Focus: antwoord op acht veelgestelde vragen WAAROM?

Transcriptie

1 MONITOR Jaargang 36 nr. 3 juni/juli 2007 Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? Waarom werken placebo's, daar zit toch niets in? Waarom worden sommige mensen van niets dik? Waarom moeten oudere heren steeds plassen? Waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? Focus: antwoord op acht veelgestelde vragen WAAROM? Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? Waarom krijgen zoveel Nederlandse vrouwen borstkanker?

2 INHOUD FOCUS INHOUD 5 Anti-HPV-prik: Beeld: Levien Willemse ja/nee Beschermd tegen baarmoederhalskanker 6 Moedernieuws Zwangerschapstrends in de grote stad 7 Houdbaarheidsdatum Eitjesvoorraad: meet je anti-müllers 8 Nieuwe milde lijkschouwing Proef: minimaal invasieve autopsie ( MIA ) Afbreukrisico instabiele plaque Plotseling afbreken als groot risico Nieuw: kindersteunhart Met hulphart de wachtlijst overleven Prof op de pijnbank Neurochirurg prof. Avezaat Camerapil wérkt Geestdrift over inslikbare videocapsule Vijftig onverklaarbare sterfgevallen worden dit jaar in Erasmus MC mild onderzocht 2 juni/juli 2007 MONITOR

3 WAAROM?-SPECIAL Jaargang 36 nr. 3 juni/juli 2007 Pag. 20: waarom hebben neppillen vaak net zo veel effect? Placebo-effecten Nog vóór dit nummer van Monitor gedrukt was, kwamen er reacties binnen op de serie Waarom? Ze waren afkomstig van mensen die intern mochten meelezen en gingen over het placebo-artikel, op pagina 20. Daarin beweert prof. Arnold Vulto, hoofd van de grootste ziekenhuisapotheek van Nederland (die van Erasmus MC) dat zelfs honden reageren op een placebo. Het helend effect van de neppillen zou toe te schrijven zijn aan het intense contact tussen huisdier en baas bij het toedienen van de placebo s. De baas spreekt toe, aait, troost, beloont en de hond voelt zich prompt beter. INHOUD WAAROM? Nieuwe ritmebewaker Fotoreportage: ICD geïmplanteerd Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Waarom werken placebo's, daar zit toch niets in? Waarom worden sommige mensen van 'niets' dik? Waarom moeten oudere heren voortdurend plassen? Waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? Waarom sterven jonge sporters aan een hartkwaal? Waarom krijgen zoveel Nederlandse vrouwen borstkanker? Boven: hand van willekeurige vrouw Onder: hand van willekeurige man Pag. 23: waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? OOK BOEIEND... 4 Rubriek Stethoscoop Ruis en wijsheid uit de zorg 30 Rubriek Reageerbuis Prof. Dike van de Mheen, verslavingsexpert 31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia De volgende Monitor verschijnt half augustus De Vlaamse apotheker/onderzoeker Walter van den Broeck noemt in zijn het boek Het geneesmiddel voorbeelden van placebo-effecten die niet minder verbluffend zijn: Blauwe neppillen geven rust, rode neppillen energie Met een zelfde placebo kan de bloeddruk zowel worden verhoogd als verlaagd Er bestaan patiënten bij wie alleen al het zien van een medicijn uitwerking heeft Sommige mannen krijgen erectiestoornissen van pilletjes die bestaan uit suiker Bij proefpersonen verdwijnt misselijkheid na het drinken van een braakopwekkend middel Van sterke placebo s kunnen mensen depressief raken of een vertraagde hartslag krijgen Een zelfde middel kan bij astma de luchtwegen openen of laten verkrampen. De uitwerking hangt af van wat de patiënt verwacht Van den Broeck noemt placebo-effecten slecht begrepen, maar duidelijk meetbaar. Opvallend is zijn uitspraak dat het lichaam over niet te onderschatten genezende krachten beschikt. Hierdoor zullen heel wat ziekten en letsels zonder enige ingreep van buiten spontaan genezen. Prof. Vulto bevestigt: Ongeneeslijk zieke mensen zijn in staat hun leven te verlengen door positief in het leven te staan. Een positieve geest heeft z n uitwerking op bijvoorbeeld het immuunsysteem. Het effect van schijnoperaties mag hier niet onvermeld blijven. Chirurg dr. Dingemans Swank bracht deze - met toestemming van honderd patiënten, die niet wisten of ze echt werden geopereerd of enkel narcose en een sneetje kregen - in 2004 in kaart. Meer weten? Zie op internet het artikel: Knippen of laten zitten? Placebobehandeldeling ook effectief. Daarin bespreekt dr. Swank zijn spraakmakende onderzoek naar buikverklevingen en de effecten van placebochirurgie. Hij promoveerde hierop aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Medisch ethicus dr. Suzanne van de Vathorst van Erasmus MC zei naar aanleiding van Swanks onderzoek: Een placebobehandeling moet zeker niet worden verward met niets doen. Zo n behandeling heeft te maken met sterke verwachtingen die de mensen hebben, het magische denken. Juist het feit dat er wat gedaan wordt, helpt. In een komend nummer van Monitor meer aandacht voor placebo s en medicijnen. Joop van de Leemput J.vandeleemput@erasmusmc.nl Bron: Het geneesmiddel, auteur Walter van den Broeck, uitgeverij Veen Magazines, ISBN MONITOR juni/juli

4 STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Verzameld door: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ALTERNATIEF OF NIET? (1) Of je bent arts en je houdt je aan de zich ontwikkelende stand van de wetenschap, of je bent géén arts en je verkoopt zoveel homeopathische flauwekulwatertjes als je wilt. Gert van Dijk, secretaris van de commissie Medisch Ethische Vraagstukken in Erasmus MC, geeft antwoord op de vraag of artsen alternatieve geneeswijzen mogen toepassen. Hierover woedt discussie binnen de artsenorganisatie KNMG. Als artsen een alternatieve geneeswijze toepassen, geven ze daar impliciet een kwaliteitskeurmerk mee af, stelt Van Dijk: Dan kunnen mensen denken: het zit wel goed, want het is toch een arts. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC, 24 mei 2007 ALTERNATIEF OF NIET? (2) Ik kom oorspronkelijk uit Zuid- Afrika, en daar zijn alternatieve geneeswijzen normaal. Zogenaamde witch doctors uit het bos gooien bijvoorbeeld botten en schreeuwen erbij. Ik heb zelf gezien dat een zieke man na zo n behandeling de volgende dag gewoon weer aan het werk kon. Garth Tivers, verpleegkundige op de afdeling Cardiologie van Erasmus MC, meent dat alternatieve behandelwijzen effect kunnen sorteren. Het geloof van de patiënt in de behandeling speelt daarbij een grote rol, meent hij. Uit: Scanner, 24 mei 2007 ALTERNATIEF OF NIET? (3) Ik heb niets te verbieden, maar ik raad het wel af. Alternatieve geneeswijzen als handoplegging en gebedsgenezing zullen mijn behandeling niet direct schaden, maar van veel alternatieve geneesmiddelen is bekend dat ze een mogelijk gevaarlijke interactie kunnen hebben met wetenschappelijk geaccepteerde middelen, zoals chemotherapie. Dr. Ferry Eskens, internist-oncoloog bij Erasmus MC-Daniel den Hoed, geeft antwoord op de vraag of artsen alternatieve geneeswijzen moeten goed- of afkeuren als patiënten daarom vragen. Uit: Scanner, 24 mei 2007 ANDERS NOG IETS? De toenemende invloed van verzekeraars op de gezondheidszorg zal er in resulteren dat met een vriendelijker gezicht minder aangeboden wordt. Stelling in proefschrift van Bas van Tuyl, die aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op Videocapsule endoscopie, van fictie tot feit. Zie pagina 24. Uit: promotieboekje, juni 2007 KIJK & VERGELIJK Als je naar de winkel gaat om een stofzuiger te kopen, dan ga je ook op internet zoeken en tests met elkaar vergelijken? Maar als je je laat opereren, dan geloof je het wel. Dat is natuurlijk heel raar. Plastisch chirurg dr. Stefan Hofer van Erasmus MC en de commerciële Velthuis Kliniek pleit ervoor dat cliënten meer belang gaan hechten aan de kwaliteit de chirurg. Hij wijst erop dat de titels cosmetisch chirurg en esthetisch arts niet bestaan; iedereen kan zich zo noemen. Plastisch chirurg is wel beschermd. Hij voegt toe: Persoonlijk zou ik alleen maar in een geaccrediteerde kliniek willen worden geholpen, waar permanent dezelfde mensen werken en waar allerlei protocollen voor de veiligheid van de patiënt worden gehanteerd. Uit: EM, Erasmus Magazine, 10 mei 07 EPILEPSIEREDDING Hond legt patiënt in stabiele zijligging. Vijf patiënten met epilepsie beschikken sinds kort over een seizurehond. Die kan z n baasje na een aanval van epilepsie onder meer in de stabiele zijligging manoeuvreren, in huis een alarmknop indrukken, medicijnen halen en door de brievenbus sleutels aanreiken. In de rubriek Reageerbuis van Monitor nr.6, 2004, stond een portret van hulphond Yce, uit Barendrecht. Zie internet, typ bij zoekmachine Google in: Hulphond, Monitor, Erasmus. Uit: Medisch Contact, 27 april 2007 HAVENARTS HENK Vroeger kwam je aan de lopende band geslachtsziekten tegen. Maar sinds aids heeft ook de zeeman toch wat vaker veilige seks. Ergens is het wel jammer. Mijn zoon en dochter studeren geneeskunde, ik mocht graag wat materiaal meenemen naar huis, zodat ze er onder de microscoop naar konden kijken. Havenarts Henk Veldhuizen uit Rozenburg is sinds 1972 in de haven van Rotterdam dag in dag uit beschikbaar voor zeemannen met lichamelijke en psychische klachten. Over zijn belevenissen schreef hij het boek Woelige baren. Hierin staat onder meer dat hij vroeger wel honderd druipers per jaar behandelde: Zilte druipers die druipen dat het een aard heeft. Uit: AD, 23 april 2007 ANDERE TIJDEN In Ruteck s Cafetaria en Cafetaria te Rotterdam kunnen geplaatst worden: Buffetjuffrouwen (gehuwde of gescheiden vrouwen komen niet in aanmerking). Advertentie uit het Rotterdams Parool, 1947, herplaatst in de rubriek Zestig jaar geleden van Kroniek, een uitgave van het Historisch Genootschap Roterodamum. Uit: Kroniek, mei 2007 DAAR IS DE BOB Mijn overtuiging niet te drinken is zowel gebaseerd op de islam als op mijn studie. Bij geneeskunde zie ik namelijk wat alcohol met een mens kan doen. Het is jammer dat in Nederland zoveel mensen ziek worden door het drinken van alcohol. Studenten drinken gemiddeld zestien glazen alcoholhoudende drank per week. Erasmus Magazine laat studenten aan het woord die géén alcohol drinken, zoals de hierboven geciteerde vierdejaars geneeskunde Mahdi Salih (21). Karin Andeweg (21) drinkt geen alcohol omdat ze er migraine van krijgt, sporter Jiska van den Ende (22) omdat ze verslaafd is aan roeien, Nathan Almekinders (20) omdat het een absolute must is om mentaal en fysiek een blok beton te zijn en Maurien Blok (22) omdat ze zonder alcohol al gek genoeg doet. Uit: EM, 22 maart 2007 GRANDI FRANK Bied geen vrijblijvende steun, maar stel grenzen en geef instructies. Dat is het belangrijkste dat grandi Frank Nissen in Rotterdam heeft geleerd bij zijn werk met Antillianen die voor overlast zorgen. Grandi is zijn bijnaam en betekent grote man. Nissen, voormalig jeugdhulpverlener en politieman, is een stoere verschijning, met geschoren hoofd en zwartleren jack. Hij concentreert zich op tweeduizend overlastgevende Antillianen, vooral op Zuid. Geconstateerde problemen zijn: geen werk, uitkeringsfraude, criminaliteit, spijbelen, slechte huisvesting en gezondheids- en opvoedproblemen. Opmerkelijk is dat Nissen weinig ambtenaarachtig te werk gaat: hij belt gewoon aan. En blijkt altijd welkom: Zo n negenhonderd keer stonden we onverwacht voor de deur en even vaak werden we binnengelaten. Uit: Rotterdams Tij, februari juni/juli 2007 MONITOR

