Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

Transcriptie

1 HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in toepassing van KB van 29 januari 2007, gewijzigd op 26 maart 2014 betreffende de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en betreffende de bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten Inleiding In het AZ Alma, een regionaal ziekenhuis met een campus te Sijsele en een campus te Eeklo (één vzw sinds 1 januari 2003) wordt voor een ruime regio een kwalitatieve zorgverlening gegarandeerd. Ouderenzorg is hierin een basispeiler. De mogelijkheden op het vlak van zorgverlening nemen hierdoor toe, terwijl het familiale karakter behouden blijft. Het AZ Alma beschikt over een erkende dienst voor en een erkend zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Hierbij staat de totale benadering van geriatrische patiënten centraal. Deze patiënten worden opgenomen in een zorgprogramma dat zich richt op het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en opvolging. Dit zorgprogramma wordt onderstaand beschreven. Hierbij worden alle onderdelen van het zorgprogramma toegelicht. In het nieuwbouwziekenhuis zal de dienst kunnen beschikken over een volledig niveau voor de 4 afdelingen en voor het geriatrisch dagziekenhuis. Dit zal de dienstverlening en de mogelijkheden van het zorgprogramma ten goede komen. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak vereist om verschillende redenen cf KB hoofdstuk II art. 3. Inhoud Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 Hoofdstuk 6 Missie en opdrachtverklaring Personalia binnen het zorgprogramma Beschrijving van de onderdelen Opname criteria Kwaliteitstoetsing Bijlagen Handboek nieuwste versie 2015.doc Versie: /39

2 HOOFDSTUK I: MISSIE en OPDRACHTVERKLARING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 AZ Alma definieerde haar missietekst als volgt Samen met patiënten en zorgverleners werken wij in wederzijds vertrouwen en openheid aan de uitbouw van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in onze regio. Vanuit een christelijke mens- en maatschappijvisie: Bieden wij een warme, open omgeving, waar ieder die medische zorg nodig heeft op elk ogenblik welkom is. In een sfeer van vertrouwen behandelen wij iedereen met respect, ongeacht herkomst, ideologie of sociale status en houden rekening met de waarden die hij of zij belangrijk vindt. Dragen wij verantwoordelijkheid tegenover mens en maatschappij. Elk vanuit onze achtergrond en functie, bieden we onze patiënten professioneel en ethisch verantwoorde zorgen. Daarom leggen we verantwoording af over de aanwending van de middelen die de gemeenschap ter beschikking stelt. Willen wij inspirerend en motiverend werken voor onze patiënten, voor onze artsen, medewerkers en verwijzers uit onze regio. Door innovatie willen we toekomstgericht een excellente gezondheidszorg uitbouwen. 2 Voor het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt wordt onderstaande missie geformuleerd 1. Respect voor de oudere in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd. 2. Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een pluridisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden. Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces. 3. De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd. a. We streven ernaar om elke oudere voldoende informatie te geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie wordt mits toestemming van de patiënt en indien nodig betrokken in dit beslissingsproces. Handboek nieuwste versie 2015.doc 2/39

3 b. Ontslagmanagement respecteert de wens van de patiënt. c. Indien er een waardeconflict ontstaat, wordt geprobeerd om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken d. Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de patiëntenrechten gevolgd. Een pluridisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen. 4. Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische, sociale, spirituele kwaliteit). 5. Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden. 6. Goede palliatieve therapie en begeleiding van de patiënt en de familie is een prioriteit. Het vastleggen van NTR codes gebeurt in overleg met de patiënt en/of de familie en/of de huisarts en het pluridisciplinair team. 7. Naadloze zorg wordt nagestreefd met optimale communicatie naar huisartsen, thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk, mutualiteiten De noden van de patiënt sturen de zorg. 8. De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie die de oudere doormaakt. 3 Opdrachtverklaring: concretisering van deze missie naar de werking toe 3.1 Respect voor de oudere Respect in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd Omgaan en communicatie met de oudere WHO resolutie over het niet gebruik van het woord bejaarde(n). De patiënt aanspreken met meneer mevrouw en de familienaam. Gebruik van verkleinwoorden en bemoederende houding vermijden. Gebruik van woord nog vermijden als het gaat over het uitvoeren van bepaalde taken, zelfredzaamheid, alleen wonen Steeds op dezelfde hoogte en in de nabijheid van de oudere spreken: voldoende luid en duidelijk articuleren, niet te snel, met aangepaste intonatie, vermijden van omgevingslawaai. Niet roepen. Spreken in de taal waarin de oudere zich uit, ook al is het een vreemde taal of dialect; voor zoverre de oudere dit wenst. Oprecht en objectief luisteren, suggestieve vragen vermijden. Jezelf voorstellen en de handeling die je gaat doen aankondigen en uitleggen. Spreken met en niet over de oudere. Rekening houden met de waarden, normen, levensgeschiedenis en gewoonten van de oudere. Rekening houden met de mogelijkheden en wensen van de oudere. De oudere in welke toestand ook steeds met respect benaderen en zijn klachten ernstig nemen. Machtsverhouding vermijden door de oudere als gelijke te benaderen. Zorgvuldig omgaan met het vertrouwen dat de oudere in u stelt. Handboek nieuwste versie 2015.doc 3/39

4 Tijd maken om te luisteren, zich inleven in de leefwereld van de oudere Hygiënische verzorging Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen, tussengordijnen. Aandacht voor belet -licht. Stimuleren tot het dragen van dagkledij, bij voorkeur eigen kledij en rekening houdend met de wens van de oudere zelf. Stimuleren tot zelfzorg, zodat eigenwaarde toeneemt. Aandacht voor detailzorg: kunstgebit, bril, hoorapparaat, haartooi, make-up, sierraden, zakdoek, sjaal Tijdens de verzorging voldoende rekening houden met het tempo van de oudere. Aandacht hebben voor wie tijdens de verzorging de kamer kan/mag binnen komen. Rekening houden met de wensen en gewoontes van de oudere wat betreft zijn hygiënische zorg. Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de beperkingen met het ouder worden. Rekening houden met de afhankelijkheid, de overgave die de oudere t a v de zorggever heeft (hij kiest niet wie hem verzorgt). Aandachtig zijn voor de aanraking: manier waarop, hoeveelheid, plaats (bv. met handschoenen, koude handen, mondmasker). Gebruik maken van aangepaste humor om de zorg draaglijker te maken. De zorg niet minimaliseren, het kan voor de oudere een hele opgave zijn. Uiten van ongemak of ongenoegen vermijden in het bijzijn van de oudere (bv. bij sterke bevuiling). Gebruik maken van de hygiënische zorg om extra aandacht en genegenheid te geven (ook en in het bijzonder bij personen met dementie). Zorg dragen voor het persoonlijke gerief van de oudere Gebruik incontinentie materiaal, toiletbezoek De oudere stimuleren om actief te participeren in toilettraining, ook s nachts, ook al draagt deze persoon incontinentiemateriaal. Het gebruik van incontinentiemateriaal bespreken en overleggen met de patiënt en de familie, al vanaf de intake. Het gebruik van incontinentiemateriaal minimaal houden. Het toiletbezoek zoveel als mogelijk in de eigen intimiteit laten beleven (respect voor de privacy, eigenwaarde). Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen, tussengordijnen. Aandacht voor belet -licht. Hulp bieden waar nodig rekening houdend met de mogelijkheden, wensen van de oudere. Het incontinentiemateriaal wegbergen op een niet publiekelijke plaats. Discreet omgaan met het bevuilde linnen. Geen kritiek uiten wanneer de oudere zich bevuild heeft, niet minimaliseren. Zorgen dat de oudere in alle discretie onder de anderen kan zijn, (bv. collectorzakje uit zicht brengen) ROT training, geheugentraining, ADL en locomotorische training, oefeningen in de fitnesszaal Steeds rekening houden met de capaciteiten en het niveau van functioneren van de oudere. Nagaan of oefeningen aangepast zijn aan zijn verwachtingen, verlangens, interesses en/of hobby s. Stimuleer het gebruik van boeken en kranten. Rekening houden met de confrontatie van hun eigen verlies van mogelijkheden en deze van anderen. Tijd en ruimte laten voor de oefeningen. Handboek nieuwste versie 2015.doc 4/39

