Spiegeltherapie bij CRPS-1: Toekomstmuziek

Transcriptie

1 1 Spiegeltherapie bij CRPS-1: Toekomstmuziek of pure pijnlijke plagerij? Spiegeltherapie bij CRPS-1 wordt nu al toegepast in bepaalde settings, maar is de huidige evidentie wel dusdanig dat dit ethisch verantwoord is? Hogeschool van Amsterdam ASHP, Fysiotherapie Raisa Kerssies en Rudi van Binsbergen

2 2 Abstract In deze review zal beschreven worden hoe spiegeltherapie, dat zijn oorsprong heeft als therapie bij fantoomsensaties, ook een therapeutische toepassing zou kunnen zijn bij CRPS 1. Spiegeltherapie bij CRPS 1 wordt nu al toegepast in bepaalde settings, maar is de huidige evidentie wel dusdanig dat dit ethisch verantwoord is? Spiegeltherapie als eenzijdige therapie laat bij CRPS 1 verschillende, ver uit elkaar liggende, uitkomsten zien. De therapie lijkt voornamelijk bij acute CRPS 1 patiënten pijnverminderend te werken, maar bij chronische patiënten lijkt het juist pijnverergerend te werken. De oorzaak hiervan is onduidelijk, ook is onduidelijk welke patiëntspecifieke factoren hierbij een rol spelen, hoewel de mate van chroniciteit hierbij erg belangrijk blijkt te zijn. Spiegeltherapie als onderdeel van het Motor Imagery Program (MIP), dat uit totaal drie onderdelen bestaat, lijkt succesvoller. Hierbij ondergaat de patiënt eerst de onderdelen hand laterality recognition en imagined movements, wat de premotorische cortex activeert alvorens de motorische cortex met spiegeltherapie wordt geactiveerd. Omdat het MIP eerst de premotorische cortex activeert en vervolgens middels spiegeltherapie de primair motorische cortex activeert, worden de hersenen geleidelijk aan geactiveerd en worden de hersenen minder gesensitiseerd. Spiegeltherapie als eenzijdige therapie wordt afgeraden, de uitkomst van de therapie is namelijk niet te voorspellen, de inen exclusiecriteria zijn onduidelijk en de therapie lijkt te abrupt op de primair motorische cortex te zijn gericht. Het MIP (met als laatste onderdeel spiegeltherapie) lijkt effectief, maar ook hier zijn in en exclusiecriteria en mechanismen nog steeds niet beschreven. Spiegeltherapie als onderdeel van het MIP laat verrassende resultaten zien, maar deze lijken per patiënt erg verschillend. Vanwege opvallend positieve resultaten en de geleidelijke activeren van de hersenen is het aanbevolen om spiegeltherapie als onderdeel van het MIP uit te voeren bij CRPS 1 patiënten. Patiënten moeten bij aanvang van de therapie echter wel goed op de hoogte worden gebracht van de verwachtingen van het MIP. De therapie (het MIP ) laat geweldige positieve resultaten zien, maar vooralsnog is niet duidelijk welke CRPS 1 patiënten hier precies baat bij hebben.

3 3 Spiegeltherapie bij CRPS 1: Toekomstmuziek of pure pijnlijke plagerij? Spiegels hebben een dusdanig reflecterend vermogen dat het mensen al decennia lang doet verbazen, ontmoedigd of simpelweg nieuwsgierig maakt. Vroeger dacht men dat een spiegelbeeld daadwerkelijk kon bewegen, tegenwoordig weten we wel beter en zien vele mensen een spiegel als iets vanzelfsprekends. De mogelijkheid om jezelf te kunnen zien spreekt boekdelen en zorgt voor amusement bij bijvoorbeeld kinderen, maar zet ook veel volwassenen over hun uiterlijk aan het nadenken (1). Spiegels laten zien dat visie en het reflecterend vermogen van de spiegels onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en dat deze reflecties ongelofelijk geloofwaardig overkomen (1). Sinds 1995 is de visie van het eigen spiegelbeeld in een totaal andere context geplaatst. Terwijl mensen een spiegelbeeld eerst als iets vanzelfsprekends en relatief onbruikbaar zagen, los van het feit dat de dagelijkse toepassing van spiegels bij de uiterlijke verzorging niet meer weg te denken is, werd er een nieuw tijdperk aangebroken. Spiegels worden niet langer gezien als enkel cosmetisch middel of amusement, maar ze worden nu ook in een medische context geplaatst. Vilayanur Ramachandran is de grondlegger van deze opvallende nieuwe visie en therapeutische toepassing van een spiegel. Hij is pionier op dit gebied en introduceerde het gebruik van een spiegel als interventiemethode bij mensen met fantoompijn na een amputatie en kwam met opvallende resultaten. De gedachte achter deze benadering is gebaseerd op de theorie dat de geamputeerde ledemaat, waarvan de hersenen geen sensorische feedback meer ontvangen, virtueel terug gegeven kan worden door een spiegelbeeld te bekijken van de niet aangedane ledemaat in dezelfde positie als het fantoom. Op deze manier krijgen de hersenen virtuele visuele feedback van de fantoomledemaat die de ontbrekende sensorische feedback kan vervangen. Er wordt dan ook gedacht dat visuele feedback de overhand neemt over sensorische feedback. Pijn en ongemak voortkomend uit de ontbrekende sensorische feedback lijkt verminderd te kunnen worden door een substituut: Visuele feedback met behulp van een spiegel. Vilayanur Ramachandran (2) stelde de hypothese dat door het geamputeerde fantoom terug te geven via een spiegel, de geanticipeerde sensorische feedback zou verbeteren, zodat onvrijwillig bewegen onderdrukt zou worden en de pijn afneemt. Spiegeltherapie was in eerste instantie bedoeld als interventiemethode bij mensen met fantoomsensaties zoals spasmen en pijn. Vanwege het feit dat fantoomsensaties en symptomen bij CRPS 1 veel van elkaar weg hebben, zou het niet onlogisch zijn deze spiegeltherapie ook als interventiemethode te kunnen gebruiken bij CRPS 1. Deze gedachte wordt gedeeld door meerdere wetenschappers. Het pioniersschap van Vilayanur Ramachandran in 1996 (2), was het startschot voor nieuwe ontwikkelingen van spiegeltherapie binnen de neuro revalidatie. In 1999 onderzochten Altschuler en Vilayanur Ramachandran (3) het effect van spiegeltherapie bij patiënten die een CVA hadden ondergaan. Ook onderzocht Ramachandran wat het effect van spiegeltherapie is bij hemineglect. Zij beschrijven als één van de eersten een positief effect van spiegeltherapie als behandeling na een CVA. De conclusie van dit onderzoek was dat de spiegel de patiënt voorziet van juiste visuele input en dat de vaak afwezige of verminderde proprioceptieve input vervangen wordt. Tevens werd er gesteld dat gebruik van

