26% - 50% minder transfusies

Transcriptie

1

2 26% - 50% minder transfusies 1-3 bij patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen Bespaar tot 138,- per patiënt 3 Afhankelijk van de soort orthopedische ingreep (enkel of dubbelzijdig gewricht of een heupoperatie). Incidentie van trombose <1% 1-3 Patiënten uit de studies ontvingen een standaard tromboseprofylaxe (LMWH).

3 In dit nummer: [04] Van de voorzitter [05] Nieuws [08] Ingezonden LEUK SPEELTJE? THEMA: HOE WERKT DE CHIRURG VAN DE TOEKOMST? 14 [11] Het is niet zomaar een gimmick - interview met Theo Ruers [14] Leuke gadgets of serieuze innovaties? - interview met Jelle Ruurda en Daan Lips [16] Image Guided Surgery wijst chirurg de weg - interview met Quirijn Tummers en Alexander Vahrmeijer [18] Cartoon [19] Toekomst voor het gebruik van NIK-fluorescentie is hoopvol - interview met Joost van der Vorst [22] Ik wil weten wat technologie kan betekenen voor dokters en patiënten - interview met Marlies Schijven [24] Kijk verder dan je chirurgische mes lang is - interview met Ivo Broeders, Jean-Pierre Pierie en Maroeska Rovers [26] Nieuwe vrienden - interview met Gerard Dijkstra, Pax Willemse en Martijn Meijerink [30] Alle patiënten hebben onze mobiele nummers, dus we zijn altijd bereikbaar - interview met Charlotte Deen [31] Cartoon [32] Ziekenhuizen kunnen nog veel leren van de aanpak van ZBC s - interview met Allan Vafi [33] Ik heb drie seconden getwijfeld - interview met Jan van Bodegom [37] De tuchtzaak - Schrijft eer u bedrijft [38] Beroepsbelangen - Aandacht voor de senior specialist "ALLES IS TE HACKEN" [41] Kwaliteit - De kracht van visiteren is het voortdurend evalueren van de manier van visiteren [42] Enquête - Een glansrijke toekomst? [43] Congresverslag - Hollandsche Meesters, 11e NVEC-congres [44] Chirurgische techniek - Vroeg herstel van naaddehiscentie na low anterior resectie, de cleanstudie [47] Casus - Spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica superior "IK HEB DRIE SECONDEN GETWIJFELD" [50] Casus - Trocar hernia: een beklemde appendix twee jaar na een laparoscopische prostatectomie [52] Casus - Nasale stem bij een patiënt na Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) [54] Historie - De chirurg van de toekomst [56] Recensie - Praten over complicaties [58] Column [59] Personalia [62] Overleden en Colofon nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

4 Van de voorzitter Meer aandacht voor de chirurg van de toekomst Robert Pierik, voorzitter NVvH Het is tot op de dag van vandaag by far de meest spraakmakende en succesvolle expositie uit de rijke geschiedenis van het MoMA (Museum of Modern Art, New York), waar de mensen s nachts al, in groten getale dag in dag uit, letterlijk voor in de rij gingen liggen, en waar in 2010 uiteindelijk bezoekers op af kwamen: het retrospectief gewijd aan de performance art van Marina Abramović, dat ter gelegenheid daarvan ook één spectaculair nieuw werk kende, getiteld The Artist is Present. Tijdens de openingstijden van het museum, en gedurende de gehele expositie, zou Abramović in totaal 736 uur en 30 minuten, gekleed in een lange avondjurk, bewegingsloos op een houten stoel zitten, en in diezelfde tijd konden uiteindelijk 1565 mensen op eenzelfde houten stoel tegenover haar plaatsnemen, om zo lang als zij dat wilden - zonder te praten en te bewegen - oogcontact met haar te maken. Een ongeëvenaarde fysieke en mentale krachttoer van deze kunstenares, want ze onderbrak haar dagelijkse sessies geen enkele keer; geen pauzes, geen versnaperingen, zelfs geen toiletbezoek. In de city that never sleeps, waar individualisme meestal de boventoon voert, sloeg Abramović' kunstwerk in als een bom. Van het vluchtige, onpersoonlijke, ongeïnteresseerde, louter op een materieel doel afgestemde, intermenselijke contact naar het elkaar echt aandachtig in de ogen kijken... Normaalgesproken blijven museumbezoekers gemiddeld slechts 9 seconden voor een kunstwerk staan, hier zaten de bezoekers gemiddeld 20 minuten op de stoel. Veel bezoekers konden hun tranen niet bedwingen en beschreven de ervaring van een ander mens gedurende langere tijd stilzwijgend en geconcentreerd in de ogen kijken (contact maken, aandacht geven, zo u wil) als een van de meest enerverende en aangrijpende ervaringen uit hun leven. U kunt het scala aan emoties op hun gezichten aflezen op com/photos/themuseumofmodernart/ sets/ / Andries Baart is hoogleraar aan de Universiteiten van Tilburg en Utrecht, en zocht niet de kunst maar de wetenschap als middel om de menselijke maat, en de waarde van aandacht in (hulpverleners) relaties te onderzoeken. Hij ontdekte onder andere door onderzoek bij sociaal zwakkeren in grootstedelijke Nederlandse achterstandswijken, dat in de steeds verder verzakelijkte, marktgerichte en op productie georiënteerde zorgverlening, vooral en met name ogenschijnlijk eenvoudige menselijke waarden als aanwezigheid, aandacht en bekommernis het meest werden gewaardeerd. Hij schreef er onder andere een zeer lezenswaardig boek over, getiteld Aandacht; etudes in presentie (Uitgeverij Lemma). Aandacht, ongedeeld en bestendig, is ook een ongelooflijk belangrijk onderdeel in de relatie tussen patiënt en chirurg. Het is ook datgene waarover zo vaak geklaagd wordt door patiënten; de dokter keek alleen op zijn computer, de dokter wist niet wie ik was, de dokter luisterde niet. En tegenwoordig wellicht ook: de dokter zat op zijn mobieltje. Het goede nieuws is nu dat aandacht te trainen is, net zoals handvaardigheid en samenwerken. Je kunt er door gerichte oefening beter in worden. Op de cover van een februarinummer van Time Magazine dit jaar stond te lezen: 'The Mindful Revolution', en in het begeleidende artikel werd de succesvolle opkomst van mindfulness in vele geledingen van onze maatschappij beschreven. Een zeer wezenlijk onderdeel van mindfulness is - niet toevalligerwijs - aandachtstraining. Ik voorzie voor de chirurg van de toekomst dat belangstelling voor en training in aandachtsvaardigheden net zo normaal zullen worden als de interesse voor bijvoorbeeld laparoscopische vaardigheden dat nu is. 4 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

