Type B Aorta Dissectie : een stand van zaken.

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Type B Aorta Dissectie : een stand van zaken. Davinia COOPMAN Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

2 i

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Type B Aorta Dissectie : een stand van zaken. Davinia COOPMAN Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS ii

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum (handtekening student (en)) (handtekening promotor) (naam student) DAVINIA COOPMAN (naam promotor) PROF. DR. F. VERMASSEN iii

5 Voorwoord De doelstelling van deze tekst is de besproken materie zo duidelijk mogelijk te maken. Bij deze had ik een student 1 e bachelor Geneeskunde in gedachten. Ik hoop dat ik in mijn opzet ben geslaagd en dat dit werk verstaanbaar is voor iemand met een basiskennis van wetenschap en geneeskunde. Hierbij wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Frank Vermassen, bedanken om mij voldoende zelfstandigheid te laten bij het maken van dit werk, alsook voor de begeleiding en de inhoudelijke evaluatie ervan. Als laatste ook een dankwoord aan mijn familie voor het nalezen en controleren op spellings- en grammaticafouten. iv

6 Inhoud Voorwoord... iv I. Abstract... 1 II. Inleiding... 2 II.1 Probleemstelling... 2 II.2 Anatomie... 3 II.3 Histologie... 4 II.4 Pathofysiologie... 6 II.5 Classificatie... 7 II.6 Etiologie... 8 II.6.1 Bindweefselaandoeningen... 8 II.6.2 Verworven aandoeningen... 9 III. Methodologie IV. Resultaten IV.1 Epidemiologie IV.1.1 Incidentie IV.1.2 Mortaliteit IV.2 Complicaties IV.3 Diagnostiek IV.3.1 Klinisch IV.3.2 Electrocardiogram IV.3.3 Medische beeldvorming IV.3.4 Biomarkers IV.4 Behandeling IV.4.1 Conservatief IV.4.2 Chirurgie IV.4.3. Endovasculair V. Discussie VI. Conclusie VII. Referenties v

7 I. Abstract Achtergrond Al jarenlang wordt een ongecompliceerde type B aorta dissectie behandeld op een conservatieve manier, met name een strikte antihypertensieve farmacotherapie samen met analgetica en bedrust. Als er daarentegen tekenen zijn van dreigende complicaties, zoals refractaire of recurrente pijn, of als reeds complicaties aanwezig zijn, zoals ruptuur van de aorta, werd tot voor enkele jaren een chirurgische aanpak aanbevolen. Omdat deze een behoorlijke morbiditeit en mortaliteit heeft, werd gezocht naar een andere manier om deze patiënten te helpen. Zo werd voor het eerst de endovasculaire techniek gebruikt om gecompliceerde type B dissecties te behandelen. Toch is de ideale behandeling vandaag de dag nog steeds controversieel. Methode In de literatuur werd gezocht naar artikels betreffende reeds lang gekende zaken, zoals bijvoorbeeld etiologie, maar vooral naar artikels over de behandeling van type B aorta dissectie, wat nog steeds niet eenduidig vaststaat. De verschillende behandelmethoden werden onderzocht en in de mate van het mogelijke met elkaar vergeleken. Resultaten De conservatieve aanpak behoudt zijn waarde in stabiele gevallen van type B aorta dissectie. De resultaten op korte termijn zijn beduidend beter dan die van een invasieve operatie, maar de lange termijn resultaten zijn minder gunstig. Uiteraard blijven er ook indicaties voor open chirurgie bestaan. Endovasculaire stent-grafting heeft zijn waarde bewezen in geval van gecompliceerde dissecties. De morbiditeit en mortaliteit zijn heel wat minder dan het geval is bij open chirurgie. De resultaten zijn tot nu toe gunstig, maar er is nog geen duidelijk zicht op de lange termijn uitkomst. De mogelijkheden van stent-grafting bij de stabiele patiënt werden ook reeds onderzocht. Die resultaten waren echter niet wat verwacht werd. Er was geen duidelijk voordeel voor deze patiënten die de risico s van de ingreep er bovenop kregen. Conclusie Er is reeds veel geschreven over de verschillende behandelmogelijkheden van type B aorta dissectie. In tegenstelling tot een type A dissectie, waar chirurgie de standaard is, is er nog steeds geen consensus wat betreft de optimale therapie bij een type B dissectie. Er dient verder onderzoek te gebeuren naar wat nog verbeterd kan worden, vooral wat betreft de endovasculaire methode. Meer ervaring en een beter inzicht in wat nog fout kan gaan 1

8 met stent-grafting kan een stap dichter naar het streefdoel zijn, namelijk de ideale therapie voor patiënten met een type B aorta dissectie ontwikkelen. Key words : type B aorta dissectie, behandeling II. Inleiding II.1 Probleemstelling Aorta dissectie is naast een relatief zeldzame ziekte ook een levensbedreigende aandoening met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Bepaalde aspecten zoals bijvoorbeeld anatomie en etiologie, die hieronder ook aan bod komen, zijn reeds lange tijd bekend. Hierover bestaat geen discussie in de literatuur. In tegenstelling tot deze aspecten is er wat betreft de behandeling nog geen eenduidige richtlijn. Terwijl er voor een Stanford type A dissectie (aorta ascendens + eventueel aorta descendens) consensus bestaat om meteen een chirurgisch herstel uit te voeren, blijft de optimale behandeling van een Stanford type B dissectie (aorta descendens) onduidelijk. Algemeen wordt aanbevolen om ongecompliceerde type B dissecties conservatief te behandelen, wat neerkomt op een strikte antihypertensieve therapie. Zijn er daarentegen complicaties aanwezig, dan wordt er agressiever gehandeld. Chirurgie ter hoogte van de aorta descendens heeft behoorlijk wat risico s en een niet te verwaarlozen mortaliteit. (Fattori et al., 2006) Om deze redenen werd een derde mogelijkheid qua therapie gecreëerd : de endovasculaire methode. In de literatuur wordt nog steeds de discussie gevoerd wat nu precies de beste aanpak voor een type B aorta dissectie zou zijn. Disease is very old, and nothing about it has changed. It is we who change as we learn to recognize what was formerly imperceptible. - Jean Martin Charcot 2