5 Tekst: Gert-Jan van den Bemd Beeld: Levien Willemse PAPILLOMAVIRUS VENEROLOGIE Anti-HPV-prik: ja/nee die kanker kunnen krijgen of ook de mannen die drager van het virus kunnen zijn? Vanaf welke leeftijd moet gevaccineerd worden? En tot welke leeftijd komen vrouwen in aanmerking? Natuurlijk houden deze vragen verband met de kosten. Vaccinatie van alle twaalfjarige meisjes in Nederland kost jaarlijks zo n dertig miljoen euro. Zo n zelfde bedrag is de overheid jaarlijks kwijt aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het is niet zo dat door opname van de HPV-vaccinatie in het vaccinatieprogramma het uitstrijkje overbodig wordt! Niet alle varianten van HPV worden namelijk door het vaccin uitgeschakeld. Het uitstrijkje zal noodzakelijk blijven. HPV-vaccinatie levert dus extra kosten op, naast die van het bevolkingsonderzoek. VACCIN ZELF BETALEN Baarmoederhalskanker is een ernstige, soms fatale ziekte. Sinds kort is er een vaccin beschikbaar. Moet dit worden toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma, dat kinderen al sinds 1957 beschermt tegen ziekten als difterie, kinkhoest en polio? Baarmoederhalskanker is na borstkanker de meest dodelijke vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland sterven meer dan tweehonderd vrouwen per jaar aan deze ziekte en komen er zeshonderd nieuwe patiënten bij. De ziekte is een bijzondere complicatie van een infectie veroorzaakt door het zogeheten Humaan PapillomaVirus (HPV). Dit virus is vooral bekend als veroorzaker van genitale wratten, maar een aantal varianten is in staat om baarmoederhalskanker te veroorzaken. Prof. Theo Helmerhorst is hoofd van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. Hij is betrokken bij diverse onderzoeken naar baarmoederhalskanker en HPV. Prof. Helmerhorst: De grootste boosdoeners zijn de HPV-typen 16 en 18. Tegen deze varianten heeft de farmaceutische industrie een vaccin ontwikkeld, waardoor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker zijn te voorkomen. Het vaccin is zeer effectief: jonge meisjes die nog nooit met HPV-typen 16 en 18 in aanraking zijn geweest, worden door het vaccin voor 100% beschermd tegen een infectie. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Gezondheidsraad gevraagd om een advies: moet HPV-vaccinatie wel of niet in het Rijksvaccinatieprogramma? Prof. Helmerhorst: Dat advies zal, verwacht ik, wel positief zijn. Maar de invoering is nog niet zo simpel. Allereerst moet er een keuze gemaakt worden: wie wel en wie niet vaccineren? Alleen de jonge vrouwen Er zijn twee vaccins tegen HPV ontwikkeld: Gardasil van Sanofi Pasteur MSD en Cervarix van GlaxoSmithKline. Beide beschermen tegen HPVtypen 16 en 18. Het vaccin van Sanofi Pasteur beschermt ook tegen typen 6 en 11, die genitale wratten veroorzaken. Vaccinatie zorgt ervoor dat iemand extra veel antistoffen maakt tegen deze bepaalde HPV-varianten. Het virus wordt daardoor geneutraliseerd. Een vaccinatie kost nu zo n 300 tot 400 euro. Deze wordt niet vergoed door de verzekeraars. Ouders kunnen vaccinatie van hun puber wel zelf betalen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap is niet blij met dit zelf betalen, maar wie z n beurs wil trekken, krijgt toch een anti-hpv-prik. Meer informatie: Bijna iedereen is besmet Besmetting met HPV (Humaan PapillomaVirus) vindt plaats via seks Een condoom biedt geen totale bescherming: HPV zit ook op de huid rond de geslachtsdelen en anus Bijna iedereen die seksueel actief is, wordt ooit besmet met HPV De meeste mensen krijgen er geen kanker of wratten door, want hun immuunsysteem ruimt het virus op. Bij 10% treden wel problemen op, bij minder dan 1% ontstaat kanker Mannen krijgen zelden kanker door HPV, maar geven dit virus wel door Vrouwen kunnen baarmoederhalskanker van HPV krijgen Baarmoederhalskanker treedt op in speciale slijmvliescellen die zich bevinden in het overgangsgebied tussen de baarmoederhals en de baarmoedermond Het virus dringt in de slijmvliescellen en nestelt zich daar in het DNA. Na tien tot twintig jaar kan zo n afwijkende cel uitgroeien tot een kankercel Baarmoederhalskanker komt het meest voor bij vrouwen van 35 tot 50 jaar MONITOR juni/juli

6 BEVALLINGEN VERLOSKUNDE Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse Aan het begin wordt vermeld: Voorgeschiedenis: ongestoorde eerste zwangerschap. Bij een andere moeder, van Antilliaanse afkomst, die overleed aan een hartafwijking, staat gerapporteerd: Tegen medisch advies derde zwangerschap. Het is in rapportages gebruikelijk om zulke bondige mededelingen te doen. Ze zijn bedoeld als medisch feit (absoluut niet als beschuldiging) en deze feiten dienen om een genuanceerd medisch overzicht van de fatale zwangerschap te geven. Daar kunnen andere artsen van leren. Moedernieuws In een grote, multiculturele stad als Rotterdam zijn allerlei zwangerschapstrends zichtbaar, zo blijkt uit het jaarverslag van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. Beste IVF-centrum - Vierlingen en zelfs drielingen werden in 2005 niet in Erasmus MC geboren. Wel 86 tweelingen. Meerlingen komen vaker voor bij IVF-behandelingen, al is het streven de laatste jaren nadrukkelijk om een (gezonde) eenling te verwekken. De introductie van een ISO-kwaliteits- Kindmoeders - Rotterdamse vmbo-scholen willen babybedenkpoppen gaan gebruiken, die op onverwachte momenten gaan huilen en aandacht opeisen. Deze poppen moeten jonge meisjes duidelijk maken dat moederschap iets anders is dan een schattig kleintje leuk aankleden. Kindmoedertjes komen echter amper in Rotterdam voor, zo leert een duik in het Jaarverslag 2005 van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. In 2002 en 2004 zagen verloskundigen van Erasmus MC één moeder van 14 jaar of jonger; in 2005 geen enkele. Wel zijn de afgelopen jaren steeds tientallen moeders van 15 tot en met 19 jaar geholpen. In 2005 ging het om 45 tienermoeders. 45-plus-moeders - Dan de oudere moeders. De afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten zag de afgelopen jaren een handvol moeders van 45 jaar of ouder; in 2005 vier, blijkt uit het jaarverslag. Het aantal moeders tussen de 40 en 45 jaar was veel groter en bedroeg 77. Dat is toch nog een kleine minderheid op het totale aantal geholpen moeders, namelijk Meest dertigers - De meeste vrouwen die moeder worden, vallen in de leeftijdscategorie 30 tot 35 jaar. Deze leeftijd is niet per se maatgevend voor de rest van Nederland: een academisch ziekenhuis als Erasmus MC wordt vooral bezocht door aanstaande moeders met een verhoogde kans op een moeizame zwangerschap. Eén op de vier moeders in Erasmus MC beviel via een keizersnede. managementsysteem, in 2003, wierp z n vruchten af. Hierdoor was Erasmus MC een jaar later het beste IVFcentrum van Nederland, stelt dr. Joop Laven, hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde. Dankzij de verbeteringen daalde het aantal tweede en derde vruchtbaarheidsbehandelingen dat nodig was. Wel was er een kortdurende terugslag in kwaliteit, mogelijk veroorzaakt door de tijdelijke verhuizing van de afdeling naar de Zalmhaven in Rotterdam. In 2005 zijn meerdere interne en externe audits (kwaliteitssteekproeven) gehouden door embryologen van gerenomeerde buitenlandse IVF-centra. Moeders overleden - Een enkele keer overlijden tijdens of direct na de geboorte zowel kind als moeder. Dit wordt altijd uitgebreid gerapporteerd. Een voorbeeld: in een rapportage is sprake van sepsis (een soort bloedvergiftiging) bij een 34-jarige moeder, en multi-orgaan falen, waarbij het ene orgaan na het andere uitvalt. Pogingen om deze moeder, die tien liter bloed verloor, te redden bestonden onder meer uit de toediening van antibiotica, bloedstollingproducten, baarmoedermedicatie (Nalador), uitwendige massage, kunstmatige beademing, elektroshocks en tot slot hartmassage. Herkomst moeders - Na de Nederlandse moeders is de groep moeders van mediterrane, dus Zuid- Europese, afkomst het grootste, onder wie Marokkaanse en Turkse moeders. De in grootte derde groep zijn de creoolse (zwarte) moeders, de vierde groep zijn de hindoestaanse (ook zwarte) moeders. Die zijn, net als de creoolse, veelal afkomstig uit Suriname. Geboortecentrum op dak - Omdat allochtone moeders soms krap behuisd zijn en vaak gewend zijn in een ziekenhuis te bevallen (thuis bevallen is typisch Nederlands), bouwt Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis een geboortecentrum op haar eigen dak. Dit is bedoeld voor ongecompliceerde bevallingen. De bedden in het ziekenhuis eronder blijven beschikbaar voor moeilijke zwangerschappen. GEBOORTEGEWICHT BABY * 200 tot 500 gram 38 baby s 500 tot 1000 gram 92 baby s 1000 tot 1500 gram 133 baby s 1500 tot 2000 gram 80 baby s 2000 tot 2500 gram 133 baby s 2500 tot 3500 gram 765 baby s 3500 tot 4500 gram 444 baby s 4500 tot 5000 gram 23 baby s 5000 tot 6000 gram 3 baby s * Geboren in 2005, in Erasmus MC, Rotterdam LEEFTIJD MOEDER * 14 of jonger niemand 15 tot moeders 20 tot moeders 25 tot moeders 30 tot moeders 35 tot moeders 40 tot moeders 45 of ouder 4 moeders * Bevallen in 2005, in Erasmus MC, Rotterdam 6 juni/juli 2007 MONITOR

