Ten behoeve van het personeel en hun naaste verwanten. Bijzondere voorwaarden van de voorgestelde medische kostenverzekering

Transcriptie

1 Page 1 of 21 COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING Ten behoeve van het personeel en hun naaste verwanten van GEMEENTE KNOKKE-HEIST Bijzondere voorwaarden van de voorgestelde medische kostenverzekering De Bijzondere Voorwaarden, bepaald in functie van de noden van de Instelling, zijn een aanvulling op het bestek en primeren hierop niet. Tussen De verzekeringsnemer die de collectieve verzekering met de maatschappij sluit: GEMEENTE KNOKKE-HEIST A. VERWEEPLEIN KNOKKE-HEIST Tel.: 050/ Fax: 050/ knokke-heist@knokke-heist.be Verantwoordelijke: Julie Baeyen julie.baeyen@knokke-heist.be OCMW SOCIAAL HUIS KNOKKE-HEIST KRAAIENNESTPLEIN KNOKKE-HEIST Tel.: 050/ sociaalhuis@knokke-heist.be Verantwoordelijke: Paul Roets paul.roets@knokke-heist.be AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER (met ingang van 01/01/2014) RUSTOORDSTRAAT KNOKKE-HEIST Tel.: 050/ Fax: 050/ Verantwoordelijke: Luc Monbaliu luc.monbaliu@knokke-heist.be AGSO KNOKKE-HEIST KNOKKESTRAAT KNOKKE-HEIST tel.: fax: agso@knokke-heist.be Verantwoordelijke: Nathalie Beyen nathalie.beyen@knokke-heist.be WOONWINKEL SOCIAAL HUIS KRAAIENNESTPLEIN KNOKKE-HEIST Tel.: 050/ Fax: 050/ Verantwoordelijke: / woonwinkel@knokke-heist.be Gewijzigde veldcode Met opmaak: Frans (standaard) En eventueel toekomstige autonome gemeentebedrijven van Knokke-Heist En anderzijds de verzekeraars: AXA Belgium N.V. Vorstlaan Brussel en Inter Partner Assistance Louizalaan 166 B Brussel

2 Page 2 of 21 Wordt de volgende collectieve verzekeringsovereenkomst gesloten: AXA Belgium geeft een mandaat aan INTER PARTNER ASSISTANCE voor het aanvaarden van de risico s en het beheer van de contracten en de schadegevallen. De maatschappij is INTER PARTNER ASSISTANCE. De verzekerde en de begunstigde is de in de bijzondere voorwaarden aangewezen persoon op wie het risico van het overkomen van de verzekerde gebeurtenis rust en die als dusdanig de prestaties geniet. Artikel 1: Aansluiting en verzekerden A. De hoofdverzekerden 1. de statutaire personeelsleden in dienst van de verzekeringsnemer; 2. de contractuele personeelsleden met een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur, in dienst van de verzekeringsnemer; 3. de door het bestuur toegelaten personeelsleden al dan niet gedetacheerd aan externe besturen; Deze begunstigden kunnen op vrijwillige basis van deze verzekering genieten. De premie is te laste van het respectievelijk bestuur (gemeente/agso/ocmw/dak). B. De nevenverzekerden 1. de kinderen van de onder punt A vermelde personen, die ingeschreven zijn op het domicilieadres van de hoofdverzekerde; 2. de echtgeno(o)t(e) of levenspartner met hetzelfde domicilieadres van de onder punt A hiervoor vermelde personen, voor zover hun aansluiting gebeurt voor de leeftijd van 65 jaar; Zij (B.1. en B.2.) kunnen aansluiten bij de verzekering onder dezelfde waarborgen als de hoofdverzekerden. De premie voor deze nevenverzekerden (B.1. en B.2.). is te laste van het respectievelijk bestuur (gemeente/agso/ocmw). 3. de op dit ogenblik reeds gepensioneerde personeelsleden (ongeacht hun leeftijd) die aangesloten zijn op de huidige collectieve verzekering van het bestuur 4. De personeelsleden die in de loop van deze overeenkomst op rust- of brugpensioen worden gesteld; Zij (B.3. en B.4.) kunnen deels op eigen kosten aangesloten blijven bij de verzekering onder dezelfde waarborgen als de hoofdverzekerden. De basispremie voor deze nevenverzekerden (B.3. en B.4.) is te laste van het respectievelijk bestuur (gemeente/agso/ocmw), de leeftijdstoeslag is voor rekening van de hoofdverzekerde. Voor de nevenverzekerden van AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER is de gehele premie ten laste van de hoofdverzekerde. 5. de echtgeno(o)t(e) of levenspartner met hetzelfde domicilie van de onder punt B.3 en B.4 hiervoor vermelde personen, voor zover hun aansluiting gebeurt voor de leeftijd van 65 jaar; 6. de kinderen van de onder punt B.3. en B.4. vermelde personen, die ingeschreven zijn op hetzelfde domicilieadres; Zij (B.5. en B.6.) kunnen op eigen kosten aangesloten blijven bij de verzekering onder dezelfde waarborgen als de hoofdverzekerden.