9 II.2 Anatomie De aorta is de grootste arterie van ons lichaam. Eenvoudig bekeken bestaat hij uit drie delen. Vanuit zijn oorsprong uit het linker ventrikel vertrekt de pars ascendens, het opstijgende deel van de aorta. Op zijn hoogste punt vormt hij een boog, de arcus aortae of de aortaboog, waarbij hij sterk naar dorsaal en links draait. Het dalende deel, de pars descendens, ligt dichtbij de wervelzuil en kan zelf nog in twee delen opgesplitst worden : de pars thoracica en de pars abdominalis, respectievelijk boven en onder het diafragma. (cursus Prof. Dr. K. D Herde) De zijtakken van de aorta die ontspringen uit de arcus zijn respectievelijk de truncus brachiocephalicus, die dan splitst in de A. carotis communis dextra en de A. subclavia dextra, de A. carotis communis sinistra en de A. subclavia sinistra. Andere zijtakken van de aorta descendens die obstructie kunnen vertonen tengevolge van een dissectie zijn onder andere de Aa. intercostales, de Aa. renales, de viscerale en iliacale vaten. Figuur 1. Anatomie van de aorta en zijtakken. Een bloedvat dat in theorie vóór elke operatie ter hoogte van de thoracoabdominale aorta geïdentificeerd moet worden, is de arterie van Adamkiewicz of de A. radicularis magna. Deze arterie voedt de A. spinalis anterior, die zeer gevoelig is aan ischemie. De identificatie van dit bloedvat vermindert het risico op postoperatieve paraplegie. In ongeveer 70% van de gevallen ontstaat het uit een linker intercostale of lumbaire arterie en meestal op het niveau 3

10 van de 9 e 12 e A. intercostalis. Figuur 2 toont het theoretische verloop van deze arterie. (Yoshioka et al., 2006) Op deze figuur is het herkenningspunt goed te zien : de haarspeldbocht die de A. spinalis anterior en de arterie van Adamkiewicz maken. Uiteindelijk is het belangrijk dat er geprobeerd wordt deze arterie te sparen, maar in de praktijk is het soms onmogelijk dit bloedvat te identificeren. Figuur 2. Arterie van Adamkiewicz. II.3 Histologie De algemene bouw van bloedvaten : We onderscheiden drie lagen : de tunica intima, de tunica media en de tunica externa. Alle bloedvaten zijn aan de binnenzijde bedekt met een epitheel, bestaande uit endotheelcellen. Hieronder ligt, afhankelijk van de dikte van het bloedvat, soms nog wat subendotheliaal bindweefsel. Dit vormt de tunica intima (A) van het bloedvat. De tunica media of ook tunica muscularis (B) is opgebouwd uit concentrische lagen van gladde spiercellen waartussen bindweefsel ligt, meestal rijk aan elastinevezels. De tunica externa of adventitia (C) bestaat uit bindweefsel dat overwegend longitudinaal geschikt is en een overgangslaag vormt met het omgevende weefsel. Hierin treffen wij meestal bloedvaatjes aan die de adventitia voeden, de vasa vasorum (pijltjes). ( cursus Prof. Dr. A. Vral) 4

11 Figuur 3. A = tunica intima; B = tunica media; C = tunica adventitia Pijltjes = vasa vasorum Specifieke bouw van elastische arteriën (aorta, A. carotis communis, A. pulmonalis, A. subclavia) : De tunica intima bestaat uit een doorlopend gesloten endotheel dat rust op een dunne basale membraan, gelegen op enkele laagjes losmazig bindweefsel. Hierin vinden we enkele elastinevezels en wat spiercellen. In de tunica media vinden we voornamelijk een groot aantal elastine lamellen waarvan de binnenste tegen de intima aanligt en de lamina elastica interna genoemd wordt. De elastine lamellen zijn gevensterd en liggen concentrisch op elkaar. Tussen de lamellen liggen wat gladde spiercellen, maar de elastine lamellen overwegen in aantal. In de aorta vinden we lamellen. De buitenste heet de lamina elastica externa en is niet duidelijk van de tunica adventitia te onderscheiden. De tunica externa of tunica adventitia in elastische arteriën is niet zo dik. Ze bestaat vooral uit collageen bindweefsel, circulair geschikt rond de arteriën. Ze wordt bevloeid door de vasa vasorum en draagt ook zenuwelementen. (cursus Prof. Dr. A. Vral) 5

12 II.4 Pathofysiologie Het initiële event van een aorta dissectie is een scheur in de tunica intima. Vervolgens ontstaat een hematoom dat de verschillende lagen van de aortawand scheidt. Het bloed duwt de tunica intima en de tunica media uiteen en gaat verder in ante- of retrograde richting. Dit vormt een vals lumen. Enkele van de mogelijk ernstige gevolgen zijn ruptuur in de pleura (bloeding) en occlusie van zijtakken (ischemie). Ruptuur van de wand gebeurt minder frequent dan verwacht omdat de tunica adventitia 66% van de totale sterkte van de wand uitmaakt. De verzwakte wand kan ook dilateren en zo een aneurysma vormen. (Principles of Critical Care) De dissectie is het eindproces van een reeks pathologische processen die ofwel de aortawand verzwakken, ofwel de druk op de wand verhogen, of beide. (Golledge and Kim, 2008) Het chronobiologische aspect, waarbij een dissectie meer voorkomt op een bepaald tijdstip (cf. infra), kan verklaard worden door twee potentieel synergistische mechanismen (Mehta et al., 2002). De variatie in sympathovagale balans geeft een stijging van de orthosympathische activiteit en een daling van de vagale activiteit in de vroege morgen. Door de verhoogde bloeddruk en hartfrequentie is de kracht op de wand van de aorta sterker. Een tweede mechanisme is de hypercoagulabiliteit en hypofibrinolyse s morgens. Het bloed wordt viskeuzer en speelt zodoende ook een rol bij de grotere wrijfkracht. Ook de mate van fysieke inspanning en/of emotie speelt een rol volgens Hatzaras en al. (2007). In deze studie werden patiënten gevraagd naar eventuele stress bij aanvang van de symptomen. Zo n 66,6% gaf aan een fysieke en/of emotionele stress te voelen alvorens symptomen opkwamen. Dit kan opnieuw herleid worden naar een acute hypertensie op deze momenten, op basis van een kwetsbare aorta (onder andere door het werk van matrix metalloproteïnasen (MMP s) en een genetische predispositie ). 6

13 II.5 Classificatie De classificatie van aorta dissectie is gebaseerd op verschillende variabelen, zoals het deel van de aorta die getroffen is, wanneer de dissectie ontstaan is en de oorzaak van de initiële scheur. Er zijn twee traditionele schema s die vaak gebruikt worden : Stanford en DeBakey. (Schwartz s Principles of Surgery, 8 e edition, ) Stanford maakt een onderscheid tussen type A en type B. Type A betekent een dissectie ter hoogte van de aorta ascendens, al dan niet samen met de arcus aortae en de aorta descendens, terwijl bij type B de aorta ascendens niet betrokken is bij de dissectie. Een type B dissectie begint steeds na de aftakking van de linker A. subclavia. DeBakey daarentegen spreekt over een type I, waarbij de gehele aorta betrokken is, een type II, enkel de aorta ascendens, en een type III, waarbij de aorta ascendens en de arcus aortae gespaard blijven. (Nienaber et al., 2003) De classificatie houdt ook rekening met de tijd, verstreken sinds het eerste symptoom. Acuut betekent binnen de veertien dagen na de initiële scheur, chronisch na veertien dagen. De term subacuut wordt gebruikt om de overgang aan te geven (dag 15-60), maar die is veeleer arbitrair. (Schwartz s Principles of Surgery, 8 e edition, ) Figuur 4. Schematisch overzicht classificatie aorta dissectie. Een chronische dissectie is vooral gevaarlijk vanwege de mogelijke aneurysmale expansie van de verzwakte wand. Dit aneurysma kan barsten en zo een mogelijks fatale bloeding veroorzaken. In deze tekst ligt de nadruk voornamelijk op acute dissecties. 7

