ANGST STRESS SLAAPPROBLEMEN HULPMIDDELENBOEK VOOR APOTHEKERS FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES

Transcriptie

1 & ANGST STRESS SLAAPPROBLEMEN NGST, STRESS & LAAPPROBLEMEN HULPMIDDELENBOEK VOOR APOTHEKERS FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES

2 Deze syllabus werd opgesteld en gevalideerd door volgende werkgroepleden: Mevr. S. Anthierens (Ugent), Dr. B. Boone (Ugent), Prof Apr. J. Burton (UCL), Apr. A. Chaspierre (SSPF), Prof. Dr. T. Christiaens (Ugent), Prof. Dr. P. Corten (ULB), Prof. Dr. Em. M. De Meyere (Ugent), Apr. I. De Wulf (Dienst Wetenschappelijke Projecten / CWOA-CDSP), Apr. H. Deneyer (CWOA-CDSP), Apr. N. Duquet (Dienst Wetenschappelijke Projecten / CWOA-CDSP), Apr. Ch. Elsen (APB), Mevr. H. Habraken (Project FARMAKA), Apr. M. Libert (SSPF), Prof. Dr. I. Pelc (ULB), Dhr. K. Puttemans (Dienst Wetenschappelijke Projecten / CWOA-CDSP), Dhr. R. Rogiers (Ugent), Apr. M. Rocour (SSPF), Mevr. P. Steinberg (ULB), Dr. Y. Van Driette (ULB), Apr. K. Verbeke (IPSA), Apr. J. Vervaeren (Dienst Wetenschappelijke Projecten / CWOA-CDSP), Apr. L. Zwaenepoel (IPSA). Copyright: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu V.U.: D. Cuypers, Victor Hortaplein 40 bus 10, B 1060 Brussel Depotnummer: D/2012/2196/27

3 & ANGST STRESS SLAAPPROBLEMEN NGST, STRESS & LAAPPROBLEMEN

4

5 INHOUD Angst, stress & slaapproblemen: kies voor je eigen oplossing. FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAPINES HANDLEIDING VOOR APOTHEKERS Inleiding p. 5 Hoofdstuk 1: Fysiopathologische achtergrondinformatie p. 7 Hoofdstuk 2: Medicamenteuze behandeling p. 19 Hoofdstuk 3: Benzodiazepines p. 33 Hoofdstuk 4: Ontwenning p. 49 Hoofdstuk 5: Farmaceutische zorg p. 57 Hoofdstuk 6: Bijlagen p. 71 Hoofdstuk 7: Referenties p. 83 Hulpmiddelenboek voor apothekers - 3 -

6

7 INLEIDING Voorwoord campagne benzodiazepines België heeft, samen met Frankrijk, de eer om de grootse verbruiker van benzodiazepines (anxiolytica en hypnotica) in Europa te zijn. De gevolgen van een verkeerd gebruik zijn gekend: slaperigheid overdag, verkeersongevallen, valpartijen bij ouderen, etc. Het optreden van gewenning en afhankelijkheid, mogelijk na reeds één week van behandeling, zijn veel verontrustender. Tien procent van de Belgische bevolking gebruikt benzodiazepines gedurende een langere periode. Beduidend meer vrouwen dan mannen zijn gebruiker. In rust - en verzorgingstehuizen kan het aantal zelfs oplopen tot 20 en zelfs 30%. Er wordt een verband vastgesteld (zonder de causaliteit ervan aan te tonen) tussen een slechte gemoedstoestand, het gebruik van psychotrope substanties en de consumptie van alcohol en tabak. Men dient voor een correcte interpretatie van de consumptiecijfers rekening te houden met de gezondheidscontext en met psychosociale factoren. In onze prestatiegerichte consumptiemaatschappij is het psychotroop geneesmiddel een factor geworden om het hoofd te bieden aan spanningen. In tegenstelling tot de illegale drugs zijn de psychotrope substanties bovendien socialiserings- en performantiedrugs. Het individu kan hierdoor zichzelf ondersteunen en de sociale verplichtingen aanvaarden om zo te kunnen werken en zijn relaties beter te beheren. Psychisch lijden wordt slecht aanvaard en leidt tot moreel diskrediet, devalorisering en stigmatisatie: het wordt vaak geassocieerd aan een zwakke persoonlijkheid. Hierdoor wordt een medicamenteuze behandeling dikwijls beschouwd als een onvermogen om zelf zijn lijden te boven te komen. De erkenning van een psychisch lijden vraagt van het individu voldoende introspectieve vaardigheden en de gewoonte de problemen oplossingsgericht te benaderen. Dit verklaart bijvoorbeeld dat hoe lager de scholingsgraad en hoe precairder de sociale situatie, hoe meer men geneesmiddelen gebruikt in plaats van andere behandelingsvormen te proberen. De doeltreffendheid van benzodiazepines is duidelijk aangetoond in bepaalde gevallen met minimaal werkzame dosissen en gedurende de kortst mogelijke periode. In situaties van chronisch lijden is de kans op verslaving en gewenning het grootst. Dit vormt een rem voor het verwerven van aanpassingsvaardigheden en de beheersing van angst en stress. Het sedatief effect van benzodiazepines kan belemmerend zijn, en zelfs gevaarlijk. Benzodiazepines, die als hypnotica gebruikt worden, kunnen een residueel effect hebben, Hulpmiddelenboek voor apothekers - 5 -

8 de zogenaamde hang-over, die meerdere uren kan aanhouden. Een overdreven en langdurige sedatie kan voorkomen, vooral met hoge dosis, bij hepatisch lijden en bij het gelijktijdig gebruik van alcohol of andere deprimerende middelen. Ook ouderen zijn extra gevoelig voor het sedatief effect van benzodiazepines met risico op vallen en retrograde amnesie tot gevolg. Na enkele weken treedt er een psychische en fysieke afhankelijkheid op. Een plotse onderbreking van de behandeling kan ontwenningsverschijnselen uitlokken. Welke plaats neemt de apotheker in deze campagne in? > Patiënten te ondersteunen en op te volgen in de door de arts ingestelde ontwenning en door eventueel misbruik bespreekbaar te maken; Deze aanpak dient op zodanige wijze te gebeuren dat deze vertrouwen wekt bij de patiënt en dat een bepaalde intimiteit wordt gewaarborgd. De rol van de apotheker bestaat erin de patiënt vertrouwen te geven in zijn behandeling (conditionering van de patiënt, placebo-effect). Deze belangrijke campagne op het vlak van de volksgezondheid vereist een nauwe samenwerking tussen arts en apotheker; een goede coördinatie tussen de beide beroepsgroepen waarbij complementaire tools worden aangereikt, vormt hierin een belangrijk aspect. De laagdrempeligheid van de apotheek, het vertrouwen dat de (huis)apotheker geniet van zijn patiënten en de mogelijkheid tot samenwerking met andere gezondheidswerkers bezorgen de apotheker een bevoorrechte plaats in de gezondheidszorg. Hierdoor heeft de apotheker een onmiskenbare rol te vervullen in deze sensibiliseringscampagne. Deze syllabus zal hem toelaten om: > Inzicht te hebben in de ziektepatronen, teneinde patiënten door te verwijzen naar hun arts en de therapeutische beslissingen van de arts bij de patiënt kracht bij te zetten; > Patiënten te informeren over de niet-medicamenteuze behandeling en de gezondheidshygiëne. > Patiënten met een eerste uitgifte van benzodiazepines of met klachten van angst, stress en / of slaapproblemen, te informeren over het risico van gewenning en de mogelijke ongewenste effecten, vooral ouderen; > Patiënten, die chronisch benzodiazepines misbruiken of bij wie een misbruik vermoed wordt, te motiveren om een arts te raadplegen teneinde dit gebruik geleidelijk af te bouwen; hen gerust te stellen door hen in te lichten over de alternatieven; Hulpmiddelenboek voor apothekers

9 hoofdstuk 1 FYSIOPATHOLOGISCHE ACHTERGRONDINFORMATIE Hulpmiddelenboek voor apothekers YSIOPATHOLOGISCH

10

11 HOOFDSTUK 1 FYSIOPATHOLOGISCHE ACHTERGRONDINFORMATIE 1.1. ANGST Inleiding Het is belangrijk om weten dat angst in de eerste plaats een natuurlijke en normale reactie is. Extreem kalm zijn tegenover een situatie met een zeker risico duidt eerder op een pathologische toestand zoals bijvoorbeeld een manische toestand, het mentaal achteruitgaan bij het begin van de ziekte van Alzheimer, wanneer onder invloed van bepaalde stoffen of een toestand van verwarring,. Angst is gelieerd aan anticipatie. Er zijn drie types van afloop mogelijk wanneer iemand anticipeert op een actie: succes, mislukking of onzekerheid. > Eerste hypothese: wanneer iemand zich goed voelt, is hij zeker van zijn succes. In die zin is de mens in wezen een optimistisch dier. In sommige situaties is optimisme echter niet op zijn plaats. > Tweede hypothese : de onvermijdelijke mislukking. Meestal wekt dit gevoelens van woede op tegenover de anderen of woede tegenover zichzelf en voelt de persoon zich neerslachtig. > Derde hypothese : de onzekerheid. Onzekerheid is het moeilijkste om te dragen, omdat die angst in ons opwekt en angst de neiging heeft om ons te verlammen, terwijl we heel goed weten dat een maximaal reactievermogen het beste antwoord is. Gewoonlijk gebruiken wij alle middelen om deze onzekerheid te verminderen door ervaring op te doen, de situatie beter te analyseren, meer ontspannen door het leven te gaan of meteen al te kiezen voor de mislukking. Anticipatie Invloed van het humeur: Optimisme, relaxed Invloed van de cognities: Ervaring, cognitieve analyse Succes: OK Onzekerheid: Angst Verlamming Mislukking: Woede Neerslachtigheid Figuur 1: angst gelieerd aan anticipatie Hulpmiddelenboek voor apothekers - 9 -

12 Symptomen Het komt heel vaak voor dat de patiënt zich niet bewust is van zijn angst en zich presenteert met somatische problemen. De meest voorkomende lichamelijke klachten zijn druk op de borst, een brok in de keel, een knoop in de maag, hartkloppingen of pijn in de hartstreek, tintelingen in handen en voeten of de mond, beven, klamme handen, warmte - of koude - opwellingen, maar ook verschillende intestinale stoornissen zoals abdominale ongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderig gevoel in de maag, misselijkheid, braken, maar ook frequente behoefte om te urineren, hoofdpijn en rugpijn. Soms is de lichamelijke symptomatologie bijzonder hevig en doet ze denken aan een infarct zoals bij een paniekaanval, of aan een astma-aanval bij hyperventilatie. Deze lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard met slaap - en concentratieproblemen en problemen met het korte termijngeheugen. Als er geen lichamelijke ziekte aan de basis ligt van deze fysieke symptomen, spreekt men van angst. Bij een patiënt die beseft dat het gaat om angst, is het niet uitzonderlijk dat de symptomen een uiting zijn van zijn angstig temperament. Bij een patiënt, die zegt ik sta al lang onder stress is waarschijnlijk geen sprake van stress, maar betreft het veelal een angstig iemand. Gewone angst of een pathologische toestand? Als de angst eenmaal herkend wordt, moeten we nagaan of het gaat om gewone angst of een pathologische toestand. Tegenwoordig beschouwen we een psychologisch probleem als pathologisch wanneer voldaan wordt aan de volgende drie criteria: > Aanzienlijk, buitensporig lijden > Lange duur (Hier hangt alles af van de oorzaak van de angst. Als deze te wijten is aan een specifieke gebeurtenis, houden we rekening met het aantal uren dat de angst de geest overweldigt; als de angst veroorzaakt wordt door een vage context of als er geen specifieke gebeurtenis is, dan kan angst die meer dan 15 achtereenvolgende dagen aanhoudt significant zijn voor een angststoornis.) > Met ongunstige impact op het sociaal, relationeel en/of lichamelijk functioneren. Zo beschouwen we een fobie voor spinnen of muizen niet als pathologisch als die de dagelijkse bezigheden niet verhindert. De angst van een student in examentijd wordt beschouwd als een probleem van voorbijgaande aard waarmee rekening dient gehouden te worden, maar dat niet pathologisch is. Wanneer een pathologische angsttoestand vastgesteld is, kunnen verschillende vormen onderscheiden worden. > De angsttoestand (ongeacht of die gegrond is of niet) treedt voornamelijk op buiten de momenten waarop de persoon geconfronteerd wordt met de situatie (anticipatie of gepieker) en deze toestand heeft de neiging om beslag te leggen op zijn leven. We spreken dan van veralgemeende angst. > De angsttoestand treedt alleen op in aanwezigheid van een voorwerp of een situatie en deze reactie is ofwel buiten proportie ofwel niet gegrond, zoals bijvoorbeeld angst in de lift of in een mensenmassa. Dergelijke angsttoestand kan zich ook manifesteren als extreme verlegenheid tegenover onbekenden, angst voor de keurende blik of het oordeel van anderen. In deze gevallen spreekt men van een fobie. > De angsttoestand manifesteert zich eerder door dwanggedachten die tegen de wil van de persoon optreden en waarvan hij heel goed het absurde karakter inziet (bvb. de vrees om zijn kind te wurgen). Deze dwanggedachten kunnen gepaard gaan met stereotiepe en terugkerende handelingen (compulsies) die de persoon niet kan nalaten te doen Hulpmiddelenboek voor apothekers

13 (bvb. zijn handen wassen). In dit geval spreken we van een obsessief - compulsieve stoornis of OCD. > De angsttoestand kan zich ook manifesteren na een trauma, met name PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), maar ook bij acute of chronische stress. > Ten slotte kan de angsttoestand ook kortstondig en hevig paroxismaal optreden zoals een donderslag bij heldere hemel. Heel vaak manifesteert de angsttoestand zich in de vorm van gesomatiseerde angst (hevige druk op de borst die doet denken aan een infarct). Deze toestanden verdwijnen spontaan na enkele uren. In dit geval spreken we van een paniekaanval. Secundaire angst > Somatische oorzaken / aandoeningen Sommige aandoeningen kunnen de kenmerken hebben van een chronische angsttoestand, zoals hyperthyreoïdie. Anderzijds kunnen acute angsttoestanden geassocieerd zijn met hartdecompensatie. In eerste instantie kan aldus een bloedonderzoek door de (huis)arts aangewezen zijn. > Psychiatrische problemen 1. Pathologische stress en gevolgen van pesterijen 2. Depressie Een depressie gaat vaak gepaard met angst en angstgevoelens. Deze angstklachten kunnen een depressie maskeren. Een depressief syndroom wordt gekenmerkt door: - Dysforie: het gaat vaak om een sombere stemming, maar dysforie kan zich ook manifesteren als een vaag slecht gevoel of prikkelbaarheid. - Anhedonie: het verlies van interesse en plezier in activiteiten waaraan de persoon gewoonlijk plezier beleeft. 3. Psychose Angsttoestanden komen vaak voor bij het ontstaan of tijdens de heropleving van een psychose. Ze stemmen overeen met een gevoel van onbehagen van de persoon die het gevoel heeft zijn psychische integriteit te verliezen (versnippering). Een psychose wordt in het begin vaak gekenmerkt door: grilligheid (bij schizofrenie), terugtrekking, overdreven wantrouwen, angst met soms gewelddadige handelingen. Hallucinaties en wanen zijn niet altijd waarneembaar tijdens het ontstaan van een psychose en zijn niet de regel. 4. Gebruik en misbruik van bepaalde stoffen Het gebruik van drugs maar ook veel voorkomende stoffen kunnen verhoogde angst teweegbrengen. Tabak en koffie zijn psychostimulantia. Overmatig gebruik van cannabis kan onderliggende angsttoestanden verergeren. Dat geldt ook voor alcohol. Amfetaminen en ecstasy kunnen paniekaanvallen veroorzaken. 5. Ontwenning Een ontwenning die onvoldoende begeleid wordt, gaat vaak gepaard met een toestand van angst die als zeer onaangenaam ervaren wordt. Deze angsttoestand is vaak de reden dat de ontwenning uiteindelijk faalt. De angst treedt op bij het stoppen met roken, bij alcoholontwenning, bij het afkicken van drugs (cannabis), evenals bij het stoppen met slaap- en kalmeermiddelen (benzodiazepines). De apotheker kan de (huis)arts bijstaan bij het opstellen van een ontwenningsplan. Hulpmiddelenboek voor apothekers

14 1.2. STRESS Inleiding Het is soms moeilijk om iemand die stress heeft te onderscheiden van iemand die angstig is, omdat alle personen met stress ook angst vertonen. Het omgekeerde is echter niet het geval. Er is trouwens sprake van totaal verschillende neurofysiologische processen. Er dient vermeld dat niet iedereen die onderworpen wordt aan een stress-situatie per definitie pathologische stress ontwikkelt. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen een stressreactie en een (pathologisch) stressproces. Een stressreactie is aanvankelijk een normale fysiologische reactie op een stressvolle situatie. Een dier - en dus ook de mens zal bij een dreigend gevaar een totale reactie vertonen om te kunnen overleven. Het gaat in dit geval over een orthosympathische reactie. Deze reactie bereidt het dier voor om te verstarren, aan te vallen of te vluchten door het hart - en ademhalingsritme te verhogen, door de sluitspieren te sluiten, te zorgen voor bloedtoevoer naar de spieren, etc.. Als het dier het redt, volgt gewoonlijk een omgekeerde reactie, namelijk de parasympathische reactie. Het hart - en ademhalingsritme vertraagt, de sluitspieren ontspannen zich, het bloed stroomt opnieuw naar de huid en er is een erectie mogelijk. Dit mechanisme is op zich niet schadelijk, tenminste wanneer de orthosympathische reactie steeds gevolgd wordt door een parasympathische reactie. Het stressproces ontstaat als er na een alarmfase die de orthosympathische reactie ontketent, geen (adequate) reactie mogelijk is. Het dier kan noch aanvallen, noch vluchten. In deze situatie functioneren de orthosympathicus en parasympathicus gelijktijdig (en niet na elkaar) om een te hoog hartritme, verhoogde bloeddruk, nierblokkage, etc. te voorkomen. Het was de grote verdienste van H. Selye dat hij aantoonde hoe overbelasting een fysiologisch verdedigingsmechanisme in werking stelt, dat oorspronkelijk bedoeld is om het organisme in staat te stellen snel en efficiënt te reageren op een plotse bedreiging. Gedurende een zekere tijd zal het lichaam weerstand bieden. Daarna komt onvermijdelijk de uitputting, met als gevolg een tekort aan weerbaarheid tegenover ziekten. Dit algemene adaptatiesyndroom kan uiteindelijk leiden tot een plotse, massieve decompensatie, zoals een infarct, een hersenbloeding, of geperforeerde maagzweren. Auto - ongelukken of zelfmoord vragen een act van de patiënt en zijn waarschijnlijk gelieerd aan hopeloosheid gecombineerd met depressie. Stress dient dan ook heel serieus genomen te worden. Symptomen van pathologische stress Pathologische stress kan acuut of chronisch zijn. > Acute stress of posttraumatische stressstoornis (PTSD) Acute stress en posttraumatische stress treden op na een ingrijpende situatie waarbij de integriteit van de persoon in gevaar was of had kunnen zijn (in de verbeelding). Duidelijke voorbeelden zijn een aanslag of een overval. Clinici zijn het er echter steeds meer over eens dat de aantasting van de morele integriteit vergelijkbare schade kan aanrichten, zoals bijvoorbeeld bij pesterijen. Acute stressstoornis wordt gekenmerkt door: 1.Tijdens de traumatische gebeurtenis (of even daarna) heeft de persoon ofwel een verdovend gevoel, ofwel verminderd bewustzijn van zijn omgeving, ofwel een gevoel van vervreemding of depersonalisatie ofwel dissocia Hulpmiddelenboek voor apothekers

