THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL. juni jaargang 9 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Transcriptie

1 MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND 35 juni 2010 jaargang 9 ISSN THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Dekker en De Kanter Roken? Stoppen met deze dwaasheid! De snackende mens Waarom is visceraal vet zo gevaarlijk? Bewegingsvormen Op recept of gewoon laten wandelen? Eglantine Barents Strategieën voor de strijd tegen de kilo s DEZE UITGAVE WORDT MOGELIJK GEMAAKT DOOR NOVO NORDISK B.V.

2 DS COLOFON DS REDACTIONEEL DiabeteSpecialist is een uitgave van Novo Nordisk B.V. Novo Nordisk B.V. secretariaat DiabeteSpecialist postbus AK Alphen a/d Rijn fax (0172) DiabeteSpecialist wordt samengesteld door een onafhankelijke redactie. De in deze uitgave geventileerde meningen hoeven niet overeen te komen met die van de uitgever of de redactie. Doelgroep DiabeteSpecialist richt zich op internisten, kinderartsen, huisartsen met speciale belang stelling voor diabetes mellitus, diabetesverpleegkundigen en praktijkverpleeg kundigen. Redactiecommissie dr. Bob Michels, internist/eindredacteur dr. Simon Verhoeven, huisarts/eindredacteur Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige Redactie-adres en productie Herbschleb & Slebos postbus ZG Hoogland telefoon (033) fax (033) Fotografie Pagina 1-30 Herbschleb & Slebos Pagina 31 Ronald Hoogendoorn Vormgeving/dtp Herbschleb & Slebos/Frans Slebos Druk Drukkerij Groen, Hoofddorp ISSN Aanpak van leefstijl: alleen maar frustratie? Wie van station Utrecht-Centraal naar de binnenstad van Utrecht loopt via Hoog Catharijne, is het meteen duidelijk waarom de aanpak van leefstijl bijna onbegonnen werk lijkt. Van s ochtends tot s avonds wordt de passant verlokt om even tussendoor een snack te gebruiken. Kijk ook eens bij een scholengemeenschap, waar uitgerekend de jongeren die toch al te dik zijn, plaats nemen op hun o zo trendy scooters. Obesitas en diabetes mellitus zijn inmiddels volksziekten. En dat niet alleen door de welvaart van de mens. Want juist de sociale klasse die minder te besteden heeft, beweegt minder en eet meer calorierijk voedsel. Een bezoek aan de USA maakt duidelijk wat ons voorland is... Terecht wordt in het Nationaal Actieprogramma Diabetes van de NDF aandacht besteed aan een preventieve aanpak op grote schaal. Maar misschien moet er nog meer gebeuren. Als we naar het roken kijken, begint daar nu pas een omslag in het gedrag, omdat het nu bijna sociaal onacceptabel is wanneer iemand een sigaret opsteekt. En juist dat mechanisme lijkt te helpen. Terug naar dit themanummer Diabetes en leefstijl. Hierin is minder aandacht voor het macro-niveau (gedragsverandering in de bevolking en politieke keuzes), maar meer voor het micro-niveau : wat kan de professional betekenen voor de patiënt met diabetes mellitus als individu? Het probleem wordt vanuit verschillende invalshoeken belicht. Zo maakt de psychologe Van Strien duidelijk dat extern en emotioneel gericht eten moet worden herkend bij de aanpak van eetgedrag. Bij het dieet bespreekt de internist Van Berkum het extreem koolhydraatbeperkt dieet, waarbij de voedingswetenschapper Seidell dan weer zijn kanttekeningen plaatst. Praktische tips voor de praktijk van het dieet komen van een van onze vaste gasten, Eglantine Barents. De vraag wordt ook beantwoord wat de rol van beweegprogramma s is: waarom helpt het en wat is het meest effectief? De bariatrische chirurg lijkt de uitdagende vraag Nemen de chirurgen de behandeling van diabetes mellitus type 2 over? bijna volmondig met een ja (!) te beantwoorden. Maar ook wordt duidelijk dat zeker de grotere ingrepen kunnen leiden tot een sterfte van rond de één procent! Vaak wordt bij leefstijlinterventie de aanpak van roken vergeten. Niet echter in dit themanummer. Zowel in het interview als in een toelichtend artikel komen de longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter met een volstrekt onorthodoxe aanpak. Tot slot een trieste mededeling: dit is helaas de laatste uitgave van DiabeteSpecialist in deze vorm en met steun van Novo Nordisk B.V. Algemeen directeur Erik Lommerde geeft op pagina 3 een nadere toelichting. Wij willen Novo Nordisk graag van harte bedanken voor de jarenlange steun aan ons blad! Uiteraard zullen wij samen met alle andere betrokkenen van DiabeteSpecialist de mogelijkheden van een doorstart in welke vorm dan ook onderzoeken. Namens de redactie, Simon WILT U REAGEREN, NAAR verhoeven@langerhans.com 2 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

3 DS INHOUD THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Geachte abonnee, Voor u ligt het laatste exemplaar van het magazine DiabeteSpecialist. Met nummer 35 komt er een einde aan het naslagwerk dat u sinds 2001 ieder kwartaal informeerde over actuele ontwikkelingen binnen de diabeteszorg. Novo Nordisk beschouwt het als haar missie om de toekomst van diabetes te veranderen. Om deze visie Changing Diabetes vorm te geven hebben wij diverse initiatieven ontwikkeld, waarbij wij vooral ook investeren in goede educatie van medische professionals. Hoe meer behandelaars weten over de aandoening, hoe beter alle partijen hiermee kunnen omgaan; met als doel een betere kwaliteit van leven voor de persoon met diabetes én zijn omgeving. Hiermee onderscheidt Novo Nordisk zich duidelijk van andere partijen en geeft ze betekenis aan haar ambitie om diabetes te willen veranderen. Dit is dan ook één van de redenen dat wij negen jaar geleden gestart zijn met het tijdschrift DiabeteSpecialist. Veranderende tijden vragen echter om een andere manier van informatieoverdracht. Novo Nordisk heeft dan ook besloten te stoppen met de ondersteuning van het tijdschrift. Vanuit de Changing Diabetes gedachte zoeken we nieuwe wegen om de zorg voor diabetes te verbeteren. Dit doen we middels nieuwe geneesmiddelen, maar ook middels nieuwe innovatieve educatievormen. Over onze nieuwste plannen op dit gebied zullen we u binnenkort nader informeren. Wij spreken graag onze dank uit naar de redactiecommissieleden dr. Bob Michels, dr. Simon Verhoeven en mevrouw Ida Wijsman en naar Guus Herbschleb als producent. Met zeer veel toewijding hebben zij zich negen jaar lang ingezet voor DiabeteSpecialist. Hun kennis en ervaring waren van grote waarde voor het tijdschrift en wij zijn hen daarvoor zeer erkentelijk. Novo Nordisk heeft met veel plezier en zorg 35 nummers van DiabeteSpecialist mogelijk gemaakt en wij hopen dat deze als naslagwerk nog lang van waarde voor u kunnen zijn. Alle nummers blijven voorlopig ook in te zien op Erik Lommerde Algemeen Directeur Novo Nordisk B.V. 4 DS interview Pauline Dekker en Wanda de Kanter, longartsen Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk: Iedereen is het erover eens dat kinderen niét moeten beginnen met roken. Zelfs de meest verstokte roker zal het niet leuk vinden als zijn kleinkind van veertien gaat roken. Er is dus voldoende draagvlak om maatregelen te nemen, maar dat gebeurt niet. Er wordt wel van alles ondernomen om het aantal van achthonderd verkeersdoden verder omlaag te krijgen. Gevaarlijk vuurwerk mag je maar eenmaal per jaar kopen. Maar ieder kind vanaf zestien jaar kan overal sigaretten kopen, bij het tankstation, de supermarkt Verandering leefstijl: klein beginnen Caroline Couwenberg, zorgcoördinator Nederlandse Obesitas Kliniek 16 Nemen de chirurgen de behandeling over? Jan Willem Greve, chirurg Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen 20 Een dieet alléén geeft maar tijdelijk gewichtsverlies Jaap Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid Vrije Universiteit Amsterdam 22 Therapie op maat bij diabetes type 2 Tatjana van Strien, psycholoog Instituut voor Gender Studies en het Behavioural Science Instituut, Radboud Universiteit Nijmegen Verder in dit nummer 8 Zorgverlener die niet adviseert te stoppen met roken, verwaarloost zijn patiënt! Pauline Dekker en Wanda de Kanter 13 Van de eerste gram visceraal vet tot het metabool syndroom Henk Bilo 15 Kijk op Diabetes presenteert nieuwe video 18 Dieet: essentieel in de behandeling van obese patiënten met diabetes type 2 Sietse van Turennout, Gerda Bruinsma, Frank van Berkum 21 Reinout van Schilfgaarde Officier in de Orde van Oranje-Nassau 21 Bas van de Goor Foundation en DVN samen naar de top 23 Collectanten gevraagd voor Diabetes Fonds 24 Bewegen op recept: effectief... of beter gewoon laten wandelen? Stephan Praet 26 Dilemma van de korte en de lange termijn Eglantine Barents 28 Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 toegekend aan MIND 30 Nieuws van Novo Nordisk 31 Atlas Diabetes Challenge 2010: het aftellen is begonnen DiabeteSpecialist 35 JUNI

