Screening en de rol van de overheid

Transcriptie

1 Screening en de rol van de overheid Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Den Haag, 2008

2 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Postbus CK Den Haag Tel Fax URL Colofon Ontwerp: Fotografie: Druk: 2D3D, Den Haag Eric de Vries Quantes, Rijswijk (omslag) WPT, Rijswijk (binnenwerk) Uitgave: 2008 ISBN: U kunt deze publicatie bestellen via onze website ( of telefonisch via de ( ) onder vermelding van publicatienummer 08/03. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Screening en de rol van de overheid 2

3 Over zin en onzin van screening wordt verschillend gedacht door belanghebbende partijen. Blijf evidence based screening aanbieden, maar respecteer de vrijheid van de burger door ruimte te bieden aan screening op verzoek. Zorg ervoor dat de burger op basis van objectieve informatie verantwoorde keuzes kan maken en tegelijkertijd beschermd wordt tegen misbruik van (genetische) medische gegevens. Welk probleem lost dit advies op? Screening is booming business. Het aanbod groeit en de vraag ook. Een balans opmaken over kansen en bedreigingen is lastig omdat we nog te weinig weten over gezondheids-winst en kosten. In ieder geval is voorlichting en communicatie over screening essentieel. Gezondheidsgeletterdheid moet daarbij betrokken worden. De consument zal met meer maatschappelijke en ethische dilemma s worden geconfronteerd. Genetische (zelf)tests kunnen bijvoorbeeld informatie opleveren die belastend is voor de betrokkene én zijn of haar familie. De komst van genetische (zelf)tests heeft het probleem van misbruik van voorspellende (genetische) medische gegevens op scherp gezet. De huidige wetgeving is daarvoor ontoereikend en moet worden aangepast. Wat zijn de gevolgen voor de consument? Het advies bepleit een objectieve voorlichting aan consumenten over het aanbod van allerlei soorten screening die wordt aangeboden, ook over zelftests. Op basis daarvan kunnen zij betere keuzes maken voor of tegen screening. Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener? Voorzichtigheid is geboden bij het aanbieden en aanprijzen van screening waarvan het nut niet is aangetoond. Voor professionals vloeit dat zonder meer voort uit de professionele standaard en wetgeving. Ook instellingen mogen de consumenten niet misleiden met reclame. Wat kost het? De kosten zijn afhankelijk van de wijze waarop de aanbevelingen worden uitgevoerd. Zo zullen de kosten voor het uitwerken van publiekscommunicatie over screening bijvoorbeeld onder meer afhangen van de precieze opdracht. Verder kan deels worden aangesloten bij lopende ontwikkelingen. Wat is nieuw? De trend is dat de consument zelf om screening vraagt. De gezonde consument die een APK-keuring wil met behulp van een scan hoeft daarvoor niet meer naar het buitenland, maar kan ook in Nederland terecht. De kosten zijn wel voor eigen rekening. Screening en de rol van de overheid 3

4 Screening en de rol van de overheid 4

5 Inhoudsopgave Samenvatting 7 1 Waarom dit advies? Inleiding Beleidsvragen Functie in het beleidsproces Begrippen en onderzoeksgebied Werkwijze 15 2 Ontwikkelingen Inleiding De belangrijkste ontwikkelingen Kansen Bedreigingen Conclusie 25 3 Screenen: zin of onzin? Inleiding Goede informatie ontbreekt Verschil in opvattingen Maatschappelijke en ethische dilemma s De wet wringt Conclusie 31 4 Visie van de Raad Inleiding Visie op screening Visie op de rol van de overheid 33 5 Alles vrij of toch aan banden? Inleiding Voorlichting over screening Een passend aanbod Beschermen tegen misbruik van gegevens Toekomstbestendig wettelijk beleidskader Conclusies 40 6 Advies Inleiding Aanbevelingen 41 Screening en de rol van de overheid 5

6 Bijlagen 1 Adviesaanvraag 47 2 Adviesvoorbereiding 53 3 Begrippen 57 4 Enkele kwantitatieve gegevens 73 5 Ontwikkelingen op het gebied van screening Arbeid en screening Zelftests op internet Passage uit studies van prof. dr. F.J. Meijman en 137 prof. dr. J.K.M. Gevers waar in het advies naar verwezen wordt 9 Literatuur Lijst van afkortingen 159 Overzicht publicaties 161 Screening en de rol van de overheid 6