5 Nieuws CASH 3-onderwijs nu ook toegankelijk voor (jonge) chirurgen Met ingang van 1 mei 2014 zullen alle verplichte cursussen die de 5 e en 6 e jaars assistenten in het kader van hun differentiatie moeten volgen, voor zover ze dat nog niet zijn, open worden gesteld voor chirurgen en niet alleen assistenten. Redenen hiertoe zijn de volgende: 1. het biedt huidige chirurgen de mogelijkheid om een update te volgen betreffende hun eigen differentiatie 2. het biedt (jonge klare) chirurgen in vaste dienst de mogelijkheid om kennis op te doen in een andere dan hun eigen differentiatie 3. het biedt (jonge klare) chirurgen in tijdelijk dienstverband de mogelijkheid om naast hun differentiatie ook kennis van de andere gebieden bij te houden cq te verwerven 4. het dient ter harmonisatie omdat sommige verplichte cursussen al jaren openstaan voor chirurgen en geaccrediteerd zijn 5. het biedt de faculty-leden de mogelijkheid om hiermede accreditatie-punten te vergaren Doordat alle cursussen ter accreditatie zullen worden aangemeld, betekent dat, dat chirurgen die hieraan deelnemen accreditatiepunten voor hun herregistratie kunnen verdienen. Omdat, met name die cursussen die door de subverenigingen zelf georganiseerd zijn, in verband met de te houden hands-on-onderdelen enigszins beperkt zijn in het aantal beschikbare plaatsen, zullen assistenten in opleiding voor de betrokken differentiatie voorrang krijgen bij de plaatsing. Opleiden is een belangrijke, wederkerige en gemeenschappelijke taak van alle Nederlandse chirurgen en daarom is een ieder zeer uitgenodigd om hierin actief en passief te participeren. Rogier Simmermacher, voorzitter CA-CASH Goede respons op enquête patiëntveiligheid In het kader van de Week voor de Patiëntveiligheid heeft de NVvH een enquête gehouden onder haar leden. Zij kregen in een online peiling tien meerkeuzevragen voorgelegd. 536 leden namen de moeite de enquête in te vullen. Dit relatief hoge aantal respondenten maakt duidelijk dat er een behoefte is/was. Respondenten konden hun antwoord toelichten in een opmerkingenveld en daarvan is ook goed gebruik gemaakt. De vraag over niet inroosteren na een nachtdienst lokte maar liefst 108 (!) toelichtingen uit. Ook de vraag over het vastleggen van zorguitkomsten was goed voor 58 opmerkingen. Uit de opmerkingen Bij de vragen over kwaliteitsnormen komt vaak terug dat de focus niet op volumenormen moet komen te liggen en dat het om veel meer draait. Bij het opschroeven van de normen komt een aantal maal terug dat er wel een balans moet blijven tussen inspanning en opbrengst. Ook merken respondenten op dat de normen onvoldoende evidence-based zijn. Bij de registratie van zorguitkomsten is algemeen geuite zorg de registratielast. Veel voorstanders zien op tegen de administratieve lasten. Ten aanzien van de hygiënevoorschriften wordt opgemerkt dat deze lang niet altijd evidence based zijn. Elkaar aanspreken op het niet naleven van hygiënevoorschriften moet, maar deze voorschriften moeten dan wel zinnig zijn. De vraag over het structureel bespreken van complicaties leidde tot 62 opmerkingen die vrijwel allemaal gingen over de frequentie: veel vakgroepen doen dit wekelijks of zelfs dagelijks. De opmerkingen bij de vraag over belasting en belastbaarheid geven als algemeen beeld dat hier nog te weinig aandacht voor is. Sommige opmerkingen lijken wel een cri de coeur. Om deze reden is in het normeringsdocument 4.0 opgenomen dat er binnen vakgroepen/maatschappen aandacht dient te zijn voor belasting en belastbaarheid, met inbegrip van een regeling voor compensatie n.a.v. belasting tijdens een dienst. De vraag over niet inroosteren na een nachtdienst leverde verreweg de meeste opmerkingen op en tegelijk: een diffuus beeld. Dat komt mede omdat er verschillende interpretaties mogelijk zijn over wat zo n dienst precies behelst (wat tevoren al een beetje was ingeschat). Prof. dr. J.F. Lange, secretaris Patiëntveiligheid, dr. H.B.A.C. Stockmann, voorzitter commissie Richtlijnen, drs. A. Nutma, sr. Beleidsadviseur Kwaliteit & Patiëntveiligheid De reacties op de meeste stellingen laten niets te raden over, de trends zijn duidelijk: 89% vindt dat behandelingen beter worden uitgevoerd door het stellen van kwaliteitsnormen (7,5% vindt dat niet) 85% denkt dat de normen door de jaren heen strenger zullen worden (10% denkt van niet) 83% onderschrijft dat door de invoering van de time-out en sign-out bij operaties minder fouten worden gemaakt 95% wil dat iemand die zich niet houdt aan hygiënevoorschriften, direct hierop wordt aangesproken 82% wil meewerken aan het vastleggen van zorguitkomsten (8% wil dit niet) 86% vindt dat de zorg veiliger is dan het hiervan geschetste beeld in de media (10% niet) 92% bespreekt structureel complicaties en incidenten in de vakgroep 89% bespreekt structureel het overlijden van een patiënt in de vakgroep. De meningen zijn meer verdeeld als het gaat om belasting en belastbaarheid : 48% van de chirurgen wil na een nachtdienst standaard niet worden ingeroosterd (van 39% hoeft dat niet) 46% vindt dat de vakgroep meer oog moet hebben voor de belasting en belastbaarheid van chirurgen (36% vindt dit niet nodig) nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

6 Bloeding een probleem? TISSUCOL * [Fibrin Sealant] Floseal Hemostatic Matrix SPRAY PATCH FLOW Wij hebben nu een compleet hemostasepakket voor u met de introductie van HEMOPATCH (Sealing Hemostat)! Wij nodigen u van harte uit op onze stand tijdens de Chirurgendagen! b Baxter B.V. Kobaltweg CE Utrecht p +31 (0) f +31 (0) utrecht_hospital@baxter.com * De bijsluiter van Tissucol vindt u elders in het tijdschrift NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014

7 Thema Chirurgendagen: Chirurgenwerk is topsport! De chirurgie is een mooi vak. Maar ook zwaar. Wat vraagt dit van de chirurg? Hoe bereiden we ons voor op een topprestatie? Hoe blijven we fit to perform, zowel fysiek als mentaal? Waar ligt de kracht van ons team en wie zijn onze coach en trainer? Er valt veel te leren van de topsport. Keynote speakers Fatima Moreira de Melo - Europees, Wereld en Olympisch kampioen hockey, presentator van de plenaire sessie Chirurgenwerk is Topsport Gerard Kemkers - hoge pieken, diepe dalen op weg naar grootse gloriemomenten, schaatscoach van Europees, Wereld en Olympisch kampioenen, sportcoach van het jaar 2013, spreker tijdens de plenaire sessie Chirurgenwerk is Topsport Hein Vergeer - tweevoudig Wereld- en Europees kampioen allround schaatsen, ervaringen van een wereldkampioen in een mini-symposium over zijn fysieke en mentale ervaringen met zijn blessure die het einde van zijn schaatscarrière betekende + de chirurg over de medische casus Vergeer Mike Grocott - anesthesioloogintensivist, research expedities op de Mount Everest, houdt de PROFESSOR MICHAËL LECTURE met een voordracht over zijn baanbrekend en innovatief onderzoek met wezenlijke consequenties voor de IC-zorg Warm aanbevolen ICD-10 Wie niet meedoet is gezien Het Moderamen komt naar u toe. Direct advies voor uw regio vanuit het Opleidingsgoal De BBv komt naar u toe. Direct advies voor uw maatschap vanuit het BBv-goal NVvH Best Abstract Award 2014 ALV NVvH: uw toekomst in de algemene chirurgie én Federatie Medisch Specialisten Nederland Fatima Moreira de Melo Meer informatie over inschrijving, programma en spreakers bij Laatste Nieuws door vanaf medio mei de Chirurgendagen App opnieuw te downloaden Wij verwelkomen u graag op 22 en 23 mei op de NVvH Chirurgendagen Namens de Congrescommissie Ignace de Hingh, Edward Tan en Micky Cohen de Lara 21 juni 2014: Chirurgencup Back to the beach! Zoals de meeste leden al wel weten, wordt dit jaar de Chirurgencup door Regio III georganiseerd. Net als 8 jaar geleden, zullen we terug naar het strand gaan Zal er in de ochtend nog op Sportpark Craeyenhout en het aanliggende tennispark Berg en Dal in Den Haag worden gevoetbald, gehockeyd en getennist, in de middag zal op het strand bij strandtent Millers, op ongeveer 500 meter van de ochtendlocatie, onder andere het beachvolleybal, raften en touwtrekken plaatsvinden. Hier zal ook de lunch worden gehouden en s avonds de BBQ gevolgd door een spetterend feest. We zien uiteraard graag veel deelnemers uit alle regio s strijden om de fel begeerde cup. Het belooft een feestelijke sportieve dag worden. Meer informatie over locatie, programma en regelementen, kunt u vinden op U bent van harte welkom. Namens het organiserende committee Chirurgencup Regio III; Willem- Maarten Bosman, Daphne van Embden Ledenbijeenkomsten BBv in najaar De BBv organiseert ook in het najaar ledenbijeenkomsten over een specifiek onderwerp. Voorgaande ledenbijeenkomsten gingen over integrale bekostiging, regiomaatschappen en correct declareren. De onderwerpen voor het najaar worden ruim van te voren via de nieuwsbrief bekend gemaakt. De eerstvolgende bijeenkomsten zijn: 12 september en 1 december nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