15 tieve amnesie. 2.Hij beleeft de gebeurtenis voortdurend opnieuw. 3.Hij vermijdt situaties die herinneringen aan het trauma oproepen. 4.Hij vertoont aanhoudende angstsymptomen of neurovegetatieve symptomen. 5.Hij is op significante wijze beperkt in zijn functioneren. 6 De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal 4 weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. Posttraumatische stressstoornis wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door het chronisch karakter van de stoornis t.t.z. de symptomen houden meer dan vier weken aan. 1.Terugkerende intense herbeleving van de traumatische gebeurtenis (herinneringen, dromen, etc.). 2.Voortdurend vermijden van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma. Bij confrontatie met deze prikkels treedt automatisch een angstige reactie op. 3.Afname van het algemene reactievermogen. 4.Aanwezigheid van aanhoudende symptomen die wijzen op een neurovegetatieve activering. 5. Een significante beperking in het functioneren. 6.De stoornis duurt langer dan 1 maand. > Chronische pathologische stress Chronische pathologische stress kenmerkt zich in extreme vermoeidheid (97 % van de klachten) en slaapproblemen van vroegtijdig ontwaken rond 4 uur s ochtends (90 % van de gevallen) (maar dit kan ook het geval zijn bij een zware depressie). Naast vermoeidheid en vroegtijdig ontwaken komen de volgende symptomen vaak voor: bruxisme 1, nekpijn of kaakpijn (en minder rugpijn), pyrosis, diarree of zachte stoelgang, sterke transpiratie bij het ontwaken, recent gewichtsverlies zonder dieet en libidoveranderingen. Mensen die echt gestrest zijn, raadplegen zelden hun arts om zich arbeidsongeschikt te laten verklaren, tenzij voor een korte periode om op adem te komen. Gezien de levensbedreigende risico s op onbepaalde termijn kan het thuis houden van de patiënt gedurende een langere periode aangewezen zijn. De gestreste persoon zal heel snel de nadruk leggen op een situationele oorzaak (vaak het werk) en beschrijft zich als iemand die niet echt angstig, maar eerder perfectionistisch is. Meestal houdt de gestreste persoon van zijn werk en wordt (of werd) hij gerespecteerd door zijn hiërarchie. Maar volgens de definitie van de wet over het welzijn op het werk vertoont hij de volgende symptomen: 1.Een toestand van aanhoudende spanning die als negatief ervaren wordt (we sluiten tijdelijke toestanden of positieve ervaringen dus uit); 2.waarbij de persoon zich niet (of niet meer) in staat voelt of niet meer in staat is om adequaat te beantwoorden aan de vereisten van de taak; 3.waarbij deze ongeschiktheid belangrijke gevolgen kan hebben; 4. en gepaard gaat met disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. De Burn-out is een bijzondere vorm van pathologische stress. Het treedt op bij werknemers die in contact staan met mensen, in team moeten werken of verantwoordelijk zijn voor een team. Het gaat om een proces van heel lange duur dat echter uiterst destructief is. Het ontwikkelt zich door volstrekt normale aanpassingsreacties die zich echter blijven herhalen en beetje bij beetje het relationele en sociale bestaan aantasten. Burn-out komt vooral voor bij sociale beroepen en onderwijzend personeel, maar ook bij zakenlui. 1 Tandengeknars Hulpmiddelenboek voor apothekers

16 Aanpassingsreacties: > Beter bestand zijn tegen lijden door zich te beschermen tegen emoties; > Zich minder persoonlijk betrekken; > Realistischer zijn in zijn ambities; Als dit mechanisme zich herhaalt, resulteert dit in een allesoverheersend proces: > Zichzelf immuun maken voor emoties, zelfs de positieve (vreugde, plezier) (anhedonie maar wel nog interesse voor activiteiten); > De anderen op afstand houden door ze te beschouwen als pionnen, cynisch worden; > Zichzelf onderschatten, niet meer gemotiveerd zijn. Aangezien de persoon met een Burn-out er niet depressief en zelfs heel lang normaal en opgewekt uitziet, gebeurt het vaak dat men aan de diagnose voorbijgaat. Specialisten hebben echter de neiging om Burn-out als een vorm van een ernstige verborgen depressie of een depressie met de glimlach te beschouwen. De noodmaatregel voor iemand met pathologische stress bestaat erin deze persoon lang genoeg te beschermen tegen de oorzaak van zijn pathologie. Secundaire stress > Somatische aandoeningen Mogelijke organische oorzaken van secundaire stress die ofwel angst ofwel vermoeidheid* met zich meebrengen zijn bijvoorbeeld een sluimerende virale infectie, anemie, afname van ionen of vitaminen, endocrinopathieën (diabetes, thyroïdie), kwaadaardige pathologieën, parenchymateuze insufficiëntie, chronische vermoeidheid**, fibromyalgie, etc.. Een bloedonderzoek door de (huis)arts kan dus aangewezen zijn. Een onderzoek van de cortisolcyclus (specifieke markers van pathologische stress) kan in een gespecialiseerd centrum gebeuren. * Vermoeidheid is een natuurlijke en omkeerbare fysiologische reactie op een specifieke identificeerbare inspanning. Bij gewone vermoeidheid is de oorzaak altijd identificeerbaar en fysiologisch verklaarbaar. Deze reactie is bovendien omkeerbaar: de patiënt moet gewoon voldoende slapen en rusten. ** Chronische vermoeidheid: dit syndroom, dat vaak in verband gebracht wordt met fibromyalgie, kan verward worden met het pathologisch stresssyndroom, gezien de lichamelijke symptomen overeenstemmen (vermoeidheid en spierpijn) en we stress meer en meer beschouwen als een oorzakelijke factor van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Chronische vermoeidheid onderscheidt zich echter van pathologische stress door de intensiteit van de vermoeidheid, die zelfs leidt tot zware invaliditeit, en vaak door heel veel spier- en gewrichtspijn. > Psychiatrische aandoeningen 1. Angst Wat het verschil tussen pathologische stress en de verschillende angstsyndromen betreft, blijkt dat angstige personen vaak aanleg hebben voor angst (angstige persoonlijkheid), dat hun klachten vaak meer gelokaliseerd zijn en verband houden met de oorzaak van hun angst, dat in het gesprek meer onzekerheid en angst voor mislukking wordt geuit. Bij gestreste personen daarentegen wordt de situatie van bij de aanvang al als uitzichtloos voorgesteld. Ten slotte hebben angstige personen meer inslaapproblemen, terwijl gestresseerde personen goed inslapen, maar rond 4 uur s ochtends wakker worden Hulpmiddelenboek voor apothekers

17 2. Depressie Pathologische stress onderscheidt zich van een depressie door het behoud van de interesse voor activiteiten die gewoonlijk plezier bezorgen. Bij een depressie beleeft men geen plezier meer aan dit soort van activiteiten. In termen van dysforie zal iemand met een depressie vrij vaak droevigheid uiten, terwijl een gestresseerde persoon zijn prikkelbaarheid zal benadrukken. 3. De gevolgen van pesterijen Er bestaan nog maar weinig klinische studies over de psychopathologische gevolgen van pesterijen. Toch lijken de eerste analyses uitgevoerd in de Stresskliniek (België 2005) te wijzen op het uitermate traumatische effect van pesterijen op het mentale evenwicht van een persoon. De arbeidsongeschiktheid is meestal van lange duur. Deze patiënten zijn vaak pas vele maanden na het begin van de arbeidsongeschiktheid in staat om een klacht in te dienen (traumatische herbeleving van de gebeurtenis). De meest waargenomen decompensaties zijn: > Acute veralgemeende angst. > Ernstige depressie met zelfmoordgedachten. > Posttraumatisch stresssyndroom (voor zover men de ernstige bedreiging van de morele integriteit aanvaardt als een trauma) met terugkerende nachtmerries en gedachten en een echte fobie om dichter bij de plaats te komen waar men de morele agressie beleefd heeft. > Evolutie naar paranoïde psychotische toestanden. 4. Slaapstoornissen 1.3. SLAPELOOSHEID Inleiding Structuur van de slaap: De normale slaap kent een 4 à 6 tal cycli. Elke cyclus bestaat uit vier fases: > Fase 1 (Inslaapfase): overgang van waken naar slapen. Slaper bereidt zich voor, slapen is eigenlijk een verdere voortzetting van ontspanning. > Fase 2: na ongeveer 15 minuten ontwikkelt zich een lichte slaap. > Fase 3 en 4: slaap verdiept zich, na ongeveer 30 minuten: fase van de diepe slaap. Slaper is moeilijk te wekken. Functie: is nodig voor lichamelijk herstel. Slaap wordt geleidelijk aan minder diep. Gaat over in de REM - slaap, zo genoemd vanwege de karakteristieke rapid eye movements, ook wel droomslaap, welke ongeveer 10 minuten duurt. Tijdens deze periode is er een sterke activiteit van de hersenen. Dit is nodig voor psychologisch herstel. In het begin van de nacht is er veel diepe slaap en eerder weinig REM - slaap. Later in de nacht, vanaf de derde cyclus, verandert dit patroon ten voordele van de REM - slaap. Factoren die de slaap beïnvloeden: 1. De leeftijd De slaapstructuur wordt beïnvloed door de leeftijd (baby s slapen het grootste deel van de dag, bij ouderen verandert het slaappatroon). 2. De individuele verschillen Men onderscheidt kort - en langslapers. Dit leidt vaak tot vergissingen in het berekenen van het noodzakelijke aantal uren slaap. 3. De activiteiten overdag De slaap is een spiegel van de toestand over- Hulpmiddelenboek voor apothekers

18 dag. Wie tot s avonds laat druk bezig is, mag niet verwachten dat hij onmiddellijk kan slapen. Iemand die de hele dag piekert en tot niet veel komt, zal dat waarschijnlijk ook in zijn slaap ervaren. 4. De mogelijkheid tot het zich ontspannen Slapen is een normale overgang na ontspanning. Belangrijk hierbij is op te merken dat het belangrijk is voor de patiënt om zich te leren ontspannen, slapen volgt daar vanzelf op, het komt er dus op neer ontspanning (fysiologisch en psychologisch) te initiëren. 5. Geneesmiddelen en alcohol Geneesmiddelen en alcohol beïnvloeden de slaap (bvb. alcoholinname leidt tot sneller inslapen maar vermindert ook de slaapduur). Definitie van slapeloosheid Slapeloosheid wordt gedefinieerd als de klacht van slechte kwaliteit of kwantiteit van slapen waarbij het functioneren overdag negatief beïnvloed wordt. Bij slecht slapen kan het probleem zijn dat er moeite is met inslapen (d.i. meer dan 30 minuten nodig hebben om in te slapen), met doorslapen (zoals het geval is bij frequent nachtelijk wakker worden) of met vroeg in de ochtend wakker worden. We spreken van pseudo-insomnia of vermeende insomnia wanneer er wel klachten zijn betreffende de slaap, maar de patiënt overdag geen klachten heeft. Men spreekt van langdurige slapeloosheid indien deze langer aanhoudt dan 3 weken. Oorzaken van slapeloosheid 1. Ernstige aandoeningen 1.1 Specifieke slaapaandoeningen zijn het slaapapneu syndroom en narcolepsie. Een patiënt met het slaapapneu syndroom (SAS) klaagt meestal niet van slapeloosheid, maar ondervindt een storende slaperigheid overdag. Ook ochtendhoofdpijn komt vaak voor. Typerend bij heteroanamnese is het hevig snurken en de patiënt heeft vaak overgewicht of hypertensie. De apotheker verwijst de patiënt door naar zijn huisarts. Narcolepsie kenmerkt zich door kortdurende aanvallen (15 min.) van onbedwingbare slaap, die gepaard gaan met tonusverlies van spieren en of spiergroepen en die leiden tot voorbijgaande bewegingsloosheid. 1.2 Ernstige psychiatrische aandoeningen Bij psychose, onder meer in de manische fase van de bipolaire stoornis, is de behoefte van de patiënt aan slaap afgenomen. Zo kan de psychotische patiënt zich reeds uitgerust voelen na slechts drie uur slaap. Slaapproblemen vormen een risicofactor voor depressie met suïcidegevaar. Wees hierop bedacht en verwijs de patiënt actief door bij vermoeden van zelfmoordneigingen. 1.3 Lichamelijke aandoeningen Hyperthyroïdie of een ernstige intoxicatie kunnen slapeloosheid tot gevolg hebben. 2. Andere aandoeningen 2.1 Psychosociale problemen (rouw, relatieconflict, stress, etc.) kunnen leiden tot piekeren, zich niet kunnen ontspannen en moeite hebben met inslapen. 2.2 Conditionering ontwikkelt zich reeds na 2 à 3 weken. Door dit mechanisme krijgt het bed steeds meer de betekenis van de Hulpmiddelenboek voor apothekers

19 plaats waar ik wakker lig. Het steeds moeilijker inslapen zorgt ervoor dat de patiënt veel aandacht zal schenken aan allerlei signalen die er volgens hem op wijzen dat hij vannacht weer lang zal wakker liggen. Deze dynamiek leidt dan weer tot de anticipatie van de angst dat hij niet zal slapen. Beide mechanismen induceren een vicieuze cirkel van angstig makende gedachten en spanning, met wakker liggen tot gevolg. 2.3 Psychiatrische aandoeningen (stemmings - en angststoornissen, niet-suïcidale depressie, etc.) Slaapstoornissen bij depressie kenmerken zich karakteristiek door een te vroeg wakker worden. Ook inslaapstoornissen, veelvuldig wakker worden, (angst)dromen en hypersomnolentie kunnen bij patiënten met depressie voorkomen. Vaak ziet men bij depressie meer REM - slaap en vervroegde REM - slaap, patiënten klagen dan ook soms meer over dromen of zelfs nachtmerries. In tegenstelling tot de meeste andere situaties waarbij slapeloosheid zich voordoet, neemt de resulterende moeheid bij de patiënt met depressie niet toe maar af in de loop van de dag. Tenslotte moet bij het samengaan van slapeloosheid met andere, soms vage klachten ook gedacht worden aan een gemaskeerde depressie. 2.4 Alle verstoringen van het dag- en nachtritme kunnen een nadelige invloed hebben op de slaap (bvb. ploegendienst, jetlag, ziekenhuisopname, slechte slaaphygiëne, etc.) 2.5 Slaapstoornissen kunnen ook veroorzaakt worden door genotsmiddelen en geneesmiddelen (alcohol, cafeïne, theïne, nicotine, zowel activerende als sederende psychofarmaca, illegale drugs, lipofiele ß-blokkers, eetlustremmers, schildklierhormonen, ß-mimetica, diuretica en corticosteroïden). 2.6 Het Restless legs syndroom (onrustige benen) en Periodic limb movement disorder (onaangename sensaties in de onderbenen, toename van de bewegingsstoornissen in rust, afname bij beweging en aanwezigheid van een circadiaans ritme) zijn specifieke klachten die kunnen wijzen op typische slaapaandoeningen. Hulpmiddelenboek voor apothekers

20

21 hoofdstuk 2 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING EDICAMENTEUZE Hulpmiddelenboek voor apothekers

22

23 HOOFDSTUK 2 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING 2.1. INLEIDING Wanneer een anxyoliticum of hypnoticum aangewezen blijkt, geniet een benzodiazepine de voorkeur. Deze geneesmiddelen zijn immers even doeltreffend als de andere geneesmiddelen, zoals de barbituraten, en zijn bovendien weinig toxisch bij overdosering. Dit belet echter niet dat er een duidelijke indicatie moet zijn, de posologie zo laag mogelijk moet worden gehouden en dat de behandelingsduur in de mate van het mogelijke tot maximum één week dient te worden beperkt. De middelen verwant met de benzodiazepines (zaleplone, zopiclone en zolpidem) lijken niet voordeliger te zijn dan de benzodiazepines. Met het oog op een optimalisering van het gebruik kunnen de galenische vorm en de verpakking van belang zijn. De verpakking Sommige firma s brengen kleine verpakkingen op de markt, hetgeen mogelijk het risico van verslaving kan beperken. (Tabel zie bijlage 1) De galenische vorm Het gebruik van druppels laat de arts en de patiënt toe om de inname beter op de minimale doeltreffende dosis af te stemmen. Deze galenische vorm kan zijn nut hebben bij patiënten met slikproblemen. Het gebruik van druppels is minder geschikt voor oudere patiënten bij wie het gezichtsvermogen niet altijd toelaat om het aantal druppels te tellen. In dit geval en in het algemeen bij het gebruik van tabletten is een goede deelbaarheid ideaal. Door het gebruik van langwerpige deelbare tabletten is het voor de patiënt eenvoudiger om de tabletten te breken. De magistrale bereiding De magistrale bereiding heeft een plaats omwille van onderstaande redenen: > Een vrijheid in dosering met de mogelijkheid om: - de laagst efficiënte dosis af te leveren. - geleidelijk dosisvermindering bij de afbouw van langdurig gebruik. > Een gepersonaliseerde aanpassing van de behandelingsduur. Het voorschrijven van een beperkt aantal gelulen is een rem op het uitlokken van een afhankelijkheid. > De magistrale bereiding is een gepersonaliseerd geneesmiddel (op maat van de patiënt) dat automedicatie mogelijk vermijdt. > De mogelijkheid een placebo voor te schrijven (bijvoorbeeld flavocapsulen FN VI (1) (niet terugbetaald) en grisocapsulen FM3 (2) (terugbetaald)) - Flavocapsulen R/ Riboflavine 1 mg Mannitol qs f.s.a. 1 capsule I dt XX - Grisocapsulen R/ Adsorberende kool 5 mg Lactose* ad 100 mg f.s.a. 1 capsule I dt XX (*) Lactose wordt bij voorkeur vervangen worden door mannitol Hulpmiddelenboek voor apothekers

24 Indien identificatie van de bereiding door kleuring interessant lijkt, bestaan er gekleurde capsules of kan er een kleurstof aan de massa worden toegevoegd (bv. riboflavine). Benzodiazepines en het placebo-effect Een placebo is een schijngeneesmiddel, een als geneesmiddel voorgestelde stof zonder werkzame bestanddelen (ontleend uit het Latijn: placebo: ik zal behagen). In een dubbelblindstudie, namelijk wanneer noch de arts, noch de patiënt zijn ingelicht over wat er werkelijk wordt toegediend, wordt het placebo (vaak lactose of een fysiologische zoutoplossing) gepresenteerd in dezelfde farmaceutische vorm en verpakking als het geteste product en toegediend aan één van beide patiëntengroepen die deelnemen aan de studie; deze groep wordt de placebogroep genoemd. Een therapeutisch effect dat wordt waargenomen na toediening van een placebo, noemt men het placebo-effect. experiment, waardoor het placebo-effect van de wondercrème op de perceptie van de pijn kon worden aangetoond. Volgens een recente verklaring zou dit effect verbonden zijn met de capaciteit van de geest om een psychosomatische staat op te wekken die dicht aanleunt bij het verwachte effect van beterschap. Met andere woorden, een sterke verwachting over de effecten van een welbepaalde ervaring (bij voorbeeld de overtuiging dat een geneesmiddel zal werken) zou de somatische staat van een persoon kunnen wijzigen door activering van de sporen die worden achtergelaten naar aanleiding van een vroeger beleefde ervaring van beterschap. Op die manier kunnen we verklaren waarom een persoon objectieve tekenen van genezing vertoont en waarom de geest in bepaalde gevallen het lichaam geneest. Ander voorbeeld: u heeft hoofdpijn, u neemt een pijnstiller en tien minuten later, hoewel de stof nog niet de tijd heeft gehad om te werken, voelt u zich beter. Ook dit is een placebo-effect en dit is niet denkbeeldig. Placebo kan immers een duidelijk effect teweegbrengen, zichtbaar op een hersenscan, zoals aangetoond in een recente studie uitgevoerd aan de Universiteit van Michigan, USA (Wager, 2005). In deze studie werden thermische of elektrische schokken toegediend aan vrijwilligers en werden de door de pijn gemobiliseerde zones opgespoord, onder meer ter hoogte van de thalamus en de sensomotorische cortex. De vorsers deden vervolgens dezelfde test ter hoogte van deze pijnzones na het aanbrengen van een nieuwe crème die zogenaamd de pijn zou verlichten. In werkelijkheid kreeg een deel van de vrijwilligers een volledig inerte samenstelling. Resultaat: in deze groep bleken de pijnzones minder actief te zijn dan bij het eerste Hulpmiddelenboek voor apothekers