4 DS THEMA INTERVIEW Roken? Er is geen enkel argument om met deze dwaasheid door te gaan... Als een onafscheidelijk duo winden zij zich enorm op over het roken, dat zij te vuur en te zwaard willen bestrijden. Het is toch te gek voor woorden: jaarlijks vallen er in Nederland twintigduizend tabaksdoden, terwijl sigaretten op iedere hoek van de straat verkrijgbaar zijn. De politiek heeft ook niet zoveel zin in preventie, want het resultaat daarvan merk je pas over twintig of dertig jaar. Als longarts zien Pauline Dekker en Wanda de Kanter dagelijks de kwalijke kanten van tabak. Zij helpen rookverslaafden daarom graag bij het stoppen, maar altijd met veel begrip en nooit met een opgeheven vinger. Pauline en Wanda weten hoe het voelt, ooit waren zij zelf verslaafd... INTERVIEW GUUS HERBSCHLEB Al bij de eerste ontmoeting ontdek je het meteen: dit zijn geen longartsen die hun spreekuur draaien op de automatische piloot, maar twee creatieve vrouwen die hun talent en hun vrije tijd willen inzetten voor een missie. Zij hebben gezamenlijk de strijd aangebonden tegen het roken en hielpen al duizenden verslaafden om hun sigaar of sigaret aan de kant te leggen. Voor de AVRO werkten ze mee aan de serie Onder Specialisten. Daarnaast trekken zij door het land om met ludieke rollenspellen en serieuze voordrachten de ogen te openen van andere beroepsgroepen, zodat ook zij op de juiste manier hun patiënten kunnen ondersteunen bij het afkicken van deze verslaving. Maar het kwaad moet ook bij de wortel worden aangepakt: preventie is van cruciaal belang om vooral kinderen en jongeren tegen de machtige tabaks - lobby te beschermen, zeggen Pauline Dekker en Wanda de Kanter, longartsen in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Pauline Dekker (49) is vijftien jaar longarts en werkt sinds vier jaar in Beverwijk: Ik ben zelf met roken begonnen toen ik vijftien was en ik gebruikte een pakje per dag. In mijn achterhoofd was er altijd wel het besef dat ik er ooit mee zou ophouden, al wist ik niet wanneer. Voor mij was de zwangerschapswens dé motivatie om tijdig te stoppen. Op dat moment was ik er klaar mee, maar ik heb wel héél erg geleden door de onthoudingsverschijnselen. Het was zó vreselijk moeilijk, dat ik maar één ding dacht: dit wil ik nóóit meer opnieuw meemaken! Zelfs tien jaar later overkwam het me nog dat ik op een rustig moment toch weer ging verlangen naar een sigaret. Ik schrok heel erg van mijn eigen gedachten en het voelde als een dolksteek in de rug. Nu ben ik twintig jaar verder en vind ik roken vies. Ik kom niet meer in de verleiding. Wanda de Kanter (51) is twintig jaar longarts en werkt sinds zeventien jaar in Beverwijk: Op mijn twaalfde ging ik roken en ik stopte pas toen ik zwanger was. Maar na afloop van de periode van borstvoeding begon ik toch stiekem weer opnieuw. Hetzelfde gebeurde na de tweede zwangerschap. Ik schaamde me diep, dus ik rookte hoofdzakelijk in het geheim. Tot het moment dat ik zes jaar geleden werd betrapt door mijn dochter. Die flipte echt volledig en riep: wat ben jij nou aan het doen, je bent mijn moeder én je bent longarts, hoe kun jij dan roken? Ik voelde me schuldig en begon hard te huilen. Hoe kon ik dit toch doen, terwijl ik 4 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

5 Wanda de Kanter (links) en Pauline Dekker: Zelfs de meest verstokte roker zal het niet leuk vinden als zijn kleinkind van veertien gaat roken. als longarts honderden mensen zag sterven aan longkanker, trouwens ook in mijn eigen familie. Ik droomde zelfs dat ik longkanker kreeg en dat ik dit uit schaamte tegen niemand durfde te zeggen. Na een tweede confrontatie met mijn dochter dacht ik: en nú moet het afgelopen zijn! Mijn kinderen hebben me dus gered. Hoe is jullie stimulerende en verrassende aanpak ontstaan om mensen van het roken af te krijgen? Als longarts zie je veel patiënten met kanker en dan moet je helaas regelmatig slechtnieuwsgesprekken voeren. Je weet zelf dat dit niet had gehoeven, wanneer deze mensen niet hadden gerookt! Natuurlijk kunnen we wel begrip opbrengen, omdat wij het zelf ook hebben gedaan, maar het is toch eigenlijk onverteerbaar dat tachtig procent van alles wat we hier zien, wordt veroorzaakt door roken. Dat maakte ons aanvankelijk erg fanatiek om de harde boodschap te verkondigen. Vroeger deden wij dat met het opgeheven vingertje en we zeiden: het is écht héél belangrijk dat u nú stopt, het is vijf voor twaalf, kijk maar naar deze Fletchercurve van uw longfunctie, als u zo doorgaat komt u nog in een rolstoel... Maar wat je ook zegt, het komt allemaal niet aan. Je ziet mensen alleen maar boos worden. Dan ga je ze nog méér overtuigen, met wetenschappelijke studies, plaatjes van zwarte longen, maar het werkt niet. Mensen voelen zich niet gehoord en haken af. Toen kwamen we een aantal jaar geleden op het spoor van de motivational interviewing. Wij hebben daarvoor ook cursussen gevolgd bij Steve Rollnick, de grondlegger van deze bijzondere gesprekstechniek. Dat leidt tot een heel andere aanpak. Opvallend daarbij is dat je als longarts aan de patiënt éérst om toestemming vraagt of je überhaupt mag spreken over het rookgedrag en het eventuele stoppen. Mensen vinden dat heel verrassend: ze zijn niet gewend dat een dokter toestemming vraagt om iets te mogen doen en al helemaal niet om een goed advies te mogen geven. Hoe verlopen dan die gesprekken? Sommigen patiënten komen zelf al binnen met vragen over het roken, dus dan is het niet zo moeilijk een gesprek te beginnen. Vaak hebben zij ons boek gelezen en willen ze liever vandaag dan morgen stoppen met roken. Anderen verschijnen op ons spreekuur met problemen als luchtweginfecties, COPD, slaapapneu... Die komen dus voor hun lichamelijke klachten en niet om te stoppen met roken. Met deze mensen moet je dus voorzichtig te werk gaan en zodra je hun verhaal hebt aangehoord vragen of zij willen spreken over het roken. Zo niet, dan praat je alleen nog over de longproblemen en de behandeling daarvan. Wij zijn tenslotte longarts. Mensen zijn doorgaans zó verbouwereerd dat je om toestemming vraagt, dat ze eigenlijk altijd wel ja zeggen. Het mooie daarvan is dat zij na de toestemming ook een veel actievere rol vervullen. Er ontstaat ongemerkt een inspanningsverplichting en een motivatie om positief deel te nemen. Je merkt dat het gesprek aan waarde wint, mensen zitten rechtop in hun stoel en zijn verbaasd dat zij hun verhaal mogen vertellen zonder dat wij hen als schooljuffrouw tegemoet treden. Dat is dus het begin van een leuk gesprek. DiabeteSpecialist 35 JUNI

6 DS THEMA INTERVIEW Nadat de toestemming is verleend, vragen wij de patiënt eerst maar eens te vertellen waarom hij eigenlijk rookt. Je hoort dan de meest uiteenlopende redenen: het is zo lekker en goed tegen de stress, je kunt je beter concentreren, het is gezellig, je blijft er slank door, de sigaret geeft je rust en is je enige vriendje... Of er speelt nog meer: een incestverleden, een man die slaat, soms veel ellende, waardoor een sigaret gerechtvaardigd lijkt. Je hoort de emoties aan, maar we zijn Pauline Dekker: Toen ik weer ging verlangen naar een sigaret, voelde dat als een dolksteek in de rug. geen psycholoog, dus kunnen we niet alles uitgebreid behandelen. Zonodig adviseren wij een gesprek met een psycholoog, maar je hoeft natuurlijk niet vier miljoen rokers in Nederland door te sturen voor psychologische begeleiding. Mensen begrijpen soms niet goed waaróm zij roken en wij proberen hen dan te helpen om dat inzichtelijk te maken. Je kunt zicht hebben op je eigen rookgedrag, maar hoe besluit je dan om daadwerkelijk te stoppen? Dat is tijdens ons gesprek de volgende stap, wanneer wij vragen: overweegt u weleens te stoppen? Belangrijk is te weten: hoe gráág willen mensen stoppen en waarom? Het gaat om hun eigen motivatie en niet om wat wij ervan vinden. Wij kunnen wel zeggen: let op uw longen! Maar het is ook prima als iemand wil stoppen, omdat hij merkt dat de vitrage zo grauw wordt. We hadden hier iemand met diabetes mellitus, hypertensie en COPD. Toen ik vroeg waarom zij wilde stoppen met roken, was het antwoord: ik heb uitgerekend dat mijn man en ik samen voor achtduizend euro per jaar oproken, daar kunnen wij een mooie reis van maken... Dus alle nare ziektebeelden kwamen in haar motivatie helemaal niet voor. Het heeft dan voor ons ook geen zin om daarop te hameren. Wij proberen steeds de motivatie van de persoon zelf duidelijk te maken en te versterken, zodat hij ook zelfvertrouwen erin krijgt. Als iemand dan echt aangeeft te willen stoppen met roken, dan vertellen we dat wij hulp kunnen bieden en vragen wij of zij die hulp denken nodig te hebben. Als iemand dat wil, dan stellen we wel als voorwaarde dat hij eerst ons boek leest. Het is immers belangrijk kennis te vergaren. Hoe meer je weet, des te meer grip je krijgt op je eigen gedragingen en je verslaving. Als mensen het boek niet kunnen betalen, dan hebben wij altijd wel een exemplaar om uit te lenen. Dat boek is een prima voorbereiding op het verdere traject. Verschillende manieren om te stoppen met roken worden erin beschreven, zodat je zelf de weg kunt uitstippelen die je gaat bewandelen. Wil je het allemaal zelf doen? Prima! Heb je behoefte aan ondersteuning in een van onze groepen? Van harte welkom! In ieder geval bepaal jij zelf hoe en op welk moment je wilt stoppen. Zo ontstaat er voor iedereen een persoonlijk stappenplan. Verkeersdoden staan dagelijks in de krant, maar over de zeven bekende Nederlanders die de laatste tijd door roken zijn overleden, Wat staat er in dat stappenplan? Het StoppenStappenPlan is een uitgebreid onderdeel van ons boek. Aan de hand van talloze vragen wordt het eigen rookgedrag in kaart gebracht en werpen wij een blik in de toekomst. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat je met jezelf alternatieven afspreekt voor het roken. Wat ga je doen als je stress voelt opkomen en je toch geen sigaret meer mag opsteken? Wij kunnen daarvoor geen adviezen geven, omdat mensen echt zelf hun eigen plan moeten maken. Natuurlijk moet je reële en makkelijk uitvoerbare alternatieven formuleren. Je kunt wel willen gaan paardrijden, als je trek hebt in een sigaret, maar dat is toch wat lastig te organiseren. Het is dan handiger een hond te nemen en een wandeling te maken. Het is altijd verstandig nieuwe activiteiten te ontwikkelen, want je houdt heel wat vrije tijd over als je niet meer rookt. Je merkt dan ook dat verveling op de loer kan liggen. Dit alles komt aan de orde in ons tweede gesprek. schrijft niemand. Wij raden altijd aan meer te gaan bewegen en sporten, omdat stoppen met roken makkelijk leidt tot een gewichtstoename van drie tot vijf kilo. Vooral mensen met diabetes moeten dat goed in de gaten houden. Sporten is goed voor je energieverbruik en je humeur. Natuurlijk bepalen wij in overleg hoe de verdere begeleiding zal zijn. Gekozen kan worden voor individuele gesprekken met de longverpleegkundige. Maar iedere drie maanden starten er ook gespreksgroepen, bestaande uit een zestiental personen onder leiding van de longverpleegkundige. Deze groepen komen tienmaal samen: de eerste keer is de kennismaking en wordt er met elkaar een stopdag afgesproken. Op die dag komen ze dan voor de tweede keer bijeen en daarna volgt het verdere traject. Ook een psycholoog en een diëtist zijn af en toe bij deze groep betrokken. De cursus wordt vergoed door de zorgverzekeraar, al moeten de deel nemers ons boek en de eventuele pillen en pleisters wel zelf betalen. Naast het werk in het ziekenhuis reizen jullie ook door heel Nederland om andere beroepsgroepen te adviseren over de begeleiding bij het stoppen met roken. Met het Langerhans Symposium bereik je wel in twee klappen ruim tweeduizend mensen. Ja, dat is natuurlijk meer dan fantastisch! Door onze lezingen en workshops hebben wij contact met veel beroepsgroepen, zoals collega-longartsen, longverpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen, praktijkondersteuners, huisartsen, tandartsen, mondhygiënistes... We zijn zeker tweemaal 6 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