7 Tekst: Joop van de Leemput Eitjesvoorraad: meet je anti-müllers VRUCHTBAARHEID INWENDIGE GENEESKUNDE Houdbaarheidsdatum De vraag wannéér een vrouw onvruchtbaar wordt, kunnen artsen niet beantwoorden. Maar dat gaat veranderen: vaststelling van de uiterste houdbaarheidsdatum van de eitjesvoorraad komt in zicht. Veel vrouwen houden de leeftijd van 30 of 35 jaar aan als het moment waarop ze zwanger moeten zijn. Tegelijkertijd kennen ze vaak een vriendin bij wie het toen al niet meer lukte. Of kennen ze juist iemand die nog spontaan zwanger werd op haar 44-ste. Statistieken zeggen niets over het individu. Verlaat zwanger - Onderzoeker dr. Jenny Visser van de afdeling Inwendige Geneeskunde van Erasmus MC wijst erop dat veel vrouwen in Nederland vanwege hun loopbaan hun eerste zwangerschap uitstellen. Ook in Erasmus MC leidt dit ertoe dat een groeiende groep aanklopt voor Anti-wie? Anti-Müllers, wanneer ontdekt? 1947 Door wie? Anti-Müllers-hormoon: de Franse fysioloog Alfred Jost Gangen van Müller : de Duitse fysioloog-anatoom J. Müller Wat is het? Lid van de familie stofjes die groei en geslacht regelen Waar wordt het gemaakt? Vrouwen: in de eierstokken (ovaria), door granulosacellen Mannen: in de zaadballen (testes), door Sertolicellen onder meer IVF: In Vitro Fertilisatie. De oorzaak van hun verminderde vruchtbaarheid ligt in de natuurlijke afname van zowel de kwaliteit als het aantal eicellen. Er is dan ook vraag naar een diagnostisch middel waarmee de vruchtbaarheid kan worden voorspeld. Universitair hoofddocent dr. Axel Themmen, die ook de onvruchtbaarheid onderzoekt: Gemiddeld begint de menopauze op het vijftigste jaar. Het einde van de vruchtbaarheid ligt hier tien jaar vóór. Dan is de voorraad eitjes, zo n stuks, vrijwel uitgeput. Maar dit zijn gemiddelden. Wat een vrouw graag wil weten, is welke datumgrens voor háár geldt. Test via bloed - Het anti-müllershormoon gaat bij het meten van de individuele vruchtbaarheid een hoofdrol spelen, verwachten de onderzoekers. Dit hormoon kan via een eenvoudige bloedafname worden bepaald in het laboratorium. Dit gebeurt ook al, bij vrouwen die voor een IVF-behandeling naar het ziekenhuis komen. In Engeland is zo n test commercieel te koop, voor 179 Engelse pond, waarbij ook twee andere hormonen worden gemeten: inhibin B en FSH. Dr. Themmen is hierover kritisch: De wetenschap heeft bij gezonde, vruchtbare vrouwen nog niet nauwkeurig vastgesteld waar het omslagpunt van de vruchtbaarheid ligt. Een heldere afkapgrens voor de ovariële reserve bestaat nog niet. Dit is een belangrijke beperking. Het zou een ramp zijn als VRUCHTBAARHEIDSLADDER Start vruchtbaarheid: jaar Piek vruchtbaarheid: 20 jaar Vruchtbaarheid daalt: 30 jaar Onvruchtbaar: 40 jaar Menopauze: 50 jaar Per vrouw zijn grote afwijkingen mogelijk een gynaecoloog tegen een 24-jarige vrouw zegt dat ze nog zeven jaar vruchtbaar is, terwijl dat achteraf gezien vijf jaar had moeten zijn. Zo n fout wil je als arts niet op je geweten hebben. Ook over de methode van meten bestaat nog discussie. Ondanks die haken en ogen wordt zo n test gewoon verkocht. Zo gaat dat nu eenmaal; homeopathische middelen zijn ook gewoon te koop. Plannen loopbaan - Sinds 2000 is de rol van het anti-müllers-hormoon in de eierstokken bekend. Deze kennis is eigenlijk nog pril. Onderzoekers verwachten dat vrouwen in de toekomst de anti-müllers-hormoontest gaan gebruiken bij het exact bepalen van hun moment van zwangerschap. Bijvoorbeeld: mijn anti-müllers-hormoonspiegel zegt dat ik nog zes jaar vruchtbaar ben, dus ik kan nog een paar jaar wachten met zwanger raken. Dr. Themmen en dr. Visser: Als de test inderdaad zo zal worden gebruikt, is het des te belangrijker dat de uitslag ervan werkelijk juist is. Man is een mislukte vrouw Een populaire, maar omstreden theorie is dat de mens van nature een vrouw is. Mannen zijn eigenlijk een mislukte versie. Helemaal in het begin ontwikkelen embryo s zich hetzelfde. In de derde maand komen de geslachtshormonen in het spel. Tijdens de ontwikkeling van de mannelijke foetus wordt in de zaadballen anti-müllers-hormoon geproduceerd. Dit zorgt ervoor dat de gangen van Müller verdwijnen. Uit deze gangen komen in de vrouwelijke foetus de eileiders, baarmoeder en het bovenste deel van de vagina voort. Vrouwen blijven wel intact. Zij groeien uit tot wat een mens van nature is: een vrouw. Dat mannen eigenlijk mislukte vrouwen zijn, blijkt ook uit de nutteloze borsten en tepels die ze hebben, zeggen aanhangers van deze theorie. MONITOR juni/juli

8 Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse Proef: minimaal invasieve autopsie Nieuwe milde lijkschouwing Vijftig onverklaarde sterfgevallen in de regio Rotterdam- Rijnmond zullen dit jaar in Erasmus MC op een nieuwe, milde manier worden onderzocht om de ware doodsoorzaak te achterhalen. Bij de nieuwe manier van speuren naar de ware doodsoorzaak werken de afdelingen Pathologie en Radiologie van Erasmus MC hecht samen met politie en justitie. Een hoofdrol bij het onderzoek is weggelegd voor radiologisch onderzoek, met CTen MRI-scans, en voor afname van weefsel, via naaldbiopten uit de vijf belangrijkste organen. De nieuwe vorm van onderzoek, minimaal invasieve autopsie (MIA), zal worden vergeleken met de klassieke manier van autopsie, die ook wel obductie wordt genoemd. Daarbij snijdt de patholoog het lichaam helemaal open. Hij of zij bekijkt de organen en snijdt deze in plakjes om de afwijkingen op te sporen die microscopisch moeten worden onderzocht. Beschadigd De klassieke aanpak is nogal beschadigend voor het lichaam, een van de redenen waarom het aantal klassieke obducties de afgelopen jaren is teruggelopen. Mensen hechten tegenwoordig meer waarde aan de integriteit van het lichaam, weet patholoog prof. Wolter Oosterhuis van Erasmus MC. Daarom geven nabestaanden tegenwoordig minder snel toestemming voor zo n ingrijpende obductie. Vergeleken In 2005 hebben de afdelingen Pathologie en Radiologie van Erasmus 8 juni/juli 2007 MONITOR Om de doodsoorzaak vast te stellen, gaat de overledene in een witte lijkzak door de MRI en CT. De opstelling op de foto is waarheidsgetrouw en weerspiegelt exact de nieuwe aanpak. Omdat het eerste stoffelijk overschot nog moest binnenkomen, is collega Esther Buijs ter demonstratie in de lijkenzak gekropen. Na een kwartier werd het wat benauwd, vond ze MC al ervaring opgedaan met de nieuwe aanpak. Ze voerden een vergelijkend onderzoek uit van dertig obducties. Het ging toen om overleden patiënten, bij wie met de minimaal invasieve autopsie (MIA) én een klassieke obductie werd gezocht naar de doodsoorzaak. Die was bij allen medisch van aard. Pathologen namen met een biopsienaald kleine stukjes weefsel weg van hart, longen, lever, milt en nieren, nadat een CT- en een MRI-scan waren gemaakt van het stoffelijk overschot. Vervolgens voerde de patholoog een klassieke obductie uit. Daarna werden de resultaten van de beide technieken vergeleken. De resultaten worden nog geanalyseerd, maar het is zo goed als zeker dat minimaal invasieve autopsie nauwelijks onderdoet voor de klassieke methode. De twee methoden geven vrijwel vergelijkbare resultaten, verklaart prof. Oosterhuis. Alleen het hart is lastig te onderzoeken met MIA. De patholoog kijkt heel gericht naar de bloedvaten van het hart, en op dit moment kunnen wij daar meer aan zien dan de radioloog. Hersenen intact Daar staat tegenover dat een MRI prachtige afbeeldingen geeft van de hersenen. Bij een klassieke obductie is juist dát een beschadigend onderzoek, omdat je de schedel moet openmaken om de hersenen eruit te halen. Al met al denk ik dat we verschrikkelijk ver zullen komen met minimaal invasief onderzoek. Alleen het aantonen van een hartinfarct als doodsoorzaak kan lastig zijn. Protocol voor minderjarigen Er is nog een andere ontwikkeling waarin MIA (minimaal invasieve autopsie) een rol kan spelen. Pasgeleden heeft de overheid een protocol ontwikkeld om de doodsoorzaak bij onverklaard overlijden van minderjarigen te achterhalen. Het wettelijke protocol is ontworpen door de ministeries van VWS, Justitie en Binnenlandse Zaken en werd recent aangeboden aan de Tweede Kamer. Behandelend artsen moeten in alle overlijdensgevallen van minderjarigen overleg voeren met de gemeentelijke lijkschouwer vóórdat ze een verklaring van overlijden afgeven. Bij twijfel over de doodsoorzaak volgt een uitgebreid onderzoek door forensisch artsen. Door het nieuwe protocol zullen meer autopsies worden aangevraagd, verwacht radioloog prof. Gabriel Krestin. Daardoor kan een capaciteitsprobleem ontstaan. MIA s zijn sneller dan een gewone obductie en kunnen dus helpen dat probleem op te lossen.