4 4 de spiegel helpt bij het stimuleren van de premotorische cortex (PMC), wat nodig is voor motorisch herstel. In 2003 onderzocht McCabe et al. (16) als eerste het effect van spiegeltherapie bij CRPS 1 en zag vooral pijnverminderend effect bij de onderzochte acute CRPS 1 patiënten. Rosen et al. (4) onderzocht in 2005 het effect van spiegeltherapie na hand chirurgie en zag bij alle onderzochte patiënten positieve resultaten. Selles et al. (5) onderzocht vervolgens het effect van spiegeltherapie bij CRPS 2 patiënten. In dit onderzoek kwam naar voren dat spiegeltherapie pijnverminderend kan werken tijdens en net na de spiegeltherapie, maar dat de pijn hierna weer snel terug komt. Tot nu toe geven al deze onderzoeken redelijk positieve resultaten, maar deze resultaten zorgen ook voor veel onduidelijkheden. Onderzoekspopulaties zijn klein, homogeen en de conclusies worden nog altijd gebaseerd op verschillende theorieën die nog steeds onderhevig zijn aan hedendaags wetenschappelijk onderzoek. Bij de behandeling van CRPS 1 is bovenstaande conclusie een veelvoorkomend en bekend probleem; onderzoeksresultaten zijn óók hier nog altijd gebaseerd op verschillende ongegronde theorieën, waar nog steeds wetenschappelijk onderzoek naar wordt gedaan. Per jaar worden er ongeveer 26 op de mensen in Nederland gediagnosticeerd met CRPS 1. Dit komt neer op ongeveer 4300 nieuwe patiënten per jaar in Nederland (6). Bij de behandeling van CRPS 1 worden vele methoden gepropageerd en toegepast. Van veel van die behandelingen is echter nooit wetenschappelijk aangetoond dat ze effectief zijn. Als gevolg hiervan zijn veel behandelaars afhankelijk van hun eigen klinische expertise en kunnen patiënten met CRPS 1 in Nederland niet volgens een eenduidig wetenschappelijk protocol worden behandeld (6). Met geluk slaat een behandeling van CRPS 1 aan en met minder geluk moeten sommige patiënten met de verschrikkelijke gevolgen van CRPS 1 verder leven, wat soms betekend dat ze al vroeg in het leven veroordeeld zijn tot het leven in een verzorgingstehuis. Omdat er slechts symptomatische behandeling bestaat vanuit klinische expertise, worden vele methoden die de symptomen van CRPS 1 trachtten te verminderen gepropageerd (6). Zo ook de behandeling van spiegeltherapie bij CRPS 1. Zoals eerder beschreven zagen McCabe et al. in 2003 (16) als eerste een positief effect van spiegeltherapie als therapeutische toepassing bij CRPS 1. Omdat de therapie relatief gemakkelijk uit te voeren is en weinig geld kost, is deze therapie al snel als een soort wondermiddel door de medische wereld ontvangen. Spiegels als behandelmethode wordt hedendaags toegepast in verschillende klinische settings, terwijl de therapie op zichzelf nog steeds onderhevig is aan wetenschappelijk onderzoek. Het feit dat spiegeltherapie nog steeds onderhevig is aan wetenschappelijk onderzoek, is een reden dat sommige behandelcentra zoals Het Kennemer Gasthuis te Haarlem, die o.a. patiënten met CRPS 1 behandelen, spiegeltherapie als behandelmethode bij CRPS 1 nog niet uitvoeren. Terwijl spiegeltherapie als behandelmethode door vele behandelcentra met open armen wordt aangehaald, willen de therapeuten van Het Kennemer Gasthuis daarentegen eerst zeker weten of deze methode daadwerkelijk helpt. Omdat CRPS 1 nog niet goed verklaarbaar is vanuit de wetenschappelijke literatuur en de behandeling hiervan nog slechts berust op klinische expertise, worden patiënten onderhevig gesteld aan vele behandelmethoden. Belangrijk is dat deze patiënten, waarbij behandeling zeer veel energie kost, niet onnodig worden blootgesteld aan vele, misschien onnodige behandelmethoden die weinig effectief zijn. Met deze reden heeft het Kennemer Gasthuis ons gevraagd een state of the art te schrijven waarin naar voren komt of óók zij spiegeltherapie als behandelmethode bij CRPS 1 moeten omarmen en hier patiënten aan moeten blootstellen. Is spiegeltherapie voldoende onderzocht en evident gebleken bij CRPS 1 patiënten of kan het tot nu toe alleen nog maar gezien worden als pure pijnlijke plagerij? In deze review zal beschreven worden hoe spiegeltherapie, dat zijn oorsprong heeft als therapie bij fantoomsensaties, ook een therapeutische toepassing zou kunnen zijn bij CRPS 1. Uitkomsten van recentelijk onderzoek van spiegeltherapie bij CRPS 1 zullen bekritiseerd worden, waarbij er een koppeling wordt gemaakt naar de hedendaagse pijnpraktijk. Moeten klinische behandelcentra, zoals het Kennemer Gasthuis, spiegeltherapie als behandelmethode omarmen en toe gaan passen? Spiegeltherapie bij CRPS 1 wordt nu al toegepast in bepaalde settings, maar is de huidige evidentie wel dusdanig dat dit ethisch verantwoord is?

5 5 Methode In en exclusie criteria De publicaties die gebruikt zijn voor deze review zijn via de Pubmed database en The Cochrane Library gezocht. In Pubmed is de MeSH zoekmethode gebruikt om verschillende zoektermen te kunnen combineren en andere termen uit te sluiten van de zoekresultaten. Van de relevante resultaten zijn de literatuurverwijzingen gebruikt om meer relevante artikelen te vinden. De volgende criteria werden gesteld aan de literatuur: 1) alleen patiënten met CRPS 1 aan de bovenste extremiteiten, 2) spiegeltherapie werd gebruikt als behandelmethode, 3) alleen Engelse en Nederlandse literatuur werd geïncludeerd. In eerste instantie werden alleen RCT s geïncludeerd, dit bleek echter al snel een te zware eis te zijn voor de beperkt beschikbare evidentie van dit moment. Met deze reden is er tevens gebruik gemaakt van artikelen van lagere methodologische kwaliteit, ook is er gebruik gemaakt van reviews. Methodologische beoordeling Dit artikel is geschreven op basis van de huidige evidentie op dit moment. Hierbij is gebruik gemaakt van drie RCT studies, welke zijn beoordeeld volgens de PEDro score. Wanneer er twijfel bestond over het toekennen van een punt werd er overleg gepleegd tussen de onderzoekers. De onderzoekers waren niet geblindeerd voor auteurs, instellingen of vakbladen. Om de waarde van deze huidige review te beoordelen is daarom gebruik gemaakt van de best evidence synthesis (BES). Deze synthese beoordeeld artikelen op basis van een aantal criteria die gesteld worden aan de geïncludeerde artikelen. Best Evidence Synthesis Veel gebruikte artikelen zijn niet opgezet als een RCT en de populaties zijn vaak homogeen. De gebruikte behandelmethoden zijn verschillend van elkaar, mede omdat er geen duidelijk protocol is om deze interventies uit te voeren. Wanneer een gegeven interventie gelijk was bij verschillende wetenschappelijke onderzoeken, waren er nog vaak kleine details die niet overeen kwamen, hierdoor was het niet mogelijk om de artikelen samen te voegen. Om toch een uitspraak te doen over de kwaliteit werd de best evidence synthesis (BES) gebruikt op basis van de criteria van van Tulder (7). Deze criteria zijn gebaseerd op de PEDro schaal en kent vijf niveaus van methodologische kwaliteit: (één) sterk bewijs; (twee) redelijk bewijs; (drie) beperkt bewijs; (vier) indicatieve bevindingen; (vijf) geen of onvoldoende bewijs. De BES is gebaseerd op de drie RCT s die wij gebruikt hebben. Doordat er drie studies met een PEDro score van vier of hoger zijn gebruikt, waarvan de uitkomsten in grote lijnen consistent zijn, wordt deze review gekwalificeerd als een review van niveau 1.