25 2.2. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN ANGST Bij angststoornissen dient men te achterhalen om welk type van angst het gaat: een veralgemeende angst, een specifieke fobie of angststoornissen met paniekaanvallen. Voor al deze vormen van angst dient de voorkeur te worden gegeven aan een niet-medicamenteuze behandeling omwille van de doeltreffendheid van deze behandeling en het uitblijven van ongewenste effecten. Deze interventies verdienen de voorkeur bij gemotiveerde patiënten aangezien ze ook voor een verbetering op lange termijn blijken te zorgen. Sommige huisartsen zijn getraind voor het niet medicamenteus behandelen van lichte vormen van angststoornissen. Indien meer gespecialiseerde zorgen noodzakelijk blijken, kan de toegang tot een niet-medicamenteuze behandeling een probleem vormen omwille van de wachtlijsten in de centra voor geestelijke gezondheidszorg en de hoge kostprijs bij de zelfstandige therapeuten. Geneesmiddelen hebben slechts een beperkte plaats in de behandeling van angst. Angststoornissen vormen een hoofdindicatie voor de benzodiazepines. Uit goed onderbouwde klinische studies blijkt dat benzodiazepines doeltreffend zijn bij alle vormen van angst. Hun grote voordeel is dat ze, in tegenstelling tot geneesmiddelen zoals antidepressiva of buspiron, onmiddellijk werken. Gezien angst meestal een permanent probleem is, dient ook gezorgd te worden voor anxiolyse overdag. Dit houdt in dat vooral de sedatieve effecten een probleem zullen stellen en dat het besturen van voertuigen of gebruik van bepaalde machines hier zeker in het gedrang zal komen. Het grootste probleem zit echter in de behandelingsduur. Gezien de meeste angststoornissen, ondanks adequate therapie, maandenlang tot jarenlang aanhouden, worden de benzodiazepines vaak langdurig gebruikt, en zal na enkele weken psychische en fysieke afhankelijkheid ontstaan. Veralgemeende angst De geneesmiddelen voor de behandeling van veralgemeende angst, werden vooral bestudeerd bij patiënten zonder geassocieerde depressie. In een aantal studies is de respons op placebo indrukwekkend en loopt ze soms op tot meer dan de helft van de patiënten. Benzodiazepines zijn doeltreffend bij veralgemeende angststoornissen. Ze werken snel, maar hun effect lijkt na enkele weken af te nemen. Rekening houdend met de risico s op ongewenste effecten (geheugenstoornissen, sedatie met risico op ongeval, rebound-effect en afhankelijkheid), dient de behandelingsduur zo kort mogelijk te zijn en niet meer dan 1 tot 2 weken te bedragen. Bij een veralgemeende angststoornis, is het beter om een benzodiazepine met een halflange of lange halfwaardetijd te gebruiken omwille van het kleinere risico op dervingsverschijnselen. Er werd geen verschil in doeltreffendheid vastgesteld tussen de verschillende producten met een langere halfwaardetijd. Buspiron is doeltreffend bij een veralgemeende angststoornis vanaf een dagdosis van 30 mg. De doeltreffendheid is pas merkbaar na 2 à 3 weken. Buspiron leidt tot meer neurologische en gastro-intestinale ongewenste effecten dan de benzodiazepines, maar het risico voor sedatie en afhankelijkheid is geringer. Buspiron werkt vooral op de psychische symptomen van de angst, terwijl de benzodiazepines op de somatische symptomen werken. Bij veralgemeende angststoornissen hebben vergelijkende studies geen verschil kunnen aantonen in doeltreffendheid tussen buspiron en de benzodiazepines. Hulpmiddelenboek voor apothekers

26 Ook antidepressiva zijn doeltreffend bij veralgemeende angststoornissen, al dan niet vergezeld van een depressie. Hun effect treedt pas na enkele weken op en de ongewenste effecten geven dikwijls aanleiding tot het stopzetten van de behandeling. Sommige ß-blokkers (laag gedoseerd) kunnen de somatische symptomen van angst (trillingen en palpitaties) verlichten. Maar zij werden niet bestudeerd voor veralgemeende angststoornissen. Sommige neuroleptica bezitten ook anxiolytische eigenschappen, maar veroorzaken te veel neveneffecten (acute extrapiramidale effecten of vertraagde dyskinesieën) om als eerstekeus geneesmiddelen te worden gebruikt. Hydroxyzine werd niet voldoende bestudeerd om haar plaats in de behandeling van veralgemeende angststoornissen te bepalen. Fobie Wat de specifieke fobie betreft, werd enkel de doeltreffendheid van de niet-medicamenteuze behandeling aangetoond (gedragstherapie met blootstelling en cognitieve gedragstherapie). Voor de sociale fobie vormt de cognitieve gedragstherapie de eerste keuze. Wanneer de angst of fobie zuiver reactionneel is, zal men zich wenden tot een anxiolyticum met halflange werkingsduur. Sporadische of uitzonderlijke toestanden, zoals de fobie om een vliegtuig te nemen blijven een hoofdindicatie voor de benzodiazepines maar ook hier bestaat de basisbehandeling uit gedragstherapie. De geneesmiddelen die het grondigst bestudeerd werden zijn de benzodiazepines clonazepam, alprazolam en bromazepam en de SSRI s paroxetine, fluvoxamine, sertraline en venlafaxine. Er bestaan geen vergelijkende studies tussen de verschillende interventies. Bij de keuze van de behandeling worden dezelfde factoren in overweging genomen als voor de veralgemeende angst. De effectiviteit van de tricyclische antidepressiva en van buspiron werd onvoldoende bestudeerd voor deze indicatie. ß-blokkers kunnen een gunstige invloed hebben op podiumvrees (plankenkoorts). Paniekaanval Bij paniekaanvallen lijken de cognitieve gedragstherapie en in het bijzonder de therapie gebaseerd op blootstelling en paniekmanagement, doeltreffend. De benzodiazepines (alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam), de tricyclische antidepressiva (imipramine en clomipramine) en de selectieve serotonine-heropnameremmers (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) zijn eveneens doeltreffend. Er bestaan helaas geen gecontroleerde studies waarbij de verschillende groepen van geneesmiddelen vergeleken worden zodat men zich niet kan uitspreken over de meest doeltreffende behandeling. Hier zal de arts bij het bepalen van de behandeling ook rekening houden met de criteria vermeld voor de veralgemeende angst. Buspiron en de ß-blokkers zijn niet werkzaam bij paniekaanvallen. De doeltreffendheid van de fytotherapie kan onvoldoende worden aangetoond. Er bestaat nauwelijks gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van neuroleptica bij angststoornissen, waardoor hun plaats niet kan worden bepaald. Het systematisch voorschrijven van geneesmiddelen bij het instellen van een niet-medicamenteuze behandeling staat ter discussie. Sommige aanwijzingen suggereren eerder een nadelige invloed. Ook de gangbare praktijk van het toevoegen van benzodiazepines bij het instellen van een behandeling met antidepressiva is niet onderbouwd. Zij dient dan ook vermeden te worden Hulpmiddelenboek voor apothekers

27 Bij kinderen die aan angststoornissen lijden, dient de voorkeur te worden gegeven aan een niet-medicamenteuze behandeling. Uitzonderlijk valt men, vaak in gespecialiseerde settings, terug op geneesmiddelen. Met de SSRI s heeft men de meeste ervaring. Het gebruik ervan bij kinderen dient echter met de grootste voorzichtigheid te gebeuren. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen aan deze leeftijdscategorie dient te worden overgelaten aan kinderpsychiaters. Immers bij kinderen met depressie is namelijk een verhoogd risico voor zelfmoordgedachten en zelfpijniging gesignaleerd bij het gebruik van SSRI s (fluoxetine) en venlafaxine. Bijgevolg verdient het aanbeveling deze geneesmiddelen in deze leeftijdscategorie enkel te gebruiken onder continue begeleiding en evaluatie, in combinatie met cognitieve gedragstherapie MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN STRESS Acute stress of posttraumatische stressstoornis Patiënten die geconfronteerd werden met een ernstig trauma (bvb. carjacking, brand, agressie, overval, etc.) dienen in de eerste plaats naar een rustige omgeving gebracht te worden. Indien de patiënt in shock, verward of onrustig is, bestaat de acute behandeling door de arts uit de toediening van lorazepam (vertraagde afgifte) of diazepam (IM). Om slapeloosheid en nachtmerries te voorkomen zal de arts een langwerkend benzodiazepine (diazepam, 10 mg, 3 x p.d.) of een halflangwerkend benzodiazepine (bv. lormetazepam 2 mg) voorschrijven. De evolutie naar een syndroom van posttraumatische stress (PTSD het weer levendig worden van het trauma) dient door een arts binnen de 48 à 72 uur te worden geëvalueerd. Indien de symptomen verergeren, is het raadplegen van een psychiater of psycholoog aangewezen, alsook de verdere inname van diazepam of het halflangwerkend benzodiazepine. Indien de ernst van de symptomen niet toeneemt, is een geleidelijke afbouw van het benzodiazepine aangewezen (in stappen van 5 dagen). Chronische pathologische stress, gevolgen van pesterijen, PTSD op lange termijn Wanneer de stress een chronisch karakter heeft gekregen, loopt men het gevaar dat de benzodiazepines over een langere periode worden gebruikt. Ze dienen aldus te worden vermeden zowel ter behandeling van de angstsymptomen als van de slapeloosheid bij chronische pathologische stress. Slaapstoornissen bij chronische stress kenmerken zich dikwijls door een gemakkelijk inslapen, maar met een ontwaken rond 4 Hulpmiddelenboek voor apothekers

28 uur s ochtends. Slaapmiddelen zijn in dit geval niet geschikt. Een mogelijke keuze is trazodon (bij de aanvang van de behandeling aan halve dosis, nl. 50 mg) of een ander antidepressivum met een sedatief effect. Men mag niet te snel verbetering van de slaapproblemen verwachten. Dit kan tot 2 maanden duren. Merk op dat de werkonbekwaamheid van een patiënt die aan chronische stress lijdt, dikwijls van lange duur is en dat het mogelijk is dat hij de 4 tot 6 eerste weken klaagt over hypersomnie (14 à 18 uur/d) (recuperatie van het energietekort te wijten aan stress). De patiënt kan volgende klachten aanhalen: > Overvloedig zweten bij het ontwaken, te wijten aan de neurovegetatieve activatie en soms verergerd door de SSRI s (verminderd door stressdaling en gewenning aan de SSRI s) > Concentratie- en geheugenstoornissen (als gevolg van de arbeidsonbekwaamheid, optredend na 6 à 8 weken en 100% reversibel) > Herhaaldelijke nachtmerries (die een opvolging door een psychotherapeut vereisen) 2.4. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN SLAPELOOSHEID De geneesmiddelen De keuze om al dan niet medicatie voor te schrijven hangt af van verschillende factoren: De oorzaak van de slapeloosheid Er bestaan heel veel oorzaken van slapeloosheid. Daarenboven dient men een diagnose te stellen om te bepalen of het om een primaire stoornis gaat (geen geassocieerde pathologie verantwoordelijk voor de slapeloosheid) of een secundaire stoornis (onderliggende, geassocieerde pathologie die verantwoordelijk is voor de slapeloosheid). De ernst van de slapeloosheid Of meer concreet: welke zijn de gevolgen overdag (sociaal, professioneel, familiaal of persoonlijk) van het tekort aan slaap en in welke mate wordt de levenskwaliteit van de patiënt hierdoor beïnvloed? De duur van de slapeloosheid Acuut (< 3 weken): geneesmiddelen alleen voor acute slapeloosheid (plots overlijden, enz. ). Chronisch (> 3 weken): geen medicatie omwille van de conditionering en het risico op gewenning en afhankelijkheid. Waarschuwing: Indien men opteert voor een medicamenteuze behandeling, dient de patiënt ingelicht te worden dat ze niet genezend maar enkel klachtenverlichtend is. De medicamenteuze behandeling is aan strikte voorwaarden onderworpen. De patiënt dient hiervan expliciet op de hoogte te worden gebracht: > Het betreft een tijdelijke oplossing van korte duur. > Een kalender met de behandelingsduur wordt opgesteld Hulpmiddelenboek voor apothekers

29 > De arts en de patiënt maken bij de aanvang van de behandeling duidelijke afspraken betreffende het ogenblik en de manier waarop de medicatie dient te worden stopgezet (aldus vermijdt men dat de patiënt gevangen geraakt en een nieuw voorschrift vraagt omdat hij tevreden is over het bekomen resultaat). > Het dagelijks gebruik dient te worden vermeden. > Uiteindelijk zal de medicatie door een nietmedicamenteuze benadering worden vervangen (raadgevingen inzake slaapgedrag, enz.). Slaapmiddelen of hypnotica (halflangwerkende BZD en aanverwanten) Deze middelen hebben vooral in het begin van de behandeling een effect: ze bevorderen het inslapen en verminderen het ontwaken s nachts in functie van hun farmacokinetiek (halfwaardetijd, absorptie, verdeling, eliminatie). Ze hebben verschillende farmacodynamische eigenschappen. De keuze van het hypnoticum moet dus op het type van slapeloosheid gebaseerd zijn. Het ideaal hypnoticum wordt nog steeds gezocht en dit heeft ondertussen geleid tot het ontwikkelen van verschillende aanverwante stoffen aan de benzodiazpines. Zopiclon (een cyclopyrrolone), zolpidem (een imidazopyridine), evenals zaleplon zijn drie recente voorbeelden. Het etiket aanverwant is een klinisch en geen farmacodynamisch onderscheid, aangezien deze substanties ook ter hoogte van de GABA receptoren werken, maar er andere werkingsites bezitten dan de benzodiazepines. Tegenwoordig wordt voorgesteld deze aan benzodiazepines verwante middelen samen met alle benzodiazepines te groeperen in dezelfde klasse, met name de agonisten van de benzodiazepinereceptoren. Nadelen van alle hypnotica: > Overdag nadelige invloed op het rijvermogen (verkeersongevallen). > Tolerantie of gewenning treedt snel op. > Ze leiden tot fysieke en psychische afhankelijkheid. > Mogelijke neveneffecten zijn: vallen, cognitieve stoornissen, enz. > Mogelijke klinische interactie met andere vnl. sederende geneesmiddelen en met alcohol. > Ze verminderen de diepe slaap (slow wave sleep) en de REM - slaap. > Zij kunnen anterograde amnesie 2 uitlokken. > Ze kunnen leiden tot paradoxale reacties (slapeloosheid, agitatie en aggressie) vooral bij ouderen, kinderen en drugsgebruikers. Welk middel kiezen en waarom? > Halflange werkingsduur (type lormetazepam, loprazolam of temazepam). De hypnotica met een korte werkingsduur veroorzaken mogelijk frequenter rebound-fenomenen, paradoxale reacties en frequentere en hevigere dervingsverschijnselen. De hypnotica met een lange werkingsduur hebben een werking en aldus sedatie die ook overdag aanhoudt. > De aanverwante stoffen (zolpidem, zopiclone en zaleplon) bieden geen belangrijk voordeel. Wel geven ze minder aanleiding tot slaperigheid s ochtends, maar dit geldt tevens voor de benzodiazepines met een korte halfwaardetijd. > De laagst mogelijke dosering. > Niet meer dan één week. > De kleinst mogelijke verpakking. De anxiolytica (langwerkende benzodiazepines) Anxiolytica (voorbeeld diazepam) kunnen bij sommige personen met slaapstoornissen aangewezen zijn. 2 Het onvermogen om te onthouden wat zich in de uren na inname van het geneesmiddel heeft afgespeeld. Hulpmiddelenboek voor apothekers

30 De antidepressiva In lage dosissen kunnen de sedatieve antidepressiva zoals amitriptyline, doxepine, trazodon, mianserine en maprotiline de slaap positief beïnvloeden. Ze kunnen aldus als hypnoticum voorgeschreven worden. Er bestaat nauwelijks onderzoek naar de werkzaamheid van sedatieve antidepressiva bij primaire slapeloosheid. De voornaamste nadelen van deze substanties zijn de ongewenste effecten te wijten aan hun anticholinergische werking alsook de verergering van de nachtelijke myoclonieën. Daarenboven verminderen de meeste antidepressiva de REM-slaap. De antidepressiva zijn vanwege hun potentiële toxiciteit voorbehouden voor patiënten met antecedenten van depressies, dysthymieën en sommige angststoornissen (bijv. veralgemeende angststoornissen, sociale fobie en paniekstoornissen). De antipsychotica Ze hebben geen kenmerkende effecten op de slaap, maar ze kunnen overwogen worden bij psychiatrische patiënten. De barbituraten De barbituraten en hun derivaten (zoals meprobamaat) zijn achterhaald omwille van hun ernstige nevenwerkingen en het risico op intoxicatie. De opvolging Het is de taak van zowel de huisarts als de apotheker om over de geneesmiddelenbehandeling te waken, teneinde ieder chronisch misbruik te vermijden: > Bij ieder voorschrift 4 dient de apotheker de patiënt te motiveren tot een opvolgconsultatie bij de behandelende arts binnen de week. > Wanneer de initiële crisistoestand voorbij is en/of de pathologische druk beheersbaar is, moet de oorzaak van de slapeloosheid nietmedicamenteus benaderd worden. > Wanneer de patiënt na één week weinig of niet gereageerd heeft op de medicamenteuze behandeling: verwijzen naar zijn arts voor een herevaluatie van de diagnose en de symptomatische aanpak + eventuele verwijzing om therapeutische of diagnostische redenen. Nota: Overmatig gebruik door heroïnomanen Flunitrazepam is het benzodiazepine dat overmatig door de heroïnomanen misbruikt wordt omwille van zijn paradoxale effecten zoals agitatie, gewelddadigheid en agressiviteit. De overige indicaties voor benzodiazepines worden kort toegelicht in bijlage 2. Melatonine 3 De enige wetenschappelijke evidentie betreft zijn gebruik bij jetlag. Er blijven echter vragen bij de effecten en veiligheid van melatonine bij langdurig gebruik. Hydroxyzine en de antihistaminica met sedatief effect Zij hebben geen plaats in de behandeling van slapeloosheid. 3 Op 1/4/2006 niet beschikbaar in België als geneesmiddel. 4 Indien langdurig gebruik niet is aangewezen Hulpmiddelenboek voor apothekers

31 2.5. FYTOTHERAPIE BIJ ANGST EN SLAPELOOS- HEID 5 Context geneesmiddelen en preparaten op basis van planten We beschikken in België over preparaten op basis van planten. Notificatie als voedingssupplement en registratie als geneesmiddel is mogelijk voor Valeriana officinalis of Valeriaan (wortel) en Passiflora incarnata of Passiebloem (kruid). Het onderscheid tussen voedingssupplement en geregistreerd geneesmiddel is niet duidelijk bij de eerste aanblik. De aanwezigheid van een officiële bijsluiter is een belangrijk kenmerk voor geneesmiddelen. De patiënt krijgt in deze bijsluiter eerlijke informatie over wat geweten is in verband met de gebruikte plant(en). Geregistreerde geneesmiddelen verdienen de voorkeur boven voedingssupplementen in de apotheek. Volgende geneesmiddelen bevatten Valeriaan, al dan niet in combinatie met andere planten: Dormiplant, Natudor, Relaxine, Songha en Valerial. Passiebloem vinden we terug in Sedanxio en Sedinal. In Seneuval zijn zowel Valeriaan als Passiebloem aanwezig. Er komen nog acht andere planten in aanmerking voor de behandeling van zenuwachtigheid en slaapstoornissen. We beperken ons hier tot Valeriaan en Passiebloem als de twee best bestudeerde. Fytotherapie bij angst Passiebloem wordt traditioneel gebruikt voor de behandeling van rusteloosheid en angst. De activiteit wordt onder andere toegeschreven aan flavonoïden en maltol. Alhoewel bepaalde betacarbolines affiniteit vertonen voor het benzodiazepine receptor-effector complex, komen ze niet meer in de gebruikte extracten voor. Passiflora extracten voeren wel competitie voor het GABA-receptor effector complex met GABA. Volgens kleinschalig onderzoek heeft hydro-alcoholisch passiebloemextract (45 druppels per dag) een lichte tot matige anxiolytische activiteit. Bij 36 patiënten met veralgemeende angst laat dit extract zich vergelijken met oxazepam (30 mg/dag). De activiteit liet zich later merken dan deze van oxazepam. Vanaf de 7 de dag was er geen significant verschil meer tussen beide interventiegroepen (HAM-A). Na één week gaven de interventiegroepen steeds significant betere resultaten dan de beginwaarden. De duur van studie bedroeg 28 dagen (Akhonzadeh etal. 2001a). Hydro-alcoholische extracten van Passiebloem versterken het effect van clonidine bij ontwenning van opiaatverslaafden (n=65). Het effect werd gemeten met de Short Opiate Withdrawal Score (= SOWS) (Akhonzadeh etal. 2001b). Het is niet uitgesloten dat deze middelen verslavend zijn (door gebrek aan voldoende studies over het onderwerp). In een kleine dosis lijkt hun toxiciteit echter gering. Fytotherapie bij slapeloosheid Valeriaan wordt traditioneel gebruikt als rustgevend en slaapinducerend middel. Het is niet geheel duidelijk welke de mogelijke actieve fractie is van Valeriaan. Valereenzuur wordt genoemd als Leitsubstanz, maar staat zeker niet als enige voor de biologische activiteit. Valepotriaten werden vroeger getipt als belangrijke inhoudsstoffen. De geregistreerde geneesmiddelen bevatten geen aantoonbare hoeveelheden valepotriaten. Deze secundaire metabolieten zijn immers te onstabiel. Valeriaan extracten zijn in staat om competitie te voeren met GABA voor het GABA-receptor effector complex. Een praktisch probleem bij valeriaanpreparaten is de grote mate van verschillen in kwantitatieve en kwalitatieve samenstelling van de diverse producten (Gebu 2005). Bovendien worden van valeriaan bijwerkingen gerapporteerd en is het tegenaangewezen tijdens de zwangerschap, bij borstvoeding of bij mensen 5 Bijzondere dank aan Prof. apr. G. Laekeman (K.U.Leuven) voor het aanleveren van het deel Fytotherapie bij angst en slapeloosheid. Hulpmiddelenboek voor apothekers