9 Nader Onderzoek Onbegrepen Doodsoorzaak Erasmus MC heeft de NOOD-studie opgezet samen met de Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR), zo n tien onafhankelijke artsen die werken in opdracht van de politie. De forensisch artsen van de FARR worden zo n duizend keer per jaar (bijna drie keer per dag!) ingeschakeld om een lijkschouwing te doen. Het gaat dan om lijken die in woningen of buiten worden aangetroffen. Bij negen van de tien stoffelijke overschotten kunnen de artsen Een doodsoorzaak die met beide methoden wellicht niet is te achterhalen, is een hartritmestoornis. Daarom wordt waarschijnlijk ook de vrij nieuwe afdeling Forensische Moleculaire Biologie van Erasmus MC bij het project betrokken. Er wordt namelijk steeds meer bekend over afwijkingen in het DNA die een rol spelen bij verstoringen van het hartritme. Het is nu mogelijk om in lichaamsmateriaal te zoeken naar dat soort DNA-afwijkingen. Alles blijft intact Ook prof. Gabriel Krestin, hoofd Radiologie in Erasmus MC, concludeert uit het eerste vergelijkende onderzoek dat minimaal invasieve technieken veel informatie boven water kunnen krijgen. Wij maken scans van het hele lichaam, waarbij alles intact blijft. Soms zien wij meer dan de patholoog. Bijvoorbeeld een klaplong zie je zonder moeite op de scan, maar veel moeilijker als je het lichaam openmaakt. Ook botkanker is op een scan goed te zien, omdat je door het bot heen kunt kijken. Bij een levende patiënt moet je bij een CT-scan altijd rekening houden met de stralingsdosis. Bij een overledene speelt dat niet, zodat je met hoge doses kunt stralen om uiterst gedetailleerde beelden te krijgen. Vaker toestemming Prof. Krestin verwacht ook dat MIA een goed alternatief kan worden voor de klassieke obductie. Dat kan het probleem ondervangen dat nabestaanden steeds minder vaak toestemming geven voor een obductie. Omdat bij Hamvraag van Officier van Justitie: is deze dood wel natuurlijk? een MIA het lichaam nauwelijks wordt beschadigd, zullen nabestaanden waarschijnlijk eerder instemmen met autopsie omdat zij vaak graag willen weten waaraan de persoon precies is overleden. Ook als ziekenhuis willen we graag de exacte doodsoorzaak weten. We kunnen ervan leren. En dat komt nieuwe patiënten weer ten goede. De waardevolle kennis gaat verloren als we geen autopsie mogen uitvoeren. Aanpak uitgelegd Drs. Annick Weustink is arts-assistent bij Radiologie. Zij gaat de vijftig MIA s in het kader van haar promotieonderzoek uitvoeren. Ze licht toe: Forensisch artsen nemen eerst bloed, urine en oogbolvocht af bij de overledene. Daarna komt het stoffelijk overschot naar Erasmus MC en maken wij van het hele lichaam zowel een MRI- als een CT-scan. Voor deze scans hebben we in het eerdere onderzoek een protocol ontwikkeld. Dat is nodig omdat de scans heel veel informatie opleveren, met wel duizenden plaatjes. Vervolgens nemen we biopten van hart, longen, lever, nieren en milt. Eventueel nemen we een extra biopt van een plaats waar we op de scans een afwijking zien. Daarna gaat de overledene naar de patholoog voor een obductie. Dichte enveloppen Drs. Weustink: We weten niets van elkaars bevindingen. De resultaten gaan in gescheiden enveloppen. Pas na de obductie vindt overleg plaats tussen het MIA-team en het obductieteam om de resultaten te vergelijken. De verwachting is dat de meerderheid van de verdachte overledenen toch een natuurlijke dood is gestorven. Als er een aanwijzing of vermoeden is dat er misdaad in het spel is, mag het lichaam niet in Erasmus MC blijven. Het gaat dan meteen door naar het Nederlands Forensisch Instituut, in Rijswijk. VERDACHTE STERFGEVALLEN snel de doodsoorzaak vaststellen. De overledene is dan duidelijk slachtoffer van een misdrijf of is een natuurlijke dood gestorven. Maar bij één op de tien sterfgevallen (in totaal honderd lijken per jaar) is onduidelijk waaraan de persoon is overleden. Gaat het om een misdrijf, zoals een vergiftiging of verstikking? Of is er toch een medische oorzaak? Om dat beter te onderzoeken, heeft de Rotterdamse Officier van Justitie bepaald dat de komende maanden vijftig verdachte sterfgevallen door Erasmus MC mogen worden onderzocht. De arts-assistent van Radiologie verwacht één à twee lijken per week te onderzoeken, zodat het praktische deel van de zogeheten NOOD-studie (zie kader) ongeveer een halfjaar zal duren, tot eind Als ook het uitwerken van de gegevens een halfjaar in beslag neemt, zullen de resultaten over ruim een jaar bekend zijn. Radioloog prof. Gabriel Krestin verwacht dat de Rotterdamse studie de manier van lijkschouwen in Nederland wel eens blijvend zou kunnen veranderen: Dit vergelijkend onderzoek wordt alleen in Erasmus MC uitgevoerd en is uniek in de wereld. Er kan een advies aan de regering uit rollen om bij een lijkschouwing voortaan éérst een MIA te doen. Beeldvormende technieken zullen voor pathologen een steeds belangrijker rol gaan spelen. Veranderend vak Patholoog prof. Wolter Oosterhuis denkt dat in de toekomst de MIA een vaste plaats zal krijgen in de dagelijkse praktijk van de patholoog. Ons vak gaat veranderen. De vakgebieden PATHOLOGIE, RADIOLOGIE pathologie en radiologie groeien naar elkaar toe. Van alle twijfelachtige doodsoorzaken kun je met MIA wel negentig procent oplossen, denk ik. Bij de resterende tien procent is een gewone obductie nodig. Dat is voor iedereen hanteerbaar. Wetenschap Ook uit wetenschappelijk oogpunt is de NOOD-studie interessant. Een vergelijking tussen MIA en een klassieke obductie is immers nog niet eerder op deze schaal gedaan. De afdeling Radiologie is erg bezig met evidence based-diagnostiek. Waarom maak je bijvoorbeeld in een bepaald geval een MRI en geen CT? Of waarom gebruik je wel of geen contrastvloeistof bij een onderzoek? Deze studie is een goede gelegenheid om heel veel zaken eens goed uit te zoeken. Dingen die je niet meteen kunt verklaren, kunnen we nakijken met de gewone obductie. Ik denk dan ook dat de resultaten over een jaar veel aandacht zullen trekken. Naaldbiopt: afname van weefsel zonder het lijk te beschadigen Doodsoorzaak onbekend Hoe komt het toch dat forensisch artsen wel zo n honderd keer per jaar geen precieze doodsoorzaak kunnen vaststellen? De belangrijkste oorzaak daarvan is dat zij lichamen niet inwendig mogen onderzoeken. Wij doen alleen een uitwendige schouw, verklaart forensisch arts Luuk Lechner. We letten op normale pathologische verschijnselen, zoals bloedingen, verkleuringen van de huid of oedeem. Als we geen afwijkingen vinden en er zijn geen aanwijzingen dat het gaat om een misdaad, dan geven we een verklaring af van natuurlijke dood. Maar dat weten we dan niet honderd procent zeker. Niet-invasieve technieken, zoals het scannen van het hele lichaam met MRI of CT, zijn een uitstekende aanvulling op de schouwing door de forensisch arts. Met deze technieken blijft het lichaam immers gesloten, maar kan toch het inwendige worden onderzocht. Luuk Lechner heeft dan ook hoge verwachtingen van de NOOD-studie met Erasmus MC: Ik denk niet dat we nu ineens allerlei misdrijven zullen ontdekken, wel dat we met meer zekerheid doodsoorzaken kunnen vaststellen. Dat is niet alleen goed voor de eventuele nabestaanden, het zal ook ons artsen voldoening geven. MONITOR juni/juli