6 6 Zoekresultaten (Figuur 1) De zoekmethode in de databases leverde in eerste instantie 1833 studies op. Na beoordeling op titel, taal en abstract bleven er 52 studies over die voldeden aan de vooraf opgestelde criteria. Vervolgens zijn de artikelen kritischer bekeken en in overleg met de begeleidende onderzoeker bleven er 19 artikelen over. 15 van deze artikelen waren van lagere methodologische kwaliteit. Deze laatste 19 artikelen zijn kritisch gelezen voor verdere analyse. Deze artikelen zijn opgenomen in de review. Figuur 1: zoekresultaten Methodologische kwaliteit De toetsing van de methodologische kwaliteit van de gebruikte artikelen is in eerste instantie gedaan door twee onderzoekers (R.C. Kerssies en R.S. van Binsbergen), hierbij zijn zij begeleid door een derde onderzoeker (drs. M.C. Scheper). De twee eerst genoemde onderzoekers hebben samen een selectie gemaakt van relevante artikelen op basis van de inclusie criteria, vervolgens werd dit getoetst door de derde onderzoeker, welke een begeleidende rol had. Voor de toetsing van de gebruikte RCT s is de Physiotherapy Evidence Database (PEDro, figuur 2) gebruikt. Deze is toegepast op drie artikelen. De overige artikelen waren niet te beoordelen volgens deze schaal. De PEDro lijst is specifiek ontwikkeld om RCT s die relevant zijn voor de fysiotherapie te beoordelen en is voorzien van een duidelijke scorelijst met toelichting. Van de 11 items van de PEDRo schaal beoordelen 10 items de interne en/of statische validiteit. Van deze 10 items (genummerd van 2 tot en met 11) wordt een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. Vervolgens worden de artikelen geclassificeerd volgens de tabel in figuur 2.

7 7 Figuur 2: PEDro score met bijbehorende classificatie Één van deze RCT studies kreeg vijf punten op de PEDro schaal wat staat voor redelijk bewijs, één RCT scoorde zes punten op de PEDro schaal, wat staat voor goed bewijs en de derde RCT studie kreeg een score van acht punten op dezelfde PEDro schaal wat ook staat voor goed bewijs. De resultaten van de PEDro scores bij drie RCT s, waarbij in totaal 105 deelnemers betrokken waren, staan gepresenteerd in Figuur 3. De resultaten varieerden van een score van vijf tot een score van acht. Wanneer de onderzoekers het oneens waren over het al dan niet toekennen van een punt werd hierover gediscussieerd en een beslissing genomen op basis van consensus. Bij geen van de artikelen waren de onderzoekers en deelnemers geblindeerd. Dit was ook niet mogelijk omdat de behandelgroepen en de controlegroepen een andere therapie kregen waarbij het verschil overduidelijk was voor zowel deelnemer als therapeut. In één artikel waren de beoordelaars wel geblindeerd voor de behandelgroep en controlegroep. De drie RCT s hadden allen duidelijke in en exclusie criteria. In twee artikelen werden de deelnemers willekeurig ingedeeld in de behandelgroep en de controlegroep. De prognostische factoren van de groepen waren gelijk. Ook werden er verschillen in uitkomstmaten tussen de groepen weergegeven. Artikel Item totaal Aantal deelnemers Moseley 2004 ja Moseley 2005 Ja McCabe 2005 Ja Figuur 3: resultaten PEDro scores Methodologische overweging In de vele (vaak methodologisch minder sterke) studies wordt spiegeltherapie weergegeven als een effectieve therapie bij CRPS 1, de evidentie hiervoor is echter beperkt en soms wordt er zelfs een tegengesteld effect geregistreerd. Een eerdere review gaf hier al een kritische blik op. Deze review gaat verder in op bovenstaande visie en bekritiseerd de uitkomsten van eerdere wetenschappelijke studies. Naast eventuele negatieve effecten worden ook de methodes van de onderzoeken bekritiseerd. De onderzoeksgroepen zijn vaak klein en homogeen, waardoor het effect op een volledige populatie van mensen met CRPS 1 niet beschouwd wordt en de effectiviteit niet van toepassing hoeft te zijn op een andere groep mensen binnen dezelfde populatie. Naast de direct relevante studies zijn er een aantal studies geïncludeerd die niet direct voldeden aan de inclusiecriteria. Deze artikelen stonden echter aan de basis van studies die wel voldeden aan de inclusiecriteria, indirect waren deze artikelen dus toch relevant voor deze review. Deze studies waren gebaseerd op eerdere studies met de daarbij behorende theorieën. Hierdoor waren deze artikelen van belang om een objectieve review te kunnen schrijven waarbij de werkingsmechanismen van spiegeltherapie aan het daglicht worden gesteld. Een voorbeeld hiervan is de studie van Ramachandran die in 1995 het startschot gaf voor onderzoek

8 8 naar de effectiviteit van spiegeltherapie in de neuro revalidatie, maar welke niet direct gerelateerd is aan CRPS 1. Deze artikelen zijn indien mogelijk ook getoetst volgens de PEDro schaal. Het eerste artikel met betrekking tot spiegeltherapie is geschreven in 1996, dit is in wetenschappelijke termen tot heden een zeer korte periode waarin beperkt wetenschappelijk onderzoek is gedaan. De wetenschappelijke studies die zijn gedaan hebben vaak kleine homogene populaties wat de betrouwbaarheid van de artikelen minder maakt. Deze artikelen zijn wel betrokken bij deze review vanwege een gebrek aan methodologisch sterkere artikelen. Dit zorgt ervoor dat de gebruikte artikelen niet altijd van methodologisch hoogstaande kwaliteit zijn, maar dit zijn wel overwogen beslissingen geweest om de huidige evidentie op het gebied van spiegeltherapie bij CRPS 1 te bekritiseren.

9 9 Spiegels in medische context Spiegeltherapie is als eerste beschreven door Ramachandran en Rogers Ramachandran (2). Hierin beschrijven zij wat de bruikbaarheid is van spiegeltherapie om gevoel van paralyse en spasmen bij mensen die een amputatie hebben ondergaan te verminderen. De gedachte voor deze benadering is gebaseerd op de theorie dat onvrijwillige bewegingen en paralyse in het fantoom voortkomen uit een combinatie van het pre amputatie geheugen, zoals de perceptie van het kijken naar een beweging van de pols, en een mismatch tussen motorische output en sensorische feedback. Deze mismatch ontstaat omdat de motorische cortex nog steeds actief is alsof het fantoom nog aanwezig is, en dus gewoon doorgaat met het geven van motorische commando s. De motorische activiteit zou normaal gesproken worden verminderd door error feedback vanuit proprioceptie, maar de pariëntale kwabben, die motorische en sensorische activiteit monitoren, ontvangen geen sensorische feedback van het fantoom en continueert daardoor in het verwerken en uitoefenen van motorische activiteit, wat kan leiden tot onaangename sensaties bij de patiënt (figuur 4) (2, 8). Figuur 4: Schematische weergave van de theorie van Ramachandran en Rogers Ramachandran(2)