8 Ingezonden Van de NVGIC Algemene Leden Vergadering Op donderdag 22 mei van tot uur op de Chirurgendagen te Veldhoven zal een Algemene Leden Vergadering plaatsvinden. Hierin zullen o.a. de nieuwe staturen ter goedkeuring worden voorgelegd. Wij nodigen u van harte uit op om met ons van gedachten te wisselen over meerdere belangrijke agendapunten. CASH-III onderwijs Op donderdag en vrijdag juni organiseert de NVGIC samen met de NVCO de jaarlijk se 2-daagse cursus voor 5 e /6 e jaars differentianten gastrointestinale chirurgie en oncologische chirurgie. De NVGIC verzorgt dit jaar het thema Lower-GI in de volledige breedte. Nadere informatie over inschrijving volgt binnenkort per aan de differentianten. Themajaar 2015 De voorbereidingen voor het volgende themajaar in zijn alweer in volle gang! Het thema luidt Summits in Surgery en 2015 belooft hiermee weer een jaar vol NVGIC hoogtepunten te worden. Noteer alvast in uw agenda: 4-7 februari (buitenlandreis naar de Oostenrijkse Alpen), 19 maart en 6 november (congresdagen). Namens het bestuur van de NVGIC, Hjalmar van Santvoort, assistent-lid; Tom Karsten, secretaris Korting contributie alleen bij automatische incasso Sommige leden denken dat als ze vroeg contributie betalen, ze korting zullen krijgen. Dit klopt echter niet. Alleen degenen die kiezen voor een automatische incasso krijgen een korting van 75,00 (Voor AIOS is dat 50,00). Vader met klacht wordt wel degelijk met kluitje in het riet gestuurd In Januari 1990 heb ik mijn werkzaamheden als chirurg in het toen nog zelfstandige Diaconnessenhuis in Voorburg beëindigd. Op dat moment heb ik mij gerealiseerd, welke belangrijke veranderingen in de chirurgie hadden plaats gehad sinds mijn start als assistent in 1956 in het Gemeente Ziekenhuis aan de Bergweg in Rotterdam. Ik noem twee voorbeelden: De behandeling van dysbasia intermittens bestond indertijd uit een lumbale sympathectomie en voor de buikorganen was alleen Röntgenonderzoek mogelijk al of niet met contrastvloeistof. Anamnese en lichamelijk onderzoek waren derhalve - als vanouds - de pijlers van diagnostiek en behandeling. Bij mijn afscheid in 1990 was echografisch onderzoek min of meer algemeen ingevoerd en was de MRI-scan in opkomst. De laparoscopische operaties van de galblaas begonnen standaard te worden, aanvankelijk met veel, soms ernstige complicaties. (De gepensioneerde chirurgen konden elkaar geruststellen met de verzekering dat, indien nodig, zij nog iemand kenden, die opereerde «op de oude manier») Bij mijn vertrek kon ik mij absoluut niet voorstellen dat ruim 20 jaar later er opnieuw zoveel veranderd zou kunnen zijn. Toch wel dus. De scopie-operaties hebben een enorme vlucht genomen met ook ingrepen in hart, thorax en vaten via minimale toegangswegen. Robotchirurgie wordt mogelijk. De behandeling van vele typen carcinoom, ook in gevorderde stadia, is sterk verbeterd. Ik zie het met bewondering en verwondering aan, maar ook een enkele keer met verbijstering, bijvoorbeeld bij het lezen van het artikel Appendicites volgens de richtlijn van Sarah Woltz (NTvH, jrg 23, nummer 1, p.33). De volgende gegevens zijn aan het artikel ontleend. Een 19-jarige jongen komt op het eind van de middag naar de Naschrift Geachte heer Zaaijer, Voor het grootste gedeelte ben ik het volstrekt met u eens. Toen ik deze uitspraak las, was ik net als u verbaasd. Natuurlijk is de verdenking op een appendicitis acuta in dit geval groot. Zelfs het normale CRP past daar bij gezien het nog maar kortdurende bestaan van de klachten. Maar toch is het goed dat er richtlijnen bestaan. Zeker niet zodat de chirurg vrijuit gaat, maar juist zodat de arts die zich er zonder reden - niet aan houdt op de vingers getikt kan worden. spoedeisende hulp met sinds die ochtend buikpijn, begonnen rond de navel en afgezakt naar de rechter onderbuik. Geen misselijkheid, wel vervoerspijn en hoestpijn. Drukpijn ter plaatse van Mc Burney met défence musculaire. Psoassign matig positief. Temp.37,6.Leucocyten 12,2; CRP 4. Rectaal toucher wordt niet vermeld. Achterwege gelaten? Een typische anamnese voor een appendicitis acuta met verschijnselen van peritoneale prikkeling. De lichte temperatuurverhoging en leucocytose passen hierbij. De normale CRP niet. Patiënt had nog dezelfde dag geopereerd moeten worden na beoordeling door de chirurg zelf, eventueel enkele uren later. Bij twijfel, gezien ook de normale CRP, had echo-onderzoek moeten plaatsvinden. Ik beschouw het besluit tot herbeoordeling de volgende ochtend onjuist en riskant: 24 uur na het begin van de klachten begint zich bij een appendicitis acuta al een infiltraat te vormen. Maar, wat erger is, er bestaat dan ook gevaar voor een perforatie in de vrije buikholte. En dat is precies wat er gebeurd is, zoals bleek bij de operatie de volgende morgen om 12 uur. En dan te lezen dat het maar goed is dat er richtlijnen zijn, zodat de chirurg vrijuit gaat. Mijn conclusie: de chirurg lijkt niet bekend te zijn met het beeld en het verloop van een appendicitis acuta; de richtlijnen en het tuchtcollege kennen het verschil niet tussen peritonitis en lokale peritoneale prikkeling en het tuchtcollege miskent de wél aanwezige infectieparameters. De vader met zijn klacht wordt zodoende met een kluitje in het riet gestuurd. Over de patiënt, die tegenwoordig toch zo centraal heet te staan, vernemen we overigens niets meer. Op deze manier belemmeren de richtlijnen de juiste gang van zaken. Kennelijk is toch niet alles verbeterd! L.N. Zaaijer chirurg np Voorwaarde is dat richtlijnen op zorgvuldige wijze en wetenschappelijk onderbouwd samengesteld zijn. En dat zijn ze. Dus wat rest ons dan? De kritiek moet zich wat mij betreft niet richten op deze uitspraak van het College of op de aanwezigheid van richtlijnen, maar op de inhoud van de richtlijn. Wellicht tijd om nog eens kritisch naar de richtlijn te kijken? Want inderdaad, typischer dan bij deze jongeman kom je een acute appendicitis niet snel tegen. Sarah Woltz, hoofdredactielid NTvH 8 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

