1. Van diagnostiek tot therapie

Transcriptie

1 1. Van diagnostiek tot therapie 1

2 1.1. OMSCHRIJVING EN SITUERING 1. Psychopathologie en wetenschap Het begrip psychopathologie duikt op tegen de 19 e eeuw en krijgt gaandeweg veel betekenissen en is soms moeilijk af te bakenen van het begrip psychiatrie. Psychopathologie in haar zuivere betekenis = de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Men kan verschillende handboeken indelen volgens de beschrijving en indeling van psychopathologische fenomenen: Psychologie van pathologie: psychopathologische verschijnselen als gegroepeerde entiteiten (syndroombenadering) het vertrekpunt vormen voor onderzoek. bv. DSM Pathologie van het psychische: men gaat uit van algemene psychishe processen en men analyseert de pathologische varianten ervan (symptoombenadering) opmerking: de eerste vorm veronderstelt voldoende kennis van allerlei symptomen omdat een diagnose in essentie is gebaseerd op een onderzoek van psychische functies Verhouding tussen psychopathologie en psychiatrie Volgens een eeuwenoud wetenschapsmodel waarbij de geneeskunde op twee pijlers wordt gesitueerd: * Kennis (theoretisch en empirisch weten) psychopathologie * Kunde (praktisch doen) psychiatrie Toch kunnen ze niet zonder elkaar: * Psychopatholgie wil een oriënteringsinstrument zijn voor de omgang met en de behandeling van psychiatrische patiënten * De psychiatrie beïnvloedt het wetenschappelijk denken en onderzoek: de dagelijkse praktijk biedt veel mogelijkheid een deel van de werkelijkheid toegankelijk te maken hypothesen te ontwikkelen, theorieën te corrigeren of onderzoeksgegevens te relativeren. Een verschil tussen psychiatrie en psychopathologie: Psychiatrie: men heeft te maken met een individu, een patiënt op wie men geacht wordt wetenschappelijke kennis toe te pasen. Psychopathologie: men wil het algemeen geldende kennen: het herkennen en ontleden van verschijnselen volgens niet aan individu geboden regels en begrippen. beperkingen: * Een individu is nooit helemaal in algemene termen te vatten * Wetenschap kan niet zonder reductie * Belangrijke bron van kennis wordt buitengesloten: het intuïtief kennen dat een grote rol speelt in het individueel contact met patiënten 2

3 1.2. METHODISCH DUALISME Psychopathologie = ervaringswetenschap, steunt op empirie met mens als subject én object van kennen. afstand (objectiviteit) en nabijheid (subjectiviteit) tov studieobject zijn niet meer te onderscheiden of te scheiden methodisch dualisme Het leren kennen van menselijke verschijnselen kan door middel van twee methoden: Empathisch begrijpen of Verstehen * Subjectief: intuïtief, begrijpen, invloelen, meeleven * Individualiserend: gericht op het individueel-unieke, de persoonlijke betekenisrelaties * Intrasubjectief: analyse volgens regels die binnen het individu geldig zijn * Hermeneutische methode: via empathie en introspectie Rationeel verklaren of Erklären * Objectief: verifieerbare verkenning volgens een bepaalde systematiek of methode * Generaliserend: gericht op het gemeenschappelijke, nomothetisch * Intersubjectief: analyse volgens regels die buiten het individu geldig zijn * Empirische methode: via abstractie van regels, samenhangen en structuren Eigenlijk fout om de twee methoden als elkaars tegengestelden te zien, eerder in elkaars verlengden: In elk individueel onderzoek speelt een zekere algemene voorkennis een oriënterende rol Elk empirisch vergelijkend onderzoek heeft als begin- of eindpunt een welbepaald individu Maar: heeft het Verstehen het eerste of laatste woord? Eerste woord: dan opent ze de deur voor Erklären door vanuit een individuele ervaringen hypothesen te vormen Laatste woord: omdat elk zogenaamd objectief gegeven slechts betekenis verwerft binnen de individuele leefwerled van de betrokken persoon en zo wordt getoetst op de subjectieve waarheid Als gevolg van het methodisch dualisme is er ook een theoretisch dualisme ontstaan: door verschillende methoden zijn er veel zienswijzen ontstaan taal van psychopathologie complex gemaakt inflatie van vakjargon door uitvinding van nieuwe termen en door slordig gebruikt van bestaande begrippen communicatie- en terminologieproblemen 1.3. NORMALITEIT EN PATHOLOGIE Geschiedenis Middeleeuwen: opvallende gedragsstoornissen in religieuze of demonische zin beschouwd als een straf van God of bezetenheid. 17 e eeuw: toenemende invloed van geneeskunde verschijnselen in een meer natuurwetenschappelijke context 19 e eeuw: hoogtepunt medicalisering geestesziekten kregen een aparte plaats in de ziekteleer, werden geordend in een eigen classificatiesysteem en werden gelijkgesteld met hersenziekten 3