10 10 De methode die Ramachandran en zijn collega s hadden gecreëerd om deze mismatch te corrigeren is in het onderzoek van 1996 (2) uiteengezet in een open box waarbij een spiegel verticaal in het midden staat (Figuur 5). Figuur 5: Mirror box Patiënten die een unilaterale bovenste extremiteit amputatie hadden ondergaan waren gevraagd de juiste positie in de box in te nemen. De geamputeerde arm (het fantoom) verstopt achter de spiegel en de nietaangedane hand voor de spiegel, waarbij de spiegel verticaal in het midden voor de patiënt staat. Patiënten konden hierbij via de spiegel kijken naar hun niet aangedane hand, wat een normaal reflecterend vermogen gaf van hun aangedane hand (de aangedane hand leek hierbij dus niet geamputeerd). Patiënten werden gevraagd hun ogen te sluiten en te proberen bewegingen te maken met hun fantoom ( motor imagery ofwel inbeeldend bewegen genoemd), hun ogen vervolgens te openen en te kijken naar de spiegel terwijl de nietaangedane arm bewoog (2). Wanneer de ogen gesloten waren tijdens de interventie, beschreven de patiënten een geparetiseerd fantoom, maar via het reflecterend vermogen van de spiegel/het spiegelbeeld beschreven zes van de 10 patiënten hoe hun fantoom vrij leek te bewegen ( appeared to move freely ). De overgebleven vier patiënten konden hun fantoom klaarblijkelijk zien bewegen in de spiegel, maar ervoeren geen beweging in hun daadwerkelijke fantoom, het had voor hun eerder een overgebleven paralyserend effect. Één patiënt beschreef een permanente verandering t.o.v. de pijn na veel oefenen (10 weken lang, 10 minuten per dag). Een andere patiënt beschreef een vermindering van pijn bij het kijken naar de reflectie van een massage van de nietaangedane zijde via een spiegel (2). De beeldende realiteit van de spiegel was een significante factor voor de patiënten in deze studie en wanneer verschillende stimuli werden toegepast op de niet aangedane kant, werden deze ook ervaren in het fantoom. De enige sensaties die niet werden ervaren waren pijn en temperatuur, de auteurs (2) concludeerden dat commisural pathways moesten bestaan uit bepaalde sensaties (aanraken, vibratie en druk) en zijn versterkt of ontmaskerd wanneer normale sensaties zijn verdwenen in een bepaald gebied, zoals na een amputatie. Een conclusie vanuit het onderzoek van Ramachandran en Rogers Ramachandran (2) is dat een reflectie van de niet aangedane hand die normaal functioneert en die via een spiegel lijkt op de aangedane hand, zorgt voor een normale goed functionerende reflectie van de aangedane hand. Deze normale reflectie zorgt blijkbaar voor een bepaald proces, wat zich bij bepaalde patiënten die een amputatie hebben ondergaan, kan uitten in vermindering van fantoomsensaties. Waarschijnlijk een bruikbare uitvinding op basis van een aannemelijke hypothese geformuleerd door Ramachandran en Rogers Ramachandran (2) ;dat de symptomen van een fantoom ontstaan door een mismatch tussen motorische output en sensorische feedback. Van spiegeltherapie wordt nu gedacht dat het de mismatch van motorische output en sensorische feedback corrigeert door juiste visuele feedback te geven aan de hersenen, waarbij gedacht wordt dat visuele feedback de overhand neemt over sensorische feedback. Wat echter in strijd is met de conclusie van dit onderzoek, is dat vier van de 10 patiënten een overgebleven paralyserend effect ondervonden van de spiegeltherapie. Vanuit de literatuur wordt niet aangegeven welke aspecten hieraan ten grondslag liggen, ook is het onduidelijk of dit overgebleven paralyserend effect eventueel schadelijk kan zijn voor het menselijke brein of verdere revalidatie.

11 11 Theoretisch fundament van spiegeltherapie Experimenten bij patiënten met fantoomledematen laten zien dat neuroconnecties in het volwassen menselijke brein veel kneedbaarder zijn dan voorheen werd aangenomen. Voorheen dacht men dat alleen het brein van kinderen plastisch en leerbaar was, maar tegenwoordig weet men dat óók het brein van volwassenen nog voldoende plastisch en leerbaar is (2, 8, 9). Vanuit deze experimenten is niet alleen gebleken dat er een verrassende plasticiteit is in het volwassen brein, maar er is tevens gebleken dat sensorische input van een zintuig vrij letterlijk als substituut voor een ander zintuig kan werken (9). Deze experimenten zijn goede aanknopingspunten voor een therapie als spiegeltherapie. Vanuit de gedachte van Ramachandran en Rogers Ramachandran (2) zou het belangrijk zijn dat het brein kan worden bereikt en leerbaar is met behulp van sensorische input. De precieze werking van spiegeltherapie is nog onzeker en kan alleen gebaseerd worden op gehypothetiseerde evidentie uit imaging en andere klinische studies (1). Het effect van spiegeltherapie wordt vooralsnog verklaard vanuit drie verschillende theorieën (10): De learned non use theorie: Deze theorie gaat ervan uit dat wanneer de aangedane zijde negatief bekrachtigd wordt (door het moeilijke bewegen en de pijn) en de niet aangedane zijde positief bekrachtigd wordt, er vermijdingsgedrag ontstaat. Het gebruik van de niet aangedane zijde wordt hierbij bekrachtigd (operante conditionering). Dit gedrag word learned non use genoemd. Dit is een vicieuze cirkel die niet of nauwelijks kan worden doorbroken. Spiegeltherapie tracht deze cirkel te doorbreken door positieve bekrachtiging te geven van de aangedane zijde middels positieve virtuele visuele feedback via een spiegel. Door het gebruik van de spiegel lijkt het alsof motorische commando s weer opgevolgd worden en kan het aangeleerde vermijdingsgedrag afgeleerd worden (9). De theorie van de verhoogde activiteit van de premotorische cortex: De premotorische cortex (PMC) heeft veel verbindingen met de posterioreparietale cortex (PPC), waar somatosensorische en visuele prikkels worden verwerkt. Met spiegeltherapie wordt de PPC geactiveerd (1) en door deze activiteit kan de PMC ook versterkt geactiveerd worden. Er zijn aanwijzingen dat een kern van de PMC betrokken is bij de omzetting van visuele prikkels naar een motorisch programma of actie. De herhaalde verhoogde activering van de PMC kan herstelmechanismen in de vorm van plasticiteit in gang zetten. Wanneer een conflict van visuele prikkels werd aangezet bij gezonde vrijwilligers, via manipulatie van sensorische feedback met spiegels, beschreef 66 % (n=27) van de deelnemers die bilaterale bewegingen maakten sensorische verstoringen, incl. pijn en stijfheid (11). McCabe 2008 stelde voor dat de primaire oorzaak van deze sensaties kan worden gevonden in het motorische controle systeem, die de relatie regelt tussen motorische commando s en sensorische feedback (1). Virtual reality training: Met behulp van een spiegelreflectie van de niet aangedane zijde, die normaal functioneert, krijgt de patiënt positieve feedback over zijn aangedane zijde. De patiënt stelt zich deze beweging als ware voor in de aangedane kant (virtual reality), wat motor imagery (inbeeldend bewegen) wordt genoemd. Er ontstaat leren door imiteren met behulp van virtuele realiteit.

12 12 Figuur 6: Schematische weergave van de learned non use theorie, geformuleerd door Rothgangel et al. (10) bij CVA patiënten. Dit schema zou ook van toepassing kunnen zijn bij patiënten met CRPS 1 op basis van de algemene onderliggende werkingsmechanismen van spiegeltherapie. De eerste theorie, de learned non use theorie, spreekt vooral het psychologische gebied van de aandoening aan. De tweede en de derde theorie wordt vooralsnog verwacht samen te hangen met het mirror neuron system (spiegelneuronen systeem) vanuit de hersenen. Dit systeem omvat neuronen die geactiveerd worden bij bepaalde bewegingen, maar ook bij observatie van die bepaalde bewegingen. De wetenschap toonde met behulp van MRI studies aan dat door de observatie van een beweging onder andere verschillende delen van de PMC werden geactiveerd. Er zijn aanwijzingen dat de gebieden die spiegelneuronen bevatten gezamenlijk een systeem vormen voor de waarneming en uitvoering van bewegingen. Verder gaat men er vanuit dat deze gebieden betrokken zijn bij het herkennen en imiteren van bewegingen. Deze eigenschappen kunnen voor de revalidatie van motorische stoornissen van grote betekenis zijn (12).