7 Screening en de rol van de overheid Samenvatting Waarom dit advies? Sinds een jaar of vijf zijn verschillende vormen van (commerciële) screening in opkomst, zoals de health checks en total body scans. Ook komen er steeds meer zelftests op de markt, waarmee consumenten zichzelf kunnen (laten) screenen op ziekten, of risico s op ziekten. De verwachting is dat dit screeningsaanbod de komende jaren alleen maar groter wordt, omdat de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen het mogelijk maken en omdat er vraag naar is. De media brengen over het algemeen positieve verhalen, maar artsen zijn een stuk kritischer over de veiligheid, gevolgen, kwaliteit en het nut van (commerciële) screening. We hebben in Nederland niet voor niets de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) die de burger moet beschermen. Vanuit die achtergrond heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg () en de Gezondheidsraad (GR) om advies gevraagd. De minister wil van de weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening. Waar hebben we het over? Van groot belang is in discussies met elkaar eerst vast te stellen wat screening is en over welk soort screening gesproken wordt. Daarom heeft de in het advies eerst begrippen gedefinieerd en een ordening aangebracht in de verschillende soorten screening. Screening en de rol van de overheid 7

8 Screening: onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen Populatiescreening Hoogrisicoscreening Casefinding/opportunistische screening Health checks Total body scans Zelftests Home-collect tests Streetcorner tests Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking. Systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Screening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken. Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek. MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek. Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg)professional. Tests waarbij de consument zelf eigen lichaamsmateriaal verzamelt en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum, aan consumenten worden aangeboden. Ontwikkelingen Beleidsmakers weten niet half wat er op ons afkomt, zei een arts tijdens een debat over commerciële screening. In het advies wordt daarom eerst een beknopt overzicht gegeven van de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van screening. Het aanbod groeit, net als de vraag Wat opvalt, is de groei van het aanbod van genetische (zelf)tests. In Amerika zijn al 17 aanbieders van voorspellende genetische tests gesignaleerd. Ook zien we een toenemende vraag van de consument. Volgens een recente studie maakt 9,6 % van de totale Nederlandse bevolking gebruik van diagnostische zelftests, bij al het ander aanbod van (commerciële) screening zijn uiteenlopende hulpverleners en zorginstellingen betrokken. Verder vallen de vele vormen van screening op en de stevige concurrentie met screening door zorginstellingen en verzekeraars. Internationaal bekeken blijkt Nederland een terughoudend beleid te voeren. Kans op gezondheidswinst, maar ook bedreigingen Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod brengt kansen en bedreigingen met zich mee. Zo kan screening de samenleving een gezondere bevolking opleveren, omdat meer behandelbare ziekten in een vroeg stadium worden opgespoord. Bovendien kan screening mensen bewust maken van de gezondheidsrisico s die zij lopen, waardoor zij wellicht gezonder gaan leven. Screening en de rol van de overheid 8