5 Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de beperkingen met het ouder worden. Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Aandacht hebben voor de autonomie en zelfrealisatie van de ouderen door hen elk als individu met zijn/haar mogelijkheden te benaderen en te begeleiden Cognitieve testen, afnemen van vragenlijsten Overwegen welke testen noodzakelijk en haalbaar zijn in het belang van de oudere. Steeds met de oudere alleen af te nemen, zodat confrontatie met kamergenoten, medepatiënten of familieleden vermeden wordt. Uitleg geven van wat je gaat doen en het waarom, toestemming vragen en de oudere op zijn gemak stellen. Tijd en ruimte laten voor de invulling van de test, geduldig blijven. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Zorgen dat de oudere in de mogelijkheid is om de testen te ondergaan: goede toestand, gehoorapparaat, bril Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud Ondergaan van onderzoeken en therapie Overwegen welke onderzoeken en behandelingen noodzakelijk zijn in het belang van de oudere. De patiënt en de familie waar mogelijk op de hoogte brengen van relevante en waarheidsgetrouwe informatie. Hen de keuzemogelijkheid geven in het al dan niet doorgaan van een onderzoek en/of behandeling. NTR-code bespreken met de patiënt en/of de familie. De patiënt voorbereiden en gerust stellen in de mate van het mogelijke. Het onderzoek of de behandeling niet minimaliseren. Zorgen voor opvang en uitleg geven na het gebeuren, gerust stellen waar mogelijk Maaltijden in het restaurant De oudere patiënt en zijn familie informeren betreffende het gebruik van het restaurant. Rekening houden met de fysieke en psychische toestand van de individuele oudere en zijn wens. De oudere een keuzemogelijkheid geven uit een aangepast assortiment voeding dat aanwezig is in het restaurant. Aandachtig zijn voor ondervoeding. Restrictieve diëten steeds in vraag stellen en bespreken met de oudere. Voorzien in een gezellig ruim en aangepast restaurant met aangepast eetmateriaal. Zorgen dat gebit, gehoorapparaat en bril aanwezig zijn bij de aanvang van de maaltijd. Gebruik maken van kledingbescherming wanneer dit toegestaan is door de patiënt en aanbrengen op een discrete manier. Zorgen voor een goede en gemakkelijke lichaamshouding bij de maaltijden (gebruik maken van een goed zitmeubel en tafelhoogte). Zorgen voor een aangepaste houding bij het begeleiden en geven van de maaltijd ( bv. gaan zitten bij de patiënt als hij moet geholpen worden bij de maaltijd) Individuele aandacht geven indien de patiënt moet geholpen worden bij het nemen van de maaltijd. Een uitgebreid gesprek vermijden met de patiënt en anderen tijdens het toedienen van de maaltijd. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Tempo aanpassen aan dat van de oudere patiënt bij het toedienen van de maaltijd. Handboek nieuwste versie 2015.doc 5/39

6 Nazorg geven bij het beëindigen van de maaltijd wanneer de oudere dit wenst (bv. mond reinigen) Fixeren van de oudere Streven naar een fixatiearm beleid, opvolgen van de afspraken van de fixatieprocedure (cf. procedureboek in DMS). Zoeken naar alternatieven. Bij fixatie, de patiënt en de familie informeren en de mogelijkheid tot overleg voorzien. Streven naar een maximaal comfort voor de oudere in deze situatie, verhoogd toezicht voorzien. Beperken van de fixatie in tijd, dagelijks evalueren. Voorzien in vorming en opleiding betreffende fixatie Ondersteuning op psychologisch en spiritueel vlak Alle verpleegkundigen en paramedici en de artsen geven positieve ondersteuning ten aanzien van de oudere in al zijn onzekerheden en ziektes. Een psycholoog en/of pastorale werker kan aangesproken worden via de verpleging of de arts, door de familie of de oudere zelf. Ziekenzalving kan gebeuren op vraag van de patiënt en/of zijn familie. Er is mogelijkheid tot het toedienen van de communie. Elke vorm van geloof of spirituele beleving wordt gerespecteerd. Er is opvang en ondersteuning voor familie en mantelzorgers voorzien. Het palliatief team wordt ingeschakeld indien nodig, en op vraag van de patiënt en/of zijn familie Pijn Er is aandacht voor elke vorm van pijn. Pijn wordt actief opgespoord en behandeld. Hiervoor werd een flowchart ontwikkeld (cf. ). Daarbij ook comfortzorg met aandacht voor het fysische, psychische, sociaal en spiritueel welbevinden. Er is samenwerking met het multidisciplinair pijncentrum. 3.2 Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces Organisatorische elementen Teamleden De teamleden worden specifiek aangetrokken voor een functie op de dienst. Voor het verpleegkundig en verzorgend personeel zal ruggespraak gehouden worden met de hoofdverpleegkundige G. Voor de hoofdverpleegkundige G met de geriater. Voldoende continuïteit in verpleegkundige en paramedische zorg zal worden gewaarborgd door de structuur en organisatie binnen het zorgprogramma G (cf. KB). Elk teamlid levert een actieve bijdrage tot de werking van het team. Handboek nieuwste versie 2015.doc 6/39

7 Teamvergadering Voorzien van een wekelijkse teamvergadering per afdeling G, waarop alle teamleden kunnen aanwezig zijn: minimaal is een volledige aanwezigheid noodzakelijk van de hoofdverpleegkundige, de geriater, sociaal assistent, ergotherapeut en kinesitherapeut en een gedeeltelijke aanwezigheid van de logopedist, psycholoog, diëtist, pastoraal werker, palliatieve verpleegkundige. Indien gewenst, kunnen externe thuiszorgorganisaties deelnemen aan het team, mits onderlinge afspraken. Zij worden hiervoor uitgenodigd. Een afsprakenprotocol ivm te volgen regels betreffende teamvergadering wordt gevolgd (cf. document efficiënt vergaderen op ) SLA vergadering Op deze vergadering wordt de inzetbaarheid van paramedici besproken, daar waar ze ook ingezet worden op de dienst revalidatie. Het personeel dat in de ligdagprijs zit vervat, valt hier niet onder. Dit overleg dient op beide campussen georganiseerd te worden, onder impuls van het diensthoofd en het adjunct-diensthoofd van de andere campus, samen met de zorggroepmanager Teamoverleg/Coördinatiecel Er worden multidisciplinaire overlegmomenten met alle teamleden G georganiseerd over de organisatorische en inhoudelijke werking van het team. Externe experts kunnen worden uitgenodigd. De vergaderingen worden jaarlijks vastgelegd in een kalender Intern liaison team Binnen het zorgprogramma wil de interne liaison streven naar een optimaal herstel van de ouderen die niet op de afdelingen verblijven. Met als doel om de zelfredzaamheid en de levenskwaliteit zo hoog mogelijk te behouden en de terugkeer naar huis mogelijk te maken. Het opsporen en detecteren van geriatrische problemen bij de 75- plussers kan gebeuren door een multidisciplinair consult aan de hand van screeningsinstrumenten. Gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning en advies kunnen aangeboden worden aan alle 75- plussers opgenomen op niet G- afdelingen in het ziekenhuis. Het team interne liaison zorgt voor de verspreiding van de geriatrische benadering in het ziekenhuis Inhoudelijke elementen bij assessment, therapie en revalidatie Vermijden van onderbehandeling (ageïsme) en therapeutische hardnekkigheid. Zorgpaden ontwikkelen per geriatrisch syndroom zodat elke patiënt kan rekenen op een eenduidige aanpak binnen het zorgprogramma (cf. bestaande zorgpaden, standing orders). Een eenvormig aangepast zorgbeleid op de 4 afdelingen. Afspraken betreffende afnemen van testen door kinesitherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen, verpleegkundigen. Een behandelplan voor de geriatrische patiënt, aangepast aan zijn individuele noden. (cf document behandelplan AZ Alma) Handboek nieuwste versie 2015.doc 7/39

8 3.3 De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd Elke oudere voldoende informatie geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie mits toestemming van de patiënt en indien nodig betrekken in dit beslissingsproces. Ontslagmanagement zal de wens van de patiënt respecteren door begeleiding te voorzien in zijn keuze naar ontslagmogelijkheid. Bij een waardeconflict proberen om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken. Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de patiëntenrechten gevolgd. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen. 3.4 Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische, sociale, spirituele kwaliteit) Er dient steeds te worden nagegaan wat het doel van onze interventies bij deze patiënt, in deze omstandigheden, zal zijn. We onderscheiden hierin drie niveaus: Een eerste niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is volledige genezing (bvb chemotherapie en heelkunde is dan gewettigd). Een tweede niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is behoud van zelfredzaamheid, functionaliteit. (bvb TKP is dan gerechtvaardigd, tenzij de patiënt niet meer wenst te leren lopen en zichzelf zo kan behelpen; bvb gastroscopie bij vermoeden maagzweer, diuretica of intubatie bij een patiënt met longoedeem). Een derde niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is het bieden van comfort door therapie en zorg. Het niveau waarin de patiënt zich bevindt, wordt uitgemaakt door informatie in te winnen bij de huisarts, de familie en de oudere zelf. De geriater of specialist die de patiënt al vroeger behandelde, kan ook hierover nuttige informatie leveren. Dit wordt ook gebracht in en overlegd met het team. Er wordt rekening gehouden met afspraken in de Advanced Care planning als die er is. 3.5 Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden De oudere en/of zijn familie heeft recht op correcte informatie m.b.t. de medische toestand en behandelingsmogelijkheden, inclusief de mogelijkheden voor comfortzorg (informed consent). Regelmatig overleg met teamleden zowel op de teamvergadering als buiten deze vergadering is een noodzaak. Overleg met de patiënt en/of de familie om zijn/haar doelen en grenzen te kennen en te respecteren, is een vereiste. Rekening houden met de visie van de oudere en zijn familie, dit is vaak een proces met een evolutie die kan wijzigen in de tijd. Handboek nieuwste versie 2015.doc 8/39

