Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering

Transcriptie

1 Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering 1. ALGEMEEN a. Gelet op artikel 2a, lid 3 WTG stelt CTG/ZAio deze nadere regel vast. b. Deze nadere regel is van toepassing op organen voor gezondheidszorg als vermeld in artikel 1, onder A, nummers 1, 2, en 29 van het Besluit werkingssfeer WTG c. De nadere regel treedt in werking op 1 februari 2005 en werkt terug tot die datum indien de bekendmaking van de nederlegging van de nadere regel in de Staatscourant na deze datum plaatsvindt. d. De termijn waarvoor deze beleidsregel geldt: onbepaald. e. Hiermee komt de nadere regel CU/NR te vervallen. f. Deze nadere regel kan worden aangehaald als "Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering". 2. KADERREGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC) 2.1 Algemeen Ter waarborging van de betrouwbaarheid van het DBC-systeem dienen minimale eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle bij de zorgaanbieders. Deze minimale eisen zijn opgenomen in de kaderregeling behorend bij deze Nadere regel "Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering" (versie 1.0 d.d. 7 november 2003). Deze kaderregeling is te vinden op de website In deze kaderregeling is voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC. Op basis van deze rapportage wordt de Raad van Bestuur in staat gesteld een bestuursverklaring af te geven over de DBC-registratie en DBC-facturatie. Vervolgens stelt de accountant een onderzoek in naar het gestelde in de bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, en zoals deze is opgenomen in de kaderregeling. De eisen die aan de werkzaamheden van de accountant worden gesteld bij de controle van de Kaderregeling zijn vastgelegd in het Controleprotocol inzake Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering (bijlage 5).

2 2 2.2 Typeringslijst en instructies De typeringsinstructie dient als algemene leidraad bij het typeren en registreren van DBC s volgens de typeringslijst 2005 en geeft richtlijnen en voorbeelden inzake het typeren, openen en sluiten van DBC s. Per specialisme zijn een typeringslijst en typeringsinstructies beschikbaar. Voor deze documenten wordt verwezen naar de website Registratie-, validatie- en declaratiemodel De accountant van de instelling dient er bij zijn controles op toe te zien of het registratie- validatie - en declaratiemodel volgens de landelijke specificaties is gebouwd en naar behoren werkt. Voor de specificaties van het registratie- validatie- en declaratiemodel wordt verwezen naar de website Bestuursverklaring De bestuursverklaring van de Raad van Bestuur van de instelling dient te voldoen aan de standaardtekst en eventuele beperkingen en bevindingen moeten transparant, juist en volledig weer zijn gegeven. De voorgeschreven tekst voor de bestuursverklaring, indien voldaan is aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling, is opgenomen in bijlage 1. Indien niet voldaan wordt aan de voorgeschreven eisen zoals opgenomen in de kaderregeling dient door de Raad van Bestuur van de instelling een bestuursverklaring afgegeven te worden zoals opgenomen in bijlage 2. De bestuursverklaring dient voor 1 april t+1 door de Raad van Bestuur te worden afgegeven. 2.5 Aanvullende eisen indien niet aan de kaderregeling AO/IC is voldaan Conform het verzoek van de Minister van VWS (brief kenmerk CZ ) wordt voor (de verantwoording over) het overgangsjaar 2005 enige coulance betracht ten aanzien van de eisen zoals gesteld in de kaderregeling AO/IC. Dit betekent voor de ziekenhuizen en UMC s dat voor de periode dat de instelling nog niet aan de kaderregeling AO/IC voldoet, aanvullende eisen worden gesteld om het risico op onrechtmatige facturering te verkleinen en tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Voor de beheersing van het administratieve proces dienen de volgende maatregelen getroffen te worden: De rechtmatigheid van de gedeclareerde DBC s in 2005 is in beginsel geborgd door de (werking van de) validatiemodule. Ter verificatie dient de instelling in het najaar 2005 en het voorjaar 2006 extra steekproeven uit te voeren op gedeclareerde DBC s waarbij een groter materieel risico bestaat. Het betreft hier: o Parallelle DBC s; o Overloop DBC s geopend vóór 2005; o Bijzonder dure DBC s (voornamelijk WBMV-zorg); o Rood/groen/oranje DBC s