14 Andere varianten zoals het intramurale hematoom (een bloeding in de wand van de aorta zonder intimale scheur) en het penetrerende ulcus (atherosclerotische plaque) vallen buiten het bestek van deze scriptie. II.6 Etiologie II.6.1 Bindweefselaandoeningen II Marfan s syndroom Marfan s syndroom (MFS) is één van de meest voorkomende autosomaal dominante erfelijke bindweefselaandoeningen. De oorzaak is een mutatie op het MFS gen (MFS1) voor fibrilline (FBN-1) op chromosoom 15q21. Door het defecte fibrilline in de extracellulaire matrix heeft dit een effect op het hart (aorta aneurysma, aorta dissectie, mitralisprolaps),op het oog (loslating van de retina) en op het skelet (groot, smal lichaam met lange armen, benen en vingers, scoliose, vervorming borstkas). (Clinical Medicine 6th edition p. 839)) Ook de longen (emfyseem, spontane pneumothorax) en de huid (striae) kunnen schade ondervinden. (Nienaber et al., 2003) De incidentie wordt wereldwijd op 1 op 5000 geschat en 25% van de patiënten zijn het resultaat van een nieuwe mutatie. Deze groep bevat de meerderheid van de meer ernstige gevallen, met een hoog cardiovasculair risico. Histologisch onderzoek van de aorta toont vaak een wijdverspreide mediale degeneratie, cystische media necrose genoemd. (Clinical Medicine 6th edition p. 839) Dit betekent voornamelijk een dedifferentiatie van gladde spiercellen, meer elastolyse van een deel van de aortawand (defecte fibrilline) en verhoogde expressie van metalloproteïnasen. Dit laatste kan de fragmentatie van de mediale laag en de elastolyse in de hand werken. (Nienaber et al., 2003) II Ehlers-Danlos syndroom Het Ehlers-Danlos syndroom (EDS) is een heterogene groep van collageenafwijkingen. Er zijn tien verschillende types bekend met een variërende graad in fragiliteit en hyperextensibiliteit van de huid en hypermobiliteit van de gewrichten. Sommige vormen zijn autosomaal dominant (type I-IV, type VII), andere recessief (type VI). Het is voornamelijk type IV dat een effect heeft op de bloedvaten. Een mutatie in het COL3A1 gen geeft abnormaal collageen type III, wat leidt tot fragiele bloedvaten. (Clinical Medicine 6th edition p. 602) 8

15 II Annuloaortische ectasie en familiale aorta dissectie Histologisch onderzoek toont elastolyse, deposities van mucopolysacharide-achtig materiaal en cystische mediale degeneratie zoals bij Marfan s syndroom. Er zijn meer dan vijf mutaties in het fibrilline gen (FBN-1) geïdentificeerd maar er zijn geen abnormale vormen van collageen of fibrilline aantoonbaar in fibroblastculturen. (Nienaber et al., 2003) Het Task Force Report van Erbel et al. (2001) stelt dat annuloaortische ectasie voorkomt bij 5-10% van de patiënten die een aortaklepvervanging ondergaan. Er is bij deze patiënten een familiaal voorkomen van thoracale aorta dilatatie en dissectie. (Erbel et al., 2001) II.6.2 Verworven aandoeningen Chronische hypertensie heeft een sterke invloed op de compositie van de bloedvatwand met als gevolg verdikking van de intima, fibrose, calcificatie en extracellulair vetzuurdepositie. Eveneens ondergaat de extracellulaire matrix versnelde degradatie, apoptose en elastolyse. Deze veranderingen kunnen leiden tot schade aan de intima, meestal aan de randen van plaques. Door de verdikte intima komt de toevoer van voedingsstoffen en zuurstof in het gedrang, terwijl door fibrose ter hoogte van de adventitia zowel bloedvaten die de wand voeden, als intramurale vasa vasorum geblokkeerd worden. Beide leiden tot necrose van gladde spiercellen en fibrose van de bloedvatwand, wat op zijn beurt leidt tot rigiditeit en verhoogde gevoeligheid aan pulsatiele krachten. (Nienaber et al., 2003) Atherosclerose is ook een belangrijke oorzaak van aorta dissecties. Door plaquevorming is de bloedvatwand kwetsbaarder voor letsels die eventueel een scheur in de tunica intima kunnen veroorzaken. Dit verklaart waarom roken een risicofactor is. Het gebruik van cocaïne kan de oorzaak zijn van een dissectie door een ernstige hypertensie. Inflammatoir lijden kan vernietiging van de tunica media veroorzaken, wat zorgt voor verzwakking van de wand, expansie en uiteindelijk dissectie. Auto-immuun ziekten (AIZ) kunnen schade berokkenen aan vasa vasorum en zo de toevoer van voedingsstoffen beperken. (Nienaber et al., 2003) 9

16 In tabel 1 zijn de risicofactoren voor aorta dissectie opgesomd. (Nienaber et al., 2003) Atherosclerose Roken Langdurige hypertensie Dyslipidemie, cocaine/crack Bindweefselziekten Trauma Hereditaire fibrillinopathieën Marfan s syndroom Ehlers-Danlos syndroom Hereditaire vasculaire aandoeningen Bicuspiede aortaklep Coarctatie Vasculaire inflammatie Reuscel arteritis Takayasu arteritis Behcet s Syphilis Ziekte van Ormond Verkeersongeval Val van grote hoogte Iatrogene factoren Catheter/instrument interventie Valvulaire/aorta chirurgie Side- of cross-clamping/aortotomie Graft anastomose Patch aortoplastie Cannulatie site Tabel 1. Risicofactoren aorta dissectie. 10

