Juliette Starmans Orthopedisch chirurg

Transcriptie

1 Juliette Starmans Orthopedisch chirurg

2 Meniscus Anatomie Functie Afwijkingen aan de meniscus Meniscusscheur diagnostiek behandeling revalidatie/fysiotherapie complicaties OK Toekomst/Experimenteel

3 Anatomie

4

5 MENISCUS 75 % water 20% collageen type 1 5% proteoglycanen elastine cellen Fibrocartilagineus kraakbeen Hyalien (gewrichts)kraakbeen 80 % water 12 % collageen type 2 8% proteoglycanen elastine cellen

6 Collageen: Raster: Bestendigheid tegen trekkrachten, stijfheid. Proteoglycanen: Eiwitten met daaraan suikers (glucosamineglycanen) Osmotische regulatie, waardoor hydratie en zwelling: Hierdoor weerstand tegen compressiekrachten Cellen: Weinig bekend Algemeen: fibrochondrocyten: synthese en onderhoud van de extracellulaire matrix.

7 Collageenvezels Circulair Functie: absorptie compressiekrachten (piekbelasting) / zelfbescherming tegen uitpuiling meniscusweefsel. Radiair goede weerstand tegen trekkracht. Functie: rigide raster tegen splijting van de circulaire vezels

8 Meniscus vascularisatie A. Geniculare mediale en laterale Circulair verlopende perimeniscale capillaire plexus In kapsel en synovia Radiar verlopende capillaire takken Door rand meniscus: 10-30% mediale meniscus 10-25% laterale meniscus

9 Functie Overdragen krachten: lateraal 70%, mediaal 50% via de meniscus. Shock absorptie: 20% van de heel strike gaat via de menisci. Gewrichtsstabiliteit: mediale meniscus: secundaire stabiliteit in anterotibiale translatie bij insufficiente VKB mediale én laterale meniscus: varus en valgus-stabiliteit. Smering: weeping lubrication; micro-porien Voeding gewrichtskraakbeen Propriocepsis: via neuroreceptoren in de menisci

10 Afwijkingen meniscus Discoide meniscus: aangeboren goede bescherming gewricht voorkomen lateraal: 15% voorkomen mediaal: 0,3%

11 Afwijkingen meniscus Meniscus cyste: = meniscusscheur.

12 Afwijkingen meniscus Degeneratieve Meniscus Vanaf 30 jaar Collageen netwerk schade waardoor: verlies proteoglycanen en water : verlies elasticiteit en weerstand. Soms ook chondrocalcinosis. Scheurt makkelijker/spontaner

13 Meniscusscheur Jongeren: -solitaire scheur: vooral non contact trauma: rotaties, abrupte stop - scheur plus overig letsel knie: (non- en) contact trauma Ouderen: spontaan of trauma Mediale meniscusscheur: laterale meniscusscheur= 3: 1 Symptomen: pijn zwelling slot instabiliteit beperkte ROM klik in de knie

14 Diagnostiek Meniscusscheur Lichamelijk onderzoek: Joint line tenderness Provocatietesten Mc Murray Apley Ege Thessaly

15 Diagnostiek Meniscusscheur MRI

16 Casus 1 Jurian, 21 jaar, student, recreatief korfbal. Klachtomschrijving: 6 weken geleden tijdens een wedstrijd stekende pijn in zijn rechter knie gevoeld. Meteen daarna gekoeld en rust genomen. Laatste kwartier van de wedstrijd nog wel mee kunnen spelen. De volgende dag een dikke stijve knie. Nu heeft hij soms een stekende pijn en is soms helemaal pijnvrij. De knie knakt niet. Na een training en wedstrijd is de knie steeds dikker en stijver. Hij traint nu al 6 weken minder intensief. Maar in de wedstrijden kan hij niet gemist worden, dus speelt hij daar met een elastische brace om de knie.