3 3 De steekproeven richten zich op de periode vóór de volledige invoering van de kaderregeling AO/IC. De omvang van de steekproeven hangt af van de resultaten van de uitgevoerde AO/IC controles medio 2005 (de zogenaamde éénmeting)bij het specifieke ziekenhuis. De uitkomsten van de steekproeven dienen beschikbaar te zijn voor CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars (voorzover sprake is van een afnemersrelatie en een materieel belang). Het ziekenhuis/umc dient te beschrijven op welke wijze uitval uit de validatiemodule is opgelost. Het ziekenhuis/umc dient te beschrijven op welke wijze de afwikkeling van overloop DBC s is opgelost. Het ziekenhuis/umc maakt zichtbaar hoe het onderhanden werk wordt bepaald. Het ziekenhuis/umc dient bij de bestuursverklaring een verbeterplan toe te voegen. Het ziekenhuis/umc dient aan te geven wanneer het ziekenhuis/umc verwacht volledig aan de kaderregeling AO/IC te voldoen. 2.6 Rapportage door de accountant De rapportagevorm van de accountant naar aanleiding van zijn controlewerkzaamheden is afhankelijk van de strekking van de bestuursverklaring. Indien de bestuursverklaring ongeclausuleerd is en geen (materiële) bevindingen of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard en de accountant hierbij een goedkeurend oordeel kan geven, dan neemt de accountant zijn oordeel met betrekking tot de bestuursverklaring op in de oordeelsparagraaf van zijn assurancerapport inzake de bestuursverklaring omtrent registratie en facturering DBC. Een voorbeeldtekst van het assurancerapport inzake de bestuursverklaring is opgenomen in bijlage 3. Indien de bestuursverklaring niet ongeclausuleerd is en wel (materiele) bevindingen en/of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard, dan dient de accountant een rapport van bevindingen te verstrekken met betrekking tot de bestuursverklaring. Een voorbeeldtekst van dit rapport van bevindingen is opgenomen in bijlage HANDHAVING CTG/ZAio is op grond van artikel 32 van de WTG ter handhaving van deze Regeling bevoegd tot het toepassen van bestuursdwang en tot het geven van een aanwijzing.

4 4 Bijlage 1 Bestuursverklaring DBC-registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan ziekenhuis deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan door middel van facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voor zover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van ziekenhuis ABC gedurende het gehele kalenderjaar 2005 voldaan heeft aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. De registraties van de DBC s en de facturering voldoet derhalve aan alle daaraan redelijkerwijze te stellen eisen. Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van het ziekenhuis

5 5 Bijlage 2 (Niet voldoend aan Kaderregeling) Bestuursverklaring DBC registratie en facturering (afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Verantwoordelijkheid De Raad van Bestuur (Directie) van Stichting (waarvan ziekenhuis deel uitmaakt) is verantwoordelijk voor het opzetten en handhaven van een effectief systeem van interne beheersing ter verzekering van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en facturering. Het systeem van interne beheersing heeft betrekking op de bedrijfsvoering die het gehele traject omvat, dat start met de toekenning van de initiële DBC-score en dat eindigt met de afwikkeling daarvan middels facturering aan de zorgverzekeraars. Hieronder valt het beoordelen van de indeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, het identificeren van de belangrijkste risico s, het adequaat omgaan met deze risico s, het toezicht houden op de continue effectieve werking van de beheersingsmaatregelen, het rapporteren en het verantwoording afleggen. Doel en reikwijdte van het systeem van interne beheersing De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem bevat onder meer zelfcorrigerende mechanismen, zodat maatregelen worden genomen om onvolkomenheden, als zij worden vastgesteld, te redresseren. Een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, bevat inherente beperkingen en kan derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende de tijd verschillen vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in de omstandigheden. Bestuursverklaring Wij bevestigen onze verantwoordelijkheid voor het systeem als geheel zoals uiteengezet in de twee bovenstaande paragrafen. Wij hebben ons vergewist van de werking van dit systeem. Op grond daarvan verklaren wij dat voor zover wij dat redelijkerwijze hebben kunnen constateren- de interne beheersing van ziekenhuis niet gedurende het gehele kalenderjaar 2005 heeft voldaan aan alle relevante eisen van de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering, op grond van de volgende bevindingen: Bevinding 1 Bevinding 2...

6 6 Aanvullende maatregelen ter waarborging rechtmatige facturering Conform het gestelde in artikel 2.5 van de Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering zijn voor de beheersing van het administratieve proces aanvullende maatregelen getroffen. De resultaten van de aanvullende maatregelen zijn beschikbaar voor CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars (voorzover sprake is van een afnemersrelatie en een materieel belang). Wijzigingen en verbeteringen (optioneel) In het jaar... zijn de volgende significante wijzigingen aangebracht en de volgende belangrijke verbeteringen in het systeem van interne beheersing gerealiseerd: Wijziging 1 Wijziging 2 Verbetering A Verbetering B Plaats, Datum Ondertekening door het bestuur van het ziekenhuis

7 7 Bijlage 3 Assurancerapport inzake bestuursverklaring DBC registratie en facturering (Afgegeven ten behoeve van het CTG/ZAio en de zorgverzekeraars) Opdracht Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. De bestuursverklaring is opgesteld onder verantwoordelijkheid van het bestuur van het ziekenhuis. Het is onze verantwoordelijkheid een assurance rapport inzake de bestuursverklaring te verstrekken. Definitie interne beheersingssysteem (AO/IC) De interne beheersing rond de bedrijfsvoering is ontworpen om een redelijke mate van zekerheid te bieden aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, het CTG/ZAio en de Zorgverzekeraars met betrekking tot een betrouwbare registratie en facturering van DBC s. Het beheersysteem dient te voldoen aan de eisen, die worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van assurance. Volgens deze richtlijnen dient ons onderzoek zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen, dat het gestelde in de Bestuursverklaring geen onjuistheden van materieel belang bevat. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit de Kaderregeling in acht genomen en het Externe Accountant Controleprotocol DBC s Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet, bestaan en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBCbedrijfsvoering in Wij zijn van mening dat onze werkzaamheden een deugdelijke grondslag vormen voor ons oordeel. Oordeel Wij zijn van oordeel dat de Bestuursverklaring van ziekenhuis per (datum onderzoek) juist is en voldoet aan de eisen zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering.