4 Begin 20 e eeuw: psychische stoornissen in een geesteswetenschappelijk begrippenkader geplaatst Midden 20 e eeuw: sociaal-culturele bepaaldheid van de psychische stoornissen kreeg meer aandacht antipsychiatrische beweging: was tegen de biomedische psychiatrie en haar etikettering het bestaan van psychische stoornissen werd in twijfel getrokken Problemen rond diagnostering Experiment Prof Rosenham Deel 1 Assistenten van prof gaan naar psychiater en zeggen ik hoor stemmen Opgenomen in kliniek en na 1 dag zouden de stemmen weg zijn Toch blijven ze nog een heel eind in kliniek en krijgen medicatie Geen één van het personeel had door dat er iets niet klopte, maar de échte patiënten wisten dat die persoon er niet thuis hoorde Deel 2 Prof maakt wijs aan psychiaters dat hij mensen gaat sturen die stemmen horen, maar dat het niet echt is In die maand: veel minder schizofrenen of abnormalen vastgesteld Conclusie Mensen gaan op zoek naar dingen die hun veronderstelling of diagnose bevestigen Het is een maatschappelijk proces, gekleurd door tijd en plaats van het gebeuren Dus: diagnostische etikettering is zeker geen waardevrije onderneming zonder sociaal discriminerende gevaren psychopathologie wel nodig? Ja, het is een niet te ontkennen realiteit Belevingsargument: gaat uit van het vreemde karakter van psychische stoornissen in de ervaring van verschillende waarnemers binnen een bepaalde sociaal-culturele context Historisch argument: psychische stoornissen al sinds eeuwen zijn beschreven (wel met varianten) Geografisch argument: overeenkomsten van bepaalde stoornissen in zeer uiteenlopende culturen en milieus Experimenteel argument: bepaalde stoornissen zijn met specifieke methoden op te wekken en/of te laten verdwijnen Psychische stoornissen zijn een onloochenbaar feit dat vastgesteld is door de eeuwen heen en op verschillende continenten, maar het feit is dat stoornissen sterk kunnen variëren van cultuur tot cultuur en door de tijd in een zeer wisselende vorm en frequentie kunnen voorkomen. Verklaring: Onderscheid tussen pathogene elementen (noodzakelijk zijn voor het ontstaan van psychische stoornissen) en pathoplastische factoren (geassocieerd met individuele variaties van de stoornis). Pathogenie = geworteld in fundamentele kenmerken van het individu en is de basis van de stoornis Pathoplastie = tijd- en plaatsgebonden invloeden die de basis van de stoornis een persoonlijke kleur en inhoud geven 4

5 Onderscheid abnormaal, gestoord en ziek Gezondheid/ziekte is moeilijk te definiëren omdat het een dimensionele werkelijkheid geeft (van meer naar minder) en alle aspecten van het menselijk functioneren bevat. Normaal Def: beantwoorden aan een bepaalde norm Norm = hetgeen de meerderheid van een bepaalde sociale groep kenmerkt (statistische norm) Wanneer iemand dan abnormaal? Niet op basis van statistische norm want afwijkingen zijn niet altijd negatief Bv. een hoger IQ dan gemiddeld Dus: duidelijk verschil tussen normaal en gezond en tussen abnormaal en ziekelijk Gestoord Wat? 3 voorwaarden Een abnormaal verschijnsel Het wordt een teken van een stoornis wanneer het een ongemak, lijden teweegbrengt bij de betrokkene en/of omgeving Het is pas een stoornis indien het gestoord gedrag een aantal kenmerken vertoont die ook bij andere personen als storend zijn verklaren en omwille van deze herkenbaarheid zijn te beschrijven en te ordenen binnen het begrippenkader van de psychopathologie De conclusie van psychische stoornis kan niet door één beoordelaar binnen het eigen individueel normenstelsel of begrippenkader worden gemaakt enige consensus nodig door Overeenstemming met de mening van andere collega s Repliceerbaarheid van het waargenomene Ziekte Medische definitie: een bestaan van een fysiologische stoornis in het menselijk organisme, met een specifieke etiologie en pathogenese, een duidelijk beloop en een zo mogelijk aangepaste therapie in psychopathologie niet van ziekte spreken, enkel bij en beperkte groep van stoornissen waarvan een organische oorzaak is bekend Psychologische definitie: ziektebeleving/subjectief ziektegevoel: subjectieve ervaring van onwelbevinden, hinder of beperking in het functioneren Sociologische definitie: ziekterol: Een behoefte aan erkenning als zieke of patiënt De verwachting te zoeken naar genezing door een deskundige Een psychische stoornis kan gepaard gaan met belangrijke beperkingen of afwijkingen in sociale aanpassingen Intrinsieke beperkingen: een verstoring van het sociale functioneren, eigen aan de specifieke symptomen van de psychische stoornis Secundaire beperkingen: de reacties van de patiënt zelf op de psychische stoornis en van voor hem belangrijke personen (bv. verlies van zelfvertrouwen) Extrinisieke beperkingen: sociale belemmeringen die het gevolg, maar soms ook de oorzaak, van een psychische stoornis zijn (bv. armoede, slechte relaties) 5