9 9

10 Moeite met pillen of kauwproblemen? De kracht van CaD en Bonendro 500/880: de juiste dosering 2 zonder aspartaam 1 De juiste dosering bij fractuur patiënten is 500/880 2 Ongeveer 80% van de fractuurpatiënten moet dagelijks 500 mg calcium en 880 IE vitamine D innemen. Slechts 10% heeft geen calciumsuppletie nodig en 10% heeft een suppletie van 1000 mg calcium nodig. Prof. dr. P.P. Geusens 1: Calcium Mono- en Dicitraat gevormd na reactie van calciumcarbonaat en citroenzuur met water. 2: Volgens 10 NHG Standaard Fractuurpreventie 2012, 500/880 en 500/800. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

11 THEMA: Chirurg van de toekomst In dit themanummer richten we onze blik op de toekomst. Wat staat de chirurg allemaal te wachten? Welke ontwikkelingen zijn er aan de gang? Hoe werkt de chirurg van de toekomst? Op zoek naar antwoorden, interviewden we chirurgen die onderzoek doen naar de nieuwste technieken - en er soms al in de praktijk mee werken; we gluurden bij onze mogelijke nieuwe vrienden; vroegen naar de toekomstvisies van een aantal chirurgen en we namen een kijkje bij een aantal themaklinieken. "Het is niet zomaar een gimmick" Volgens professor Theo Ruers (chirurg in het AvL/NKI en hoogleraar Biomedische Imaging in Twente) lopen we in de geneeskunde erg achter bij de technische ontwikkelingen van vandaag de dag. "Een satelliet op zevenhonderd kilometer hoogte kan precies vertellen wat het glucosegehalte is van gewassen op de grond. En wij zijn heel merkwaardig genoeg lang niet altijd in staat om een mammatumor op vijftig centimeter onder onze handen radicaal te verwijderen." Door: Victor Kammeijer Het is moeilijk voor firma s om technologie in de geneeskunde te krijgen. Als je iets ontwikkelt dan is een businesscase voor een spelcomputer makkelijker dan een businesscase voor de geneeskunde, omdat dat aan veel meer eisen moet voldoen. Artsen zijn volgens Ruers ook niet altijd even gemakkelijk in de acceptatie van nieuwe dingen. Toch roept iedereen dat de techniek een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de chirurgie. Waar bent u precies mee bezig? We hebben een soort Google Earth - concept ontwikkeld. Heel vaak is het zien en eruit halen van een tumor helemaal geen issue en is er geen probleem met resectiemarges. Maar bij een aantal tumoren, bijvoorbeeld mammacarcinomen of lage rectumtumoren eindigen we toch nog wel vaker met positieve resectieranden. Wij ontwikkelen daar een soort elektromagnetisch navigatiesysteem voor, zodat je als chirurg exact ziet hoever je met je instrument van de tumor af zit. En dat werkt dan net zo goed als Google Earth, dan kom je ongeveer tot achter in je tuin. Daar voegen we dan andere instrumenten of technologieën aan toe, met name optische, waarbij je nog een stapje verder kunt kijken, en tot op een millimeter nauwkeurig kunt vertellen of je in de buurt van tumorweefsel zit of niet. Hoe zie je dat dan precies? Je ziet op een CT-plaatje waar je bent en dat doe je dan door gebruik te maken van beeldfusie. Je instrument heeft een bepaald sensortje en je laadt als het ware preoperatieve CT-beelden in. Met behulp van navigatietechnologie zie je dan waar de tip van je instrument op de CT zit. Theo Ruers nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

12 De neurochirurgen gebruiken dat eigenlijk al veel langer. Zij gebruiken die navigatietechnologie juist omdat ze daar zo verschrikkelijk nauwkeurig moeten zijn, want iedere paar millimeter die je te veel wegneemt, betekent ook verlies van hersenfunctie. Zij hebben dat soort technologie al wat langer geïncorporeerd in hun dagelijkse praktijk, maar binnen de algemene chirurgie en oncologie is dat nog niet het geval. Die stap proberen we nu te maken. Wat doen jullie verder? Wij hebben een zogeheten slimme naald ontwikkeld, waarmee we weefsel meten. Dat werkt ongeveer zo: Als je licht in weefsel stuurt, dan wordt een gedeelte van dat licht geabsorbeerd. Een gedeelte van dat licht wordt verstrooid. En het andere gedeelte kun je weer terug opvangen. Het lichtpatroon dat je terugkrijgt is afhankelijk van bepaalde stoffen in het weefsel. Bijvoorbeeld, bloed absorbeert licht bij een bepaalde golflengte, vet weer op een andere golflengte, water idem dito. Als je licht van verschillende golflengtes in het weefsel stuurt en je meet vervolgens het licht dat je terugkrijgt, weet je welke golflengtes geabsorbeerd zijn. En je weet dus ook welke stoffen in het weefsel hebben gezeten. Zo maak je een heel specifieke, optische fingerprint van het weefsel. Kankerweefsel ziet er optisch heel anders uit dan normaal weefsel als je dat met zo n slimme naald meet. We halen al hele hoge accuratesses hiermee in onze experimenten. de kan kan halen met die technologie. Dat kan je van een chirurg niet verwachten. Wel dat hij geduld heeft en dat hij weet wat hij ermee kan. Ik las ergens een kritiekpunt dat dit soort nieuwe technieken te snel kunnen worden gebruikt, in vergelijking met medicijnen die een hele lange testfase nodig hebben. Is dat zo? Nou, ik weet niet of ik het daar zo mee eens ben. Ik denk eerder dat we Optische naald (midden) met geleidende canule (boven) en twist marker canule (beneden) ter markering van de meet lokatie langzaamaan onszelf nieuwe ontwikkelingen bijna onmogelijk maken, doordat we juist ontzettend veel barricades opwerpen om dingen te implementeren of om dingen te testen. Kijk, het is iets anders als je het heel breed wilt inzetten en je hebt misschien nog niet bewezen dat het effectief is. Of dat het kosteneffectief is. Als je het heel breed in de maatschappij wilt inzetten, dan zou je willen zeggen: Dan wil ik daar wel een bepaalde bewijsvoering voor hebben, Hoe zit het met de kosten van dit soort technieken? Die staan in geen enkele verhouding tot de hoge kosten van oncologiemedicijnen, het is een fractie. Daarbij, als je er positieve resectiemarges mee kunt voorkomen, dan is dat zeker wel te betalen. Wat vraagt dit soort nieuwe ontwikkelingen eigenlijk van de chirurg? Je moet je bijscholen, maar het vraagt helemaal geen gekke dingen. Je moet open staan voor verandering. En op zich staan chirurgen dat wel. We zullen steeds meer geconfronteerd worden met apparatuur op de OK. Dat zie je nu al. Wel is het zo, dat je het maximale uit die apparatuur haalt, als er ook goede begeleiding bij zit. Zo n hybride OK bijvoorbeeld, die werkt natuurlijk het meest optimaal als daar ook iemand rondloopt die echt het onderste uit Echogeleide optische meting in de linker mamma 12 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