9 Bedreigingen zijn er ook. Straks leven we in een hypochondrische samenleving, waarin we niets anders aan ons hoofd hebben, dan ons lichaam, zei iemand tijdens een van de debatten. Met andere woorden: screening kan leiden tot een samenleving van burgers die zich overdreven richten op het eigen lichaam en de eigen gezondheid. En het is niet ondenkbaar dat burgers problemen kunnen krijgen bij het afsluiten van (levens)verzekeringen doordat zij zich wel, of juist niet, (genetisch) laten screenen. Bovendien levert screening onvermijdelijk fout-positieve, maar ook fout-negatieve bevindingen op. Gezondheidswinst en kosten? We weten nog te weinig over gezondheidswinst en kosten van (commerciële) screening om de balans op te maken. Maar dat bijvoorbeeld zelftests een enorme druk op de reguliere zorg veroorzaken door vervolgconsulten, lijkt wel mee te vallen. Op basis van de huidige cijfers kan evenzeer betoogd worden dat kosten bespaard worden omdat mensen van doktersbezoek afzien na een zelftest. Screenen: zin of onzin? Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod brengt een aantal problemen met zich mee. Zo is er sprake van een ondoorzichtig aanbod en ontbreekt goede informatie over nut en noodzaak. Bovendien is de informatie moeilijk te begrijpen. Over zin en onzin van screenen wordt ook verschillend gedacht. Zo denken individuele burgers en wetenschappers anders over de zin van bijvoorbeeld een total body scan of een zinvolle leeftijd voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Het meest urgente probleem op maatschappelijk en ethisch gebied is volgens de de onvoldoende bescherming van burgers tegen misbruik van voorspellende (genetische) medische gegevens. Uitsluiting bij arbeid en verzekeringen kunnen het gevolg zijn. De huidige wetgeving schiet tekort op dit punt. En de WBO wringt op een aantal punten. Zo wordt geen rekening gehouden met de vraag van burgers die zelf een scan willen laten maken. Visie van de De stelt vast dat de meeste burgers deskundigen raadplegen als ze denken dat er iets aan de hand is met hun gezondheid of als ze daar iets over willen weten. En voor de meeste mensen is dat de huisarts. Screening moet in een mondiale context worden beoordeeld. Informatie en aanbod stoppen immers niet bij de grens, maar zijn via internet en vlak over de grens voor iedereen bereikbaar. Verder denkt de Raad dat een goede toegankelijkheid van een evidence based aanbod van screening door de eerste lijn meer gezondheidswinst oplevert dan een afwerende houding van (een deel van ) de medische beroepsgroep ten opzichte van screening; een verbod op zelftests of het buiten de deur houden in Nederland van total body scans. Screening en de rol van de overheid 9

10 Wat de rol van de overheid betreft ziet de Raad een opdracht om burgers te beschermen, maar tegelijkertijd hun vrijheid te respecteren. Daarom moet de overheid enerzijds zorgen voor regelgeving die schade voorkomt. Anderzijds moet hij ook ruimte bieden om aan de vraag naar screening van de burger tegemoet te komen. Dat past overigens ook goed bij het beleid van gereguleerde marktwerking dat de overheid wil. Aanbevelingen De doet een aantal aanbevelingen. Een punt dat hoog op de agenda moet is een onderzoek naar en de bevordering van de gezondheidsgeletterdheid. Dat is nodig omdat de consument informatie over screeningsvormen moet kunnen begrijpen om goede keuzes te kunnen maken. De beveelt de minister aan een programma te (laten) ontwikkelen om gezondheidsgeletterdheid te bevorderen. De toename van het aanbod aan (genetische) (zelf)tests gaat gepaard met ethische vraagstukken. De Raad beveelt aan het genetisch laten screenen van gezonde kinderen door ouders op de ethische agenda zetten. De overheid moet zich volgens de opnieuw en met voorrang buigen over de beoogde bescherming van burgers tegen misbruik van (genetische) gegevens. Hij beveelt de minister aan binnen de kennis en adviesstructuur een commissie in te stellen die gaat onderzoeken of de Wet medische keuringen hiervoor aangepast kan worden dan wel dat andere / nieuwe wetgeving aangewezen is, bijvoorbeeld naar analogie van de Genetic Information Discrimination Act in de Verenigde Staten. De ziet overigens meer in zelfregulering dan in nog meer nieuwe regels voor screenen. Met de huidige regelgeving komen we een heel eind. Wel doet de een aantal aanbevelingen voor aanpassing van het huidige wettelijk kader. Zo beveelt hij aan de genetische zelftests en de zelftests naar kanker in de hoogrisicoklasse te laten vallen waardoor aflevering door deskundigen gewaarborgd is; hij beveelt een reclameverbod aan voor producten in deze klasse en hij beveelt aan om de Europese Commissie onderzoek te laten doen naar misleidende reclame voor screening op internet. Mocht een heroriëntatie op de uitgangspunten leiden tot voortzetting van de Wet op het bevolkingsonderzoek dan zou die zo gewijzigd moeten worden dat er meer ruimte komt voor screening op verzoek van de burger. Dan wordt het mogelijk dat gezonde consumenten ook in Nederland op eigen verzoek (en voor eigen rekening) een scan kunnen laten maken. Screening en de rol van de overheid 10