6 Diagnostiek Psychopathologie laat zich inspireren door het medische model Niet: een biomedisch denken en handelen bedoeld (het herleiden van psychische fenomenen tot exponenten of producten van biologische processen). Wel: een bepaalde systematiek om pathologische verschijnselen te bestuderen en zo mogelijk te wijzigen Hoe diagnosteren? Descriptieve diagnose: beschrijving van het voorkomen van pathologische fenomenen in de zin van karakteristieke eigenschappen en dit ongeacht de mogelijke verklaringen Etiologische en pathogenetische diagnose: verkenning van factoren die de stoornissen hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand gehouden onderzoek van de wijze waarop deze factoren hun werking uitoefenen en tot deze stoornis hebben geleid Prognose: een door onderzoek gefundeerde voorspelling van het mogelijke beloop van de stoornis Zonder therapeutisch ingrijpen Onder invloed van een behandeling Therapie: ontwerp en uitvoering van een interventie met het doel het pathologisch functioneren te doen verdwijnen, te verbeteren of de gevolgen ervan te beperken. Preventie: Primaire preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan om stoornissen te voorkomen Secundaire preventie: zo snel en zo effectief mogelijk te behandelen ter voorkoming van resttoestanden Tertiaire preventie of revalidatie: respectievelijk om nadelige gevolgen van resttoestanden te beperken 2. Diagnostiek en classificatie Diagnose = de leer of de kunst van diagnosteren het geheel van methoden of technieken om tot een diagnose te komen proces van vaststelling, herkenning, onderscheiding en omschrijving van stoornissen eindresultaat of de conclusie van dit proces Probleem definitie: naar medisch model referenen begrip assesment of taxatie gebruiken, maar daar ligt het accent te hard op systematisch onderzoek spreken van systematische diagnostiek (verschil met assessment: diagnose wil een bpeaalde stoornis benoemen en niet onderzoeken) 6

7 2.1. BETEKENIS VAN CLASSIFICATIES Classificeren = orde scheppen in de chaos van onze waarneming en gedachten functie: complexiteit van de bestudeerde fenomenen vereenvoudigen en zo beter voor systematisch onderzoek toegankelijk maken en communicatie hierover te vergemakkelijken Opmerking: classificatie mag geen doel op zich zijn, enkel een middel tot wetenschapsbeoefening Soorten classificatiesystemen Categoriale classificatie Psychopathologie enorm beïnvloed door Kraepelin en volgens hem is de categoriale classificatie perfect Uitgangspunt * Er is een kwalitatief (alles of niets) onderscheid tussen ziek/gezond, normaal/abnormaal Werkwijze * Monothetische classificatie: fenomenen worden onderverdeeld in duidelijke afgebakende klassen die elkaar niet overlappen Systeem * Hiërarchisch classificatiesysteem Kritiek * Validiteit en betrouwbaarheid: het streven naar zo homogeen mogelijke categorieën leidt ertoe dat patiënten zelden in zo n strak omeven klasse te plaatsen zijn. Dimensionele classificatie Uitgangspunt * Er is een kwnatitatief (meer of minder) onderscheid tussen ziek en gezond, normaal of abnormal Werkwijze * Personen of psychische stoornissen worden gesitueerd op een dimensie of continuüm Systeem * Dimensies of continuüm waarvan de polen tegengestelde posities innemen Prototypische classificatie Uitgangspunt * Er is een grote variabiliteit bij de individuen die anderzijds ook veel kenmerken gelijk hebben Werkwijze * Polythetische classificatie: psychische stoornissen worden onderverdeeld naar de mate waarin ze gelijken op een prototypisch voorbeeld Systeem * Meerassig systeem Voordeel * Het is flexibeler omdat he beter aansluit bij de grote variabliteit * Laat toe om informatie van verschillende orde te combineren 7

8 Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid Wat? Nauwkeurigheid van de diagnose, nagegaan door de reproduceerbaarheid van de diagnose Afhankelijk van de gebruikte indelingscriteria en de methode om deze te toetsen Vereiste: precieze en algemeen aanvaarde definities van diagnostische criteria en standaardisering van diagnostische onderzoeksmethoden Betrouwbaarheid van een bepaalde methode kan uitgedrukt worden als: * Mate van sensitiviteit: het percentage correct geïdentificeerde patiënten voor een bepaalde diagnostische groep (gevallen die hier verkeerd ingedeeld zijn = vals-positieve diagnosen) * Mate van specifiteit: het percentage correct geïdentificeerde gevallen die niet tot een bepaalde diagnostische groep horen (gevallen die ten onrechte hierin uitgesloten zijn = valsnegatieve diagnosen) Validiteit Wat? Bruikbaarheid en de informatiewaarde van een diagnose Nooit groter dan betrouwbaarheid! Soorten * Descriptieve validiteit of congruentievaliditeit: mate van homogenteit van verkregen informatie of mate van overeenstemming met een methode waarvan validiteit bekend is * Predictieve validiteit of voorspellingswaarde van een diagnose: controleren in welke mate verkregen resultaten van diagnostiek een uitspraak kunnen doen over het verdere beloop en/of de therapeutische beïnvloedbaarheid van de betrokken stoornis 2.2. SYNDROOMBENADERING: DSM IV Onderscheid syndroom en symptoom: Syndroom: groep van tegelijk optredende symptomen, maar er wordt geen uitspraak gedaan over de aard van het verband tussen symotomen of de reden van groepering Symotoom: * Wat? - Een ziekteteken - Verwijst naar een stoornis, een teken of kenmerk van een pathologisch proces * Onderscheid: - Hoofdsymptomen: symptomen van de eerste orde die voor de diagnose een direct oriënterende functie hebben - Bijsymptomen: symptomen van de tweede orde en maken het beeld van de stoornis volledig, zonder uti zichzelf direct richtinggevend te zijn voor de diagnose Theoretische en methodisch dualisme vakjargon uitgebreid + uiteenlopende inhouden van dezelfde termen duidelijke behoefte aan een diagnostisch systeem dat moet beantwoorden aan twee essentiële classificatieprincipes: De ordening van psychische stoornissen moet atheoretisch zijn, niet gekoppeld aan een bepaalde verklaring De indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, te toesten in de diagnostische praktijk en te hanteren voor onderzoek = DSM (Diagnostic and Statistical Manual) 8