32 met een slechte leverfunctie. [Declerq 2005] Er zijn geïsoleerde rapporten, evenwel zonder sterk methodologische causale onderbouw, waar valeriaanpreparaten cardiotoxisch of hepatotoxisch bleken te zijn. (Gebu 2005) Diverse hydro-alcoholische valeriaanextracten werden vóór 2000 bestudeerd in zowel open als gecontroleerde kortlopende studies (maximum 28 dagen; 430 patiënten). De dosis van het gebruikte preparaat varieerde van 45 tot 1250 mg per dag. Het aantal patiënten per studie van 8 tot 128. Zowel subjectieve (slaapkwaliteit, zelf te rapporteren inslaaptijd en slaapduur; gebruik van verschillende schalen waaronder de Clinical Global Impression of CGI door de behandelende arts) als objectieve (slaaplabo, EEG) parameters werden geëvalueerd. Valeriaan profileerde zich in deze studies als een veilig slaapmiddel, zonder noemenswaardig hangover effect. De inslaaptijd verkortte en de kwaliteit van de slaap verbeterde. Er was geen invloed op de REM-slaap en de diepe slaapfase trad vroeger in de nacht op. Een systematisch literatuuroverzicht van 9 gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken gaf een meer kritisch beeld over de werkzaamheid van valeriaan (monopreparaten) bij slapeloosheid. Er werd geconcludeerd dat er tot op heden nog onvoldoende overtuigend bewijs is voor een dergelijke werkzaamheid (Stevenson en Ernst 2000). Volgens een kleinschalig onderzoek kan valeriaan een mogelijke rol spelen in de vervolgtherapie na ontwenning aan benzodiazepines. Meer onderzoek is nodig om hierover een definitieve uitspraak te doen. Doorgaans worden hydroalcoholische extracten gebruikt. Standaardiseren op valereenzuur geeft geen garanties voor therapeutische doeltreffendheid. De eindpunten zijn meestal gesteund op subjectieve parameters. Een publicatie bias is niet uit te sluiten. Valeriaan is klinisch ruimer bestudeerd dan Passiebloem. Verslaving of afhankelijkheid is nog niet gemeld voor beide planten, maar is niet uitgesloten. Er blijven vragen over de veiligheid en effecten van deze middelen bij lange termijn gebruik. Ook recentere studies laten een meer genuanceerd beeld zien (Tabel 1). Volgens enkele studies is het effect van valeriaan vergelijkbaar met dat van oxazepam als slaapmiddel (Dorn 2000; ESCOP 2003) Hulpmiddelenboek voor apothekers

33 Tabel 1: overzicht van klinische studies en systematische reviews met Valeriaan na Referentie Poyares et al. (2002) Cropley et al. (2002) Müller et al. (2003) Coxeter et al. (2003) Diaper & Hindmarch (2004) Hrastinger (2005) Jacobs et al. (2005) Kubisch et al. (2003) Trevena (2004) Ziegler (2002) Stevinson & Ernst (2000) Glass et al. (2003) Gutierrez et al. (2004) Hallam et al. (2003) Resultaat Ontwenning - Valeriaan verbetert sommige parameters van de slaapkwaliteit na stoppen met benzodiazepines. Anxiolytische activiteit - Valeriaan verlicht mentale stress en verlaagt de systolische (niet diastolische) bloeddruk in het werkmilieu. - Valeriaan heeft een toegevoegde waarde wanneer gecombineerd met Hypericum perforatum bij angst en depressie. Slaapstoornissen - Geen significante beïnvloeding van slaapparameters in geval van slapeloosheid. - Geen effect van Valeriaan op EEG gedurende de slaap. - Geen verstoring van psychometrische testen. - Gelijkwaardige verbetering van de slaapkwaliteit in vergelijking met oxazepam. - Een valeriaanextract gestandaardiseerd op valereenzuur heeft geen invloed op insomnia en angst. - Een positieve invloed van een gecombineerd hop en valeriaan extract op slaapinductie en slaapkwaliteit. - Beschouwt Valeriaan als een alternatief voor benzodiazepines. - Valeriaan verbetert de slaapkwaliteit vergelijkbaar met oxazepam. - Review van studies is niet overtuigend. Psychomotorische effecten Geen beïnvloeding van de psychomotoriek in tegenstelling tot de benzodiazepines. Hulpmiddelenboek voor apothekers

34

35 hoofdstuk 3 BENZODIAZEPINES ENZODIAZEPINES Hulpmiddelenboek voor apothekers

36

37 HOOFDSTUK 3 BENZODIAZEPINES 3.1. SCHEIKUNDIGE STRUCTUUR In 1960 dook het eerste benzodiazepine op: chloordiazepoxide; drie jaar later werd diazepam gesynthetiseerd en vervolgens in 1965 oxazepam en nitrazepam. De benzodiazepines vervingen heel snel de andere anxiolytica, sedativa en anti-epileptica waaronder barbituraten en meprobamaat, omwille van hun ruimer therapeutisch venster, hun lagere chronische en acute toxiciteit en de lage enzymatische inductie. Op dit ogenblik bevinden er zich een vijftigtal van deze derivaten op de wereldmarkt. Algemene chemische structuur van benzodiapines 3.2. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 1) De agonisten De farmacologische werking van benzodiazepines is voornamelijk gebaseerd op een specifieke interactie ter hoogte van de GABA-receptoren. Ter herinnering: GABA is de voornaamste inhiberende neurotransmitter in de hersenen en speelt een belangrijke rol in de controle van de neuronale hyperactiviteit die onder meer wordt geassocieerd met angst. De werking van benzodiazepines is het resultaat van de binding aan een pentameerreceptor op het oppervlak van de neuronen. Deze binding leidt tot het binnenstromen van choride-ionen in de cel. De GABA-receptor is het resultaat van de associatie van vijf subeenheden uit een set van minstens achttien verschillende eiwitten (a1-6, b1-3, g1-3, r1-3, d, e, q). Deze verschillende subeenheden spelen een rol bij de polariteit van de benzodiazepines. De subeenheid a2 lijkt het anxiolytisch effect te begunstigen. Daarom zou zolpidem, dat een hoge affiniteit voor de subeenheid a1 en een lage affiniteit voor de subeenheid a2 heeft, geen anxiolytisch effect hebben. De sedatieve, tot amnesie leidende effecten en een deel van de anti-epileptische effecten van benzodiazepines zouden te wijten zijn aan een bijzondere affiniteit voor de subeenheid a1.3. Wetenschappelijk onderzoek over deze subeenheden wordt op dit ogenblik gevoerd in de hoop geneesmiddelen te ontwikkelen die enkel anxiolytisch, hypnotisch, myorelaxerend of anti-epileptisch zijn. De GABA-receptoren worden in twee klassen Hulpmiddelenboek voor apothekers

38 onderverdeeld (GABA A en GABA B) in functie van hun specificiteit voor bepaalde agonisten of antagonisten. De rol van de GABA A-receptor bestaat erin een chloridekanaal of ionofoor te openen. De positieve allosterische modulatoren van de GABAtransmissie (d.w.z. op een verschillend interactiepunt van de bindingsplaats van GABA of het chloridekanaal actief) zijn benzodiazepines, barbituraten, verwante stoffen van benzodiazepines (imidazopyridines (zolpidem)), derivaten van cyclopyrrolone (zopiclone), zaleplon, de geslachtshormonen en alcohol. Buspiron, een derivaat van de groep azaspirones, is een anxiolyticum met vertraagde werking dat een ander werkingsmechanisme bezit. Het is een agonist van de seratonine-receptor 5HT type 1A. De bezetting van de BZD-receptor door een agonist (BZD) bevordert de werking van de GABA-receptor, wat de openingsfrequentie van het chloridekanaal en de penetratie van de chloride-ionen doorheen de ionofoor verhoogt. Het neuron dat zo gehyperpolariseerd wordt, wordt minder prikkelbaar 6. Met andere woorden de inname van benzodiazepines draagt zo bij tot het verminderen van de angst door het GABAeffect te versterken. Sinds 1980 zijn er andere klassen van stoffen met een hoge affiniteit voor de benzodiazepinereceptoren ontdekt, maar zij verschillen duidelijk qua chemische structuur. 2) De antagonisten Flumazenil (Anexate ) is een antagonist van de benzodiazepines. Wanneer deze stof alleen wordt toegediend, heeft zij geen farmacologische werking en verhindert zij de werking van het endogeen GABA niet. Zij is bijvoorbeeld aangewezen voor de verkorting van de verdovingstijd van een benzodiazepine na een heelkundige ingreep. Zij is ook de specifieke antagonist bij iatrogene overdoseringen of overdoseringen bij zelfmoord. Hoewel het gebruik van deze molecule bij intoxicaties met BZD - op dit ogenblik één van de meest voorkomende vrijwillige intoxicaties - een aantrekkelijk concept is (teneinde de klinische effecten, onder meer ademhalingsdepressie, te antagoniseren), dienen er bepaalde voorzorgsmaatregelen te worden getroffen om dit antigif zonder risico s te gebruiken. Flumazenil wijzigt de klinische tekens (maakt de patiënt wakker), maar wijzigt de duur van de intoxicatie niet. Farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen Flumazenil is wateroplosbaar, heeft een halfwaardetijd van 1 uur en wordt gemetaboliseerd in de lever. De werking van flumazenil houdt minder lang aan dan die van de agonist, waardoor veelvuldige injecties of continue toediening met een elektrische spuit noodzakelijk zijn, zoniet duiken alle klinische tekenen van de intoxicatie opnieuw op. Klinische en ongewenste effecten van flumazenil Wanneer flumazenil wordt ingespoten bij een patiënt die geen BZD heeft ingenomen, heeft het geen enkel klinisch effect. Bij patiënten die gedurende een lange tijd met BZD werden behandeld, kan de inspuiting van flumazenil een syndroom van acute ontwenning opwekken met onrust, angst, tachycardie, hoge bloeddruk en stuiptrekkingen tot gevolg. Voorzorgsmaatregelen bij het gebruik Het gebruik van flumazenil kan schadelijke effecten tot gevolg hebben, verbonden aan het wegebben van de effecten van de BZD. Bij polymedicamenteuze intoxicaties met BZD en antidepressiva, kan de toediening van flumazenil stuiptrekkingen veroorzaken. De BZD beschermen immers de patiënt tegen het epileptisch effect van de antidepressiva. 6 De verhoging van de membraanpolariteit vermindert de ontladingswaarschijnlijkheid van het neuron Hulpmiddelenboek voor apothekers

39 Ingeval van hypothermie veroorzaakt het wakker worden van de patiënt rillingen en een verhoogd zuurstofverbruik. Bij patiënten met hypertensie, hartinsufficiëntie, coronaire aandoeningen of respiratoire insufficiëntie zal het wakker worden overeenkomen met een inspanning die de bestaande aandoening kan verergeren. Ter informatie: Er bestaan ook liganden van de BZD-receptoren waarvan het werkingsprofiel diametraal tegenovergesteld is (anxiogeen, verhoging van de waakzaamheid, slapeloosheid, verhoging van de spiertonus, inductie van stuiptrekkingen); dit zijn inverse agonisten, bijvoorbeeld esters van ß-carbolzuur. 3) Samenvatting Alle benzodiazepines zijn agonisten die een positieve intrinsieke activiteit bezitten. ß-carbolderivaten zijn agonisten die een negatieve intrinsieke activiteit bezitten en flumazenil bezit geen enkele intrinsieke activiteit (antagonist). Benzodiazepines hebben een sedatieve, hypnotische, anxiolytische, myorelaxerende en antiepileptische werking. Deze verschillende farmacologische eigenschappen zijn te wijten aan de dominante aanwezigheid van GABA in het CZS. De centrale receptoren (limbische zone, amandelen, hippocampus) zouden verantwoordelijk zijn voor de sedatieve, anxiolytische en anti-epileptische werking, daar waar de receptoren in het ruggenmerg de myorelaxerende effecten zouden induceren RANGSCHIKKING Rangschikking volgens de werkingsduur De meeste benzodiazepines worden volledig geabsorbeerd ter hoogte van het spijsverteringsstelsel; er bestaan echter grote verschillen in de absorptiesnelheid (voorbeelden: trage absorptie voor oxazepam, prazepam, temazepam en snelle absorptie voor diazepam en clorazepaat). De concentratie van de vrije fractie van de molecule of haar metaboliet, de capaciteit om de bloedhersenbarrière te passeren en de capaciteit om door te dringen in de extracerebrale weefsels zijn beslissend voor de concentratie van het actief bestanddeel ter hoogte van de receptor. Al deze factoren zorgen ervoor dat de werkingsduur niet enkel afhankelijk is van de eliminatiehalfwaardetijd, maar ook vooral van de distributie, het bepalend proces. Over het algemeen worden benzodiazepines als volgt gerangschikt: Benzodiazepines met een korte werkingsduur (Halfwaardetijd < 4 uur) Triazolam en midazolam i.v. Benzodiazepines met een halflange werkingsduur Alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam en temazepam Benzodiazepines met een lange werkingsduur (Halfwaardetijd > 24 uur) clobazam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, ketazolam, ethylloflazepaat, nitrazepam, nordazepam, prazepam en tetrazepam. Deze werkingsduur wordt ondermeer bepaald door de plasmahalfwaardetijd, de eventuele aanwezigheid van actieve metabolieten (voorbeeld: diazepam, flurazepam, nordazepam, prazepam, ), en met de distributieparameters. Hulpmiddelenboek voor apothekers

40 Het onder controle houden van deze werkingsduur laat de arts toe om de meest aangewezen molecule te kiezen in functie van de patiënt gedurende de ontwenningsperiode. Rangschikking volgens de affiniteit met de receptor De affiniteit van de verschillende BZD voor de GABA-receptor bepaalt hun kracht. Hoge affiniteit: bijvoorbeeld alprazolam, flunitrazepam. Lage affiniteit: bijvoorbeeld oxazepam. Rangschikking volgens de indicaties Het is moeilijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen de verschillende eigenschappen. Intrinsiek bevatten alle benzodiazepines deze eigenschappen. Veelal zijn deze in functie van de toegediende dosis en werkingsduur. Men onderscheidt volgende effecten: 1- Anxiolytisch effect Bij de mens werden de anxiolytische effecten van BZD duidelijk bewezen. De fysiopathologie van angst is echter slecht gekend en het is niet bewezen dat deze voortvloeit uit een slechte werking van het GABA-systeem. Anxiolytica moeten worden beschouwd als symptomatische geneesmiddelen gebruikt om het lijden van de patiënt te verzachten en zijn aanpassing aan een moeilijke situatie te vergemakkelijken. Benzodiazepines bieden het voordeel dat zij zeer snel en van bij de eerste inname doeltreffend zijn (afhankelijk van de toedieningswijze). Ze zijn vooral doeltreffend wanneer zij gedurende een korte periode worden ingenomen. De anxiolytische werking kan een beginnende depressie maskeren hetgeen een juiste differentiële diagnose vergt. 2- Hypnotisch effect Het sedatieve effect van benzodiazepines is algemeen gekend; zij vergemakkelijken het inslapen en verlengen over het algemeen de duur van de slaap. Bij langdurig gebruik vermindert hun hypnotisch effect. Bij chronische toediening nemen we een verstoring van het slaappatroon waar, evenals een verkorting van de duur van de trage diepe slaap (stadia III en IV). Langdurig gebruik brengt afhankelijkheid teweeg waardoor het moeilijk wordt hun gebruik te staken. Bovendien wordt de kwaliteit van een hypnoticum niet alleen beoordeeld op basis van de slaap, maar vooral op basis van de toestand van de patiënt overdag (bij het wakker worden, slaperigheid of niet, enz) en het eventueel voorkomen van ongewenste effecten. Hypnotische benzodiazepines zijn slaapinductoren en zijn daarom slechts weinig aangewezen voor slapeloosheid in het midden en op het einde van de nacht (cfr. senescentie*); zij zijn bijgevolg slechts aangewezen gedurende een korte periode voor patiënten die moeite hebben met inslapen. Zopiclone, zolpidem en zaleplon hebben een hypnotisch effect en werken op dezelfde zones in het centraal zenuwstelsel. Het is niet bewezen dat deze moleculen doeltreffender zijn dan benzodiazepines. Bovendien is hun profiel van ongewenste effecten vergelijkbaar met dat van benzodiazepines, ook wat betreft de tolerantie en gewenning. Deze geneesmiddelen bieden niets nieuws. 3- Myorelaxerende benzodiazepines De benzodiazepines die door de farmaceutische firma s omwille van hun myorelaxerende eigenschappen werden gepromoot zijn: diazepam en tetrazepam. Het myorelaxerende effect van benzodiazepines brengt een aanzienlijk risico voor heup- en polsbreuken bij ouderen met zich mee. * Het oud worden Hulpmiddelenboek voor apothekers

41 4- Anti-epileptisch effect Clonazepam is het benzodiazepine dat omwille van zijn anti-epileptisch effect oraal toegediend wordt in de behandeling van bepaalde vormen van epilepsie, ongevoelig voor andere geneesmiddelen en bij epileptische encefalopathieën bij het kind, het vaakst gekend onder de benaming syndroom van Lennox - Gastaut en syndroom van West. Bij de behandeling van stuiptrekkingen wordt het intraveneus toegediend. Ook diazepam I.V. wordt gebruikt bij de behandeling van epilepsie. Het gebruik van benzodiazepines bij anesthesie Midazolam is een benzodiazepine dat aangewezen is als inductor van narcose en algemene verdoving. Zijn amnesie-effect is nuttig bij deze indicatie. In tegenstelling tot diazepam dat hiervoor eveneens geïndiceerd is, is midazolam oplosbaar in water. Zijn belangrijkste eigenschap is het ogenblikkelijk en kortstondig effect. Midazolam kan leiden tot apnoe, te behandelen met kunstmatige beademing, al dan niet gevolgd door de toediening van flumazenil. Ook worden benzodiazepines omwille van hun anxiolytische eigenschappen vaak voorgeschreven voorafgaand aan heelkundige ingrepen. Tabel: overzicht van de benzodiazepines aanwezig op de Belgische markt met vermelding van de halfwaardetijd, hun indicaties en de equivalente orale dosis diazepam. Actief Halfwaardetijd Indicatie volgens Equivalente bestanddeel (uur) wetenschappelijke orale dosis (specialiteit) [Actieve metaboliet] bijsluiter* diazepam (mg)** Alprazolam 6-12 Angst 0,5-1 (Xanax en andere) Bromazepam Angst 4,5-9 (Lexotan en andere) Brotizolam 3-6 Slapeloosheid 0,25-0,5 (Lendormin) Clobazam Angst slapeloosheid (Frisium) tgv angst Clonazepam Epilepsie 2-4 (Rivotril) Clorazepaat [36-200] Angst (Tranxene) Hulpmiddelenboek voor apothekers

42 Actief Halfwaardetijd Indicatie volgens Equivalente bestanddeel (uur) wetenschappelijke orale dosis (specialiteit) [Actieve metaboliet] bijsluiter* diazepam (mg)** Clotiazepam 3-4 {3-18} Angst slapeloosheid 5-10 (Clozan) tgv angst Cloxazolam Angst slapeloosheid 1-2 (Akton) tgv angst Diazepam [36-200] Angst, spierkrampen, 10 (Valium en epilepsie en sedatie bij andere) onderzoeken of anesthesie Flunitrazepam [36-200] Slapeloosheid 0,5-2 (Rohypnol en andere) Flurazepam {7 60} Slapeloosheid en slapeloosheid (Staurodorm) tgv angst Ketazolam 2 [52] Angst (Solatran) Loflazolaat {75} Angst, slapeloosheid 1-3 (ethyl)(victan) tgv angst Loprazolam 6-12 Slapeloosheid 0,5-2 (ethyl) (Dormonoct) Lorazepam Angst, slapeloosheid 2-8 (Temesta en tgv angst andere) Lormetazepam Slapeloosheid 1-2 (Loramet en andere) Midazolam 1,5-2,5 Sedatie bij medische 7,5-15 (Dormicum) onderzoeken en anesthesie Nitrazepam Slapeloosheid, epilepsie (Mogadon en andere) Hulpmiddelenboek voor apothekers