7 per maand op onze vrije dagen op pad met als doel te streven naar een olievlek. Wij willen andere beroepsgroepen laten zien hoe wij in ons ziekenhuis werken en hoe succesvol wij daarin zijn. Tijdens de workshops voeren wij ook toneelstukjes op als rollenspel, één van ons is dan de dokter en de andere de patiënt. Hoewel we allebei geen theaterachtergrond hebben, vinden we het heel leuk om ons te verkleden en een pruik op te zetten. We spelen eerst een situatie hoe een gesprek niet moet verlopen en daarna betrekken wij de deelnemers erbij. Na één cursusmiddag zijn de deelnemers al voldoende gemotiveerd en toegerust om hun eigen werkwijze aan te passen. Cursisten zeggen ons later dat hun werk is veranderd en leuker is geworden. Ze merken dat het veel rust geeft als je aan het begin van Wanda de Kanter: Ik schaamde me diep, dus ik rookte hoofdzakelijk in het geheim. een gesprek eerst om toestemming vraagt aan de patiënt om het over het roken te mogen hebben. Zo niet, dan praten we toch gewoon over de insulinetoediening... En wat kan de overheid nog doen om het roken tegen te gaan? Iedereen is het erover eens dat kinderen niét moeten beginnen met roken. Zelfs de meest verstokte roker zal het niet leuk vinden als zijn kleinkind van veertien gaat roken. Er is dus voldoende draagvlak om maatregelen te nemen, maar dat gebeurt niet. Er wordt wel van alles ondernomen om het aantal van achthonderd verkeersdoden verder omlaag te krijgen. Gevaarlijk vuurwerk mag je maar eenmaal per jaar kopen. Als ergens asbest wordt ontdekt, komen er mannen in witte pakken. Maar ieder kind vanaf zestien jaar kan overal sigaretten kopen, bij het tankstation, de super markt... Het is zo aan kinderen niet duidelijk te maken dat dit een zéér gevaarlijk product is, dat de helft van de gebruikers doodt. En ook nog op heel náre manier, kom maar eens bij ons kijken...! Er is dus geen enkel argument om met deze dwaasheid door te gaan. De overheid doet veel te weinig, omdat de tabakslobby met zijn miljarden oppermachtig is en makkelijker bij de minister op bezoek kan komen dan wij als longartsen. Wij hadden een keer een afspraak met de directeur-generaal van VWS. Toen we daar aankwamen, bleek hij er niet te zijn en kregen we een lagere ambtenaar te spreken. Politici zijn alleen bezig met de korte termijn, ze willen scoren en vooral niet betuttelend overkomen. Er is grote angst om kiezers te verliezen, want er zijn wel vier miljoen rokers. Ook in de partijprogramma s zie je minder over tabaksbeleid dan over de bescherming van dieren. Rookpreventie is niet aantrekkelijk, omdat je het eventuele resultaat pas over twintig of dertig jaar ziet. De overheid hoeft het roken niet te verbieden, maar kan het wel sterk ontmoedigen. Maak een pakje sigaretten tweemaal zo duur, verbied het roken op schoolpleinen zowel voor leerlingen als voor docenten, en sta alleen verkoop toe in speciale tabakswinkels. Als jongeren het minder direct om zich heen zien, zal dat een halvering betekenen van het aantal rokers. Er moeten nu echt maatregelen worden genomen, want algemene publiekscampagnes halen niets uit. Al met al voelen jullie dus wel veel ergernis? Het is inderdaad héééél frustrerend en er wordt ons geadviseerd niet al te negatief te doen, want dat vinden ze in Den Haag niet leuk. Verkeersdoden staan dagelijks in de krant, maar over de zeven bekende Nederlanders die de laatste tijd door roken zijn overleden, schrijft niemand. Wegens schuld en schaamte moet dat absoluut geheim blijven. Is het toeval dat tentamen suicidii dezelfde afkorting heeft als tobacco smoke...? Inderdaad, tabak is een vorm van langzame zelfmoord met twintigduizend slachtoffers per jaar in Nederland. Wij hopen dat alle werkers in de gezondheidszorg nu eens massaal opstaan en zeggen: laten wij met z n allen ophouden met deze gekte! Roken wordt helaas niet gekoppeld aan dood en verderf, maar aan gezelligheid en ontspanning op terrasjes. Een sexy jonge vrouw of een stoere man. Duidelijk moet zijn dat de verantwoordelijkheid voor gedragsverandering bij de roker zelf ligt. Alleen vanuit eigen motivatie kan hij wat veranderen, en niet omdat wij het zeggen. De essentie van onze techniek is dat wij optreden als gids en coach. Je luistert mee met de patiënt, probeert de ambivalentie van het roken helder te krijgen en signaleert dat je vriendje tegelijk ook je vijand is. Mensen die roken, voelen veel schuld en schaamte. Soms zie je de voordelen, soms de nadelen. Uiteindelijk moeten de nadelen zwaarder gaan wegen dan de voordelen. < W meer weten? Kijk op Iedereen kan stoppen met roken. In dit boek leggen de longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter uit op welke manier. Belangrijk is dat je gemotiveerd bent en de juiste methode kiest. Het boek is in heldere taal geschreven en geeft informatie over alle facetten van het roken en het stoppen daarmee. Talloze voorbeelden, korte kaders met samenvattingen en ervaringen van bekende Nederlanders maken het boek bijzonder toegankelijk. In twee jaar tijd zijn al boeken verkocht, binnenkort verschijnt de vijfde druk. Voor zorgverleners zijn ook gratis losse folders verkrijgbaar om uit te delen aan de patiënten. Boek (ISBN ) en folders zijn te bestellen via de website. W meer weten? Kijk op WILT U REAGEREN, NAAR pdekker@rkz.nl en wdekanter@rkz.nl SNELCODE 3501 DiabeteSpecialist 35 JUNI

8 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Zorgverlener die niet adviseert te stoppen met roken, verwaarloost zijn patiënt! Tabaksverslaving is momenteel wereldwijd de grootste vermijdbare doodsoorzaak. Toch wordt het coachen van patiënten in het stoppen met roken als te tijdsintensief, vermoeiend en teleurstellend ervaren en daarom vaak achterwege gelaten. Maar... een zorgverlener die niet adviseert te stoppen met roken, verwaarloost zijn patiënt! AUTEUrs PAULINE DEKKER EN WANDA DE KANTER, LONGARTS RODE KRUIS ZIEKENHUIS, BEVERWIJK In de vorige eeuw waren er wereldwijd honderd miljoen doden ten gevolge van tabaksverslaving. Ter vergelijking: slechts vijftig miljoen doden vielen er in de Tweede Wereldoorlog. Nog steeds gaan er elk jaar vijf miljoen mensen dood door het roken, terwijl er slechts tweeëneenhalf miljoen doden zijn te betreuren als gevolg van aids. In Nederland zijn er op dit moment bijna vier miljoen rokers; de helft van hen zal sterven aan een door het roken veroorzaakte ziekte. Een miljoen rokers zullen vóór hun pensioen vroegtijdig sterven door het roken. Jaarlijks betekent dit twintigduizend tabaksdoden in Nederland, tegenover achthonderd verkeersdoden. Iedereen weet dat roken longkanker kan veroorzaken. Wat het nog meer veroorzaakt, blijft vaak onbekend. Het is belangrijk om alle effecten goed te kennen, zodat je als hulpverlener kan aanhaken bij iemands eigen motivatie. Kans op longkanker kan voor een man van dertig jaar wellicht geen reden zijn om te willen stoppen, maar de kans op onvruchtbaarheid en/of impotentie is dat misschien wel. Figuur 1 Ziektelast (in DALY s = Disability Adjusted Life Years) door verschillende risicofactoren: Nederland en de Europese Unie (EU-15 en EU-25) (Bron: WHO, 2005). Onveilig vrijen Drugs Weinig groente en fruit Weinig bewegen Cholesterol Overgewicht Alcohol Hoge bloeddruk Roken DALY's per inwoners EU-15 EU-25 Nederland De bijdrage van determinanten aan de ziektelast. In: VTV Bilthoven: RIVM, Gezondheid, preventie en zorg in Nederland\ Determinanten, 23 juni Voor mensen met diabetes mellitus geldt natuurlijk dat de kans op hart- en vaatziekten fors toeneemt, wanneer zij ook roken: in dat geval is één plus één geen twee, maar drie... Rokers hebben ook een bijna dubbele kans om diabetes type 2 te krijgen in vergelijking met mensen die nooit hebben gerookt. Recent onderzoek toont aan dat stoppen met roken op korte termijn de kans op diabetes type 2 lijkt te verhogen. Dit geldt echter uitsluitend voor zware rokers die na het stoppen abnormaal veel in gewicht toenemen: een complicatie van onmatigheid dus! In Australië verwijt men dokters die geen rookstopadvies geven, verwaarlozing van de patiënt. Alsof u een patiënt met diabetes zijn insuline onthoudt. Twee aspecten bij roken en nicotine Wat moeten patiënten (en dus ook de behandelaars) weten, voordat zij stoppen met roken? Belangrijk is dat er twee aspecten zijn bij roken en nicotine: er is namelijk een verschil tussen de chemische en de gedragsmatige kant van de verslaving. In een sigaret zitten veel zeer schadelijke stoffen, zoals cyanide, arsenicum, cadmium, koolmonoxide, tolueen 8 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