9 Voordelen DSM: Louter decriptieve aanpak Ontwikkeling van meerassig systeem Classificatie: Eerst monothetisch categoriaal Maar niet strict haalbaar polythetisch prototypisch categoriaal Assen As I: klinische syndromen: Meest bekende psychische stoornissen in vorm van syndromen waarvoor telkens een aantal kenmerken wordt aangegeven die aanwezig moeten zijn om een diagnose te mogen toepassen. As II: persoonlijkheidsstoornissen: Stoornissen in de persoonlijkheid ( = een voor elk individu kenmerkend patroon van interactie met de wereld en zichzelf As III: lichamelijke toestand: De mogelijkheid om een lichamelijke stoornis te melden wanneer deze belangrijk wordt geacht voor het psychisch functioneren (zowel als oorzaak als gevolg van psychische stoornis) As IV: psychosociale problemen: Globale schatting van de ernst van ervaren psychosociale stress, alle psychosociale problemen vermelden die zich in het afgelopen jaar hebben voorgedaan en de psychische stoornis beïnvloedne As V: globale beoordeling van functioneren: Het globaal functioneren beoordeeld met behulp van een schaal (gezond-ernstige stoornis) én ook een schatting gemaakt van het hoogste niveau van het afgelopen jaar. Diagnose stellen: Hoofddiagnose: de stoornis die in eerste instantie verantwoordelijk was voor het onderzoek of behandeling Dual diagnosis of co-morbiditeit: als er twee of meer stoornissen op as I kunnen worden gediagnostiseerd Nadelen: DSM is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek en communicatie te vergemakkelijken en mag dus niet als een soort catalogus gehanteerd worden niet nummeriek coderen van patiënten (een geval van...) Meeste categorieën ontstaan door consensus binnen geselecteerde groep experts De indeling en vereiste criteria suggereren een geldigheid die meestal niet door empirische gegevens ondersteunt worden zogezegd waarheidsgehalte bezitten die ze niet hebben Gedragingen of probleemgebieden die niet in DSM zitten, lijken onbestaand of niet interessant 9

10 2.3. SYSTEMATISCHE DIAGNOSTIEK Door toenemende oriëntatie op empirisch onderzoek: Ontwikkeling van diagnostische taal Heeft geleid tot het ontwerpen en uitvoeren van systematische observaties met behulp van een zo nauwkeurig en betrouwbaar mogelijk instrumentarium instrumentarium: moeilijk om te kwantificeren, maar zou nochtans het vergelijken makkelijker maken Gangbare onderzoeksmethoden: Interview Psychopathometrie Somatisch onderzoek Somatisch onderzoek Wat? Het terrein waarop door (her)opbloei van de biologische psychiatrie de laatste jaren belangrijke ontwikkelingen plaatsvonden. Probleem in geneeskunde: nog een té sterke tendens om tot een soort uitsluitingsdiagnose te komen men poogt eerst voor een bepaalde klacht of een bepaald symptoom een organische verklaring te vinden en pas wanneer men hiervoor geen aanwijzingen vindt besluit men dat het psychisch moet zijn. In psychopathologie: het somatisch (neurologisch) onderzoek reikt verder dan de diagnostiek Overzicht van somatische onderzoeksmethoden Neuromorfologisch onderzoek: hersenscanning,... Neurofysiologisch onderzoek: potentialen, meting van regionale hersenactiviteit,... Neuro-endocrien en neurobiomedisch onderzoek: neurotransmitters, hormoonregulatie,... Psychofysiologisch onderzoek: studie van de samenhang tussen gedragingen en fysiologische verschijnselen Genetisch onderzoek: chromosomaal onderzoek, Psychopathometrie Wat? Het geheel van psychometrische intstrumenten die worden gebruikt in de psychopathologie bv. Vragenlijsten, tests,... Voordeel: vergelijkend en transcultureel onderzoek wordt vergemakkelijkt Betrouwbaarheid en validiteit zijn hier héél belangrijk Combinatie van gestandiseerde interviews met beoordelingschalen wordt vaak gebruikt! 10