13 13 Spiegeltherapie en CRPS 1 CRPS 1 CRPS 1 is een pijnlijke en invaliderende aandoening, meestal als gevolg van een klein trauma, maar soms ook zonder duidelijke oorzaak. Na zo n klein trauma is er normaal gesproken tijdelijk pijn en immobilisatie, maar bij CRPS 1 is deze pijn extreem gepaard gaande met permanente verlamming van de ledemaat. Deze pijn en verlamming staat sterk uit verhouding tot het inleidende incident (9). Karakteristieken van CRPS 1 zijn sensorische stoornissen, brandende pijn, allodynia, hyperalgesie, motorische stoornissen, spierzwakte, tremoren, spasmen, vasculaire stoornissen, temperatuursstoornissen en oedeem. Een patiënt heeft vooral last van functionele en trofische stoornissen. Bovenal is CRPS 1 een van de meest raadselachtige stoornissen in de revalidatiegeneeskunde (9). Het verstrekt een waardevol testgebied voor theorieën in de lichamelijke en de geestelijke geneeskunde, maar er is echter bijna niets bekend over de pathognesis van CRPS 1. De theorieën verschillen van claims dat het een volledige psychogene aandoening is, tot theorieën die insinueren dat het gaat om het perifere sympathische vasomotorische systeem dat is aangedaan en alles hier tussenin. Opvallend is dat de aandoening resistent lijkt te zijn voor de meeste beschikbare behandelingen, hoewel sympathische ganglia blokkades in sommige gevallen kunnen werken. De stoornis wordt het best benaderd uit een evolutionair standpunt (9). Hoewel van pijn gedacht wordt dat het één sensatie is, zijn er tenminste twee types pijn. Het eerste type is acute pijn die waarschuwt voor mogelijk gevaar en de ledematen reflexmatig mobiliseert om het gevaar af te wenden, chronische pijn daarentegen dient als ander doel, het immobiliseert de ledemaat om weefselschade te voorkomen, om het herstel te bevorderen en rust te krijgen. Normaliter, wanneer de ontsteking weg trekt, verminderd de pijn en komt de mobiliteit vanzelf terug. Dit normale adaptieve mechanisme kan echter een terugslag krijgen met constant geassocieerde pijnsignalen als gevolg. Op den duur zal elke poging tot bewegen van de ledemaat pijn oproepen; dit kan gezien worden als aangeleerde pijn. Deze theorie komt overeen met de ingenieuze speculatie van Harris (9) dat pijn normaal gesproken ontstaat uit het voelen van conflicterende input, waardoor het brein stopt met proberen te bewegen. De theorie CRPS 1 pijn is aangeleerde pijn zou een aanknopingspunt kunnen zijn voor spiegeltherapie vanuit de hypothese van Ramachandran en Rogers Ramachandran. Elke keer als een patiënt zijn nietaangedane arm beweegt en kijkt in een spiegel, krijgt hij de positieve virtuele visuele feedback dat de aangedane arm zonder pijn beweegt. Zal de aangeleerde pijn en paralyse dan afgeleerd worden? Of zal het de pijn juist verergeren? Het feit dat de patiënt ziet dat zijn aangedane arm, die normaal extreem pijnlijk is nu wel héél vrijuit beweegt, wat misschien als nóg pijnlijker ervaren kan worden. De kwestie is duidelijk, wat zou bij spiegeltherapie als therapeutische toepassing bij CRPS 1 de overhand nemen; het positieve bewegingsbeeld (positieve virtuele visuele feedback en vermindering van symptomen) of het negatieve bewegingsbeeld (geassocieerde pijn door virtuele visuele feedback)?

14 14 CRPS 1 en fantoomsensaties Het feit dat het symptoom pijn bij CRPS 1 als aangeleerde pijn wordt beschouwd door verschillende onderzoekers, kan als aanleiding gezien worden om spiegeltherapie als behandelmethode bij CRPS 1 te onderzoeken. Aangezien spiegeltherapie bij fantoomsensaties effectief is gebleken in sommige gevallen, is het belangrijk om te weten in hoeverre fantoomsensaties en symptomen bij CRPS 1 op elkaar lijken. Vanuit onderzoek is gebleken dat beide pathologieën veel van elkaar weg hebben, wat de aanleiding voor het uitproberen van spiegeltherapie bij CRPS 1 nog meer zal steunen; Fantoomsensaties na amputaties en symptomen die tot uiting komen bij CRPS 1 lijken veel op elkaar. Net zoals bij mensen die een amputatie hebben ondergaan, beschrijven patiënten met CRPS 1 een alternatieve lichaamsperceptie van hun aangedane kant (1, 13, 14). Beide populaties hebben vaak dezelfde soort symptomen, zoals: brandende sensaties, krampen en verkeerde lokalisaties. De patiënten met CRPS 1 blijken net als mensen met fantoompijn, tijd te nemen om een connectie te maken met hun aangedane kant voordat ze gaan bewegen. Ook zijn ontwrichtingen in motorische voorbereiding en verwerking hiervan goed beschreven (1) en is er evidentie van reffered sensations (gerefereerde sensaties) bij klinisch onderzoek (15). Andere overeenkomsten met mensen die een amputatie hebben ondergaan liggen blijkbaar in de paralyse van de aangedane kant, waardoor de patiënt zijn of haar lichaamsdeel in een gefixeerde positie houdt en niet meer betrekt bij normale activiteiten, als gevolg van de pijn of het neglect (1). Omdat er sprake is van neurale plasticiteit bij vele pijnsyndromen en vanwege het type pijn bij CRPS 1, veronderstelden McCabe et al. (15) dat wanneer de verstoorde perifere sensaties bij CRPS 1 worden geassocieerd met centrale sensorische veranderingen, het bewijs hiervoor gevonden moet worden bij patiënten door reffered sensations. Vervolgens hypothetiseren zij dat deze reffered sensations zouden worden waargenomen door uitstraling vanuit de lichaamsstructuur onmiddellijk aangrenzend aan de gestimuleerde kant volgens de topografische locatie op de homunculus, net zoals bij fantoomsensaties. Hierbij onderzochten McCabe et al. in het bijzonder CRPS 1 patiënten om te zien of er centrale reorganisatie ontstaat, ook al is er geen perifere zenuwschade. Het onderzoek van McCabe et al. laat zien dat deze reffered sites (het lichaamsdeel wat niet echt wordt aangeraakt) niet toevallig zijn en vaak corresponderen met de aangrenzende locaties op de corticale homunculus die daadwerkelijk worden gestimuleerd. De conclusie van dit onderzoek is, dat het bestaan van reffered sensations bij patiënten met CRPS 1 bewijs verzorgt van geassocieerde centrale sensorische plasticiteit resulterend in, of als gevolg van, beschadiging van het perifere neurale systemen. Figuur 7: Homunculus Fantoomsensaties en CRPS 1 symptomen hebben veel met elkaar gemeen. Bij beide aandoeningen blijkt er sprake Ontwikkeling te zijn van geassocieerde van spiegeltherapie centrale sensorische bij CRPS 1 plasticiteit. door de Vanuit jaren de heen theorieën die bestaan over spiegeltherapie kan 2003: deze het plasticiteit eerste onderzoek als aanknopingspunt naar spiegeltherapie voor spiegeltherapie als interventie gezien worden. bij CRPS 1 Deze door opvallende McCabe overeenkomsten et al. (McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, et al., 2003) tussen mensen met CRPS 1 en mensen die een amputatie hebben ondergaan gaven McCabe et al. (16) de aanleiding tot de eerste trial van spiegeltherapie bij CRPS 1.

15 15 De hypothese bij dit onderzoek was dat een klaarblijkelijke sensomotorische incongruentie zoals beschreven door Ramachandran en Rogers Ramachandran (2) kon worden gecorrigeerd door het visualiseren van de nietaangedane kant in de ervaren positie van een aangedane kant, op de dezelfde manier als bij het onderzoek bij mensen die een amputatie hadden ondergaan (2). Harris had volgens McCabe et al. (16) namelijk de hypothese gesteld dat op basis van klinische observatie en functionele imaging studies, een verkeerde organisatie van de cortex en zijn representatie kunnen leiden tot perifere pijn. Hij zei dat een mismatch tussen motorische intentie en voorspelde proprioceptieve of visuele feedback van de aangedane kant, dit proces voortzet. Een cruciaal verschil tussen deze studie van McCabe et al. en die van Ramachandran en Rogers Ramachandran (2) was, dat de primaire bedoeling van de studie was om pijn te verminderen in de aangedane kant en niet het verminderen van spasmen en paralysen zoals Ramachandran dit gesteld had. Er werd verondersteld dat CRPS 1 pijn een consequentie is van een verstoorde centrale sensorische verwerking en dat congruente visuele feedback vanuit het bewegen van de niet aangedane kant, met een spiegel, de corticale organisatie kan verbeteren, zodat de pijn verminderd en de functie word vergroot in de aangedane kant. De patiënten met vroege CRPS 1 symptomen (<acht weken) rapporteerden een opvallende reductie van pijn op de VAS schaal, tijdens en na het kijken naar de visuele feedback van hun bewegingen. Een duidelijk analgetisch effect werd na een paar minuten gebruik van de spiegel al gezien, gevolgd door abrupte terugkomst van pijn wanneer de spiegel werd weggehaald. Met geregeld gebruik (vier tot negen keer p.d., week één) werd de pijn steeds langer uitgesteld opvolgend na de therapie van een paar minuten tot uren, waarbij de spiegel gedurende zes weken steeds minder gebruikt hoefde te worden. Na zes weken was er een ommekeer van vasomotorische veranderingen gemeten met de IRT, een terugkeer van normale functie en daling van pijn tot geen pijn in rust of bij bewegen. Alle niet chronische patiënten gaven aan dat de spiegel na een paar weken niet meer nodig was voor een analgetisch effect, waardoor deze mensen eerder stopten met de therapie. De chronische patiënten vonden slechts verbetering in de bewegingsgerelateerde stijfheid, maar hadden vooralsnog geen analgetisch effect, het werkte in sommige gevallen zelfs pijnverergerend. Wel verbeterde bovenstaande stijfheid steeds langer na de therapiesessies. Ook al was er geen objectieve data beschikbaar op functioneel gebied, gaven beide groepen wel subjectief aan dat er na zes weken therapie verbetering was van hun functies en dat ze is staat waren hiermee terug te keren naar hun gewoonlijke thuissituatie. De resultaten werden door de auteurs als erg opvallend ervaren. Het feit dat de pijn abrupt terug kwam bij het weghalen van de spiegel, zegt iets over de invloed van de spiegel op de sensaties. Bovendien waren er geen verbeteringen te zien bij de controle interventies en is placebo effect hierdoor hoogst onwaarschijnlijk. Ook omdat de chronische patiënten geen verbeteringen lieten zien en het effect nagenoeg gelijk was tussen de vijf niet chronische patiënten lijkt placebo effect onwaarschijnlijk. Aan de hand van dit artikel, verminderd spiegeltherapie, via een spiegel, significant de perceptie van pijn in de vroege fase van CRPS 1 en verminderd het de stijfheid bij bewegen bij patiënten met CRPS 1 in de chronische fase. Deze resultaten steunen de hypothese dat het CZS afhankelijk is van feedback en dat deze pathologische pijn kan veroorzaken. Bij CRPS 1, heeft het er misschien dus mee te maken dat er een mismatch is tussen motorische intentie en sensorische feedback, zoals eerder beschreven door Ramachandran en Rogers Ramachandran en dat deze mismatch gecorrigeerd kan worden door virtuele visuele feedback middels een spiegel. Echter verergerde, net als bij het onderzoek van Ramachandran en Rogers Ramachandran, de pijnsensaties bij sommige CRPS 1 patiënten. Wordt deze hypothese zoals hierboven beschreven dan nog steeds ondersteund?

16 16 Omdat de theorieën van spiegeltherapie ervan uitgaan dat de werking afhankelijk is van hersenmechanismen en plasticiteit, wilde Accera en Moseley (13) weten in hoeverre hersenmechanismen een rol spelen bij CRPS 1. Accerra en Moseley hypothetiseren dat als hersenmechanismen een grote rol spelen bij CRPS 1, fenomenen als allodynia en paresthesieën kunnen worden opgeroepen door het kijken naar een beeld via een spiegel van de pijnlijke hand die wordt aangeraakt (virtuele visuele input), op een manier die gelijk is aan synchiria (stimulatie van één hand, roepen sensaties op in beide handen). Bij 10 patiënten met CRPS 1 demonstreerde Accerra en Moseley (13) dat wanneer een stimulatie werd gedaan op een plek van de niet aangedane zijde die correspondeerde met de allodynische plek van de aangedane zijde, wanneer patiënten keken in een spiegel zodat het leek alsof hun aangedane en pijnlijke kant werd aangeraakt, de patiënten pijn beschreven in de aangedane kant op de plek die correspondeerde met de nietaangedane kant (dit fenomeen wordt dyssynchiria genoemd). Het was dus mogelijk om gebieden van allodynia en paresthesieën te beïnvloeden via een virtuele visuele ledemaat. Deze dyssynchiria blijkt een bijzonder fenomeen te zijn bij CRPS 1 en kan zoals synchiria ook alleen worden verergerd bij mensen die een amputatie hebben ondergaan. Geen enkel van deze fenomenen is gebleken bij mensen met andere chronische lichamelijk of neuropatische pijnen (13, 14). Dit verondersteld verschillende mechanismen van aberrant pain pathways (afwijkende pijn routes) bij CRPS 1 en fantoompijn. De observatie van dyssynchiria suggereert dat allodynia en paresthesieën kunnen worden bemiddeld door de hersenen, wat in contrast is met conventionele begrippen dat deze symptomen toeschrijft aan een verandering of defect in perifere of 2 e orde spinale neuronen. Dat wil zeggen dat de mechanismen waardoor dit wordt veroorzaakt onduidelijk zijn. Mogelijke mechanismen zijn bilaterale projecties op de sensorische cortex of activering van het mirror neuron system. Dyssynchiria levert het bewijs dat allodynia en paresthesieën kunnen worden bemiddeld met duidelijk aangegeven grenzen door de hersenen en de afwezigheid van perifere input vanuit de omgeving. Als allodynia en paresthesieën geproduceerd kunnen worden in de hersenen in de absentie van directe sensorische input, dan kunnen deze beïnvloedbaar zijn door behandeling die erop gericht is de hersenen te trainen. Zulke behandelingen (zoals motor imagery, inbeelden bewegen) zijn al succesvol gebleken bij verschillende groepen die gekarakteriseerd worden door corticale reorganisatie, incl. CRPS 1. Aangezien spiegeltherapie ook het brein tracht te trainen met behulp van sensorische virtuele input, kan dit gezien worden als een mogelijke succesvolle behandeling van corticale reorganisatie, incl. CRPS 1. Bij het onderzoek van McCabe et al.(16) werd gezien dat, vanuit dezelfde visie als Ramachandran en Rogers Ramachandran (2), patiënten met CRPS 1 met behulp van reflectie via een spiegel van de niet aangedane kant, pijnvermindering aangaven in rust en bij bewegen na zes weken spiegeltherapie. Bij drie chronische CRPS 1 patiënten werkte de therapie echter averechts en verhoogde het juist deze pijnsensaties. Dit is niet onlogisch als er word gekeken naar de uitkomsten van het onderzoek van Accerra en Moseley (13), waarin duidelijk is onderzocht dat visueel bedrog waarbij de patiënt denkt dat de pijnlijke aangedane extremiteit wordt aangeraakt door een reflectie van een aanraking te zien van de niet aangedane kant via een spiegel, pijn in de aangedane kant wordt veroorzaakt (dyssynchiria). Dit komt overeenmet de gedachte dat het centraal zenuwstelsel betrokken is bij het veroorzaken van de pijn. Afgezien van de uiteenlopende resultaten van spiegeltherapie bij CRPS 1 was er een duidelijk positief punt te noemen; spiegeltherapie verminderd pijnlijke sensaties bij bepaalde patiënten met acute CRPS 1 binnen zes weken spiegeltherapie en lijkt te werken op basis van braintraining; corticale reorganisatie met behulp van een spiegel. Aan welke criteria de patiënten hiervoor moeten voldoen is echter nog niet bekend, aangezien spiegeltherapie bij de ene patiënt pijnverminderend werkt en bij de andere patiënt juist pijn verergerend. Er is nog geen wetenschappelijk bewijs dat de exacte in en exclusie criteria van spiegeltherapie bij CRPS 1 beschrijft. Welke patiëntspecifieke criteria de slagingskans van de spiegeltherapie bij CRPS 1 kan garanderen is nagenoeg nog niet bekend.