10 Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse Afbreukrisico plaques Als een vetophoping in de wand van een bloedvat, een plaque, scheurt, kan dat leiden tot een plotseling hart- of herseninfarct. Nog niet bekend is bij wie dit kan gebeuren. Erasmus MC gaat dat onderzoeken bij zo n vierduizend gezonde personen. Studie: waarom breekt instabiele vetophoping in wand bloedvat plots af? Het denken over de oorzaak van een plotseling hartinfarct is het afgelopen decennium drastisch veranderd. Meer dan tien jaar geleden bestond het idee dat hartziekten vooral worden veroorzaakt door het langzaam dichtslibben van de kransslagaders, die het hart van bloed voorzien. In de binnenwand van de vaten hoopt zich vet op en wordt bindweefsel en kalk afgezet, dat een vat vernauwt en uiteindelijk verstopt. Dit belemmert de bloedstroom, waardoor het bijbehorende gedeelte van de hartspier geen zuurstof meer krijgt en afsterft. Maar in de jaren negentig bleek dat infarcten óók optreden bij mensen met veel minder sterk vernauwde vaten. Daar hadden wetenschappers geen goede verklaring voor. Iedereen heeft het Tegenwoordig staat de vulnerable, oftwel instabiele plaque, centraal: een plaque met een grote kern van vet (lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. De vorming van plaques vindt bij de meerderheid van mensen plaats en voltrekt zich vanaf ongeveer het vijftiende levensjaar. Plaques groeien langzaam, maar kunnen op latere leeftijd problemen veroorzaken als zij instabiel worden en scheuren. Daarbij worden bloedstolsels gevormd die het bloedvat kunnen afsluiten. Zo n twee van de drie hartinfarcten worden veroorzaakt door het scheuren van een instabiele plaque in een vat dat maar weinig is vernauwd, zegt dr. Jacqueline Witteman van de afdeling Epidemiologie & Biostatistiek. Zij kreeg eind 2006 van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een VICI-subsidie van 1,25 miljoen euro voor haar onderzoek naar hart- en vaatziekten. Er is inmiddels heel wat bekend over de vorming van instabiele plaques. Maar ondanks deze kennis is toch één belangrijke vraag nog niet beantwoord: bij wie worden plaques instabiel? Wat bekend is over instabiele plaques, is onderzocht in geselecteerde patiëntenpopulaties en bij overledenen bij wie autopsie is verricht, vertelt dr. Witteman. We gaan nu onderzoek doen bij gezónde mensen. Bij hen willen we ten eerste nagaan wat het natuurlijke beloop is van atherosclerose, oftewel aderverkalking. Ten tweede willen we kijken bij wie de plaques kunnen scheuren en wie dus risico loopt op een plotseling hartof herseninfarct. Dat willen we graag weten, want die mensen komen in de toekomst in aanmerking voor preventieve maatregelen. Weer via ERGO Het onderzoek van dr. Witteman vindt plaats onder deelnemers van de ERGO-studie, het bekende Rotterdamse bevolkingsonderzoek onder inmiddels meer dan plussers in de wijk Ommoord. Die studie loopt al vanaf 1990 en leent zich uitstekend voor het onderzoek naar plaques. Dr. Witteman is zelf vanaf het begin betrokken bij ERGO. We verzamelen al zeventien jaar informatie over risicofactoren voor harten vaatziekten en hebben onder meer gegevens over de hoeveelheid plaques. We begonnen met het meten van de wanddikte van de halsslagaders, met echografie. In 97 waren wij de eersten die in een bevolkingsonderzoek met een snelle CT-scanner kalk gingen meten in de kransslagaders. We achterhaalden dat mensen met veel kalk in de kransslagaders een acht maal hoger risico hadden op het 10 juni/juli 2007 MONITOR

11 HART-, HERSENINFARCT EPIDEMIOLOGIE & BIOSTATISTIEK Nieuw: vetophoping met echo in beeld, via de lies Dr. Johannes Schaar is in 2005 cum laude aan de Erasmus Universiteit Rotterdam gepromoveerd op echo-onderzoek naar plaques. Met de afdeling Biomedische Technologie ontwierp hij een methode om plaques vanuit het bloedvat te bekijken. Hoe werkt die? Bij de patiënt wordt via de lies een katheter ingebracht. De tip bevat een echoapparaatje De katheter wordt in het lichaam opgeschoven tot in de kransslagader van het hart De cardioloog ziet het echosignaal op het beeldscherm en kan plaques opsporen en bekijken We kunnen zo niet alleen zien hoe groot de plaques zijn, maar ook of ze rustig of actief zijn, vertelt dr. Schaar. Met rustige plaques kan iemand zonder problemen oud worden. Maar actieve plaques zijn gevaarlijk. Ze bevatten vet, zijn daardoor zacht en kunnen scheuren. Mensen met actieve plaques kunnen preventief medicijnen krijgen, bijvoorbeeld cholesterolverlagers of aspirine. Maar dr. Schaar benadrukt: We weten nog niet òf en welke medicatie helpt. In feite kunnen we nu nog niets doen voor deze mensen. Maar ik ben er zeker van dat we in de nabije toekomst iets vinden om hun plaques te stabiliseren. We doen zelf een studie met een farmaceutisch bedrijf om een nieuw medicijn te testen. En in de VS lopen eveneens onderzoeken hiernaar. Ik verwacht binnen vijf jaar grote vooruitgang. Instabiele plaques zijn een boeiend onderzoeksveld, vindt dr. Schaar. Hij werkt op het Thoraxcentrum van Erasmus MC en heeft, samen met cardioloog prof. Patrick Serruys, een boek over het onderwerp geschreven, dat komend najaar wordt uitgegeven. Dit is bedoeld voor zorgverleners en geeft een samenvatting van wat tot nu toe allemaal bekend is over instabiele plaques. krijgen van een hartinfarct dan mensen met weinig kalk. De kalk bevindt zich in de plaques en is een maat voor de totale hoeveelheid plaque in de kransslagaders. Maar dat zegt niets over de samenstelling van de plaque. Dat gaan we nu meten. Veel mensen scannen Deze nieuwe meting wordt gedaan met MRI. Het onderzoek gebeurt in samenwerking met de afdeling Radiologie van Erasmus MC. Met de nieuwe methode is het mogelijk om te zien hoe de plaque is opgebouwd en daarmee hoe stabiel deze is. In het Gezondheidscentrum van Ommoord staat een MRI-scanner, wat het mogelijk maakt om veel mensen te scannen. Alle deelnemers worden iedere drie jaar onderzocht, onder meer middels echografie van de halsslagaders. We kijken eerst of we plaques in de halsslagaders zien. Als dat zo is, nodigen we de deelnemer uit voor een MRI. Daarmee kunnen we dan de samenstelling van de plaque vaststellen en in de loop van de tijd veranderingen in samenstelling en de groei Patiëntenmateriaal wordt sterk gekoeld bewaard van de plaques volgen. Onze ervaring is dat mensen graag willen meewerken. Ik denk dat we de komende vier jaar vierduizend mensen met MRI kunnen onderzoeken. Dat zijn dus allemaal mensen over wie we al heel veel informatie hebben. Dat is de kracht van dit onderzoek. Risico beter voorspellen De nieuwe meting zal veel informatie opleveren. Het is mogelijk om in de loop van de tijd te bestuderen bij welke mensen de plaques instabiel worden, en om dat te relateren aan het optreden van hart- of herseninfarcten in de onderzoeksgroep. We hopen zo mensen te kunnen identificeren die risico lopen op een infarct. Die mensen kunnen in de toekomst mogelijk preventief behandeld worden. Op dit moment worden mensen met een verhoogd risico opgespoord aan de hand van factoren als hoge bloeddruk, een hoog cholesterol of overgewicht. Dat zijn wel oorzaken van een hartinfarct, en daarmee risicofactoren, maar het zijn slechte voorspellers. We hopen dat we in de toekomst veel beter kunnen voorspellen wie risico loopt op een infarct. Misschien kunnen mensen met instabiele plaques worden behandeld met medicijnen die plaques stabiliseren. Zulke middelen zijn nu in ontwikkeling. Ook zou je mensen met de hoogste risico s preventief dezelfde medicatie kunnen geven die gebruikt wordt bij mensen die al een infarct hebben gehad. Speuren in het lab Een deel van het onderzoek zal in het laboratorium plaatsvinden. Er zal namelijk worden gezocht naar factoren in het bloed die samenhangen met activiteit van de plaque, bijvoorbeeld eiwitten die aangemaakt worden bij een ontsteking in het lichaam. Wellicht gaan instabiele plaques samen met meer ontstekingseiwitten in het bloed. De waarde daarvan kan dan bijdragen aan de bepaling van het risico op een hart- of herseninfarct. Verder wordt in het lab de stollingsneiging van het bloed bepaald. Ook dat kan van invloed zijn op het risico op een infarct. Lawine aan gegevens De MRI s zullen heel veel gegevens opleveren, die allemaal worden opgeslagen in de computer en verwerkt moeten worden. Dat gebeurt in samenwerking met de Biomedical Imaging Group Rotterdam (BIGR), een samenwerkingsverband tussen de afdelingen Medische Informatica en Radiologie van Erasmus MC. De BIGR werkt momenteel aan een programma voor automatische verwerking van gegevens over plaque in de vaatwand, wat eveneens onderdeel is van een VICI-subsidie van NWO. Hoe vervetten bloedvaten? Plaques ontstaan op plaatsen waar de binnenwand van het bloedvat licht is beschadigd, bijvoorbeeld door verstoringen in de bloedstroom ter plekke, of door een schadelijke stof, zoals nicotine Plaques kunnen bestaan uit vet, bindweefsel en kalk. Het minst stevig zijn plaques met een grote kern van vetten (lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. Deze hebben de meeste kans op scheuren Plaques ontstaan doordat vetten (van het beruchte type LDL-cholesterol) zich ophopen in het bloedvat. Daar komen witte bloedcellen op af, wat het begin is van een ontstekingsproces. Deze bloedcellen veranderen in de plaque van gedaante: ze worden zogeheten macrofagen, die vetten beginnen op te nemen. Uiteindelijk ontstaat een vetrijke kern in de plaque Intussen zijn er ook gladde spiercellen in de plaque gekomen, afkomstig uit een diepere laag in de vaatwand. Deze zorgen voor het afzetten van bindweefsel dat een stevig kapsel om de plaque vormt. Helaas produceren de macrofagen enzymen die het bindweefsel weer afbreken en het kapsel dunner maken. Het evenwicht tussen deze twee processen bepaalt de stabiliteit van de plaque Als de kap dun wordt en scheurt, komt de inhoud van de plaque in aanraking met het bloed. Die inhoud bevat stoffen die de bloedstolling stimuleren. Zo kan zich een bloedstolsel vormen. En juist dat stolsel is de grote boosdoener bij een hart- of herseninfarct Het stolsel zelf kan een bloedvat afsluiten, of er kan een stukje afbreken dat met de bloedstroom wordt meegevoerd en verderop een bloedvat verstopt MONITOR juni/juli