13 Danny Evers, promovendus Met mijn promotieonderzoek hebben we ons ten doel gesteld de betrouwbaarheid en technisch toepasbaarheid van deze optische techniek te onderzoeken. We hebben ons eerst gericht op weefselanalyse ex vivo. Door metingen te verrichten in verschillende humane weefseltypen en de metingen te vergelijken met de histologie, hebben we een grote database kunnen opbouwen van de cellulaire kenmerken in de diverse weefsels. Vervolgens hebben we onderzoek gedaan naar het onderscheidend vermogen van de techniek tussen normaal en maligne weefsel. We hebben laten zien dat ons optische systeem en algoritme deze weefseltypen kan onderscheiden met 85% tot 95% betrouwbaarheid ten opzichte van de histologie. In een volgende fase hebben we deze resultaten kunnen herhalen in in-vivo studies in muizen en mensen peroperatief. Het belangrijke doel van toekomstige werk zal zijn het toewerken naar de introductie van deze optische technologie in de kliniek. Ik zal eind 2014 mijn thesis verdedigen aan de Universiteit van Twente. Echogeleide optische meting in de lever Image rights: T. Ruers voordat ik dat nou in het algemeenheid ga doen. Maar, daar waar je dit soort dingen ontwikkelt, waar je proof of principal wilt krijgen of waar je het voor de eerste paar keer wilt implementeren; daar is eigenlijk de wetgeving eerder zo dat het de vooruitgang belemmert dan dat er nog meer wetgeving moet worden verzonnen om het allemaal veiliger en efficiënter te maken, want dat is absoluut niet zo. Tot slot, denkt u dat de patiënt ook echt baat bij deze nieuwe technologie zal hebben? Daar gaan we natuurlijk vanuit, dat hij of zij een betere operatie krijgt met minder kans op bijvoorbeeld zenuwletsel of minder morbiditeit. De effectmaat moet er duidelijk zijn, het moet geen speeltje zijn. Waar wij nu bijvoorbeeld naar kijken, is naar bioptie. Bij longkanker bijvoorbeeld, als je dat percutaan doet, dan lukt dat in vijftien procent van de gevallen niet. Als je dan toch nog een keer echt die bioptie wilt doen, dan moet je het weer een keer opnieuw doen, maar dan heb je weer kans op een pneumothorax. Er zijn al aanwijzingen voor dat we dat met die slimme naald veel handiger kunnen aanpakken. We hebben het nog niet getest, maar daar gaan we wel van uit. Maar, er moet wel winst voor de patiënt zijn en het is nog te vroeg om die winst ook al te hebben bewezen. Zo ver zijn we nog niet. Het is wel het uiteindelijke doel, daar streef je wel naar. Het is niet zo maar een gimmick. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

14 Leuke gadgets of serieuze innovaties? Jelle Ruurda (chirurg, UMC Utrecht) maakte als arts-onderzoeker robotchirurgie in 2000 voor het eerst kennis met de Da Vinci-robot, inmiddels gebruikt hij hem voor vele indicaties. Daan Lips (chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis) werkt ook steeds meer met de robot en daarnaast richt hij zich op een andere innovatie single port laparoscopic surgery (SILS). Door: Hidde kroon Voor welke indicaties gebruikt u deze innovaties? Ruurda: In Utrecht stond de vijfde robot ter wereld en we werden het eerste Europese trainingscentrum. Inmiddels hebben we met de robot meer dan 200 oesophagusresecties verricht. Nu gebruiken we hem voor slokdarmresecties, middenrif- en anti-refluxchirurgie, rectumresecties, single site cholecystectomiën en transaxillaire schildklierresecties. Ons team bestaat momenteel uit vijf robotchirurgen, daar komt de HPB binnenkort ook bij. Door het fijne instrumentarium met scharnieren ( polsjes ) is de robot bij uitstek geschikt voor pancreaschirurgie. Door het werken met groot detail en het stabiele beeld zijn alle vaatjes en vlakken uitstekend te onderscheiden. Lips: De Da Vinci-robot gebruiken wij nu voor rectumchirurgie en in de nabije toekomst voor maag- en leverchirurgie. Hubert Prins heeft het de robot en de single port bij ons in 2010 geïntroduceerd. Daarna zijn het de inspanningen van ons beiden geweest om zowel single port als robotchirurgie verder te ontwikkelen. Single port laparoscopie gebruiken wij voor bijna alle indicaties. Sommige procedures, zoals cholecystectomie of hemicolectomie rechts, kunnen helemaal single port worden gedaan. Bij de overige procedures reduceert een single incision poort het aantal werktrocars aanzienlijk. fijne kneepjes van het vak geleerd van Richard van Hillegersberg. Na mijn CHIVO-schap heb ik nog een cursus in Straatsburg gevolgd, waarna ik van start ben gegaan. Inmiddels ben ik proctor voor Intuitive Surgical voor upper GI en single site surgery. Lips: Samen met Prins heb ik de trainingen van de fabrikanten gevolgd, zowel voor SILS als de robot. Met behulp van een proctor hebben we vervolgens de eerste procedures uitgevoerd. Uiteraard niet met de moeilijkste casuïstiek. Bij implementatie van nieuwe technieken blijft dat een open deur, die nogal eens niet wordt geopend. Gaan de eerste procedures slecht en moeizaam, dan is het moeilijk enthousiast te worden. Wat zijn de voordelen van het opereren met deze nieuwe technieken? Ruurda: Het manipulatievermogen is toegenomen door bewegingen met de robot te schalen, polsjes te gebruiken en niet meer in tegengestelde richting te bewegen. Verder kun je met 3D en het stabiele beeld veel verder inzoomen op het operatieterrein en daarmee meer in detail werken. Derde factor is de ideale ergonomie. Vooral bij operaties in kleine ruimten en bij bewegende oppervlakten zijn deze voordelen uitgesproken. Ik denk dat je daardoor een betere operatie aflevert. Lips: Met de robot vind ik het erg prettig dat bijna alle handelingen in de handen van de operateur blijven. Hoe vaak wordt een operateur immers niet dwars gezeten door mindere camera-handling of assistentie? Op de console van de robot heb je dat zelf in handen. Dat zorgt voor rust. Op het niveau van de patiënt zijn de voordelen van robotchirurgie en SILS lastiger te bewijzen. Evidence voor individuele procedures komt meer en meer voorhanden, maar minimaal invasieve chirurgie is nog lang niet uitontwikkeld. Door de SILS en robot ontstaan weer Hoe heeft u het werken met deze technieken geleerd? Ruurda: Toen ik als arts-onderzoeker in 2000 begon, werd ik trainer robotchirurgie en deed ik alle robotingrepen samen met Ivo Broeders. In de laatste twee jaar van mijn opleiding heb ik de 'Robotic' Ruurda 14 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