17 III. Methodologie Het zoeken naar relevante artikels werd gestart in de online databank Pubmed ( Deze databank werd geopend via de website van de Universiteit Gent ( om zo het SFX systeem te kunnen gebruiken. Dit SFX systeem is een middel om rechtstreeks naar de volledige tekst van een artikel te gaan vanuit een elektronische databank zoals Pubmed. Is het artikel niet online te lezen, zoekt het SFX systeem naar eventuele papieren versies. Met de zoektermen aortic dissection, aortic dissection endovascular en aortic dissection surgery werd een eerste selectie gemaakt. Er werd naar Engels- en Franstalige artikels gezocht en om enkel de meer recente artikels te krijgen werd als limietdatum 2006 ingevoerd. In een latere fase werden enkel die van de voorbije 30 dagen opgevraagd. Ook de referenties van de gevonden artikels werden nagekeken op titels die van toepassing waren voor dit onderwerp. Op de websites van tijdschriften zoals European Journal of Cardio-Thoracic Surgery en The Annals of Thoracic Surgery werd in het archief naar interessante artikels gezocht met als zoekterm opnieuw aortic dissection. Sommige van deze artikels waren niet online te lezen en werden dan opgezocht in het archief van de biomedische bibliotheek van de Universiteit Gent. De tekstboeken Clinical Medicine van Kumar & Clark en Clinical Surgery van Henry & Thompson werden nagekeken op informatie betreffende aorta dissectie, alsook de cursussen van Prof. Dr. K. Dherde en Prof. Dr. A. Vral om de anatomie en histologie van de aorta te herhalen. De meeste artikels beschrijven observationele studies, meer bepaald cohorte studies. Strictu sensu bestaat dit uit het volgen van groepen in de tijd. De meeste van de gevonden cohorte studies zijn retrospectief, wat betekent dat de datacollectie gebeurt met gegevens uit het verleden. ( Designing Clinical Research, 2nd edition, p. 95) In een RCT (Randomized Controlled Trial) wordt een behandeling toegepast (interventie) en het effect geobserveerd. Van belang zijn de inclusie- en exclusiecriteria om een representatieve studiegroep te verkrijgen. Deze groep wordt at random verdeeld tussen de verschillende mogelijkheden. (Designing Clinical Research, 2nd edition, p. 143) Dit zijn de sterkste studies wat betreft betrouwbaarheid van de resultaten, maar er is slechts één RCT gepubliceerd in verband met type B aorta dissectie. 11

18 IV. Resultaten IV.1 Epidemiologie IV.1.1 Incidentie Volgens een studie van Mészàros et al. (2000) is de incidentie van acute aorta dissectie (AAD) in de grootte-orde van 2,95/ /jaar. De ratio proximale/distale dissectie was 5.1/1. In een andere studie was de ratio eerder 60% type A versus 40% type B. (Hagan et al., 2000) Een type B dissectie is dus minder frequent dan een type A. Ook andere studies tonen gelijkaardige cijfers qua incidentie : 3,5/ /jaar. (Clouse et al., 2004) In één studie is ook gebleken dat er een verhoogde incidentie van AAD is in de eerste drie uur na ontwaken, in de winterperiode en op maandagochtend. Dit is te zien in figuur 5. (Mehta et al., 2002) Figuur 5. Variatie in de incidentie van AAD in de tijd. Het grootst aantal patiënten bevindt zich in de zevende levensdecade, met een gemiddelde leeftijd van 65,7 jaar. Er zijn meer mannelijke patiënten (M:V Ratio 1,5:1), maar de vrouwen zijn meestal ouder dan de mannen ( 69,6 jaar vs 63,2 jaar). Figuur 6 toont de leeftijdsdistributie volgens geslacht. (Mészàros et al., 2000) De IRAD (International Registry of Aortic Dissection) geeft voor een type B dissectie een gelijkaardig cijfer wat betreft de gemiddelde leeftijd, namelijk 66,3 jaar, maar de mannelijke patiënten vertegenwoordigen in deze studie 69,1%. (Hagan et al., 2000) 12

19 Figuur 6. Leeftijdsdistributie volgens geslacht. IV.1.2 Mortaliteit IV Acute dissecties Een studie van Tsai et al. (2006) toont aan dat de totale in-hospitaal mortaliteit voor een type B dissectie rond de 12% ligt. Dit ligt heel wat lager dan voor een type A dissectie, waar dit ongeveer 35% is. (Hagan et al., 2000) De mortaliteit is uiteraard afhankelijk van de behandeling, wat op zich een weerspiegeling is van de ernst en urgentie. De IRAD (Hagan et al., 2000) geeft een gelijkaardig cijfer wat betreft de totale mortaliteit (14,9%), zoals te zien is in tabel 2. Hierover wordt meer in detail getreden bij de specifieke behandelingen. Type B dissectie (n=175) Behandeling, no. (%) chirurgie conservatief No. 35 (20) 140 (80) In-hospitaal mortaliteit 11 (31,4) 15 (10,7) Totale mortaliteit 26 (14,9) Tabel 2. Mortaliteitscijfers type B aorta dissectie volgens IRAD. 13

20 Sakakura et al. (2007) toonden aan dat de belangrijkste onafhankelijke predictor van een acuut, mogelijk fataal gebeuren, zoals ruptuur van de aorta, een grote maximale aorta diameter is. Deze studie toont in het bijzonder dat een diameter van meer dan 60 mm een significant risico betekent. In de praktijk wordt een diameter van meer dan 4,5 cm als een risico aanzien. IV Chronische dissecties In de follow-up periode is de mortaliteit een pak hoger voor een type B in vergelijking met een type A : 25% in 3 jaar. Dit is gecorreleerd met een voorgeschiedenis van aorta aneurysma, atherosclerose en een grote aortadiameter, alsook met een partiële trombose van het valse lumen. Zoals hierboven reeds aangegeven, is de mortaliteit na 3 jaar behoorlijk hoog. Uit de studie van Tsai et al. (2007) bleek dat een derde van deze groep een partiële trombose had van het valse lumen. Het was de sterkste onafhankelijke predictor van laattijdige mortaliteit : het risico op sterven was met een factor 2,7 verhoogd in vergelijking met patiënten met een doorgankelijk vals lumen. (Tsai et al., 2007) Figuur 7, afkomstig uit datzelfde artikel, toont aan dat een partiële trombose van het valse lumen inderdaad de hoogste mortaliteit geeft. Figuur 7. Kaplan-Meier mortaliteitscurve afhankelijk van de status van het valse lumen. 1 Hieromtrent bestaat toch een controverse, aangezien de rationale van endovasculaire stentgrafting is om een trombose van het valse lumen te veroorzaken. Het is mogelijk dat deze 1 Een Kaplan-Meier curve is een statistische tool die een analyse van de overleving maakt. In medische research wordt dit vaak gebruikt om de tijd tot een bepaald eindpunt na te gaan, waarbij het eindpunt meestal sterfte is. 14