43 Actief Halfwaardetijd Indicatie volgens Equivalente bestanddeel (uur) wetenschappelijke orale dosis (specialiteit) [Actieve metaboliet] bijsluiter* diazepam (mg)** Nordazepam Angst 2,5-10 (Calmday) Oxazepam 4-15 Angst (Seresta en andere) Prazepam [36-200] Angst slapeloosheid (Lysanxia) tgv angst Tetrazepam Spierkrampen (Epsipam, Myolastan) Triazolam 2 Angst slapeloosheid 0,5 (Halcion) tgv angst Aanverwanten Zaleplon 2 Slapeloosheid 20 (Sonata) Zolpidem 2 Slapeloosheid 20 (Stilnoct en andere) Zopiclon 5-6 Slapeloosheid 15 (Imovane en andere) * Indicaties welke opgenomen zijn in het Compendium (Pharma.be) en die geregistreerd zijn in België. Nota: enkel de indicaties van de referentiespecialiteiten worden weerhouden in bovenstaande tabel. ** De equivalentielijst werd gepubliceerd op met uitzondering van de aanverwante middelen ( (zie ook verder). Hulpmiddelenboek voor apothekers

44 3.4. METABOLISME Het lipofiel karakter van benzodiazepines maakt een omzetting in wateroplosbare bestanddelen onontbeerlijk voor hun eliminatie. De belangrijkste metabolische wijzigingen van benzodiazepines zijn: - Eliminatie van de substituenten (dealkylatie,..) - Hydroxylatie - Glucuronoconjugatie De twee eerste stappen van de metabolisering vinden plaats in de lever en veranderen de farmacologische activiteit nagenoeg niet; de conjugatie die zich zowel binnen als buiten de lever voltrekt, doet hun werking echter teniet. In tegenstelling tot de barbituraten induceren benzodiazepines slechts bij zeer hoge dosissen een belangrijke stimulatie van de microsomale leverenzymes ONGEWENSTE EFFECTEN: In het algemeen worden benzodiazepines en hun aanverwanten goed verdragen, zeker wanneer ze goed gebruikt worden. Ingeval van overdosering, hebben ze een lage toxiciteit. Toch moet ook voor benzodiazepines de indicatie goed worden bepaald, de posologie moet zo laag mogelijk worden gehouden en de behandelingsduur zo kort mogelijk (bij voorkeur tot maximum één week). De verwante stoffen lijken niet voordeliger te zijn dan de benzodiazepines op dit vlak. De gerapporteerde ongewenste effecten: > Overdreven sedatie overdag. > Verstoorde coördinatie van de bewegingen en spierhypotonie met risico op vallen. Bij herhaaldelijk gebruik, van vooral hoge dosissen, werden slaperigheid met mogelijks verslechteren van de psychomotorische prestaties beschreven. Rekening houdend met hun farmacologische eigenschappen (onder andere het myorelaxerend effect) kunnen benzodiazepines aanleiding geven tot spierhypotonie (risico op vallen) en ademhalingsmoeilijkheden (zie contra-indicaties). > Emotionele afvlakking. > Anterograde amnesie betreft geheugenverlies en/of het onvermogen om iets in zich op te nemen na inname van het BZD. Dit kan enkele uren aanhouden. Het kan worden vastgesteld bij alle benzodiazepines, vooral wanneer het geneesmiddel bij het slapengaan wordt ingenomen en de persoon vroegtijdig wakker wordt door een externe gebeurtenis. Dit ongewenste effect kan worden verklaard door het feit dat de benzodiazepines het korte termijn geheugen aan het werk zetten maar het lange termijn geheugen verstoren. Aangezien zijn korte termijn Hulpmiddelenboek voor apothekers

45 geheugen werkt, past de persoon zich aan aan de situatie, antwoordt hij, handelt hij, maar hij onthoudt niets van deze automatische activiteit. Dit gaat vaak gepaard met het wegvallen van remmingen wat op zijn beurt leidt tot onverwachte en spontane handelingen. > Verwarring, vooral bij ouderen. > Uitgesproken versterking van de effecten van ethanol en geneesmiddelen met een centraal deprimerende werking (neuroleptica, antidepressiva, narcotische analgetica, anesthetica...). De effecten van de benzodiazepines zouden minder intens zijn bij rokers en koffiedrinkers. > Paradoxale reacties (voornamelijk met benzodiazepines met een korte werkingsduur en bij patiënten met een bijzonder psychiatrisch profiel). Mogelijke paradoxale reacties zijn angst, rusteloosheid of agitatie, prikkelbaarheid, agressie (vooral in combinatie met alchohol), verwarring, hallucinatie en paranoia. Deze effecten lijken op die van de inverse agonist. Extreem gevaarlijke paradoxale gemoedstoestanden van agitatie met vernielzucht werden vastgesteld in het bijzonder bij drugsgebruik of -misbruik van deze producten. Flunitrazepam lijkt meer in het bijzonder gepaard te gaan met het opwekken van agressief en opvliegend gedrag. Flurazepam doet het aantal nachtmerries stijgen en werkt soms angst, prikkelbaarheid, tachycardie en zweten in de hand. > Inductie van gematigde fysieke afhankelijkheid (meer uitgesproken bij benzodiazepines met een korte werkingsduur en bij hoge dosissen) en van soms intense psychische afhankelijkheid. > Bij het staken van langdurige inname en hoge dosissen manifesteert de afhankelijkheid zich door rebound symptomen zoals slapeloosheid, angst, opwinding, myalgieën, bevingen, zintuiglijke stoornissen en zelfs stuiptrekkingen (tekenen van ontwenning: zie ook verder). > Mogelijkheid van tolerantie. Tolerantie uit zich doordat de symptomen, waarvoor de behandeling initieel werd voorgeschreven, weerkeren en mogelijk in intensiteit toenemen. Tolerantie ten aanzien van het hypnotische effect treedt snel op (binnen enkele weken), terwijl de tolerantie ten aanzien van de anxiolytische effecten later opduikt (na enkele maanden). Mensen die overdag een benzodiazepine nemen als anxiolyticum, voelen zich na enkele dagen behandeling niet meer slaperig. > Risico van accumulatie van moleculen met een lange werkingsduur, vooral bij ouderen en patiënten met leverinsufficiëntie. > Geheugenstoornissen; deze zijn echter minder uitgesproken dan de angststoornissen. > Hoofdpijn. > Depressieve symptomen. > Duizeligheid. > Nachtmerries. Ongewenste effecten die minder vaak voorkomen: > Gewichtstoename of -verlies > Asthenie (= algemene lichaamszwakte, krachteloosheid van de spieren) > Anorexia > Misselijkheid, braken, diarree, constipatie Hulpmiddelenboek voor apothekers

46 > Dysfagie: ingeval van moeilijk slikken of onverklaarbare verslikking kan de oorsprong liggen bij het gebruik van benzodiazepines, vooral indien er een hoge dosis wordt gebruikt; de posologie moet dan worden verminderd of stopgezet. Indien de symptomen na een paar dagen verdwijnen, was de inname van het geneesmiddel wellicht de oorzaak. > Hik: bij een blijvende hik is het belangrijk te denken aan het geneesmiddel (in de gerapporteerde gevallen worden het vaakst corticosteroïden genoemd en vervolgens benzodiazepines). > Bevingen > Prolactinemie > Verstopping van de neus > Speekselvloed of monddroogte 3.6. BESTUREN VAN EEN WAGEN OF MACHINES Inname van benzodiazepines en aanverwanten kan leiden tot sedatie, verminderde alertheid en verminderde motorische vaardigheden. Dit kan soms rampzalige gevolgen hebben; talrijke verkeersongevallen zouden eraan te wijten zijn. Door het verstoren van het inschatten van snelheid en/of afstand wordt de nodige reactietijd beïnvloed. Patiënten moeten duidelijk geïnformeerd worden over de risico s voor de rijvaardigheid bij het nemen van benzodiazepines en aanverwanten. Het besturen van een wagen moet vermeden worden bij het begin van de behandeling (in het bijzonder de eerste uren na inname van het middel) en bij verhogingen van de posologie. Gelijktijdige inname van alcohol of centraal deprimerende geneesmiddelen versterkt de effecten van deze middelen Hulpmiddelenboek voor apothekers

47 3.7. BIJZONDERE PATIËNTENGROEPEN Zwangerschap en borstvoeding In het eerste trimester van de zwangerschap bestaat er mogelijk een teratogeen risico. Dit is evenwel onvoldoende bekend. Toediening is hier dan ook niet aanbevolen. Toediening in het laatste trimester van de zwangerschap of gedurende de lactatie verhoogt de duur van het neonataal ontwenningssyndroom aanzienlijk. Ook kan de toediening van benzodiazepines op het einde van de zwangerschap leiden tot hypotonie en ademhalingsnood bij de pasgeborene. Benzodiazepines en aanverwanten zijn derhalve niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en lactatie. Ouderen en benzodiazepines Benzodiazepines worden vooral voorgeschreven aan ouderen. Zij zijn juist bijzonder gevoelig voor hun ongewenste effecten met name: - Een verlengde en overdreven sedatie. - Toegenomen instabiliteit met valpartijen en heupbreuken tot gevolg. - Meer uitgeproken negatief effect op cognitieve functies: acute verwardheid en toegenomen risico op retrograde amnesie INTERACTIES We maken een onderscheid tussen: > Zeer ernstige interacties: de effecten kunnen de patiënt in levensgevaar brengen of permanente schade toebrengen. > Ernstige interacties: de effecten zijn aanzienlijk en kunnen een verslechtering van de klinische toestand tot gevolg hebben. Een zorgvuldige bewaking van de patiënt is aangewezen. Soms kan een ziekenhuisopname nodig zijn. > Weinig belangrijke interacties: de effecten zijn over het algemeen gering en houden slechts een beperkt risico in. De interactie kan van belang zijn in bepaalde patiëntengroepen (bvb. trage acetyleerders, patiënten met gereduceerde lever- of nierfunctie, patiënten onder polymedicatie). > Onbeduidende interacties: de interactie werd in zeldzame gevallen gerapporteerd maar het klinisch belang is evenwel niet duidelijk. > Variabele interacties: de effecten variëren volgens de dosissen en de gevoeligheid van de persoon (tolerantie, geneesmiddelenafhankelijkheid). Geneesmiddel Andere depressoren van het CZS Valproïnezuur Mogelijke effecten Versterking van de deprimerende effecten op het CZS en additieve effecten Verhoging van de effecten van bepaalde benzodiazepines (clonazepam, diazepam, midazolam, lorazepam) Mogelijke versterking van het effect van valproïnezuur Ernst van de interactie Variabel Weinig belangrijk Hulpmiddelenboek voor apothekers

48 Alcohol Algemene inhalatieanesthetica Macrolide antibiotica (erythromycine, clarithromycine...) Azoolderivaten (fluconazol, itraconazol, ketoconazol) Cafeïne Carbamazepine Cimetidine Clozapine Orale contraceptiva Acute effecten: verhoging van het deprimerend effect op het CZS dat een coma kan uitlokken. Chronische effecten: kruistolerantie. Afname van de minimale alveolaire concentratie van de inhalatie-anesthetica en dus verminderde doeltreffendheid. Toename van de effecten van bepaalde benzodiazepines (vooral alprazolam, midazolam, triazolam minder waarschijnlijk voor lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam). Toename van de effecten van bepaalde benzodiazepines (vooral alprazolam, bromazepam, clobazam, flunitrazepam, midazolam, triazolam). Angst, slapeloosheid. Vermindering van de effecten van de benzodiazepines. Vermindering van de effecten van bepaalde benzodiazepines (vooral alprazolam, clobazam, clonazepam, midazolam - minder waarschijnlijk voor lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam). Toename van de effecten van bepaalde benzodiazepines (vooral alprazolam, clorazepaat, flurazepam, midazolam, triazolam). Uitzonderlijk collaps en respiratoir falen. Toename van de effecten van de BZD die oxidatie ondergaan (alprazolam, diazepam, flunitrazepam, triazolam). Vermindering van de effecten van bepaalde benzodiazepines die glucuronoconjugatie ondergaan (lorazepam, lormetazepam, oxazepam, termazepam). Ernstig Variabel Weinig belangrijk Ernstig Variabel Weinig belangrijk Weinig belangrijk Ernstig Onbeduidend Hulpmiddelenboek voor apothekers

49 Diltiazem, verapamil Disulfiram Fluoxetine en fluvoxamine (niet citalopram, paroxetine, sertraline en escitalopram) Toename van de effecten van bepaalde benzodiazepines (midazolam, triazolam - minder waarschijnlijk voor lorazepam, lormetazepam, oxazepam, ternazepam). Inhibitie van het metabolisme van diazepam en temazepam. Toename van de effecten van alle benzodiazepines behalve lorazepam, lormetazepam, oxazepam en ternazepam. Ernstig Weinig belangrijk Weinig belangrijk HIV protease inhibitor HIV Niet Nucleoside Reverse Transcriptase inhibitoren (NNRT) (efavirenz en nevirapine) Toename van de effecten van bepaalde benzodiazepines (alprazolam) en midazolam. Verwacht voor diazepam, clorazepaat, flurazepam en triazolam. Risico op ernstige sedatie en ademhalingsdepressie (vooral met alprazolam, clorazepaat, diazepam, flurazepam, midazolam, triazolam). Ernstig Zeer ernstig Morfine en derivaten (buprenorfine) Omeprazol Rifampicine Tabak Valeriaan Toename van het risico voor ademhalingsdepressie. Toename van de effecten van bepaalde BZD die oxydatie ondergaan (vooral diazepam, flurazepam, triazolam - weinig waarschijnlijk voor lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam). Vermindering van de effecten van bepaalde BZD die oxydatie ondergaan (diazepam, flunitrazepam, midazolam, nitrazepam, triazolam). Vermindering van de effecten van bepaalde BZD. Synergische effecten. Zeer ernstig Onbeduidend Ernstig Onbeduidend Variabel Hulpmiddelenboek voor apothekers

50 3.9. CONTRA-INDICATIES EN VOORZORGSMAAT- REGELEN Absolute contra-indicaties - Een gekende allergie voor benzodiazepines. - Ernstige ademhalingsinsufficiëntie (omwille van het deprimerend effect op het ademhalingsstelsel). Relatieve contra-indicaties BENZODIAZEPINES, DEPRESSIE EN ZELF- MOORDNEIGINGEN Het langdurig en aanzienlijk gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot het optreden van depressieve symptomen. Bij bijzondere patiëntengroepen zoals depressieve patiënten, patiënten met chronisch alcoholmisbruik en/of misbruik van psychotropen,. kan dit de reeds bestaande depressie versterken. Bovendien worden in deze omstandigheden ook meer zelfmoordneigingen gezien. - Ingeval van matige ademhalingsinsufficiëntie, aanzienlijke slaapapnoe of myasthenie moet de posologie worden verminderd en moet de toediening nauwgezet worden opgevolgd. - Ingeval van nier- en/of leverinsufficiëntie kan het nodig zijn de posologie aan te passen. - Bij kinderen (< 12 jaar) en adolescenten dient het voorschrijven van BDZ gereserveerd te worden aan specialisten. Voorschijven dient slechts uitzonderlijk, punctueel en van korte duur te zijn. - Bij ouderen moet er een verminderde posologie worden gebruikt gezien de farmacokinetische wijzigingen verbonden met het verouderingsproces en een mogelijke verhoogde gevoeligheid van de receptoren Hulpmiddelenboek voor apothekers

51 hoofdstuk 4 ONTWENNING NTWENNING ONT Hulpmiddelenboek voor apothekers

52

53 HOOFDSTUK 4 ONTWENNING 4.1. INLEIDING De voorbije jaren bewezen studies in België en elders dat de toediening van benzodiazepines bij een aantal personen, waaronder ouderen, succesvol kan worden gestaakt op voorwaarde dat dit geleidelijk gebeurt en eventueel nadat werd overgeschakeld op een benzodiazepine met een lange werkingsduur DOEL VAN DE ONT- WENNING Het langdurig gebruik van benzodiazepines kan aan de oorsprong liggen van ongewenste effecten zoals geheugenstoornissen, een overdreven sedatie vooral vergezeld van concentratie- en coördinatiestoornissen, evenwichtsstoornissen, depressie, emotionele labiliteit, toegenomen angstgevoelens en een fysieke en psychische afhankelijkheid. Het regelmatig gebruik van benzodiazepines is niet meer doeltreffend na enkele weken of maanden. Tolerantie voor het hypnotisch effect treedt snel op (binnen enkele weken), terwijl de tolerantie voor de anxiolytische effecten trager optreedt (enkele maanden). Een volledige tolerantie voor de ongewenste effecten van benzodiazepines op het geheugen of de cognitieve functies lijkt echter niet op te treden. Talrijke studies tonen aan dat het nefast effect op deze functies bij chronische gebruikers aanhoudt, met een traag en zelfs onvolledig herstel bij het staken van het benzodiazepine. Van zodra tolerantie optreedt, kunnen ontwenningsverschijnselen tussen de verschillende innames voorkomen. Klinische ervaringen geven aan dat de meeste personen die langdurig benzodiazepines hebben gebruikt, zich beter voelen na het stopzetten van de inname. Hulpmiddelenboek voor apothekers

54 4.3. BIJ WIE KAN STOP- ZETTING OVERWOGEN WORDEN? Enkel gemotiveerde patiënten komen in aanmerking. De kansen op succes zijn moeilijk in te schatten. Jonge leeftijd is een gunstige factor, terwijl zeer langdurig gebruik, hoge dosissen en de ernst van de klachten waarvoor de benzodiazepines werden voorgeschreven, worden beschouwd als veeleer ongunstige factoren. Patiënten die zeer hoge dosissen innemen, patiënten met antecedenten van epilepsie en patiënten die ook verslaafd zijn geraakt aan andere geneesmiddelen, aan alcohol of aan drugs zullen bij voorkeur worden doorverwezen naar een gespecialiseerde arts, al dan niet met het oog op een hospitalisatie OVERSCHAKELING NAAR EEN BENZODIAZE- PINE MET EEN LANGE WERKINGSDUUR Bij gebruik van een benzodiazepine met een middelmatige of korte werkingsduur wordt aanbevolen over te schakelen naar een benzodiazepine met een lange werkingsduur, bijvoorbeeld diazepam. Benzodiazepines met een middelmatige of korte werkingsduur worden immers snel geëlimineerd wat aanzienlijke variaties van de plasmaconcentraties tussen de innames tot gevolg heeft. Dit kan leiden tot het optreden van ontwenningsverschijnselen. De omzetting naar een benzodiazepine met een lange werkingsduur moet geleidelijk gebeuren. Bij meerdere innames per dag, is het beter één dosis per keer te vervangen: meestal wordt gestart met de dosis voor het slapengaan. De dosis wordt tijdens het overschakelingsproces naar diazepam best niet verminderd (uitgezonderd in het geval van zeer hoge dosissen zie verder). Wanneer de equivalente dosis werd bereikt, kan de dosis diazepam geleidelijk aan worden verminderd. Voor patiënten met zeer hoge doseringen benzodiazepines is het aanbevolen de dosering van het oorspronkelijk benzodiazepine eerst geleidelijk te verminderen tot bijvoorbeeld het equivalent van 20 mg diazepam vooraleer over te schakelen naar diazepam. De magistrale bereiding van diazepam capsules kan hier een plaats hebben. Verder vindt u de equivalentielijst die als leidraad kan dienen bij de overschakeling naar diazepam Hulpmiddelenboek voor apothekers