3 Page 3 of 21 Mandatarissen en hun gezinsleden kunnen eveneens aansluiten bij de hospitalisatieverzekering met dien verstande dat zij zelf instaan voor de betaling van de verschuldigde premie. Onderwijzend personeel en hun gezinsleden kunnen eveneens aansluiten bij de hospitalisatieverzekering met dien verstande dat zij zelf instaan voor de betaling van de verschuldigde premie. 5 personeelsleden van de politie zone (vroeger gedetacheerd gemeentepersoneel) en hun gezinsleden kunnen eveneens aansluiten bij de hospitalisatieverzekering met dien verstande dat zij zelf instaan voor de betaling van de verschuldigde premie. De verzekeringnemer moet onmiddellijk aan de maatschappij de wijzigingen meedelen met betrekking tot de verzekerden en hun gezin (nieuwe toetreding, vertrek, wijzigingen in de gezinstoestand van de verzekerde). De terugwerkende kracht van een nieuwe toetreding is beperkt tot één maand. Deze wijzigingen zullen leiden tot een aanpassing van de premies. De verzekerde heeft de vrije keuze van arts en ziekenhuis voor zijn verzorging en zijn behandeling. Artikel 2: Omvang van de waarborg A. Definities 1. De verzekeraar: de verzekeringsmaatschappij aan wie de opdracht wordt gegund. 2. De verzekeringsnemer: het respectievelijk bestuur die de collectieve verzekering afsluit voor rekening van de hoofdverzekerde, zoals hierna gedefinieerd, en die gehouden is tot betaling van de premie. 3. Verzekerde: De persoon die aangesloten is bij deze overeenkomst en op wie het risico rust. 4. ziekenhuis : een openbare of privé-instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis, alsmede deze die een bijzondere erkenning als verpleeghotel, palliatieve instelling of rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben; met uitsluiting van gesloten psychiatrische inrichtingen, medisch-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden 5. ziekenhuisopname : elk medisch noodzakelijk verblijf van minstens één nacht in een ziekenhuis, of van minder dan één nacht voor zover er voor de uitgevoerde medische behandeling een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend op basis van een mini-, maxi-, super- of ander hiermee gelijkgesteld forfait. 6. system van derdebetaler : ziekenhuiskosten worden rechtstreeks met de verzekeringsmaatschappij verrekend.

4 Page 4 of 21 B. Waarborgen Deze verzekering waarborgt de terugbetaling van de hierna vermelde kosten voor gezondheidszorg na eventuele aftrek van de wettelijke en extra-wettelijke tegemoetkomingen: I. Ziekenhuisopname 1. Bij ziekenhuisopname, wegens een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling, dienen de verzorgingskosten terugbetaald te worden, voor zover deze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV en verstrekt werden tijdens het verblijf in een ziekenhuis. Hierin zijn inbegrepen: a. de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een éénof tweepersoonskamer; b. de erelonen en ereloonsupplementen; c. de kosten voor paramedische prestaties; d. de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen; e. de chirurgie- en verdovingskosten; f. de kosten voor het gebruik van de operatie- en de bevallingskamer; g. de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, voor zover deze geplaatst worden tijdensde ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren; h. de medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van stamcellen; i. de wiegendoodtest (polysomnografische registraties) j. de kosten voor palliatieve zorgen met inbegrip van geneesmiddelen. 2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, dienen eveneens gewaarborgd te zijn: a. de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal; b. het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal; c. de niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen;

5 Page 5 of 21 d. de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur; e. de kosten voor: - aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis; - aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische reden; - het medisch urgentieteam (MUG); f. de verblijfkosten van de donor bij transplantatie van een orgaan of een weefsel ten gunste van de verzekerde; g. de verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 19 jaar (rooming-in); h. de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden; II. Pre-en posthospitalisatie 1. Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 60 dagen vóór en 180 dagen na de opname, die rechtstreeks in verband staan met de ziekenhuisopname en aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV. Zijn in deze periode gewaarborgd: a. de kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer; b. de kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer; c. de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer; d. de kosten van de medische protheses die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname; e. de kosten van de kunstledematen; f. medische kosten en verzorgingskosten in een erkend revalidatiecentra. 2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, is er eveneens waarborg voor: a. de niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; b. de alternatieve geneeskunde ondermeer homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur uitgevoerd door een erkende arts; c. de kosten van verbanden en van het medisch materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.

6 Page 6 of 21 C. Ernstige ziekten Als de verzekerde door één van onderstaande ziekten getroffen wordt, komt de maatschappij tussen in de medische kosten die voortvloeien uit de door een arts toegediende of voorgeschreven ambulante verzorging. De diagnose van de hierna opgesomde ziekten zal worden bevestigd door biologische of anatome-pathologische onderzoeken of medische beeldvorming of andere in medische kringen gewoonlijk erkende onderzoeken. 1. Bij volgende ziekten : kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difterie, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, malaria, ziekte van Pompe, ziekte Creuzfeldt-Jacob en progressieve spierdystrofie, epilepsie, myopathie, tyfus- en paratyfuskoorts evenals alle andere ziekten die in de toekomst als ernstige ziekte door het RIZIV erkend worden, dient de verzekering eveneens van toepassing te zijn op de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten die aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV en die in rechtstreeks verband staan met de ziekte, zoals ondermeer: a. de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte; b. de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen; c. de kosten voor paramedische prestaties; d. de kosten voor het huren van allerlei materiaal; e. de geneesmiddelen. 2. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, is er eveneens waarborg voor: a. de niet-vergoedbare of onder categorie D opgenomen geneesmiddelen; b. de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur; c. de vervoerkosten; d. de farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de nietmedische handel algemeen te verkrijgen is. D. Thuisbevalling en poliklinische bevalling en kraamhulp De verzekering dient eveneens van toepassing te zijn op de medische kosten voor thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp. Bijgevolg moeten bij thuisbevalling en poliklinische bevalling de waarborgen van het hoofdstuk pre- en posthospitalisatie vermeld hiervoor, eveneens verworven zijn, met inbegrip van de medische kosten voor de pasgeborene.