9 Figuur 2 Nicotinespiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen (nicotinespiegel in het bloed in ng/ml). Figuur uit Goldstein, Addiction. Nicotinespiegel in het bloed Uren en ammoniak. Maar het verslavende bestanddeel van de sigaret (dé oorzaak waardoor een patiënt doorrookt) is de nicotine. Nicotine verhoogt onder andere de dopaminespiegel. Een sigaret kent véél schadelijke bestanddelen en bijwerkingen die van geen enkel medicijn geaccepteerd zouden worden... Verstokte rokers steken over het algemeen hun eerste sigaret binnen dertig minuten na het ontwaken op. Een half uur na de vorige sigaret beginnen er alweer ontwenningsverschijnselen te ontstaan. Deze onaangename sensatie ervaart de verslaafde als stress en hij/zij kent maar één oplossing: een nieuwe sigaret opsteken. De roker zegt tegen zichzelf dat een sigaret dus helpt bij het bestrijden van stress, maar hij vergeet erbij te zeggen dat het hier gaat om ontwenningsverschijnselenstress. Als iemand gemiddeld twintig sigaretten per dag rookt en dit gedurende dertig jaar, dan heeft hij dus keer zichzelf wijs gemaakt dat roken helpt bij stress. Voorts zijn er allerlei koppelingen opgetreden tussen bepaalde dagelijkse handelingen en het roken: kopje koffie, sigaretje erbij; avondeten op, sigaretje erbij; even bellen met een vriendin, sigaretje erbij... Deze koppelingen tussen sigaret en allerlei dagelijkse handelingen zijn vergelijkbaar met de hond van Pavlov en het belletje dat Pavlov liet rinkelen, voordat hij het dier ging voeren. Het zijn zeer dwingende gekoppelde gewoontes geworden. En al die gewoontes moeten één voor één worden doorbroken. Oude koppelingen blijken hardnekkig. Ze worden weliswaar geleidelijk minder, maar verdwijnen vaak niet geheel. Er zullen nieuwe koppelingen gemaakt moeten worden. Door een persoonlijk sterke motivatie kan de verstoorde balans tussen weten (cognitie) en automatisme (doen) worden genormaliseerd. Pillen en pleisters versus cognitieve gedragstherapie De chemische ofwel nicotineverslaving duurt ongeveer drie weken, vanaf het moment dat men is gestopt met roken. Tabletten en pleisters, die zorgen voor een substitutie van nicotine, kunnen helpen dit deel van het afkicken wat dragelijker te maken en zijn met name geschikt voor de zware rokers. Door het bestrijden van de chemische verslaving hebben de rokers de rust om toe te komen aan gedragsverandering. De ingesleten gewoontes en de gedragsmatige aspecten van de verslaving kunnen uitdoven, maar blijven zeer langdurig bestaan. Cognitieve gedragstherapie (of afgeleiden daarvan) is bewezen effectief. Het doel is de irreële cognities over het roken tegen het licht van de waarheid te houden. De behandelaar kan zijn rokende patiënt voorhouden: U zegt dat roken u helpt bij stress, maar is dat ook zo? Als uw zoontje van zes jaar stress heeft omdat hij moet afzwemmen, geeft u hem dan ook een sigaret...? Belangrijk bij zo n benadering van stress is wel dat duidelijk wordt hoe er dan wel mee om te gaan in de toekomst, als er niet meer gerookt wordt! Leer de patiënt dat ook op te lossen. Als er geen aandacht wordt geschonken aan de gedragsmatige aspecten van de verslaving, is de kans op terugval zeer groot. Succespercentages van het stoppen met behulp van pillen zijn vooral in de eerste twee jaar hoger. Na twee jaar maakt het geen verschil of je met of zonder pillen bent gestopt. < W meer weten? Kijk op WILT U REAGEREN, NAAR pdekker@rkz.nl en wdekanter@rkz.nl Weetjes en tips voor mensen die willen stoppen met roken Behandelaars die hun patiënten willen helpen bij het stoppen met roken, kunnen gebruik maken van deze weetjes en tips. Nicotine versnelt de afbraak van alcohol en koffie; als je stopt met roken en je blijft evenveel alcohol en koffie drinken, ben je sneller dronken en krijg je eerder verschijnselen van een overdosis cafeïne. Het slechter slapen na de rookstop kan met dit laatste te maken hebben. Wees altijd voorzichtig met alcohol, zeker de eerste tijd na het stoppen met roken. De wil-cognitie verslapt onder invloed van alcohol en veel mensen hebben een koppeling gemaakt tussen roken en alcohol ( Zo, nu even een wijntje en daar hoort een sigaret bij... ). Ga met een horloge timen hoe lang een hunkering naar een sigaret duurt: dat is doorgaans ongeveer drie minuten. Zie het als een golf die je overspoelt, maar ook vanzelf weer wegebt. Dat goed in gedachten houden ( mindfulness ) kan hierbij effectief zijn. Rond de derde dag na het stoppen komt zo n moment van hunkering het meest frequent voor: gemiddeld achttien keer op de derde dag. Maar achttien keer drie minuten is nog geen uur. In de weken daarna worden deze momenten van hunkering steeds minder frequent. Maar ook na acht maanden kan zo n moment weer optreden: wees daarop voorbereid! Probeer samen met iemand anders te stoppen. Ga eens bewust kijken naar niet-rokers en zie hoe zij zich gedragen. Vraag eens aan hen hoe zij de stress te lijf gaan. Ga direct gelijktijdig met de rookstop ook beginnen met méér te bewegen: goed voor de lijn en goed voor het humeur. Denk vooruit voor allerlei moeilijke momenten: feestjes, gezellige etentjes, eenzaamheid, werkstress, ruzie met echtgenoot, de kat wordt overreden... Roken kan dan niet, dus je moet een alternatief plan maken. SNELCODE 3502 DiabeteSpecialist 35 JUNI

10 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Verandering leefstijl Enkele leden van het begeleidingsteam met v.l.n.r. Maarten Pijls (fysiotherapeut), Maartje Punt (diëtist), Caroline Couwenberg (zorgcoördinator) en Gonda van der Wind (arts). Ook een psycholoog (niet op de foto) maakt deel uit van het team. Klein beginnen leidt tot grotere kans van slagen Wie zijn leefstijl wil aanpassen, kan het beste eenvoudig en met kleine stapjes beginnen om de kans van slagen zo groot mogelijk te laten zijn. Als je té ambitieus en té hard van stapel loopt, ligt het gevaar van mislukking haast onafwendbaar op de loer. Het is de kunst weloverwogen haalbare doelen te stellen om je leven anders in te richten, in het belang van je gezondheid en een goed gewicht. Dat is de basisfilosofie van de Nederlandse Obesitas Kliniek. INTERVIEW GUUS HERBSCHLEB Veel mensen die bij ons komen, hebben zich tijdens vroegere afvalpogingen meer gericht op een snel verlies van kilo s dan op verandering van leefstijl. Daardoor is de kans op terugval erg groot. Wij leggen dan uit dat het programma van de Nederlandse Obesitas Kliniek gedragsverandering centraal stelt. En als gedragsverandering uiteindelijk leidt tot gewichtsverlies, dan is ons doel geslaagd, zegt Caroline Couwenberg, die als zorgcoördinator verschillende groepen ondersteunt en begeleidt. Het is van belang dat mensen hier beginnen met de juiste verwachting, dan is de kans ook groter dat zij hun doel bereiken. Het is de kunst mensen gemotiveerd te houden om dóór te gaan met ons behandeltraject, óók als ze niet snel afvallen. De Nederlandse Obesitas Kliniek is in 1993 opgericht en momenteel zijn er vestigingen in Hilversum, Velp, Eindhoven en Den Haag. Jaarlijks komen er ongeveer 10 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

11 tweeduizend obese patiënten voor een intake-gesprek. Zo n 35 procent van hen heeft diabetes mellitus. Ongeveer tachtig procent van alle cliënten wordt begeleid rond een operatieve ingreep, die in Nederland of België wordt uitgevoerd. De overige twintig procent krijgt een therapeutische behandeling zonder operatieve ingreep, die moet leiden tot gedragsverandering en gewichtsreductie. Mensen met een BMI vanaf 30 kg/m 2 kunnen door de huisarts, ziekenhuis of hun verzekeraar worden verwezen naar de Nederlandse Obesitas Kliniek. Helaas zijn nog steeds niet alle zorgverzekeraars doordrongen van het belang van deze langdurige behandeling, zegt Caroline Couwenberg. Maar wij zijn wel in onderhandeling om te bereiken dat alle zorgverzekeraars dit traject gaan vergoeden. Verwachtingen Wie zich aanmeldt bij de Nederlandse Obesitas Kliniek, krijgt eerst een algemeen oriënterend gesprek om kennis te maken en de verwachtingen over en weer uit te spreken. Daarna volgen de intakegesprekken die worden verzorgd door de arts, de psycholoog, de diëtist en de fysiotherapeut. Hierbij is het van belang dat de patiënt blijk geeft van voldoende motivatie en niet alleen maar wil beginnen, omdat hij nu eenmaal is gestuurd. Duidelijk moet zijn: is hij op zoek naar een snel wondermiddel, of heeft hij al enig besef dat hij zelf verantwoordelijk is en zijn gedrag daadwerkelijk moet veranderen? Carla Marsman (50 jaar) uit Holten Hobby: boeken Gewicht bij aanvang: 133 kilo (was eerder 150 kilo) Gewenst gewicht: 89 kilo Diabetes: type 2 sinds 2008 Wat mankeerde er aan je leefstijl: ik dronk teveel alcohol en bewoog te weinig. Waarom ben je begonnen met de behandeling: voelde mij niet goed, had pijn in mijn voeten, dus kwam het advies van mijn huisarts om naar de NOK te gaan. Dankzij de cursus heb ik mijn leefstijl drastisch aangepast. Om te beginnen ben ik mij veel meer bewust van de dingen die ik doe, de boodschappen die ik haal en de maaltijd die ik op tafel zet. Vroeger nam ik s avonds een borreltje met wat lekkers erbij, nu houd ik het bij een glas water. Ik doe ook veel meer aan lichaamsbeweging: tweemaal per week aqua joggen, een keer naar de fitness en iedere dag loop ik een rondje. Het gevolg is dat ik nu ben afgevallen tot 124 kilo. Vergeleken met de 150 kilo die ik ooit was, is dat al een mooi resultaat. Ik heb minder pijn aan mijn voeten, kan weer makkelijker lopen en heb gewoon meer lucht. Maar er moeten er nog veel meer kilo s af! Ook met mijn diabetes gaat het goed. Vroeger had ik een nuchtere bloedglucose van ruim twaalf, door de cursus is deze gedaald naar negen, acht en nu sinds een maand 7,2 mmol/l. Natuurlijk hoop ik bij verder afvallen helemaal van mijn diabetesverschijnselen af te komen, maar of dat lukt...? Ik heb veel te danken aan de goede sfeer in de groep, waardoor je elkaar steunt en stimuleert. Ik ga elke keer met plezier naar Hilversum. Ik zie goede resultaten, dus ik blijf gemotiveerd! Het hele jaar door gaan er groepen van start. De eerste periode is intensief, met wekelijkse groepsbijeenkomsten die worden verzorgd door de psycholoog, de diëtist en de bewegingsdeskundige. Regelmatig heeft de groep ook contact met de arts. Daarnaast zijn er op indicatie individuele gesprekken, ondersteunend aan de groepsbehandeling. Na enkele maanden wordt de frequentie van de groepssessies teruggebracht naar gemiddeld eenmaal in de drie weken. Ook zijn er enkele sessies waarbij de partners worden uitgenodigd. Een van de groepen in Hilversum is in oktober vorig jaar begonnen. De groep bestaat uit zeven personen, van wie er enkelen bereid zijn hun ervaringen te vertellen (zie elders bij dit artikel). Onderlinge betrokkenheid De deelnemers hebben inmiddels ook hun valkuilen ingezien, waardoor zij die in de toekomst beter kunnen hanteren. Ik merk in deze groep een grote onderlinge betrokken - heid en een goede sfeer, zegt Caroline Couwenberg. De deelnemers stellen zich serieus op, durven kritisch naar zichzelf en naar elkaar te kijken. Zij komen altijd naar de bijeenkomsten en staan open voor opdrachten, die met veel inzet worden uitgevoerd. Een half jaar na de start kan ik zeggen dat het zeker goed gaat met deze groep. De deelnemers hebben inmiddels ook hun valkuilen ingezien, waardoor zij die in de toekomst beter kunnen hanteren. En als er eens een terugval is, dan kan het probleem goed in de groep worden besproken. Soms zie je dat ook wel anders: dan leggen mensen problemen buiten zichzelf en worden er altijd weer smoezen verzonnen, omdat men niet durft of soms niet wil veranderen. Ook bewegingstherapeut Maarten Pijls is positief gestemd over deze groep: Soms verloopt het met horten en stoten, DiabeteSpecialist 35 JUNI