21 bevinding toevallig uit de studie van Tsai et al. naar voor kwam en minder belang heeft dan men aanvankelijk dacht. Een aorta diameter van meer dan 6 cm in de chronische fase is een risico voor ruptuur en is zodoende ook de grens voor therapeutisch handelen. IV.2 Complicaties De drie grote complicaties die kunnen ontstaan na een aorta dissectie zijn ruptuur, ischemie en hartfalen. Hartfalen is eerder een gevolg van een type A dissectie die aanleiding kan geven tot tamponade, aorta regurgitatie en myocard infarct. Type B dissectie kan malperfusie geven van een groot aantal belangrijke zijtakken : Aa. intercostales (ruggemerg), Aa. mesentericae (viscera), Aa. renales (nieren) en Aa. iliacae (onderste ledematen). Er zijn twee mogelijke mechanismen van obstructie. Een eerste mechanisme is statische malperfusie. Dit is het geval als het begin van de dissectie geassocieerd is met de oorsprong van een zijtak of als de dissectie verdergaat in de zijtak. Dit kan leiden tot trombose van het bloedvat. Als de zijtak daarentegen gevoed wordt door één van beide lumens, is de perfusie afhankelijk van dynamische veranderingen in het lumen. Dit wordt dynamische malperfusie genoemd. Bloedvaten, die hun oorsprong vinden in het echte lumen, zullen geöbstrueerd worden bij een hoge druk in het valse lumen. Dit is zo bij een grote entry-site en een relatief kleine of afwezige exit-site. (Golledge and Eagle, 2008) In figuur 8 worden de begrippen statische en dynamische malperfusie uitgelegd door middel van een tekening. Figuur 8. Mechanismen obstructie. A : statische malperfusie ; B : dynamische malperfusie 15

22 In tabel 3 wordt een uitgebreid overzicht gegeven van mogelijke complicaties van aorta dissectie. (Hartnell and Gates, 2005) Frequent Plotse dood Perifere ischemie Neurologisch: Infrequent Hemothorax links Luchtwegobstructie Hematemesis/hemoptysis Pleurale effusie Renovasculaire hypertensie Neurologisch: CVA Syncope Paraparese Ischemische perifere neuropathie Horner syndroom Stembandparalyse Tabel 3. Overzicht mogelijke complicaties aorta dissectie. IV.3 Diagnostiek IV.3.1 Klinisch Acute aorta dissectie ( AAD ) kan zich op verschillende manieren manifesteren. Een hoge mate van alertheid is noodzakelijk om de correcte diagnose te stellen. Het meest voorkomende symptoom is hevige pijn en bij 84,8% komt dit plots op. Type B dissectie geeft eerder pijn in de rug en het abdomen dan op de borst. Het aspect van deze pijn is eerder scherp dan scheurend. (Hagan et al., 2000) Uitstralende pijn wordt soms ook beschreven. (Nienaber et al., 2003) Een klein percentage presenteert zich met syncope, maar dit komt vaker voor bij een type A (12,7%) dan bij een type B (4,1%). (Hagan et al., 2000) Bevorderende factoren in het IRAD waren een voorgeschiedenis van hypertensie (72%), atherosclerose (31%) en vroegere hartchirurgie (18%). (Ince and Nienaber, 2007) Hypertensie bij presentatie past beter bij een type B dissectie dan bij een type A : 70,1% vs 35,7%. (Hagan et al., 2000) Hieruit kunnen we besluiten dat puur klinisch de diagnose moeilijk te stellen is. De symptomen en tekenen zijn zeer aspecifiek, waardoor verdere onderzoeken dienen te 16

23 gebeuren. De differentiaal diagnose van aorta dissectie is samengevat in tabel 4. ( Erbel et al., 2001) Acuut coronair syndroom met of zonder STelevatie Aorta insufficiëntie zonder dissectie Aorta aneurysma zonder dissectie Musculoskeletale pijn Pericarditis Mediastinale tumoren Pleuritis Longembool Cholecystitis Cholesterolembool Tabel 4. Differentiaal diagnose aorta dissectie. In de praktijk zijn de belangrijkste differentiaal diagnosen acuut coronair syndroom en longembool. IV.3.2 Electrocardiogram Een elektrocardiogram is niet zinvol in de diagnostiek van een aorta dissectie. Het IRAD vond geen abnormaliteiten op het ECG in 32,1% van de patiënten met een type B dissectie en in 42,8% van de gevallen waren er aspecifieke ST-segment of T-golf afwijkingen. (Hagan et al., 2000) IV.3.3 Medische beeldvorming IV Transoesophageale echocardiografie Transoesophageale echocardiografie of TOE wordt vaak gebruikt in urgente situaties. (Shiga et al., 2006) Hoewel oesophageale intubatie noodzakelijk is, kan dit aan bed gebeuren met 17

24 onmiddellijke resultaten. (Ince and Nienaber, 2007) TOE is voordelig in situaties met een tijdlimiet en bij patiënten die hemodynamisch onstabiel zijn. De interpretatie van de resultaten is afhankelijk van de observator en zijn ervaring, wat als een nadeel geldt. Een ander nadeel is dat het distale deel van de aorta ascendens en de takken van de aortaboog niet adequaat geëvalueerd kunnen worden, maar aangezien we ons focussen op type B dissecties, laten we dit terzijde. Interferentie met de trachea en de linker hoofdbronchus geeft een blinde zone, waardoor men dit stuk van de aorta niet kan zien. Slokdarmvarices zijn een contra-indicatie voor TOE. (Shiga et al., 2006) In figuur 9 is een voorbeeld te zien waarbij de intimale flap (pijl) duidelijk zichtbaar is. (Vignon et al., 2001) Figuur 9. Transoesophageale echocardiografie bij type B aorta dissectie. IV Computed Tomografie Spiraal CT is toegankelijk voor de meeste spoeddiensten en geeft gelijkaardige informatie als TOE. Bovendien kan ook de omvang van de aorta bekeken worden, alsook de betrokkenheid van viscerale en iliacale vaten. De gemiddelde sensitiviteit ligt boven de 95% met een specificiteit van %. (Ince and Nienaber, 2007) De studie van Shiga et al. (2006) geeft zelfs nog betere cijfers : een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 98%. We kunnen stellen dat van deze drie beeldvormingstechnieken spiraal CT de beste is om thoracale aorta dissectie uit te sluiten (laagste negatieve probabiliteitsratio). CT is waarschijnlijk ook het minst operatordependent. (Shiga et al., 2006) Nadelen zijn het gebruik van nefrotoxische contrastmiddelen, een stralingsbelasting van msv en het onvermogen om aorta insufficiëntie vast te stellen. (Ince and Nienaber, 2007) Figuur 10 toont een CT van een type 18