11 Diagnostisch interview Wat? Gericht vragengesprek, geleid door de ondervrager en toegespitst op de gedragingen, gevoelens en gedachten van de ondervraagde, die wordt verondersteld te lijden aan een of andere stoornis of hulp te zoeken voor een gezondheidsprobleem. Essentiële voorwaarden: Vertrouwelijkheid Specifieke vaardigheden van de therapeut bepaald door de persoonlijkheid, waardensysteem en levenservaring van ondervrager deze kan en moet leren, via opleiding, de mogelijke storende elementen van de eigen persoon tijdig te (h)erkennen en bij te sturen Schema van diagnostisch interview Identificatie van patiënt: naam, leeftijd,... Probleemanamnese: huidige toestand (wat zijn belangrijkste klachten), voorgeschiedenis (wanneer klachten begonnen) Biografische anamnese: informatie over belangrijskte aspecten in de levensloop (gezin van herkomst) Familie-anamnese: informatie over het voorkomen van bijzondere problemen bij familie Beoordeling van psychische toestand: expressie, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, geheugen 2.4. EPIDEMIOLOGIE EN PROGNOSE Epidemiologie Wat? De studie van het voorkomen (verspreiding) van een ziekte in een bepaalde bevolking en van variaties hierin volgens subgroepen en naar gelang tijd of plaats. niet individu staat centraal, wel de groep of populatie Doel: Numeriek beeld vormen over het voorkomen en evolutie van de ziekte Inzicht verwerven in factoren die samenhangen met verschillen in frequentie, aard en verloop van deze stoornis bij bepaalde bevolkingsgroepen Nuttig voor: Algemeen beleid in de gezondheidszorg Informatie opleveren over bepalende factoren bij ontstan en ontwikkeling van een stoornis goed voor preventie en hulpverlening Gegevens worden uitgedrukt door een verhouding tussen aantal gevallen en populatie Incidentie * Proportie van een bepaalde populatie welke in een bpeaald periode of epaald tijdsinterval voor het eerst een bepaalde stoornis vertoont * Dus enkel het aantal nieuwe gevallen tijdens een bepaalde periode tov de totale populatiegroep 11

12 Prevalentie * Proportie van een populatie die een stoornis vertoont - Puntprevalentie: op een bepaald moment - Periodeprevalentie: in een bepaalde periode * Men telt alle gevallen (zowel oude als nieuwe) en deelt deze door de totale populatiegroep Andere berekeningen Lifetime prevalence: het voorkomen van stoornissen tijdens het hele leven van personen Lifetime expectation of lifetime morbid risk: hoeveel personen en welke van een bepaalde populatie tijdens hun leven risico lopen een gegeven stoornis te ontwikkelen Prognose Bepaalde groep personen over een bepaalde tijd volgen informatie over evolutie van zowel nieuw als oude stoornissen bij andere gevallen proberen het verloop van de stoornis te voorspellen = prognose Prognose kan slaan op: Natuurlijk verloop Het te verwachten resultaat van behandeling Acuut: Plotseling en kortstondig optreden Hevig en dringend karakter Chronisch Heeft verschillende betekenissen gekregen en hebben allemaal een negatieve connotatie omdat het een synoniem is voor een lange verblijfsduur in psychiatrie definitie moet enkel beschrijvend worden, losgekoppeld worden van sociale gevolgen Definitie DSM: verschijnselen die langer als zes maanden blijven bestaan Volgende vormen tijdens chronisch verloop: * Progressief verloop: een toestand die gestadig verslechtert * Statisch verloop: een toestand die onveranderd blijft * Intermitterend verloop: perioden van geheel of gedeeltelijk herstel worden afgewisseld met heroptreden van de stoornissen 12

13 3. Stoornissen in het psychisch functioneren Beschrijvende diagnostiek steunt op de beoordeling van de psychische toestand, hierbij maakt men vaak gebruik van: Wat de patiënt over zichzelf meedeelt Gedragingen en het voorkomen van de patiënt Een diagnose maken is als het oplossen van een puzzel: soms kan men op grond van enkele stukken (symptomen) snel een vermoeden hebben over het totaalbeeld (syndroom), maar meestal moeten meer stukken in elkaar passen om een duidelijke figuur te verkrijgen. systematische verkenning is nodig om niet alleen stil te staan op de meest duidelijke klachten, maar ook naar andere verschijnselen te kijken. Opmerking bij de groepering van de belangrijkste psychopathologische varianten: Volgorde van categorieën: opgemaakt door het geend de onderzoekende blik van de diagnosticus meestal in de praktijk systematiseert Groepering van deze verschijnselen volgens de betrokken psychische functies is didactisch bedoeld De termen bij de classificatie is slechts bedoelt als ordening van onze gedachten. De verschijnselen zijn mogelijke maar neit noodzakelijke tekenen van stoornis of pathologie 3.1. EXPRESSIE EN PSYCHOMOTORIEK Lichaamshouding, beweging en memiek Stoornissen kunnen kwantitatief (over- en onderactiviteit) of kwalitatief (disactiviteit) van aard zijn A. Overactiviteit Wat? Hyperkinesie: om overdreven snelheid of intensiteit van beweging * Gelokaliseerde hyperkinesie bij tics en beven (tremor) Hypertonie: teveel aan spierspanning * Hypertonie zie je bij spasme of kramp Rusteloosheid = toename van niet-doelgerichte handelingen of bewegingen Agitatie = extreme vorm van rusteloosheid Acathisie = het onvermogen enige tijd in dezelfde houding te blijven Stuiptrekkingen of convulsies: Bij een eleptische stoornis Of als symptoom van een conversiestoornis Voorbeelden: Kinderen met aandachtstoornis: rusteloosheid of hyperkinesie Anorexia: fysieke hyperactiviteit/hyperkinesie 13