11 1 Waarom dit advies? 1.1 Inleiding Commerciële screening in opkomst Screeningsaanbod groeit door wetenschappelijke/ technologische ontwikkelingen én de vraag naar screening Positieve geluiden, maar ook kritiek De minister wil weten wat de rol van de overheid moet zijn Sinds een jaar of vijf zijn verschillende vormen van (commerciële) screening in opkomst, zoals de health checks en total body scans. Ook komen er steeds meer tests op de markt, waarmee consumenten zichzelf kunnen (laten) screenen op ziekten, of risico s op ziekten. Zoals zelftests voor allergieën, HIV, ziekte van Pfeiffer, geslachtsziekten, darmkanker en prostaatkanker. Allemaal te koop bij de apotheek, drogist of via internet. De verwachting is dat dit screeningsaanbod de komende jaren alleen maar groter wordt, omdat de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen het mogelijk maken en omdat er vraag naar is. De aanbieders van screening zijn de overheid (bevolkingsonderzoek), huisarts, bedrijfsarts, apotheek, thuiszorgorganisatie, commerciële organisaties, non-profitorganisaties en particuliere organisaties, zoals zelfstandig gevestigde professionals en laboratoria. De positieve geluiden lijken te overheersen in de media, maar artsen zijn een stuk kritischer over de veiligheid, gevolgen, kwaliteit en het nut van (commerciële) screening. Om de burger tegen aanbod van screening te beschermen hebben we in Nederland onder meer de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Vanuit die achtergrond heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg () en de Gezondheidsraad (GR) om advies gevraagd (bijlage 1). De minister wil van de weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening. Welke verantwoordelijkheden heeft de overheid, en wat is de verantwoordelijkheid van zorgverleners, werkgevers, zorgfinanciers, commerciële en non-profitorganisaties en de burger zelf? 1.2 Beleidsvragen Landelijke programma s voor bevolkingsonderzoek aangestuurd door overheid Een deel van het aanbod aan screening waarmee de burger wordt geconfronteerd is afkomstig van de overheid zelf: de landelijke programma s voor bevolkingsonderzoek. Er bestaat internationaal consensus over de criteria waaraan bevolkingsonderzoek zou moeten voldoen. Kort samengevat: bevolkingsonderzoek is alleen verantwoord als bewezen is (evidence based) dat de deelnemers een grotere kans hebben om er voordeel van te hebben dan om er nadeel van te ondervinden. Screening en de rol van de overheid 11

12 Meer kosten door (commercieel) screeningsaanbod? De rol van de overheid bij screening lijkt hiermee duidelijk afgebakend, maar is dat geenszins. Zo zouden de kosten van de gezondheidszorg kunnen stijgen door een toenemend (commercieel) screeningsaanbod. Verder raakt de samenstelling van een evidence based basispakket de verantwoordelijkheid van de overheid. Kortom: het toenemend (commercieel) screeningsaanbod vraagt om een heroriëntatie op de rol en verantwoordelijkheid van de overheid en van andere partijen in de gezondheidszorg. De geeft zijn visie hierop aan de hand van de gestelde beleidsvragen. Zes vragen Tabel 1.1 Beleidsvragen Antwoorden in Waar liggen de kansen en de bedreigingen van de ontwikkelingen op Hoofdstuk 2 het terrein van screening en bevolkingsonderzoek, voor de individuele burger en voor de samenleving als geheel? Wat zijn de maatschappelijke effecten en de betekenis van het alom Hoofdstuk 2 en 3 toenemend (commercieel) screeningsaanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders en zorgfinanciers en van het overheidsbeleid? Dit vooral met het oog op preventie, kwaliteits-aspecten, financiering/kostenaspecten in de gehele zorgketen en de relatie tussen de zorg en de publieke gezondheid? Welke rol/verantwoordelijkheid heeft de overheid als het gaat om Hoofdstuk 4 en 5 het aanbieden en financieren van bevolkingsonderzoek en wat is de verantwoordelijkheid van derden, zoals professionals, aanbieders en financiers van zorg? Welke instrumenten, zoals informatie en voorlichting heeft de burger Hoofdstuk 5 nodig bij het omgaan met screeningsaanbod? Aan welke algemene kwaliteitseisen moet de uitvoeringspraktijk van Hoofdstuk 5 een screeningsaanbod voldoen, vooral het aanbod dat valt buiten de vergunningplicht van de WBO? Welke maatregelen moet de minister nemen? Hoofdstuk 6 Vijf aandachtsgebieden Daarbij is de verzocht aandacht te geven aan: - te behalen gezondheidswinst; - kosten en doelmatigheid vanuit het perspectief van sociaalmaatschappelijke en economische opbrengsten; - verzekerbaarheid en arbeid; - risico s op maatschappelijke uitsluiting; - internationalisering en juridische aspecten. 1.3 Functie in het beleidsproces Heroriëntatie op uitgangspunten bij screening Dit advies moet bijdragen aan een heroriëntatie op de uitgangspunten en de rol van de overheid bij screening en een rol spelen in de aangekondigde herziening van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Screening en de rol van de overheid 12