17 17 Spiegeltherapie en het Motor Imagery Program Omdat de kans van slagen van spiegeltherapie bij het onderzoek van McCabe et al. in 2003 niet kon worden voorspeld, wilde Moseley in 2004 (17) een techniek ontwikkelen die uitkomsten van spiegeltherapie bij chronische CRPS 1 patiënten, zonder dat het de pijn verergerd, zou kunnen vergroten. Moseley had na het onderzoek van McCabe et al. namelijk de gedachte dat spiegeltherapie vooral bij chronische patiënten niet pijnverminderend werkt, omdat het brein bij deze patiënten zo ver gevorderd is in de gedachte dat de aangedane kant pijn veroorzaakt bij aanraking en bewegen, dat simpele virtuele visuele feedback via een spiegel te abrupt op de motorische cortex is gericht om deze pijn te doen afnemen en het de pijn juist verergerd. Hiervoor ontwikkelde Moseley het Motor Imagery Program (MIP), wat eerst de pre motorische cortex activeert en de primair motorische cortex voorbereid op activiteit voor in een later stadium van het programma. Moseley voorspelde (17) dat voorafgaand aan de spiegeltherapie, met behulp van hand laterality recognition (benoemen van verschillende linker en rechter handen op foto s) en motor imagery (motorische inbeeldingtechnieken) de uitkomsten van spiegeltherapie zonder de pijn te verergeren konden worden vergoot. Eerder werk met patiënten die een amputatie hadden ondergaan liet namelijk zien dat fantoompijn significant kan worden gereduceerd wanneer patiënten repeterende bewegingen van een fantoom vergeleken met voorafgaand opgenomen beelden van een bewegende virtuele hand gedurende een acht weken durend trainingsprogramma (1). Moseley (17) bedacht hierop een driedelig motor imagery programma (MIP) dat bestaat uit drie onderdelen (twee weken per onderdeel): 1. hand laterality recognition (het zo snel mogelijk benoemen van verschillende linker en rechter handen op foto s, drie keer per wakker uur) 2. imagined movements (inbeeldend bewegen van handen op 18 verschillende plaatjes. De patiënt moet zich voorstellen dat hij zijn hand langzaam naar dezelfde positie brengt als de afgebeelde hand. De nadruk ligt op kwaliteit en precisie, niet op snelheid. Drie keer per wakker uur) 3. Spiegeltherapie (elk wakker uur moet de patiënt 10 niet complexe bewegingen van een plaatje nadoen met de niet aangedane hand, kijkend naar de spiegelreflectie. Indien mogelijk, kan de pijnlijke hand meebewegen in dezelfde beweging. Dit programma zou zorgen voor een geleidelijke activering van opeenvolgend de pre motorische cortex en de primaire motorische cortex, waardoor het brein langzaam wordt voorbereid op activiteit. Op deze manier kan het brein wennen aan activiteit van het hersengebied corresponderend met de aangedane arm (homunculus), zonder een te grote stap te nemen waarbij de arm daadwerkelijk lijkt te bewegen. De theorie van Moseley suggereert dat voorafgaand aan de spiegeltherapie, met behulp van hand laterality recognition en motor imagery technieken, de uitkomsten van spiegeltherapie zonder de pijn te verergeren kunnen worden vergoot. Maar hij ondervond in zijn onderzoek naar imagined movements bij CRPS 1 (18) dat imagined movements (als onderdeel van motor imagery ) van een CRPS 1 aangedane zijde ook laten zien dat het pijn kan verergeren en het de individuele perceptie van de aangedane kant kan verminderen. Hij verondersteld hierbij dat in een chronisch gesensitiseerd nociceptief systeem, het activeren van het lichaamsschema (homunculus/primaire cortex) misschien voldoende kan zijn om een output zoals pijnverergering te kunnen veroorzaken. Als een patiënt dus direct met imagined movements begint vormde Moseley de hypothese dat dit niet pijnverminderend zou zijn bij chronische CRPS 1 patiënten. Het feit dat chronische CRPS 1 patiënten dusdanig gesensitiseerd nociceptief zijn, kan een reden zijn waarom het MIP effectiever zou kunnen werken omdat hier voorafgaand aan de imagined movements, hand laterality recognition wordt gebruikt, wat de primair motorische cortex nog niet activeert. Dit activeert alleen de premotorische cortex, wat de primair motorische cortex voorbereid op activiteit. Dit zorgt er dus voor dat de activering van de motorische cortex nog geleidelijker gebeurd (1). Dit heeft Moseley (17, 19) dan ook onderzocht in een studie naar het effect van het MIP, toegespitst op twee theorieën die de effectiviteit zouden kunnen verklaren;