14 B. Onderactiviteit Wat? Bradykinesie: vertraagde beweging Hypokinesie: geringe beweging Akinesie: afwezige beweging Hypotonie: verminderde spierspanning Stupor: Een bijzondere combinatie van akinesie en mutatie Patiënten zijn bewegingsloos, als verstard of verstijfd voor zichui uit starend, zonder reactie op normale prikkels uit de omgeving Vaak na een overweldigende emotie of traumatische ervaring Te onderscheiden van sopor waarbij het bewustzijn wél gestoord is Kataplexie = plotselinge vermindering van de spierspanning (hypotonie) waardoor men onverwacht en ongewild door de benen zakt bij niet zelden een heftige emotie Bij geremd depressieven en tatatone schizofrenen: meer globale vermindering of vertraging in het bewegingspatroon C. Disactiviteit Wat? Stoornissen in de vorm van de motoriek en het gaat daarbij vooral om bepaalde houdingen en bewegingen die een repetitief karakter vertonen. Dwangstoornis bepaalde handelingen ettelijke malen herhalen op een geritualiseerde wijze Katatone schizofrenen vertonen algemene bradykinesie, bizarre houdignen, stereotiepe bewegingen of grimassen Katalepsie of wasachtige buigzaamheid: * Wat? Lange tijd in een bepaalde houding geplaatst worden, als een standbeeld * Een vorm van automatische gehoorzaamheid of extreem passieve volgzaamheid Motorische conversiestoornissen opvallende veranderingen in spierfuncties, zoals verlamming, zonder somatische oorzaak Maniërisme gebaren, houdingen of bewegingen overmatig gestileerd of gekunsteld aandoen Echopraxie/echokinesie geautomatiseerd nabootsend bewegen of het imiterend herhalen van andermans houding, bebaren of mimiek (echomimie) Apraxie het onvermogen gerichte handelingen of gecoördineerde bewegingen uit te voeren, hetgeen meestal verwijst naar een hersenletsel Spraak Hier verbale expressie: de vorm (wordt beïnvloed door de inhoud wat vaak in verband staat met bepaalde stemmingen en emoties) 14

15 Afasieën: Oorzaak: organische disfunctie Wat? Specifieke defecten in bepaalde hersendelen die een rol spelen bij de spraak Functionele spraakstoornissen Logorroe: progressie of verloop van spreken is versneld Bradyfasie: progressie of verloop van spreken is vertraagd Stotteren, hortend of stotend spreken: progressie of verloop van spreken is gedeeltelijk geremd Mutisme: progressie of verloop van spreken is volledig geblokkeerd Afonie: persoon doet moeite om te praten, maar kan weinig of geen stemgeluid voortbrengen Vorbeideren of Ganser-syndroom: naast onderwerp praten of telkens het verkeerd antwoorden Neologisme of parafrasie: gebruik maken van zelfgeconstrueerde woorden die anderen niet begrijpen Wortsalat of incoherente spraak: allerlei woorden zonder enig verband door elkaar gooien Verbaal maniërisme: spraak die onnodig ijdlopig, overdreven gedetailleerd of overmatig gestileerd en geknutseld zijn eventueel met onnatuurlijk klinkende bewogenheid (geaffecteerd spreken) Perseveratie: voortdurend herhalen van dezelfde zinnen of woorden Echolalie of echofrasie: herhalen van wat iemand anders zegt 3.2. BEWUSTZIJN Wat? Een toestand of proces waardoor we besef hebben van onszelf en onze omgeving = wakend sensorium best altijd een neurologisch onderzoek en kan leiden tot geheugenstoornissen Reflectief bewustzijn = het vermogen bepaalde ervaringen aan de eigen persoon toe te schrijven Stoornissen in helderheid en aanspreekbaarheid Wat? Mate waarin prikkels doordringen tot de persoon, beoordeeld volgens het reacteivermogen ten aanzien van deze stimuli of de mogelijkheid in contact te treden met de buitenwereld A. Intensiteit of niveau van geregistreerde prikkels Verhoogd bewustzijn: Een grotere dan normale openheid voor indrukken van buitenaf en/of eigen ervaringen Komt voor in manische toestanden en onder invloed van sommige drugs Verlaagd bewustzijn: Beneveling/schemertoestand: persoon voelt zich suf, wazig, doezelig,... als in een droom Somnolentie: de persoon is slaperig en moet moeite doen om wakker te blijven Sopor: * Een soort slaaptoestand waaruit de persoon slechts met sterke prikkels kan worden gewekt * Hij geeft weinig of geen reactie, terwijl de normale reflexen blijven bestaan Subcoma of precoma: bewustzijnsverlies waarbij de persoon niet kan worden gewekt en geen peesreflexen meer toont, kan wel nog reageren op licht en prikkels 15