25 B dissectie, waarbij opnieuw de duidelijke scheiding van beide lumens te zien is (pijl). (Sebastià et al., 1999) Figuur 10. CT type B aorta dissectie (sagittale doorsnede). Op de sagittale doorsnede is ook duidelijk te zien dat de oorsprong van de dissectie distaal van de linker A. subclavia ligt. IV Magnetische Resonantie MR wordt gezien als de meest accurate techniek om thoracale aorta dissectie te diagnosticeren. Het is de beste methode om de diagnose te bevestigen (hoogste positieve probabiliteitsratio). Toch wordt MR zelden als eerste beeldvormingstechniek gebruikt. De redenen hiervoor zijn de lage beschikbaarheid, de duur van het onderzoek en de incompatibiliteit met metalen voorwerpen zoals pacemakers. MR is niet bruikbaar bij hemodynamisch onstabiele patiënten. (Shiga et al., 2006) Figuur 11 is een voorbeeld van een MR bij een patiënt met een type B dissectie. Je ziet een normale aorta ascendens en een intimale flap in de aorta descendens (pijl). (Pereles et al., 2002) 19

26 Figuur 11. MR type B aorta dissectie. IV.3.4 Biomarkers Acute aorta dissectie is een medische urgentie die, mede door het zeldzame voorkomen, gekarakteriseerd wordt door een ernstige morbiditeit en mortaliteit. Snelle diagnose is de sleutel tot een goede afloop. Tegenwoordig wordt de diagnose meestal gesteld door klinische verdenking en diagnostische beeldvorming. Daarom wordt gezocht naar een manier om biochemisch snel tot een diagnose te komen. In tabel 5 worden de criteria voor biomarkers samengevat. ( Apostolakis and Akinosoglou, 2007) Hieronder volgt een beperkt overzicht van de mogelijkheden. Deze moeten nog verder geëvalueerd worden vooraleer een conclusie kan getrokken worden. Commercieel beschikbaar Gemakkelijk gebruik in elk labo Hoge sensitiviteit en specificiteit Snel in gebruik (maximum 1 uur) Kwantitatieve resultaten Kort half-leven Goedkoop Tabel 5. Criteria biomarker. 20

27 IV Myocine zware ketens Wanneer de tunica intima scheurt en de dissectie verdergaat in de tunica media is er massaal verlies van gladde spiercellen van de arteriële wand en zodoende komen er grote hoeveelheden myocine vrij in het serum van de patiënt. De normaalwaarde is 0,5-1,3 µg/l en deze waarde is verhoogd in de eerste zes uur na dissectie en is hoger bij een type A dissectie dan bij een type B. Deze methode heeft een sensitiviteit van 91% in de eerste drie uur en van 72% in de volgende drie met een specificiteit van bijna 100% (zeker bij waarden hoger dan 10 µg/l). Als besluit kunnen we stellen dat dit een niet-invasieve, accurate, goedkope en snelle manier is om een acute aorta dissectie te herkennen. In combinatie met een TOE kan dit in de toekomst een veelbelovende biomarker zijn. (Apostolakis and Akinosoglou, 2007) IV D-dimeren D-dimeren zijn afbraakproducten van fibrine en er wordt verondersteld dat een verhoging van deze waarde te maken heeft met vrijlating van weefselfactoren en met SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). D-dimeren worden reeds als biomarker gebruikt om longembool als diagnose uit te sluiten. Bij een acute aorta dissectie is de waarde minstens 500 µg/l. Dit is geen specifieke methode, maar het is een snelle en simpele manier om in de juiste richting te denken. (Apostolakis and Akinosoglou, 2007) IV Calponine Suzuki et al. (2008) hebben een inleidend onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om met calponine, een eiwit uit gladde spiercellen gelijkend op troponine, de diagnose van acute aorta dissectie te stellen. Het idee ontstond uit het feit dat troponine wereldwijd dé cardiale biomarker voor myocardischemie en infarct is. ( Suzuki et al., 2008) Verder onderzoek is uiteraard nodig om uit te wijzen of calponine een gevoelige en specifieke merker kan zijn. IV.4 Behandeling IV.4.1 Conservatief IV Aanpak Patiënten met type B aorta dissectie die conservatief behandeld worden, staan onder een strikt geregelde antihypertensieve therapie. Het doel is om de impulskracht ( de linker ventrikel ejectiekracht of dp/dt) te verminderen door de systolische bloeddruk lager dan 120 mmhg te houden. Dit verhindert de progressie van de dissectie. De hartfrequentie wordt ook best beneden de 70 pm gehouden, maar dit is meestal reeds het geval door het 21

28 gebruik van bèta-blokkers. In de acute situatie wordt een intraveneuze lijn aangelegd om zo de medicatie toe te dienen. Meestal worden hiervoor, als de comorbiditeit dit toelaat, bètablokkers zoals esmolol en labetolol gebruikt. ( Estrera et al., 2006) Labetolol is meestal de eerste keus. Het maximale effect wordt bereikt binnen de vijf minuten en blijft 2-12 uur duren. Esmolol wordt eerder gebruikt bij instabiele patiënten. Hier wordt het effect bereikt binnen de twee minuten, maar de halfwaardetijd is amper 9-10 minuten. (Principles of Critical Care) Ook calcium-antagonisten, nitroglycerine en natrium-nitroprusside worden gebruikt als antihypertensieve therapie. De meerderheid van de patiënten hebben meer dan één antihypertensivum nodig om de gewenste bloeddruk te bekomen. In tabel 6 wordt de incidentie en de duur van intraveneuze antihypertensiva getoond in een grote groep patiënten ( Estrera et al., 2006). In deze periode houden de patiënten ook bedrust om zo het cardiovasculair systeem zoveel mogelijk te sparen. Desnoods, als de patiënt angstig of onrustig is, wordt een benzodiazepine gegeven om hem/haar zo rustig mogelijk te houden. Tabel 6. Incidentie en duur intraveneuze antihypertensiva bij acute type B aorta dissecties. Na de acute fase wordt overgestapt op orale therapie ( bijvoorbeeld labetolol of metoprolol). Meestal verbetert de pijn door de bloeddrukdaling, maar indien nodig worden analgetica bijgegeven ( morfine ). Ook bedrust wordt algemeen aanbevolen om de patiënt op geen enkele manier een inspanning te laten leveren en zo de bloeddruk de hoogte in te laten gaan. Ook na de acute fase wordt een benzodiazepine gegeven zo nodig. Recent werd echter in een studie van Niino et al. (2009) gesuggereerd dat vroege rehabilitatie na een acute type B dissectie een beter eindresultaat geeft. De patiënten 22