18 18 Moseley (17) stelde dat bij CRPS 1 corticale abnormaalheden worden gezien, zoals deze gezien worden bij fantoompijn en bij patiënten na een CVA. Bij deze andere aandoeningen wordt de behandeling gericht op corticale netwerken die gericht zijn op de aangedane ledemaat (homunculus). Dit bijvoorbeeld met spiegeltherapie. Hoewel spiegeltherapie niet effectief blijkt te zijn voor chronische CRPS 1 patiënten (misschien omdat het bewegen van de ledemaat zo pijnlijk en gesensitiseerd is), is de hypothese gesteld dat spiegeltherapie met geleidelijke activering van corticale netwerken zonder beweging van de aangedane ledemaat pijn en zwelling verminderd bij chronische CRPS 1 patiënten. 13 chronische CRPS 1 patiënten waren willekeurig toegewezen aan een behandelgroep die het MIP programma kregen en een controlegroep die doorgingen met hun huidige behandeling. Daarna is de controle groep overgestapt op het MIP. In de eerste 12 weken was er een duidelijk effect op de behandelgroep. Het effect van MIP werd herhaald in de controle groep die na 12 weken overstapte op het MIP. De resultaten ondersteunen de hypothese dat het MIP eerst zonder beweging effectief is voor chronische CRPS 1 en ondersteund de gedachte van betrokkenheid van corticale abnormaliteiten in de ontwikkeling van deze aandoening. Hoewel de effectieve mechanismen in het MIP niet duidelijk zijn, is een mogelijke theorie dat dit de geleidelijke activering van de corticale motorische en pre motorische netwerken zijn of voordurend geconcentreerde aandacht voor de ledemaat of beide. Voor de behandeling waren er geen verschillen tussen de groepen (p > 0.24). Na zes weken voldeden twee patiënten echter niet meer aan de CRPS 1 criteria volgens Bruehl (1999). Na twaalf weken waren er vier patiënten die niet meer aan de criteria voldeden. Ook voldeden twee patiënten uit de controlegroep na het opverstappen op het MIP niet meer aan de criteria van Bruelh (1999). Moseley (17) voorspelde aan de hand van bovenstaande resultaten dat het starten van MIP met premotorische activiteit het risico zou verkleinen dat de pijn zou verergeren en het helpt het brein te trainen. Deze controlled, crossover design trial laat namelijk een significante reductie zien van pijn en vinger omtrek bij de aangedane hand, en een kortere reactietijd bij de hand laterality task gedurende de interventie delen. Deze verbeteringen worden in stand gehouden tot zes weken na voltooiing van het MIP. Na het onderzoek van Moseley in 2004 (17 18) waarbij het MIP effectief bleek te zijn en zelfs een aantal patiënten bleek te genezen van CRPS 1, wilde Moseley in 2005 (19) onderzoeken of dit daadwerkelijk ligt aan het feit dat de volgorde van het MIP significant is, zoals hij veronderstelde na zijn onderzoek in Moseley (19) stelde dat één van de mogelijkheden voor de werking van het MIP in het onderzoek van 2004, aanhoudende aandacht voor de ledemaat is. In dit geval zou de volgorde van het MIP het effect niet veranderen. Bij een andere mogelijkheid, bij een opeenvolgende activering van de corticale netwerken, zou de volgorde van het MIP het effect wel veranderen volgens Moseley. 20 deelnemers die voldeden aan de strenge inclusie criteria werden willekeurig ingedeeld in drie groepen, RecImMir, ImRecMir en RecMirRec (Rec=laterality recogniotion, Im= imagened movements, Mir= mirror therapy). Na zes en acht weken was de afname van pijn en beperking groter in de RecImMir groep dan in de andere groepen (p<0,05). Hand laterality recognition liet een consistente reductie in pijn en beperking in de verschillende groepen zien, hoewel dit effect een beperkte magnitude heeft. Imagined movements vertoonde een verdere reductie in pijn en beperkingen, maar alleen als dit volgde op hand laterality recognition. Spiegeltherapie vertoonde op haar beurt ook een vermindering in pijn en beperkingen, maar alleen als het volgde op imagined movements, wat dus alleen effectief was na hand laterality recognition. In het onderzoek van Moseley 2005 (19) werd bevestigd dat de volgorde van de drie delen van het MIP belangrijk zijn voor de effectiviteit van het MIP, waarbij elke interventie vooruitgang boekt wanneer de opeenvolging de normale motor planning progressie nabootst. Hierbij wordt pijn en beperking gereduceerd door het MIP bestaande uit hand laterality recognition, imagined movements en spiegeltherapie, maar de mechanismen van deze effecten zijn onduidelijk. Het effect van het MIP lijkt afhankelijk te zijn van de volgorde van de componenten, wat suggereert dat het effect niet wordt veroorzaakt door aanhoudende aandacht voor de aangedane ledemaat, maar overeenstemt met de opeenvolgende activering van de corticale pre motorische en de motorische netwerken. Met deze reden gaf spiegeltherapie de grootste verbetering in pijn en beperkingen wanneer voorafgaand hand laterality recognition en imagines movement tasks waren ondergaan (1).

19 19 Nu Moseley had geconcludeerd dat de volgorde van het MIP, inclusief spiegeltherapie wel degelijk significant blijkt te zijn, wilde hij onderzoeken of spiegeltherapie als derde onderdeel van het MIP wel van toevoegende waarde is in vergelijking met enkel motor imagery technieken ; Moseley (20) gaf in dit onderzoek aan dat het toevoegende karakter van spiegeltherapie als onderdeel van MIP nog niet juist is onderzocht en beschreven. Moseley stelde vast dat ondanks de overvloedige steun voor spiegeltherapie bij pijnvermindering in de beoordeelde klinische literatuur, er weinig hoog kwalitatief bewijs is. Veel van deze onderzoeken leveren hooguit een zwak bewijs. Slechts twee goed geschreven robuuste trails van spiegeltherapie bestaan geïsoleerd, op basis waarvan Moseley concludeert dat spiegeltherapie op zichzelf waarschijnlijk niet beter is dan motor imagery voor directe pijnverlichting. Hoewel dit discutabel kan zijn, kan spiegeltherapie misschien interessanter en behulpzaam zijn als het regelmatig over een lange periode gegeven wordt. De trails van hoge kwaliteit indiceren positieve resultaten voor het MIP met spiegeltherapie, maar de rol van de spiegel is in dit succes onduidelijk. Wel is het duidelijk dat er meer robuuste clinical trails en experimentele onderzoeken vereist zijn. Ondertussen suggereert de relatieve dominantie van visuele input over somatosensorische input dat spiegels nut kunnen hebben in pijnmanagement en rehabilitatie via Multi sensorische interacties. Spiegels mogen volgens Moseley nog een plek hebben in de pijnpraktijk, maar we zouden meer open minded moeten zijn over hoe dit exact zou moeten gebeuren.

20 20 Praktische uitvoering van spiegeltherapie Over de praktische uitvoering van spiegeltherapie in het algemeen en bij CRPS 1 bestaat nog geen uniformiteit. In de verschillende gebruikte artikelen zitten al een aantal verschillen, met name in de opstelling van de spiegels en andere attributen. Zo gebruikt McCabe et al. (16) een opstelling met een zo groot mogelijke spiegel en bij voorkeur geen mirror box, terwijl Ramachandran (2, 8, 9) juist wel gebruik maakt van een mirror box. Daarnaast zijn er verschillende praktijk voorbeelden waar bij voorkeur een spiegel wordt gebruikt die kan kantelen, daar tegenover geven anderen aan dat dit absoluut niet de bedoeling is. Nog een verschil tussen de studies is het al dan niet afschermen van de gezonde arm(1, 16, 19). Ook is het onduidelijk hoe lang de therapie uitgevoerd moet worden, bij sommige onderzoeken is dit max. 15 min. en bij andere onderzoeken langer. Aan de hand van o.a. bovenstaande verschillen en overeenkomsten is er een selectie gemaakt welke de meeste uniformiteit weergeeft van de behandelde artikelen over de praktische uitvoerbaarheid; Eisen voor de spiegel De spiegel moet dwars op het lichaam kunnen staan De spiegel moet groot genoeg zijn om de betreffende ledemaat volledig te weerspiegelen De spiegel mag niet scheef staan De startpositie voor de patiënt Begin met die spiegel loodrecht op het lichaam De spiegel staat precies in het midden van het lichaam De spiegelzijde staat naar de niet aangedane zijde De gebieden waar pijn ervaren wordt, moet duidelijk zichtbaar zijn in het spiegelbeeld De gezonde arm is afgeschermd De buik moet tegen de spiegel aan zitten De niet aangedane ledemaat begint in dezelfde positie als de aangedane ledemaat Oefeninstructies Varieer bewegingen; maak een vuist, spreid de vingers, beweeg van en naar de spiegel, horizontaal, verticaal, van en naar je lichaam toe Men hoeft niet te geloven in de therapie, je moet je alleen concentreren op het spiegelbeeld Men moet dagelijks, een sessie van max. 15 minuten volgen en dit ook volhouden. Bij voorkeur wordt dit meerdere malen per dag gedaan. Dit doet men gedurende vier tot zes weken. Als er na vier weken geen effect optreedt, mag je stoppen (dit geldt niet voor het MIP, dan duurt spiegeltherapie slechts 2 weken). Let aandachtig op wat er gebeurd en laat het gebeuren, je hoeft niks te sturen Het oefenen kost veel aandacht van de hersenen en kan daarom erg vermoeiend zijn Het kan zijn dat de spiegeltherapie enige bijwerkingen vertoont, welke kunnen bestaan uit: Misselijkheid Warm of koud worden van de aangedane ledemaat Het gevoel dat de aangedane ledemaat zweeft Emotionele gevoelens N.B. Deze bijwerkingen gaan vanzelf over, zo niet, dan kan men naar beide handen kijken net zo lang tot de bijwerkingen weg trekken.