15 nieuwe innovaties. Het werkt als kruisbestuiving. Kijk bijvoorbeeld naar recente ontwikkelingen op gebied van TEM en TAMIS. Door single incision-poorten heeft de TEM een bredere basis gekregen. De robot in zijn huidige vorm heeft als belangrijkste nadeel dat het een log apparaat is, dat undocking van het apparaat nodig heeft als er wisselingen in patiëntenpositie nodig zijn. Wat zijn de meest gehoorde commentaren van non-believers? Ruurda: De hoge kosten van het apparaat. Dit wordt hopelijk wel een minder groot issue wanneer de kosten in de toekomst zullen dalen. Een ander veel gehoord commentaar is dat de robot nooit zijn voordeel heeft bewezen. Dat is niet helemaal waar. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat je met de robot betere anastomoses legt en efficiëntere bewegingen maakt. Door met de robot te opereren hebben urologische patiënten een betere oncologische en functionele uitkomst na een prostatectomie. Niet voor niets wordt 90% van alle prostatectomiën met de robot verricht. Kijkend naar onszelf verkrijgen we bij 95% van de oesophagusresecties een R0-resectie en we bereiken een uitgebreidere klierdissectie, vooral hoog in de thorax langs de cava en aorta. Dat zijn resultaten die je bij een open of laparoscopische operatie niet zo maar haalt. Desalniettemin is het lastig de subjectieve meerwaarde van de robot te vertalen in harde uitkomstmaten. Daar ligt onze uitdaging in de toekomst zodat het voordeel voor de patiënt de meerprijs rechtvaardigt. Lips: Non-believers blijven erop hameren dat er nog geen evidence is en dat het te duur is. Dat laatste is een interessant argument, aangezien bijna niemand precies weet wat die kosten zijn. De believers zeggen uiteraard precies het tegenovergestelde. Zij zien echter ook andere doelen, zoals de wens van de patiënt, ergonomie en innovatie als noodzaak. Zonder innovatie geen ontwikkeling. Welk onderzoek verricht u op deze gebieden? Ruurda: Zowel experimenteel als klinisch, ook op het gebied van ergonomie. Zo leidt de robot tot minder lichamelijke en psychische stress voor de operateur en verbetert de operatieve uitkomst. Momenteel analyseren we de resultaten van de robot Daan Lips (l) samen met collega-chirurg Hubert Prins aan de SILS hernia diaphgramatica, de robot single site surgery en we hebben een trial opgezet: de ROBOT trial. Hierin vergelijken we open versus robotgeassisteerde thoracolaparoscopische oesophagusresecties. Lips: Prospectieve cohortstudies tonen aan dat multiport en single port laparoscopie even veilig zijn voor colorectale chirurgie cholecystectomiën en appendectomiën. De SIMPEL-trial (multiport, miniport en single port laparoscopie cholecystectomie) is een lopende prospectieve, gerandomiseerde studie. Sinds oktober 2013 zijn ongeveer 50 patiënten geïncludeerd van de in totaal 450. Nog even wachten dus. Andere prospectief gerandomiseerde studies worden opgezet. Ziet u binnen de heelkunde uitbreidingsmogelijkheden voor deze innovaties qua indicaties? Ruurda: Ik denk dat de robot vooral zijn meerwaarde kan leveren binnen een aantal geselecteerde ingrepen. De HPBchirurgie zal bij uitstek een target zijn voor de komende jaren. Verder hebben we in het UMC Utrecht plannen om de robot in te zetten voor de maagchirurgie en we willen de single site chirurgie uitbreiden met behulp van de robot. Daarbij kruisen gebogen instrumenten in de incisie en wordt links dus rechts. De robot corrigeert dit zodat links weer links wordt en rechts weer rechts. Bij galblazen gaat dit mooi door een incisie van 1,8 cm. Op korte termijn zullen we ook nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

16 Vervolg pagina 15 colon- en anti-refluxchirurgie op deze manier gaan doen. Lips: In ons ziekenhuis wordt de SILS-poort standaard gebruikt door de laparoscopisch GE/onco-chirurgen. Als het nodig is, kun je een poort erbij plaatsen. Dat is nog altijd minder dan de gebruikelijke 4 à 5 poorten. Verder geloof ik vooral ook in andere nieuwe technieken, zoals TAMIS met of zonder robot. Of bijvoorbeeld peroperatieve imaging zoals 3D en tumor-localisatie. U biedt in Utrecht binnenkort een in Nederland eerste fellowship robotchirurgie aan. Wat is de inhoud ervan? Ruurda: Het Meander MC en het UMC Utrecht hebben een grant gekregen van Intuitive Surgical om een fellow aan te nemen. Zij zien ons als voortrekker op dit gebied. We bieden de kans om de robotchirurgie in volle omvang te leren. Dit houdt in dat de fellow vier dagen per week op de OK bezig zal zijn met robotchirurgie. De vijfde dag is bedoeld voor onderzoek. We hopen de fellow met name upper GI en colorectale chirurgie bij te brengen, zowel benigne als maligne. Robotchirurgie: leuk speeltje voor de chirurg of chirurgie van de toekomst? Ruurda: Als je bedenkt dat er inmiddels meer dan 2000 robots in de V.S. zijn geïnstalleerd en zo n 500 in Europa, waarmee al honderdduizenden procedures zijn verricht is het absoluut de chirurgie van het heden. Door de robot kun je ook nieuwe technieken gemakkelijker invoeren. Zo kunnen in de nabije toekomst peroperatief augmented reality-beelden worden toegevoegd en kunnen limieten aan het instrumentarium opgelegd worden. SILS: voor ons allen of voor u alleen? Lips: Single port-technieken zullen breder ingezet gaan worden. Bij sommige procedures misschien standaard. Dan denk ik bijvoorbeeld aan single port laparoscopische appendectomie bij kinderen. Die gaan een littekenvrije toekomst tegemoet, zonder dat je inlevert aan kwaliteit of veiligheid tijdens de operatie. Aan ons om het evidence based te maken. Desalniettemin zal de dekkingsgraad, denk ik, geen 100% worden. Image Guided Surgery wijst chirurg de weg Quirijn Tummers (arts-onderzoeker heelkunde, LUMC) en Alexander Vahrmeijer (chirurg, LUMC) houden zich met onderzoek naar de Image Guided Surgerytechniek bezig. In gezamenlijkheid beantwoordden ze een paar vragen van de redactie. Door: Hidde Kroon en Victor Kammeijer Heren, vanwaar de keuze voor IGS? Image-Guided Surgery (IGS) is een vorm van optische beeldvorming dat als doel heeft de chirurg tijdens een operatie meer informatie te geven over wat hij ziet. Het is een innovatieve techniek die de potentie heeft om operaties beter en efficiënter te laten verlopen. Daarom is het onderzoek dat zich hiermee bezig houdt zeer interessant en leuk om te doen. Met IGS kunnen bijvoorbeeld tumoren zichtbaar gemaakt worden, waardoor tumorpositieve resectiemarges voorkomen kunnen worden. Ook is het mogelijk om schildwachtklieren of vitale structuren makkelijker en sneller te identificeren. Voor welke operaties kun je deze techniek gebruiken? In principe bij alle operaties. Op dit moment wordt het meeste onderzoek verricht bij oncologische operaties, waarbij de beeldvorming van tumoren en schildwachtklieren centraal staat. Ook weefselperfusie kan met deze techniek goed onderzocht worden. In het LUMC passen we IGS toe bij de heelkunde, urologie, thoraxchirurgie, gynaecologie, hoofd-halschirurgie en neurochirurgie. Voor welke operaties de techniek de meeste toegevoegde waarde heeft, is deel van ons onderzoek. Ontwikkelingen gaan snel tegenwoordig, Is de techniek al voor een bepaalde indicatie standaard of is het alleen nog experimenteel? Op dit moment zien we wereldwijd grote groei van het aantal centra dat zich bezighoudt met de ontwikkeling van deze techniek. In Nederland is in bijna elk academisch ziekenhuis een onderzoeksgroep actief op het gebied van IGS, in het LUMC vinden overigens wel de meeste onderzoeken plaats. Dit betekent dat veel mensen de mogelijkheden onderkennen die IGS biedt en het vergroot de kans dat het ook daadwerkelijk onderdeel kan worden van de standaard chirurgische behandeling. Voor met name schildwachtklierprocedures wordt de techniek al in enkele centra als standaard behandeling gebruikt. De schildwachtklierprocedure heeft eigenlijk zijn top al gehad, vooral bij mammacarcinoom. Komt dit niet als mosterd na de maaltijd? Natuurlijk moet de techniek meegaan met de tijd. Als SLN-procedures minder gebruikt zullen worden, neemt de mogelijkheid bij die indicatie ook af. Aan de andere kant is bijvoorbeeld bij maagcarcinoom of vulva-carcinoom de SLN-procedure juist in opmars, waardoor de gynaecologen bij ons eigenlijk niet meer zonder IGS willen opereren. Hoe gaat IGS in de praktijk in zijn werk? Welke voorbereidingen moet je doen? Wat gebeurt er allemaal tijdens operaties? De grote mogelijkheden liggen hem in het feit dat de techniek in theorie relatief eenvoudig is. Je hebt slechts een speciaal camerasysteem en een fluorescent contrastmiddel nodig, dat zich bindt aan - of ophoopt in - de structuren die 16 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