8 8 Toelichting Zonder afbreuk te doen aan ons oordeel merken wij op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBCbedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Daarnaast kan de effectiviteit van de interne beheersing gedurende toekomstige perioden verschillen gaan vertonen, bijvoorbeeld tengevolge van (tijdelijke of permanente) veranderingen in omstandigheden. Plaats, datum Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar

9 9 Bijlage 4 Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC registratie en facturering Naam ziekenhuis Adres Plaats, datum Betreft:Rapport van bevindingen inzake de Bestuursverklaring DBC registratie en facturering Geachte Raad van Bestuur, Ingevolge uw opdracht hebben wij een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het gestelde in de bijgevoegde, door ons ter identificatie gewaarmerkte Bestuursverklaring DBC registratie en facturering, die is afgegeven in het kader van de DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Deze rapportage bevat de uitkomsten van onze werkzaamheden. Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden Onze werkzaamheden zijn verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen inzake opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden. Bij ons onderzoek zijn de eisen vanuit de Kaderregeling in acht genomen en het Externe Accountant Controleprotocol DBC s Ons onderzoek omvatte in hoofdzaak het verkrijgen van inzicht in de opzet, bestaan en werking van het interne beheersingssysteem (AO/IC) op het gebied van de DBC registratie en facturering, zoals opgenomen in de genoemde Kaderregeling en het uitvoeren van deelwaarnemingen van informatie, die betrekking heeft op de genoemde DBC- bedrijfsvoering in Wij merken op dat een intern beheersingssysteem, hoe goed ook ontworpen, inherente beperkingen bevat en derhalve alleen een redelijke mate van zekerheid kan bieden met betrekking tot de voldoening aan de eisen, die kunnen worden gesteld aan een betrouwbare DBC-bedrijfsvoering, zoals opgenomen in de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering. Verrichte werkzaamheden Wij hebben de volgende werkzaamheden verricht: 1 Wij hebben/zijn nagegaan of 2 Wij hebben bovendien een onderzoek verricht naar 3... Uitkomsten verrichte werkzaamheden 1 Wij hebben vastgesteld dat

10 10 2 Uit ons onderzoek is gebleken dat.. 3 Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en zijn gaarne bereid de inhoud van deze rapportage verder toe te lichten. Hoogachtend, Naam accountantskantoor namens deze Naam ondertekenaar

11 11 Bijlage 5 Controleprotocol inzake Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC- registratie en facturering 1. INLEIDING De Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering (verder: de Kaderregeling) stelt de kaders vast voor de verantwoording door de instellingen over 2005 en volgende jaren door middel van de bestuursverklaring en de hieromtrent af te geven accountantsverklaring. De taakverdeling waaraan voldaan zal moeten worden, wordt volgens de kaderregeling als volgt weergegeven: Functie Medisch specialist Ondersteunende specialismen/ afdelingen ziekenhuis medewerkers uitvoerende afdelingen Taakomschrijving - verantwoordelijkheid typeren DBC - registreren DBC (afhankelijk van de lokale afspraken) - zelfcontrole DBC-registratie - verantwoordelijkheid autoriseren DBC - registreren ondersteunende producten en verrichtingen - zelfcontrole registratie - registreren verrichtingen - registreren DBC - factureren DBC Interne controle functie - controle op juistheid, volledigheid en tijdigheid DBC registratie - controle op de opzet en werking van de AO/IC Raad van bestuur - opstellen bestuursverklaring DBC Controlerend accountant - toetsing AO/IC n.a.v. af te geven Bestuursverklaring - opstellen onderzoeksrapport registratie en facturering DBC In de Kaderregeling zijn een risicoanalyse op hoofdlijnen en de minimale eisen, die zijn te stellen aan de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) op het gebied van DBC-registratie en facturering in de ziekenhuisorganisatie, aangegeven. Dit document is van toepassing op alle instellingen die DBC s leveren, zowel ziekenhuisorganisaties als ZBC s. Het controleprotocol heeft betrekking op alle DBC s, zowel op DBC s uit het A-segment als op DBC s uit het B-segment. De volgende uitgangspunten van de risicoanalyse worden nader uitgewerkt in de Kaderregeling: 1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC s. 2. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen. 3. Een controle op de definitieve DBC s. 4. Een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars over de afgesloten DBC s. Vervolgens worden per processtap diverse risico s onderkend en op hoofdlijnen aangeduid. De basis voor een adequaat risicobeheer wordt gelegd door een goede administratieve organisatie. Nadere zekerheid kan worden verkregen door het inzetten van interne controle. Bij het begrip interne controle wordt onderscheid gemaakt in de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controlefunctie. Deze aspecten worden in de Kaderregeling nader uitgewerkt en dienen bij de accountantscontrole de aandacht te krijgen. Het DBC-registratiemodel 2005 gaat uit van 3 functionele niveaus:

12 12 1. Het eerste niveau betreft de eenmalige documentatie van het zorgtraject. Deze is minimaal zorgvraag, diagnose en behandeling maar kan ook uitgebreid dus inclusief verwijsgegevens, het proces van verwijsreden, anamnese, zorgvraag, werkdiagnose, definitieve diagnose, gekozen en uitgevoerde behandeling, de gerelateerde zorgactiviteiten van planning tot uitvoering, relaties met andere zorg en behandeltrajecten en eventueel complicaties. Essentieel is dat gegevens maar één keer worden vastgelegd in functie van het zorgproces, waarmee dubbele registratie wordt voorkomen. Dit niveau heeft betrekking op de voorlopige (initiële) toekenning van de DBC. 2. Het tweede niveau betreft de samenvatting van het DBC-traject. Deze wordt opgemaakt bij het afsluiten van de DBC bij einde van de behandeling of wijziging van het zorgtype. Bij de samenvatting wordt op basis van de vastgelegde gegevens binnen het DBC-traject en informatie die in andere basisregistraties is vastgelegd over dezelfde periode, een typering gegeven van de behandeling. In deze procedure wordt de DBC-dataset geautoriseerd voor verdere verwerking. Het DBC-traject krijgt daarmee een definitieve status, conform de eisen aan de AO/IC van het DBC-systeem. Deze samenvatting vormt de basis voor de volgende stap: het bepalen van de te declareren DBC. Dit niveau heeft betrekking op het valideren van de DBC s. 3. Het derde en laatste niveau betreft het bepalen van de DBC. Op basis van de CGAO-analyses wordt een protocol ontwikkeld, waarin wordt beschreven op welke wijze DBC-productgroepen worden bepaald en hoe DBC s worden toegewezen aan deze productgroepen. De individuele DBC wordt gedeclareerd Deze systematiek wordt landelijk bepaald en zal door de DBC-onderhoudsorganisatie jaarlijks worden geëvalueerd en zonodig bijgesteld. Het eindproduct van deze systematiek is een DBC- toewijzingstabel, waarmee een DBC (op basis van de samenvatting van het DBC-traject) wordt toegewezen aan een DBC-productgroep. Dit niveau heeft betrekking op het declareren van de DBC s, waarbij de individuele DBC gedeclareerd wordt en uiteraard niet de groep, waartoe deze behoort en waar mogelijk over onderhandeld wordt. In het controleprotocol voor de controlerend accountant worden de eisen weergegeven die gesteld worden aan de accountantscontrole van de bestuursverklaring ingevolge de Kaderregeling. Tevens wordt nader ingegaan op de interne controle en de hieraan te stellen eisen, daar deze als onmisbare basis voor de controle door de controlerend (extern) accountant wordt beschouwd. 2. DOEL VAN DE ACCOUNTANTSCONTROLE De accountantscontrole is gericht op het geven van een oordeel met een hoge mate van zekerheid over de bestuursverklaring van de Raad van Bestuur van de instelling. Deze bestuursverklaring is opgenomen in bijlage 1 van dit controleprotocol. Indien niet voldaan wordt aan de voorgeschreven eisen, zoals opgenomen in de kaderregeling, wordt door de Raad van Bestuur van de instelling een bestuursverklaring afgegeven zoals opgenomen in bijlage 2 van dit controleprotocol. De rapportage is gericht aan de Raad van Bestuur van de instelling en afgegeven ten behoeve van CTG/ZAio en de (Nederlandse) ziektekostenverzekeraars. 3. MATERIALITEIT EN CONTROLETOLERANTIE De accountant dient zijn controle zodanig in te richten dat een hoge mate van zekerheid bereikt wordt. Voor de controletolerantie dient aangesloten te worden bij hetgeen hierover is voorgeschreven in het controleprotocol rechtmatigheidonderzoek ziekenfonds 2005 van het CVZ, hetgeen inhoudt dat de Administratieve Organisatie en Interne Controle waarover de Raad van Bestuur in de bestuursverklaring verantwoording aflegt en die een correcte declaratiestroom moet waarborgen, zodanig moet zijn ingericht en met een zodanig zekerheidsniveau moet zijn gecontroleerd, dat met 95% betrouwbaarheid gesteld moet kunnen worden dat niet meer dan 1% van het totale jaarlijkse factuurbedrag onjuist gefactureerd is. Een equivalente formulering is: het risico dat de gefactureerde DBC s in één jaar als juist aangemerkt worden, terwijl in werkelijkheid meer dan 1% van het totale factuurbedrag onjuist gefactureerd is, mag niet groter dan 5% zijn. Deze normen sluiten aan bij het verantwoordings- en controlekader waaraan de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars in het kader van hun rechtmatigheidsverantwoording jegens CVZ en CTZ