12 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL maar ik merk wel dat het beter gaat met deze mensen. Hun conditie gaat vooruit en ze hebben het gevoel dat ze bepaalde dingen makkelijker kunnen doen. Dankzij deze vooruitgang blijft ook de motivatie bestaan om door te gaan. Kleine stapjes vooruit, dat is al heel belangrijk. Vaak denken mensen dat zij direct heel veel moeten gaan bewegen en veel minder mogen eten om af te vallen, maar zo werkt dat niet. Gewicht is meer het gevolg van de manier waarop je je leven dagelijks inricht. Als je gezond leeft, zal daardoor uiteindelijk ook een gezond gewicht ontstaan. Je hoeft echt niet meteen drie keer in de week naar de sportschool. Je kunt ook beginnen met eens wat vaker de trap te nemen en de auto niet al te dicht bij de supermarkt te parkeren. Mensen denken dikwijls: als mijn gewicht maar eenmaal omlaag is, dan kan ik dit of dat weer makkelijker doen... Maar het is juist omgekeerd: probeer éérst stap voor stap te bereiken dat je bepaalde activiteiten weer kunt ondernemen. En dan kijk je daarna wel hoe het staat met je gewicht. Méér focussen dus op je leefstijl dan op je kilo s. Minder medicatie Mensen met obesitas en diabetes type 2 die gedurende het gehele traject intensief worden begeleid, voelen zich prettiger, terwijl ze soms ook minder medicatie nodig hebben. Hun bloedglucosewaarden en HbA1c worden beter. Dit bleek uit een registratie van een pilot in Tilburg. Daarbij werd ook vastgesteld dat de gemiddelde insulinetoediening in de groep van 93 personen daalde van 115 eenheden per dag naar 53 eenheden per dag. Elf van de 36 patiënten die bij aanvang van de pilot orale medicatie én insuline gebruikten, spoten na afloop zelfs géén insuline meer. Caroline Couwenberg doet haar werk met veel plezier, omdat zij concreet veranderingen ziet optreden bij de deelnemers: In het begin kan iemand wat afwachtend zijn, maar na verloop van tijd zie je op allerlei terreinen een stijgende lijn. In mijn rol als zorgcoördinator kan ik binnen het behandelteam ook makkelijk kritische vragen stellen en mij opstellen als tussenpersoon. Het is verder interessant te ontdekken waarom mensen bepaalde keuzes maken. Ook Maarten Pijls vindt het leuk dat hij groepen mensen langere tijd kan volgen, zodat hij resultaten ziet: De sleutel voor het succes is leren omgaan met tegenslagen, wanneer het allemaal wat minder gaat. Door tijdig je doelstellingen aan te passen en dat dan vol te houden, kun je weer moed krijgen en de lange weg naar boven vinden. < W meer weten? Kijk op WILT U REAGEREN, NAAR c.couwenberg@obesitaskliniek.nl m.pijls@obesitaskliniek.nl Gina Klaver-Beekvelt (54 jaar) uit Doetinchem Hobby: wandelen, hardlopen, sudoku Gewicht bij aanvang: 112 (was eerder 120 kilo) Gewenst gewicht: 75 kilo Diabetes: type 2 sinds maart 2009 Wat mankeerde er aan je leefstijl: ik at verkeerd en werd steeds zwaarder. Waarom ben je begonnen met de behandeling: ik had genoeg van alle mislukte diëten en ik kreeg ook nog diabetes. Mijn huisarts raadde me aan naar de Nederlandse Obesitas Kliniek te gaan. Het is een verademing dat ik nu zonder echt dieet te houden toch gewicht kan verliezen. Hoeveel diëten heb ik vroeger niet gevolgd... Ze mislukten allemaal en ik werd steeds zwaarder, tot wel 120 kilo. Toen ik ook nog diabetes erbij kreeg, vond mijn huisarts het tijd dat ik naar de Nederlandse Obesitas Kliniek ging. Nee, ik ga niet elke dag op de weegschaal staan, ik weet niet eens waar dat ding in huis is gebleven... Maar bij de huisartscontrole onlangs bleek dat ik nu achttien kilo kwijt ben! Ik eet geen koekjes en gebak meer en let erop dat er voldoende groente op tafel komt. Mijn leef- en eetpatroon is dus veranderd, zonder dat je dat een dieet kunt noemen. Ik eet ook best eens friet, maar ik combineer dat wel met groente. Je eet dan minder vettigheid, terwijl je toch gewoon kunt meedoen. Verder ben ik begonnen met hardlopen, naast het wandelen dat ik al eerder deed. Drie keer in de week loop ik hard volgens een schema van de Nederlandse Hartstichting. Inmiddels (juni) is ook de training weer begonnen voor de vierdaagse van Nijmegen, waaraan bijna ons hele gezin meedoet. Mijn nuchtere bloedglucose is in vier maanden gedaald van 7,4 naar 6,5 mmol/l en mijn bloeddruk van naar ! Ik heb alle vertrouwen dat ik het volhoud. 12 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35 SNELCODE 3503

13 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Van de eerste gram visceraal vet tot het metabool syndroom In onze leefstijl is de laatste decennia een grote verandering opgetreden. Daar waar veel mensen met lichamelijke arbeid hun brood moesten verdienen en de hoeveelheid eten die ter beschikking stond, relatief beperkt was, is er nu sprake van een volledig veranderde situatie. De welvaart is enorm toegenomen, de hoeveelheid beschikbaar eten is groot en voedsel is goedkoop. Snoep en hartigheden zijn overal verkrijgbaar en mensen houden van snacken. Mensen hebben vaak geen werk meer waarbij lichamelijke inspanning vereist is en bewegen dus ook veel minder. Voorlichting door de praktijkondersteuner over hart- en vaatziekten. Foto met dank aan Gezondheidscentrum Hof van Cambridge, Doetinchem. AUTEUR H.J.G. BILO, INTERNIST DIABETES KENNISCENTRUM, ISALA KLINIEKEN, ZWOLLE Tabel 1 Classificatie van overgewicht bij volwassenen Classificatie BMI (kg/m 2 ) Risico op comorbiditeit Normaal gewicht 18,5 24,9 gemiddeld Die verandering heeft zich binnen korte tijd voltrokken. De consequenties hiervan zijn groot. Overgewicht en obesitas gaan gepaard met een grote kans op een aantal ziekten, waarbij geldt: hoe zwaarder, des te hoger het risico op ziekte (zie tabel 1). Voor jongeren gelden andere regels (zie tabel 2 op pagina 14). Zo mag er bij een volwassene met een body mass index (BMI) van boven de 40 kg/m 2 uitgegaan worden van een verwachte kans op vervroegd overlijden, vergelijkbaar met het effect van sigaretten roken. Complicaties Complicaties bij obesitas zijn in het algemeen: diabetes mellitus type 2, hypertensie, vetspectrumafwijkingen, harten vaatziekten, slaapapneu, polycysteus ovariumsyndroom en verminderde vruchtbaarheid, arthrose van rug, heupen, Overgewicht 25 29,9 verhoogd Obesitas niveau I 30 34,9 matig verhoogd niveau II 35 39,9 ernstig verhoogd niveau III > zeer ernstig verhoogd Bronnen: WHO 2000, CBO Multidisciplinaire richtlijn behandeling obesitas, knieën en enkels. Bij adipositas komen vormen van kanker vaker voor, zoals aan de slokdarm, colon en rectum, lever, galblaas, pancreas, nieren, Non-Hodgkin lymfoom en multiple myeloom. Specifiek bij mannen: maag, prostaat en schildklier. Specifiek bij vrouwen: mammae, baarmoeder, cervix en ovaria. Er wordt geschat dat de met overgewicht en obesitas geassocieerde gevallen van kanker verantwoor- DiabeteSpecialist 35 JUNI