16 Coma: hoogste graad van bewustzijnsverlies waarbij geen reactie op pijnprikkels en meestal geen lichtreflex van de pupil meer optreden Onschuldige, plotselinge en kortstondige vormen van bewustzijnsverlies: Syncope of collaps: flauwvallen Afwezig zijn: niet betrokken op de actuele gebeurtenissen in de omgeving, meestal een stoornis in de aandacht B. Uitgebreidheid of diversiteit van bewustzijn Wat? Het aantal, het soort of de diversiteit van prikkels waarop de persoon reageert Bewustzijnsverruiming: een grotere diversiteit dan het normale gamma aan prikkels bewust wordt geregistreerd door het individu vaak gekoppeld aan toestanden van verhoogd bewustzijn Bewustzijnsvernauwing: het individu lijkt alleen maar te reageren op of open te staan voor een bepaalde selectie van prikkels, terwijl andere normaal te registreren stimuli niet lijken door te dringen Vaak gekoppeld aan toestanden van verlaagd bewustzijn Schemertoestanden waarin bepaalde handelingen nog gecoördineerd verlopen, maar de persoon herinnert zich achteraf niets meer = vorm van bewustzijnsdissociatie (een deel van het bewustzijn wordt ontkoppeld van de rest van het cognitief functioneren) C. Kwalitatieve aspecten (orde, structuur) verstoord Continuüm: een lichte vertroebeling tot ernstige verwarring of destructurering van bewustzijn hangt samen met andere stoornissen in denken en waarneming Delirium: ernstige vorm van destructurering van het bewustzijn, genkenmerkt door gestoorde aandacht, desoriëntatie, verwardheid in denken en spreken, hallucinaties, motorische onrust en heftige affecten Stoornissen in aandacht of opmerkzaamheid Aandacht = bewust en selectieve (re)actie waarmee het individu een situatie of omgeving doelgericht onderzoekt helderheidsstoornis is aandachtstoornis (een échte aandachtstroornis, is er één zonder helderheidsstoornis) Aandacht omvat twee aspecten: Waakzaamheid: in geval van bedreiging gepaard met fysiologische opwinding Vasthoudendheid: vermogen tot aanhoudende aandacht Verhoogde aandacht of waakzaamheid: Bij angst: zeer selectief letten op bepaalde prikkels Bewustzijnsvernauwing kan komen wanneer persoon wordt opgeslorpt door selectieve aandacht Ook een overbelasting in informatieverwerking kan optreden falende concentratie of black outs Verminderde aandacht: 16

17 Bij toestanden van verlaagd bewustzijn Bij normale bewustzijns: concentratiemoeilijkheden, snelle verstrooibaarheid, dagdromerij tenaciteit of aanhoudende aandacht faalt bij kinderen met aandachtstoornis, die zich vaak uit door motorische rusteloosheid Stoornissen in oriëntatie Oriëntatie = het vermogen zich te plaatsen binnen het actuele gebeuren, zichzelf te situeren In de tijd (chronologische oriëntatie) In de ruimte (topografische oriëntatie) Ten aanzien van de eigen persoon en andere mensen (interpersoonlijke oriëntatie) Desoriëntatie: Bepaald door aandacht en helderheid van bewustzijn, berust op waarneming en geheugen en kan worden beïnvloed door stemmingen en emoties desoriëntatie vaak een bijeffect van stoornissen in andere psychische functies Kan plotseling zijn, maar ook chronisch blijven 3.3. ZELFBELEVING Stoornissen in het zelfbeeld Stoornissen in de ik-vitaliteit: Het vanzelfsprekend besef te leven, met lichaam en geest te bestaan Bv. Het gevoel te sterven, overweldigende angst voor dood,... Stoornissen in de ik-activiteit: Het besef zelf een spontane actor te zijn van eigen handelen, denken en voelen Bv. Gevoel vna verlies van autonomie, overtuiging door vreemde krachten beïnvloed te zijn,... Stoornissen in de ik-consistentie: Het zichzelf als een samenhangend gedeel te ervaren Bv. Ervaring van innerlijke splitsing, gevoel van uiteenvallen van eigen persoon (bv. Schizofrenie) Stoornisen in de ik-afgrenzing: Het vermogen een onderscheid te maken tussen ik en niet-ik, tussen zelf en buitenwereld Bv. Ervaring van een falende of zelfs afwezige afgrenzing,... Stoornissen in de ik-identiteit: Het bezef gedurende alle levenstaken constant en continu in de tijd steeds dezelfde persoon te blijven en als zodanig door anderen (h)erkend te worden Bv. Twijfel aan eigen identiteit, gevoel van verandering, meerdere identiteiten, gevoel een kopie van een ander te zijn 17

18 Opmerking: Vaak zijn verscheidene van die dimensies tegelijk verstoord of het kan ook gaan om depersonalisatie (een gevoel van zelfvervreemding) waarbij er een globale verstoring is van zelfbeleving. Verschillend van persoonlijkheidsstoornissen Stoornissen in de lichaamservaring Iedereen heeft een specifiek lichaamsschema onze houding en bewegingen kunnen we lichamelijk structureren Wanneer letsel in hersendelen geen besef meer van bepaalde delen van het lichaam Voorbeeld integratiestoornis: fantoomlid Somatische wanen: bizarre belevingen van ververming of aantasting van het lichaam Hypochonder: overmatig gefixeerd zijn met een vermeend lichaamsorgaan Psychosomatische ziekten: fixatie op bepaalde lichamelijke ziekten Anorexia nervose: enorm verstoord lichaamsbeeld Dysmorfofobie: irreële angst of irrationele overtuiging fysiek misvormd te zijn 3.4. WAARNEMING Via waarneming hebben we contact met de feitelijk wereld, maar de vraag die onbeantwoord blijft is of mensen ook in staat zijn tot paranormale waarnemingen. Onderscheid gewaarwording en waarneming: Gewaarwording: betreft sensaties die het resultaat zijn van een perifere stimulatie van een receptor of zintuig en van de daaraan gekoppelde centrale activatie van bepaalde hersendelen. Waarneming: * Sensaties worden geordend en georganiseerd tot bepaalde configuraties in de tijd en ruimte * Deze percepten verkrijgen via een leerproces een eigen betekenis * Bij waarneming aat het dus om betekenisvolle percepten Agnosieën: koppeling tussen een bpeaald percept en zijn betekenis is verloren, men wordt dus sensorische stimuli gewaar die zinloze percepten blijven Sensorische vervormingen A. Kwantitatief Stoornissen in intensiteit van prikkelgewaarwording Hyperesthesie: verhoogde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording Hypesthesie: verlaagde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording Anesthesie: afwezige gevoeligheid voor prikkelgewaarwording Deze stoornissen gaan vaak gepaard met afwijkingen in de algemene gevoeligheid bv. Hyperesthetisch emotioneel syndroom (overspanningssyndroom dat gekenmerkt wordt door ongewone vermoeidheid en overdreven gevoeligheid in ruime zin) 18