17 geïdentificeerd moeten worden. Tijdens de operatie kan de chirurg dan op schermen, of in de toekomst zelfs geprojecteerd op het operatiegebied, eventueel achtergebleven tumorresten of vitale structuren makkelijker waarnemen. Ook bij 3D-laparoscopie zal de techniek in de toekomst geïntegreerd kunnen worden. Heb je extra specialisten en personeel op de OK nodig? Omdat de techniek nu nog grotendeels in de onderzoeksfase zit, zijn er vaak onderzoekers op de operatiekamer aanwezig om te assisteren bij het gebruik van de camerasystemen. Met de voortdurende ontwikkeling worden deze systemen echter steeds handzamer, waardoor de chirurg op den duur de bediening alleen kan doen. Dit is voor een groot deel al het geval tijdens laparoscopische ingrepen. Hierbij zit alle techniek geïntegreerd in de standaard laparoscoop, waardoor de chirurg zelf kan bepalen of het reguliere kleurenbeeld gebruikt wordt, of het fluorescentie beeld en de real-time overlay van beide beelden. Zijn er gevaren? De techniek is voor de patiënt veilig omdat een relatief veilige vorm van licht gebruikt wordt. De lichtbron bestaat uit LED- of milde laserverlichting, waarmee contrastmiddelen zichtbaar gemaakt worden. In de beginfase van het onderzoek werden vooral contrastmiddelen gebruikt die al klinisch beschikbaar waren voor andere toepassingen en die gunstige eigenschappen bleken te hebben voor IGS. Inmiddels wordt gewerkt aan innovatieve contrastmiddelen, die voor specifieke toepassingen ontwikkeld worden. Deze stoffen binden zich bijvoorbeeld aan een bepaalde receptor om tumoren zichtbaar te maken die deze receptoren verhoogd tot expressie brengen. Deze stoffen moeten uiteraard uitgebreid onderzocht worden op veiligheid. Hiervoor hebben we vanuit het LUMC een uitgebreide samenwerking opgezet met het Center for Human Drug Research in Leiden dat gespecialiseerd is in het testen van nieuwe geneesmiddelen. Hierbij wordt bij zowel gezonde vrijwilligers als patiënten gekeken naar eventuele allergische reacties, het optreden van nierschade en de farmacokinetiek van het middel. Wat zijn de voordelen en eventuele nadelen ervan om ermee te werken? Voordelen zijn dat een chirurg tijdens een operatie al kan zien of hij een tumor in zijn geheel verwijderd heeft, waardoor geen re-operaties nodig zijn. In de Arno Massee Fotografie Alexander Vahrmeijer (l) en Quirijn Tummers (r) nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

18 dagelijkse praktijk blijft het daarnaast soms lastig om informatie die verkregen is met preoperatieve beeldvorming, te vertalen naar de intra-operatieve situatie, met name als het om kleine laesies gaat. IGS kan hierbij een ondersteunende rol spelen. Nadelen op dit moment zijn een langere operatieduur omdat het een nieuwe techniek is waar nog beperkte ervaring mee is. Dit nadeel zal in de toekomst natuurlijk verdwijnen. Is het echt een meerwaarde? Of alleen een leuke extra? Op dit moment is al aangetoond dat meer colorectale levermetastasen gevonden kunnen worden door gebruik te maken van IGS, dan wanneer alleen gebruik gemaakt wordt van conventionele beeldvormende technieken als echografie, CT en MRI. In dit geval is de techniek dan ook van toegevoegde waarde. Voordat IGS echter als standaardbehandeling wordt gezien, zijn uitgebreide (multicenter) studies nodig, die bijvoorbeeld ook overlevingsvoordeel laten zien, en er zullen op meer plaatsen camerasystemen beschikbaar moeten zijn. Hoe zijn de kosten/baten? De ontwikkeling van nieuwe camerasystemen en speciale contrastmiddelen brengt uiteraard kosten met zich mee, maar naarmate het gebruik van de techniek meer standaard wordt, nemen deze relatief gezien af. Het blijft een relatief simpele techniek, met enorme mogelijkheden! Cartoon Hoe, verwacht u, zullen de ontwikkelingen lopen op dit gebied? Opereert straks iedereen met IGS? Is dit onze toekomst? Voor veel indicaties zal deze techniek, al dan niet gecombineerd met andere en nieuwe technieken mogelijk een vaste plek gaan innemen. Daarnaast zijn er mogelijkheden voor het gebruik van de techniek bij screeningsonderzoeken. Per indicatie zal bepaald moeten worden wat de toegevoegde waarde is en of deze standaard gebruikt wordt of alleen wanneer bepaalde structuren moeilijk te identificeren zijn. Een voorbeeld hiervan is de laparoscopische galblaasoperatie. Met één van de reeds klinisch beschikbare fluorescente stoffen (Indocyanine Groen) is het mogelijk om de galwegen zichtbaar te maken. Men zou deze stof kunnen toedienen wanneer identificatie van de galwegen tijdens de operatie moeizaam is. Met veel nieuwe laparoscopische camerasystemen is standaard fluorescente beeldvorming mogelijk en kan de chirurg tijdens de operatie zelf bepalen of hij gebruik maakt van de extra beschikbare visuele informatie. 18 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