29 werden reeds op de eerste dag na het begin van de symptomen op orale medicatie gezet en maakten op dag drie een korte wandeling. IV Outcome De meeste studies geven een mortaliteit in de acute situatie van ongeveer 10% met conservatieve therapie. Hagan et al. (2000) vond een vroege mortaliteit van 10,7% terwijl Estrera et al. (2006) een iets lager cijfer rapporteert : 8,3%. Andere studies tonen gelijkaardige cijfers. Uit follow-up cijfers blijkt echter dat op lange termijn de prognose minder goed is met louter conservatieve therapie. Het aantal levende patiënten op 1, 5, 10 en 15 jaar wordt geschat op respectievelijk 85% (±4%), 71% (±5%), 38% (±6%) en 20% (±6%) (Umaña et al., 2002a). Nienaber et al. (2005) schatten de vijfjaarsmortaliteit zelfs op 50%, waarbij dit vooral gerelateerd zou zijn aan expansie van het valse lumen met vorming van een thoracaal aneurysma en aan retrograde progressie van de dissectie, waarbij de proximale aorta ook aangetast wordt. Dit cijfer is echter niet correct gebleken. Deze overschatting was waarschijnlijk een extra motivatie om het effect van profylactische stentgrafting bij stabiele dissecties, die normaliter enkel conservatief behandeld worden, na te gaan (cf. infra). Toch is de prognose op langere termijn niet gunstig te noemen. Een nauwkeurige follow-up is noodzakelijk om eventuele complicaties in de toekomst tijdig te herkennen. De studie van Niino et al. (2009) kan eventueel een verandering in de aanpak betekenen. In deze groep was de incidentie van respiratoire complicaties, zoals pneumonie en nood aan beademing, en van delirium significant verlaagd. Anderzijds was er geen verschil wat betreft de overleving en de kans op reïnterventie in vergelijking met de groep die intraveneuze medicatie en 7 dagen bedrust kreeg. IV.4.2 Chirurgie De indicaties voor chirurgische interventie worden als volgt door het IRAD geformuleerd : ruptuur met hypotensie of shock, oncontroleerbare hypertensie ondanks optimale antihypertensieve therapie, ischemie, progressie van de dissectie en recurrente en/of refractaire pijn. Ook een dreigende ruptuur wordt gezien als een chirurgische urgentie. Bij 23

30 patiënten met een chronische dissectie is de consensus om in te grijpen vanaf een aortadiameter van 6 cm of meer. Herstel of vervanging van de aorta descendens is niet zonder risico. In figuur 12 wordt de mortaliteit van IRAD patiënten met verschillende indicaties voor chirurgie getoond. (Trimarchi et al., 2006) Figuur 12. Mortaliteit IRAD patiënten met verschillende indicaties voor chirurgie. De voorbije decennia zijn er meerdere chirurgische technieken gerapporteerd. Hieronder zullen de twee meest bestudeerde en efficiënte methoden besproken worden, namelijk de aortaprothese en de chirurgische aortafenestratie. De ideale techniek bestaat nog niet, gezien de frequente nood aan reïnterventies en additionele ingrepen. (Chiesa et al., 2002) We bespreken ook kort de bypass graft die gebruikt wordt wanneer een A. iliaca communis een obstructie vertoont als gevolg van een type B dissectie. IV Aortaprothese Ideaal zou bij een aortaprothese het zieke deel van de aorta verwijderd worden in één interventie. Meestal is dit niet het geval en ook niet mogelijk. De meerderheid der patiënten 24

31 heeft een uitgebreide dissectie van de wand en enkel het deel dat het grootste risico loopt op ruptuur wordt vervangen. (Chiesa et al., 2002) IV Procedure De ingreep wordt begonnen met een linker posterolaterale thoracotomie. Er wordt een klem gezet op de aorta, proximaal van de dissectie, en er wordt een cardiopulmonaire bypass aangelegd (CPB). Het doel is de plaats van de ingreep vrij van bloed te maken. Figuur 13, uit het handboek Clinical Surgery van Henry & Thompson (2nd edition p. 272), toont het principe van de CPB. Figuur 13. Principe cardiopulmonaire bypass. Soms wordt ook een linker hart bypass gebruikt, waarbij geen nood is aan een oxygenator. Vervolgens gebeurt een aortotomie in longitudinale richting. Het valse lumen moet steeds blootliggen om een eventueel aanwezige thrombus te verwijderen. De intercostale vaten worden tijdelijk geoccludeerd om later gereïmplanteerd te worden op de prothese. Minstens twee centimeter onder de proximale klem wordt de aorta nu volledig doorgesneden. Aangezien de meeste type B dissecties ontstaan na de oorsprong van de linker A. subclavia hebben we, met een klem tussen de linker A. carotis communis en A. subclavia, een proximale anastomose met een gezond stuk aorta. De distale anastomose daarentegen moet soms gebeuren met een gedisseceerde aorta. In deze gevallen wordt een soort lijm geïnjecteerd om de lagen van de wand terug samen te brengen. De prothese, die 25

32 uit Dacron gemaakt is, wordt een tikje kleiner genomen dan de distale aorta. Volgens de wet van Laplace ( T = Pr/w; T = wandspanning, P = transmurale druk, r = straal, w = dikte wand) wordt zo de druk ter hoogte van de anastomose verminderd en is dus de kans op een bloeding kleiner. (Chiesa et al., 2002) De reïmplantatie van grote zijtakken is uiteraard noodzakelijk, maar die van de intercostale arteriën is variabel van chirurg tot chirurg. De belangrijkste Aa. intercostales zijn gelegen ter hoogte van T9-T12, aangezien deze oorsprong geven aan de arterie van Adamkiewicz ( cf. supra ). IV Complicaties Mogelijke complicaties van een chirurgische aanpak zijn bloeding, paraparese, paraplegie, nierfalen, cardiale complicaties, CVA, linker stembandparalyse en tracheostomie. In tabel 7 worden de percentages van deze complicaties getoond, zoals deze gezien zijn in de studie van Bozinovski en Coselli (2008). Tabel 7. Frequentie postoperatieve complicaties. Trimarchi et al. (2006) vonden de volgende postoperatieve complicaties in hun studie (82 patiënten) : CVA in 9,0%, paraplegie in 4,5%, viscerale ischemie in 6,8%, acuut nierfalen in 18,3% en ischemie van het onderste lidmaat in 3,4%. Deze cijfers liggen in dezelfde lijn als bovenstaande studie. IV Outcome Ondanks het dalende mortaliteitsrisico gedurende de voorbije jaren (van 57% in de jaren 60 tot 27% in de jaren 90) blijft het aantal patiënten die sterven tijdens of kort na de ingreep te 26