9 3.6 Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie is een prioriteit Bij het vastleggen van NTR-codes wordt overleg gepleegd met de patiënt en/of de familie en/of de huisarts en het multidisciplinair team. Het palliatief team wordt geïnformeerd hierover en kan hierbij betrokken worden. Samenwerking met het palliatief team vormt een rode draad. Ad hoc kan de palliatief verpleegkundige deelnemen aan het multidisciplinair team. De palliatief referenten worden maximaal betrokken. Palliatief vrijwilligers hebben een taak in de begeleiding van de patiënt en/of familie. Er wordt gebruik gemaakt van het hiervoor bestemde palliatieve dossier. Het palliatief team maakt bij ontslag de brug naar het palliatief netwerk, palliatieve eenheden, palliatieve dagcentra, WZC 3.7 Naadloze zorg wordt nagestreefd Naadloze zorg wordt nagestreefd door in een optimale communicatie te voorzien naar huisartsen, thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk, mutualiteiten De noden van de patiënt sturen de zorg Communicatie met huisartsen Een multidisciplinaire, geriatrische ontslagbrief (minstens voorlopig) wordt bij ontslag meegegeven voor de huisarts. Hierdoor is de huisarts in staat opnieuw de zorg over te nemen van het geriatrisch team. Er wordt voorzien in een vlotte telefonische bereikbaarheid en communicatiemogelijkheden via het internet. Transmuraal overleg tussen de huisartsen van de woon- en zorgcentra (CRA) en AZ Alma wordt georganiseerd. Transmuraal overleg tussen de huisartsen en AZ Alma wordt georganiseerd. Tijdelijke initiatieven naar huisartsen worden gestimuleerd om expertise uit te dragen. Telefonische of elektronische contactname is aangewezen bij specifieke casuïstiek (overlijden ) Medicatiegebruik Attesten van nieuw opgestarte medicatie worden meegegeven bij het ontslag of worden opgestuurd naar de mutualiteiten. De medicatielijst bevat een nauwkeurige opsomming van de medicatie bij ontslag (bij voorkeur de namen gebruiken bij bestaan van generieken). Er wordt nagegaan in hoeverre de oudere in staat is om zelf correct medicatie in te nemen. (bv. nagaan of het gebruik van inhalatie, aerosol op de juiste manier gebeurt) Therapietrouw wordt gestimuleerd door correcte informatie m.b.t. geneesmiddelengebruik aan de oudere of zijn mantelzorger. Zoveel mogelijk nevenwerkingen en interacties worden tijdig onderkend en er wordt rekening gehouden met de wensen van de patiënt Externe liaison Het uitbouwen en ondersteunen van een netwerk met zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis moet de naadloze zorg bewerkstelligen (zie verder: externe liaison) Handboek nieuwste versie 2015.doc 9/39

10 3.7.4 Thuiszorgoverleg met opmaken van een zorgenplan Dit gebeurt in aanwezigheid van de geriater en de medewerker van de sociale dienst. I.s.m. de thuiszorgcoördinatoren wordt een overleg georganiseerd om te komen tot een zorgenplan in functie van het ontslag van de patiënt. Alle betrokkenen worden uitgenodigd voor het overleg (huisarts en thuiszorgdiensten, familie en mantelzorgers). Op die manier wordt het engagement van thuiszorg en mantelzorgers al vastgelegd en gerealiseerd voorafgaand aan de datum van het ontslag van de patiënt Thuisinterventie Thuisinterventies worden verricht door de ergotherapeuten van de afdelingen op volgende indicaties: Bepalen van de graad van zelfredzaamheid op fysiek en cognitief vlak van de oudere in zijn eigen omgeving. Verbeteren van de veiligheid van handelen door de oudere in zijn thuisomgeving (in het kader van valrisico of brandgevaar). Uitzoeken van adequate aanpassingen en hulpmiddelen. Eventuele verwijzing naar de thuiszorgwinkels. Emotionele ondersteuning geven aan de patiënt in het beslissingsproces over het al dan niet terug naar huis willen/kunnen. Positieve emotionele boost geven naar verdere revalidatie toe. 3.8 De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie die de oudere doormaakt. Ter ondersteuning van de mantelzorger zijn verschillende brochures ter beschikking: Welkomstformulier: informatie over de mantelzorger(s). Welkomstbrochure: informatie over de werking van dienst. Informatiebrochures: acuut delier, ondervoeding, dagziekenhuis, valpreventie, interne liaison, slaapproblemen, clostridium infectie, obstipatie en overloopdiarree, thuisinterventie Informatie rond dementie: folders rond beginnende dementie, matige en gevorderde dementie, adres website, praatcafé dementie, familiegroep Alzheimer liga. Gesprek met psychologe (ook in kader van NPI). Indien gewenst worden contacten aangeboden: Gesprek met de psychologe (ook in kader van NPI) Medewerker sociale dienst op de afdeling: informatie rond zorgverzekering, informatie rond wilsonbekwaamheid, informatie rond financiële bewindvoering, bespreekbaar stellen dat mantelzorgers in bepaalde gemeenten kunnen genieten van een mantelzorgpremie. Thuiszorgoverleg met opmaken van zorgenplan: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen worden betrokken en zijn bij voorkeur aanwezig op dit overleg. Thuisinterventie door ergotherapeuten : de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen worden betrokken en zijn indien aangewezen aanwezig bij de thuisinterventie. Interactie met de mantelzorger wordt maximaal gestimuleerd, waardoor deze wordt betrokken in de zorg: Handboek nieuwste versie 2015.doc 10/39

11 Mits akkoord van de patiënt, wordt de dichtste mantelzorger op de hoogte gehouden van de medische toestand van de patiënt. Vooraleer beslissingen te nemen worden deze samen met de patiënt en zijn mantelzorger besproken. Er wordt ruimte gelaten voor het standpunt van de patiënt maar ook van de mantelzorger. Vooraleer een beroep te doen op professionele zorg wordt via de mantelzorger nagegaan wat de mogelijkheden uit de omgeving kunnen zijn. De mantelzorg wordt waar nodig multidisciplinair geïnstrueerd m.b.t. de zorg rond de patiënt: slikproblemen, gebruik van hulpmiddelen, positionering. HOOFDSTUK II: PERSONALIA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 Coördinatie van het zorgprogramma Onderstaande personen zijn belast met de coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma: Geneesheerdiensthoofd voor de coördinatie/organisatie van de medische aspecten: Dr. Hilde Baeyens Zorggroepmanager voor de coördinatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Valerie Gijsel Verantwoordelijke verpleegkundige voor het zorgprogramma: de organisatie van de verpleegkundige, paramedische en verzorgende aspecten: Lieven Goeminne 2 Afdeling acute : verpleegkundig/paramedisch Campus Eeklo: o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G2, Joke Ooge adjunct o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G4, Ann Van de Veire adjunct Campus Sijsele: o Martens Isabelle o Vandenberghe Martina: hoofdverpleegkundige G3 Het pluridisciplinair team bestaat uit: De geriater Het verpleegkundig en zorgkundig team olv de hoofdverpleegkundige en minstens 2 verpleegkundigen houder van de bijzondere beroepstitel of bijzondere bekwaming. De ergotherapeut De kinesitherapeut De maatschappelijk werker De psychologe De logopediste De diëtiste Handboek nieuwste versie 2015.doc 11/39

12 3 Consultatie Campus Eeklo: o Dr. Hilde Baeyens: geriater Campus Sijsele: o o Dr. De Pooter Dirk: geriater Prof. Baeyens Jean-Pierre: geriater 4 Daghospitalisatie : verpleegkundig/paramedisch Campus Eeklo: o Jeffrey De Laere 5 Interne liaison Campus Eeklo en Sijsele: o Jeffrey De Laere o Referentieverpleegkundigen per afdeling: zie almanet 6 Externe liaison Campus Eeklo en Sijsele: o Dr. Baeyens Hilde Handboek nieuwste versie 2015.doc 12/39

13 HOOFDSTUK III: BESCHRIJVING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 Afdeling acute 1.1 Beschrijving van de afdelingen Campus Eeklo Sijsele Afdeling G2 G4 G1 G3 Aantal bedden Hoofdverpleegkundige L. Goeminne L. Goeminne I. Martens M. Vandenberghe Verpl. team (norm) 15,50 FTE 15,50 FTE 15,50 FTE 15,50 FTE Paramedici (norm) 1.33 FTE 1.44 FTE 1.39FTE 1.39 FTE Overleg/team Wekelijks op dinsdag Wekelijks op woensdag Wekelijks op dinsdag Wekelijks op woensdag 1.2 Organisatie van de afdeling Geriatrie Tijdens tal van activiteiten staat het geriatrisch team de patiënt bij. Hieronder vindt u een overzicht terug van deze specifieke begeleiding, op maat van de oudere Persoonlijke hygiëne De lichaamsverzorging omvat meer dan het zuivere fysische gebeuren. Tijdens de dagelijkse verzorging neemt de hulpverlener de tijd om te luisteren naar de patiënt en hem/haar te observeren. Wij doen onze uiterste best om bij de aangewezen patiënten de zelfredzaamheid zoveel als mogelijk te onderhouden of te stimuleren. De patiënten met een lagere graad van zelfredzaamheid kunnen rekenen op aangepaste hulp door de zorgverleners Dagkledij Indien de toestand van de patiënt het toelaat, wordt hij iedere dag, ongeacht de graad van afhankelijkheid, volledig aangekleed. Dagkledij reduceert het ziektegevoel en bevordert het gevoel van welzijn en het Handboek nieuwste versie 2015.doc 13/39