13 Focus Advies voor lange én korte termijn Gelet op de complexiteit van het thema en het relatief korte tijdbestek is met de minister afgesproken dat het advies zal focussen op agendasetting, risicoanalyse en het verkennen van (ethische) dilemma's en scenario's. Ondanks het langetermijnperspectief wil het advies ook een functie vervullen op de kortere termijn. Zo kan het bijdragen aan de plaatsbepaling van screening in de huisartsenzorg en de discussie over het nut van screening van ouderen door wijkverpleegkundigen. Tot slot wil het advies alle betrokken partijen stimuleren tot een proactief beleid. 1.4 Begrippen en onderzoeksgebied De gebruikt in dit advies de volgende begrippen: screening bevolkingsonderzoek casefinding preventief medisch onderzoek health checks total body scan Screening: onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen. Screening komt in een groot aantal vormen voor. Het meest bekend is het bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt, bijvoorbeeld het onderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Een ander bekend voorbeeld is de prenatale screening op Downsyndroom. Deze onderzoeken zijn systematisch van opzet en vergunningplichtig. Op kleinere schaal, bijvoorbeeld binnen een huisartsenpraktijk, kan ook een bepaalde risicogroep gescreend worden. Als het gaat om patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken, noemt men dit casefinding. Werkgevers zijn verplicht preventief medisch onderzoek aan hun werknemers aan te bieden, meestal uitgevoerd door een arbodienst. Werknemers zijn in de meeste gevallen niet verplicht hiervan gebruik te maken. Het kan ook uitgebreid worden met health checks (zie hieronder). Binnen een bedrijf zijn verschillende doelgroepen mogelijk, zo zijn er meer eenvoudige health checks voor medewerkers en meer uitgebreide, bijvoorbeeld met een ECG, voor managers. Health checks variëren van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid onderzoek, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek van bloed en urine en hart- en longfunctieonderzoek. Consumenten kunnen op eigen initiatief een health check doen bij commerciële organisaties, maar ook bij sommige huisartsen. Ook zorgverzekeraars en werkgevers bieden health checks aan. Consumenten kunnen op eigen initiatief een total body scan laten doen door een buitenlandse (meestal Duitse) commerciële organisatie. In Screening en de rol van de overheid 13