19 Toekomst voor het gebruik van NIR-fluorescentie is hoopvol Joost van der Vorst promoveerde onlangs op het proefschrift Near-infrared fluorescence-guided surgery. De redactie vond zijn onderwerp goed in het thema passen en stelde hem een aantal vragen. Door: Victor Kammeijer Waar gaat je proefschrift over? Mijn proefschrift beschrijft het gebruik van intraoperatieve optische beeldvorming van tumoren, schildwachtklieren en vitale structuren in real-time, middels nabij-infrarode (NIR) fluorescentie. Nabij-infrarood licht is onzichtbaar voor het menselijk oog en doordat het minder geabsorbeerd wordt door weefsels dan zichtbaar licht is het mogelijk dieper te kijken. Bij optische beeldvorming met fluorescentie wordt een exogeen, fluorescent contrastmiddel toegediend. Wanneer er nabij-infrarood licht op dit contrastmiddel valt, wordt er licht met een hogere golflengte uitgezonden (fluorescentie). Dit uitgezonden licht kan opgevangen worden met een speciaal camerasysteem, waardoor precies gedetecteerd kan worden waar het contrastmiddel zich bevindt. Ik heb het proefschrift verdeeld in drie delen. Het eerste deel beslaat het testen van nieuwe fluorescente contrastmiddelen in een pre-klinische setting. In het tweede deel wordt het uitvoeren van de schildwachtklierprocedure middels NIR-fluorescentie onderzocht en het derde deel beschrijft het gebruik van NIR-fluorescentie bij de intraoperatieve beeldvorming van solide tumoren. Is het gebruik nog vooral toekomstmuziek? Of al heel concreet toepasbaar? Hoewel bijna elk academisch centrum tegenwoordig beschikt over een fluorescentiecamera, wordt NIR-fluorescentie nog niet in elk ziekenhuis in Nederland standaard toegepast. Wat dat betreft is de techniek die ik heb onderzocht dus toekomstmuziek. Toch is de techniek reeds concreet toepasbaar en werden al honderden patiënten (in studieverband) behandeld, gebruikmakend van NIRfluorescentie. Ik ben ervan overtuigd dat wanneer er een voordeel in outcome bij gebruik van deze techniek aangetoond zal worden, de techniek breder gedragen zal gaan worden. Wat is ervoor nodig? Het is in wezen heel eenvoudig: je hebt een fluorescentiecamera en een fluorescent contrastmiddel nodig. Tijdens mijn research fellowship in Boston heb ik gebruik gemaakt van een prototype fluorescentiecamera, die daar is ontwikkeld. Dit prototype is niet commercieel beschikbaar, maar er zijn tegenwoordig veel alternatieve camera s commercieel verkrijgbaar tegen een redelijke prijs. Wat betreft de fluorescente contrastmiddelen is er echter nog een grote stap te nemen. Joost van der Vorst De (noodzakelijke) ontwikkeling en registratie van nieuwe, tumorspecifieke contrastmiddelen kost veel tijd en geld. Voor de klinische studies heb ik derhalve vooralsnog niet-specifieke fluorescente stoffen gebruikt, die al geregistreerd waren voor andere doeleinden. Toch zie je dat steeds meer onderzoeksinstellingen en bedrijven in de ontwikkeling van tumorspecifieke stoffen investeren. Dit geeft nog maar eens aan dat het geloof in deze techniek groeit! Tot welke nieuwe inzichten heeft je onderzoek geleid? We zijn tot de conclusies gekomen dat de onderzochte techniek gebruikt kan worden voor de schildwachtklierprocedure en voor de identificatie van solide tumoren. Als ik hiervan een voorbeeld mag geven: binnen de patiënten met colorectale levermetastasen hebben we de klinisch beschikbare stof indocyanine groen (al eerder gebruikt als leverfunctietest) toegediend en we waren in staat om in 12,5% van de patiënten additionele metastasen te vinden. Deze metastasen waren niet zichtbaar op de CT-scan of bij intra-operatieve echografie en werden niet gevoeld of gezien. De detectie van additionele metastasen werd bereikt met een a-specifiek contrastmiddel en dit geeft dus aan dat er nog veel winst te boeken is. Hoe verliep het onderzoeksproces? Struikelblokken? Het onderzoeksproces verliep eigenlijk heel gestroomlijnd. Daar het om een nieuwe techniek ging, denk ik dat veel mensen geïnteresseerd waren om de techniek te testen en te gebruiken. Ook andere nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei

20 specialismen als gynaecologie, urologie, KNO, thoraxchirurgie en neurochirurgie hebben hierbij een grote rol gespeeld. Daarbij was het schitterend om een tijd onderzoek te doen en te wonen in Boston. Wel zie je dat het pre-klinische deel (e.g. proefdierstudies) van het onderzoek altijd meer tijd kost dan je van tevoren denkt. Waar ik me ook echt op heb verkeken zijn de laatste paar maanden van mijn promotie. Het combineren van de uiteindelijke opmaak en de administratieve rompslomp, die hierbij komt kijken, met de opleiding en mijn privéleven was nogal een opgave. Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? De chirurg kan deze techniek zoals eerder aangegeven gebruiken om intraoperatief de resectiemarge te bepalen. Omdat deze techniek niet gebonden is aan de oncologie kun je ook denken aan het visualiseren van andere vitale structuren. Wanneer men bijvoorbeeld een patiënt met een rectumcarcinoom opereert is het tijdens deze operatie van groot belang de zenuwen die in het operatiegebied lopen te sparen. Zeker als het een recidief betreft is dit soms zeer uitdagend. Met NIR-fluorescentie zal het in de toekomst mogelijk zijn om zowel de tumor als de zenuwen tegelijk in beeld te brengen (door verschillende golflengtes licht te gebruikten). Ook moet je denken aan de intraoperatieve beeldvorming van bloedvaten, galwegen en bijschildklieren. De mogelijkheden zijn dus bijna onbeperkt! Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen? De grootste stap die we nog moeten nemen is het testen van tumorspecifieke fluorescente stoffen. Het is wel belangrijk dat deze stoffen gedegen onderzocht worden voordat ze standaard gebruikt zullen worden. Dit betekent eerst in gezonde vrijwilligers en dan in een gecontroleerde setting in een fase-i-onderzoek. Vanwege onze nieuwe samenwerking met het CHDR (Centre for Human Drug Research) zijn deze studies nu allemaal mogelijk. Ga je verder met publiceren of was het eens maar nooit meer? Ik heb de promotietijd ervaren als een aaneenschakeling van mooie momenten en ben zeer zeker van plan door te gaan met onderzoek! Ik heb veel ideeën bijeen gesprokkeld en nu mijn promotie is afgerond, heb ik meer tijd om zelf het een en ander op te gaan zetten. Welke tips heb je voor jonge promovendi? Zoek een onderwerp uit wat je ligt en ga onderzoek doen in een groep met andere gemotiveerde onderzoekers. Hoewel je dit op voorhand nooit kunt weten, is goede begeleiding van groot belang. Probeer daarnaast een tijdje naar het buitenland te gaan. Maar wat voor mij het allerbelangrijkste was en nog steeds is, is veel lachen tijdens je werk. Joost van der Vorst promoveerde op 1 mei aan de Universiteit van Leiden. Zijn promotor was prof. dr. C.J.H. van de Velde en co-promotor dr. A.L. Vahrmeijer. Stellingen: 1. Nabij-infrarode fluorescentie is in staat om in een substantieel deel van patiënten met colorectale levermetastasen intraoperatief additionele metastasen te detecteren. 2. Surgery is the red flower that blooms among the leaves and thorns that are the rest of medicine. 3. Alleen met dezelfde snelheid kun je op een rijdende trein springen. 20 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014