Vulvacarcinoom. PROTOCOL Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam RICHTLIJNEN VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN MALIGNE TUMOREN VAN DE VULVA

Transcriptie

1 PROTOCOL Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam Vulvacarcinoom RICHTLIJNEN VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN MALIGNE TUMOREN VAN DE VULVA CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 1

2 Inhoud Inleiding...3 Hoofdstuk 1 Histologische classificatie (WHO)...4 Hoofdstuk 2 Stadiumindeling volgens FIGO-classificatie (2009)...5 Hoofdstuk 3 Diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.1 Klinische diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.2 Histologische diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.3 Beeldvormende diagnostiek...6 Hoofdstuk 3.4 Laboratoriumdiagnostiek...7 Hoofdstuk 4 Therapie...8 Hoofdstuk 4.1 Operatieve therapie...8 Hoofdstuk 4.2 Radiotherapie...9 Hoofdstuk Postoperatieve radiotherapie...9 Hoofdstuk Primaire in opzet curatieve radiotherapie...10 Hoofdstuk 5 Follow-up...11 Hoofdstuk 6 Recidieven...12 Hoofdstuk 7 Bijzondere histologische entiteiten...13 Hoofdstuk 7.1 Maligne melanoom...13 Hoofdstuk 7.2 Verruceus carcinoom...14 Hoofdstuk 7.3 Basocellulair carcinoom...14 Hoofdstuk 7.4 Adenocarcinoom...15 Hoofdstuk 7.5 Sarcoom...15 Hoofdstuk 8 Metastatische tumoren van de vulva...16 CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 2

3 Inleiding In Nederland wordt jaarlijks bij circa 250 vrouwen een maligniteit van de vulva vastgesteld en ongeveer 70 vrouwen overlijden hieraan. Maligne tumoren van de vulva maken 5% uit van de maligne tumoren van de genitalia. Deze inleiding beperkt zich tot het meest frequent voorkomende type, het plaveiselcelcarcinoom. Deze carcinomen komen het meest voor aan het labium majus en aan het labium minus. In ±30% van de gevallen bevindt de tumor zich in het gebied van de clitoris. De tumor is multicentrisch bij circa 15% van de patiënten. In het naastliggende epitheel vindt men vaak huidafwijkingen zoals lichen sclerosus, HPV geassocieerde ongedifferentieerde (usual) VIN en niet HPV geassocieerde gedifferentieerde VIN. De belangrijkste prognostische factor is de aanwezigheid van inguinale lymfkliermetastasen. De kans hierop bij carcinomen die zijn beperkt tot de vulva (T1 en T2 tumoren) is ongeveer 25%. Ondanks het bestaan van een uitgebreid netwerk van lymfevaten in de mons pubis komen uitsluitend contralaterale lymfkliermetastasen bij strikt unilaterale tumoren in hooguit 5% van de gevallen voor. Bilaterale lymfkliermetastasen komen bij ongeveer 10% van de patiënten met een unilaterale tumor voor. Bij inguinale lymfkliermetastasen bestaat een kans van 20% op pelviene lymfkliermetastasen. Lymfkliermetastasen worden hoogst zelden gevonden bij carcinomen met < 1 mm invasie. De vijfjaarsoverleving is 91% bij afwezigheid van lymfkliermetastasen en 52% bij aanwezigheid daarvan. Recidieven (i.e. progressief residu of recidief carcinoom) komen bij 20% van de patiënten voor. De prognose van de patiënt met een vroeg recidief is slecht. Late recidieven (tenminste 2 jaar na diagnose) zijn voornamelijk aan de vulva gelokaliseerd. De patiënt met een laat recidief heeft een redelijke prognose (zoals bij een primaire tumor). CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 3

4 Hoofdstuk 1 Histologische classificatie (WHO) Histopathologisch worden de maligne tumoren van de vulva als volgt ingedeeld: 1. Primaire tumoren Epitheliaal o plaveiselcel carcinoom o verruceus carcinoom o basocellulair carcinoom o adenocarcinoom o adenoid cystic carcinoom Niet-epitheliaal o sarcoom Maligne melanoom 2. Secundaire tumoren (metastasen) carcinomen sarcomen Het plaveiselcelcarcinoom komt het meest voor (75%); daarna volgen het basaalcelcarcinoom (15%) en het melanoom (5%). Andere primaire en secundaire maligne vulva-afwijkingen komen sporadisch voor (5%). CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 4

