4 Psychose 4 Oorzaak 5 Door de ziekte van Parkinson 5 Door het gebruik van anti-parkinsonmedicatie 5 Door een lichamelijke aandoening

Nadere informatie

DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND

DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND Een no-nonsense benadering vormgegeven door gedreven en erkende professionals DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND Hoofdlocatie: Oostwaarts 5 E,2711 BA Zoetermeer Telefoonnummer:

Nadere informatie

Brijder Verslavingszorg Hoofddorp

Brijder Verslavingszorg Hoofddorp Ons Team Ons team is zeer divers. We bestaan uit het secretariaat, psychologen, maatschappelijk werkers, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, cognitief gedragstherapeutisch werkers, ervaringsdeskundigen,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Cannabisgebruik en stoornissen in het gebruik van cannabis in de adolescentie en jongvolwassenheid. Cannabis is wereldwijd een veel gebruikte drug. Het gebruik van cannabis is echter niet zonder consequenties:

Nadere informatie

Inleiding. Familiale kwetsbaarheid en geslacht. Samenvatting

Inleiding. Familiale kwetsbaarheid en geslacht. Samenvatting Inleiding Depressie en angst zijn veel voorkomende psychische stoornissen. Het ontstaan van deze stoornissen is gerelateerd aan een breed scala van risicofactoren, zoals genetische kwetsbaarheid, neurofysiologisch

Nadere informatie

Datum: 20 augustus 2013 Uitgebracht aan: Onderstaand de volledige uitspraak.

Datum: 20 augustus 2013 Uitgebracht aan: Onderstaand de volledige uitspraak. Onderwerp: Samenvatting: Behandeling dubbele grondslag (psychiatrie en verstandelijke beperking) - bij grondslag verstandelijke handicap behandeling vanuit AWBZ Als een verzekerde met zowel psychiatrische

Nadere informatie

Het aanpassingsproces na confrontatie met een hart- of vaataandoening

Het aanpassingsproces na confrontatie met een hart- of vaataandoening Auteur: Jos van Erp j.v.erp@hartstichting.nl Het aanpassingsproces na confrontatie met een hart- of vaataandoening Maakbaarheid en kwetsbaarheid Dood gaan we allemaal. Deze realiteit komt soms sterk naar

Nadere informatie

DEEL 1 PROTOCOL SCREENING EN DIAGNOSTIEK VAN ADHD BIJ VERSLAVING

DEEL 1 PROTOCOL SCREENING EN DIAGNOSTIEK VAN ADHD BIJ VERSLAVING DEEL 1 PROTOCOL SCREENING EN DIAGNOSTIEK VAN ADHD BIJ VERSLAVING 1 Het protocol screening en diagnostiek 1.1 Algemene toelichting Attention-deficit/hyperactivity disorder (aandachtstekortstoornis met

Nadere informatie

BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE Katatonie. Prof. dr. Peter N van Harten. PN van Harten

BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE Katatonie. Prof. dr. Peter N van Harten. PN van Harten BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE Katatonie Prof. dr. Peter N van Harten KATATONIE IN BEWEGING Classificatiecriteria DSM-5 Katatonie 1. Stupor Geen psychomotorische activiteit; geen actieve interactie

Nadere informatie

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS PATIËNTENINFORMATIE ALGEMEEN Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Ieder mens heeft een persoonlijkheid. Een persoonlijkheid is de optelsom van hoe u als persoon bent, hoe u zich

Nadere informatie

oud en kwetsbaar Psychiatrische ziektebeelden bij ouderen met een verstandelijke beperking

oud en kwetsbaar Psychiatrische ziektebeelden bij ouderen met een verstandelijke beperking oud en kwetsbaar Psychiatrische ziektebeelden bij ouderen met een verstandelijke beperking Rianne Meeusen, Gezondheidszorgpsycholoog/orthopedagoog Çonny van Outheusden, PIT-verpleegkundige 27-09-2013 inleiding

Nadere informatie

Spiritualiteit en Psychiatrie 7. Een transpersoonlijke kijk op de psychiatrie

Spiritualiteit en Psychiatrie 7. Een transpersoonlijke kijk op de psychiatrie Spiritualiteit en Psychiatrie 7 Een transpersoonlijke kijk op de psychiatrie Kees Aaldijk Gepubliceerd in Spiegelbeeld, november 2011 Stel, je hebt ernstige psychische problemen en je zit in een crisissituatie.