14 gevoel van eigenwaarde. Het dragen van eigen kleding zorgt voor het behoud van contact met thuis en wanneer men in gemeenschap komt met andere mensen (in het restaurant, in de therapiezaal) doet men dit bij voorkeur aangekleed Opname onderzoek Een opname start met een grondig onderzoek en gesprek met de patiënt en zijn familie door de arts en de verantwoordelijke verpleegkundige. Dan wordt een therapie/behandeling ingesteld. Het multidisciplinaire team wordt gemobiliseerd Revalidatie In de mate van hun mogelijkheden gaan patiënten deelnemen aan activiteiten, therapieën en zelfzorg. De maaltijden worden bij voorkeur gebruikt in het restaurant van de verpleegeenheid. In de vroege namiddag krijgt de patiënt de gelegenheid om te rusten op bed. Uit bed blijven en voldoende activiteit overdag zorgt voor een betere nachtrust. Daarom wordt de bedrust overdag beperkt. Sterk verzwakte patiënten vormen hierop vanzelfsprekend een uitzondering, zeker in het begin van een behandeling. Dit wordt beslist in onderling overleg met de teamleden van de afdeling en de familie. Hoe sneller de patiënt kan deelnemen aan de activiteiten, hoe voorspoediger een terugkeer naar huis of naar een woon- en zorgcentrum zal verlopen Dagindeling De opgegeven tijdstippen dienen als richttijden. Enige marge is te voorzien u u verzorging, behandeling en onderzoeken, revalidatie 8.00 u ontbijt en medicatiebedeling 8.30 u start van de geriatrische revalidatie u soep u middagmaal u u middagrust u u verzorging, behandeling en onderzoeken u start bezoekuur u koffiebedeling u avondmaal u avondverzorging u einde bezoekuren u nachtrust Handboek nieuwste versie 2015.doc 14/39

15 1.2.6 Voeding Wanneer ouderen opgenomen worden in een ziekenhuis, is de kans op ondervoeding groot. Om dit te voorkomen nemen we op de afdeling een aantal specifieke maatregelen. Deze worden ook verder opgevolgd binnen de voedingscommissie van het ziekenhuis. De maaltijden worden opgediend in het restaurant van de verpleegeenheid. De patiënten eten samen aan tafel. Deze werkwijze bevordert de eetlust van de patiënten. Vrijwilligers helpen de patiënten kiezen uit het uitgebreide en gevarieerde aanbod. De aangename geur van het restaurant, de huiselijke sfeer en de vriendelijke bediening doen wonderen voor de eetlust. Ook de aanwezigheid van familieleden tijdens de maaltijd kan een positieve invloed hebben. Er dient echter over gewaakt te worden dat het niet te druk wordt in het restaurant. Een beurtrol afspreken kan hier een oplossing zijn. In het restaurant is er meer toezicht op het eetpatroon van de patiënten dan op de individuele kamers. Hierdoor kunnen eetproblemen tijdig onderkend en verholpen worden. De multidisciplinaire aanpak van het risico op ondervoeding steunt op 5 peilers: 1. Screening en assessment en opvolging van eetpatroon ; 2. De organisatie van de maaltijden ; 3. Bijkomende initiatieven zoals aanpassing van voeding en bijvoeding; 4. De hulp bij de maaltijden en 5. Educatie en zelfstandigheidtraining bij voeding en maaltijden Mobiliteit Speciale aandacht gaat er naar mobiliteit en beperken van het valrisico door het hanteren van het LEUK principe: oefeningen op Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht. De verpleging, kinesitherapeuten en ergotherapeuten werken samen om bij transfers, verplaatsingen en met therapie de mobiliteit van de patiënten te optimaliseren. Bedlegerige patiënten krijgen meer aandacht op gebied van ademhaling, tappotage, voorkomen van contracturen en een goede positionering Activiteiten van het dagelijkse leven, functioneren De activiteiten van de ergotherapeuten hebben tot doel om de dagelijkse activiteiten van de patiënt in en rond het huis opnieuw terug te winnen of te behouden. Dit behelst oefeningen in: fijne motoriek, kookactiviteiten, het voeren van een gesprek over recente nieuwsfeiten, oefeningen die de aandacht en alertheid verhogen, testen van het al dan niet kunnen omgaan met de euro, telefoneren e.d. Het team kan het nodig vinden om een thuisinterventie (cf. folder thuisinterventie) te plannen. Dit gebeurt vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt en zijn familie. Hierbij kan een evaluatie gebeuren van het functioneren thuis na de behandeling op de afdeling. Eventuele aanpassingen kunnen voorgesteld worden om de veiligheid en het comfort te verhogen. Regelmatig worden er sociaal-culturele activiteiten georganiseerd Spraak- en slikproblemen Elk vermoeden van een slikprobleem (zich verslikken, moeilijk eten, eten blijft in de mond, eten weigeren) wordt gesignaleerd aan de geriater en de logopediste. Hetzelfde voor spraak en uitdrukkingsmoeilijkheden. De logopediste ziet de patiënt zo snel mogelijk en geeft advies en start eventueel een therapie op. Indien Handboek nieuwste versie 2015.doc 15/39

16 de logopedist(e) het nodig acht, wordt advies verstrekt aan familieleden die deze patiënt thuis verder verzorgen of aan het woonzorgcentrum. Patiënten met spraakmoeilijkheden of woordvindingsmoeilijkheden (vb. na een beroerte) krijgen specifieke revalidatie. Indien zinvol, wordt er met visuele kaarten gewerkt Cognitie en gemoed Om cognitieve en/of geheugenproblemen tijdig op te sporen, worden alle patiënten gescreend aan de hand van eenvoudige testen. Indien deze testen afwijkend zijn, dan kan de geriater vragen aan de psycholoog om specifieke, bijkomende testen af te nemen. De resultaten komen ter sprak op de wekelijkse teambespreking Ontslagmanagement De sociale assistente is een brugfiguur tussen het ziekenhuis en de thuissituatie van de patiënt. Er is een voortdurende dialoog tussen de patiënt, de familie, de huisarts, de thuiszorgdiensten en het team van de afdeling om na te gaan wat de mogelijkheden zijn. Al van bij de opname wordt er rekening gehouden met de persoonlijke verlangens van de patiënt in verband met de toekomst. Soms is het nog niet duidelijk wat de mogelijkheden zijn. Het team kan advies verlenen in het beslissingsproces. Ontslagmanagement is een belangrijk instrument. Het is de fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgenpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale re-integratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgenproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager. (Moons et al. 2005)" De ontslagmanager is belast met een aantal opdrachten met betrekking tot de continuïteit van zorg: Hij zal noodzakelijke maatregelen nemen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zullen hiervoor samenwerkingsprocessen uitgewerkt worden. Samen met de interne liaison zal de zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau uitgebouwd worden. Hij zal formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging, en de structuren voor thuishulp en thuiszorg, onder meer door het creëren van en het deelnemen aan pluridisciplinaire comités voor de zorgcontinuïteit. Er zullen samenwerkingsnetwerken uitgebouwd worden met de andere zorginstellingen Opdracht 1: Kwaliteitsvolle terugkeer naar huis regelen (ontslagmanagement op microniveau) Om de terugkeer naar huis kwaliteitsvol te laten verlopen is het van groot belang deze zo vroeg mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis. Een kwaliteitsvolle terugkeer impliceert het volgende: Fase 1: Het opsporen van hoogrisicopatiënten Fase 2: Het in kaart brengen van de zorgbehoeften, capaciteiten en verwachtingen van de patiënt en centrale verzorger Handboek nieuwste versie 2015.doc 16/39

17 Fase 3: Het informeren van de patiënt en zijn centrale verzorger over de beschikbare thuiszorg en diensten Fase 4: Het voorstellen en coördineren van geïndividualiseerde zorgplannen Fase 5: Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen betreffende zorgcontinuïteit (=zorgoverleg) Voor de concrete werkwijze op heden op beide campi wordt verwezen naar de bijlage Opdracht 2: Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau (ontslagmanagement op meso- en macroniveau) Ontslagmanagement op mesoniveau situeert zich o.m. in de Stuurgroep Ontslagmanagement. Ontslagmanagement op macroniveau situeert zich o.m. in De Begeleidingscommissie Een begeleidingscommissie (een platform waarin vertegenwoordigers van thuiszorg, huisartsen en ziekenhuis elkaar ontmoeten) werd al geruime tijd geleden op campus Eeklo opgericht en werkt ondertussen overkoepelend met campus Sijsele. De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om de krachtlijnen betreffende transmuraal samenwerken te bepalen, transmurale communicatiestructuren op te zetten en kwaliteit van samenwerking te bevorderen, bij te sturen en te bewaken. Via de begeleidingscommissie wordt er ook expertise uitgedragen naar de samenwerkingspartners vb. vorming over de verschillende vormen van dementie en hoe ermee om te gaan. De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om zorgnetwerken en zorgvernieuwingsinitiatieven in te schakelen vb. Werkgroep niet pluis = vroegtijdige detectie van dementie, wordt opgenomen in de begeleidingscommissie. Er is aandacht en bijsturing voor de kwaliteit van samenwerking vb. evaluatie i.v.m. zorgoverleg, afspraken thuiszorg. Zo gaf de begeleidingscommissie o.m. ook de aanzet tot het opmaken van samenwerkingsafspraken en een samenwerkingsvisie met het NTOV. In de begeleidingscommissie werden de ontslagformulieren goedgekeurd. Inschakelen van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwinginitiatieven Opdracht 3: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de thuiszorg (zie ook externe liaison) Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden met de thuiszorg: Samenwerkingsafspraken NTOV-AZ Alma Samenwerkingsvisie NTOV-AZ Alma Samenwerkingsafspraken Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma Samenwerkingsvisie Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma. Samenwerkingsafspraken met de huisartsen. Periodiek overleg met Wit Gele Kruis West-Vlaanderen, regio Brugge-Oostkust. Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT): Ontslagmanager van campus Eeklo nam deel aan de werkgroep van het opname- en ontslagproject OVOSIT. Ontslagmanager van campus Sijsele nam deel aan de vergaderingen SIT Noord West-Vlaanderen. Samenwerking eerste lijn (SEL): Diensthoofd Sociale dienst neemt deel aan de initiatieven van SEL. Handboek nieuwste versie 2015.doc 17/39