12 Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Helen van Vliet 12 juni/juli 2007 MONITOR

13 HARTTRANSPLANTATIE KINDERCARDIOLOGIE Kindersteunhart doet z n intrede in NL Kinderen die maanden moeten wachten op een harttransplantatie zullen deze wachttijd vaker gaan overleven nu het kindersteunhart in Rotterdam is geïntroduceerd, verwachten dr. Michiel Dalinghaus en drs. Lex Maat van Erasmus MC. In navolging van andere hartcentra in het buitenland, onder meer in Duitsland, Canada en de Verenigde Staten, heeft Erasmus MC eind 2006 een kindersteunhart in z n behandelprogramma opgenomen. Dit hulpmiddel zal jonge hartpatiëntjes helpen de kostbare tijd te overbruggen die verstrijkt totdat een geschikt donorhart beschikbaar is. Buitenboord Bij kinderen die worden aangesloten op het steunhart, blijft het grote pompapparaat buiten het lichaam. Alleen twee slangen gaan het lichaam in, onder de ribben. Eén ervan wordt verbonden met het linker ventrikel (hartkamer), de andere met de aorta (grote lichaamsslagader). Het hulphart neemt vervolgens het pompen over. Het stelt het kind in staat kostbare kracht te winnen, in afwachting van een zware harttransplantatie. In uitzonderlijke gevallen kan een kind negen maanden leven met zo n hulphart. Soms knapt een kind zó op van de pomppauze dat het eigen hart veel beter z n werk kan doen. Een riskante transplantatie is dan niet meer nodig. Het hulphart biedt echter beslist géén garantie dat alle kinderen het wachten op een donorhart zullen overleven. Geen garantie Tot nu toe sterft de meerderheid van deze kinderen op de afdeling Intensive Care terwijl ze op de wachtlijst staan. De kansen van zuigelingen met ernstige aangeboren hartafwijkingen zijn nog slechter, eigenlijk zo goed als nihil. Het gaat hier om kinderen die aangeboren hartafwijkingen hebben onverenigbaar met het leven, zoals cardiologen zeggen, of met terminaal hartfalen. Vele maanden of zelfs een jaar wachten op een donorhart is onvermijdelijk: de behoefte eraan is groter dan het aanbod. Nederland ontvangt via Eurotransplant zo n vijf donorhartjes per jaar. Goed vooruitzicht Kindercardioloog dr. Michiel Dalinghaus en zijn collega drs. Lex Maat, hartchirurg, verwachten dat het aantal kinderen dat het wachten overleeft dankzij de mechanische ondersteuning, zal stijgen tot 80%. Ze baseren dit op internationale cijfers van het bedrijf Berlin Heart, dat de kunstharten fabriceert en de wereldwijde ervaringen ermee documenteert. Ook de ervaringen van het Deutsche Herzzentrum Berlin, een toonaangevend steunhartcentrum voor kinderen, wijzen erop dat een aanzienlijke verbetering van de overleving mogelijk is. In aantallen gaat het in Nederland om hooguit een paar kinderen per jaar. Toch wordt binnen de kindergeneeskunde het kinderhulphart als een belangwekkende innovatie gezien. MONITOR juni/juli

14 HARTTRANSPLANTATIE KINDERCARDIOLOGIE LAATSTE REDMIDDEL Zo n één op de 125 geboren baby s in Nederland heeft een hartafwijking, inclusief bijna de helft van alle kinderen met het syndroom van Down. Veruit de meeste van deze kinderen kunnen worden geholpen met medicatie en/of een operatie. De levensverwachting van deze kinderen is door de toegenomen mogelijkheden op het gebied van de hart- en vaatchirurgie de afgelopen decennia sterk verbeterd, stelt de Hartstichting. Een kleine minderheid van de kinderen met bepaalde aangeboren hartafwijkingen, in Nederland nog geen tien jongens en meisjes per jaar, heeft zó n slecht functionerend hart dat het orgaan moet worden vervangen door een donorhart. Voor deze kinderen zijn andere vormen van behandeling ongeschikt. Hun conditie is zo slecht dat ze een ander hart moeten hebben (maar moet wel goed genoeg zijn om een transplantatie te overleven). 14 juni/juli 2007 MONITOR In Erasmus MC zijn eind 2006 en begin 2007 de eerste kinderen aangesloten op het Duitse hulphart, dat de merknaam Excor draagt: Het eerste kind heeft langdurig gebruikgemaakt van het kunsthart. Dit meisje, acht jaar oud, heeft 4,5 maanden mechanische hartondersteuning ontvangen. Die lange periode was voldoende om een donorhart te verwerven. Het meisje heeft inmiddels een harttransplantatie ondergaan. Ze is tamelijk gezond weer thuis. De maanden die ze in Erasmus MC heeft doorgebracht, volgde ze een programma dat bestond uit onderwijs, oefeningen en fysiotherapie. Ze kwam tijdens het wachten acht kilo aan, wat heel gunstig is. Een tweede kind dat van het steunhart gebruik heeft gemaakt, is een jongen van acht jaar. Hij is kort na aansluiting op de bloedpomp overleden wegens opgetreden longproblemen en bloedingen. Achteraf is gebleken dat zijn longen zeer ernstig beschadigd waren. Het derde kind dat mechanische hartondersteuning ontving, een jongen van 12 jaar, deed het tot eind april goed, maar kreeg op het moment dat dit artikel werd geschreven onverwacht een ernstige complicatie. Deze jongen is daarna aan de gevolgen hiervan overleden. Kinderen kunnen plotseling instorten. Zelfs ervaren kinderartsen zien dit niet altijd aankomen Stokoud idee is nu realiteit Het idee van een mechanisme dat bloed inpompt, is oud. Onder meer de Franse arts Julien- Jean Le Gallois fantaseerde erover, in 1812 Vanaf de jaren dertig van de vorige eeuw experimenteerde de Russische arts Vladimir Demikhov met honden. Die bleven met een bloedpomp zeven uur in leven Prototypes voor mensen zijn in de jaren zestig ontwikkeld. Al snel openbaarde zich het gevaar van stolsels en infecties. Niettemin heerste optimisme: cardiologen meenden dat het hulphart permanent kon worden Van dit optimisme kwam men terug. Meldingen over infecties en trombose brachten de Amerikaanse medische politie FDA er begin jaren negentig toe permanent gebruik van het steunhart te verbieden Niettemin is van één volwassen Europese man bekend dat hij het hulphart al vijf jaar in z n lichaam draagt; een record Ervaringen met kinderen zijn pril: pas sinds 2000 komt het gebruik van kindersteunharten op gang In Berlijn hebben de afgelopen vijf jaar dertig kinderen een steunhart gekregen. Acht kinderen knapten zó op dat hun hart weer op eigen kracht kon gaan pompen. Zes kinderen overleden, ondanks het steunhart. Zestien kinderen konden dankzij het steunhart de wachttijd overbruggen en hebben een donorhart gekregen. UMC Utrecht Binnen Nederland beschikt UMC Utrecht over de meeste ervaring met het steunhart bij volwassenen: veertien jaar. Het eerste steunhart is daar in 1993 geïmplanteerd. Acht van de tien volwassenen die daar ondersteund worden, bereiken levend de transplantatie. Meestal wordt het hulphart bij een volwassen patiënt in de buikwand geplaatst, soms blijft het buiten en staat de pomp op een soort boodschappenkarretje. Met kinderen is in Nederland nog geen enkele ervaring opgedaan, uitgezonderd de drie die pasgeleden in Erasmus MC in Rotterdam zijn geholpen. Mini-exemplaar Bij jonge, kwetsbare kinderen is implantatie van een steunhart niet mogelijk; bij zuigelingen al helemaal niet. Bovendien hebben zij een aparte miniatuuruitgave nodig, met onder meer sterk verkleinde aansluitcanules en een minipomp. In Berlijn is zo n kinderexemplaar de afgelopen jaren uitvoerig beproefd. Erasmus MC profiteert van die ervaring: cardiologen en transplantatiechirurgen in Berlijn en Rotterdam onderhouden intensieve contacten. Verder staat Rotterdam in contact met het Stollery Childeren Hospital in Edmonton (Canada), waar eveneens het kinderkunsthart wordt gebruikt. De cardioloog die daar werkt, is trouwens ook een Duitser. Noodtoestemming Berlin Heart, het bedrijf dat de kinderhulpharten maakt, biedt dag en nacht technische ondersteuning. Deze onderneming heeft uiteraard baat bij het probleemloos functioneren van haar product. Opvallend is dat de firma op de website nadrukkelijk laten weten (het flitst in beeld): Our products are not FDA approved. Ondanks dat heeft de FDA (Food and Drug Administration) in de VS sinds 2000 minstens elf keer noodtoestemming verleend om het Duitse kunsthart bij een kind te gebruiken. Enige centrum NL Erasmus MC is het enige universitair medisch centrum in Nederland dat kinderharttransplantaties uitvoert. De verwachting is dat Rotterdam het enige kinderharttransplantatiecentrum zal blijven. Zulke concentratie komt de expertise en ervaring met deze moeilijke ingreep ten goede. Optie: wachten Op welk moment moet een doodziek kind een steunhart krijgen? Die vraag is niet makkelijk te beantwoorden, vertelt thoraxchirurg drs. Lex Maat van Erasmus MC. Het is wikken en wegen tussen de risico s en de te behalen voordelen. Je kunt te vroeg zijn, maar ook te laat. Een steunhart kan infecties en bloedingen veroorzaken en het steunhart zelf kan kapot gaan. Kinderen kunnen meer hebben dan volwassenen, dat is bekend. Als ze achteruit gaan, kunnen ze lang compenseren. Maar ze kunnen opeens instorten. Zelfs ervaren kinderartsen zien dit moment niet altijd aankomen. Het idee om een doodziek kind dan maar te vroeg op een steunhart aan te sluiten, vindt drs. Maat te kort door de bocht : Je moet het moment timen. Een goede chirurg weet wanneer hij een patiënt moet opereren, maar ook wanneer hij er vanaf moet blijven.