55 4.5. AFBOUWSCHEMA Het stopzetten van de chronische inname van benzodiazepines moet stapsgewijs gebeuren met een geleidelijke vermindering van de dosis van het gebruikte benzodiazepine (of van diazepam ingeval van overgang naar diazepam) over meerdere maanden. > De dosis kan worden verminderd met 10 % (tot max. 20 %) van de aanvangsdosis, om de één à twee weken. > Indien nodig, kan de bereikte dosis langer aangehouden worden dan aanvankelijk werd voorzien. Het is beter de dosis niet opnieuw te verhogen. Voorbeeld: een patiënt neemt sinds meerdere jaren elke avond 2 mg lormetazepam. Volgens de equivalentielijst stemt dit overeen met ongeveer 10 mg diazepam. Volgend voorschrift wordt aan de patiënt gegeven: R/ Diazepam 10 mg, DT 10 gelulen, S/ 1 bij het slapengaan. De patiënt wordt om de 10 dagen opgevolgd en indien de evolutie gunstig is, kan de dosis diazepam worden verminderd met 10%: diazepam 9 mg enz. Een goede samenwerking tussen de behandelende arts en de apotheker is hier van belang. > Het benzodiazepine vervangen door alcohol of andere geneesmiddelen die afhankelijkheid in de hand werken, moet vanzelfsprekend worden vermeden. > Gezien het risico van ontwenningsverschijnselen is het wenselijk de patiënt regelmatig op te volgen (om de 10 dagen bijvoorbeeld) teneinde hem aan te moedigen of de behandeling eventueel aan te passen. > Het wegvallen van de laatste tablet is vaak bijzonder moeilijk voor de patiënt omwille van de angst zonder zijn geneesmiddel te moeten leven. > Wanneer de dagelijkse dosis diazepam nog slechts 0,5 mg (of het equivalent) bedraagt, wordt best volledig gestopt. Dit proces van geleidelijke vermindering van de dosissen kan worden vergemakkelijkt door een beroep te doen op magistrale bereidingen. Hulpmiddelenboek voor apothekers

56 4.6. DE ONTWENNINGS- VERSCHIJNSELEN De acute symptomen zijn psychisch (zenuwachtigheid, slapeloosheid, hallucinaties, concentratiestoornissen, agressiviteit) en/of fysiek (hoofdpijn, zenuwtrekkingen, rillingen, zweten, paresthesieën, stoornissen van het spijsverteringsstelsel). De meeste acute ontwenningsverschijnselen hebben te maken met angst. Ernstige symptomen zoals maniakale reacties, psychotische verschijnselen of stuiptrekkingen komen zelden voor. Bepaalde symptomen zijn meer kenmerkend voor ontwenning verbonden met BDZ, in het bijzonder overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (lawaai, licht, aanraking, smaak, geur) en perceptiestoornissen (bijvoorbeeld de indruk hebben dat de vloer beeft of dat de muren en de vloer scheef zijn). Een gevoel van depersonalisering lijkt vaker voor te komen bij angstige patiënten. Bij 10 à 15% van de patiënten verdwijnen de ontwenningsverschijnselen slechts na meerdere maanden of zelfs jaren. De reden hiervan is onbekend. De voornaamste ontwenningsverschijnselen van lange duur zijn angst, slapeloosheid, depressie, verschillende zintuiglijke en motorische symptomen, gastro-intestinale stoornissen, geheugen- en cognitieve stoornissen IS ADJUVANSTHE- RAPIE NOODZAKELIJK? Er zijn de niet-medicamenteuze maatregelen: naast de klassieke gedragstherapie zijn er cognitieve gedragstherapie, relaxatie en groepstherapie. Er bestaan ook medicamenteuze maatregelen, maar deze worden niet systematisch aanbevolen. > Antidepressiva kunnen nuttig zijn bij patiënten met depressie of angst. Men moet echter enkele weken geduld oefenen vooraleer het gewenste effect optreedt. Bij het begin van de behandeling met een antidepressivum kunnen de angstsymptomen tijdelijk verergeren, maar na enkele weken treedt het anxiolytisch effect van antidepressiva op. Wanneer een behandeling met antidepressiva wordt aangevangen, moet deze meerdere maanden worden verdergezet om te vermijden dat de patiënt hervalt. Het is belangrijk dat de inname van benzodiazepines volledig is gestaakt vooraleer de behandeling met een antidepressivum stop te zetten. Ook de stopzetting van het antidepressivum moet geleidelijk gebeuren, gezien het plots staken van deze geneesmiddelen eveneens aanleiding kan geven tot ontwenningsverschijnselen, hoewel minder uitgesproken. > ß-blokkers zoals propranolol aan lage dosissen (bijvoorbeeld 20 mg, 3 maal per dag) kunnen nuttig zijn om symptomen zoals hartkloppingen of bevingen onder controle te houden of te verlichten. Zij hebben geen invloed op het optreden van ontwenningsverschijnselen of op het succes van de afbouw Hulpmiddelenboek voor apothekers

57 Equivalentielijst Equivalentie van diazepam 10 mg alprazolam bromazepam brotizolam clobazam clonazepam clorazepaat clotiazepam cloxazolam ethylloflazepaat flunitrazepam flurazepam ketazolam loprazolam lorazepam lormetazepam midazolam nitrazepam nordazepam oxazepam prazepam temazepam tetrazepam triazolam 0,5 1 mg 4,5 9 mg 0,25 0,5 mg mg 2 mg mg 5 10 mg 1 2 mg 1 3 mg 0,5 2 mg mg mg 0,5 2 mg 2 8 mg 1 2 mg 7,5 15 mg 5 10 mg 2,5 10 mg mg mg mg mg 0,25 0,50 mg Bron: De gegevens uit deze tabel zijn slechts benaderende gegevens. Belangrijke individuele verschillen zijn mogelijk. De lijst is gebaseerd op het meest recente onderzoek daaromtrent. Er bestaat een vrij grote spreiding in dosissen. Binnen deze spreiding kan men ervan uitgaan dat men veilig zit. Voor de omschakeling is het aan te bevelen een gemiddelde te nemen. Hulpmiddelenboek voor apothekers

58

59 hoofdstuk 5 FARMACEUTISCHE ZORG ARMACEUTISCH Hulpmiddelenboek voor apothekers

60

61 HOOFDSTUK 5 FARMACEUTISCHE ZORG 5.1. INLEIDING In dit deel bespreken we de Farmaceutische Zorg die de apotheker kan bieden aan zijn patiënten die geplaagd worden door angst, stress of slaapproblemen. De Farmaceutische Zorg bestaat in de eerste plaats uit het bewerkstelligen van een goed gebruik van het juiste geneesmiddel. Om de patiënt te motiveren tot een goed gebruik van zijn geneesmiddel is het verstrekken van informatie over zijn geneesmiddel en de te verwachten effecten een eerste stap. Het juiste geneesmiddel voor die patiënt vloeit voort uit het opvolgen van uw patiënt, zijn bestaande medicatiehistoriek en zijn therapietevredenheid. Gezien de beperkte plaats van geneesmiddelen in de behandeling van angst, stress of slaapproblemen, is het voorkomen van chronisch gebruik ervan een belangrijk taak van apotheker en huisarts samen. Naast deze begeleiding en opvolging van uw patiënten in zowel hun aandoening als hun medicatieprofiel, behoort ook het beheer ervan tot uw takenpakket als Farmaceutische Zorgverstrekker. Dit laatste vergt het aanleggen van een farmaceutisch patiëntendossier, waarin bepaalde parameters (bijvoorbeeld reden en resultaat contactname arts) geregistreerd worden. Daar dit nogmaals een extra inspanning van u vraagt, dient het enkel voorbehouden te worden voor die patiënten bij wie een intensieve opvolging noodzakelijk is. Dit behelst slechts een beperkte groep patiënten. De omvang ervan kan u zelf bepalen in functie van de beschikbare tijd en de ernst van de problematiek RICHTLIJNEN VOOR VERWIJZING In onderstaande gevallen kan aflevering van benzodiazepines plaatsvinden maar steeds met de raad de (huis)arts te consulteren: > Bij onvoldoende therapeutisch effect. > Bij vermoeden van afhankelijkheid (voor kenmerken zie infra). > Bij aanhoudende slaperigheid overdag (hang over). > Bij ongewenste effecten als cognitieve stoornissen, vallen, afvlakking van het gevoel, etc... > Bij vermoeden en/of klachten van anterograde amnesie. > Bij het optreden van paradoxale reacties met toegenomen slapeloosheid, nervositas, angst en zelfs agressie. > Bij het voorkomen van depressieve gedachten. > Bij heropleving of aanhoudende symptomen (nachtmerries) na acute stressstoornis (posttraumatisch stresssyndroom (PTSD)). > Bij het vermoeden van onderliggende lichamelijke aandoeningen als bvb hyperthyroïdie, sluimerende infectie,. > Bij het optreden van dervingssymptomen (paniekaanvallen, etc.) tijdens de behandeling. De kans op afhankelijkheid aan benzodiazepines neemt toe indien de patiënt: > Zijn benzodiazepines continu en langdurig gebruikt voor redenen die niet langer duidelijk zijn. > Meer benzodiazepines inneemt dan op het Hulpmiddelenboek voor apothekers

62 voorschrift vermeld. De patiënt staat vlugger in de apotheek voor nieuwe voorraad. > Klachten voorwendt om méér te krijgen. > Verschillende dokters consulteert voor het voorschrijven van benzodiazepines. > Benzodiazepines van familie of kennissen leent. > De deur niet meer uitgaat zonder benzodiazepines bij de hand te hebben. > Onttrekkings en/of reboundverschijnselen vertoont tijdens of bij het stoppen van de behandeling. > Vroeger al verslaafd geweest is aan benzodiazepines of andere middelen. > Voorschriften vervalst. > Bij het gebruik van andere psychotrope middelen. In onderstaande gevallen zal GEEN aflevering van benzodiazepines plaatsvinden maar zal de apotheker de patiënt aanraden de (huis)arts te consulteren, of indien hij dit nodig acht zal hij zelf rechtstreeks contact opnemen met de voorschrijver: > Bij vermoeden van een vals voorschrift. > Bij tekenen van intoxicatie (verlies van bewustzijn, apathie en coma, etc.) door overdosering. > In geval van een contra-indicatie zijnde ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis, overgevoeligheid voor BZD, slaapapnoe en ernstige respiratoire insufficiëntie. Voor slaapapnoe geldt: vaak geen klachten voor slaapproblemen, wel storende slaperigheid overdag, vaak ochtendhoofdpijn, hevig snurken; patiënt heeft vaak overgewicht of hypertensie. > Bij vermoeden van verdoken depressie en / of zelfmoordneigingen bij depressieve patiënt met slaapproblemen. > Bij vermoeden van misbruik van flunitrazepam (Rohypnol ) omwille van onderdrukking verlegenheid, euforiserende werking, teweegbrenging van onoverwinnelijk gevoel. Populair bij druggebruikers of patiënten op methadonsubstitutie PATIËNTENINFOR- MATIE Naast empathie, is een goede voorlichting van de patiënt over zijn angst, stress of slaapproblemen en de hygiënische maatregelen onontbeerlijk. Dit geldt niet alleen wanneer de patiënt zich voor de eerste maal aanbiedt, maar herhaling van de boodschap bij volgende contacten dringt zich op. Schriftelijke ondersteuning van uw mondelinge raadgevingen zorgen ervoor dat de boodschap beter blijft hangen Angst 1. Voorlichting angst In de voorlichting komen de volgende aspecten aan bod: > Angst en angstgevoelens zijn normale, maar onaangename reacties. > Angst kan wel degelijk gepaard gaan met lichamelijke symptomen als hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn, etc. > Medicamenteuze behandeling van angst is beperkt. Zij pakt de oorzaak niet aan. Nietmedicamenteuze behandeling is hier veel belangrijker. Cognitieve gedragstherapie geniet de voorkeur. > Schaam je niet voor je angst- of paniekgevoelens. Maak er geen geheim van. Praat erover met familie en vrienden. > Maak je geen zorgen hoe anderen over je denken. > Probeer de situaties waar je bang voor bent vooral niet te mijden, hoe moeilijk dit ook is. Toegeven aan angst betekent dat de angst erger wordt. Wanneer je niet wegloopt voor die situatie, zul je merken dat de onrust, het trillen en zweten na een tijdje wegzakken. > Lichte vormen kunnen door de behandelende arts ten laste worden genomen. In sommige gevallen is de hulp van een specialist aangewezen. Hier zijn twee benaderingen mogelijk: Fysische benadering: kinesitherapierelaxatie bij lichte tot matige angst. Hier leert de Hulpmiddelenboek voor apothekers

63 patiënt zijn angst te beheersen, de oorzaak wordt niet aangepakt. Psychologische benadering bij ernstige en chronische angst. Hier richt men zich op oorzaak, houdingen en/of gedragingen. 2. Niet-medicamenteuze maatregelen bij angst De patiënt dient in de eerste plaats zijn angst te leren beheersen. > Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de gewaarwordingen onder controle te krijgen. Vermijd diep inademen. Je moet krachtig uitademen. Buikademhaling vermindert de door angst uitgelokte tachycardie, paresthesieën en spierspanning. Techniek van buikademhaling: Sluit de ogen en leg de handen op de buik. Adem de lucht krachtig uit de longen. Adem vervolgens kort in en pauzeer 1 à 2 seconden. Adem opnieuw krachtig uit. Herhaal dit 10 maal. Bij hyperventilatie is het aangewezen de eigen uitgeademde lucht terug in te ademen, bijvoorbeeld met behulp van een zak. Indien geen zak voorhanden is, kan men met de beide handen een gesloten schelp vormen voor neus en mond en alzo de uitgeademde lucht terug inademen. De patiënt kan zijn angstaanval analyseren. Dit laat hem toe te relativeren en afstand te nemen van wat hem overkomt. Analysetechniek: Verdeel een blad papier in twee kolommen. In de linkerkolom noteert men de reacties, gewaarwordingen, emoties en gedachten die in zijn hoofd opgekomen zijn. In de rechterkolom beschrijft men wat er gebeurd is zonder enig oordeel of uitleg (als neutrale buitenstaander). Nadien vergelijkt men beide kolommen en gaat men na of de reacties: - adequaat zijn in verhouding tot de gebeurtenis of situatie; - evenredig zijn in verhouding tot de gebeurtenis of situatie; - niet te lang geduurd hebben; - of het gebeurde doet denken aan andere, vroegere situaties. > Alcohol vermindert op zeer korte termijn de angst. Als je alcohol of kalmeermiddelen daarvoor gaat gebruiken, kom je al snel in de gevarenzone van gewenning en afhankelijkheid. Vaak zul je merken dat je s anderdaags soms meer last hebt van angst Stress 1. Voorlichting stress Acute stress of posttraumatische stressstoornis (PTSD) Patiënten die geconfronteerd werden met een ernstig trauma (bvb. carjacking, brand, agressie, overval, etc.) hebben in eerste instantie behoefte aan een ondersteunende aanwezigheid. Nadien doen ze er goed aan over hun ervaring te spreken. Licht de patiënt in dat hij bij heropleving van de symptomen (nachtmeries, terugkerende angst, etc.), niet mag aarzelen een (huis)arts te raadplegen. Tot 4 weken na het trauma kan PSTD optreden. Gezien de ernstige en invaliderende evolutie van dit syndroom kan het raadplegen van een specialist aangewezen zijn. Chronische pathologische stress > Minimaliseer de stresstoestand niet. Erken het lijden van de patiënt door dit te benoemen: pathologische stress. > Chronische pathologische stress kan wel degelijk gepaard gaan met lichamelijke symptomen als vermoeidheid, slaapproblemen gekenmerkt door vroegtijdig ontwaken om 4u00 s ochtends, nek en / of kaakpijn, pyrosis, diarree, etc. > Medicamenteuze behandeling van stress is beperkt. Zij pakt de oorzaak niet aan. Bovendien bestaat er geen specifiek geneesmiddel om pathologische stress te genezen. Niet - medicamenteuze behandeling door het Hulpmiddelenboek voor apothekers

64 aanpassen van de levenstijl en aanleren van relaxatietechnieken is hier veel belangrijker. > Patiënt dient de oorzaak van de stress te achterhalen en deze indien mogelijk te mijden (bvb. niet met de wagen maar met het openbaar vervoer naar het werk, arts kan patiënt tijdelijk arbeidsongeschikt verklaren, etc.). > Licht de patiënten die hun stress aanpakken, in dat ze in het begin van de behandeling veel (14 18 uur) zullen slapen (hypersomnie). Dit is normaal daar ze het energietekort, veroorzaakt door stress, op deze manier inhalen. De sterke transpiratie bij het ontwaken is te wijten aan de neurovegetatieve activering, die soms verergerd wordt door SSRI s. Stel de patiënt gerust. Dit symptoom zal door vermindering van de stress en de gewenning aan de SSRI s afnemen in de loop van de behandeling. > Patiënten op langdurige arbeidsongeschiktheid kunnen na 6 8 weken klagen over concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Dit is een normale reactie, stel de patiënt gerust en spoor hem aan zijn dag tijdelijk te structureren (vaste uren voor dagelijkse bezigheden als opstaan, eten en slapengaan) en een agenda bij te houden met de dagelijkse activiteiten die hij moet uitvoeren. > Motiveer de patiënt tot het raadplegen van zijn behandelende arts, zeker indien hij klaagt over telkens weerkerende nachtmerries. 2. Niet-medicamenteuze maatregelen bij stress Verlagen van de draaglast > Spoor de situaties op die bij jou stress uitlokken. Ga na of je ze kan vermijden of veranderen. Kan dit niet, probeer dan de stress te verminderen door de manier waarop je naar de situatie kijkt te veranderen. Bekijk de situatie eens door de ogen van iemand anders. Verwacht je niet te veel van jezelf of van anderen? Leg je de lat niet te hoog? > Zorg voor een goede werkplanning. Maak een lijstje op van de dingen die je moet doen en ga na wat het meest dringend is. Zo vergroot je het gevoel van controle. > Vraag je ook eens af of alle dingen die je nog moet doen, ook daadwerkelijk moeten. > Leer neen zeggen als mensen je iets vragen. Als je je beloften niet kan houden, leidt dit tot overbelasting en stress. Verhogen van de draagkracht > Zorg voor een goede verhouding tussen werk en ontspanning. > Zoek een positieve uitlaatklep voor je spanningen: ga wandelen, doe aan sport, zoek een hobby, etc. Ook huilen, schreeuwen, lachen, etc. kunnen soms een goede manier zijn om spanning kwijt te geraken. > Doe jezelf een plezier! > Leer omgaan met stress. Ontspannen is iets wat je kan leren. Ook lichaamsbeweging, massage, yoga, etc. kunnen ontspannend werken. > Een gezonde geest in een gezond lichaam. Zorg voor voldoende slaap, gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging. > Zoek steun bij anderen. Een goed gesprek of een luisterend oor vermindert de spanning. Je kan ook je gevoelens uiten door alles van je af te schrijven Slapeloosheid 1. Voorlichting slapeloosheid > Patiënten hebben vaak een onrealistisch beeld van goed slapen. Leg daarom uit of herhaal aan de patiënt de structuur van de slaapcyclus. (zie 1.3. Slapeloosheid, blz. 15) > Benadruk dat het niet ongewoon is om enkele keren per nacht wakker te worden. > Tracht samen met uw patiënt mogelijke oorzaken van zijn slapeloosheid te bespreken (leef- en werkomstandigheden zoals ploegendienst, jetlag, etc. of gebruik van genotsmiddelen of geneesmiddelen, onderliggende aandoeningen zoals hyperthyroïdie, etc.). > Verklaar het principe van conditionering, waarbij het bed steeds meer de betekenis Hulpmiddelenboek voor apothekers

65 krijgt van de plaats waar ik wakker lig (na 2 à 3 weken). Raad de patiënt in dit geval aan om na 20 minuten wakker liggen weer op te staan en een half uurtje een nuttig, maar vervelend, karweitje te doen. > Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid is beperkt. Zij pakt de oorzaak niet aan. Niet-medicamenteuze behandeling door het aanpassen van de levensstijl en verbeteren van de slaaphygiëne is hier veel belangrijker. > Informeer de patiënt over de mogelijkheid tot het raadplegen van een specialist voor relaxatietherapie, cognitieve gedragstherapie, etc. en het bestaan van slaaplaboratoria. in een andere kamer. Ga pas weer naar bed als je weer moe wordt. > Vermijd slapen overdag. Probeer je tekort aan slaap niet overdag in te halen. Als je dat wel doet, zal dit een weerslag hebben op je nachtelijke slaap. Als je houdt aan je middagdutje, probeer dit dan te beperken tot 15 minuten. Heb je s avonds inslaapproblemen, kijk dan eens na of het weglaten van je middagdutje gedurende 3 weken enig effect heeft. > Bij nachtelijk wakker worden en moeilijkheden om opnieuw in te slapen wordt een rustige activiteit (bvb. lezen) aanbevolen. Een spontaan gevoel van slaperigheid kan zo opnieuw het in slaap vallen bevorderen. 2. Niet-medicamenteuze maatregelen bij slapeloosheid Inspanning en ontspanning > Probeer overdag zo actief mogelijk te zijn. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert de slaap. Vermijd echter zware inspanningen enkele uren voor het slapengaan. > Gebruik het laatste halfuur van de dag om je geleidelijk voor te bereiden op het slapen. Doe iets dat voor jou ontspannend is. Eten, drinken, slaapomgeving > Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol en dranken die caffeïne bevatten (koffie, cola, thee) voor het slapengaan. Alcohol vergemakkelijkt het inslapen, maar maakt dat je minder diep slaapt en vaker wakker wordt. > Zorg voor een temperatuur in de slaapkamer die je aangenaam vindt, voldoende verluchting en verduistering. > Gebruik een goede matras en hoofdkussen. Goede slaapgewoontes > Probeer iedere dag op hetzelfde tijdstip op te staan. > Blijf niet te lang wakker liggen in het bed. Als je na 20 minuten niet bent ingeslapen, sta op en doe een nuttig, maar vervelend, karweitje Hulpmiddelenboek voor apothekers