13 13 zijn onderworpen. Om additionele controlemaatregelen te voorkomen, dient de controle bij de ziekenhuizen reeds op dit zekerheidsniveau en deze controletoleranties te zijn ingericht. De accountant kan steunen op gegevensgerichte werkzaamheden (dossiercontroles) en de interne beheersing. In beginsel zijn beide noodzakelijk. De accountant is vrij in zijn keuze van de mix van maatregelen (meer steunen op geteste AO/IC of meer steunen op dossiercontroles) en is zelf verantwoordelijk voor de keuzes met betrekking tot de omvang en diepgang van de diverse genoemde controlemaatregelen in dit kader. Het zal overigens altijd zo zijn dat een bepaalde mate van gegevensgerichte controlewerkzaamheden moet worden verricht. In het verlengde van de controle op de bestuursverklaring controleert de accountant de jaarrekening. In het kader van de controle op de jaarrekening zal de accountant mede gebruik maken van de bevindingen die voortvloeien uit de werkzaamheden inzake de controle van de bestuursverklaring. In de te kiezen mix van controlewerkzaamheden zal de accountant hiermee rekening houden. 4. RAPPORTAGE DOOR DE ACCOUNTANT De rapportagevorm van de accountant naar aanleiding van zijn controlewerkzaamheden is afhankelijk van de strekking van de bestuursverklaring. Indien de bestuursverklaring ongeclausuleerd is en geen (materiële) bevindingen of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard en de accountant hierbij een goedkeurend oordeel kan geven, dan neemt de accountant zijn oordeel met betrekking tot de bestuursverklaring op in de oordeelsparagraaf van zijn assurancerapport inzake de bestuursverklaring omtrent registratie en facturering DBC. Indien de bestuursverklaring niet ongeclausuleerd is en wel (materiële) bevindingen en/of voorbehouden bevat ten opzichte van de voorgeschreven standaard, dan dient de accountant een rapport van bevindingen te verstrekken met betrekking tot de bestuursverklaring. 5. UITVOERING VAN DE ACCOUNTANTSCONTROLE Behoudens hetgeen in dit protocol is opgenomen, is de accountant vrij in zijn keuze van controleaanpak en mix van controlemiddelen om te komen tot een oordeel over de bestuursverklaring. In dit controleprotocol wordt in het vervolg nader invulling gegeven aan de eisen die aan de controle gesteld dienen te worden vanuit de Kaderregeling. In het algemeen gesteld dient de accountant vast te stellen dat de minimale eisen die gesteld worden aan de AO/IC, zoals omschreven in de Kaderregeling, zodanig van opzet zijn, bestaan en werken, dat de gewenste mate van zekerheid over de bestuursverklaring, gegeven de voorgeschreven controletolerantie, gegeven kan worden in de rapportage van de accountant. In hoofdlijnen dient de accountant hiertoe vast te stellen dat aan de volgende basis uitgangspunten is voldaan ten aanzien van de inrichting van de AO en IC rond de DBC s: Er moet sprake zijn van een (geautomatiseerd) goed werkend systeem van registratie en facturatie van de DBC's. Er dient een adequate, schriftelijke vastlegging van de AO te zijn. Er dient een onafhankelijke IC-functie te zijn met de volgende kenmerken: a. onafhankelijke positie; b. beschrijving verantwoordelijken, taken en bevoegdheden IC-functionaris ter zake zelfstandig rapporterend aan RvB en externe accountant; c. signalerende rol; d. specialisten/interne toetsingscommissie DBC-registratie aanspreken; e. periodieke tussentijdse rapportage aan RvB en accountant; f. continue rapportage en terugkoppeling van bevindingen aan de lijn; g. bewaken van afwerking bevindingen conform tussentijdse rapportages; h. jaaroverzicht werkzaamheden naar RvB en accountant.