15 Beeld: Levien Willemse WAAROM? HARTRITMESTOORNIS Nieuwe ritmebewaker Vincent Rooimans (32) uit Puttershoek krijgt in het Thoraxcentrum van Erasmus MC zijn tweede ritmehersteller geïmplanteerd; een ICD die de regelmaat van z n hartslag controleert en zo nodig met stroomstoten corrigeert. Geregeld staat het in de krant: jonge sporters die op het voetbalveld, wielerparcours of hockeyveld plotseling in elkaar zakken. Leerkracht Vincent Rooimans overkwam dit zes jaar geleden, tijdens een wedstrijd zaalvoetbal. Ik moet even zitten, het gaat niet zo lekker, zei hij. Ja, we staan met 1-0 achter, reageerde iemand. Z n vriendin Mischa had meteen door dat het echt mis was: Hij zag grauw, was totaal van de kaart. Vincent viel op de reservebank om, tegen een speler aan. De zaalvoetballers waren helemaal ontdaan, maar Mischa bleef rustig. Misschien wel door opgedane ervaring: toen zij als puber het derde afspraakje met hem had, ging dat niet door. Ik was al naar huis en hoorde dat een leerling in de gymzaal in elkaar was gezakt. Bleek dat Vincent te zijn! Inmiddels is Vincent toe aan z n tweede ICD (Implanteerbare Cardiale Defibrillator). Op de pagina s hierna staan foto s van die ingreep. Hij licht toe: Tot het moment van de opname sluit je je af voor de ingreep. Je blokkeert het. Eenmaal op de OK loop je te rillen, van de kou, en ook van de spanning. Ik was om half 9 in het ziekenhuis, maar werd pas tegen 14 uur geholpen. Ruim vijf uur wachten maakt je niet rustiger. Tijdens de operatie bleef ik wakker, ze hadden alleen regionale verdoving en een kalmeringsmiddel toegediend. Enkel de ICD is vervangen; de bedrading die verbonden is met mijn hart kon op z n plaats blijven. M n nieuwe ICD is direct getest, met een harde schok. Mischa en Vincent lijken niet zo onder de indruk van de operatie, als ze er thuis in Puttershoek over vertellen. Paracetamol heeft Vincent niet eens geslikt, want dat neem ik alleen als er iets ergs aan de hand is. Ze betitelen de ritmestoornissen als een bijprobleem. En het echte probleem is? Vincent: Een lekkende hartklep. De klep is al vier keer vervangen, maar het probleem blijft. Ze kunnen de precieze oorzaak niet vinden. Ondanks het zaalvoetbalincident blijft Vincent sporten: Sporten is m n uitlaatklep, net als computeren. Je kunt je zinnen verzetten, je hoofd raakt lekker leeg. En het mag van de artsen. Sport en beweging zijn goed voor het lichaam en een gezond lichaam herstelt beter. Nu tennis ik, dat is beter, want het is geen contactsport. Mischa: Zo n ritmestoornis kan net zo goed gebeuren als hij op de fiets naar het dorp gaat. Vincent: Ik heb niet de angst: als ik sport, gaat het mis. Ik leef m n leven, ik rijd auto, werk vier dagen per week als leerkracht van groep 7 in Hendrik-Ido-Ambacht, heb twee kinderen, Luka (3 1 /2) en Fenna (1). Ik ben altijd hartpatiënt geweest, ik weet niet beter. Laatst was hier kermis in het dorp en m n zoontje wilde graag in de botsauto s, dus wij erin. Las ik later dat dit eigenlijk niet mocht met een ICD. Jonge sporters en plotse hartkwaal: zie fotopagina s hierna en pag. 24 MONITOR juni/juli

16 1 ICD-wissel De batterij van een ICD (implanteerbare cardiale defibrillator of hartritmebewaker ) is vaak na vijf tot zes jaar leeg. De ICD moet dan in z n geheel worden vervangen, zoals op deze pagina s bij Vincent Rooimans gebeurt. Foto 1: voorbereiding voor de ingreep, met het aanbrengen van de plakkers op onder meer schouders, borstkas en rug. Deze pads worden aangesloten op een externe defibrillator. Omdat de patiënt tijdelijk is ontkoppeld moet er een noodvoorziening beschikbaar zijn, mocht hij tijdens de operatie een ritmestoornis krijgen. Dit komt bijna nooit voor Foto 2: Vincent wordt afgedekt met een doek, een steriel werkveld wordt geschapen. Vervanging van een ICD is geen grote ingreep, maar steriliteit is van kardinaal belang. Een ICD waarop bacteriën komen te zitten, moet er onherroepelijk uit, omdat de bacteriën anders via de bedrading in de bloedbaan kunnen komen Foto 3: een oude ICD wordt uit het lichaam verwijderd. Omdat de nieuwe ICD kleiner is, blijft er een ruimte in het lichaam achter. Dit wordt met Povidon jodium uitgewassen, daarna groeit de ruimte vanzelf dicht. Patiënten krijgen geen algehele verdoving, alleen een stevig roesje met onder meer valium. Toch vragen sommige mensen na afloop van de ingreep: Wanneer gaan jullie beginnen? Foto 4: plaatsing van de nieuwe ICD, die veel kleiner is dan de oude en sluiting van de wond juni/juli 2007 MONITOR

17 WAAROM? Beeld: Levien Willemse FOCUS Foto 5: de grote, oude ICD (rechts) en de kleine, nieuwe (links) naast elkaar Foto 6: technische instelling van de ICD. De ICD wordt hier geladen met informatie over de patiënt, zodat het apparaat afwijkende hartritmepatronen herkent en weet wanneer het moet ingrijpen, door schokken af te geven Foto 7: Mischa begroet haar man Vincent, na afloop van de ICD-vervanging Foto 8: Rob Brand, verpleegkundige van de afdeling Elektrofysiologie, neemt afscheid van Vincent Rooimans, die net daarvoor een nieuwe ICD geïmplanteerd heeft gekregen. In Erasmus MC worden per jaar zo n 250 ICD s geplaatst en vervangen MONITOR juni/juli

18 WAAROM? ANOREXIA Tekst: Anneke Aaldijk Beeld: Levien Willemse Prof. Fop Verheij (58), hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie, coördinator van de Eetstoornissenpoli: Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? Voor alle duidelijkheid: eetstoornissen komen echt niet alleen bij pubermeisjes voor. Er zijn genoeg baby s en peuters die niet willen of kunnen eten en ook veel bejaarden zijn ondervoed doordat ze onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgen. Waardoor jongelui, zowel meisjes als jongens, een eetstoornis als anorexia krijgen, weten we niet precies. Het vinden van een oorzaak blijkt erg ingewikkeld. Veel mensen denken dat iemand met anorexia onwillig of dwars is, of een spelletje speelt. Misschien lijkt dat soms ook zo te zijn, maar het is niet waar. Anorexia is géén wilsbeschikking van het meisje of de jongen. In onze optiek is het gewoon pech. Een deskundige heeft ooit gezegd: anorexia is een geladen pistool en een aantal omstandigheden kan de Levensbedreigend Anorexia Nervosa treedt vooral op bij jongeren tussen de tien en twintig jaar, al zijn er ook kinderen vanaf acht met anorexia. Anorexia komt niet uitsluitend bij meisjes voor. Zeven procent van de patiënten is jongen. Anorexia is een levensbedreigende eetstoornis. Per jaar komen er in Nederland 1500 patiënten met anorexia bij. Het kan één tot tien jaar duren voor een patiënt de stoornis kwijt is. Volgens de medische vakliteratuur sterft één op de zeven tot één op de twintig patiënten eraan. Boulimia Nervosa is ook een gevaarlijke eetstoornis. Die wordt gekenmerkt door onbeheerste eetbuien, gevolgd door zelfopgewekt braken, vasten, laxeermiddelen slikken en/of extreme lichaamsbeweging. Boulimia start meestal laat in de adolescentie (zestien, zeventien jaar) of pas in de volwassenheid. In de zogeheten Adolescentenkliniek van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden zes van de veertien bedden ingenomen door jongeren vanaf twaalf jaar met een ernstige eetstoornis. Hun gemiddelde opname duurt drie tot vijf maanden. Een jongere wordt opgenomen als het thuisfront het niet volhoudt of als de eetstoornis thuis niet onder controle komt. trekker overhalen. Een van die omstandigheden zou bijvoorbeeld de westerse cultuur kunnen zijn. Er is een overdaad aan eten en er heerst een slankheidsideaal. Andere omstandigheden kunnen het meisjezijn en alles wat daar mee samenhangt zijn of bijvoorbeeld het starten met een dieet. Zo had een van onze patiënten, een Rotterdams meisje, een Marokkaans vriendinnetje dat vastte tijdens de Ramadan. Het Rotterdamse meisje wilde een paar kilo s kwijt en besloot mee te vasten. Toen de Ramadan voorbij was, stopte haar vriendinnetje met vasten, maar het meisje zelf kon niet meer stoppen. Bij haar was het vasten een stukje van de trekker. Maar: je krijgt het echt níet alleen omdat je gaat diëten. Als alle meisjes die nu besluiten dat ze drie of vier kilo kwijt willen raken om in hun bikini te passen, anorexia krijgen, kunnen wij ons wel bergen. Er zijn veel verklaringen en theorieën, maar een sluitende verklaring is er eigenlijk niet. Op dit ogenblik wordt gekeken vanuit het kwetsbaarheidmodel. Meisjes zijn blijkbaar gevoeliger, maar die kwetsbaarheid verklaart niet alles. Want niet alle kinderen tegen wie gezegd wordt: Je krijgt een dikke gat of Wat heb je dikke bovenbenen krijgen daardoor anorexia. Wel lijkt de kwetsbaarheid meer naar boven te komen in een cultuur waar je kunt kiezen, waar een overdaad aan voedsel is en waar slank zijn het ideaal is. Ook lijkt het er op dat jongeren tien procent meer kans hebben om anorexia te krijgen als hun moeder het heeft gehad of als het in de familie voorkomt. Ook prematuren (te vroeg geboren baby s) en dysmaturen (kinderen die bij de geboorte te klein zijn en nog onvoldoende gerijpt zijn) lijken meer kans te hebben om in de pubertijd anorexia te krijgen. In mijn opleidingstijd werd verondersteld dat de oorzaak van anorexia een gezinsconflict was. Er is vaak naar de ouders gewezen. Soms voelen ouders dat nog steeds zo, vooral omdat ze vaak opmerkingen krijgen als: Dat jullie dat toestaan, en Knijp haar neus dicht, dan eet ze wel. Voor ouders en kinderen is het prettig te weten dat anorexia geen onwil of dwarsheid is van het kind. Ze hebben nu een verhaal. Helemaal als ze weten dat iemand in de familie het óók heeft gehad. Anorexia is geen onwil van het kind 18 juni/juli 2007 MONITOR