18 Opdracht 4: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de zorginstellingen Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden: Zie lijst in bijlage. Transmuraal overleg tussen de diensten AZ Alma en de samenwerkende WZC uit de regio. Er worden 4 vergaderingen per jaar georganiseerd: vergaderingen op directieniveau en 3 vergaderingen met CRA (= coördinerend raadgevende arts), hoofd bewonerszorg, verpleging. Samenwerkingsafspraken met de centra voor dagverzorging. 2 Consultatie 2.1 Beschrijving van de geriatrische consultatie Campus Eeklo Sijsele RIZIV nr. Dag Van-tot Dag Van-tot Dr. H. Baeyens Maandag NM 2.2 Organisatie van de geriatrische consultatie In de geriatrische consultatie kunnen volgende onderdelen aan bod komen: 1. Navragen van de antecedenten van de patiënt: Bekijken van bestaande dossiers en vragen naar nieuwe gegevens aan de patiënt en/of de familie. 2. Navragen van de medicatie die de patiënt actueel inneemt. 3. Navragen en uitdiepen van de huidige klacht(en) waarvoor de patiënt op consultatie komt. 4. Navragen naar specifieke klachten, ook klachten die de patiënt niet spontaan vermeldt: systeemanamnese. 5. Het klinisch onderzoeken van de patiënt: de bloeddruk, het gewicht, hoofd en halsonderzoek, long- en hartauscultatie, abdominaal onderzoek, onderzoek van de ledematen, korte cognitieve screening, evaluatie gang, 6. Het gericht testen: bvb het afnemen van een geheugentest zoals MMSE, 7. Het voorschrijven van aanvullende technische onderzoeken: bvb aanvragen van een bloedonderzoek, radiologische onderzoeken, maagonderzoek, echografie van het hart, longfunctie. Handboek nieuwste versie 2015.doc 18/39

19 8. Het opstellen van het medisch beleid en het geven van advies in verband met de vastgestelde pathologie, indien al mogelijk. 9. Het eventueel voorzien van follow-up voor bespreking met de patiënt van de vastgestelde pathologie nadat de technische onderzoeken gekend zijn. 10. Communicatie met de huisarts via de consultatiebrief, soms ook telefonisch contact. 3 Daghospitalisatie voor de geriatrische patiënt 3.1 Beschrijving van de daghospitalisatie Campus Eeklo Afdeling Dag6 Aantal bedden 6 Verantwoordelijke Jeffrey De Laere Verpl. team 1.5 FTE Paramedici 1 FTE Openingsuren 8u30-18u Personalia daghospitalisatie. Geriater dr Hilde Baeyens, Binnen de entiteit is er continu een geriatrisch verpleegkundige aanwezig om de patiënten te begeleiden. De verpleegkundigen zijn houder van de beroepstitel. 3.2 Programma aanbod binnen de daghospitalisatie (a) verwijzing Verwijzing gebeurd op verzoek van de huisarts, een geneesheer-specialist of na een geriatrische consultatie, doch steeds in overleg met de huisarts. Zowel thuiswonende ouderen, als ouderen opgenomen in een woon -en zorgcentrum, dagcentrum, centrum voor kortverblijf of psychiatrisch centrum kunnen verwezen worden op indicatie. (b) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie * Comprehensive geriatric assessment gebeurt aan de hand van wetenschappelijk gevalideerde schalen. Onderzoek door geriater en geriatrisch verpleegkundige. Bijkomend onderzoek door één van volgende paramedici Handboek nieuwste versie 2015.doc 19/39

20 wordt ingepland: ergotherapeut, kinesitherapeut, logopediste, diëtist, sociaal verpleegkundige, psychologe, dit naargelang de problematiek. Deze schalen worden toegepast binnen verschillende klinische zorgpaden. * Doel van de pluridisciplinaire geriatrische evaluatie: (1)Evaluatie van patiënten die lijden aan geriatrische syndromen zoals cognitieve problemen, recidiverend vallen, vermagering en malnutritie, koortsproblemen, gedragsproblemen, incontinentie, pijn, polifarmacie. Opsporen en behandelen van onderliggende aandoeningen. Informeren van patiënten en mantelzorgers over de aanpak van deze problemen op muldisciplinaire wijze (medisch doch ook vb kinesitherapie aan huis, ergotherapie, ondersteuning door psychologe etc.). (2) Oppuntstelling en follow-up van patiënten met multipathologie waarbij simultaan verschillende majeure orgaanstelsels zijn aangetast: auto-immuunziekten, nierlijden, hematologische aandoeningen, oncologische aandoeningen. Op indicatie gezamenlijke follow-up samen met nefroloog, oncoloog. Andere collega s specialisten worden geconsulteerd op indicatie. (3) follow-up van patienten die lijden aan geriatrische syndromen en die naargelang noodzaak door verschillende leden van het multidisciplinair team worden opgevolgd. Dit met als doel om hospitalisatie en/of opname in WZC te vermijden, daar waar de (medische) zorg zeer complex is, de mantelzorger dreigt overbelast te geraken of het een grenssituatie in de thuiszorg betreft. Dit steeds in overleg met de huisarts. * Pluridisciplinair eindverslag van de geriater worden overgemaakt aan de behandelende huisarts en/of behandelende specialist en het behandelend multidisciplinair team (thuis of in WZC). Een voorlopig verslag wordt meegegeven met de patiënt, de dag van ontslag. De patiënt (en/of zijn familie), wordt geïnformeerd over deze overmaking van informatie. (c) pluridisciplinaire geriatrische revalidatie * Doel van pluridisciplinaire geriatrische revalidatie Behandeling van de moeilijkheden op vlak van cognitie, incontinentie, evenwicht en slikken die een pluridisciplinaire benadering nodig hebben. *Werkwijze: (1) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie toont nood aan revalidatie aan. Dit vormt de basis voor het individueel revalidatieplan, dat wordt opgenomen in het patiëntendossier. (2) de revalidatie gebeurd door minstens twee zorgverleners van het pluridisciplinair team G. Er is een wekelijkse teamvergadering om de voortgang van de patiënt te evalueren en het plan eventueel aan te passen. Maandelijks is er een uitgebreide herevaluatie en ook medisch nazicht gepland. Er is ook een pluridisciplinaire eindevaluatie door alle betrokken zorgverleners uit het pluridisciplinair team. Een pluridisciplinair eindverslag wordt opgesteld met aanbevelingen voor de behandelende huisarts en de andere zorgverleners (aangeduid door patiënt). Deze bevat een evolutie verslag, een eindverslag en tevens ook opvolgingsplan voor verdere thuiszorg. (3) de pluridisciplinaire geriatrische revalidatie is beperkt tot maximaal 40 sessies in een kalenderjaar. (d) therapeutisch programma Indien patiënten met een geriatrisch profiel en polypathologie, een specifiek therapeutisch programma dienen te volgen (vb transfusie, aderlating, toediening van immuunglobulines of calciumkuur), dan kan dit gebeuren op het geriatrisch dagziekenhuis. De financiering valt echter binnen het kader van de reguliere dagziekenhuisopnames. 3.3 Architectonische vereisten Handboek nieuwste versie 2015.doc 20/39

21 De daghospitalisatie voldoet aan de normen beschreven in het KB. En bevindt zich op de afdeling G2 vooraan, duidelijk herkenbaar. Er is een onderzoekslokaal, een verzorgingslokaal/rustruimte met relaxzetels. Er is één bed voorzien. Het sanitair is in de onmiddellijke omgeving. De patiënten maken gebruik van het restaurant van de afdeling G2 voor het middagmaal en van de therapieruimte van de afdeling G2 voor de revalidatie. 4 Interne liaison Het zorgprogramma is gericht op: het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, de revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt, de continuïteit van de zorg. Zo wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionaliteit van de patiënt en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit. 4.1 Wat is interne liaison? Algemeen De interne liaison van het ziekenhuis maakt het mogelijk de geriatrische principes en de pluridisciplinaire deskundigheid van het team ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer - specialist en de teams en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten die niet op een afdeling of in de daghospitalisatie verblijven. Zo wil het pluridisciplinair geriatrisch team de specifieke noden en problemen die geriatrische patiënten stellen op medisch, verpleegkundig, paramedisch en sociaal vlak tijdig herkennen en eraan tegemoetkomen. Het gaat om een functie, bedoeld om ondersteuning te bieden en advies te verlenen aan de behandelende arts en het verpleegkundig team die beiden instaan voor de zorg van geriatrische patiënten die niet in de geriatrische dienst gehospitaliseerd zijn. Via een multidisciplinair consult formuleert het team een advies tot therapie aan de behandelende arts. De finale verantwoordelijkheid voor de patiënt blijft dus bij de behandelende arts van de afdeling waar de patiënt verblijft Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg In het kader van de interne liaison is ook voorzien in een structuur van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg per verpleegeenheid. Binnen zijn team bevordert de referentieverpleegkundige de ontwikkeling van de geriatrische aanpak en vergemakkelijkt hij het opsporen van geriatrische patiënten. De referentieverpleegkundige kan, hetzij op eigen initiatief, hetzij in samenwerking met de verantwoordelijke geneesheerspecialist, een beroep doen op de geriatrische pluridisciplinaire equipe van de interne liaison. Handboek nieuwste versie 2015.doc 21/39

22 4.2 Taak van de interne liaison Conform Art. 19 van het KB 1 Het pluridisciplinair team van de geriatrische liaison staat in voor: 1. Het evalueren of patiënten die na screening met wetenschappelijk gevalideerde instrumenten, zoals bedoeld in artikel 4, eerste lid, al dan niet een geriatrisch profiel vertonen. Het verslag van deze evaluatie wordt opgenomen in het patiëntendossier en aan de behandelende huisarts overgemaakt. De patiënt wordt geïnformeerd omtrent deze overmaking van informatie; Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten opgenomen op acute, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een speciaal programma - gekoppeld aan intranet om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen raadplegen. De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP Bij de opname wordt de patiënt op de hoogte gebracht van het overmaken van evaluaties aan de huisarts. 2. De pluridisciplinaire geriatrische evaluaties van patiënten met een geriatrisch profiel: Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt: Detectie van ondervoeding Vroegtijdige detectie van valproblemen Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen 3. Het geven van aanbevelingen aan het zorgteam en de behandelende geneesheer-specialist tijdens de hospitalisatie. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen. 4. Het opstellen van aanbevelingen ten behoeve van de huisarts teneinde een heropname na het ontslag van de patiënt te vermijden. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen. 5. Het verspreiden van de geriatrische benadering in het ziekenhuis, onder meer via het aanleren van het systematisch opsporen van patiënten met een geriatrisch profiel door de verpleegkundigen en het organiseren van opleidingen of bijscholingen, in het bijzonder het coachen van het verpleegkundig en paramedisch personeel. Voor elk van de zorgpaden wordt jaarlijks een bijscholing georganiseerd. Er is 2 maal per jaar overleg met de referentieverpleegkundigen van alle afdelingen. 2 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vervult geen zorgtaken. 3 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vergadert minstens 1 keer per week over de patiënten voor wie de afgelopen week een tussenkomst van het interne liaisonteam plaatsvond. De bevindingen worden in het patiëntendossier opgenomen en overgemaakt aan het zorgteam dat de patiënt behandelt. Dit overleg gaat door op de campus Eeklo elke donderdag, op campus Sijsele is dit nog niet gerealiseerd. Handboek nieuwste versie 2015.doc 22/39

23 4.2.1 Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau De interne liaison heeft een aantal belangrijke taken op organisatorisch niveau met betrekking tot de continuïteit van de zorg: Bijdragen tot de cultuur van de zorgcontinuïteit binnen het ziekenhuis Acties ondernemen met betrekking tot het door het ziekenhuis gevoerde beleid betreffende zorgcontinuïteit Initiatieven betreffende zorgcontinuïteit voorstellen Deelnemen aan de voortgezette opleiding voor het personeel betreffende de beginselen van zorgcontinuïteit Bevorderen van multidisciplinaire werking in alle eenheden en diensten die bij het zorgprogramma betrokken zijn en ontwikkelen van interne communicatiestructuren Screening van de geriatrische zorgpatiënt Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten opgenomen op acute, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een speciaal programma - gekoppeld aan intranet om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen raadplegen. De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP. Er wordt gepolst naar de kwetsbaarheid van de patiënt. Het doel is een aantal zeer frequent voorkomende geriatrische syndromen op te sporen en te behandelen. Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt: Detectie van ondervoeding Vroegtijdige detectie van valproblemen Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen Samenstelling van het pluridisciplinair team interne liaison (ILG) geriater verpleegkundigen ergotherapeuten logopedist psychologe Kinésitherapeut diëtist 1.8 FT 1.34FTE 0.20 FTE 0.25 FTE SLA Reva 0.15FTE Handboek nieuwste versie 2015.doc 23/39

24 5 Externe liaison 5.1 Wat is externe liaison? De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en het geriatrisch pluridisciplinair denken ter beschikking te stellen van de huisarts, de coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van de doelgroep. Ze streeft ernaar om de continuïteit van zorg te optimaliseren, onnodige opnames te vermijden, alsook synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te ontwikkelen (Art 20 K.B. Zorgprogramma ). 5.2 Realisatie van de externe liaison Contacten werden vastgelegd met: Gestructureerde overeenkomst en overleg met WZC Specifieke ontslagdocumenten en teamverslagen worden meegeven naar de WZC. Transmuraal overleg tussen de CRA-artsen van de woon- en zorgcentra en AZ Alma betreffende inhoudelijke en organisatorische materies wordt georganiseerd Gestructureerd overleg met NTOV (netwerk thuiszorgdiensten) en SvhG Samenwerkingsovereenkomst en -visie werden afgesloten. Er is een jaarlijks overlegmoment betreffende deze samenwerking voorzien, ook i.f.v. ontslagmanagement Thuisverpleging Wekelijkse aanwezigheid van hoofdverpleegkundige van het witgele kruis voor wat betreft hun cliënten die op dat ogenblik zijn opgenomen op, campus Eeklo. Voor campus Sijsele is er een contactmoment voorzien. Periodiek overleg wordt voorzien met het Wit Gele Kruis, regio Brugge-Oostkust Samenwerking met huisartsenvereniging HABO, OMEHAK en WEMEHAK Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland. Expertisegroep dementie voor geïnteresseerde huisartsen, viermaal per jaar, twee groepen. Opstart sinds Jaarlijkse bijeenkomst voor CRA-artsen op campus Sijsele, mee georganiseerd door CRATEGUS Niet Pluis Gevoel, stuurgroep Meetjesland Tijdig signaleren van problemen bij thuiswonende ouderen door de thuiszorgdiensten naar huisarts toe. Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland: aanwezigheid van thuiszorgdiensten van verschillende zuilen, mutualiteiten, maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ, netwerk psychiatrische thuiszorg. Handboek nieuwste versie 2015.doc 24/39

25 5.2.6 Praatcafé dementie meetjesland Oprichting van en inhoudelijke ondersteuning van de stuurgroep door geriaters, sinds de oprichting in Dagcentra Overleg met de dagcentra in de regio: Assenede, Bassevelde, Beernem, Brugge, Eeklo, Evergem, Maldegem, Zelzate, Zomergem Overlegplatform Dementie SEL Zorgregio Gent Deelname aan overlegplatform Deelname in werkgroep zorgpad dementie HOOFDSTUK IV: OPNAME CRITERIA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Het zorgprogramma richt zich tot de patiënt met een geriatrisch profiel. Dit omvat volgende zaken: - actieve poly-pathologie - polyfarmacie en een gestoorde farmacokinetiek - gestoorde homeostase en toegenomen fragiliteit - atypische ziektebeelden, nl de geriatrische syndromen. Bvb ondervoeding, gedrags- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen,. - gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid - neiging tot inactiviteit waardoor het risico op institutionalisering toeneemt - ondervoeding - psychosociale problemen 1 Opname criteria zorgprogramma G daghospitalisatie hospitalisatie acute G consultatie G Handboek nieuwste versie 2015.doc 25/39

26 verwijzing door huisarts of na consultatie bij geriater huisarts of behandelende specialist in AZ Alma, UZ gent of ander ziekenhuis huisarts afspraak maken door huisarts of na consultatie bij geriater huisarts of behandelende specialist in AZ Alma, UZ gent of ander ziekenhuis huisarts of mantelzorger graad van urgentie semi urgent en niet urgent (bij uitzondering urgent) urgent niet urgent aanpak Multi- en pluridisciplinair multi- en pluridisciplinair monodisciplinair daghospitalisatie hospitalisatie acute G consultatie G aard van problemen 1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie) 2. therapie (venofer, gammaglobulines, transfusie, bifosfonaten, diuretica iv) 1. acute medische therapie 1. nieuwe patiënten met niet goed gedefinieerde symptomen, differentiatie 2. opsporen en behandelen van geriatrische syndromen 2. follow-up van autoimmuunlijden, jaarlijkse controle ikv verlenging medicatie, aard van problemen 3. revalidatie (in aansluiting opname G; cognitieve revalidatie) 3. revalidatie simultaan, vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid 3. follow-up van mobiele patiënten met dementie, met gedragstoornissen of verwerkingsprocessen mantelzorgers 4. follow-up en aanpak van complexe, polipathologie om heropnames G te voorkomen 4. vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid Handboek nieuwste versie 2015.doc 26/39