19 B. Kwalitatief Wat? Sensaties die vervormd zijn, als of er wat misgaat met de dosering of diversiteit van gewaarwording Paresthesie: onaangename tactiele sensaties Micropsie; waarnemen van dingen als verkleind Macropsie: waarnemen van dingen als vergroot Synesthesie: bepaalde sensaties in één sensorisch kanaal gaan vergezeld met gewaarwording in een ander kanaal dat niet rechtstreeks geprikkeld wordt (bv. Visuele sensatie bij muziek) Illusies Wat? Bij een reëel waarnemingsobject worden de meest relevante kenmerken als correct herkend, maar er worden andere eigenschappen toegevoegd die het object niet bezit. perceptuele misinterpretaties of misattributies Waanwaarneming: percept aanwezig, verkeerde interpretatie, geen zelfcorrectie Zit tussen hallucinatie en illusie, verschillend van waan!!! Onderscheid illusies, waanwaarneming en hallucinaties: Door een beoordeling te maken over de objectiviteit van de waarneming, de juistheid en de corrigeerbaarheid van de interpretatie Illusies: Bron van waarneming is aanwezig of percept is aanwezig Verkeerde interpretatie Zelfcorrectie komt voor bij tegenstrijdige informatie Probleem: moeilijk na te gaan of er een reëel object was (verkeerd geïnterpreteerd illusie) of het een volkomen gefantaseerd en als waar aangenomen object was (hallucinatie). Collectieve illusies: als een hele groep iets meent te herkennen Hallucinaties Wat? Percept afwezig Geen zelfcorrectie Opmerking: persoon moet in een normale waaktoestand zijn, want bij het slapen komen dergelijke percepties zonder object in de vorm van dromen voor. Dromen = pseudo-hallucinaties Vaak: is het nu echt of is het een droom = hypnagoge hallucinaties 19

20 Hallucinaties kunnen betrekking hebben op ieder zintuig: Zicht: visuele of optische hallucinaties Gehoor: auditieve of akoestische hallucinaties Reuk: olfactoire hallucinaties Smaak: gustatoire hallucinaties Tastzin: tactiele of haptische hallucinaties Lichaamsbeweging of houding= proprioceptieve of kinesthetische hallucinaties Soorten: Fantoompijn Heautoscopie: * Enkel hallucinatie wanneer gekoppeld aan gestoord zelfbeeld * Men meent zijn eigen lichaam (geheel of gedeeltelijk) buiten zichzelf te ervaren Dubbelganger: men meent in een ander de dubbelganger van zichzelf te zien Syndroom van Capgras: een andere persoon niet voor echt aanzien, maar als een dubbelganger Hallucinose: bepaalde toestand wordt gekenmerkt door overvloedig hallucineren 3.5. DENKEN EN GEHEUGEN Via denken of cognitie wordt de ervaringswereld betekenisvol geordend, hetgeen vooral tot uiting komt in het gebruikt van tekens en symbolen. Het denken krijgt via de taal een mededeelzame vorm denkstoornissen slechts af te leiden uit taal Formele denkstoornissen Wat? Stoornissen in organisatie, vorm of verloop van denken. (verschillend van inhoudelijke stoornissen = wanen, obsessies) Soorten: Neologismen: gebruiken van zelfgecreëerde woorden Privaatsymboliek: nieuwe betekenissen voor bestaande woorden Concretisch denken: men kan niet abstraheren en abstracte begrippen worden slechts concreet begrepen Prelogisch, archaïsch, primair proces: volwassen die als kinderen denken, dit komt tot uiting in overvloedig fantaseren of magisch taalgebruik. Autistisch denken: nauwelijks of geheel geen rekening houden met de omgevingsrealiteit, mar lijkt de betrokkene zich in een eigen in te kapselen. Irrationeel denken: wanneer het op een onlogisch denkproces berust of wanneer de redenering niet wordt getoetst op grond van gangbare redelijkheid of gezond verstand: * Overgeneralisering: grenzen van de logica worden overschreven door grove veralgemeniseringen * Overinclusief denken: irrelevante gedachteassociatie Ook verstoring in de tempo en continuïteit van het denken: Logische gedachtengangen * Ideeënvlucht: gedachtegang kan versneld zijn * Versperring, obstructie of inhibitie van gedachtengang * Perseveratie: bepaalde gedachten worden vak herhaald zonder enig bewust doel 20