14 14 Er dient een interne instantie of commissie te zijn, die probleemaspecten rond DBC s kan bespreken en indien nodig knopen kan doorhakken: a. op niveau medische staf met vertegenwoordiging van of namens RvB; b. periodiek verslag naar RvB, IC en externe accountant; c. jaaroverzicht naar RvB, IC en externe accountant; Karakteristieken van taakuitvoering van de IC-functie: a. basis is controleprogramma en werkprogramma s aansluitend op Kaderregeling en dit controleprotocol; b. afstemming met externe accountant en RvB van deze documenten; c. uitvoering van de interne controles; d. bewaken van de audittrail; e. rapportage op kwartaal/maandbasis aan RvB en accountant; f. continue terugkoppeling naar de lijn; g. adequate systematiek voor dossiervoering en vastleggingssystematiek; h. voldoen aan te stellen eisen omtrent steekproefomvang, foutdefinities en foutenevaluatie; i. foutenevaluatie en gevolgen voor controles volgende perioden; j. rapportage op maand/kwartaal/jaarbasis. 6. INTERNE CONTROLE In paragraaf 4.2 van de Kaderregeling zijn de minimale eisen omtrent de interne controle gedefinieerd, die dienen te waarborgen dat de in de Kaderregeling onderkende risico s worden beheerst. Bij het begrip interne controle wordt onderscheid gemaakt in de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie. 6.1 Te stellen eisen aan de interne controlefunctie Uitgangspunt is dat de Raad van Bestuur ten behoeve van de te verstrekken bestuursverklaring een deskundige en onafhankelijke rapportage wenst en dient te hebben over het functioneren van de bedrijfsvoering DBC s. Vervolgens verifieert en certificeert de externe accountant de bestuursverklaring. Een onafhankelijke interne controlefunctie is hiertoe nodig. Een model zou bijvoorbeeld kunnen zijn, dat de interne controlefunctie direct onder de Raad van Bestuur gepositioneerd is als verbijzonderde IC-afdeling. Een en ander is echter afhankelijk van de organisatiestructuur van het ziekenhuis. Als minimumeisen worden echter gedefinieerd een zelfstandig werkende, rechtstreeks aan accountant en Raad van Bestuur rapporterende functionaris, met een controleprogramma en vastleggingsystematiek, die in nauwe samenwerking met de externe accountant tot stand zijn gekomen. Er dient verder sprake te zijn van periodieke rapportage (op maand/kwartaalbasis) aan de Raad van Bestuur en extern accountant, evenals van voortdurende terugkoppeling naar de lijn. Een jaarrapportage aan Raad van Bestuur en accountant die dient als samenvattend controlerapport van de bevindingen en voor de Raad van Bestuur de basis vormt voor de af te geven bestuursverklaring en daarin eventueel op te nemen bevindingen/beperkingen. Daarnaast is het bijvoorbeeld nuttig dat er een interne instantie of commissie is ingesteld op het niveau medische staf met vertegenwoordiging vanuit de Raad van Bestuur om discussies rond de registratie tussen IC en de betreffende specialist/specialisme adequaat af te kunnen werken en hierover formele besluiten te nemen. Uiteraard kunnen de ziekenhuiscontroller en medewerkers van de medische registratie in dit kader de facto in de feitelijke afstemming van feiten en interpretaties ook een rol hebben. 6.2 Verificatie-aspecten review interne controlefunctie Intern controleprogramma Door de instelling wordt een intern controleprogramma opgesteld. Dit controleprogramma dient in overleg met de externe accountant tot stand te komen en bestaat minimaal uit de volgende onderdelen:

15 15 algemene beschrijving interne controlefunctie. Onderwerpen die geraakt dienen te worden zijn: plaats binnen de organisatie (aan wie wordt verantwoording afgelegd), kwantitatieve en kwalitatieve gegevens van de personele formatie, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. een uitgewerkte risico-analyse op basis van de bestaande AO/IC. omschrijving van de uit te voeren interne controlewerkzaamheden (waaronder de wijze waarop de steekproef wordt getrokken, op welke aspecten wordt gecontroleerd en hoe de uitkomsten worden geëvalueerd). Voor wat betreft de opzet van de steekproef wordt verwezen naar bijlage 5. wijze waarop interne controlewerkzaamheden worden vastgelegd en gedocumenteerd. planning van de interne controlewerkzaamheden gesplitst per maand. tijdstippen waarop uitkomsten van de interne controlewerkzaamheden worden gerapporteerd. De accountant dient vooraf vast te stellen of het intern controleprogramma voldoet aan bovenstaande eisen en hij dient dit plan ook vooraf te accorderen. Het uit het intern controleprogramma en de hierin opgenomen risico-analyse voortvloeiende, gedetailleerde werkprogramma dient de accountant eveneens vooraf te fiatteren. Hetzelfde geldt voor tussentijdse bijstelling hiervan. Beoordeling interne controlewerkzaamheden De accountant dient vast te stellen welke interne controlewerkzaamheden zijn uitgevoerd (zie intern controleprogramma) en neemt de conclusies naar aanleiding van de uitgevoerde werkzaamheden en de bevindingen van deze werkzaamheden op in het dossier. De accountant gaat na of het management tijdige en adequate acties heeft ondernomen naar aanleiding van rapportages van de interne controle functie. De accountant overweegt of, gezien de uitkomsten van de werkzaamheden van de interne controlefunctie en zijn eigen bevindingen, additionele controlewerkzaamheden noodzakelijk zijn om tot een oordeel te komen en voert deze, indien noodzakelijk geacht, uit. N.B. In dit controleprogramma wordt geen aandacht besteed aan de juistheid en volledigheid van de registratie van verrichtingen maar dit is wel van belang. Immers, een onjuiste registratie van verrichtingen kan tot onjuiste uitkomst in het validatieproces leiden. De accountant wordt geacht in dit kader de noodzakelijke controlezekerheid hierover in het kader van zijn jaarrekeningcontrole te verkrijgen. 7. ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE In paragraaf 4.1 van de Kaderregeling zijn de minimale eisen omtrent de AO/IC gedefinieerd, die dienen te waarborgen dat de in de Kaderregeling onderkende risico s per processtap worden beheerst. Uitgangspunt is dat alle risico s door middel van een juiste mix van AO/IC-maatregelen in voldoende mate zijn afgedekt. Een aantal AO/IC-maatregelen zijn voorgeschreven en een aantal AO/IC-maatregelen zijn aanbevolen. Van de voorgeschreven maatregelen dient vastgesteld te worden dat deze in voldoende mate zijn opgezet, bestaan en werken. Van de aanbevolen maatregelen dient vastgesteld te worden dat het gewenste doel van deze maatregelen, op deze of een andere wijze door de instelling wordt gerealiseerd. Belangrijke aspecten in iets meer detail die de accountant dient te toetsen ten aanzien van de opzet van de AO zijn onder meer: 7.1 Controleaspecten ten aanzien van de opzet van de AO: Beschrijving AO/IC Stel vast of er een actuele schriftelijke versie van de administratieve organisatie van de DBC s aanwezig is die minimaal voldoet aan de eisen gesteld in de kaderregeling. Besteed hierbij aandacht aan de volgende aspecten: Functiescheiding: uit de beschrijving dient de wijze waarop functiescheiding is aangebracht te blijken. Volgens de Beleidsregel Kaderregeling dient er sprake te zijn van functiescheiding tussen de beschikkende