33 hoog. (Umaña et al., 2002b) Zoals reeds gezien in tabel 2 is de vroege mortaliteit van een chirurgische aanpak beduidend hoger dan die van een conservatieve behandeling : 31,4%. De mortaliteit is het hoogst in de eerste 7 dagen na presentatie. (Hagan et al.,2000) We mogen hier echter niet vergeten dat deze patiënten reeds van bij het begin slechter zijn dan deze die conservatief behandeld worden. IV Open fenestratie Chirurgische fenestratie is een snelle en veilige manier om de doorstroming ter hoogte van de viscera, de nieren en de extremiteiten te herstellen. Idealiter zou deze ingreep binnen de 24-48u na de start van de dissectie moeten gebeuren, alvorens trombose van het valse lumen optreedt. (Pradhan et al., 2007) Deze ingreep heeft geen enkel effect op de verzwakte aortawand. Chirurgische fenestratie gebeurt alleen in geval van malperfusie en verhelpt ook enkel dit. IV Procedure Via een linker retroperitoneale incisie benaderen we de infrarenale aorta en bekomen we controle door middel van een klem onder het niveau van de Aa. renales. Na de transsectie van de aorta wordt een groot deel van de proximale intimale flap weggesneden. Op die manier wordt een reentry-site gecreëerd. Het distale deel wordt circumferentieel vastgenaaid aan de adventitia. De aorta wordt gereanostomoseerd en de doorbloeding is hersteld. (Elefteriades et al., 1990) Figuur 12 toont deze techniek. (Pradhan et al., 2007) 27

34 Figuur 14. Techniek open fenestratie A : linker retroperitoneale incisie B : controle infrarenale aorta C : resectie proximale intimale flap + sutuur distale intimale flap D : doorbloeding hersteld IV Outcome Gezien chirurgische fenestratie niet zo frequent uitgevoerd wordt, zijn er ook minder resultaten beschikbaar. Pradhan et al. (2007) rapporteert een succespercentage van 92%, waarbij 90% van de patiënten met ischemie ter hoogte van het been opnieuw normale pulsaties had na fenestratie. Na 3 en na 5 jaar leefde respectievelijk nog 77% en 53% van de patiënten. (Pradhan et al., 2007) Een andere studie bevestigt de hoge succesratio (100%). We kunnen hieruit concluderen dat een aorta fenestratie een effectieve manier is om de reperfusie van ischemische ledematen of organen te bekomen. (Panneton et al., 2000) De perioperatieve mortaliteit daarentegen is hoog (21 tot 71%) waarbij dit voornamelijk gerelateerd is aan multi-orgaan falen en aan nierfalen. Dit is dan meestal het gevolg van permanente ischemische schade doordat de reperfusie te laat gebeurt. De outcome op lange termijn is dan wel weer goed : er is geen recurrente malperfusie of aneurysmale expansie van de aorta gevonden in de follow-up periode. (Panneton et al., 2000) 28

35 De voordelen van open fenestratie zijn de volgende : geen nood aan thoracotomie, gemakkelijke aorta controle en geen thoracale cross-clamping met ischemie. Deze procedure wordt daarentegen beter vermeden bij patiënten met aneurysmale expansie. (Pradhan et al., 2007) IV Bypass grafting Sommige patiënten ervaren unilateraal een acute ischemie van het onderste lidmaat door occlusie van de A. iliaca communis, dit ten gevolge van de dissectie. Minder frequent is er een obstructie ter hoogte van beide Aa. iliacae communis. De symptomen hierbij zijn deze van acute ischemie : pijn in rust, spierzwakte, paresthesieën, verminderde of afwezige pulsaties, bleekheid, huidveranderingen en eventueel necrose in zeer ernstige gevallen. Meestal verdwijnen deze klachten als de dissectie behandeld wordt, maar af en toe is toch een bypass noodzakelijk om de doorbloeding van het been te garanderen. IV Procedure Er zijn verschillende mogelijkheden wat betreft de bypass graft. Enerzijds kan een synthetische graft gebruikt worden (Dacron), anderzijds kan men de overbrugging ook maken met een autologe graft, meestal de V. saphena magna. Indien men een autologe vene gebruikt worden eerst enkele modificaties gedaan. De vene wordt grondig gespoeld, omgedraaid en de kleppen worden verwijderd. Er zijn ook verschillende trajecten mogelijk : femoro-femoraal, axillo-femoraal en aorto-biiliacaal(of -bifemoraal). De meest frequent gebruikte bypass is de femoro-femorale bypass of de cross-over bypass. Hierbij wordt via bilaterale incisies ter hoogte van de lies een soort subcutane tunnel gecreëerd. De graft wordt vervolgens geanastomoseerd op de bilaterale Aa. femorales (end-to-side). Een axillofemorale bypass wordt uitgevoerd in geval de obstructie zich ter hoogte van de abdominale aorta bevindt, alsook de aorto-biiliacale of bifemorale bypass. IV Outcome Okita et al. (1995) zijn van mening dat, bij patiënten met een type B aorta dissectie die een acute ischemie van het onderste lidmaat als complicatie hebben, een lokale revascularisatie zoals een femorofemorale bypass, een effectieve methode is om de circulatie te herstellen. Het herstel van de aorta moet wel voorrang krijgen op perifeer herstel, aangezien dit logischerwijs het meest levensbedreigend is. Een tweede argument om het herstel van de aorta voorrang te geven is het feit dat veel gevallen van perifere ischemie opgelost worden 29

36 door dat herstel. Hughes et al. (1995) bijvoorbeeld vonden dat in 80% van de gevallen de pulsaties herstelden na een ingreep ter hoogte van de dissectie. De overige 20% had nood aan revascularisatie. We kunnen besluiten dat een cross-over bypass nuttig is, zeker in situaties van unilateraal acute ischemie ter hoogte van het onderste lidmaat, omwille van de eenvoudige techniek, de lage morbiditeit en mortaliteit van de ingreep en de goede resultaten op de lange termijn. (Marcucci et al. 2007) IV.4.3. Endovasculair Omwille van de ongunstige lange termijn prognose van conservatieve therapie en door de hoge morbiditeit en mortaliteit van een chirurgische behandeling, was een alternatieve aanpak noodzakelijk. Idealiter geeft deze methode langdurige resultaten en is deze minder invasief. De rationale van endovasculaire therapie bij aorta dissectie is gebaseerd op het waargenomen protectieve effect van trombose van het valse lumen. Immers, de persisterende perfusie van het valse lumen is een onafhankelijke predictor van progressieve aneurysmale expansie en een slechte prognose. Wanneer bij een type B dissectie de initiële intimale scheur gesloten wordt, zien we een verlaging van de druk in en een inkrimping van het valse lumen met als gevolg trombose, fibreuze transformatie, remodellering en stabilisatie van de aorta. (Fattori et al., 2006) IV Stent-grafting IV Materiaal (soorten stents) In figuur 15 zien we een selectie van momenteel beschikbare thoracale stent-grafts. Elke stent heeft zijn unieke eigenschappen maar allemaal hebben ze dezelfde structurele design. Over het algemeen bestaan endoprothesen uit een stent bedekt met een materiaal, meestal polyester of PTFE ( polytetrafluorethyleen, merknaam Teflon ). Het materiaal waaruit de stents gemaakt worden, is nitinol of stainless steel. (Kische et al., 2008) Nitinol is een legering van nikkel en titanium met vormgeheugen. 30