17 Casus 1, vragen aan jullie Wat wil je anamnestisch nog meer te weten komen? Wat wil je in het lichamelijk onderzoek doen? Wat denk je wat er aan de hand is? Wat zou jouw beleid zijn?

18 Casus 2 Lianne, 15 jaar, scholier, recreatief korfbal. Klachtomschrijving: Meer dan een jaar pijn aan haar linker knie. Niet constant pijn, soms zeurend gevoel en soms stekende pijn als ze de knie voelt knakken. Paar maanden geleden bij haar huisarts geweest, volgens hem was het groeipijn. De pijn lijkt wat erger te worden ze voelt nu ook af en toe haar rechter knie. De pijn wordt erger als ze met tegenwind naar school moet fietsen en veel moet traplopen met een zware schooltas. Met korfbal vooral last als ze veel moet springen in de training.

20 Casus 3 Marco, 48 jaar, stukadoor, recreatief voetbal. Klachtomschrijving: Al jaren last van zijn rechter knie. Een aantal jaar geleden is hij hieraan geopereerd; partiële mediale menisectomie. Het laatste jaar krijgt hij steeds meer last. De knie kraakt en knakt tijdens bewegen, zowel tijdens zijn werk als tijdens het sporten. De dag na het sporten is de knie stijver s morgens. Hij heeft moeite om het werk laag bij de grond te doen, dan komt hij bijna niet meer overeind.

22 Wat nu??

23 Vroeger: behandeling: Altijd: Open meniscectomie Gevolg: Vervroegde artrose.

24

25 R.K. Marti, C.N. van Dijk en P.E. Haimé Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137: Het verband tussen totale meniscectomie en artrose is aangetoond: het interval tussen meniscectomie en klinisch waarneembare degeneratieve verschijnselen is gemiddeld 20 jaar. De partiële, open meniscectomie heeft de prognose bij patiënten met een meniscusletsel verbeterd; of de minder ingrijpende artroscopische partiële meniscectomie een verdere verbetering brengt, dient te worden afgewacht. Graham Apley: The medial meniscus does not exist for the benefit of the orthopaedic surgeon nor is the knee an arthroscopic peep show Ook een zogenaamde kijkoperatie is een chirurgische ingreep met een niet te onderschatten complicatierisico, en daardoor voorbehouden aan specialisten die vertrouwd zijn met het instrumentarium maar ook met het klinische onderzoek.

26 Behandeling Meniscusscheur via Artroscopie Partiele Meniscectomie Hechten Sealing /Shrinkage

27 Artroscopie Patellofemoraal Buitencompartiment Binnencompartiment Intercondylair

28 Types Meniscusscheur Kwaliteit meniscus? Locatie van de scheur? Behandeling

29 Degeneratieve meniscusscheur Partiele Meniscectomie, soms sealing

30 Radiaire meniscusscheur Partiele Meniscectomie

31 Flap meniscusscheur Partiele Meniscectomie

32 Horizontale meniscusscheur Partiele Meniscectomie

33 Discoide meniscusscheur Partiele Meniscectomie tot Anatomische vorm

34 Buckethandle meniscusscheur Hechten Partiele Meniscectomie

35 Meniscusgenezing Meniscusgenezing kan spontaan optreden bij: partial thickness scheur zonder interpositie Alleen bij longitudinale scheuren in de gevasculariseerde zone : Red/red tear= overgang meniscus/kapsel Red/white tear= in meniscusdeel met capillairen Genezingsproces: Fibrineclot met inflammatoir proces, waardoor: Proliferatie van vaatjes vanuit de perimeniscale plexus Vorming van littekenweefsel Omzetting in fibrocartilagineus meniscus weefsel

36 Gross anatomic 3-mm-thick section of the posterior horn of a medial meniscus shows two distinctive zones: a peripheral reddish band (small straight arrow) and a central yellow portion (large straight arrow). Hauger O et al. Radiology 2000;217: by Radiological Society of North America

37 Hechten meniscusscheur Vele mogelijkheden worden aangeboden door de firma s: Darts, hechtingen (inside-out/outside-in), Cinch etc.. Alleen in stabiele knie toepassen, dus zn icm VKB-plastiek. Fixatie bepaalt revalidatie. Studies: goede, moeilijk vergelijkbare, resultaten.