16 16 functie (specialisten), de registrerende functie (ondersteunende en operationele afdelingen) en de controlerende functie. Besteed hierbij ook aandacht aan de wijze waarop deze functiescheidingen in de applicaties (DBC registratie/aanleverende systeemdelen) worden verankerd. Onafhankelijke interne controlefunctie: zie hoofdstuk 6 van dit protocol Integriteit tabellen en bestanden: uit de beschrijving dient te blijken op welke wijze het beheer van de tabellen (onder andere prijs- en tarievenlijsten, codes, typeringslijsten en dergelijke) en changemanagement (versiebeheer) is geregeld. Afdekken risico s: uit de beschrijving dient te blijken dat de in de AO/IC opgenomen beheersingsmaatregelen in voldoende mate (in samenhang met de werkzaamheden van de IC-functie) in opzet de risico s per processtap zoals genoemd in de Beleidsregel Kaderregeling afdekken. Hierbij kan als voorbeeld gedacht worden aan het genereren en periodiek afwerken van signaallijsten zoals: overschrijding lokale normdoorlooptijd per DBC; DBC s die langer dan een periode x (normtijd per specialisme) en langer dan een jaar openstaan; niet mogelijke DBC combinaties; DBC s zonder verrichtingenprofiel; DBC s met een afwijkend zorgprofiel (validatie van DBC); Verrichtingen die niet aan DBC s zijn gekoppeld; Parallelle DBC s; Lege DBC s etcetera. Machtigingen: ga na of in de beschrijving maatregelen zijn opgenomen die waarborgen dat machtigingen worden aangevraagd en op welke wijze de controle hierop geschiedt. Patiënt- en verzekeringsgegevens: ga na of in de beschrijving maatregelen zijn opgenomen die de juistheid van patiënt- en verzekeringsgegevens waarborgen. Verrichtingen: ga na of in de beschrijving maatregelen zijn opgenomen die de volledigheid en de juistheid van de primaire verrichtingen in de DBC-registratie waarborgen.. Stel vast dat er heldere procedures en werkinstructies bestaan voor de medisch specialisten en de betrokken medewerkers. De accountant stelt vast, al dan niet met gebruikmaking van de interne controlefunctie, dat deze werkzaamheden zijn verricht. 7.2 Controle-aspecten ten aanzien van bestaan en werking van de AO Het bestaan en de werking van de in de AO/IC gedefinieerde beheersingsmaatregelen dienen met een voldoende mate van diepgang (afhankelijk van de controle-aanpak en de mate waarin op gegevensgerichte werkzaamheden wordt gesteund) te worden gecontroleerd. De onafhankelijke interne controlefunctie dient in eerste instantie het bestaan en de werking van de AO vast te stellen. De externe accountant dient vervolgens de werkzaamheden van de interne controlefunctie te beoordelen. Uitgangspunt is om de maatregelen die zijn genoemd in de Kaderregeling te toetsen. Deze maatregelen bestaan uit aanbevolen en voorgeschreven AO/IC maatregelen. De onvervangbare AO/IC maatregelen dienen in ieder geval te zijn uitgevoerd. In onderstaande tabel zijn de werkzaamheden opgenomen die minimaal dienen te worden uitgevoerd. Uitgangspunt hierbij is dat deze werkzaamheden worden uitgevoerd door de verbijzonderde interne controlefunctie. Voor bepaalde werkzaamheden dient een EDP-auditor te worden ingeschakeld. De externe accountant zal overigens te allen tijde de werkzaamheden van de interne controle functie dienen te beoordelen (onder andere dossierreview).