14 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL delijk zijn voor 14% van het totaal aantal gevallen van een maligniteit bij mannen, en voor 20% van het totaal aantal gevallen bij vrouwen. Vet- en glucosestofwisselings - veranderingen Naarmate er méér vet aanwezig is in het lichaam, zal er ook een toenemende belasting zijn van de gehele stofwisseling, in het bijzonder de glucose- en vetstofstofwisseling. Daarbij is een teveel aan visceraal vet (vet in de buikholte) van veel grotere invloed dan een teveel aan subcutaan (onderhuids) vet. Dit teveel aan met name visceraal vet heeft nogal wat gevolgen. Zo is het noodzakelijk dat de bètacellen meer insuline maken en ontstaat er hyperinsulinemie, maar daarnaast ontwikkelt zich ook weerstand tegen de werking van insuline (insulineresistentie). Als op een gegeven moment door het eigen lichaam niet meer voldoende insuline kan worden aangemaakt, stijgen de glucosespiegels en wordt diabetes type 2 manifest. Bij toenemend gewicht en steeds meer visceraal vet gaat ook de vetstofwisseling veranderen, met het stijgen van de triglyceridenspiegels en dalen van het goede cholesterol (het HDL-cholesterol). Dit betekent een duidelijke verslechtering in het lipidenprofiel, wat dan weer een Tabel 2 Internationale criteria voor de signalering van overgewicht en obesitas bij jongens en meisjes Leeftijd (jaren) Afkapwaarde overgewicht Jongens BMI Afkapwaarde obesitas Afkapwaarde overgewicht Meisjes BMI Afkapwaarde obesitas 2 18,41 20,09 18,02 19, ,89 19,57 17,56 19, ,55 19,29 17,28 19, ,42 19,30 17,15 19, ,55 19,78 17,34 19, ,92 20,63 17,75 20, ,44 21,60 18,35 21, ,10 22,77 19,07 22, ,84 24,00 19,86 24, ,55 25,10 20,74 25, ,22 26,02 21,68 26, ,91 26,84 22,58 27, ,62 27,63 23,34 28, ,29 28,30 23,94 29, ,90 28,88 24,37 29, ,46 29,41 24,70 29, ,00 30,00 25,00 30,00 Bron: Hirasing RA et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Tabel 3 Afkappunt van buikomvang in relatie tot verhoogd CV risico bij verschillende ethnische populaties Etnische groep Buikomvang (cm) man vrouw ATP-III * Europeanen Zuid-Aziaten Chinezen Japanners * (Cholesterol) Adult Treatment Panel-III (USA) Zimmet, J Atheroscl Thromb 2005; 12: 295 bijdrage levert aan een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen. Bij adipositas maakt het lichaam ook meer stresshormonen. Niet alleen zijn er hogere spiegels aanwezig dan bij mensen met een normaal gewicht, maar ook reageert het lichaam er feller op; dit levert mede een bijdrage aan een verhoogde bloeddruk. De combinatie van hogere stresshormoonspiegels, een verhoogde bloeddruk en een te hoog gewicht draagt weer bij aan het ontstaan van linkerventrikelhypertrofie. Bij lang bestaan van overbelasting van het hart neemt ook weer de kans op hartfalen toe. Hartfalen is dus deels ook een belangrijke complicatie bij adipositas. Tijdens het ontwikkelen van overgewicht blijkt er een resistentie tegen leptine te ontstaan. Daardoor wordt het hongergevoel niet onderdrukt en blijven mensen dooreten. Deze combinatie van overgewicht, vetspectrumafwijkingen, verhoogde bloeddruk en glucosestofwisselingsstoornissen wordt ook wel het metabole syndroom genoemd. Hiermee wordt eigenlijk aangegeven dat er een aantal afwijkingen in het lichaam bestaan, die een duidelijke bijdrage leveren aan de kans op het vervroegd optreden van hart- en vaatziekten. Ook hier geldt weer dat visceraal vet daarbij een belangrijke rol speelt. Met name aan de buikomvang is af te lezen, of er problemen te verwachten zijn. In een aantal opzichten is de buikomvang een betere maat voor de kans op het vervroegd optreden van hart- en vaatziekten dan de BMI. Als afkappunten voor normaal versus 14 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35 SNELCODE 3504

15 abnormaal gelden verschillende maten voor verschillende etnische groeperingen (zie tabel 3). Voor mensen van Kaukasische afkomst gelden als afkappunten een buikomvang van 102 cm bij mannen en van 88 cm bij vrouwen, althans De buikomvang is vaak een betere maat voor de kans op het vervroegd optreden van hart- en vaatziekten dan de BMI. Foto met dank aan Gezondheidscentrum Prisma, Almere. als de Amerikaanse cijfers voor Europa worden gebruikt. De International Diabetes Federation suggereert echter dat er voor Europa mogelijk zelfs een lager getal moet worden aangehouden. Waarom is visceraal vet zo gevaarlijk? Visceraal vet kent functies die volledig verschillend zijn van de functies die bekend zijn bij subcutaan vet. Visceraal vet is metabool buitengewoon actief. Er bevinden zich bijvoorbeeld enzymen in dit vet die de omzetting van cortisol naar cortison beïnvloeden. Ook worden er ontstekingsfactoren door dit vetweefsel afgegeven, zoals de tumor necrosis factor (TNF). Cortisol en TNF dragen bij aan de ontwikkeling van insulineresistentie. In de vetcellen van het viscerale vet wordt ook leptine gemaakt. Normaal gesproken remt leptine honger; als er een goede terugkoppeling zou bestaan tussen de door het vetweefsel geproduceerde leptine en het hongercentrum, zou overgewicht niet optreden. Tijdens het ontwikkelen van overgewicht blijkt er een resistentie tegen leptine te ontstaan. Daardoor wordt het hongergevoel niet onderdrukt en blijven mensen dooreten. De daarbij optredende hoge leptinespiegels hebben een aantal negatieve effecten, waarbij de al eerder beschreven sympathicusactivatie optreedt, met hogere stresshormoonspiegels en een ander reactiepatroon van de bloedvaten. Hoge leptinespiegels lijken ook geassocieerd aan het sneller optreden en progressiever zijn van atherosclerotische laesies. Verhoogde leptinespiegels dragen daarnaast ook bij aan een verhoogde thrombosekans en leveren mogelijk een bijdrage aan de hypertrofie, proliferatie en apoptose (gecontroleerde celdood) van hartspiercellen. Daarnaast weten we dat vetweefsel nog tientallen andere stoffen (zgn. adipocytokines) maakt, zoals adiponectine en interleukine-6. Veel van deze hormonaal actieve stoffen hebben net als leptine ook effecten in het lichaam op de voedselinname, de verbranding, het glucose- en vetmetabolisme en daarnaast mogelijk op de bloeddruk en de processen die de mate van ontsteking en atherosclerose beïnvloeden. Concluderend: visceraal vet is allesbehalve inert. Het produceert een groot aantal metabool actieve stoffen, die zowel een rol spelen bij de intake en verbranding van voedsel als bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld atherosclerose. WILT U REAGEREN, NAAR h.j.g.bilo@isala.nl Kijk op Diabetes presenteert nieuwe video Kijk op Diabetes heeft een video ontwikkeld die laat zien hoe preventie van diabetes in de praktijk werkt. In het zes minuten durende filmpje wordt hoofdpersoon Kees een jaar lang op de voet gevolgd bij het aanpassen van zijn leefstijl. De video laat zien hoe de samenwerking met zijn leefstijladviseur en een concreet plan van aanpak bijdragen aan persoonlijk succes. Een hoge score van de Diabetes Risicotest brengt Kees bij de huisarts. De video laat zien welke stappen er vervolgens worden ondernomen en hoe dit proces wordt begeleid door verschillende zorgverleners, met name de praktijkondersteuner. De video is interessant voor professionals voor de eigen beeldvorming, maar kan ook heel goed worden ingezet in het contact met mensen met een verhoogd risico op diabetes. De preventiecampagne Kijk op Diabetes attendeert 45-plussers op hun risico om diabetes te krijgen. Zij worden aangespoord de Diabetes Risicotest te doen. Wie zijn risico kent en daarmee bewust omgaat, kan veel problemen voorkomen. De kans op diabetes kan met vijftig procent worden verminderd door het aanpassen van de leefstijl. Kijk op Diabetes is in 2006 gestart en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie in opdracht van het ministerie van VWS. De video Routeplanner Diabetespreventie: preventie in de praktijk kan worden bekeken of gedownload op onderstaande website. Er is ook een beperkte oplage DVD s beschikbaar: een exemplaar is kosteloos aan te vragen via . < W meer weten? Kijk op DVD aanvragen of REAGEREN, info@kijkopdiabetes.nl DiabeteSpecialist 35 JUNI

16 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Veel patiënten met morbide obesitas hebben ook diabetes mellitus type 2: na hun bariatrische operatie kunnen zij vaak binnen enkele dagen tot weken hun insuline en/of orale antidiabetica staken. Foto met dank aan Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. Nemen de chirurgen de behandeling van diabetes mellitus type 2 over? Wereldwijd is er een enorme toename van overgewicht, obesitas en morbide obesitas. Foto met dank aan Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum. Wereldwijd is er een enorme toename van overgewicht, obesitas en morbide obesitas. Als gevolg daarvan is er eveneens een zeer forse toename van diabetes mellitus type 2 (DM2). Hoewel de ontwikkeling van medicamenteuze therapieën in hoog tempo doorgaat en de resultaten steeds beter worden, blijft de patiënt afhankelijk van een strikt dieet en volledige compliance met de behandeling. Met de enorme toename van morbide obesitas en de sterk verbeterde operatieve technieken worden steeds meer patiënten operatief behandeld voor hun extreme overgewicht. AUTEUR J.W.M. GREVE, CHIRURG ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD, HEERLEN Veel morbide obese patiënten hebben als comorbiditeit DM2 en blijken zeer snel na hun operatie een sterke verbetering van hun DM te hebben; in veel gevallen kunnen ze binnen enkele dagen tot weken hun insuline en/ of orale antidiabetica staken. Dit werd voor het eerst gerapporteerd door Walter Pories: Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus (Ann Surg, 1995). Nu was dit niet de eerste melding van genezing van DM na een operatie; ook al in de vijftiger jaren van de vorige eeuw werd hiervan melding gemaakt door Friedman et al. in het tijdschrift Surgery, Gynecology & Obstetrics in Toch heeft het nog vele jaren geduurd na de publicatie van Pories, voordat de bariatrische chirurgen zich realiseerden dat de operaties voor extreem overgewicht in feite ingrepen zijn die metabole problemen aanpakken. Inmiddels zijn er verschillende studies die ook op de lange termijn laten zien dat een operatieve behandeling van extreem overgewicht in staat is DM2 te behandelen, dan wel te voorkomen. De Swedish Obese Subject studie van Sjöstrom en collega s 1 heeft aangetoond dat na 10 jaar follow-up er een significante reductie van de mortaliteit is in de geopereerde groep. Dit is in belangrijke mate te danken aan remissie van bestaande DM2 en een significant lagere incidentie van nieuwe gevallen van DM2. Een review van alle studies, waarin werd gerapporteerd over het effect van bariatrische chirurgie op DM verricht door Buchwald en collega s, laat overtuigend zien dat elk type operatie inderdaad remissie van DM kan induceren. 2 De effectiviteit van de operaties lijkt gerelateerd aan de complexiteit van ingreep. De aanpasbare maagband, de meest veilige operatie met een mortaliteitsrisico van minder dan 0,1%, resulteert in een remissie van de DM in 56,7% van de gevallen. Na een maagomleiding (gastric bypass) gaat 80,3% van de patiënten met DM in remissie, maar het operatierisico is duidelijk hoger met een mortaliteit van 0,3 tot 0,5%. Het meest effectief, maar ook de meest complexe ingreep, is de biliopancreatische diversie (BPD) en de variant daarop, de BPD met duodenal switch met een remissiepercentage van 95,1%. Deze ingreep echter heeft een mortaliteit tot 1,1%. Invloed op de darmhormonen De grotere effectiviteit van de operaties, waarbij een deel van de tractus digestivus wordt kortgesloten, wordt toege- 16 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