14 Nederland is dit officieel niet mogelijk. Total body scans zijn MRI-scans en CT-scans van het (hele) lichaam, al dan niet in combinatie met laboratoriumonderzoek, hart- en longfunctieonderzoek. Men zou ook kunnen spreken van een uitgebreide health check. zelftests direct access tests Onderzoeksgebied Monitoringtests vallen er buiten Een aparte categorie bestaat uit zelftests die consumenten kunnen kopen bij de apotheek, drogist en via internet. Er is een breed assortiment beschikbaar, zoals zwangerschaps- en vruchtbaarheidstests, maar ook tests voor HIV en darmkanker. In dit rapport verstaan we onder zelftest een test die consumenten op eigen initiatief kopen, zelf thuis uitvoeren en waarvan zij de uitslag zelf interpreteren zonder tussenkomst van een arts of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaar. Dat onderscheid is ook juridisch van belang. De consument koopt een product. Als er een hulpverlener aan te pas komt, is er sprake van een dienst. Direct access tests zijn tests die direct toegankelijk zijn voor de consument, maar waar bij de uitvoering wél een (zorg)professional betrokken is. Hieronder vallen home-collect tests en streetcorner tests. Bij homecollect tests neemt de consument bij zichzelf lichaamsmateriaal af en stuurt dit naar een (medisch) laboratorium die het materiaal onderzoekt en de uitslag naar de consument stuurt. Soms kan de consument ook in het laboratorium lichaamsmateriaal laten afnemen. We spreken over streetcorner tests als de consument zichzelf laat testen bij een testinstelling in de openbare ruimte, zoals een winkel(centrum). Een bekend voorbeeld is de cholesteroltest die de Hartstichting vorig jaar liet uitvoeren door verpleegkundigen in supermarkten. In de adviesaanvraag staat dat de minister wil weten wat de rol van de overheid is bij het toenemend aanbod van (commerciële) screening en daar richt dit rapport zich dan ook voornamelijk op. Onder het toenemend aanbod van (commerciële) screening vallen de health checks, total body scans, zelftests en direct access tests. Uiteraard doet het advies ook uitspraken over het bevolkingsonderzoek en de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO), omdat deze raakvlakken hebben met het toenemend aanbod van (commerciële) screening. Buiten het onderzoeksgebied vallen monitoringtests. Patiënten gebruiken deze tests in overleg met de behandelend arts om het beloop van hun ziekte te monitoren. Deze tests vallen niet onder de definitie van screening die de in dit rapport hanteert. Screening en de rol van de overheid 14

15 Tabel 1.2 Het toenemend (commercieel) screeningsaanbod Health checks Total body scans Zelftests Home-collect tests Streetcorner tests Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek. MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg)professional Tests waarbij de consument zelf eigen lichaamsmateriaal verzamelt en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum, aan consumenten worden aangeboden Verschillende aanbieders met verschillende doelstellingen Commercieel en niet-commercieel: moeilijk te onderscheiden Het is goed om op te merken dat er geen duidelijke grens is tussen commerciële screening en niet-commerciële screening. De screeningsmethoden die in de vorige paragraaf genoemd zijn, worden namelijk aangeboden door commerciële en niet-commerciële organisaties: ziekenhuizen, huisartsen, arbodiensten, zorgverzekeraars, non-profitorganisaties en bedrijven. Deze laatste kunnen fitnesscentra zijn, maar ook organisaties waar gekwalificeerde zorgprofessionals werken, zoals artsen, verpleegkundigen en laboranten. Sommige aanbieders hebben puur een winstoogmerk; andere willen tegemoet komen aan de vraag van de patiënt; weer andere willen ziekteverzuim voorkomen; er zijn ook organisaties die met het aanbieden van screening klanten willen binden; tot slot kunnen non-profitorganisaties screening gebruiken om hun doel te promoten. Vaak hebben de aanbieders een mix van doelstellingen, waar ook een financieel belang bij zit. Bijlage 3 geeft een uitgebreide opsomming van definities van begrippen die anderen gebruiken op het gebied van screening. 1.5 Werkwijze Het advies is voorbereid onder leiding van de raadsleden mr. H. Bosma en prof. dr. D.L. Willems. Afstemming tussen en GR De en GR hebben, gelet op de complementariteit van de adviesvragen, regelmatig gesproken over de voortgang en afstemming van de werkzaamheden in beide adviestrajecten. Screening en de rol van de overheid 15

16 Twee achtergrondstudies Invitational conferences De heeft twee achtergrondstudies laten uitvoeren. Prof dr. J.K.M. Gevers heeft onderzocht of, vanuit het perspectief van de burger, aanvullende regelgeving nodig/wenselijk is bij een toenemend aanbod van commerciële screening. Prof. dr. F.J. Meijman heeft onder meer onderzocht hoe burgers reageren op informatie over screening en wat de gevolgen daarvan zijn voor het communicatiebeleid. Zoals gebruikelijk heeft de Raad verder met veel mensen gesproken en invitational conferences georganiseerd. Een overzicht is te vinden in bijlage 2. De verslagen van de invitational conferences staan op Screening en de rol van de overheid 16