7 Page 7 of 21 Onder kraamhulp dient te worden verstaan de kosten na een bevalling die in rekening gebracht worden door een erkende kraamzorginstelling. Het betreft de door deze instelling gefactureerde kosten voor de zorg die thuis verstrekt wordt door een bevoegde kraamverzorger aan de moeder, de pasgeborene en het gezin. E. Médi-assistance De maatschappij biedt aan de verzekerde bij zijn hospitalisatie een service aan via de "MEDI- ASSISTANCE" kaart. Deze kaart bevat alle informatie die de verzekerde nodig heeft om contact op te nemen met het service center van de maatschappij dat 24 uur / 24 en 7 dagen/7 bereikbaar is. De verzekerde krijgt er alle nuttige informatie over zijn dekkingen en over de organisatie van zijn hospitalisatie, de bevestiging van de tenlasteneming van de hospitalisatie door de maatschappij en de betaling van de facturen aan het ziekenhuis. Artikel 3: Omvang van de terugbetalingen door de verzekeraar De dekkingen van deze verzekering worden overal ter wereld toegekend. Wanneer de verzekerde zijn gebruikelijke verblijfplaats niet in België heeft of wanneer hij langer dan zes maanden per jaar in het buitenland verblijft, worden ze slechts verleend op voorwaarde dat de maatschappij akkoord gaat. De polis waarborgt: Het systeem van derdebetaler. Per prestatie zoals bepaald onder artikel 2 hiervoor, terugbetaling van de kosten voor Gezondheidszorg is de tussenkomst beperkt tot het drievoud van de bedragen der wettelijke tegemoetkomingen. Voor de kosten waarvoor er geen wettelijke tegemoetkoming wordt verleend onder artikel 2 is de tegemoetkoming onbeperkt. De tegemoetkoming is echter beperkt tot: een maximum van /persoon/kalenderjaar voor het totaal van de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal, het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal, en de niet-vergoedbare of onder categorie "D" opgenomen geneesmiddelen; 50% van de kosten voor homeopatische behandelingen, acupunctuur osteopathie of chiropraxie indien er voor deze prestaties geen wettelijke tegemoetkoming is voorzien. 25 per nacht voor de terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 19. een maximum van 1250 /persoon/kalenderjaar voor de terugbetaling van de verblijfskosten van een donor. een maximum van 250 /persoon/kalenderjaar voor de terugbetaling van de vervoerkosten bij ernstige ziekten. een maximum van 500 /persoon/kalenderjaar in de terugbetaling van de kosten voor kraamhulp die wordt verleend gedurende ten hoogste twaalf dagen.

8 Page 8 of 21 Bij een hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is de tussenkomst per verzekerde verworven gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van twee jaar te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op een terugbetaling. Artikel 4: Vrijstelling De vrijstelling is bepaald op 75 per verzekerde en per schadejaar. Deze vrijstelling is evenwel slechts van toepassing indien de verzekerde gekozen heeft voor de opname in een éénpersoonskamer. Er is geen vrijstelling in geval van een ernstige ziekte zoals bepaald onder artikel 2.C hiervoor. Wanneer de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken ziekenhuisopname gespreid over twee opeenvolgende kalenderjaren wordt de vrijstelling slechts eenmaal toegepast. Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk. Artikel 5: Uitsluitingen a. voor esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen; b. voor ziektes of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld): 1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van doping, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen; 2. ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overdreven gebruik van geneesmiddelen; c. voor sterilisatie en anticonceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen; d. voor kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie en thermale kuren; e. wegens oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond; f. ingevolge een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddingschap of uitdaging; g. bij rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stoffen of kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes, met uitzondering van het gebruik om medische redenen van

9 Page 9 of 21 radioactieve stoffen; h. bij vrijwillige verminking of zelfmoordpoging; i. voor een ongeval waarbij de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning van een luchtvaartuig, of tijdens de vlucht beroeps- of andere activiteiten verricht in verband met het toestel of de vlucht. Artikel 6: Territorialiteit Deze waarborgen zijn geldig in de hele wereld. De waarborg wordt verleend na elke terugbetaling waarin een met het desbetreffende land afgesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkenden voorziet of, bij gebreke hieraan, een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling voorzien in de Belgische wetgevingen van toepassing op de loontrekkenden. Artikel 7: Aanvangsdatum en duur van de verzekeringsovereenkomst De overeenkomst tussen de verzekeraar en de verzekeringsnemer wordt afgesloten met ingang van 1 januari 2013 en loopt voor een periode van 5 jaar met uitzondering voor AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER waar de periode afloopt na 4 jaar. Elk van de partijen kan het contract jaarlijks opzeggen per aangetekend schrijven minimum zeven (7) maanden voor het verstrijken van het kalenderjaar. Tijdens de looptijd van de verzekeringsovereenkomst kan geen van beide de voorwaarden aanpassen, behoudens een dwingende wetswijziging. De verzekeraar heeft niet het recht om op individuele basis hoofdverzekerden of nevenverzekerden uit te sluiten tenzij in de gevallen vermeld onder Artikel 5. Artikel 8: Aansluiting en wachttijd De hoofdverzekerden Zij treden toe tot de verzekering door middel van het aansluitingsformulier dat het respectievelijk bestuur overmaakt aan de verzekeraar. De dekking loopt vanaf 1 januari Voor AV Het Dak-WZC De Noordhinder loopt de dekking vanaf 1 januari Er is geen wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Deze regeling geldt voor alle hoofdverzekerden in dienst op de aanvangsdatum. Voor de hoofdverzekerden die later in dienst treden en onmiddellijk toetreden tot de verzekering, loopt de dekking vanaf de eerste dag na het overmaken van de nodige gegevens door de verzekeringsnemer aan de verzekeraar. De nevenverzekerden De toetreding van de nevenverzekerden gebeurt op dezelfde wijze als voor de hoofdverzekerden. Er is geen wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Voor pasgeborenen en adoptie van nieuw in dienst tredende hoofdverzekerden en personen die