27 aard van patiënten geriatrisch profiel 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen geriatrisch profiel 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen geriatrisch profiel 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen herkomst van patiënten patiënten kunnen zich (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp; huisarts neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat planning kan gebeuren. patiënten uit WZC patiënten kunnen zich thuis niet handhaven, al dan niet met hulp patiënten uit WZC patiënten kunnen zich (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp patiënten uit WZC, indien begeleid daghospitalisatie hospitalisatie acute G consultatie G vereist informatie recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten 2 Opname criteria dienst spoed dienst spoedgevallen verwijzing door 1. Verwezen patiënten door huisarts (in overleg geriater) 2. Niet-verwezen patiënten met geriatrisch profiel(*)in overleg met geriater 3. Verwezen patiënten naar andere specialist op vraag van deze specialist en na contactarme met geriater graad van urgentie aanpak urgent (al dan niet gepland) Multi- en pluridisciplinair Handboek nieuwste versie 2015.doc 27/39

28 aard van problemen aard van patiënten herkomst van patiënten vereiste informatie 1. opsporen en behandelen van levensbedreigende pathologie met atypische/typische presentatie 2. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie) 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen 1. patiënten kunnen zich (voorlopig) niet thuis handhaven, al dan niet met hulp 2. patiënten uit WZC huisarts of specialist neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat beslissing tot opname kan gebeuren recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten 3 Opnamecriteria overnames overname dienst kenletter D overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ verwijzing door behandelende specialist behandelende specialist behandelende specialist aanvraag door behandelende specialist, door familie, huisarts of specialist zelf, sociaal assistente, verpleging behandelende specialist, sociaal assistente, familie, huisarts, verpleging behandelend specialist en intensivist graad van urgentie gepland, toestemming door patiënt en/of familie gepland, toestemming patiënt en/of familie gepland, overleg tussen intensivist en geriater, toestemming patiënt en/of familie Handboek nieuwste versie 2015.doc 28/39

29 aard van patiënten (minstens 4 van 8 elementen actief aanwezig) 1. actieve poly-pathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen aanpak Multi- en pluridisciplinair Multi- en pluridisciplinair Multi- en pluridisciplinair aard van problemen 1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie) 2. therapie medische aandoeningen 1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie) 2. therapie medische aandoeningen 1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie) 2. therapie medische aandoeningen 3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en cognitief aard van patiënten vereiste informatie voor overname thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten patiënten uit WZC, Sp gerontopsychiatrie 6. SEGA score (> 8 en zeker > 11/26) overname dienst kenletter D 1. opname reden op andere dienst, resultaten uitgevoerde onderzoeken, NTR afspraken, slechtnieuwsgesprek 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur patiënten uit WZC, Sp gerontopsychiatrie 6. SEGA score (> 8 en zeker > 11/26) patiënten uit WZC, Sp gerontopsychiatrie 6. SEGA score (> 8 en zeker > 11/26) overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ 1. operatie datum, aard van ingreep, mobilisatiemogelijkheden, follow-up afspraken, 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur 1. verloop op IZ (ingreep, complicaties, NTR afspraken)- bij voorkeur verslag 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur 3. medische voorgeschiedenis 3. medische voorgeschiedenis 3. medische voorgeschiedenis 4. gesprek met patiënt en familie rond behandelingsdoelen van opname. 5. toestand van zelfredzaamheid voor opname 4. gesprek met patiënt en familie rond behandelingsdoelen van opname. 5. toestand van zelfredzaamheid voor opname 4. gesprek met patiënt en familie rond behandelingsdoelen van opname. 5. toestand van zelfredzaamheid voor opname Handboek nieuwste versie 2015.doc 29/39

30 HOOFDSTUK V: KWALITEITSTOETSING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 4 Kwaliteitsnormen en -opvolging In het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor de gezondheid- en welzijnsvoorzieningen van november 2003 staat dat elke voorziening verplicht is aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken. Verantwoorde zorg voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid. Daarom werd gestart met de ontwikkeling van zorgpaden, zodat alle zorgverleners precies weten welke activiteiten wanneer moeten worden uitgevoerd. De kwaliteitscoördinator is hier betrokken partij. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair patiëntendossier waarin elke zorgverlener de resultaten van de uitgevoerde activiteiten invult. Alle betrokken partijen hebben op die manier een duidelijk overzicht van de zorgverlening aan de patiënt. Continuïteit van zorg wordt verzekerd door een goede samenwerking met huisartsen en thuiszorgdiensten, en/of woon- en zorgcentra. 5 Indicatoren Indicatoren die momenteel gerealiseerd worden, zijn: 5.1 Op niveau van de patiënt Indicator Informatie Periodiek Bron Opnamegegevens Poortopnames, ligdagen, ligduur, bezettingsgraad via boordtabellen: opvolging van de gegevens en de evolutie Maandelijks Beleidsinfo Mortaliteit Aantal sterftegevallen binnen de geriatrische populatie: opvolging, evolutie en mogelijke verklaring Jaarlijks Beleidsinfo Epidemiologie Bijgewerkte epidemiologische gegevens van MDRO en hemoculturen, per verpleegafdeling. Met deze informatie hopen wij de evolutie van de infectiepathologie nauwkeurig te volgen om aldus nosocomiale infecties te Per kwartaal Comité ZH Hygiëne Handboek nieuwste versie 2015.doc 30/39

31 voorkomen of te beheersen. Decubitus Aantal gevallen en maatregelen ter preventie. Met deze informatie wordt geprobeerd het aantal gevallen in kaart te brengen en te koppelen aan acties Per kwartaal ZH hygiënist Patiëntdoorstroming Ontslagmanagement Sociale dienst registreert herkomst en bestemming, alsook de hoedanigheid en aard ervan. Daarnaast worden in kader van ontslagmanagement ook de ontslagvormen/-hulp en de profielen bijgehouden. Jaarlijks Sociale Dienst Deze gegevens worden jaarlijks gecommuniceerd en besproken met de samenwerkende thuiszorgdiensten in kader van externe liaison. Ontslagdocumenten Percentage patiënten die met ontslagbrief (voorlopig of definitief) het ziekenhuis verlaten. Dit geeft de mate van overdracht weer bij ontslag uit het ziekenhuis. Jaarlijks Beleidsinfo Aantal opnames binnen dagzh G DagZH G registreert het aantal opgenomen patiënten binnen het geriatrisch dagziekenhuis en de verdere stappen binnen de beschreven zorgpaden: aanmeldingen, regio, herkomst/bestemming, programma, zorgpad, betrokkenen Jaarlijks Verantw. liaison Patiënttevredenheid Tevredenheidenquête voor het geriatrisch dagziekenhuis Jaarlijks Kwaliteitscoördinator Aantal opnames binnen liaison G Liaison registreert het aantal opgenomen patiënten 75+ binnen het liaisongebeuren en de verdere stappen binnen de beschreven zorgpaden: opnames, herkomst/bestemming, screening, zorgpad Jaarlijks Verantw. liaison 5.2 Op niveau van de afdeling Indicator Informatie Periodiek Bron Verbruikscijfers Overzicht van alle verbruiksgoederen per afdeling, opgesplitst in subgroepen: linnen, niet medisch materiaal, verlies apotheek, Per kwartaal Beleidsinfo Handboek nieuwste versie 2015.doc 31/39

32 incontinentiemateriaal. Met deze informatie beogen we een efficiënter en rationeler gebruik van goederen. VG-MVG VG-MVG-registratie en feedbackgegevens aangaande zorgzwaarte en workload, per afdeling 4x/jaar MVG cel Pijnmeting Registratie van de aanwezigheid van pijn en de inschatting van de zorgverleners. Dit wordt gerelateerd aan de vooropgestelde behandeling. 1x/jaar Reg. werkgroep pijn FONA Fouten, ongevallen en near-accident registratie, met feedbackgegevens per afdeling Jaarlijks Kwaliteitscoördinator Handboek nieuwste versie 2015.doc 32/39

33 HOOFDSTUK VI: BIJLAGEN Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1. Beschikbare documenten, folders, brochures 2. Samenwerkingsverbanden 3. Link naar het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt e=wet Handboek nieuwste versie 2015.doc 33/39