66 5.4. MEDICATIEBEWAKING - BENZODIAZEPINES Eerste uitgifte > Toets posologie en afgesproken gebruiksduur af aan indicatie. > Benadruk dat benzodiazepines een tijdelijk middel zijn bij acute angst, stress of slaapstoornissen. > Bespreek wijze van gebruik en posologie volgens indicatie. Adviseer intermitterend gebruik in geval van slapeloosheid bvb. indien nodig of om de 2 dagen. > Benadruk ook het tijdstip van inname (bvb. vlak voor het slapen bij slapeloosheid). > Bespreek het mogelijk optreden van tolerantie en gevaar op afhankelijkheid bij langdurig en dagelijks gebruik. > Controleer mogelijke interacties met (zie ook deel interacties): Andere geneesmiddelen met sederend effect en/of alcohol: overdreven sedatie. Buprenorphine: respiratoire en cardiovasculaire depressie. Valproïnezuur: psychose. Voor triazolam en midazolam: CYP 3A4- inhibitoren (o.a. cimetidine, ery- en claritromycine, verapamil, diltiazem, protease-inhibitoren, nefazodon en azoolantimycotica, ) en CYP 3A4-inducatoren (o.a. carbamazepine, de antivirale middelen nevirapine en efavirenz, fenytoïne en rifampicine). > Controleer contra-indicaties zijnde ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis, overgevoeligheid voor BZD, slaap-apnoe en ernstige respiratoire insufficiëntie. > Vermeld het toegenomen risico op vallen, vooral bij ouderen. > Kan vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag veroorzaken alsook verminderde alertheid en motorische vaardigheden. Deze effecten worden nog versterkt door gelijktijdig alcoholgebruik. Let op bij het besturen van een wagen of machines. > Kan anterograde amnesie veroorzaken. > Zwangerschap: af te raden wegens het gevaar op ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene. > Lactatie: te mijden. Zuigelingen die borstvoeding krijgen zijn moe, drinken weinig en lijden aan gewichtsverlies. > Ondersteun uw mondelinge uitleg met de folder over benzodiazepines Herhaalde uitgifte > Controleer het voorschrift met medicatiehistoriek: zelfde benzodiazepine aan zelfde dosis? > Therapietrouw: Check of de patient zich houdt aan de voorgeschreven posologie. Staat hij niet te vlug terug in de apotheek? > Vraag naar tevredenheid van therapeutisch effect op slaapduur en/of kwaliteit, angst, stress. > Vraag naar niet-medicamenteuze maatregelen (aanpassingen in levensstijl en voedingsgewoonten; psychotherapie) en herhaal het belang hiervan. > Herhaal het belang van de aanpak van de oorzaak. > Ga mogelijke ongewenste effecten na: slaperigheid overdag (hang-over), anterograde amnesie, cognitieve stoornissen, vallen, etc. > Sluit het voorkomen van paradoxale reacties uit. > Herhaal het gevaar op tolerantie en afhankelijkheid. > Herhaal additief effect bij gelijktijdige alcoholconsumptie Geneesmiddelgebonden problemen Het gebruik van geneesmiddelen, en dus ook van benzodiazepines, kan gepaard gaan met problemen. Men spreekt dan van geneesmiddelgebonden problemen of de zogenaamde Drug Related Problems (DRP s). Deze problemen kunnen zich situeren op verschillende niveaus Hulpmiddelenboek voor apothekers

67 Zo kunnen zij te wijten zijn aan het geneesmiddel zelf (bijvoorbeeld ongewenste effecten of een allergische reactie), de keuze van het geneesmiddel, de dosering, het gebruik van het geneesmiddel en noem maar op. Enkele mogelijke problemen zijn het voorkomen van ongewenste effecten, dubbelmedicatie, interactie met andere geneesmiddelen of voedingsstoffen, etc. Vaak kan eenzelfde probleem meerdere oorzaken kennen. In deze gevallen zijn dan ook meerdere oplossingen of interventies mogelijk. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de mogelijke problemen en oorzaken gerelateerd aan het gebruik van benzodiazepines, alsook de mogelijke interventies. GENEESMIDDELENGEBONDEN PROBLEMEN Ongewenste effecten P1.1 Nevenwerking P1.2 Allergische reactie P1.3 Toxisch effect Slaperigheid overdag (hang-over); afvlakking van gevoel; spierzwakte met valrisico; duizeligheid; verwarring; moeheid; dubbelzicht; tolerantie; afhankelijkheid; anterograde amnesie, paradoxale reacties - Overdosis (ademhalingsdepressie, ) Probleem keuze GM P2.1 Ongeschikt GM P2.2 Ongeschikte vorm P2.3 Dubbelmedicatie P2.4 Contra-indicatie P2.5 Geen indicatie P2.6 Geen GM, wel indicatie Werkingsduur vs. Indicatie -!!! Respiratoire insufficiëntie, slaapapnoe, myasthenia gravis, leverinsufficiëntie Als er niet-medicamenteuze alternatieven zijn,... Probleem met dosis P3.1 te laag of niet frequent genoeg P3.2 te hoog of te vaak P3.3 te kort P3.4 te lang!!!!!! Probleem met GMgebruik P4.1 GM wordt niet ingenomen P4.2 GM wordt verkeerd ingenomen Te vroeg / te laat ingenomen Interacties P5.1 Mogelijke interactie P5.2 Manifeste interactie Alcohol en andere sedatieve GM (tricyclisch antidepressiva, neuroleptica, antihistaminica, narcotische analgetica, anti-epileptica, ) Andere problemen P6.1 Patiënt ontevreden P6.2 Onvoldoende besef van Weerstand tegen kalmeer- of slaappillen Niet-medicamenteuze maatregelen (gedragstherapie, dagritme, relaxatie-tech- Hulpmiddelenboek voor apothekers

68 P6.3 Onduidelijke klacht P6.4 Therapiefalen nieken, etc.) Normaal slaappatroon in geval van slapeloosheid Bij tolerantie OORZAKEN GENEESMIDDELENGEBONDEN PROBLEMEN GM/dosis C1.1 GM niet geschikt C1.2 Dosis niet geschikt C1.3 Goedkoper alternatief beschikbaar C1.4 Farmacokinetiek C1.5 Synergistisch / preventief GM nodig en niet aanwezig C1.6 Verbetering / verslechtering ziekte C1.7 Nieuw symtoom of indicatie C1.8 Nevenwerking Te hoog / te laag Langwerkende benzodiazepines Benzo wordt doorgenomen ondanks vermindering klachten Gebruik van GM C2.1 Ongepaste timing C2.2 Te weinig GM ingenomen C2.3 Te veel GM ingenomen C2.4 Monitoring nodig C2.5 Misbruik C2.6 Patiënt niet in staat om GM correct te gebruiken Te vroeg / te laat Te lage dosis -> onvoldoende effect!!! Door verkeerd inschatten van klachten Informatie C3.1 Gebruiksaanwijzingen ongekend C3.2 Reden GM ongekend C3.3 Patiënt begrijpt schriftelijke info niet C3.4 Patiënt kent de taal niet C3.5 Gebrek aan communicatie tussen gezondheidswerkers Behandelingstermijn, termijn waarop afhankelijkheid optreedt, Indicatie voor benzodiazepine vaak onduidelijk voor apotheker Patiënt C4.1 Patiënt vergeet GM in te nemen C4.2 Patiënt is bezorgd over GM C4.3 Patiënt vermoedt neveneffect C4.4 Patiënt wil kosten niet dragen C4.5 Patiënt wil arts niet storen C4.6 Patiënt wil GM niet wijzigen!!! Hulpmiddelenboek voor apothekers

69 C4.7 Patiënt wil levensstijl niet aanpassen C4.8 Burden of therapy C4.9 Behandeling strookt niet met opvattingen over gezondheid C4.10 Voeding van de patiënt!!! Niet-medicamenteuze alternatieven!!! Slaappatroon verkeerd inschatten in geval van slapeloosheid Alcohol, caffeïne Logistiek C5.1 GM niet beschikbaar C5.2 Fout bij voorschrijven C5.3 Fout bij afleveren Andere C6.1 Andere oorzaak C6.2 Geen duidelijke oorzaak INTERVENTIES Geen interventie I0.0 Voorschrijver I1.1 Voorschrijvende arts ingelicht I1.2 Inlichting gevraagd aan arts I1.3 Interventie met toestemming van de arts I1.4 Interventie zonder toestemming van de arts I1.5 Interventie voorgesteld Patiënt I2.1 Patient counselling I2.2 Schriftelijke info bezorgd aan patiënt I2.3 Patiënt doorverwezen naar arts I2.4 Mantelzorger aangesproken Geneesmiddel I3.1 GM vervangen I3.2 Dosis aangepast I3.3 Vorm aangepast I3.4 Gebruiksaanwijzingen aangepast I3.5 GM gestopt I3.6 Nieuw GM gestart Andere I4.1 Andere interventie I4.2 Nevenwerking gemeld aan de bevoegde instanties Hulpmiddelenboek voor apothekers

70 Bij een herhaalde uitgifte bestaat de taak van de apotheker erin om, indien een probleem aanwezig is, dit te achterhalen en ook bespreekbaar te maken. Vele patiënten gaan immers niet spontaan een probleem aankaarten. Daar zijn verschillende redenen voor: zij zijn zich niet bewust van het probleem, zij beschouwen dit probleem als onvermijdelijk, zij menen dat dit probleem niet kan voorkomen of opgelost worden. Tenslotte, en dit is te betreuren, is het ook mogelijk dat zij geen oplossing van hun apotheker verwachten. Door een actieve bevraging kunnen we bestaande problemen identificeren, alsook in de meeste gevallen de onderliggende oorzaak achterhalen. Waar mogelijk bieden we een oplossing aan. Zoals uit bovenstaande tabel blijkt, situeren mogelijke oplossingen zich niet steeds op het niveau van het voorschrift, waarbij de communicatie met arts vaak noodzakelijk is. Maar ook patiëntenvoorlichting over het goed gebruik van het geneesmiddel, de verwachtingen of niet - medicamenteuze maatregelen kunnen in bepaalde gevallen probleemoplossend zijn. Bijvoorbeeld: patiënt met inslaapproblemen klaagt van slaperigheid overdag. Mogelijke oorzaken zijn: > Op niveau gebruik: te frequente inname (meerdere malen per dag of dagelijks), tijdstip inname ( s morgens of s middags). > Op niveau voorschrift: te hoge dosis, minder geschikt benzodiazepine (langwerkend), dubbelmedicatie (specialist, huisarts). > Op niveau interacties: combinatie alcohol of andere sedatieve geneesmiddelen. > Op niveau individu: individuele gevoeligheid voor sedatieve werking, leeftijd. Indien de sedatie overdag het gevolg is van: > Een foutieve inname, volstaat het de patiënt te informeren over het juist gebruik en tijdstip van inname. Onderbouw uw uitleg. > Langwerkend benzodiazepine, contacteer arts met voorstel wijziging naar halflangwerkend benzodiazepine. > Te hoge dosis: stel halvering dosis voor, intermitterende inname, etc.. > Dubbelmedicatie: contacteer huisarts, leg het geval van dubbelmedicatie voor en stel voor één van beide geneesmiddelen te schrappen. Verklaar dit aan uw patiënt. > Combinatie alcohol: raad aan gebruik alcohol te beperken, zoniet dosisreductie. > Combinatie met sedatieve geneesmiddelen. Bijvoorbeeld: Cetirizine (zyrtec e.a.): voorstel inname BZD achterwege laten wanneer cetirizine wordt ingenomen om symptomen hooikoorts de volgende dag te voorkomen / verlichten. De sederende tricyclische antidepressiva (recent voorgeschreven): benzodiazepine mogelijk overbodig omwille van sedatieve effecten van TCA (trazodone, amitriptyline). Voorstel om arts te contacteren om mogelijk het benzodiazepine te verminderen of achterwege te laten. Opgelet: in het geval van langdurige, dagelijkse inname van benzodiazepines mag er NIET plots gestopt worden wegens gevaar op ontwenningsverschijnselen. Wanneer geen duidelijke oorzaak kan achterhaald worden, is het aangewezen om in samenspraak met behandelende arts na te gaan of dosisreductie en/of intermitterend gebruik een oplossing kan zijn. Mogelijke interventies: vanzelfsprekend zal, afhankelijk van de oorzaak, een andere oplossing voorgesteld worden Hulpmiddelenboek voor apothekers

71 Opsporing van het gebruik van andere psychotrope stoffen, alcoholverslaving of polymedicatie die het functioneren verstoren voorschriften van meerdere artsen eenvoudig te identificeren. Het gebruik van middelen zoals cannabis, ecstasy en/of amfetamines die de patiënt via een parallelmarkt bekomt, is moeilijk te achterhalen. Vandaag de dag is het gebruik van psychotrope stoffen populair. Ook tabak en koffie zijn psychostimulantia. Het gebruik van dergelijke stoffen kan verhoogde angst teweegbrengen. Amfetamines en ecstasy kunnen paniekaanvallen uitlokken. Niet alleen het gebruik maar ook het ontwennen, wanneer dit onvoldoende begeleid wordt, kan gepaard gaan met angst, welke vaak de reden is dat de ontwenning faalt. De angst treedt op bij het stoppen met roken, bij alcoholontwenning, bij het afkicken met drugs, evenals bij het stoppen met slaap- en kalmeermiddelen. Volgende stoffen en geneesmiddelen kunnen leiden tot slapeloosheid: alcohol, cafeïne, theïne, nicotine, activerende en sederende psychofarmaca, illegale drugs, lipofiele β-blokkers, eetlustremmers, schildklierhormonen, β-mimetica, diuretica en corticosteroïden. Ongeveer % van chronische lijders aan slapeloosheid heeft een onderliggend probleem van misbruik van middelen als sedativa en alcohol (bij aanzienlijke dosis verstoort alcohol de slaapcyclus). Verschillende klinische tekens kunnen doen denken ofwel aan het verbruik van andere psychotrope stoffen, ofwel aan alcoholmisbruik, of aan een iatrogene aandoening: moeheid, valpartijen, verlies van evenwicht, verandering van de oplettendheid; verwardheid, gastro-intestinale stoornissen, smaakstoornissen en eetluststoornissen, etc Het is belangrijk de voorgeschreven geneesmiddelen van alle artsen te kennen (huisartsen, cardiologen, dermatologen, pneumologen ). Bij dubbelmedicatie en/of vermoeden van misbruik is het noodzakelijk de huisarts te informeren en in te lichten. De in de apotheek gebruikte informaticaprogramma s laten veelal toe dubbelmedicatie en overlappende Hulpmiddelenboek voor apothekers

72 5.5. FARMACEUTISCH PATIËNTENDOSSIER Ook het beheer van uw patiënt en zijn aandoening maakt deel uit van uw takenpakket als Farmaceutische Zorgverstrekker. Voor een minderheid van uw patiënten vergt dit beheer het registreren van bepaalde parameters (zie infra) in een wat wij noemen een farmaceutisch patiëntendossier. Het staat u vrij dit dossier aan te maken op de wijze die u het handigst lijkt (papieren of elektronische versie). Wij voegen in bijlage een voorbeeld-exemplaar toe. Vele apotheekprogramma s laten bovendien toe bijkomende gegevens in de patiëntenfiche te noteren. In een farmaceutisch patiëntendossier vindt men volgende patiëntengegevens terug: > Naam en adres (eventueel telefoon en/of mailadres) > Geboortedatum > Huisarts > Patiëntprofiel (gekende allergieën, ziektebeeld). Mits toestemming van de patiënt. Daarnaast worden volgende parameters in het dossier geregistreerd: > Wijzigingen in het medicatieprofiel (gedateerd) en reden (indien relevant: ongewenst effect, allergie, niet werkzaam, etc.). > Reden doorverwijzing en/of contactname arts en resultaat (aanpassing posologie, wijziging medicatie, geen resultaat, etc.). > Geneesmiddel gebonden problemen, of de zogenaamde Drug related problems zijnde ongewenste effecten, dubbelmedicatie, contra-indicaties en ernstige of zeer ernstige interacties. > Therapietrouw > Therapie outcome Hulpmiddelenboek voor apothekers

73 hoofdstuk 6 BIJLAGEN IJLAGEN BIJLAGEN Hulpmiddelenboek voor apothekers

74 INHOUD BIJLAGEN Bijlage 1: Tabellen kleine verpakkingen en benzodiazepines onder druppelvorm p. 73 Bijlage 2: Andere indicaties van de benzodiazepines p. 75 Bijlage 3: Farmaceutisch patiëntendossier p. 77 Bijlage 4: Verklarende woordenlijst p. 79 Bijlage 5: Nuttige adressen p Hulpmiddelenboek voor apothekers

75 HOOFDSTUK 6 BIJLAGE 1 TABEL 1 KLEINE VERPAKKINGEN BESCHIKBAAR OP 01/04/2006 Benzodiazepines Alprazolam Bromazepam Clobazam Clotiazepam Cloxazolam Diazepam Lorazepam Prazepam Triazolam Alpraz 0,5 mg 14 comp Alpraz 1 mg 14 comp Alprazolam EG 0,25 mg 20 comp Alprazolam EG 0,5 mg 20 comp Alprazolam EG 1 mg 20 comp Alprazolam EG 2 mg 20 comp Xanax 0,5 mg 20 comp Lexotan 6 mg 20 comp Frisium 10 mg 20 comp Clozan 5 mg 20 comp Clozan 10 mg 20 comp Akton 2 mg 20 comp Diazepam EG 10 mg 25 comp Diazepam Teva 5 mg 25 comp Diazepam Teva 10 mg 25 comp Diazepam Ratiopharm 5 mg 25 comp Diazepam Ratiopharm 10 mg 25 comp Optisedine 1 mg 20 comp Serenase 1 mg 20 comp Serenase 2,5 mg 20 comp Temesta 1 mg 20 comp Temesta 2,5 mg 20 comp Lysanxia 10 mg 20 comp Halcion 0,125 mg 10 comp Halcion 0,25 mg 10 comp Geneesmiddelen verwant met de benzodiazepines Zaleplon Sonata 5 mg 14 caps Zopiclon Zopiclone EG 7,5 mg 10 comp Hulpmiddelenboek voor apothekers

76 TABEL 2 BENZODIAZEPINES ONDER DRUPPELVORM BESCHIKBAAR OP 01/04/2006 Alprazolam Clonazepam Prazepam Xanax druppels Rivotril druppels (indicatie epilepsie) Lysanxia druppels Hulpmiddelenboek voor apothekers