38 Revalidatie Partiele meniscectomie 2 dagen verband en dan functioneel Start met krukken en zodra dit kan zonder krukken mobiliseren Start oefeningen vanaf dag 3 postoperatief 2 weken postoperatief zo nodig start fysiotherapie Hervatten sporten bij normale ROM en non-reactieve knie. Meniscushechting Veel variatie in revalidatie afhankelijk van fixatie/chirurg 3 weken onbelast met krukken,daarna opvoeren gradueel 6 weken max 90 graden flexie, dan uitbouwen naar volledige ROM Spalk voor 3 weken zonodig Sporthervatting na 3 maanden: looptraining en non contact-sporten Contactsporten hervatten na 6 maanden

39 Revalidatie na menisectomie Richtlijn KNGF: Anamnese Bewegingsonderzoek Meetinstrumenten, vragenlijsten en tests Analyse Behandelplan Behandeling Evaluatie Afsluiting, verslaglegging, verslaggeving

40 Fase 1a Functies/anatomische eigenschappen - vermindering gevolgen operatie (zwelling, ontstekingsproces) - vermindering pijn - afstemming belasting op belastbaarheid kniegewricht - preventie bewegingsangst Activiteiten - verbetering beperkingen in adlactiviteiten (bijv. traplopen) - leren gedoseerd te bewegen (evt. met krukken) Participatie

41 Fase 1b Functies/anatomische eigenschappen - normalisering mobiliteit kniegewricht, spierlengte -toename/ normalisering actieve stabiliteit knie, kracht, coördinatie, uithoudingsvermogen beenspieren; - vermindering bewegingsangst - dynamisch gaan Activiteiten - afbouwen lopen met krukken - verbetering eenvoudige dagactiviteiten - lopen en traplopen - goede kwaliteit van bewegen - transfers: gaan zitten/staan Participatie

42 Fase 2 Functies/anatomische eigenschappen - afname stoornissen die verminderde kwaliteit van bewegen of beperking in activiteiten veroorzaken - herstel bewegingsautomatisme - handhaving en verbetering gangpatroon Activiteiten - verbetering complexe adl-activiteiten - lopen en draaien, lopen met een last - roeien, fietsen - complexe, meervoudige transfers - verbetering sporten werkgerelateerde activiteiten Participatie bevordering participatie in werk, hobby s, sport, recreatie

43 Complicaties na meniscusok Infectie Trombose Knie Zwelling Roodheid Warmte Temp 39 graden+ Alleen zwelling en warmte is (nog) geen infectie, maar reactieve artritis Kuit/onderbeen Zwelling Rood/blauwe verkleuring Warmte Glanzend aspect

44 Toekomst/Experimenteel Transplantatie algemeen : E.van Arkel, Human Meniscal Transplantation, 2002 In stabiele knie Normale beenas Indicatie: invaliderende pijn Patient jonger dan 45 jaar Geen bewezen beschermend effect op het kraakbeen

45 Toekomst/Experimenteel Transplantatie donormeniscus nadeel: vaak slechte kwaliteit moeilijk steriliseerbaar/overdracht infecties/ziektes juiste maat is moeilijk shrinkage na transplantatie voordeel: pijn afname 5 jaars overleving 80%

46 Toekomst/Experimenteel Transplantatie Scaffold van collageen ingroei van chondrocyten nieuwe meniscus nadeel: lange termijnresultaten? voordeel: beter activiteitenlevel dan postmeniscectomie-patn

47 Toekomst/Experimenteel Meniscusprothese Biostable prothese in ontwikkeling in het Acad. Ziekenhuis in Nijmegen

48 Dank voor uw aandacht.