19 Tekst: Monique Hamerslag Beeld: Levien Willemse WAAROM? DRUK GEDRAG zaak precies in zit. Bij heel jonge kinderen is geen stijging te zien. Dat doet vermoeden dat het gaat om factoren in de omgeving die invloed hebben op de ontwikkeling van het kind. Steeds meer kinderen groeien bijvoorbeeld op in een éénoudergezin of maken een scheiding mee. Zij lopen meer risico problemen te krijgen. Ik krijg ook wel eens de indruk dat ouders en het huidige schoolsysteem steeds meer van kinderen verwachten, kijk maar naar de druk die op veel kinderen ligt rond de Cito-toetsen. Verder wordt de samenleving complexer, er zijn meer mogelijkheden, meer keuzes, ook voor kinderen. Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Drs. Nouchka Tick (28), promovenda Kinderen Jeugdpsychiatrie: Tja, het is nog maar de vraag of er werkelijk zoveel drukke kinderen zijn. Door de berichtgeving in de media over jeugdcriminaliteit, zou je dat misschien denken. Toch valt het met die drukke kinderen wel mee, zo blijkt uit de resultaten van mijn promotieonderzoek. In 2003 hebben 2500 ouders, en in veel gevallen ook hun onderwijzers en kinderen zelf, vragenlijsten ingevuld. Kind, ouder en leerkracht moesten aangeven of een bepaald gedrag of gevoel nooit, soms of vaak voorkwam. Ook in 1983 en in 1993 is dit onderzoek met dezelfde vragenlijsten gedaan, bij vergelijkbare groepen kinderen, ouders en leerkrach- ten. In het kader van mijn onderzoek heb ik de resultaten van die periodes naast elkaar gelegd en uitgezocht of zich trends en ontwikkelingen aftekenen. Kinderen met psychische problemen kan je ruwweg indelen in twee groepen. Je hebt degenen die internaliseren, dat wil zeggen de binnenvetters, en degenen die externaliseren, dus duidelijk zichtbaar gedrag vertonen en veel aandacht vragen. Tussen 1983 en nu vind ik in de resultaten van de leerkrachten weliswaar een lichte stijging in druk gedrag, maar die verschillen zijn héél klein en komen niet terug bij de uitslagen van de kinderen en de ouders. Toch is er wel degelijk Juist stille problemen nemen toe toename van een bepaalde problematiek te zien. Maar het gaat dan juist niet om druk of hinderlijk gedrag, maar om angst en depressies. Natuurlijk springen de drukke kinderen meer in het oog, ze vragen veel aandacht in een groep. De binnenvetters en hun moeilijkheden vallen minder op; ze bezorgen de omgeving minder last. Maar dat maakt hun problemen niet minder ernstig. Mogelijk komt de toename van middelenmisbruik (drank, drugs) en zelfbeschadiging (bijvoorbeeld in zichzelf snijden) voort uit die gevoelens van angst en depressie. Wat betreft het misbruik van alcohol en drugs valt bovendien op dat de stijging het sterkst is bij meisjes. Er blijkt dus wel een toename in psychische problemen bij kinderen, maar zoals gezegd juist van de rustige variant. Ook hierbij moeten we ons afvragen, waarom dit gebeurt. Het is lastig na te gaan waar de oor- Depressie en angst kunnen ook ontstaan door het dagelijkse nieuws over aanslagen en oorlogen. Maar waren de jaren 80 voor kinderen zoveel gezelliger en meer vredelievend? Denk eens terug aan de Koude Oorlog en de permanente dreiging van een conflict met kernwapens. Een verschil met vroeger is wel dat er nu elke dag meer informatie op de kinderen afkomt, vooral via internet, en ook dat de ouders minder grip op de informatiestroom hebben. De individualisering die onder volwassenen al langer zichtbaar is, gaat niet aan kinderen voorbij. Kinderen hebben vaker dan vroeger individuele hobby s. Ze spelen minder samen op straat, en doen meer aan spelletjes of chatten op de computer. Ook individueel spelgedrag sluit aan bij internaliseren van problemen. ADHD MODEZIEKTE? ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, oftewel Aandachts- Tekort-Stoornis met Hyperactiviteit. Drs. Nouchka Tick erkent dat de diagnose ADHD tegenwoordig wat vaker gesteld wordt dan vroeger. Drs. Tick: Datzelfde geldt voor autisme en andere aandoeningen. Niet doordat het modieuze ziektes zijn, maar omdat ouders, leerkrachten en artsen de signalen eerder herkennen bij een patiëntje. Vroeger werd zo n kind misschien afgedaan als raar of achterlijk, tegenwoordig kan dankzij herkenning van de klachten een goede behandeling of begeleiding worden ingezet. MONITOR juni/juli

20 WAAROM? NEPPILLEN Tekst: Gert-Jan van den Bemd Beeld: Levien Willemse I Waarom werken placebo s, daar zit toch niets in? Prof. Arnold Vulto (55), hoofd onderwijs, onderzoek, opleiding van de apotheek van Erasmus MC: n het algemeen geldt dat geneesmiddelen niet alleen werken vanwege de chemische stoffen die ze bevatten. Een huisarts die een patiënt een middel voorschrijft en daar een negatief verhaal bij afsteekt, zal minder succesvolle resultaten boeken dan een huisarts die hetzelfde middel met een overtuigend positief verhaal voorschrijft. De motivatie die de arts uitstraalt, wordt als het ware door de patiënt overgenomen. De invloed van een positieve houding op het menselijke welzijn is enorm. Ongeneeslijk zieke mensen zijn in staat hun leven te verlengen door positief in het leven te staan. Een positieve geest heeft z n uitwerking op bijvoorbeeld het immuunsysteem. Daarmee heeft de geest dus een invloed op het ontstaan en de genezing van ziekten. Voor placebo s geldt hetzelfde als voor echte medicijnen: het vertrouwen in de werking zal daadwerkelijk bijdragen aan het genezingsproces. Placebo s kunnen, waarschijnlijk door het vertrouwen in een gunstig effect, bijvoorbeeld de productie van endorfinen (lichaamseigen morfineachtige stoffen) in de hersenen stimuleren. De endorfinen kunnen er voor zorgen dat de patiënt zich daadwerkelijk beter voelt. Anderzijds kunnen placebo s ook veelvoorkomende bijwerkingen als hoofdpijn en diarree veroorzaken. De grootte van het effect van een placebo hangt sterk af van de aard van de klachten. Bij behandeling van angina pectoris (hartkramp) is een placebo bij slechts 30% van de mensen effectief, maar bij een maagzweer kan een placebo bij meer dan de helft van de patiënten vermindering van de klachten veroorzaken. Vroeger werden placebo s vaak voorgeschreven aan patiënten met ingebeelde klachten. Dat is veranderd. Tegenwoordig worden ze weinig meer voorgeschreven aan patiënten van wie de arts denkt dat het met de ziekte wel losloopt. Het past niet meer in onze moderne opvattingen over de verhouding tussen arts en patiënt. Artsen schrijven placebo s nog wel voor om een therapeutisch doel te bereiken. Om mensen van een bepaalde medicijnverslaving af te helpen, wordt soms een behandelschema gestart, waarbij - met medeweten van de patiënt - het echte geneesmiddel geleidelijk wordt vervangen door een placebo. Wanneer de vervanging exact plaatsvindt, is bij de patiënt niet bekend. Bij sommige mensen is de medicijnverslaving zo op te lossen. Onderzoekers gebruiken placebo s veel als controlemiddel bij klinisch onderzoek. Bij het testen van een nieuw medicijn wordt een aantal patiënten verdeeld over twee groepen. De ene groep krijgt het nieuwe medicijn, de controlegroep krijgt een placebo. Die ziet er precies hetzelfde uit, maar bevat die geen werkzame stoffen. Het verschil in effect tussen de groep met het echte geneesmiddel en de groep met de placebo kan dan worden toegeschreven aan de werking van het nieuwe geneesmiddel. Het is bijzonder teleurstellend, maar het blijkt regelmatig dat sommige medicijnen niet zo heel veel toevoegen. De werking van placebo s is niet volledig toe te schrijven aan het geloof erin: ook bij dieren kunnen placebo s namelijk effect hebben. Dit heeft waarschijnlijk te maken met aandacht. Een zieke hond zal eerder opknappen als het baasje meer aandacht aan hem geeft, al is het maar in de vorm van het driemaal daags toedienen een nepmiddeltje. IK ZAL BEHAGEN Het begrip placebo komt uit het Latijn en betekent: Ik zal behagen Veelgebruikte vertalingen als nepmiddel of onwerkzaam preparaat zijn eigenlijk onjuist, want placebo s oefenen wel degelijk een bepaalde werking uit Placebo s worden, net als echte medicijnen, verstrekt via de apotheek Ze bevatten geen werkzame stoffen, maar enkel onschuldige stoffen als zetmeel, suiker of keukenzout Placebo s bestaan in de vorm van capsules, drankjes, zetpillen en zelfs injectievloeistoffen Ze dragen gewichtige namen als Mixtura dulcamara FNA (kleurloze bitterzoete drank), Mixtura dulcimentha FNA (kleurloze drank met een zoete pepermuntsmaak) of Suppositoria cum Adeps solidus (zetpil) De vorm waarin een placebo het meest effectief is, wordt onder meer bepaald door de culturele achtergrond van de patiënt. In Nederland wordt een zetpil vrij snel voorgeschreven, maar in Frankrijk moet je behoorlijk ziek zijn wil je in die vorm een medicijn toegediend krijgen. In Italië zal een arts die serieus met de klacht van een patiënt omgaat al vrij snel een injectie in de bil geven Ook de grootte en de kleur kunnen invloed uitoefenen. Een grote rode pil kan meer indruk maken dan een klein wit tabletje. Ook hond reageert op een placebo 20 juni/juli 2007 MONITOR