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Medische Psychologie. Informatie over neuropsychologisch onderzoek

Patiënteninformatie. Medische Psychologie. Informatie over neuropsychologisch onderzoek Patiënteninformatie Medische Psychologie Informatie over neuropsychologisch onderzoek Medische Psychologie Informatie over neuropsychologisch onderzoek U bent door een specialist van het ziekenhuis verwezen

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Medische Psychologie. Informatie over neuropsychologisch onderzoek

Patiënteninformatie. Medische Psychologie. Informatie over neuropsychologisch onderzoek Patiënteninformatie Medische Psychologie Informatie over neuropsychologisch onderzoek Medische Psychologie Informatie over neuropsychologisch onderzoek U bent door een specialist van het ziekenhuis verwezen

Nadere informatie

Maak kennis. met GGZ Friesland

Maak kennis. met GGZ Friesland Maak kennis met GGZ Friesland Psychische klachten hebben veel invloed op het dagelijks leven. Elke dag is een uitdaging en het is moeilijk om een normaal leven te leiden, contacten te onder houden, naar

Nadere informatie

Bart van Haaster 2013

Bart van Haaster 2013 Bart van Haaster 2013 1. Als voorwaarde voor verantwoordelijkheid 2. Als zelfverwerkelijking 3. Als bewuste aansturing 1. Vrije wil als voorwaarde voor verantwoordelijkheid Een handeling uit vrije wil

Nadere informatie

Psychiatrie: ADHD. Dit thema gaat over ADHD als voorbeeld van een concentratie of aandachtsstoornis.

Psychiatrie: ADHD. Dit thema gaat over ADHD als voorbeeld van een concentratie of aandachtsstoornis. DC 13 Psychiatrie: ADHD 1 Inleiding Dit thema gaat over ADHD als voorbeeld van een concentratie of aandachtsstoornis. Beroepscontext: als onderwijsassistent kun je ingezet worden in het werken met leerlingen

Nadere informatie

Project Preventie van Depressie

Project Preventie van Depressie Project Preventie van Depressie Studiedag Weerbaarheid bij ouderen Anja Michiels en Inès De Meyer-Ghekiere WZC Zoniënrust, Tervuren Kirsten van Son CGG VBO Inhoud 2 Depressie in WZC Cijfers Risico en beschermende

Nadere informatie

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ Inhoudsopgave Indigo Brabant 2 Wat is de Basis GGZ? 2 Wat kan Indigo mij bieden? 4 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ Specialistische GGZ 7 Heeft u vragen? 7 Contact

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011. Bijlage 7. Behandeling

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011. Bijlage 7. Behandeling 2011 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Doelstelling functie 4 2.1 Algemeen 4 2.2 Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM) 5 2.3 gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010. Bijlage 7. Behandeling

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010. Bijlage 7. Behandeling 2010 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Doelstelling functie 4 2.1 Algemeen 4 2.2 Aanvullende functionele diagnostiek 5 2.3 Kortdurende behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of

Nadere informatie

Schizofrenie en comorbide verslaving

Schizofrenie en comorbide verslaving Schizofrenie en comorbide verslaving Wilma Reesink GGZ Verpleegkundig Specialist GGNet Apeldoorn Workshopindeling: 1. Stellingen bespreken aan de hand van het Lagerhuismodel met doel: kennis testen, dilemma

Nadere informatie

Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014

Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014 Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014 Comorbiditeit: Voorkomen van verschillende stoornissen bij 1 persoon. Dubbele diagnose: Verslaving (afhankelijkheid en misbruik

Nadere informatie

Het psychologisch onderzoek

Het psychologisch onderzoek GGzE centrum ouderenpsychiatrie Het psychologisch onderzoek Voor inzicht in uw capaciteiten, vaardigheden, mogelijkheden en beperkingen informatie voor cliënten >> 1 Psychologisch onderzoek kan bijdragen

Nadere informatie

23 oktober 2013 1. Wat betekent autisme voor jou? Waaraan denk je spontaan? Vroeger hoorde je daar toch niet zoveel over?