17 schreven aan de invloed op de darmhormonen. Door kortsluiten van het duodenum en een deel van de dunne darm (jejunum en afhankelijk van de ingreep het ileum) is er een sterke toename van het Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1) en een vroege release van het Peptide YY (PYY); dit wordt ook wel de ileal brake genoemd. GLP-1 heeft een aantal van effecten, waaronder toename van de insulineproductie, toename en verminderde apoptosis van de bètacellen in de pancreas (dat laatste althans in dierexperimenteel onderzoek), vertraging van de maagdarmmotiliteit en een verzadigingsgevoel. PYY resulteert vooral in een verhoogd verzadigingsgevoel en vertraagde maagontlediging. GLP-1 en PYY zijn twee van de meer bekende darmhormonen, maar de operaties aan het maagdarmstelsel induceren een heel scala aan veranderingen van onder andere Ghreline, Cholecystokinine, Pancreas Polypeptide, Glucose-dependend Insulinotropic Peptide, Enteroglucagon, Neurotensin en Motiline. De exacte rol van deze darmhormonen is onderwerp van veel studies en zal mogelijk leiden tot betere medicamenteuze behandeling, maar op dit moment is geen enkel medicament in staat de effecten van een operatie op DM2 te benaderen. Het feit dat men zich ging realiseren dat bariatrische chirurgie eigenlijk beschouwd moet worden als metabole chirurgie, heeft er toe geleid dat onderzoek is gedaan naar de effecten van operaties bij patiënten met DM2 die niet morbide obees zijn. Een van de operaties die wordt bestudeerd, is de duodenal exclusion (kortsluiting van het duodenum). Op basis van de foregut -theorie, waarnaar Rubino veel onderzoek heeft gedaan, zijn bij een aantal patiënten met een body mass index (BMI) lager dan 30 kg/ m2 laparoscopische ingrepen gedaan, waarbij het duodenum wordt kortgesloten door het jejunum direct achter de pylorus op de maag aan te sluiten. De voorlopige resultaten laten zien dat er een zeer goed effect is op de bloedsuikerregulatie met bij de meeste patiënten een normaal HbA1c en het volledig kunnen beëindigen van de medicamenteuze behandeling. Dit alles met een minimaal gewichtsverlies. Omdat langetermijn resultaten nog ontbreken, moet deze operatieve behandeling voor DM2 echter nog als experimenteel worden beschouwd. Nieuwe ontwikkeling Een vergelijkbaar effect als deze duodenal exclusion kan worden bereikt met een nieuwe ontwikkeling, de duodenal sleeve (Endobarrier Liner). De Endobarrier Liner is een endoscopisch geplaatste impermeabele dunwandige slang, die met behulp van een Nitinol anker (van een bijzondere nikkel/titanium legering) in het duodenum wordt geplaatst. De maaginhoud gaat door het lumen van de slang, terwijl gal- en pancreassappen aan de buitenzijde lopen. Op deze wijze wordt het duodenum en een deel van het jejunum kortgesloten. Initiële resultaten bij morbide obese patiënten laten een significant gewichtsverlies zien na drie maanden, waarbij de diabetes patiënten een sterke verbetering van hun glucosehuis houding blijken te hebben.3 SNELCODE 3505 De Endobarrier Liner is op dit moment nog experimenteel, maar lopende studies lijken de effectiviteit bij DM te bevestigen. Wat al in experimenten bij ratten was gebleken, namelijk dat het uitsluiten van het duodenum zelfs in niet obese diabetesratten de glucosetolerantie verbeterde, blijkt dus ook in de humane situatie op te gaan. In de afgelopen jaren zijn meerdere technieken ontwikkeld om het metabole syndroom operatief te behandelen. Zo combineerde Santoro een sleeve-resectie van de maag met een resectie van een deel van het jejunum en een resectie van het omentum en ook daarmee bereikte hij een significante verbetering van de glucosetolerantie. Tot slot wordt ook geëxperimenteerd met een interpositie van een segment ileum hoog in de tractus digestivus (Strader). Figuur 1 Courante operatietechnieken ter behandeling van patiënten met morbide obesitas: (a) aanpasbare siliconenmaagband, (b) maagomleiding en (c) de biliopancreatische diversie volgens Scopinaro. Toch is het niet alleen een effect op de darmhormonen dat de chirurgische behandeling zo succesvol maakt. Er komen steeds meer publicaties dat op de lange termijn het gewichtsverlies (reductie in vetvolume van de adipocyt) belangrijk is voor het effect op de glucose regulatie. Met vergelijkbaar gewichtsverlies is het effect op diabetes vergelijkbaar tussen de aanpasbare maag band, de gastric bypass en zelfs de BPD. Dat alleen gewichtsverlies voldoende kan zijn voor remissie van de diabetes, werd fraai aangetoond door de groep van Dixon (JAMA, 2008). Het wordt dus steeds duidelijker dat de chirurg een belangrijke rol kan spelen in de behande ling van diabetes. De chirurg zal niet de volledige behan deling overnemen, maar wel veel patiënten volledig in remissie brengen. < Referenties WILT U REAGEREN, NAAR j.greve@atriummc.nl DiabeteSpecialist 35 JUNI

18 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL Koolhydraatrestrictieve diëten hebben een gunstig effect op het gewicht, de buikomvang en de bloeddruk. Foto met dank aan Gezondheidscentrum Hof van Cambridge, Doetinchem. Dieet Essentieel in de behandeling van obese patiënten met diabetes type 2 Het doel van de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) is niet alleen klachten en symptomen te verminderen, maar ook complicaties op lange termijn te voorkomen. Overgewicht en voeding zijn belangrijke factoren voor het ontstaan van DM2, maar overgewicht en te veel voeding zijn ook verantwoordelijk voor een verminderde glykemische controle bij een manifeste DM2. Leefstijlmaatregelen, zoals een combinatie van dieet en lichaamsbeweging, helpen het risico op het ontstaan van DM2 te verlagen. Maar deze interventies leiden ook tot een vermindering van het medicatiegebruik en tot kostenbesparing, als er al een DM2 bestaat. AUTEURS SIETSE VAN TURENNOUT, GERDA BRUINSMA, HUISARTSEN FRANK VAN BERKUM, INTERNIST ZGT HENGELO EN PREVITAS KLINIEK VOOR GEWICHTSMANAGEMENT Casus De patiënt is een 68-jarige man. Hij heeft sinds 13 jaar hypertensie en DM2; als jongeman leed hij al aan overgewicht. Voor aanvang van een koolhydraatbeperkt (20 g koolhydraten per dag) en licht eiwitverrijkt (circa 100 gram eiwit per dag) dieet was zijn gewicht 105 kg bij een lengte 1,65 m (BMI 38,6 kg/m 2 ). Bij aanvang van zijn dieet was zijn HbA1c 7,6% (60 mmol/mol) en de nuchtere bloedglucose rond de 10 mmol/l. Zijn medicatie bestond uit metformine tweemaal daags 1000 mg en een basaalbolusschema met totaal 140 E insuline per dag. Na het starten van het dieet daalde de insulinebehoefte aanzienlijk en uiteindelijk werd de insuline afgebouwd. Daardoor verdwenen zijn hypoglykemieën die ontstaan waren door de snelle verbetering van de glucoseregulatie in combinatie met insuline. Patiënt voelde zich door de goede resultaten gemotiveerd om door te gaan met het dieet. Na drie maanden was hij 15 kg afgevallen. Na een half jaar was zijn gewicht gedaald tot 80 kg (BMI 29,4 kg/m 2 ). Zijn HbA1c was daarbij gedaald tot 6,1% (43 mmol/mol), terwijl de nuchtere glucose rond de 6 mmol/l bedroeg. De orale diabetesmedicatie en de antihypertensiva konden worden gestaakt. Iedere week werden de koolhydraten in het dieet met 15 gram per dag verhoogd tot circa 100 gram per dag. Twee jaar later is zijn gewicht stabiel en zijn de glucosewaarden acceptabel zonder medicatie. Hij voelt zich fit en kiest ervoor het dieet te continueren. Samenstelling dieet Het koolhydraatbeperkte dieet dat deze patiënt gebruikte, bevat circa 1200 Kcal per dag, 20 tot 30 gram koolhydraten en een hoeveelheid eiwit die gebaseerd is op het lichaamsgewicht, namelijk 1,0 tot 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag. Strikt genomen is dit dus een milde eiwitverrijking tijdens de dieetfase. Anders gezegd: 18 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35

19 Tabel 1 Energie en samenstelling macronutriënten van het dr. Frank dieet Hoeveelheid voeding per dag (g) 1056 Energie (kcal) 1204 Energie (kj) 5017 Eiwit (g) 100 Vet (g) 79 Koolhydraten (g) 21 Procentuele bijdrage van de macronutriënten aan de energie-inname: 35% eiwit / 60% vet / 5% koolhydraten Tabel 2 Vergelijking ingrediënten dr. Frank dieet en Ons Eten Gemeten (RIVM-rapport, 1998) Dr. Frank dieet Ons Eten Gemeten (RIVM) Groenten (g) Fruit (g) Verzadigd vet (g) Vis 2 x per week 2-3 x per maand Tabel 3 Vergelijking dr. Frank dieet met aanbevelingen Gezondheidsraad (vetten, mineralen, vitamines) Vetten Dr. Frank dieet Aanbevelingen Gezondheidsraad Vet (g) Verzadigd vet (g) Enkelvoudig onverzadigd vetzuren (g) 37 Meervoudig onverzadigde vetzuren (g) 10 Linolzuur (g) 7 Calcium (mg) mg/dag de vetten en koolhydraten (de brandstoffen) worden verminderd tijdens de dieetfase, terwijl de eiwitten (de bouwstoffen) op peil worden gehouden of op een hoog normaal niveau worden gebracht. Het absolute aantal grammen vet van het toegepaste dieet bedraagt circa 80 gram per dag (normaal ongeveer 100 gram per dag). Reeds bij aanvang van het koolhydraatbeperkt dieet dient het aantal eenheden insuline te worden verminderd en/of de orale bloedsuikerverlagende medicatie te worden aangepast. Onze ervaring is dat patiënten met DM2 die nog maar 3-6 jaar insuline gebruiken, al een redelijk overgewicht hebben (20-30 kg), een buikomvang hebben van meer dan 120 cm en een hoge insulinebehoefte hebben (meestal meer dan 120 eenheden per dag), in het algemeen gunstig reageren op een koolhydraatarm dieet. Daarnaast wordt er een positief effect beschreven van een koolhydraatbeperkt dieet bij mensen met een metabool syndroom, zonder evidente DM2. Discussie > Koolhydraatbeperking Naast het effect van de calorierestrictie en het gewichtsverlies speelt de voedingssamenstelling waarschijnlijk ook een rol. Koolhydraatrestrictieve diëten hebben een gunstig effect op het gewicht, de buikomvang en de bloeddruk. Bovendien zijn er positieve effecten op diverse risicofactoren en ontstekingsdeterminanten beschreven. Een van de meest opvallende effecten van een koolhydraatrestrictief dieet is de daling van de TG met wel 40-70% en een geringe toename van het HDL-cholesterol met 12%. Er wordt verondersteld dat het effect op deze determinanten groter is naarmate de koolhydraatbeperking sterker is. Van belang is het feit dat het gunstige effect van deze diëten op de parameters van het metabool syndroom al optreedt, voordat er sprake is van gewichtsverlies. Effecten op het totale LDL en de vrije vetzuren zijn mogelijk ongunstiger dan bij een vetarm dieet. Echter, de effecten op de grootte van de LDLdeeltjes (hoe kleiner, hoe meer atherogeen) blijken met een koolhydraatarmdieet weer wat gunstiger te zijn. Een gematigde reductie van het koolhydraatgehalte (van 60 naar 40 energie%) levert geen significante resultaten op, terwijl het verder verminderen van de koolhydraatinname (minder dan 25 energie%) of nog lager (ongeveer 20 gram Mineralen Calcium (mg) Fosfor (mg) Natrium (mg) 2311 < 2400 Kalium (mg) Magnesium (mg) IJzer (mg) 9,5 tussen 9 en 15 Koper (mg) 0,6 1,5 3,5 Selenium (µg) Zink (mg) 10 tussen 9 en 10 Vitamines Retinol (vitamine A) (µg) ß-Caroteen (µg) 4103 geen aanbeveling Calciferol (vitamine D) (µg) 5,5 2,5 5 Tocoferol (vitamine E) (mg) 9 tussen 8 en 13 Thiamine (vitamine B1) 1,0 1,1 Riboflavine (vitamine B2) (mg) 1,3 1,1 1,5 Nicotinezuur (vitamine B3) (mg) Pyridoxine (vitamine B6) (mg) 2,0 Foliumzuur (vitamine B11) (µg) Cobalamine (vitamine. B12) mg 7,7 1,5 2,5 Ascorbinezuur (vitamine C) (mg) Verzadigd vet : enkelvoudig onverzadigd vetzuur : meervoudig onverzadigd vetzuur 25 : 37 : 17 (=10 + 7) 1 : 1,5 : 0,7 koolhydraten per dag, 5 energie%) wel leidt tot een verbetering van de glucosewaarden bij patiënten met DM2. De diëten, bestaande uit een extreme restrictie van koolhydraten (tot maximaal gram per dag) en vaak ook een hogere eiwit- en vetinname, vertonen iets betere resultaten op het gewichtsverlies (hoewel niet altijd significant) in vergelijking met de traditionele diëten. De American Diabetes Association (ADA) geeft als advies dat bij DM2 koolhydraatrestrictieve diëten kunnen worden ingezet gedurende een jaar. De Nederlandse CBO-consensus Obesitas vermeldt dat koolhydraatarme diëten en/of eiwitrijke diëten bij patiënten met een insuline-ongevoeligheid of insulineresistentie betere resultaten vertonen. Ook een verlaging van de glykemische index (GI) en glykemische load (GL: de GI in combinatie met de hoeveelheid KH per portie) leveren een SNELCODE 3506 DiabeteSpecialist 35 JUNI

20 DS THEMA DIABETES EN LEEFSTIJL geringe, maar klinisch relevante bijdrage aan een betere glykemische regulering. Zo daalt het HbA1c daalt met 0,18% in de hoge GI-groep en met 0,50% in de lage GI-groep. Bij een langdurig gebruik van een dieet met een laag koolhydraatgehalte en een hoog percentage aan dierlijke vetten zou mogelijk op de langere termijn een verhoogd risico op mortaliteit bestaan. Ook zou een dieet met te weinig vezels het risico op sommige vormen van een maligniteit verhogen. Bij het Mediterrane dieet of diëten met een lage GI of GL en eiwitrijke diëten met een hoog percentage aan groenten ziet men deze effecten niet en is de kans op kwaadaardige aandoeningen eerder kleiner, terwijl het Mediterrane dieet ook een significante reductie in sterfte laat zien. > Eiwitten Extra eiwitten in het dieet kunnen gunstig werken op de insulinesecretie, waardoor een verbetering van de glykemische controle ontstaat. Daarnaast leidt eiwitrijke voeding (1 tot 1,2 gram eiwit/kg lichaamsgewicht) tot een sneller verzadigingsgevoel bij eenzelfde calorieinname, een hoger energieverbruik en een beter gewichtsbehoud na afvallen. Uiteraard dient men bij patiënten met een verminderde nierfunctie geen eiwitverrijking toe te passen. Meer informatie over het toegepaste dieet en menu s is te vinden op Conclusie De behandeling van DM2 bestaat voor een belangrijk deel uit dieet en leefstijlaanpassingen. Daarnaast kan een dieet met een verminderde hoeveelheid koolhydraten, of met koolhydraten met een lagere glykemische index (minder geraffineerde suikers) gunstige resultaten opleveren voor de glucoseregulatie. Een lichte eiwitverrijking versterkt dit effect nog eens. < Referenties W meer weten? Kijk op WILT U REAGEREN, NAAR frank@previtas.nl REACTIE VAN J.C. SEIDELL, HOOGLERAAR VOEDING EN GEZONDHEID VRIJE UNIVERSITEIT AMSTERDAM Een dieet alléén geeft maar tijdelijk gewichtsverlies Het is ontegenzeggelijk zo dat mensen gemiddeld aardig afvallen op het dr. Frank dieet en dat mensen met diabetes type 2 er baat bij hebben wat betreft hun insulinegevoeligheid. Het langetermijn gewichtsverlies bij dergelijke diëten is over het algemeen niet veel groter dan dat bij andere diëten (maar dus ook zeker niet slechter). Wanneer het dr. Frank dieet vergeleken wordt met een laagvet/hoogkoolhydraatdieet zijn er gunstige en ongunstige verschillen in de cardiovasculaire risicofactoren. In ieder geval moet een hoogeiwitdieet met enige voorzichtigheid worden ingezet bij diabetespatiënten bij wie de nierfunctie gestoord is. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt voldoende voedingsvezels binnen krijgt en voldoende vitaminen en mineralen. Een volwaardig diabetesdieet moet dan ook ruim volkoren graanproducten, groente en fruit bevatten. Bij een vetrijk dieet moeten de vetbronnen vooral uit veel (meervoudig) onverzadigde vetten bestaan. Veel lichaamsbeweging en een adequate vitamine D status zijn eveneens onontbeerlijk. Dit alles lijkt vooralsnog lastig te combineren met het dr. Frank dieet. Belangrijker dan de samenstelling van het dieet is echter het vermogen tot duurzame gedragsverandering. Het overgrote deel van de patiënten is daartoe zelfstandig niet in staat en wordt daartoe ook niet of nauwelijks begeleid. In de zorgstandaard Obesitas die dit jaar uitkomt, is dan ook een belangrijke rol ingeruimd voor een onderhouds- en begeleidingsfase ná een periode van afvallen. Wat de leefstijlinterventie betreft, zijn nog twee punten van belang. Ten eerste de verwachting van de hulpverlener. Belangrijk is dat artsen en andere hulpverleners zich bewust zijn van hun verwachtingen. Wanneer een patiënt met overgewicht 5 tot 10% van zijn gewicht kwijt is, heeft dat beslist gunstige fysiologische consequenties. Patiënten en hun hulpverleners vinden dergelijke resultaten helaas teleurstellend. Maar deze teleurstelling wordt meer ingegeven door cosmetische verwachtingen dan door gezondheidsargumenten. Een persoon van 110 kilo die 10 kilo afvalt, is nog steeds te dik, maar wel gezonder. Uit de Finse Diabetes Preventie Studie is gebleken dat met kleine leefstijlveranderingen grote resultaten zijn te bereiken. Om die leefstijlveranderingen in het leven in te passen hebben patiënten begeleiding nodig. Mensen moeten langdurig geholpen worden bij hun motivatie. Allang is bekend dat de leefstijlcomponent van de diabetesbehandeling de meest lastige is voor de patiënt. Hij heeft hierbij echt veel support nodig. Voldoende ruimte binnen de DBC s is essentieel om preventiemogelijkheden op dit terrein optimaal uit te buiten. Een tweede punt is het tijdstip waarop ingezet wordt op leefstijlinterventie. Patiënten en hulpverleners wachten veel te lang, voordat ze iets aan het overgewicht gaan doen. In het algemeen is het beleid dat pas bij een BMI van 30 kg/m 2 de patiënt naar een diëtist verwezen wordt. Maar hoe langer je wacht, hoe lastiger het wordt. Als een patiënt eenmaal aan de orale glucoseverlagende medicatie of insuline zit, vraag je bijna het onmogelijke om hem dan ook nog flink te laten afvallen. Deze middelen, met uitzondering van metformine en de nieuwere GLP-analogen, werken immers gewichtstoename in de hand. Zeker patiënten met een hoog risico, zoals diabetes in de familie, moeten eerder hulp krijgen bij de behandeling van overgewicht. De huisarts moet het initiatief zelf nemen. De houding van verzekeraars is daarbij vaak een barrière. De patiënt is nog niet ziek, dus ontbreekt de bereidheid om de behandeling te vergoeden. Terwijl fysiotherapeuten en diëtisten juist in dit stadium zo n enorm verschil kunnen maken. Samenvattend: een dieet heeft zeker zin, mogelijk onder bepaalde voorwaarden ook een sterk koolhydraatbeperkt en eiwitrijk dieet. Maar er zijn meer punten van belang: ook een gering gewichtsverlies heeft zin, begin tijdig met leefstijlinterventie en pas een dieet in een groter geheel in: motiverende begeleiding en beweegprogramma s onder leiding van een WILT U REAGEREN, NAAR jaap.seidell@falw.vu.nl 20 JUNI 2010 DiabeteSpecialist 35 SNELCODE 3507