17 2 Ontwikkelingen 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk beantwoordt de eerste twee vragen van de minister van VWS: Wat zijn de kansen en de bedreigingen van de ontwikkelingen op het gebied van screening voor de verschillende partijen? En wat zijn de maatschappelijke effecten van het toenemend (commercieel) screeningsaanbod? 2.2 De belangrijkste ontwikkelingen Beleidsmakers weten niet half wat er op ons afkomt, zei een arts tijdens een debat over commerciële screening. De komende jaren zal het screeningsaanbod alleen nog maar toenemen. Vooral het aanbod van direct access tests, health checks, total body scans en zelftests. Wetenschappelijke ontwikkelingen maken het mogelijk, er is vraag naar en er is veel geld mee te verdienen. Wetenschappelijke ontwikkelingen Genetische screening in Amerika erg populair Wetenschappers krijgen steeds meer inzicht in het ontstaan van ziekten en de screeningsapparatuur wordt steeds slimmer, kleiner, makkelijker te bedienen en minder belastend voor de patiënt en consument (bijlage 5). Daarnaast zorgen de nieuwste wetenschappelijke inzichten voor een verschuiving van populatiescreening naar screening van (categorieën) individuen met een verhoogd risico voor een ziekte. Genetische screening wint aan populariteit in Amerika (zie figuur 2.1). Inmiddels zijn daar in de klinische praktijk meer dan genetische tests beschikbaar. Tegelijkertijd neemt de bezorgdheid over de betrouwbaarheid van de tests die op de markt komen toe, net als de roep om regulering om fraude en misleiding van het publiek tegen te gaan. Screening en de rol van de overheid 17

18 Figuur 2.1 Bron: GeneTests database (2005)/ Het Genetics and Public Policy Center van de Johns Hopkins Universiteit in Baltimore stelde in 2007 een lijst samen van 17 aanbieders van voorspellende genetische tests. De Gezondheidsraad gaat in zijn advies uitgebreider in op dit onderwerp. Genetische screening in Europa Omdat het aanbod aan genetische screening in Amerika enorm groeit, verwacht de Raad dat ook het aanbod in Europa snel zal stijgen. Dit terwijl de het in 1999 nog niet realistisch achtte, dat op korte termijn DNA-tests voor thuisgebruik op de markt zouden komen. Maar ze zijn er inmiddels wel. Persoonlijke genomics zal binnen afzienbare tijd dagelijkse praktijk zijn. Dan krijgen mensen genetische gegevens op cd mee als ze bij de dokter zijn geweest (McGuire, Science, 2007). Hét cadeau van de toekomst Dat is wat James Watson, Nobelprijswinnaar, op 31 mei 2007 in ontvangst mocht nemen: zijn volledig in kaart gebrachte genoom, opgeslagen op twee dvd s. Het deed hem heel veel, maar de informatie over zijn gevoeligheid voor Alzheimer wilde hij niet hebben. Die stukken DNA ga ik uit de kaart halen. Bron: NRC, zaterdag 13 oktober Vraag naar screening groeit Harde cijfers ontbreken, maar er zijn sterke indicaties dat de vraag naar screening, inclusief het bevolkingsonderzoek, groeit (zie ook paragraaf 3.3 en bijlage 4). Ook al onderwerpen we ons in Nederland nog niet massaal aan de health checks, total body scans en zelftests, we vinden het wel aantrekkelijk, zeker als het gratis aangeboden wordt. Zo stonden vorig jaar mensen in de rij in de supermarkt om een cholesteroltest van de Hartstichting te doen, en hebben 1,2 miljoen Nederlanders de Niercheck aangevraagd. Screening en de rol van de overheid 18

