23.1 Slik- en passagestoornissen

Transcriptie

1 49-Chirurgie :48 Pagina Slik- en passagestoornissen J.J.B. van Lanschot Een 62-jarige man wordt door zijn huisarts verwezen vanwege sinds drie maanden bestaande passageklachten, vooral bij vast voedsel. Tevens is er sprake van algehele malaise. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt vertelt jarenlang last te hebben gehad van brandend maagzuur achter het borstbeen, vooral bij voorover bukken en platliggen. Hij heeft hiervoor altijd grote hoeveelheden Rennies geslikt. Het laatste jaar waren de klachten wat verbeterd. Sinds kort heeft hij het gevoel dat vooral vast voedsel in toenemende mate achter het borstbeen blijft steken en ter plaatse pijn veroorzaakt. Met het slikken zelf heeft hij geen moeite. Doordat hij minder is gaan eten, is zijn gewicht gedaald met 7 kg. Hij rookt vijftien sigaretten per dag en drinkt twee biertjes. Hij is nooit geopereerd. Wel maakte hij drie jaar geleden een hartinfarct door. Bij lichamelijke inspanning zoals traplopen is hij altijd snel moe en kortademig. Als medicatie gebruikt hij een kinderaspirientje en een middel tegen de hoge bloeddruk. Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt maakt een wat oudere indruk dan zijn kalenderleeftijd aangeeft. Met een gewicht van 65 kg en een lengte van 1,75 meter is zijn voedingstoestand matig. De tensie bedraagt 220/120 mmhg, de pols is licht irregulair. Links supraclaviculair is een kleine, goed mobiele lymfeklier palpabel met een diameter van 0,5 cm. Over beide longen hoort u vesiculair ademgeruis. Nergens zijn souffles hoorbaar. Het onderzoek van de buik levert geen afwijkingen op, met name de lever is niet palpabel. Probleemlijst Actuele problemen: progressieve dysfagie met fors gewichtsverlies bij sinds jaren bestaande gastro-oesofageale refluxziekte; status na hartinfarct; hypertensie. Wat is uw differentiële diagnose? Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

2 49-Chirurgie :48 Pagina SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN Differentiële diagnose Passageklachten retrosternaal Differentiële diagnose maligne oesophagustumor benigne oesophagustumor peptische oesophagusstrictuur achalasie oesophagusspasmen oesophagusweb Beschouwing differentiële diagnose Retrosternale passageklachten moeten worden onderscheiden van hoge, cervicale slikklachten. Dysfagie is een alarmsymptoom en verdient altijd nadere analyse. Vooral indien de klachten snel progressief zijn, moet u als eerste rekening houden met een mogelijke maligniteit als onderliggende oorzaak. Pijn bij het eten (odynofagie) is een relatief laat verschijnsel. Wanneer de tumor zich achter de trachea bevindt, kan hij door compressie aanleiding geven tot een stridor; bij ingroei in de (linker) n. recurrens kan heesheid ontstaan. De normale slokdarm is bekleed met plaveiselepitheel, dat bij maligne ontaarding leidt tot een plaveiselcelcarcinoom. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van zo n carcinoom zijn nicotine- en alcoholabusus, achalasie (zie hieronder) en vroegere radiotherapie. Onder invloed van langdurige pathologische gastro-oesofageale reflux kan onder in de slokdarm het plaveiselepitheel worden vervangen door metaplastisch cilinderepitheel, dat een verhoogd risico in zich draagt tot maligne ontaarding in de vorm van een adenocarcinoom (figuur ). De incidentie van dit zogenoemde Barrett-carcinoom neemt in de westerse wereld sterk toe. Over het algemeen wordt geadviseerd patiënten die bekend zijn met metaplastisch cilinderepitheel van de distale oesophagus regelmatig endoscopisch te controleren op het optreden van maligne ontaarding. Adenocarcinomen die ontstaan in de cardia van de maag en van daaruit omhoog groeien tot in de distale Figuur Oesophagus-cardiaresectiepreparaat van een patiënt met een zeer lang Barrett-segment, oplopend tot op cervicaal niveau. De overgang van het natieve, parelmoerkleurige plaveiselcelepitheel naar het zalmkleurige, metaplastische cilinderepitheel is duidelijk zichtbaar. In het metaplastische cilinderepitheel is een multifocaal adenocarcinoom ontstaan. oesophagus, geven aanleiding tot een vergelijkbaar klachtenpatroon (zogenoemde gastro-oesofageale overgangstumoren). Benigne oesophagustumoren (in het bijzonder leiomyomen) worden vaak bij toeval ontdekt, groeien (zeer) langzaam en geven laat aanleiding tot klachten. Zij imponeren bij endoscopie als submucosale zwellingen en zijn meestal bedekt met intacte mucosa. Chronische gastro-oesofageale reflux kan, naast de reeds genoemde Barrett-metaplasie, leiden tot oesofagitis met secundaire fibrosering en peptische stricturering. Sinds de introductie van krachtige zuurremmende medicatie (H 2 -receptorantagonisten en vooral protonpompremmers) komt deze ernstige complicatie van refluxziekte nog slechts zelden voor. Achalasie is een motiliteitsstoornis van de slokdarm, die gekenmerkt wordt door afwezige peristaltiek van het slokdarmlichaam en een onvolledige relaxatie van de onderste oesophagussfincter wanneer een voedselbolus ter plaatse aankomt. De oorzaak is niet opgehelderd. In tegenstelling tot een maligniteit van de slokdarm ontstaat achalasie meestal op jongere leeftijd. Naast hypomotiliteitsstoornissen, zoals achalasie, bestaan er diffuse, ongecontroleerde spasmen die ook aanleiding kunnen geven tot dysfa-

3 49-Chirurgie :48 Pagina SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN 405 gie en odynofagie, hetgeen zich uit in zogeheten non-cardiac chest pain. Een web is een dun ringvormig vlies dat als een diafragma het lumen van de slokdarm vernauwt. Het bekendste web is de zogenoemde ring van Schatzki, die zich bevindt op de overgang tussen de slokdarm en de maag, en het gevolg is van squameuze hyperplasie. Deze ring kan ook leiden tot, betrekkelijk milde, dysfagie. Symptomen snel progressieve dysfagie gewichtsverlies en malaise odynofagie Lichamelijk onderzoek vermagering pathologische halsklieren stridor en heesheid grote, hobbelige lever Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Gezien de verdenking op de aanwezigheid van een slokdarmcarcinoom bij onze patiënt, wordt voor het stellen van de primaire diagnose niet gekozen voor een slikfoto maar voor een endoscopie met een biopsie voor histologisch onderzoek. Er blijkt sprake van een Barrett-metaplasie in de distale oesophagus over een lengte van ongeveer 7 cm. In dit gebied van cilinderepitheel bevindt zich een maligne uitziende, obstruerende tumor. Biopten vertonen het beeld van een adenocarcinoom. De operabiliteit van onze patiënt wordt nader in kaart gebracht met een behulp van een ECG, tho- raxfoto, oriënterend laboratoriumonderzoek en longfunctieonderzoek. Door een aanpassing van de medicatie wordt zijn hypertensie adequaat gereguleerd. Met behulp van endosonografie wordt vastgesteld of de tumor tot de slokdarmwand beperkt is en niet is ingegroeid in de omgeving (in het bijzonder pericard en aorta thoracalis descendens) en dus lokaal resectabel lijkt. Om de potentiële curabiliteit van de patiënt vast te stellen moeten vervolgens metastasen op afstand worden uitgesloten. Lymfeklieren in de directe omgeving van de tumor zijn endosonografisch verdacht voor metastasen, maar rond de truncus coeliacus worden geen vergrote klieren gevonden. Met behulp van een spiraal-ct-scan worden long- en levermetastasen uitgesloten. De hals wordt met uitwendige echografie gecontroleerd op de aanwezigheid van lymfogene metastasen op afstand. Een cytologische punctie van de supraclaviculaire lymfeklier links in de hals levert geen specifieke afwijkingen op, in het bijzonder geen aanwijzingen voor metastasering. De conclusie luidt dan ook: adenocarcinoom van de distale oesophagus, ontstaan in een Barrettslijmvlies, zonder tekenen van lokale irresectabiliteit en metastasen op afstand (T 2 N 1 M 0 ) bij een patiënt met een op grond van zijn cardiale voorgeschiedenis licht verhoogd operatierisico. Aanvullende diagnostiek primaire diagnose: endoscopie en biospie operabiliteit: anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, X-thorax, longfunctie, laboratoriumonderzoek resectabiliteit: endosonografie curabiliteit: uitwendige echografie hals (M 1 -klieren), CT-scan (long-, levermetastasen, klierpakket rond truncus?) Beschouwing aanvullende diagnostiek De behandeling van een patiënt met een oesophaguscarcinoom hangt in sterke mate af van de

4 49-Chirurgie :48 Pagina SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN algemene conditie van de patiënt (operabiliteit) en van het stadium waarin de tumor zich bevindt ten tijde van het stellen van de diagnose (lokale resectabiliteit van de tumor en potentiële curabiliteit door de afwezigheid van aantoonbare metastasen op afstand). Enerzijds geeft resectie de beste kansen op definitieve genezing. Anderzijds is de benodigde operatie zo uitgebreid, dat deze alleen zinvol wordt geacht als er nog een kans bestaat op curatie. Bij metastasen op afstand (M 1 ) en/of tumoringroei in niet te reseceren structuren (T 4 ) verdient een niet-operatieve palliatieve behandeling de voorkeur. Op grond hiervan is het dus van essentieel belang dat u de algemene conditie van de patiënt en het stadium van de tumor zo nauwkeurig mogelijk in kaart brengt alvorens een definitief behandelingsadvies te formuleren. Wanneer bij endoscopie het slijmvlies intact blijkt te zijn, maar wel een submucosale zwelling wordt waargenomen, wordt van een diepe biopsie afgezien omdat hiermee zelden een definitief onderscheid kan worden gemaakt tussen goed- en kwaadaardige tumoren. Bovendien wordt door littekenvorming tussen mucosa/submucosa en spierlaag een eventuele toekomstige lokale enucleatie bemoeilijkt. Bij een enucleatie wordt de goedaardige tumor uit de wand uitgepeld; deze is namelijk gelegen tussen de mucosa en de tunica muscularis. Vooral endosonografie is nuttig bij het stellen van een indicatie tot operatieve verwijdering van een dergelijke submucosale tumor. Met endosonografie kan namelijk niet alleen de grootte van de tumor worden beoordeeld, maar ook de begrenzing en eventuele centrale necrose. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Figuur Schematische weergave van de operatie waarbij de oesophagus (inclusief de tumor) en de cardia worden verwijderd. Van de grote curvatuur van de maag wordt een buismaag gecreëerd. Op grond van de thans beschikbare gegevens komt onze patiënt in aanmerking voor een in opzet curatieve oesophagusresectie. De continuïteit van de tractus digestivus wordt tijdens dezelfde operatie hersteld door middel van een buismaag die wordt vervaardigd van de grote curvatuur van de maag (figuur ). De anastomose tussen de resterende slokdarm en de buismaag wordt in de hals of hoog in de thorax gelegd. Beschouwing behandeling Na een dergelijke operatie verblijft de patiënt kort op de intensive care en twee tot drie weken in het ziekenhuis. In gespecialiseerde centra is de postoperatieve mortaliteit minder dan 5%. De belangrijkste complicaties zijn pneumonie, stembandparese en naadlekkage, eventueel gevolgd door mediastinitis. Na ontslag uit het ziekenhuis duurt het herstel drie tot zes maanden. Daarna is bij de meeste patiënten de kwaliteit van leven min of meer vergelijkbaar met die van vóór de operatie. Wel moeten zij frequent kleine maaltijden gebruiken gezien de beperkte reservoirfunctie van de buismaag.

5 49-Chirurgie :48 Pagina SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN 407 Het is nog onduidelijk of toevoeging van preoperatieve chemotherapie de behandelingsresultaten op lange termijn kan verbeteren. Als bij de primaire analyse op grond van het tumorstadium geen curatieve behandeling meer mogelijk is, wordt gekozen voor een niet-operatieve palliatie van de ernstige dysfagie. Hierbij kan gedacht worden aan het plaatsen van een endoprothese (expandable stent) of kortdurende inwendige bestraling (brachytherapie). Behandeling in opzet curatief: resectie, eventueel voorafgegaan door chemotherapie palliatief: endoprothese of brachytherapie De overlevingskansen op lange termijn worden vooral bepaald door het ptnm-stadium dat door de patholoog wordt vastgesteld op grond van zijn bevindingen in het resectiepreparaat. Van alle patiënten die in opzet curatief zijn geopereerd, leeft na vijf jaar globaal nog 25 tot 35%. Onze patiënt werd na een ongecompliceerd herstel drie weken na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen. Twee maanden later ontstonden opnieuw klachten van dysfagie die bleken te berusten op een benigne naadstrictuur door overmatige bindweefselvorming ter plaatse van de anastomose. Deze veelvoorkomende en voor de patiënt alarmerende, late complicatie kon effectief worden verholpen door middel van herhaalde endoscopische dilatatie. Met langer wordende tussenpozen wordt de patiënt regelmatig poliklinisch teruggezien. Thans, ruim drie jaar na de operatie, is hij nog steeds tumorvrij. Beloop Treedt na verloop van tijd onverhoopt een recidieftumor op, dan is nog slechts palliatieve behandeling mogelijk. Bij een locoregionaal recidief in of nabij het oude tumorgebied kunt u overwegen de patiënt kortdurend te bestralen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid tot het plaatsen van een stent (endoprothese) in de buismaag. Kernpunten Dysfagie is een alarmsymptoom en verdient altijd een zorgvuldige analyse. Resectie van een oesophaguscarcinoom is de behandeling van keuze wanneer die in opzet curatief kan zijn. Onder palliatieve omstandigheden verdient een niet-operatieve behandeling de voorkeur. Literatuur Fockens P, Siersema PD. Carcinomen van oesofagus en cardia; gastro-enterologische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; p Tilanus HW, Lanschot JJB van. Carcinomen van oesofagus en cardia; chirurgische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; p

6 49-Chirurgie :48 Pagina 408