77 HOOFDSTUK 6 BIJLAGE 2 ANDERE INDICATIES VAN DE BENZODIAZEPINES Essentiële tremor Essentiële tremor is een asymmetrische tremor zonder bekende oorzaak. Zij wordt het vaakst gezien bij ouderen. Wanneer deze tremor invaliderend is, kan een medicamenteuze behandeling overwogen worden, maar de therapeutische respons is zeer variabel. Hoewel er geen duidelijke aanbevelingen bestaan, worden primidon en propranolol in het algemeen aanzien als eerste keuze. Gabapentine en de benzodiazepines worden soms gebruikt als tweede keuze. Als laatste toevlucht kan chirurgie overwogen worden. Acute agitatie bij volwassenen Haloperidol of een benzodiazepine vormen de eerste keus wanneer dringende intramusculaire behandeling aangewezen is bij agitatie bij demente patiënten, bij gewelddadige psychotische patiënten, bij verwardheid te wijten aan plotse onthouding (benzodiazepines, neuroleptica e.a) of aan het overmatig gebruik van een toxische substantie (alcohol), bij gewelddadige patiënten opgenomen in de spoeddiensten, en bij terminale patiënten in de palliatieve verzorging. De benzodiazepines veroorzaken weinig ongewenste effecten bij acuut gebruik ten opzichte van de neuroleptica (anticholinergische effecten, risico op «torsades de pointes», extrapyramidale effecten). Er bestaat gevaar voor ademhalingsdepressie bij patiënten die lijden aan chronische respiratoire insufficiëntie of indien in associatie met alcohol en sommige geneesmiddelen die op het CZS werken, zoals de antidepressiva, de antihistaminica, de neuroleptica en de opiaten. In het geval van agitatie veroorzaakt door alcoholontwenning zijn tiapride of een benzodiazepine zoals lorazepam of diazepam mogelijke therapeutische behandelingen. Het acute verwardheidssyndroom De aanpak van dit syndroom houdt in de eerste plaats in dat voorbeschikkende factoren zoals een onderliggende aandoening, psychische of sociale problemen, alsook de uitlokkende factoren uitgesloten worden. Eigenlijk kan om het even welke aandoening een episode van verwardheid uitlokken, maar ook geneesmiddelen kunnen de oorzaak zijn. In dit geval gaat het vooral om benzodiazepines en neuroleptica (door overmatig gebruik of bij plots stoppen), anti-epileptica (bij overdosis), antidepressiva of andere geneesmiddelen met anticholinergische werking, antiparkinsonmiddelen, bepaalde antihistaminica, oogdruppels op basis van pilocarpine en barbituraten. Wat de behandeling van de verwardheid betreft, kan de toediening van benzodiazepines of neuroleptica nuttig zijn, maar deze geneesmiddelen kunnen paradoxaal de agitatie bij de verwarde patiënt nog doen toenemen. Daarenboven kunnen neuroleptica, vooral bij ouderen, ernstige ongewenste effecten veroorzaken die fataal kunnen zijn, zoals respiratoire depressie, tachycardie, «torsades de pointes», Hulpmiddelenboek voor apothekers

78 extrapiramidale stoornissen en het maligne neuroleptisch syndroom. Het is aangeraden om de behandeling met een benzodiazepine of een neurolepticum te starten aan lage dosis, en deze, bij onvoldoende antwoord, progressief op te drijven. Orale of intramusculaire toediening moet worden verkozen boven intraveneuze toediening. Associaties dienen te worden vermeden, en de voorkeur moet worden gegeven aan stoffen met een intermediaire werkingsduur zoals lorazepam. Bij agitatie wordt bij voorkeur zuclopenthixol (2 à 5 mg per os, of 5 à 10 mg i.m.) of pipamperon (20 à 80 mg per os) gebruikt; bij agitatie met delirium en hallucinaties wordt haloperidol (0,5 à 2 mg per os of 5 mg i.m.) voorgesteld. Het restless legs syndroom (RLS) syndroom van de rusteloze benen De aanpak van RLS bestaat in de eerste plaats uit niet-medicamenteuze maatregelen. Geneesmiddelen die RLS kunnen verergeren moeten in de mate van het mogelijke vermeden worden en een ijzerdeficiëntie indien bestaande dient verholpen te worden. Clonazepam is het enige benzodiazepine dat onderzocht is in gecontroleerde, maar kleinschalige studies bij patiënten met RLS. Hoewel de beschikbare gegevens een grotere doeltreffendheid aantonen dan placebo, is langdurig gebruik van benzodiazepines niet aanbevolen omwille van het risico van afhankelijkheid en tolerantie. Epileptische crisis Ingeval van veelvuldige crisissen bij kinderen die aan epilepsie lijden, vormen carbamazepine en valproïnezuur de eerste keus behandeling. Voor de acute behandeling van een epileptische crisis wordt, in het bijzonder bij kinderen, vaak diazepam rectaal toegediend. Deze rectale toediening kan moeilijk zijn ingeval van een algemene tonisch-clonische crisis (grote kinderen of volwassenen). Oraal toegediende vloeibare diazepam, lorazepam en midazolam zijn ook doeltreffend. Behandeling van koortsstuipen Bij kinderen met stuiptrekkingen tijdens koortsepisodes wordt de toediening van diazepam aanbevolen: Per os (0,33 mg/kg om de 8 uur). of rectaal (0,5 mg/kg); indien de crisis na 10 minuten aanhoudt, kan een nieuwe toediening van 0,5 mg/kg door de arts worden toegediend. Indien de crisis dan nog niet verdwenen is, gaat het om een grand-mal convulsie en die moet als dusdanig worden behandeld. Omwille van de ongewenste effecten van diazepam (ataxie, slaperigheid, paradoxale hyperactiviteit) is zijn toediening bij koortsstuipen enkel aangewezen bij kinderen die frequent recidiveren. (NB: in een derde van de gevallen duiken de stuiptrekkingen op voor de koorts). Bij koortsstuipen dient men in de eerste plaats de ouders gerust te stellen, antipyretica toe te dienen en een badje te geven met een temperatuur die 2 C lager is dan die van het lichaam. Het is mogelijk bij moeilijke gevallen een preventieve behandeling van één à twee jaar met valproïnezuur aan te vangen. Behandeling van spasticiteit Diazepam, clonazepam en tetrazepam zijn de drie meest gebruikte benzodiazepines omwille van hun myorelaxerend effect Hulpmiddelenboek voor apothekers

79 HOOFDSTUK 6 BIJLAGE 3 FARMACEUTISCH PATIENTENDOSSIER NAAM: GEBOORTEJAAR: ADRES: TELEFOONNUMMER: HUISARTS: PATIËNTENPROFIEL op.. /.. / 20.. : Gekende pathologieën: Gekende allergieën: MEDICATIEPROFIEL op.. /.. / 20.. : Chronische medicatie: Spororadische medicatie: WIJZIGINGEN MEDICATIEPROFIEL EN/OF DOSIS: Datum Actie Reden Opmerkingen: Hulpmiddelenboek voor apothekers

80 FARMACEUTISCH PATIENTENDOSSIER GENEESMIDDELGEBONDEN PROBLEMEN (DRP): Dosis te hoog / te laag Ongeschikt geneesmiddel DM Dubbelmedicatie NE Neveneffecten IA Interacties CI Contra-indicatie Datum DRP Ondernomen actie Opvolging THERAPIETROUW: Dagelijkse inname Intermitterend inname Inname indien nodig Kortdurend gebruik Langdurig gebruik Datum DRP Ondernomen actie Opvolging THERAPIE-OUTCOME: Datum Tevredenheid Reden ontevredenheid Ondernomen actie Opvolging ( + / ± / - ) (NE, inefficiënt, tolerantie,...) COMMUNICATIE ARTS: Datum Onderwerp Wijze Resultaat Hulpmiddelenboek voor apothekers

81 HOOFDSTUK 6 BIJLAGE 4 VERKLARENDE WOOR- DENLIJST Tolerantie of gewenning Tolerantie of gewenning is het verschijnsel waarbij men bij herhaalde toediening van een geneesmiddel een steeds hogere dosis nodig heeft om een gelijkwaardig effect te verkrijgen. Tolerantie uit zich doordat de symptomen, waarvoor de behandeling initieel werd voorgeschreven, weerkeren en mogelijk in intensiteit toenemen. Afhankelijkheid In het internationaal wetenschappelijk midden maakt men een onderscheid tussen: > Het occasioneel gebruik > Het schadelijk gebruik > De afhankelijkheid of verslaving Het occasioneel gebruik van adequate dosissen leidt niet tot nadelige effecten. Dit gebruik kan variëren in intensiteit en kan zowel experimenteel, occasioneel als regelmatig van aard zijn. Bij deze stelling dient in het geval van benzodiazepines een zekere voorzichtigheid in acht genomen te worden daar afhankelijkheid aan benzodiazepines zeer snel optreedt, in het bijzonder bij verslaving-gevoelige patiënten of tijdens een moeilijke periode in het leven. Het schadelijk gebruik (of misbruik) is een gebruik dat nadelige effecten tot gevolg heeft of kan hebben. Deze nadelige effecten kunnen zich situeren ter hoogte van de gezondheidstoestand (lichamelijk en/of psychisch), het sociale leven (onmogelijkheid tot het nakomen van verplichtingen op het werk, op school, familiaal, ) of op juridisch vlak. Zij kunnen veroorzaakt worden door de gebruiker zelf of door een derde. Onder afhankelijkheid of de verslaving verstaan we een psychopathologisch gedrag dat gekenmerkt wordt door zowel biologische, psychologische als sociale eigenschappen. De voornaamste criteria binnen deze definitie (volgens de ICD-10 classificatie) zijn: > De onweerstaanbare drang naar het middel. > De moeilijkheid om het gebruik onder controle te houden. > De inname van het middel om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. > De nood om de dosis te verhogen om een zelfde effect te bekomen. > De centrale plaats die het middel inneemt in het leven van de gebruiker. Fibromyalgie Fibromyalgie is een chronische aandoening die gekenmerkt wordt door aanhoudende pijn van spieren, pezen, gewrichtsbanden of ligamenten. Zij wordt het meest gezien bij vrouwen ouder dan 40 jaar. De juiste oorzaak is niet bekend maar fibromyalgie kan ondermeer veroorzaakt worden door lichamelijke of psychische stress en onvoldoende slaap. Ook een trauma, een emotionele shock, hormonale veranderingen (bvb. menopauze) en bepaalde infecties Hulpmiddelenboek voor apothekers

82 en soms reumatoïde artritis kunnen oorzaak zijn van fibromyalgie. Het neonataal ontwenningssyndroom is de medische diagnose bij een kind dat medische symptomen en gedragssymptomen van ontwenning aan opiaten zoals heroïne en methadon vertoont. Deze symptomen doen zich gewoonlijk voor gedurende de periode die loopt van de geboorte tot de 14e dag. Bij de geboorte vertonen deze kinderen tekenen van prikkelbaarheid van het centraal zenuwstelsel en zijn zij moeilijk te troosten. Tijdens hun zes eerste levensmaanden is het mogelijk dat zij niet in staat zijn om hun slaapstructuur en hongerfunctie te regelen. Het is onmogelijk te voorspellen of een kind dat wordt geconfronteerd met deze problemen, deze moeilijkheden in de toekomst zal blijven ondervinden. Bovendien zou de gezondheidstoestand en de ontwikkeling van deze kinderen blijvend moeten worden opgevolgd. Talrijke kinderen reageren zeer goed op geduld en standvastigheid en kunnen wel degelijk een normale ontwikkeling vertonen. Psychotherapie Psychotherapie wordt gedefinieerd als een behandeling waarbij een geheel van psychologische middelen (interventies) die verankerd zitten in een psychologisch en wetenschappelijk referentiekader op een logische en consistente manier gebruikt worden (cf. rapport van de Hoge Gezondheidsraad over psychotherapie). Er bestaan heel wat psychotherapeutische vormen en praktijken. In België worden vier therapievormen frequent gebruikt: > Cognitieve gedragstherapie > Psychodynamische en psychoanalytische therapie > Systeem- of gezinstherapie > Experiëntiële en cliëntgerichte therapie Cognitieve gedragstherapie Deze aanpak concentreert zich op de huidige gedragingen-problemen en hun instandhoudende factoren. Wanneer een persoon geconfronteerd wordt met een bepaalde situatie, zullen zijn emoties en gedragingen beïnvloed worden door zijn cognities (gedachten). De therapie streeft ernaar de gedragingen en cognities te veranderen om negatieve emoties en vooral angst te verminderen. Psychodynamische en psychoanalytische therapie Houdt rekening met het symptoom als teken van het bestaan van een onbewust intrapsychisch conflict dat men tijdens de gesprekken aan het licht tracht te brengen. Systeem- of gezinstherapie Het gezin is een systeem waarvan de homeostase tegen elke prijs gehandhaafd wordt door zijn leden. Als er een functiestoornis in het gezin optreedt, zal de aangeduide patiënt (een lid van het gezin dat wordt aangeduid als die met het probleem ), vaak onbewust, symptomen ontwikkelen als poging om de homeostase van het gezin te handhaven. Experiëntiële en cliëntgerichte therapie Ze zijn gericht op het algemeen functioneren van de persoon (in tegenstelling tot een symptoomgerichte aanpak) en op de positieve groeimogelijkheden. Zij werken met het hier en nu. De nadruk wordt gelegd op de kwaliteit van de therapeutische relatie: empathie, een sterke aanwezigheid van de therapeut, een egalitaire relatie creëert een context van veiligheid waarin de patiënt zichzelf kan confronteren met zijn dagdagelijks functioneren en andere oplossingen kan uitproberen Hulpmiddelenboek voor apothekers

83 HOOFDSTUK 6 BIJLAGE 5 Nuttige adressen De FDGG is een overkoepelend orgaan van centra voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Op de website kan gezocht worden naar adressen van centra. Federatie van Diensten voor Geestelijke Gezondheidszorg Residentie Servaes Martelaarslaan 204 B 9000 GENT Tel: 09/ Fax: 09/ fdgg@fdgg.be Voor het bekomen van de adressen van gespecialiseerde centra in de geestelijke gezondheid over heel België kan u zich ook wenden tot de Julie Renson stichting. Julie Renson stichting Tel: 02/ Fax: 02/ info@julierenson.be Telefonische helpdesk voor gezondheidswerkers (artsen, apothekers, verpleeghulp,.) in geval van probleemsituaties voor oriëntatie en het verstrekken van psychologische hulp. Eole Handelskaai Brussel Tel: 02/ Hulpmiddelenboek voor apothekers

84 Hulpmiddelenboek voor apothekers

85 hoofdstuk 7 REFERENTIES EFERENTIES RE Hulpmiddelenboek voor apothekers

86 Hulpmiddelenboek voor apothekers

87 HOOFDSTUK 5 REFERENTIES LITERATUUR > FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en leefmilieu Hulpmiddelen boek voor huisartsen: Angst, stress en slaapproblemen. Federale Campagne voor het verantwoord gebruik van Benzodiazepines 2005 > ANONYMUS. Draaiboek benzodiazepines. Project Farmaka, Gent, september > ANONYMUS. Aanpak van angststoornissen. Transparantiefiche, dec > ANONYMUS. Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Folia Pharmacotherapeutica, april > ANONYMUS. Medicamenteuze behandeling van gegeneraliseerde angstoornis. Folia Pharmacotherapeutica, okt > ANONYMUS. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharmacotherapeutica, okt > ANONYMUS. Geneesmiddelen en risico op vallen. Folia Pharmacotherapeutica, sept > ANONYMUS. Acute verwardheid van medicamenteuze oorsprong bij de bejaarde. Folia Pharmacotherapeutica, juli > ANONYMUS. Risico van afhankelijkheid aan zolpidem en zopiclon. Folia Pharmacotherapeutica, Dec 2001 > ANONYMUS. Nachtmerries door geneesmiddelen. Folia Pharmacotherapeutica, April 2001 > ANONYMUS. Behandeling van essentiële tremor. Folia Pharmacotherapeutica, Maart 2002 > ANONYMUS. Het acute verwardheidssyndroom in het ziekenhuis. Folia Pharmacotherapeutica, Juli 2001 > ANONYMUS. Restless legs syndrome. Folia Pharmacotherapeutica, Dec 2004 > ANONYMUS. Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie. Hulpmiddelenboek voor apothekers

88 > ANONYMUS. Compendium. Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie. 19de uitgave, > Syllabus «le sommeil, ses mécanismes et ses troubles» Pr Hoffman et G.Aubert, cycle de formation 2006 de la SSPF > Journal de Pharmacie de Belgique 2004,59, n 4 M.Ansseau > Prescrire «interactions médicamenteuses» suplément au n 207 mars 2006 > Afssaps, fiche 99 > «Usage des benzodiazépines chez les personnes âgées, état des connaissances» Santé mentale au Québec volume 28, numéro 2, automne 2003 > Avis du Comité Supérieur d Hygiène (CSH.7.600) concernant les substances hypnotiques et sédatives (avril 2002) > Protocole à suivre lors du sevrage des benzodiazépines. Pr C.Heather Ashton DM, FRCP, 2002 > «Dérapage : alprazolam chez les enfants» Prescrire 2005 ; 25 (265) : > «Augmenter les chances de réussite du sevrage des benzodiazépines» Prescrire décembre 2004, tome 24, n 256, p 854 > «La Buprénorphine est sensible aux inhibiteurs du CYP 3A4» Prescrire 11/2003, Tome 23 n 244 p.753 > «Les médicaments injectables pour l agitation aiguë chez l adulte non coopérant» Prescrire 10/2003 ; Tome 23 N 243 p > «Fracture du col du fémur et zolpidem» Prescrire 07/ / Tome 22 n 230 p.512 > «Risques de chute chez les personnes âgées» Prescrire 05/2002 ; Tome 22, n 228 p. 382 > «L anxiété généralisée en bref» Prescrire 05/2001 Tome 21 n 217 p > «Cauchemars liés aux médicaments» Prescrire 04/2000, Tome 20 n 205 p. 278 > «Antirétroviraux : particularités pharmacocinétiques à prendre en compte» Prescrire 12/1999/ tome 19 ; n 201 p > «Dysphagie due aux benzodiazépines» Prescrire 02/1999, Tome 19,n 192, p. 123 > «Hoquets dus aux médicaments» Prescrire 05/1998 ; Tome 18, n 184 p Hulpmiddelenboek voor apothekers

89 > «Waarschuwing in verband met antidepressiva bij kinderen» Folia pharmaceutica januari 2004 > Pieters G. «SSRI s en suïcide» Minerva 2006 ;5(2): > Akonzadeh S, Kashani L, Mobaseri M, Hosseini SH, Nikzad S, Khani M. Passionflower in the treatment of opiates withdrawal: a double-blind randomized controlled trial. J. Clin. Pharm. Ther. 2001a; 26: > Coxeter PD, Schluter PJ, Eastwood HL, Nikles CJ, Glasziou PP. Valerian does not appear to reduce symptoms for patients with chronic insomnia in general practice using a series of randomize n-of-1 trials. Complement. Ther. Med. 2003; 11 (4): > Diaper A, Hindmarch I. A double-blind, placebo-controlled investigation of the effects of two doses of valerian preparation on the sleep, cognitive and psychomotor function of sleep-disturbed older adults. Phytother. Res. 2004; 18 (10): > Dorn M. Efficacy and tolerability of Baldrian versus oxazepam in non-organic and non-psychiatric insomniacs: a randomized, double-blind, clinical comparative study. Forsch. Komplementarmed. Klass. Naturheilkd. 2000; 7 (2): > ESCOP Monographs. Thieme Verlag Stuttgart 2 nd Edition 2003: pp: & pp > Glass JR, Sproule BA, Herrmann N, Streiner D, Busto UE. Acute pharmacological effects of temazepam, diphenhydramine, and valerian in healthy elderly subjects. J. Clin. Psychopharmacol. 2003; 23: > Gutierrez S, Ang-Lee MK, Walker DJ, Zacny JP. Assessing subjective and psychomotor effects of the herbal medication valerian in healthy volunteers. Pharmacol. Biochem. Behav. 2004; 78 (1): > Hallam KT, OLver JS, McGrath C, Norman TR. Comparative cognitive and psychomotor effects of single doses of Valeriana officinalis and triazolam in healthy volunteers. Hum. Psychopharmacol. 2003; 18 (8): > Kubisch U, Ullrich N, Müller A. Therapie von Schlafstörungen mit einem Baldrian-Hopfen-Extract. Z. Phytotherapie 2003; 24: > Müller D, Pfeil T, von den Driesch V. Treating depression comorbid with anxiety results of an open, practice-oriented study with St.John s wort WS 5572 and valerian extract in high doses. Phytomedicine 2003; 10 (Suppl. 4): > Poyares DR, Guilleminault C, Ohayon MM, Tufik S. Can valerian improve the sleep of insomniacs after benzodiazepine withdrawal? Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 2002; 26 (3): > Stevinson C, Ernst E. Valerian for insomnia: a systematic review of randomized clinical trials. Sleep Medicine 2000; 1: Hulpmiddelenboek voor apothekers

90 > Trevena L. Sleepness in Syndney is valerian an effective alternative to benzodiazepines in the treatment of insomnia? ACP J. Club. 2004; 141 (1): A > Ziegler G, Ploch M, Miettines-Baumann A, Collet W. Efficacy and tolerability of valerian extract LI 156 compared with oxazepam in the treatment of non-organic insomnia a randomized, double-blind, comparative clinical study. Eur. J. Med. Res. 2002; 7 (11): > Anonymous. Wat is verkeerd aan het voorschrijven van slaapmiddelen? Gebu 2005;39: > Declercq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu 2005;34: > FOD Advies van de Hoge Gezondheidsraad Psychotherapieën: definities, praktijk, erkenningsvoorwaarden HGR n 7855, 2005 WEBSITES Hulpmiddelenboek voor apothekers

91 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Cel Drugs Eurostation II Victor Hortaplein, 40 bus Brussel Tel: Website: