Tijdschrift voor Urologie

Transcriptie

1 COLOFON Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media. Verschijnt achtmaal per jaar. Bohn Stafleu van Loghum 2014 ISSN Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. B.F.M. Blok De Urograaf: dr. A.N. Vis (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, drs. M.S. Rahnama i, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa, drs. M.J. Yska International Advisory Board prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België; prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Redactiesecretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel of Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. INHOUD Tijdschrift voor Urologie Profielschets van de ideale bekkenspecialist 3 J.F.P.A. Heesakkers Samenvatting van de nieuwe Nederlandse richtlijn urine-incontinentie 7 P.W. Veenboer, J.L.H.R. Bosch, M.R. van Balken, V. Dietz, J.F.P.A. Heesakkers, P. van Houten, E.L. Koldewijn, R. Lammers, L.M.O. de Kort en C.H. van der Vaart Bekkenfysiotherapie 16 P.J. Voorham-van der Zalm en A.A.B. Lycklama à Nijeholt Het bekkenbodemcentrum. Samenwerken of communiceren over je eigen werk 24 G.A. van Koeveringe Sacrale neuromodulatie voor functionele blaasstoornissen in Nederland: de stand van zaken anno B.F.M. Blok Een man met bekkenpijn, wat te doen? 31 E.J. Messelink Invloed van mictiehouding op urodynamische parameters bij mannen: een literatuuronderzoek 36 Y. de Jong, J.H.F.M. Pinckaers, R.M. ten Brinck en A.A.B. Lycklama à Nijeholt Jaaroverzicht H. van der Poel Advertentieverkoop Paul Bakker, tel , p.bakker@bsl.nl; Gertjan Verhoog, tel , g.verhoog@bsl. nl; Peter de Jong, tel , p.dejong@bsl.nl Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel , fax Voor informatie en bestellingen raadpleeg Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Abonnementsprijs (print + online toegang): 81,50. Abonnementsprijs (enkel online toegang): 48,90 Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer op 17 juni De voorwaarden zijn in te zien op of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Urologie

2 EDITORIAL Multidisciplinaire bekkenbodemproblematiek vanuit urologisch optiek Een themanummer over functionele urologie in een urologisch tijdschrift, dat lijkt een voor de hand liggende zaak. Toch is het perspectief waarin zo n onderwerp gezien moet worden fors veranderd: de tijd dat zo n onderwerp voor en door urologen behandeld kan worden, is niet meer. Een generatie terug konden we nog stellen dat blaasklachten des urologen zijn. Terecht is de scope voor deze klachten verbreed en praten we nu meer over bekkenbodemstoornissen. Defensief gedacht betekent dit dat wij, als de traditionele specialisten op dit gebied, nu andere specialisten (gynaecologen, proctologen, seksuologen, bekkenfysiotherapeuten, etc.) naast ons moeten dulden. Positief gedacht, en zo moet het zijn, hebben we nu meer en betere tools in handen om als uroloog bij te dragen aan een betere patiëntenzorg voor deze problematiek. De voortdurende vraag hoe de uroloog en de urologie binnen dit fors veranderde paradigma een plaats moeten vinden, wordt weerspiegeld in de diverse bijdragen in dit themanummer. Zo waren de NVU-richtlijnen voor incontinentie hard aan revisie toe: de richtlijn voor urge-incontinentie dateerde uit 2002, die voor stressincontinentie uit Dat in deze tijd dergelijke richtlijnen multidisciplinair moeten zijn, is evident. In 2011 verscheen de richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen. Deze richtlijn, geïnitieerd door de NVOG, is vooral gericht op de eerste lijn. Het is daarom goed dat er nu, op initiatief van de NVU en in samenwerking met de NVOG, een richtlijn is verschenen gericht op de tweede- en derdelijnszorg. Veenboer schreef namens de medeauteurs een samenvatting van deze richtlijn voor dit themanummer. De opkomst van de multidisciplinaire benadering van bekkenbodemklachten is het best herkenbaar in de komst van talloze multidisciplinaire bekkenbodemcentra in Nederland. Gommert van Koeveringe, zelf lid van het Bekkenbodemcentrum in het Universitair Medisch Centrum Maastricht, beschrijft kritisch de rol van deze centra. In de traditionele opzet van deze centra werken de diverse specialismen naast en met elkaar. Hoe goed ook bedoeld, levert deze werkwijze nogal wat knelpunten op: het naast elkaar (samen)werken van meerdere specialisten, gericht op één patiënt, is een uitdaging op het gebied van logistiek en efficiency. Een no show van één patiënt betekent productieverlies voor meerdere specialisten. Het is daarom niet verwonderlijk dat de gedachte aan één bekkenspecialist is opgekomen: alle benodigde deskundigheid in één specialist vertegenwoordigd. De vraag is uit welke bloedgroep zo n specialist het beste kan komen. Gynaecologen zijn hier voortvarend mee aan de slag gegaan: zij formuleerden het functieprofiel van de urogynaecoloog. John Heesakkers, voorzitter van de WFuRU (Werkgroep Functionele en Reconstructieve Urologie) beschrijft op persoonlijke titel zijn kijk op deze ontwikkeling: wat is de impact van deze ontwikkeling op de Nederlandse urologie, maar ook: hoe ziet de ideale bekkenspecialist eruit? Wetenschappelijk onderzoek is de basis voor verdere ontwikkeling van kennis en kunde op ieder vakgebied. Ook al heeft bekkenfysiotherapie in de praktijk een duidelijke entree gevonden bij de behandeling van diverse functiestoornissen, het hoe en waarom van deze behandelingen liepen hierbij achter. Daarom is het verheugend om in de bijdrage van Petra Voorham te lezen welke wetenschappelijke ontwikkelingen plaatsvinden binnen de bekkenfysiotherapie. De meest sophisticated behandelingstechniek voor blaasfunctiestoornissen is zonder meer de sacrale neuromodulatie. Urologen stellen dat zij hiermee, binnen het multidisciplinaire behandelaarsveld, het breedste scala aan behandelingsopties kunnen aanbieden. Bertil Blok rapporteert over de stand van zaken wat betreft deze sacrale neuromodulatie anno Dat patiënten met blaasfunctiestoornissen terecht breed, met oog voor meerdere domeinen (mictie, defecatie, prolapsklachten, seksualiteit, pijn) bekeken moeten worden, zal iedere behandelaar die zich hiermee bezighoudt, regelmatig ervaren. Een van de lastigste aspecten in dit scala aan stoornissen is pijn. Bert Messelink heeft als uroloog hier duidelijk zijn aandachtsgebied van gemaakt. Tot slot: de plassende man. Het is al sinds Adam van alledag, maar wat is nou de beste houding om te plassen? Ten Brinck et al. gingen, als nieuwsgierige medisch studenten, hiernaar op zoek. Prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, gastredacteur uroloog Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden 2

3 PROFIELSCHETS VAN DE IDEALE BEKKENSPECIALIST Profielschets van de ideale bekken specialist J.F.P.A. Heesakkers* Samenvatting In Nederland zijn verschillende zorgverleners actief bij de behandeling van functionele bekkenpathologie. De organisatie van de zorg is van oudsher orgaanstelselgericht. Behandeling van een aandoening kan negatieve effecten hebben op een ander orgaan of -stelsel. Dit kan ook het geval zijn bij de behandeling van organen in het kleine bekken. Momenteel is de situatie zo dat de meeste behandelingen van aandoeningen met negatieve effecten op andere orgaanstelsels verricht worden door zorgverleners die deze negatieve effecten niet zelf behandelen. Dit is een reden om de zorg binnen een bekkenbodemcentrum te organiseren, zodat de zorg integraler kan worden verleend. De vraag is of dat de meest efficiënte manier van zorgverlening is. Een ideaal opgeleide bekkenspecialist zou veruit de meeste zorg ten aanzien van functionele bekkenpathologie zelf kunnen bieden. Omdat chirurgische ingrepen de meeste complicaties veroorzaken, maar ook noodzakelijk blijven, moet de ideale bekkenspecialist chirurgisch worden opgeleid met veel aandacht voor alle orgaanstelsels die aanwezig zijn in het bekken. Trefwoorden: bekkenpathologie, opleiding, functionele urologie Summary Profile of the ideal pelvic floor specialist Various caregivers are involved in the treatment of functional pelvic floor disorders in the Netherlands. Traditionally the organisation of the pelvic care is organ based. Treatment of pelvic floor disorders of one organ tract might negatively influence another organ system s behaviour. Nowadays, those treatments that might have most negative impact on other organs systems are given by specialists that do not take care of the negative side effects themselves. For this reason and for a more integrative approach pelvic care centers were founded. The issue is whether this organisational model is the best and the most efficient. An ideally trained pelvic floor specialist should be able to take care of most functional pelvic floor disorders and the occurring complications. Because surgical interventions will be necessary in the future but also cause most severe complications, the surgical skills of the pelvic floor specialist are very important. This implies that a thorough surgical training, surgical experience and * dr. J.F.P.A. Heesakkers, uroloog, afdeling Urologie, Universiteit Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Correspondentie john.heesakkers@radboudumc.nl knowledge of al pelvic floor organs are of paramount importance. Keywords: pelvic floor specialist, training, functional urology Introductie Functionele bekkenpathologie werd in Nederland in 2013 door verschillende specialisten en gespecialiseerde hulpverleners verzorgd. Tot voor kort gebeurde dit vaak gefragmenteerd; de specialist behandelde de specifieke klachten en aandoeningen slechts voor zover die op zijn terrein lagen. Indien er daarnaast nog andere klachten bestonden of ontstonden, werd verwezen naar een aanpalend specialisme dat in die andere klacht gespecialiseerd was. Een geïntegreerde visie en aanpak waren er niet. Dit veranderde toen de (uro)gynaecologen een actievere rol gingen vervullen bij de behandeling van bekkenpathologie. Er kwam meer behoefte aan diagnostische ondersteuning en ook aan overleg. Er werden bekkenbodemcentra opgericht, waarin langs verschillende zorglijnen en in wisselende samenstelling overlegd werd over de patiëntenzorg. Deze structuur zou als voordeel moeten hebben dat vanuit verschillende invalshoeken naar de patiënt gekeken werd, zodat de zorg beter geïntegreerd zou worden aangeboden. Wat de ideale samenstelling van een bekkenbodemteam is en hoe de activiteiten van verschillende hulpverleners binnen zo n team ingekleed moeten worden, is echter nog onduidelijk. Met name is nog onduidelijk of het inzetten van een bekkenbodemteam, met veel coördinatie, veel medewerkers, veel overlegmomenten, het bij herhaling inzetten van dezelfde diagnostiek en veel gezamenlijke behandelingen leidt tot een duidelijk betere zorg en of deze betere zorg opweegt tegen de onvermijdelijke inefficiëntie. Ondertussen wordt in diverse richtlijnen wel geadviseerd om bij verwijzing van een patiënt bij voorkeur te verwijzen naar een ziekenhuis waar een bekkenbodemteam actief is, zoals in de NHG-Standaard Incontinentie voor urine uit Om deze reden wordt een overlegsituatie tussen gynaecoloog en uroloog, hoe beperkt ook, al snel omgedoopt tot bekkenbodemcentrum. Met het oog op ter zake kundig en doelmatig werken zou een nieuw specialisme een alternatief kunnen zijn voor een bekkenbodemcentrum, een specialisme dat opleidt tot bekkenspecialist. De bekkenspecialist zou in staat moeten zijn om alle voorkomende bekkenpathologie te diagnosticeren en te behandelen. In dit artikel wordt de huidige situatie van diagnose en behandeling van functionele bekkenpathologie beschreven, de manco s van deze werkwijze en hoe deze 3

4 PROFIELSCHETS VAN DE IDEALE BEKKENSPECIALIST 4 werkwijze verbeterd zou kunnen worden. De focus zal liggen op de aandoeningen bij vrouwen. Het krachtenveld: aandoeningen, behandelingen en behandelaars In tabel 1 zijn de belangrijkste functionele aandoeningen van het bekken opgenomen, met de meest voorkomende reguliere behandelingen ervan. Deze aandoeningen kunnen geïsoleerd of in combinatie optreden. De zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van deze aandoeningen zijn meestal gegroepeerd naar orgaanstelsel. Dit heeft geleid tot een indeling van het bekken in: het voorste compartiment, bestaande uit urinewegen en vaginavoorwand, het middelste compartiment waar de baarmoeder heerst en het achterste compartiment bestaande uit vagina-achterwand en anorectum. In het bekken zijn dan ook de volgende specialisten actief. Gastro-enteroloog. Deze specialist behandelt op medicamenteuze wijze bewegingsstoornissen van het darmstelsel, zoals irritable bowel syndrome (IBS), obstipatie en diarree. Kenmerkend is dat gastro-enterologen beperkt beschikbaar zijn en over het algemeen weinig betrokken bij bekkenpathologie. Colorectaal chirurg. Deze specialist behandelt rectumprolaps en fecale incontinentie zowel instrumenteel als chirurgisch. De colorectaal chirurg levert vaak een waardevolle bijdrage, maar is in Nederland zeer sporadisch in te zetten voor bekkenaandoeningen. Vaak is deze specialist slechts op afroep beschikbaar. Gynaecoloog. Deze specialist behandelt in het achterste compartiment voornamelijk fecale incontinentie die is ontstaan door geboorteschade met chirurgisch herstel van de anale sfincter. Verder valt de behandeling van de rectocele binnen het aandachtsgebied. In het middelste compartiment behandelt de gynaecoloog voornamelijk en ook exclusief prolaps. In het voorste compartiment wordt soms de overactieve urineblaas (OAB) medicamenteus door de gynaecoloog behandeld. Verder behandelt de gynaecoloog voornamelijk primaire stressincontinentie. Kenmerkend is dat gynaecologen alleen vrouwen behandelen, in tegenstelling tot alle andere bekkenspecialisten en dat zij geen chirurgische vooropleiding hebben gehad. Uroloog. Deze behandelt OAB in al zijn facetten, bladder pain syndroom/interstitiële cystitis (BPS/ IC), primaire zowel als secundaire stressincontinentie en onvermogen tot mictie in alle hoedanigheden. Kenmerkend is dat urologen chirurgisch zijn opgeleid, veel reconstructief werk verrichten en vaak een oncologische of chirurgisch-technische focus hebben. Fysiotherapeut. Bekkenfysiotherapie wordt vaak ingezet zonder dat de specifieke klacht waar de patiënt mee komt wordt behandeld. De bekkenfysiotherapeut stelt de mate van bekkenbodemdisfunctie vast. Met bekkenbodemfysiotherapie worden coördinatie en kracht van de bekkenbodemmusculatuur en daarmee de stabiliteit van het bekken verbeterd. De achterliggende gedachte is dat bekkenbodemfysiotherapie klachten in het algemeen kan verminderen en voorkomen en dat de behandeling geen nadelige neveneffecten heeft. Op grond hiervan kan fysiotherapie geïndiceerd worden voor bijna alle bekkenaandoeningen. Bij bekkenbodemfysiotherapie zijn motivatie en participatie van de patient essentieel. Enige getalsmatige onderbouwing van bovenstaande activiteiten is op haar plaats. Gynaecologen zijn in Nederland de exclusieve behandelaars van prolaps. Afgezien van een Kellyhechting die door een uroloog zeer sporadisch geplaatst wordt bij een voorwandprolaps, is er naar mijn weten in 2013 slechts één uroloog in Nederland die serieus aan prolapschirurgie doet. Een indicatie voor de actieve behandeling van de overactieve blaas (OAB) is het aantal recepten voor anticholinergica dat door verschillende specialismen uitgeschreven wordt. In 2012 schreven urologen en gynaecologen 6552 recepten uit voor anticholinergica. 1 De eenvoudigste behandeling van de OAB wordt dus voor het overgrote deel door urologen verricht. De overige behandelingen, zoals die met percutaneous tibial nerve stimuation (PTNS), botulinetoxine en sacral nerve stimulation (SNS) zullen dan waarschijnlijk voor een nog groter percentage door urologen worden gedaan. Tussen 2002 en 2010 werden in het Universitair Medisch Centrum St Radboud de primaire operaties voor stressincontinentie uitgevoerd door gynaecologen, urologen en door gynaecologen en urologen gezamenlijk in respectievelijk 56%, 32% en 12% van de gevallen. Bij de secundaire operaties voor stressincontinentie was dit respectievelijk 10%, 66% en 24%. 2 Als in een tertiair verwijzingscentrum de verhoudingen zo liggen, zal dat in de tweede lijn zéker zo zijn. Behandeling van een functionele bekkenaandoening kan gevolgen hebben voor andere orgaanstelsels. Sommige behandelingen kunnen zelfs een (negatief) effect hebben op een ander orgaanstelsel. Deze aandoeningen met de betreffende behandeling staan in tabel 2. De in tabel 1 genoemde aandoeningen en behandelingen die in tabel 2 ontbreken, hebben doorgaans weinig effect op andere orgaanstelsels. Op die aandoeningen wordt in dit artikel niet nader ingegaan.

5 Emselex is de selectieve M 3 -receptorantagonist 1,2 Er zijn LUTS patiënten die op seniore leeftijd zijn en/of een verhoogd cardiovasculair risico hebben en/of ook andere geneesmiddelen gebruiken Productinformatie elders in deze uitgave EMS

6 Vakliteratuur koop je bij de specialist Kom kijken en kopen bij BSL Shop Onderscheidend in kwaliteit en service: 91% van de klanten recommandeert BSL Shop bij collega s, 98% blijft bij BSL Shop bestellen; Meer dan titels voor professionals en studenten in de zorg; Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, handboeken, agenda s en meer; 24/7 online bestellen, levering uit voorraad in binnen- en buitenland; U koopt rechtstreeks bij de uitgever: altijd de meest actuele uitgaven BESTEL NU Ga meteen naar BSL Shop: de kwalitatieve bron van kennis Professionals en studenten in de zorg gaan voor relevante en betrouwbare vakinformatie naar BSL Shop. Het adres voor literatuur en lectuur voor de dagelijkse praktijk en opleidingen. Want bij BSL Shop koopt u rechtstreeks bij de uitgever. Dus beschikt u altijd over de meest actuele uitgaven en een klantenservice met kennis van zaken. Ervaar het zelf, kom kijken en kopen op Baanbrekend. Betrouwbaar. Bohn Stafleu van Loghum.

7 Tabel 1. Functionele bekkenaandoeningen en de gangbare behandelingen. aandoening OAB wet/dry IC/BPS onvermogen tot mictie/blaashypocontractiliteit stress - incontinentie prolaps dyspareunie obstipatie fecale incontinentie gangbare behandeling medicamenteus: anticholinergica, B3-agonisten instrumenteel: PTNS, blaasspoelingen, fysiotherapie chirurgisch: SNS, botulinetoxine, reconstructie/deviatie medicamenteus: elmiron, pijnstilling etc. instrumenteel: PTNS, blaasspoelingen chirurgisch: coagulatie, botulinetoxine, reconstructie/deviatie instrumenteel: CIC, PTNS chirurgisch: SNS, reconstructie/deviatie instrumenteel: fysiotherapie chirurgisch: TVT, TOT, SIS, bulk, burch, sling instrumenteel: pessaria, fysiotherapie chirurgisch: voor/achterwandplastiek, sacropexie, mesh, sacrospinale fixatie etc. medicamenteus: crèmes, gel instrumenteel: pelottes, injecties chirurgisch: botulinetoxine, excisie medicamenteus: laxantia instrumenteel: klysma chirurgisch: MACE, colostoma medicamenteus: imodium instrumenteel: klysma, PTNS chirurgisch: SNS, sfincterrepair, bulk, kunstsluitspier, stoma etc. BPS = bladder pain syndrome; CIC = clean intermittent catheterization; IC = interstitiële cystitis; MACE = Malone antegrade continence enema; OAB = overactieve urineblaas; PTNS = percutaneous tibial nerve stimuation; SIS = single incision slings; SNS = sacral nerve stimulation; TOT = transobturator tape; TVT = tensionfree vaginal sling. Tabel 2. Behandelingen van functionele bekkenaandoeningen en hun effecten op andere orgaanstelsels. aandoening* OAB wet/dry effect op ander orgaanstelsel Anticholinergica hebben effect op het maagdarmstelsel (obstipatie). stressincontinentie Chirurgische behandeling kan effect hebben op seksuele functies (dyspareunie) en op de blaas (OAB, onvermogen tot mictie, urineweginfecties). prolaps Chirurgische behandeling kan effect hebben op de blaas (OAB, stressincontinentie, residu na mictie, urineweginfecties), seksuele functies (dyspareunie) en het maagdarmstelsel (obstipatie). fecale incontinentie Chirurgische behandeling kan effect hebben op seksuele functies (dyspareunie). * Overige aandoeningen en behandelingen hebben meestal weinig effect op andere orgaanstelsels. OAB = overactieve urineblaas. In 2013 waren de meeste behandelingen met een effect op andere orgaanstelsels gericht op het middelste compartiment van het bekken. Tevens is het zo dat degenen die deze behandeling uitvoeren, zoals prolaps en stressincontinentie, meestal de effecten op andere or- gaanstelsels niet zelf corrigeren. Deze situatie zou moeten veranderen, want het moet mogelijk zijn om een bekkenspecialist op te leiden die aan het ideale profiel voldoet, die geïntegreerd kan denken en handelen en die in staat is zijn eigen complicaties te behandelen. Profiel van de ideale bekkenspecialist Het profiel van de ideale bekkenspecialist die alle functionele problemen actief behandelt, zou er als volgt uit kunnen zien: behandelt elke functionele aandoening van bekkenorganen zowel conservatief, instrumenteel alsook chirurgisch; weet welk effect de behandeling van een aandoening kan hebben op een ander orgaan of orgaanstelsel; kan de complicaties zelf eventueel met hulp van anderen behandelen; is chirurgisch opgeleid. Er zijn verschillende redenen die pleiten voor een chirurgisch opgeleide specialist. Op de eerste plaats kunnen conservatieve maatregelen en fysiotherapie niet alle functionele bekkenproblemen oplossen. Er is altijd behoefte aan invasieve therapieën. Chirurgische therapie is potentieel gevaarlijk en zelfs dodelijk, in tegenstelling tot bijvoorbeeld fysiotherapie. Patiëntveiligheid wordt in 2013 gezien als een van de belangrijkste aspecten van de gezondheidszorg, dus optimalisatie van alle aspecten, inclusief de chirurgische kunde, is belangrijk. Tenslotte is het geen optie om dan maar 100% veilig géén behandeling in te zetten, want daarmee zouden we veel patiënten in de kou laten staan. Twee voorbeelden illustreren het belang van een goede chirurgische training. Bij analyse van de opgetreden complicaties van stressincontinentie concludeerden Petri et al. dat bij 85% van de 328 verwezen patiënten de verkeerde techniek was toegepast. 3 Schraffordt Koops et al. concludeerden dat de ervaring van de chirurg de meest significante voorspellende factor voor succes is bij een operatie vanwege stressincontinentie. 4 Ook voor een prolapsoperatie is ervaring een onafhankelijke risicofactor voor het niet optreden van complicaties. 5 Een tweede voorbeeld komt uit alle terechte ophef over het gebruik van vaginale meshes ter behandeling van prolaps. Nadat de FDA in de Verenigde Staten van Amerika ernstige waarschuwingen had afgegeven ( AlertsandNotices/ucm htm) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg in Nederland ook maatregelen eiste, is de Werkgroep Bekkenbodem van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in november 2012 met een publicatie gekomen waarin onder andere eisen gesteld worden aan degene die de mesh plaatst. Deze arts moet tijdens de 5

8 PROFIELSCHETS VAN DE IDEALE BEKKENSPECIALIST 6 opleiding minimaal 20 meshprocedures hebben verricht, waarna per jaar minstens 20 procedures worden verricht als eerste of tweede operateur. 6 Uit beide voorbeelden blijkt dat een goede chirurgische opleiding belangrijk is om tot een goed resultaat te komen van een chirurgische behandeling. Dit is niet verrassend, omdat momenteel met dit doel voor ogen, voor tal van operaties kwantiteitseisen gesteld worden. Het is wel belangrijk zich te realiseren dat deze aantallen vaak niet gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek dat duidelijk aantoont hoe groot het aantal operaties moet zijn om door de leercurve te geraken en dus goed beslagen ten ijs te komen voor een operatie. Meestal wordt in Nederland gekeken naar het aantal behandelingen van dezelfde soort dat in een kliniek plaatsvindt. Indien de gewenste aantallen per jaar op veel plaatsen niet gehaald worden, wordt het aantal naar beneden bijgesteld. Verder ontstaan met het noemen van aantallen ongewenste niet-gecompenseerde neveneffecten. Zo treedt vaak een centralisatie van zorg op in de grote centra die niet toegerust zijn op de extra aantallen patiënten. Ook bestaat het gevaar dat bepaalde ingrepen niet meer verricht zouden mogen worden, omdat een kliniek de aantallen in een bepaald jaar niet haalt. Zo heeft de eis voor het mogen verrichten van meshchirurgie mogelijk verregaande consequenties. Nadat het tv-programma RADAR de meshchirurgie aan de orde stelde, en een dramatisch beeld van de consequenties schilderde, nam het aantal meshoperaties drastisch af. Dit betekent dat minimaal twee van de vier door de NVOG ingestelde urogynaecologische opleidingscentra het minimum van 20 ingrepen per jaar in 2013 zeer waarschijnlijk niet zullen hebben gehaald. Hier rijst de vraag of deze centra dan nog opleidingskliniek kunnen zijn en als dat niet het geval is, wat daar de consequenties dan van zullen zijn. Opleiding van de ideale bekkenspecialist Aan het geschetste profiel van de bekkenspecialist kunnen eisen worden verbonden betreffende de opleiding tot bekkenspecialist en de competenties die deze specialist zou moeten bezitten. In de opleiding zou veel aandacht moeten worden besteed aan chirurgische vaardigheden en weefselgevoel, en aan anatomie, fysiologie en pathologie van de orgaanstelsels in het bekken. Daarnaast moet de bekkenspecialist: weet hebben van mogelijkheden en beperkingen van conservatieve behandelingen; kennis hebben van seksuele disfunctie en pijn, en de behandeling hiervan; kennis hebben van de impact van behandelingen op andere orgaanstelsels; in staat zijn om behandelingen ongedaan te maken of om reële alternatieve oplossingen te bieden; weten wat primum non nocere impliceert. Qua tijdsindeling zou de opleiding er als volgt uit kunnen zien: twee jaar algemene chirurgische opleiding met nadruk op technische vaardigheden en abdominale chirurgie; twee jaar aandoeningen van de lage urinewegen en de diagnostiek en behandeling hiervan (OAB, stress urine-incontinentie, reconstructie van lage urinewegen); één jaar aspecten van prolaps, inclusief diagnostiek en behandeling; één jaar anorectale aandoeningen; bij alle deelgebieden aandacht voor seksuele consequenties, bekkenpijn en omgaan met complicaties. Conclusie In Nederland zijn verschillende zorgverleners actief betrokken bij de behandeling van functionele bekkenpathologie. De organisatie van de zorg is van oudsher orgaanstelselgericht. Behandeling van een aandoening kan negatieve effecten hebben op een ander orgaan of -stelsel. Momenteel is de situatie zo dat de meeste behandelingen van aandoeningen met negatieve effecten op andere orgaanstelsels verricht worden door zorgverleners die deze negatieve effecten niet zelf behandelen. Teneinde de zorg integraler te kunnen verlenen, wordt deze zorg vaak binnen een bekkenbodemcentrum georganiseerd. De vraag is of dat de efficiëntste manier van zorgverlening is. De ideale bekkenspecialist zou veruit de meeste zorg van functionele bekkenpathologie zelf moeten kunnen bieden. Omdat chirurgische ingrepen de meeste complicaties veroorzaken, maar ook noodzakelijk blijven, moet de ideale bekkenspecialist chirurgisch worden opgeleid met veel aandacht voor alle in het bekken aanwezige orgaanstelsels. Literatuur 1. IMS XFIN, maart Doelen M van der, Withagen M, Heesakkers J, et al. IUGA; Petri E, Niemeyer R, Martan A, et al. Int Urogynecol J. 2006;17: Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, Heintz AP, et al. Am J Obstet Gynec. 2006;194: Withagen MI, Vierhout ME, Hendriks JC, et al. Risk factors for exposure, pain, and dyspareunia after tension-free vaginal mesh procedure. Obstet Gynecol Sep;118(3): Gebruik van kunststof materiaal bij vaginale prolaps chirurgie. Werkgroep Bekkenbodem NVOG Utrecht: NVOG; 2012.

9 SAMENVATTING VAN DE NIEUWE NEDERLANDSE RICHTLIJN URINE-INCONTINENTIE Samenvatting van de nieuwe Nederlandse richtlijn urine-incontinentie P.W. Veenboer, J.L.H.R. Bosch, M.R. van Balken, V. Dietz, J.F.P.A. Heesakkers, P. van Houten, E.L. Koldewijn, R. Lammers, L.M.O. de Kort en C.H. van der Vaart* Samenvatting Dit artikel vat de aanbevelingen uit de Richtlijn Urine-incontinentie samen. Deze richtlijn is een voor de Nederlandse situatie aangepaste versie van de evidence-based EAU Guideline on Urinary Incontinence uit Zowel diagnostiek, conservatieve (niet-medicamenteuze en medicamenteuze) behandeling als chirurgie komt uitvoerig aan bod. Al deze aanbevelingen hebben als doel de zorg voor patiënten met urine-incontinentie in de tweede en derde lijn richting te geven. Voor uitvoerige beschrijvingen van de literatuur en gebruikte methoden wordt verwezen naar de eigenlijke richtlijn. Deze is te vinden op de website van de NVU (www. nvu.nl). Trefwoorden: urine-incontinentie, stressincontinentie, urge urine-incontinentie, richtlijn Summary Summary of the new Dutch guidelines on urinaryincontinence This paper summarizes the recommendations made in the new Dutch Richtlijn Urine-incontinentie (Guidelines on Urinary Incontinence). These guidelines are based upon the 2013 EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Diagnosis, conservative treatment, medical treatment and surgical treatment are thoroughly discussed. All these recommendations serve to guide the care for patients in second and third line centers. Thorough discussions on the literature are not included in this summary article; those interested in the literature upon which the recommendations are based should read the Guidelines (which can be found at Keywords: urinary incontinence, stress incontinence, urge urinary incontinentie, guidelines * drs. P.W. Veenboer, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.R. van Balken, dr. V. Dietz, dr. J.F.P.A. Heesakkers, dr. P. van Houten, dr. E.L. Koldewijn, R. Lammers MSc, dr. L.M.O. de Kort en prof. dr. C.H. van der Vaart, allen lid van de Werkgroep Richtlijn Urine-incontinentie. Correspondentie p.w.veenboer-2@umcutrecht.nl Introductie In de periode najaar 2011 tot voorjaar 2013 heeft de Werkgroep Richtlijn Urine-Incontinentie zich beziggehouden met het ontwikkelen van de nieuwe Richtlijn Urine-Incontinentie voor tweede- en derdelijnszorg. De richtlijn is geaccordeerd door de NVU en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) tijdens de voorjaarsvergaderingen van deze verenigingen. De richtlijn heeft als doel de zorg voor volwassenen (> 18 jaar) zonder neurologische problemen richting te geven. Recentelijk zijn nog twee richtlijnen ontwikkeld: een richtlijn voor de behandeling van kinderen en een richtlijn voor de behandeling van de neurogene blaas. 1,2 De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie (UI) bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden dateren uit 2002 ( Urge en Urge-incontinentie ) en 2003 ( Stress-incontinentie bij de vrouw ). 3,4 Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair en komen bij het verschijnen van deze nieuwe richtlijn te vervallen. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. 5 Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg, maar is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over UI bij mannen, hoewel UI bij mannen wel frequent voorkomt. In de zomer van 2013 is de werkgroep begonnen met het verder updaten van de richtlijn. De literatuur is aangevuld met nieuwe referenties en er zijn enkele nieuwe aanbevelingen uitgewerkt, onder meer over mirabegron en de behandeling van co-existente genitale prolaps. De update van de richtlijn zal aan de NVU Voorjaarsvergadering in 2014 worden voorgelegd, maar de nieuwe aanbevelingen zijn reeds in dit artikel opgenomen. Daarom wijkt dit artikel op sommige punten iets af van de in juni 2013 gepubliceerde richtlijn. Dit artikel tracht een bondig overzicht te geven van de aanbevelingen die door de richtlijn heen worden gedaan. Methoden Deze samenvatting bestaat uit aanbevelingen voor de benadering van de patiënt met UI die voortvloeien uit bewijs dat in de richtlijn uitvoeriger beschreven staat. De tekst van de richtlijn is gebaseerd op de EAU Guidelines on Urinary Incontinence uit 2013 en aangepast aan de Nederlandse situatie, met waar nodig extra informatie, overwegingen en updates. 6 Zo zijn bijvoorbeeld teksten over duloxetine en trospium (beide niet 7

10 SAMENVATTING VAN DE NIEUWE NEDERLANDSE RICHTLIJN URINE-INCONTINENTIE 8 Conservatieve behandeling (niet-medicamenteus) In de algemene medische praktijk is het gebruikelijk om eerst eenvoudige, relatief onschuldige interventies te proberen, voordat meer risicovolle behandelingen worden toegepast. Allereerst dient een onderliggende ziekte zo mogelijk behandeld te worden. Talloze aandoeningen kunnen incontinentie uitlokken of verergeren, of ze nu een rol spelen in de pathofysiologie van de lekkage of niet. Dergelijke aandoeningen zijn bijvoorbeeld hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, diabetes, chronische obstructieve longziekten (COPD), neurologische aandoeningen, cerebrovasculair accident (CVA), dementie, multiple sclerose, algehele cognitieve disfunctie en slaapstoornissen (zoals slaapapneu). Verscheidene studies laten een sterke associatie zien tussen obstipatie, urine-incontinentie en overactieve blaas. Obstipatie kan worden verbeterd met gedragstherapeutische en medicamenteuze interventies. Eventuele obstipatie dient dan ook altijd behandeld te worden bij patiënten met UI. Als er een urineweginfectie gevonden wordt, dient deze behandeld te worin Nederland gebruikt voor de behandeling van UI) weggelaten, en zijn er paragrafen toegevoegd over bijvoorbeeld pessaria, flavoxaat en chirurgie bij obesitas. Een ander belangrijk verschil is meer van economische aard. De Europese richtlijn geldt voor heel Europa, dus ook voor (armere) Oost-Europese landen. In principe zijn moderne behandelingen, zoals synthetische slings, in alle Nederlandse ziekenhuizen beschikbaar, maar in minder welvarende landen geldt vaak de extra overweging indien beschikbaar/voorhanden. In ons land gaat dit vaak niet op; daarom zijn dit soort economische nuances in de nieuwe richtlijn verwijderd. Er is bewust voor gekozen de literatuurverwijzingen in dit artikel niet toe te voegen. Uitwerkingen van de literatuur zijn te vinden in het richtlijndocument zelf; de literatuurlijst zou anders onoverzichtelijk lang worden. Resultaten De richtlijn en zo ook dit samenvattingsartikel is onderverdeeld in vijf hoofdstukken: Diagnostiek, Conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling, Medicamenteuze behandeling, Chirurgische Behandeling en Behandeling van Gemengde UI. Ten geleide zijn ook de algoritmes uit de richtlijn ( Diagnostiek en conservatieve behandeling bij man en vrouw en Chirurgische behandeling bij man en vrouw ) toegevoegd (zie figuur 1 t/m 4). Diagnostiek Hoewel er geen bewijs voor bestaat, is er consensus dat een anamnese en lichamelijk onderzoek bij iedere patiënt met UI moet worden verricht. Bij de anamnese moet er ten minste gevraagd worden naar het type incontinentie (stress of urge), frequentie en ernst, geassocieerde urologische symptomen, obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis, comorbiditeit en medicatiegebruik. Het lichamelijk onderzoek moet bestaan uit nauwgezet onderzoek van het abdomen (palpatie), het perineum en rectaal/vaginaal toucher, het laatste ook ter beoordeling van de bekkenbodemfunctie. Er dient verdere evaluatie/diagnostiek plaats te vinden indien er sprake is van hematurie, met pijn gepaard gaande incontinentie, recidiverende urineweginfecties, indien er radiotherapie of chirurgie op het kleine bekken heeft plaatsgevonden, indien er verdenking op een fistel bestaat (bij constante lekkage), indien er blaasontledigingsproblemen bestaan of wanneer er verdenking op neurologisch lijden bestaat. Vragenlijsten zijn nog niet gedegen genoeg onderzocht om op dit moment het routinematig gebruik ervan te kunnen aanraden. Gevalideerde vragenlijsten zijn wel bruikbaar in studieverband, zeker als de uitkomst van een behandeling moet worden bestudeerd. Het gebruik van mictiedagboeken is ook aan te bevelen: zowel in klinische als in onderzoekssetting dienen deze bij voorkeur minstens drie dagen bijgehouden te worden. Urineonderzoek moet worden verricht om een urineweginfectie uit te sluiten. Het residu na mictie moet standaard bepaald worden, bij voorkeur echografisch. Indien een patiënt een behandeling heeft ondergaan waardoor het residu zou kunnen verergeren, dient dit ook gevolgd te worden. Urodynamisch onderzoek (UDO) kan waardevol zijn bij patiënten die vermoedelijk chirurgisch behandeld gaan worden, met name als een chirurgische therapie moet worden geselecteerd. Het is echter niet bewezen dat het verrichten van een UDO de resultaten van een chirurgische behandeling kan verbeteren, wat ook aan de patiënt uitgelegd moet worden. Men dient zich ervan te vergewissen dat de UDO: 1) de symptomen van de patiënt reproduceert, 2) resultaten geeft die in klinische context geïnterpreteerd moeten worden, 3) wordt gecontroleerd op eventuele meettechnische fouten en 4) altijd onderhevig is aan fysiologische variatie binnen een individu. Routinematig verrichte urethradrukprofielen moeten achterwege gelaten worden. Een Pad-test kan gebruikt worden om UI te kwantificeren en het ziektebeloop te volgen. Een goed ontworpen pad (luier/inlegger) zal alle urine bevatten die in een bepaald tijdsbestek is verloren en kan daardoor worden gebruikt om urineverlies te kwantificeren. Hoewel de International Continence Society heeft geprobeerd om Pad-tests te standaardiseren, blijven er verschillen bestaan in de manier waarop patiënten worden geïnstrueerd (met name met betrekking tot de lichamelijke inspanning die ze tijdens de Pad-test moeten verrichten). Voor routinematige beeldvorming is (nog) geen plaats in de standaarddiagnostiek van UI.

11 den. Bij ouderen hoeft asymptomatische bacteriurie niet behandeld te worden als het doel is de continentie te verbeteren. Er is maar weinig bewijs dat laat zien dat het aanpassen van medicatie (die niet is voorgeschreven voor de incontinentie) een gunstig effect op urine-incontinentie zou kunnen hebben. Theoretisch bestaat overigens ook het risico dat het stoppen van medicatie meer kwaad dan goed doet. Wel wordt aanbevolen al het medicijngebruik in kaart te brengen bij patiënten met UI. Ieder nieuw voorgeschreven medicijnen moet kritisch worden bekeken in het licht van de UI: kan dit middel de UI veroorzaken of verergeren? Het gebruik van opvangmateriaal is uiteraard niet curatief, maar kan zeker aangeboden worden in het kader van symptoomverlichting; zorg dat de patiënt hierover voorlichting krijgt van een ter zake kundige. Een verblijfskatheter wordt het liefst zo lang mogelijk vermeden en dient alleen ingezet te worden indien er geen andere behandelopties zijn. Beter kan er, bij afdoende cognitie en handfunctie, zelfkatheterisatie worden aangeleerd indien sprake is van UI met een significant residu. Als alternatief kan bij mannen nog worden gekozen voor een condoomkatheter, mits is vastgesteld dat er géén significant residu na mictie is. Zowel intravaginale hulpmiddelen (tampons) als penisklemmen moeten niet de primaire behandeling van UI zijn. Bij vrouwen die geen operatie of bekkenfysiotherapie (BFT) kunnen of wensen te ondergaan, kan eventueel wel voor een pessarium gekozen worden. Een pessarium kan een co-existente prolaps ook reduceren. Naast bovengenoemde, eenvoudige maatregelen is het aan te bevelen ook aandacht te besteden aan de leefstijl van de patiënt. Voorbeelden van leefstijlfactoren die in verband worden gebracht met UI zijn obesitas, roken, (een gebrek aan) lichamelijke inspanning en dieet. Daarom zou incontinentie mogelijk kunnen worden verbeterd met leefstijlaanpassingen, zoals gewichtsverlies, vochtbeperking, reductie van alcohol- en cafeïneinname, het beperken van zware lichamelijke inspanning en stoppen met roken. Hoewel niet van al deze zaken is bewezen dat ze de UI verminderen, dient om algemene gezondheidsredenen wel geadviseerd te worden om te stoppen met roken. In sommige gevallen kunnen vormen van blaastraining uitkomst bieden. Vormen van blaastraining zijn scheduled voiding/timed voiding (de patiënt bezoekt op vaste tijdstippen het toilet) en prompted voiding (de patiënt wordt door een hulpverlener geholpen bij het regulier bezoeken van het toilet op gezette tijden). Vooral prompted voiding kan bij verstandelijk beperkte en oudere patiënten nuttig zijn, bij de laatste groep bijvoorbeeld als er een mobiliteitsprobleem bestaat. BFT kan met name bij stressincontinentie via verstevi- ging van de bekkenbodemmusculatuur leiden tot verbetering van incontinentieklachten. Het wordt aangeraden BFT aan te bieden als eerstelijnstherapie bij vrouwen met stressincontinentie (SUI) en gemengde urine-incontinentie (MUI). Hoewel BFT voornamelijk voor SUI wordt gebruikt, kan het ook voor MUI en urge urine-incontinentie (UUI) worden voorgeschreven, zij het dat voor deze behandeling minder bewijs is. Wel is het zo dat BFT beter wordt verdragen dan anticholinergica bij de behandeling van UUI. Overigens is de rol van primaire BFT ten opzichte van chirurgie iets wat op dit moment nog onderwerp van studie is. De aangeboden programma s moeten zo intensief mogelijk zijn, gesuperviseerd en ten minste gedurende drie maanden worden volgehouden. Biofeedback kan overwogen worden als extra toevoeging aan deze fysiotherapie. Bij primigravidae kan BFT worden aangeboden om UI post partum te voorkómen, maar niet routinematig, omdat dit tot forse overbehandeling zou leiden. In de kraamperiode is BFT eveneens een goede optie. Patiënte dient echter wel uitgelegd krijgen dat UI in de zwangerschap een gunstige prognose heeft en BFT daarom niet standaard hoeft te worden aangeboden. Bij mannen met postprostatectomieincontinentie kan BFT worden aangeboden ter bespoediging van het postoperatief herstel van de continentie. Ook aan oudere vrouwen kan BFT aangeboden worden als behandeling. Magnetische en elektrische therapie (met elektrodes) als behandeling voor UI worden afgeraden. Posterieure/percutane tibiale zenuwstimulatie kan worden aangeboden als optie bij vrouwen met UUI die geen anticholinergica verdragen. Conservatieve behandeling (medicamenteus) De initiële medicamenteuze behandeling van UUI dient met anticholinergica (ook wel antimuscarinica genoemd) in preparaten met directe of vertraagde afgifte plaats te vinden. Als de directe-afgiftepreparaten niet werkzaam zijn, kunnen vertraagde-afgiftepreparaten geprobeerd worden. Anticholinergica staan bekend om hun bijwerkingen (droge mond, obstipatie, cognitieve disfunctie, etc.), hetgeen ertoe leidt dat deze medicijnen slecht verdragen worden en de therapietrouw matig kan zijn. Van oxybutynine is een pleister als alternatief voorhanden. Deze geeft een iets minder droge mond dan de orale preparaten. Met name bij ouderen dient voorzichtigheid te worden betracht bij het voorschrijven van anticholinergica. Oxybutynine met directe afgifte dient bij deze groep in het geheel vermeden te worden; met alle andere middelen dient voorzichtig te worden omgegaan. Bij patiënten die mogelijk at risk zijn voor cognitieve disfunctie dient allereerst een objectief assessment te worden verricht. Idealiter dient ook het mentale functioneren gevolgd te worden. 9

12 SAMENVATTING VAN DE NIEUWE NEDERLANDSE RICHTLIJN URINE-INCONTINENTIE Figuur 1. Algoritme diagnostiek en conservatieve behandeling bij de vrouw. vrouw met urine-incontinentie initiële diagnostiek anamnese lichamelijk onderzoek vragenlijst (optioneel) mictiedagboek urineonderzoek postmictie residu (bij bemoeilijkte mictie) Pad test als men de hoeveelheid urineverlies wil objectiveren GA GA GB GA GA GB GC redenen voor verdere verwijzing/analyse (alarmsymptomen) hematurie pijn recidiverende UWI s graad 3 of symptomatische prolaps eerdere radiotherapie op het bekken eerdere chirurgie voor UI palpabele massa in het kleine bekken verdenking op een fistel bespreek behandelopties gemengde incontinentie stressincontinentie urgeincontinentie advies m.b.t. stoelgang, medicatie, comorbiditeit en vochtintake adviseer om af te vallen (indien overgewicht) overweeg op de klok plassen (cognitieve toestand patiënt moet toereikend zijn) bied indien nodig opvangmateriaal aan overweeg te adviseren de cafeïne-intake te minderen overweeg topische oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen bied desmopressine aan voor kortdurende symptoomverlichting GC GA GC GB GB GA GB intensieve gesuperviseerde BFT +/- biofeedback GA +/- blaastraining GB blaastraining/bft GB antimuscarinica GA overweeg PTNS GB Indien conservatieve therapie faalt, zie algoritme Chirurgische behandeling bij de vrouw. BFT = bekkenfysiotherapie, GA = niveau A-aanbeveling, GB = niveau B-aanbeveling, GC = niveau C-aanbeveling, PTNS = percutaneous tibial nerve stimulation, UI = urine-incontinentie, UWI = urineweginfectie. Dit algoritme is gebaseerd op de eerder gepubliceerde Engelse versie van de richtlijn, en aangepast aan de Nederlandse situatie. Naar: Lucas et al. 7 10

13 Figuur 2. Algoritme diagnostiek en conservatieve behandeling bij de man. man met urine-incontinentie initiële diagnostiek anamnese lichamelijk onderzoek vragenlijst (optioneel) mictiedagboek urineonderzoek postmictie residu (bij bemoeilijkte mictie) Pad test als men de hoeveelheid urineverlies wil objectiveren GA GA GB GA GA GB GC redenen voor verdere verwijzing/analyse (alarmsymptomen) hematurie pijn recidiverende UWI s eerdere radiotherapie op het bekken verdacht rectaal toucher palpabele massa in het kleine bekken symptomen en bevindingen passende bij een bemoeilijkte mictie bespreek behandelopties gemengde incontinentie stressincontinentie urgeincontinentie advies m.b.t. stoelgang, medicatie, comorbiditeit en vochtintake adviseer om af te vallen (indien overgewicht) overweeg op de klok plassen (cognitieve toestand patiënt moet toereikend zijn) bied indien nodig opvangmateriaal aan overweeg te adviseren de cafeïne-intake te minderen bied desmopressine aan voor kortdurende symptoomverlichting GC GA GC GB GB GB geef de patiënt informatie (mee) over BFT GB blaastraining/bft GB antimuscarinica GA Indien conservatieve therapie faalt, zie algoritme Chirurgische behandeling bij de man. BFT = bekkenfysiotherapie, GA = niveau A-aanbeveling, GB = niveau B-aanbeveling, GC = niveau C-aanbeveling, UI = urine-incontinentie, UWI = urineweginfectie. Dit algoritme is gebaseerd op de eerder gepubliceerde Engelse versie, en aangepast aan de Nederlandse situatie. Naar: Lucas et al. 7 11

14 SAMENVATTING VAN DE NIEUWE NEDERLANDSE RICHTLIJN URINE-INCONTINENTIE Lokaal aangebrachte oestrogenen kunnen nut hebben bij SUI. Deze preparaten kunnen worden aangeboden als eerste behandeloptie bij postmenopauzale vrouwen met SUI; helaas is niet precies bekend wat de ideale dosering en behandelduur is. Systemische oestrogenen kunnen juist verergering van UI geven; vrouwen die dit gebruiken, moeten daar dan ook voor worden gewaarschuwd. Desmopressine is in Nederland niet geregistreerd voor UI, maar kan als kortdurende behandeling voor nachtelijke incontinentie worden gebruikt. De middelen amitriptyline, flavoxaat en imipramine moeten niet worden voorgeschreven met als doel UI te verminderen. Waarschijnlijk zal in de loop van 2014 mirabegron, een bèta-3-receptoragonist, op de markt komen. Hoewel er nog maar beperkt bewijs over dit middel beschikbaar is, kan het tegen de tijd dat het op de markt komt als alternatief voor anticholinergica worden voorgeschreven, vooral omdat het bijwerkingenprofiel mild lijkt te zijn. Vooralsnog dient de exacte plaatsbepaling van dit middel nog wel te geschieden, wat pas echt kan als er voldoende postmarketing surveillance heeft plaatsgevonden. Figuur 1 brengt het diagnostisch proces en de conservatieve behandeling bij de vrouw in beeld. Figuur 2 doet hetzelfde, maar dan voor de man. Chirurgische behandeling Het is van belang om enkele algemeen chirurgische principes te benadrukken alvorens over te gaan tot de bespreking van de operatieve behandeling. Van tevoren moet altijd het doel van de operatie, de te verwachten gezondheidswinst en de risico s met de patiënt en/ of zijn verzorgers besproken worden. Bespreek ook alternatieve behandelingen. De operateur moet goed opgeleid zijn in de te verrichten ingreep en voldoende ingrepen verrichten om de opgedane expertise te hebben behouden. Tot slot moet de operateur bereid zijn om zijn eigen resultaten ten aanzien van een bepaalde ingreep te delen met de patiënt. De algoritmes van de chirurgische behandeling van mannen en vrouwen zijn weergegeven in figuur 3 en 4. Figuur 3. Algoritme chirurgische behandeling voor de vrouw. chirurgische behandeling van de vrouw met urine-incontinentie gefaalde conservatieve/medicamenteuze therapie stressincontinentie gemengde incontinentie urge-incontinentie stress predominant bied een MUS aan en overweeg peri-urethrale injecties voor tijdelijke symptoomverlichting GA urge predominant bied botulinetoxine A of SNS aan GA eventuele alternatieven: Burch colposuspensie of fasciesling GA Falen bespreek mogelijkheid van blaasaugmentatie of deviatie GA nieuwe evaluatie van de patiënt en overweeg tweedelijns chirurgie volg algoritme vanaf nieuw uitgangspunt GA GA = niveau A-aanbeveling, GB = niveau B-aanbeveling, GC = niveau C-aanbeveling, MUS = mid-urethrale sling. Dit algoritme is gebaseerd op de eerder gepubliceerde Engelse versie, en aangepast aan de Nederlandse situatie. Naar: Lucas et al. 8 12