34 1 Beschikbare documenten, folders, brochures Onderstaand vindt u een overzicht van alle beschikbare documenten in AZ Alma, gebruikt op. Deze worden door de zorgverleners gebruikt in het kader van een opname (met ref. Nr.). Brochures, flyers en folders worden eveneens ter beschikking gesteld voor patiënten, bezoekers via de infostanden op de afdeling of op aanvraag via de afdeling. X =Brochure/Flyer/Folder 0060-VP-WI-A4-R Overzicht vochtbeperking 0076-VP-WI-A4-RV Assessment - Visus- en gehoorscreening 0084-VP-WI-A4-RV Verpleegkundig transferdocument 0087-VP-EXTERN Consultaanvraag 0116-VP-GE-A4-RV VPD extra medisch orderblad 0117-VP-WI-A4-R Assessment - verpleegdossier onderzoeken G 0118-VP-WI-A4-RV Assessment - verpleegdossier assessment G 0150-VP-WI-A4-R Assessment - AMTS test 0151-VP-WI-A4-RV Assessment - Kloktest 0152-VP-WI-A4-R Assessment - Barthel test 0169-VP-WI-A4-RVKL-3 X Flyer - Vrijwilligerswerking - interesse 0178-VP-WI-A4-R Vocht- en voedingsinname 0190-VP-WI-A4-RV X Welkomstformulier afdeling 0211-VP-WI-A5-RVBK X Dagziekenhuis informatiebrochure 0218-VP-WI-A4-RV X Flyer - de kapper komt in het ziekenhuis 0222-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Vrijwilligerswerking 0252-VP-WI-A4-RV Dossier palliatief support team 0264-VP-WI-A4-RVH Follow-up 0315-VP-WI-A4-R Aanvraagformulier voor logopedie 0333-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Revalidatie op de 0334-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Valpreventie (Reva CS) 0350-VP-WI-A5-RV Bijlage informatiebrochure Geriatrie (0440): contactgegevens 0440-VP-WI-A5-RVBK X informatiebrochure welkom op 0441-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - geriatrisch dagziekenhuis (dag6) 0526-VP-EXTERN Palliatief formulier NTR 0543-VP-EXTERN Model 3C "overlijden van persoon 1jaar" 0646-VP-WI-A3-RVBK Overzichtsfiche Geriatrisch Assessment programma 0667-VP-WI-A4-R X informatieformulier interne liaison Geriatrie 0669-VP-WI-A4-R Assessment - Barthel nacht 0689-VP-WI-A4-R Assessment - VAS schaal Handboek nieuwste versie 2015.doc 34/39

35 0690-VP-WI-A4-R 0691-VP-WI-A4-RV 0692-VP-WI-A4-R 0693-VP-WI-A4-RV 0694-VP-WI-A4-R 0695-VP-WI-A4-RV 0696-VP-WI-A4-RV 0697-VP-WI-A4-RV 0698-VP-WI-A4-RV 0699-VP-WI-A4-R 0700-VP-WI-A4-R 0701-VP-WI-A4-RV 0702-VP-WI-A4-R 0703-VP-WI-A4-R 0704-VP-WI-A4-R 0705-VP-WI-A4-R 0706-VP-WI-A4-R 0707-VP-WI-A4-RV 0708-VP-WI-A4-R 0710-VP-WI-A4-RV 0711-VP-WI-A4-RV 0712-VP-WI-A4-RV 0713-VP-WI-A4-R 0714-VP-WI-A4-RV 0715-VP-WI-A4-R 0716-VP-WI-A4-RV 0717-VP-WI-A4-RV 0718-VP-WI-A4-RV 0722-VP-WI-A3-RV 0739-VP-WI-A4-R 0743-MT-WI-A4-RVKL 0743-MT-WI-A4-RVKL 0753-VP-WI-A4-RVKL 0796-VP-WI-A5-RVKL 0831-VP-WI-A4-RV 0848-MD-WI-A5-R 0858-VP-WI-A4-RV 0859-VP-WI-A4-RV 0861-VP-WI-A5-R Assessment - DOS schaal Assessment - voedingsscore en opvolging faeces Assessment - Mini-COG - geheugentest Assessment - MMSE - Mini-mental test Assessment - Stratify - valrisico Assessment - Pokis - pijngedrag Assessment - Cornell depressieschaal Assessment - ADL-IS Assessment - IQcode-N - cognitieve achteruitgang Assessment - EDIZ - ervaren druk door informele zorg Assessment - Euro test - Telefoon test - Inzicht gevarensituaties Assessment - IADL Lawton Assessment - Timed Get up and go Assessment - Get up and go Assessment - Timed Chair - stands Assessment - FES schaal - valangst Assessment - FES schaal - valangst - verkort Assessment - Tinetti - balans en gedrag Assessment Bladderscan - registratie Assessment - AAT - Akense afasie test Assessment Huisje Wel Tevree - educatie veilige omgeving/gedrag Assessment - GDS 15 - Geriatric Depression Scale Assessment MUST - malnutritie Assessment MNA - Mini Nutritional Assessment Assessment - Norton schaal - decubitusrisico Assessment - Checklist veilige omgeving en veilig gedrag Assessment - Observatieformulier thuisinterventie Assessment - NPI-Q - NeuroPsychiatric Inventory Questionaire X Informatieformulier dagziekenhuis G (Dag6) Assessment - GRP screening X Voedingstips ter preventie van ondervoeding Aerosoltoediening X Flyer - interne liaison Kaart - rouwkaart na overlijden - Assessment - voedingsscore X Flyer ontslagmedicatie Assessment - MEOF Assessment - NRS formulier overuren presteren en recupereren Handboek nieuwste versie 2015.doc 35/39

36 0866-VP-WI-A4-R Vochtbalans per dag 0905-VP-WI-A4-R Assessment - BLU lijst - gehoorscreening 0906-VP-WI-A4-R Assessment - GDZ Dag VP-WI-A4-R Assessment IQcode-N cognitieve achteruitgang korte versie 0908-VP-WI-A4-R Assessment - POS (0909-VP-WI-) (Assessment positionele vertigo) ON HOLD Documenten m.b.t. het geriatrisch assessment kunnen eveneens via de website worden opgevraagd: Handboek nieuwste versie 2015.doc 36/39

37 2 Samenwerkingsverbanden Samenwerkingsvisie Netwerk Thuiszorg Oost- Vlaanderen 15/11/2006 niet vermeld Samenwerkingsafspraken Netwerk Thuiszorg Oost- Vlaanderen 5/07/2006 niet vermeld WZC s Raamovereenkomst WZC Ave Maria Sleidinge 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC De Linde Waarschoot 14/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Dr Coppens Eeklo 8/05/2006 onbepaalde duur WZC Huyze Den Hoorn Raamovereenkomst Moerkerke 14/08/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Mariawende Beernem 3/07/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Morgenster Sijsele 1/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Onderdale Ursel 11/09/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Rusterloo Beernem 6/09/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jan Damme 14/08/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jozef Ruiselede 30/10/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Elisabeth Adegem 16/11/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jozef Gent 30/10/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Warmhof Maldegem 16/11/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Vincentius Zaffelare 21/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Bernardus Bassevelde 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Elisabeth Eeklo 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jozef Lembeke 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jozef St Laureins 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC De Boomgaard Kaprijke 7/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde 7/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Ter Caele Evergem 7/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Ter Hollebeke Sleidinge 15/11/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Veilige Have Aalter 18/09/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Westervier Brugge 25/01/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Van Zuylen Brugge 15/12/2007 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Avondzegen Eeklo 22/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC St Jozef Assenede 22/03/2006 onbepaalde duur Raamovereenkomst WZC Ons Zomerheem Zomergem 21/02/2006 onbepaalde duur WZC Ave Maria Sleidinge 25/01/2006 onbepaalde duur Handboek nieuwste versie 2015.doc 37/39

38 WZC De Linde Waarschoot 14/03/2006 onbepaalde duur WZC Dr. Coppens Eeklo 8/05/2006 onbepaalde duur WZC Huyze Den Hoorn Moerkerke 14/08/2006 onbepaalde duur WZC Mariawende Beernem 3/07/2006 onbepaalde duur WZC Morgenster Sijsele 1/03/2006 onbepaalde duur WZC Onderdale Ursel 11/09/2006 onbepaalde duur WZC Rusterloo Beernem 6/09/2006 onbepaalde duur WZC St Jan Damme 30/10/2006 onbepaalde duur WZC St Elisabeth Adegem 16/11/2006 onbepaalde duur WZC St Jozef Gent 30/10/2006 onbepaalde duur WZC Warmhof Maldegem 16/11/2006 onbepaalde duur WZC St Vincentius Zaffelare 21/03/2006 onbepaalde duur WZC St Bernardus Bassevelde 25/01/2006 onbepaalde duur WZC St Elisabeth Eeklo 25/01/2006 onbepaalde duur WZC St Jozef Lembeke 14/08/2006 onbepaalde duur WZC St Jozef Ruiselede 25/01/2006 onbepaalde duur WZC St Jozef St Laureins 25/01/2006 onbepaalde duur WZC De Boomgaard Kaprijke 7/03/2006 onbepaalde duur Handboek nieuwste versie 2015.doc 38/39

39 WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde 7/03/2006 onbepaalde duur WZC Ter Caele Evergem 7/03/2006 onbepaalde duur WZC Ter Hollebeke Sleidinge 15/11/2006 onbepaalde duur WZC Veilige Have Aalter 18/09/2006 onbepaalde duur WZC Westervier Brugge 18/09/2006 onbepaalde duur WZC Van Zuylen Brugge 15/12/2007 onbepaalde duur WZC Avondzegen Eeklo 22/03/2006 onbepaalde duur WZC St Jozef Assenede 22/03/2006 onbepaalde duur WZC Ons Zomerheem Zomergem 21/02/2006 onbepaalde duur Handboek nieuwste versie 2015.doc 39/39