10 Page 10 of 21 tengevolge van een verandering in hun familiale situatie het statuut van potentiële nevenverzekerde bekomen (bv. na huwelijk met een hoofdverzekerde) geldt geen wachttijd zo de aansluiting gebeurt binnen de drie maanden, volgend op de geboorte of adoptie. Er geldt geen medische vragenlijst of medisch onderzoek. De overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde De overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij oppensioenstelling gebeurt zonder wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek, voor zover de bevestiging van hun aansluiting plaats heeft binnen de drie maanden volgend op de oppensioenstelling. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan de verzekeraar de overgang niet weigeren. Weduwen en weduwnaars Bij overlijden van de hoofdverzekerde of gepensioneerden (= nevenverzekerden) kan de dekking worden verdergezet voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient de weduwe, weduwnaar of samenwonende partner een schriftelijk verzoek te richten aan de verzekeraar, binnen de maand volgend op de eerstvolgende vervaldag van de polis. De verzekeraar wordt gevraagd om de nodige initiatieven te nemen om de familie te verwittigen, van zodra zij kennis hebben van het overlijden. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan de verzekeraar de aanvraag tot verderzetting niet weigeren. De verderzetting gebeurt zonder wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Artikel 9: Continuïteit van de verzekering De inschrijver aan wie de opdracht wordt toegewezen, is ertoe gehouden de op basis van huidige collectieve hospitalisatieverzekering geopende dossiers over te nemen en de continuïteit te garanderen. De reeds bestaande ziekten of aandoeningen zijn verzekerd. De ziekte of aandoening waarvan de diagnose pas gesteld wordt als de nieuwe verzekeringsovereenkomst loopt is gewaarborgd, indien deze op basis van de huidige polis zou gedekt zijn. Artikel 10: Einde van de individuele dekking Als hoofdverzekerde Aan de individuele dekking van de hoofdverzekerde wordt een einde gesteld door: - het vrijwillig beëindigen van de overeenkomst op vraag van de hoofdverzekerde aan de verzekeringsnemer; - het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de verzekeringsnemer; - het overlijden van de hoofdverzekerde; Als nevenverzekerde - het vrijwillig beëindigen op de jaarlijkse vervaldag van de overeenkomst op schriftelijk verzoek van de nevenverzekerde aan de verzekeraar; - het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de verzekeringsnemer, behoudens in geval van overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij pensionering;

11 Page 11 of 21 - overlijden van de nevenverzekerde; - opzegging door de verzekeraar bij niet-betaling van de premie. Artikel 11: Administratieve ondersteuning De verzekeraar bezorgt op eenvoudig verzoek van de verzekeringsnemer een rapport met statistieken, tendensen en informatie die de verzekeringsnemer toelaten de verzekeringsovereenkomst op te volgen en te evalueren. De verzekeraar waarborgt een snelle en efficiënte dienstverlening met meerdere klantverantwoordelijken, vlotte manier van aansluiten en beëindiging van de verzekeringscontracten, internetapplicaties, De verzekeraar zorgt in samenspraak met de verzekeringsnemer voor de opmaak van alle benodigde documenten ter uitvoering van de overeenkomst en staat in voor het ondersteunen van een informatiecampagne naar de verzekerden toe. Artikel 12: Schaderegeling Elke verzekerde ontvangt een verzekeringsbewijs (bijvoorbeeld een plastic kaartje ter grootte van een bankkaart) dat aangeeft dat de betrokkene valt onder de waarborgen van een hospitalisatiepolis. De kosten voor hospitalisatie worden geregeld via het systeem van derdebetaling: Indien de verzekerde vooraf weet dat hij/zij gehospitaliseerd wordt, brengt hij de verzekeraar hier tijdig van op de hoogte van de geplande hospitalisatie. Indien de reden van opname binnen de waarborg valt, deelt de verzekeraar het ziekenhuis mee dat de factuur rechtstreeks naar de verzekeraar moet worden gestuurd. De verzekerde ontvangt een bevestigingsbrief en de aanvaarding van de rechtstreekse betaling. Indien de reden van opname niet binnen de waarborg valt, ontvangen zowel het ziekenhuis als de verzekerde een bericht dat voor die opname geen derdebetalersregeling mogelijk is. Indien de verzekeraar onvoldoende informatie heeft gekregen om uit te maken of de opname aanvaard kan worden, mag de verzekeraar bijkomende inlichtingen vragen. Indien de verzekerde onverwachts gehospitaliseerd moet worden, verwittigt hij/zij zo snel mogelijk de verzekeraar. De verzekeraar onderzoekt onmiddellijk de gegevens en licht het ziekenhuis in of de derdebetalersregeling van toepassing is of niet. Het ziekenhuis bezorgt de factuur aan de verzekeraar die de betaling uitvoert. Na betaling aan het ziekenhuis, stuurt de verzekeraar een gedetailleerde afrekeningsbrief aan de verzekerde samen met de originele hospitalisatiefactuur. De afrekeningsbrief geeft een overzicht van de betaalde kosten door de verzekeraar. De kosten die niet binnen de waarborg vallen worden door de verzekerde aan de verzekeraar betaald.

12 Page 12 of 21 Elk ander schadegeval dat door deze polis kan worden gedekt, wordt door de verzekerde zo snel mogelijk aan de verzekeraar gemeld door middel van het daartoe bestemde formulier dat ter beschikking gesteld wordt door de verzekeraar. Dit formulier kan bekomen worden zowel rechtstreeks bij de verzekeraar als bij de verzekeringsnemer. Nadien bezorgt de verzekerde het detail van de medische kosten (originele facturen, bewijzen van terugbetaling van de mutualiteit rechtstreeks aan de verzekeraar. De verzekeraar waarborgt de toezending van de afrekening en de uitkering aan de verzekerde binnen de 10 werkdagen na de indiening en aanvaarding van de vereiste documenten. Indien deze termijn wordt overschreden wordt een wettelijke interest op het laattijdig uitgekeerde bedrag berekend. De verzekeraar waarborgt een soepele, snelle en rechtstreekse informatieverlening en klachtenopvang (b.v. door middel van een call-center) naar de verzekerde toe. De verzekeraar waarborgt een efficiënte afhandeling van de dossiers Artikel 13: Premieafrekening De hoofdverzekerden De globale premie van de personeelsleden wordt betaald door de verzekeringsnemer, ttz. het respectievelijk bestuur (gemeente/agso/ocmw/dak). De globale premie van de mandatarissen wordt betaald door de verzekerde. De premie is jaarlijks voorafbetaalbaar. De nevenverzekerden De globale premie voor de gezinsleden van de personeelsleden (echtgenoten, levenspartners en hun kinderen die gedomicilieerd zijn op het thuisadres van de hoofdverzekerde m.a.w. personeelslid) wordt betaald door de verzekeringsnemer ttz. het respectievelijk bestuur (gemeente/agso/ocmw). De globale premie voor de gezinsleden van de personeelsleden van AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER (echtgenoten, levenspartners en hun kinderen die gedomicilieerd zijn op het thuisadres van de hoofdverzekerde m.a.w. personeelslid) wordt betaald door de verzekerde. De globale premie voor de gezinsleden (echtgenoten, levenspartners en hun kinderen die gedomicilieerd zijn op het thuisadres van de hoofdverzekerde) van de mandatarissen wordt betaald door de verzekeringsnemer. De globale premie voor de hoofdverzekerden die op pensioen worden gesteld wordt deels betaald door de verzekeringsnemer (basispremie van een gepensioneerde) en deels door verzekerde (leeftijdstoeslag bij de basispremie). De hoofdverzekerden die op pensioen worden gesteld en werkzaam waren bij AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER dienen de premies zelf te betalen.

13 Page 13 of 21 De gezinsleden van de personeelsleden van AV HET DAK WZC DE NOORDHINDER betalen zelf hun premie. De gezinsleden van de mandatarissen betalen zelf hun premie. De globale premie voor de gezinsleden van de gepensioneerde, het onderwijzend personeel en personeelsleden van de politiezone (vroeger gedetacheerd gemeentepersoneel) wordt betaald door de verzekerde. De premie is jaarlijks voorafbetaalbaar. De totale premie van de waarborgen wordt vastgesteld als volgt: (jaarlijkse premies, inclusief RIZIV-bijdrage) Hoofdverzekerden 2-persoonskamer: geen vrijstelling 1-persoonskamer: vrijstelling 75 /jaar per verzekerde tot en met 20 jaar 33,20 per verzekerde van 21 tot en met 49 jaar 103,75 per verzekerde van 50 tot en met 65 jaar 191,90 Nevenverzekerden 2-persoonskamer: geen vrijstelling 1-persoonskamer: vrijstelling 75 /jaar per verzekerde tot en met 20 jaar 33,20 per verzekerde van 21 tot en met 49 jaar 103,75 per verzekerde van 50 tot en met 65 jaar 191,90 per verzekerde van 66 tot en met 70 jaar 363,22 per verzekerde van 71 tot en met 75 jaar 466,97 per verzekerde ouder dan 75 jaar 466,97

14 Page 14 of 21 Artikel 14: Premieaanpassing Er is geen prijsherziening mogelijk in de eerste drie jaar van het contract. Vanaf jaar 4 wordt een jaarlijkse prijsherziening slechts toegestaan na staving met de nodige officiële documenten, volgens onderstaande prijsherzieningsformule: P 1 = P 0 x (0,2 + 0,8 MI 1 /MI 0 ) P 1 = nieuwe geactualiseerde prijs P 0 = prijs bij inschrijving MI 0 = waarde medische index vermeld op datum van inschrijving (index die gebaseerd is op de waarde die loslaat van de leeftijdsklassen voor de waarborg twee- en meerpersoonskamer voorbeeld 4de trimester 2011: 88,08) MI 1 = waarde medische index op datum van herziening De eventuele premieaanpassing moet ten laatste 7 maanden voor het einde van het lopende verzekeringsjaar aan de verzekeringsnemer (voor de hoofdverzekerden) en de nevenverzekerden worden gemeld. Artikel 15: Terrorisme De huidige polis dekt de schadegevallen veroorzaakt door de terrorisme conform de wet van 1 april 2007 betreffende de verzekering tegen schade veroorzaakt door terrorisme.. AXA Belgium neemt deel aan de Terrorism Reinsurance and Insurance Pool, die opgericht werd conform de hierboven vermelde wet. Bijgevolg, wanneer een schadegeval veroorzaakt wordt door een gebeurtenis die als terrorisme erkend wordt, komt de maatschappij haar contractuele verbintenissen na conform de bepalingen van deze wet, met name wat betreft het bedrag en betalingstermijn van de uitkeringen. Artikel 16: Individuele verderzetting Wanneer de verzekerde niet langer de in deze polis voorziene dekking geniet vanwege de hierna opgesomde omstandigheden, kan hij zonder medische formaliteiten noch wachttijd alle bestaande dekkingen individueel voortzetten. Om de dekking te kunnen behouden, moet de verzekerde in functie bij de verzekeringnemer gedurende minstens de twee jaar die voorafgaan aan de datum van stopzetting van dekking ononderbroken gedekt zijn geweest door een of meerdere opeenvolgende verzekeringscontracten «hospitalisatie medische kosten» gesloten bij een verzekerings-maatschappij. De omstandigheden die leiden tot de stopzetting van de dekking van deze polis zijn de volgende:

15 Page 15 of 21 stopzetting van de functies van de verzekerde bij de verzekeringnemer, hetzij op de pensioenleeftijd, hetzij tijdens de loopbaan: mogelijkheid tot contractsluiting voor bovenvermelde verzekerde en voor de gezinsleden die reeds verzekerd waren door deze polis; zodra elk kind van de verzekerde de leeftijd van 25 jaar heeft bereikt of niet langer fiscaal ten laste valt van het gezin van de verzekerde, met uitzondering van het gehandicapte kind dat een gehandicaptentoelage geniet: mogelijkheid tot contractsluiting uitsluitend voor het kind; overlijden, scheiding of echtscheiding van de verzekerde in functie bij de verzekeringnemer : mogelijkheid tot contractsluiting enerzijds voor de weduwnaar / weduwe en de gezinsleden die reeds door deze polis waren verzekerd en anderzijds voor de ex-echtgeno(o)t(e). Informatie voor de verzekerde in functie bij de verzekeringnemer Van bij zijn aansluiting bij deze polis, informeert de verzekeringnemer de hoger vermelde verzekerde onmiddellijk over de mogelijkheid tot het individueel betalen van een bijkomende premie door hem en desgevallend het lid of de leden van zijn gezin. Bovendien, uiterlijk binnen de dertig dagen na het verlies van het voordeel van deze polis, brengt de verzekeringnemer de verzekerde in functie bij hem schriftelijk of elektronisch op de hoogte : van de datum van stopzetting van de dekking, van de mogelijkheid om de dekking individueel verder te zetten, van de termijn waarbinnen de verzekerde in functie bij de verzekeringnemer, en desgevallend het lid of de leden van zijn gezin, hun recht op individuele voorzetting kunnen uitoefenen, van de contact gegevens van de verzekeringsmaatschappij. Bepalingen met betrekking tot het individuele contract Het door de verzekerde aanvaarde verzekeringscontract vangt aan op het ogenblik dat hij het voordeel van de collectieve verzekering verliest. De duur ervan is levenslang. De tariefvoorwaarden zijn die die van kracht zijn op het ogenblik van het verlies van het voordeel van de dekkingen van de collectieve polis. Artikel 17: Medeverzekering de verzekeringsrisico's worden als volgt verdeeld tussen de volgende maatschappijen : 10 % bij Inter Partner Assistance, NV van verzekeringen, toegelaten bij de Controledienst voor de Verzekeringen onder het nr. 0487, met maatschappelijke zetel te 1050 Brussel, Louizalaan 166 B1. 90 % bij AXA Belgium, NV van verzekeringen, toegelaten bij de Controledienst voor de Verzekeringen onder het nr. 0039, met maatschappelijke zetel te 1170 Brussel, Vorstlaan 25.

16 Page 16 of 21 INTER PARTNER ASSISTANCE zorgt voor het administratieve beheer van deze collectieve polis. Artikel 18: Algemene opmerkingen De inhoud van het lastenboek primeert op de omschreven bepalingen in de bijzondere voorwaarden van de voorgestelde medische kostenverzekering in bovenstaand document. Artikel 19: Practische handleiding LEVEN VAN HET CONTRACT Dit contract wordt beheerst door de wet van 25 juni 1992 op de landverzekerings-overeenkomst en door elke andere geldende of toekomstige regelgeving 1. AANVANG De collectieve polis gaat in op de datum die vermeld is in de bijzondere voorwaarden, maar ten vroegste op de dag waarop de eerste premie betaald wordt. 2. WIJZIGING VAN HET CONTRACT De verzekeringnemer kan aan de maatschappij vragen de bijzondere voorwaarden van het contract te wijzigen. Leidt die wijziging tot een verhoging van het gedekte risico, dan is de aanvaarding ervan onderworpen aan de voorwaarden die op het ogenblik van die wijziging van toepassing zijn. De wijziging moet worden geacteerd via een bijvoegsel of elk ander gelijkaardig document. 3. BEDRAG EN BETALING VAN DE PREMIE De premie vertegenwoordigt de prijs die de maatschappij vraagt om de door dit contract verzekerde prestaties te waarborgen. De betalingswijze en het bedrag van de verzekeringspremies zijn omschreven in de bijzondere voorwaarden. De verzekeringnemer betaalt de premies aan de maatschappij. Bij niet-betaling van een premie op de vervaldag ervan, zal de polis van rechtswege worden opgezegd dertig dagen na de verzending van een aangetekende brief aan de verzekeringnemer. In deze brief wordt gewezen op de vervaldag van de premie en op de gevolgen van het niet tijdig betalen ervan.

17 Page 17 of WETSWIJZIGING Bij een fundamentele wijziging van de wetgeving op de sociale zekerheid of van de wet op de ziekenhuizen in geval van invoering of wijziging van een regelgeving die een invloed heeft op onderhavige polis, kan de maatschappij de verzekeringsvoorwaarden wijzigen in verhouding tot de wijziging van de desbetreffende wetgeving en de financiële gevolgen ervan op de maatschappij, na de verzekeringnemer daarvan voorafgaand verwittigd te hebben. De verzekeringnemer beschikt, indien hij dit wenst, over een termijn van drie maanden om deze polis op te zeggen. 5. INDEPLAATSSTELLING Door het louter bestaan van de collectieve polis, treedt de maatschappij in de rechten en vorderingen van de verzekerde en zijn rechthebbenden tegen elke derde die voor het schadegeval aansprakelijk of die wettelijk of contractueel, om welke reden ook, gehouden zou zijn hem schadeloos te stellen en dit tot de door de maatschappij betaalde of nog te betalen sommen. 6. DIVERSE LASTEN De jaarlijkse taks op de verzekeringsverrichtingen alsook alle huidige of toekomstige fiscale, sociale of andere lasten vallen ten laste van de verzekeringnemer en van de verzekerden. Indien deze lasten toepasselijk zijn op de bedragen verschuldigd op grond van het contract, vallen zij ten laste van de verzekerden. 7. VARIA Elk probleem in verband met het contract kan door de verzekeringnemer aan de maatschappij worden voorgelegd via zijn gewone tussenpersonen. Als de verzekeringnemer geen adequate oplossing heeft verkregen, dan kan hij zich wenden tot de Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35 te 1000 Brussel (fax 02/ , info@ombudsman.as), onverminderd de mogelijkheid om de tussenkomst van het gerecht te vragen. 8. RECHTSBEVOEGDHEID Met opmaak: Nederlands (België) Het contract wordt beheerst door de Belgische wet. Eventuele geschillen tussen partijen worden aan de Belgische rechtbanken voorgelegd. Indien een van de partijen niet in België gedomicilieerd is, dan is enkel de burgerlijke rechtbank van het arrondissement van de maatschappelijke zetel van de maatschappij bevoegd.

18 Page 18 of 21 Artikel 20: Practische handleiding TE VERVULLEN FORMALITEITEN OM UITKERING TE KRIJGEN VAN DE VERZEKERDE DEKKINGEN Wij vestigen de aandacht van de verzekeringnemer op het belang van zijn verbintenissen. Het zou kunnen dat de maatschappij haar prestaties moet verminderen afhankelijk van de schade die voor haar voortvloeit uit de niet-naleving binnen de vermelde termijnen van de volgende verbintenissen, tenzij deze niet-naleving het gevolg is van overmacht. Bovendien kan de maatschappij ertoe worden gebracht haar dekkingen te weigeren indien de verzekerde, met bedriegelijke opzet, de onderstaande verbintenissen niet heeft uitgevoerd. 1. AANGIFTE VAN HET SCHADEGEVAL Dekkingen "Hospitalisatie" en "One day clinic" Elke hospitalisatie van de verzekerde, ongeacht de oorzaak, moet uiterlijk binnen een termijn van 30 dagen na de gebeurtenis aan de maatschappij worden aangegeven. Dekking "Ambulante verzorging - Zware ziekten" Het overkomen of de diagnose van één van de door de collectieve polis gedekte ziekten, waardoor de verzekerde wordt getroffen, moet uiterlijk binnen een termijn van 30 dagen vanaf de gebeurtenis worden aangegeven. 2. ANDERE VERBINTENISSEN VAN DE VERZEKERDE Dekkingen "Hospitalisatie" en "One day clinic" De verzekerde bezorgt aan de maatschappij zo spoedig mogelijk de inlichtingen en de documenten die zij hem vraagt, in dit geval de originelen van de documenten die het bestaan en het bedrag van de gedekte kosten bewijzen. Hij voegt bij de aangifte elk document, attest en verslag dat de oorzaak van de hospitalisatie kan toelichten. De maatschappij moet op elk ogenblik door een door haar aangenomen arts kunnen laten controleren of de gezondheidstoestand van de verzekerde een hospitalisatie vereist. De verzekerde onderwerpt zich binnen 30 dagen aan de eventuele medische controles en andere formaliteiten die de maatschappij hem vraagt. Zij kan vragen dat de medische controles in België gebeuren. Garantie "Zware ziekten - Ambulante verzorging" De verzekerde voegt bij de aangifte elk document, attest en verslag dat het bestaan van de door de collectieve polis gedekte ziekte kan bewijzen.

19 Page 19 of BETWISTING EN EXPERTISE Mochten de verzekeringnemer en/of de verzekerde het niet eens zijn betreffende een medisch aangelegenheid, dan moet dit aan de maatschappij worden meegedeeld binnen de 15 dagen na de kennisgeving van haar beslissing. De betwisting wordt op tegenspraak voorgelegd aan een medische commissie bestaande uit twee artsen-experts, waarvan er één door de verzekeringnemer en/of de verzekerde en één door de maatschappij is aangewezen. Als deze geen akkoord bereiken, stellen ze een derde arts-expert aan, wiens rol erin zal bestaan uitsluitsel te geven. Als één van de partijen geen expert benoemt of als beide experts het niet eens worden over de keuze van de derde, gebeurt de aanstelling door de Rechtbank van Eerste Aanleg van de woonplaats van de verzekerde, op verzoek van de meest gerede partij. Elke partij draagt het honorarium van haar expert; het honorarium van de derde expert wordt door beide partijen ieder voor de helft gedragen. Hetzelfde geldt voor de erelonen van andere artsen op wie een beroep wordt gedaan. Artikel 21: Woordenlijst Woordenlijst in verband met alle artikelen van deze voorwaarden. Ambulante verzorging Verzorging verstrekt buiten een hospitalisatie. Geneesmiddel Product voorgeschreven door een arts en als dusdanig erkend door de minister bevoegd voor de Volksgezondheid. Hospitalisatie Medisch noodzakelijk verblijf, in een instelling die wettelijk wordt beschouwd als een ziekenhuis, van minstens één nacht, of zonder nachtverblijf in One day clinic. Medische kosten Kosten betreffende : medische en paramedische prestaties voorgeschreven door de behandelende geneesheren; geneesmiddelen.

20 Page 20 of 21 Ongeval Plotse en toevallige gebeurtenis die rechtstreeks wordt veroorzaakt door de werking van een uitwendige kracht buiten de wil van de verzekerde en die aanleiding geeft tot lichamelijk letsel. Worden gelijkgesteld met ongevallen : verdrinking; letsels opgelopen bij het redden van in gevaar verkerende personen of goederen; vergiftigingen en brandwonden ten gevolge van ofwel het onopzettelijk innemen van giftige of bijtende stoffen, ofwel het toevallig vrijkomen van gassen of dampen; complicaties van de aanvankelijke letsels veroorzaakt door een gedekt ongeval; hondsdolheid en tetanus. Zelfmoord is geen ongeval. Orthopedisch toestel Apparaat bestemd om misvormingen van het lichaam te voorkomen of bij te sturen. Palliatieve zorg Pluridisciplinaire hulp en bijstand verleend in een ziekenhuis om globaal te voorzien in de lichamelijke, geestelijke en spirituele behoeften van de patiënten tijdens de terminale fase van hun ziekte en die bijdraagt aan het behoud van een levenskwaliteit voor de patiënten en hun familie. Prothese Toestel dat de functie van een orgaan of een lidmaat volledig of gedeeltelijk vervult. Terrorisme Clandestien georganiseerde actie of dreiging van actie met ideologische, politieke, etnische of religieuze bedoelingen, individueel of door een groep uitgevoerd, waarbij geweld wordt gepleegd op personen of de economische waarde van een materieel of immaterieel goed geheel of gedeeltelijk wordt vernield, ofwel om indruk te maken op het publiek, een klimaat van onveiligheid te scheppen of de autoriteiten onder druk te zetten, ofwel om het verkeer of de normale werking van een dienst of een onderneming te belemmeren. Staat van dronkenschap Toestand van een persoon die geen permanente controle meer heeft over zijn daden, zonder de vereiste dat deze zich er niet meer van bewust is. Wachttijd Periode waarin er geen uitkering verschuldigd is; deze periode gaat in op de aansluitings-datum van de verzekerde.

21 Page 21 of 21 Wettelijke tegemoetkoming voor de in België gemaakte kosten : elke vergoeding bepaald door de Belgische wetten die van toepassing zijn op de werknemers; voor de in het buitenland gemaakte kosten : elke vergoeding bepaald door een met het betrokken land gesloten overeenkomst betreffende de sociale zekerheid van de werknemers of, bij ontstentenis, een bedrag gelijk aan de vergoeding bepaald door de Belgische wetten die van toepassing zijn op de werknemers. Onder Belgische wetten van toepassing op werknemers bij ziekte of ongeval wordt verstaan : de wetgeving betreffende de verplichte verzekering tegen ziekte of invaliditeit; de wetgeving betreffende arbeidsongevallen; de wetgeving betreffende de beroepsziekten. Ziekenhuis Inrichting die wettelijk als dusdanig erkend wordt en waar gebruik gemaakt wordt van wetenschappelijk beproefde diagnose- en therapiemiddelen, met uitzondering van : gesloten psychiatrische inrichtingen; medisch-pedagogische inrichtingen; inrichtingen die louter dienen voor het herbergen (rusthuizen,...); rust- en verzorgingshuizen. Ziekte Aantasting van de gezondheid van andere oorsprong dan een ongeval, die objectieve symptomen vertoont.