17 17 WERKZAAMHEDEN ALGEMEEN Stel vast of deze AO beschrijving voldoende intern met de verantwoordelijke functionarissen is gecommuniceerd. Dit kan blijken uit bijvoorbeeld management richtlijnen, toetredingsovereenkomst met de specialisten en notulen van overleggen. Ga na of systematisch aandacht is besteed aan opleiding en training van de betrokken functionarissen. Stel vast of het management schriftelijk is ingelicht over de uitkomsten van de controlewerkzaamheden, interne beoordelingen van de kwaliteit van registraties etc. REGISTREREN Stel vast dat aandacht is besteed aan een juiste en volledige vastlegging van de essentiële verrichtingen bij de DBC s. Ga na of er een volledigheidscontrole is uitgevoerd op de aantallen behandelingen van de specialisten, verpleegdagen, polikliniekverrichtingen c.q. andere verrichtingen versus de geregistreerde DBC s (van belang voor de volledigheid van de DBC s). Ga na op welke wijze de signaallijsten tot stand zijn gekomen en stel vast dat deze lijsten worden besproken met de betreffende verantwoordelijke functionarissen (o.a. medisch specialist). Stel voorts vast dat de signaallijsten op een juiste wijze worden afgewikkeld, worden bezien op consequenties (foutenafwerking en herstel incidentele en structurele fouten) en geautoriseerd door daartoe bevoegde functionarissen. Beoordeel of het changemanagement voldoende functioneert en of functiescheidingen voldoende zijn gewaarborgd in de geautomatiseerde systemen en welke controlemaatregelen hier intern op uitgevoerd zijn. Beoordeel de (tijdige en volledige) afwerking van signaallijsten. Stel vast dat alleen de verantwoordelijk medisch specialist bevoegd is (of iemand die hiertoe namens hem gemandateerd is) tot het afsluiten van de DBC (competentietabellen). Stel vast dat bij iedere afgesloten DBC door het automatiseringssysteem wordt vastgesteld dat een aantal essentiële verrichtingen in ieder geval zijn verricht (validatiemodule). VALIDEREN Stel vast of, sinds wanneer en welke validatiemodule in gebruik is. Stel vast dat de validatieregels op de juiste wijze in de validatiemodule zijn opgenomen. Ga na of de interne controlefunctie heeft vastgesteld dat de DBC-coderingen die worden gehanteerd, overeenstemmen met de meest recente typeringslijsten afkomstig van de betreffende wetenschappelijke verenigingen, of de juiste versies van declaratietabellen gehanteerd worden en of voldoende aandacht is besteed aan versiebeheer (changemanagement). Verricht een EDP-audit op de validatiemodule. Deze audit dient zich met name te richten op de integriteit van de met de validatiemodule samenhangende tabellen en bestanden. N.B. Gezien het belang van goede implementatie en aansluiting op de specifieke registratiesystemen van de instelling wordt een third party confirmation niet voldoende geacht. Stel vast dat alleen gevalideerde DBC s worden doorgesluisd naar het factureringsbestand.

18 18 DECLAREREN Stel vast dat de gevalideerde DBC s die in het factureringsbestand zijn terechtgekomen juist en tijdig worden gefactureerd. Stel vast dat de voortgang van de afwikkeling van de niet gevalideerde DBC s wordt bewaakt door de medische registratie(zie ook signaleringslijsten). Stel vast dat de chronische DBC s periodiek worden gefactureerd (conform beleidsregel CTG). Ga na dat intern is vastgesteld dat het totaal aantal afgesloten DBC s overeenkomt met het aantal DBC s dat is gefactureerd plus het aantal dat nog gevalideerd moet worden of afgekeurd is (totaal verbandcontroles) en dat eventuele verschillen intern zijn geanalyseerd en verklaard. Ga na hoe de afscherming van het onderhanden werk plaatsvindt. Dit is met name ook van belang voor een juiste resultaatbepaling tussentijds en per jaareinde. Wordt bijvoorbeeld rekening gehouden met verliesanticipatie. Ga na of de identiteit van gefactureerde DBC s gelijk is aan de gevalideerde DBC s (hashtotals). AFSLUITENDE WERKZAAMHEDEN Ga na of intern, per specialist en per specialisme/vakgroep, een cijferbeoordeling plaatsvindt op het aantal DBC s (vergelijking met voorgaande perioden en productieafspraken) en of intern afwijkende zorgprofielen per specialisme toereikend worden geanalyseerd. Ga tevens na of de uitkomsten naar aanleiding van deze cijferbeoordeling intern worden besproken met de specialisten en worden gerapporteerd aan het management. 8. VERIFICATIE VAN DE BESTUURSVERKLARING De accountant neemt kennis van de bestuursverklaring, evalueert zijn bevindingen en stelt vast of de bevindingen van de interne controlefunctie en zijn eigen bevindingen corresponderen met de strekking van de bestuursverklaring. De bestuursverklaring dient te voldoen aan de standaard en eventuele beperkingen en bevindingen moeten transparant, juist en volledig weer zijn gegeven. De accountant rapporteert conform de eisen in dit controleprotocol. drs. J.E.W. Vrijhoeven jprn/10 November 2005 w:\seck1\nadere regels\ doc