23 oktober 2013 1. Wat betekent autisme voor jou? Waaraan denk je spontaan? Vroeger hoorde je daar toch niet zoveel over? Vroeger hoorde je daar toch niet zoveel over? Tegenwoordig heeft iedereen wel een etiketje! Hebben we dat niet allemaal een beetje? Als je niks hebt, is het precies al abnormaal! Mijn kind heeft (net)

Nadere informatie

Psychisch of Psychiatrie? 12-06-2012

Psychisch of Psychiatrie? 12-06-2012 Wat is een psychische stoornis? Een psychische stoornis is een patroon van denken, voelen en gedrag dat binnen de geldende cultuur ongebruikelijk is. Het patroon veroorzaakt last bij de persoon zelf en/of

Nadere informatie

De verschillen tussen Eerstelijns én Tweedelijns

De verschillen tussen Eerstelijns én Tweedelijns De verschillen tussen Eerstelijns én Tweedelijns & In de Bres biedt 'Eerstelijns Kortdurende Hulp' en 'Tweedelijns Specialistische Zorg', maar wat is het verschil? In Nederland ziet de zorgstructuur er

Nadere informatie

Inhoud. Woord vooraf 11. 1. Inleiding Kennismaking met de psychologie 13. 2. Biologie en gedrag De hardware van het psychisch functioneren 51

Inhoud. Woord vooraf 11. 1. Inleiding Kennismaking met de psychologie 13. 2. Biologie en gedrag De hardware van het psychisch functioneren 51 Inhoud Woord vooraf 11 1. Inleiding Kennismaking met de psychologie 13 1.1 Een definitie van de psychologie 14 1.2 Wetenschappelijke psychologie en intuïtieve mensenkennis 16 1.2.1 Verschillen in het verzamelen

Nadere informatie

Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten

Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten In dit proefschrift werd de relatie tussen depressie en het risico voor hart- en vaatziekten onderzocht in een groep

Nadere informatie

Postpartum psychiatrie op de moeder-baby unit

Postpartum psychiatrie op de moeder-baby unit Oprichtingssymposium LKPZ 9 september 2010, Corpus, Oegstgeest Postpartum psychiatrie op de moeder-baby unit Kathelijne Koorengevel, psychiater Monica Ouwens, dans- en bewegingstherapeut Afdeling Psychiatrie

Nadere informatie

Chapter 9. Samenvatting

Chapter 9. Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift wordt beschreven hoe kinderen met Astma of met Developmental Coordination Disorder (DCD), hun kwaliteit van leven (KVL) ervaren vergeleken met gezonde kinderen. Bij schoolgaande

Nadere informatie

Diagnostiek en onderzoek naar autisme bij dubbele diagnose. Annette Bonebakker, PhD, klinisch neuropsycholoog CENTRUM DUBBELE PROBLEMATIEK DEN HAAG

Diagnostiek en onderzoek naar autisme bij dubbele diagnose. Annette Bonebakker, PhD, klinisch neuropsycholoog CENTRUM DUBBELE PROBLEMATIEK DEN HAAG Diagnostiek en onderzoek naar autisme bij dubbele diagnose Annette Bonebakker, PhD, klinisch neuropsycholoog CENTRUM DUBBELE PROBLEMATIEK DEN HAAG 1 Autisme spectrum stoornissen Waarom dit onderwerp? Diagnostiek

Nadere informatie

Waarom doen sommige personen wel aan sport en anderen niet? In hoeverre speelt

Waarom doen sommige personen wel aan sport en anderen niet? In hoeverre speelt Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Waarom doen sommige personen wel aan sport en anderen niet? In hoeverre speelt genetische aanleg voor sportgedrag een rol? Hoe hangt sportgedrag samen met geestelijke

Nadere informatie

Kinderdoding. Inhoud. Onderzoeksopzet. Aanleiding 17-10-2010. Aanleiding Onderzoeksopzet Wetgeving Resultaten Discussie. Verschil in berechting tussen

Kinderdoding. Inhoud. Onderzoeksopzet. Aanleiding 17-10-2010. Aanleiding Onderzoeksopzet Wetgeving Resultaten Discussie. Verschil in berechting tussen Kinderdoding Verschil in berechting tussen mannelijke en vrouwelijke kinderdoders Aanleiding Onderzoeksopzet Wetgeving Resultaten Discussie Inhoud E.J.C. Goetheer 13-1- Aanleiding Proefschrift A.J. Verheugt,

Nadere informatie

Presentatie verdiepingssessie inkoop Jeugd-AWBZ. Vrijdag 13 juni 2014

Presentatie verdiepingssessie inkoop Jeugd-AWBZ. Vrijdag 13 juni 2014 Presentatie verdiepingssessie inkoop Jeugd-AWBZ Vrijdag 13 juni 2014 Wie zijn we? Ons Tweede thuis is een organisatie ten dienste van ongeveer 2000 mensen met een verstandelijke, meervoudige of lichamelijke

Nadere informatie