19 En het aanbod groeit ook Geen goed beeld van de markt voor screening Markt voor In-vitro diagnostica groeit Een totaaloverzicht aan cijfers ontbreekt, maar we kunnen stellen dat het aanbod van (commerciële) screening groeit. De Raad acht het waarschijnlijk dat de direct access tests een hogere vlucht zullen nemen dan de zelftests. Veel mensen willen immers wel zelf beslissen, maar tegelijkertijd gebruik maken van de deskundigheid van hulpverleners. Het aanbod in dit segment van de markt is bovendien groeiend (bijlage 4). Het is niet eenvoudig een goed beeld te krijgen van de omvang van de markt voor screening. Dit komt onder meer doordat de leveranciers de producten zowel voor screening als voor andere toepassingen leveren. Volgens een Maastrichtse studie uit april 2007 (Caphri) maakt slechts 9,6% van de totale Nederlandse bevolking gebruik van diagnostische zelftests. De zelftests hebben in ieder geval een grotere vlucht genomen dan de acht jaar geleden dacht in het advies Zelftests (1999). Bij alle andere vormen van screening zijn zorgprofessionals betrokken. Er zijn wel cijfers beschikbaar over de markt van de In-vitro diagnostica (IVD: medische hulpmiddelen als test kits, apparaten of systemen die bedoeld zijn om, in-vitro, substanties van het menselijk lichaam te onderzoeken. Voorbeelden: diagnostische test kits voor professioneel gebruik en zelftestproducten, zoals zwangerschapstests). De absolute uitgaven aan IVD in Nederland en Europa nemen ieder jaar toe. Figuur 2.1 laat zien dat de uitgaven in Nederland minder toenemen dan die in geheel Europa. Nederland geeft opvallend weinig uit aan IVD per hoofd van de bevolking: 15,40 ten opzichte van 20,- gemiddeld in Europa. Dit is het op één na laagste bedrag buiten het voormalige Oostblok (EDMA 2007). Meer cijfers over de IVD-markt staan in bijlage 4. Figuur 2.2 Groei IVD-uitgaven per jaar 140% 120% 100% 80% 60% 108% 100% 103% 115% 108% 128% 131% 123% 115% Europa Nederland 40% 20% 0% Bron: EDMA, Screening en de rol van de overheid 19

20 Internationale ontwikkelingen: Nederland buitenbeentje In het buitenland is screening meer ingeburgerd dan bij ons. Nederland is wat dat betreft vrij terughoudend ten opzichte van het buitenland. Dit blijkt ook uit de Eurobarometer 2007 van de Europese commissie (zie figuur 2.3). Internationale medewerkers vinden het vreemd dat zij bij een Nederlands bedrijf niet regelmatig een health check krijgen. En Nederlanders die een total body scan willen, moeten naar Duitsland. De Duitse overheid raadt burgers vanaf 35 jaar aan elke twee jaar een algemene check-up te laten doen, die bestaat uit bloed- en urineonderzoek, bloeddrukmeting en lichamelijk onderzoek naar hart en longen. Deze check-up wordt vergoed door de verzekeraars (RIVM, 2007). Figuur 2.3 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma), percentage van de bevolking die zich hierop in 1 jaar minmaal 1 x laat testen Cholesteroltesten Bloedruktesten Onderzoek naar botontkalking Eileider onderzoek Mammogrgafie Ander gynaecologisch onderzoek Onderzoek naar baarmoederhalskanker Handmatig borstonderzoek Test op andere vormen van kanker Test op darmkanker Test op prostaatkanker Harttest Scan Gehoortest Oogcontrole Tandartscontrole 0% 0% 0% 1% 1% 1% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 4% 4% 4% 4% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 16% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% Nederland Europa Bron: Eurobarometer 2007 van de Europese commissie. Screening op het werk Zorgverzekeraars concurreren met screening Het arbobeleid richt zich de laatste jaren meer op preventie van ziekte en het stimuleren van een gezonde levensstijl. In dat kader bieden werkgevers en arbodiensten verschillende soorten health checks aan. Sommige bedrijven bieden daarnaast ook preventieve screening op chronische aandoeningen, riskante individuele leefgewoonten en veelvoorkomende (erfelijke) ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten (bijlage 6). Zorgverzekeraars bieden sinds een aantal jaren health checks aan om klanten te werven. En sinds december 2006 leveren sommige verzekeraars gezondheidsprofielen op bedrijfsniveau aan werkgevers die bij hen een Screening en de rol van de overheid 20