5 Hoofdstuk 2 Stadiumindeling volgens FIGO-classificatie (2009) Stadiumindeling volgens FIGO classificatie 2009 (sinds 1990 wordt het vulvacarcinoom chirurgisch pathologisch gestadieerd) Stadium I Stadium IA: pt1a N0 M0: tumordiameter 2 cm en stromale invasie <= 1 mm, beperkt tot vulva en/of perineum, geen lymfekliermetastasen. Stadium IB: pt1b N0 M0: tumordiameter > 2 cm of stromale invasie > 1 mm, beperkt tot vulva en/of perineum, geen lymfekliermetastasen. Stadium II pt2 N0 M0: tumor ongeacht diameter welke reikt tot in onderste 1/3 deel urethra, vagina en of anus, geen lymfekliermetastasen Stadium III Stadium IIIA: pt1,2 N1a,b M0: T1 of T2 tumor met 1 positieve klier ongeacht diameter metastase of 2 positieve klieren met elk een metastase < 5 mm. Stadium IIIB: pt1,2 N2a,b M0: T1 of T2 tumor met positieve klieren anders dan beschrijving onder stadium IIIA. Stadium IIIC: pt1,2 N2c M0: T1 of T2 tumor met positieve klieren en extranodale groei. Stadium IV Stadium IVA: p,ct1,2 N3 M0: T1 of T2 tumor met gefixeerde en/of ulcererende inguinofemorale lymfekliermetastasen p,ct4 N1,2,3 M0: tumor welke invadeert in proximale 2/3 deel urethra en/of 2/3 deel vagina en of ingroei in blaasmucosa, rectummucosa of benige bekken, ongeacht lymfekliermetastasen. Stadium IVB: p,ct1,2,3,4 N1,2,3 M1: metastasen op afstand en/of pelviene lymfekliermetastasen. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 5

6 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3.1 Diagnostiek Klinische diagnostiek Klachten zijn: jeuk, pijn (m.n. ook bij de mictie), een branderig gevoel of bloederige afscheiding. Bij fysisch diagnostisch onderzoek is men verdacht op een carcinoom bij een witte verdikking, erosie, ulceratie en zwelling met irregulair oppervlak. Aanbevolen wordt een foto van de primaire tumor te maken gecombineerd met een meetlat. Bij het fysisch diagnostisch onderzoek worden van de primaire tumor geregistreerd: grootste diameter lokalisatie (unilateraal of centraal): exact aangeven op tekening (voor laterale tumoren): afstand tot mediaanlijn afstand tot clitoris, urethra, vagina en/of anus. Van de inguinofemorale lymfklierstations worden geregistreerd: plaats (links/rechts/bilateraal) grootte fixatie ulceratie Hoofdstuk 3.2 Histologische diagnostiek De histologische diagnostiek bestaat uit: Incisiebiopsie (stansbiopsie) uit de rand van de afwijking. N.B. 1 Indien maligniteit: overleg met centrum. N.B. 2 Een incisie-biopsie (en niet een excisie-biopsie) heeft de voorkeur zodat de uiteindelijke behandelaar de gelegenheid heeft de oorspronkelijke toestand te beoordelen. Een excisiebiopt kan worden overwogen als bijvoorbeeld uit het incisiebiopt de invasiediepte niet duidelijk is of indien deze 1 mm of minder bedraagt (zie voor definitie infiltratiediepte histologische beoordeling operatiepreparaat ). Zo nodig histologisch in kaart brengen (mapping) van afwijkende gebieden op de vulva en het beoogde sneevlak met multiple biopten (indien klinisch abnormaal). Doel daarvan is het opsporen van premaligne afwijkingen en macroscopisch occulte invasie elders op de vulva en het voorkómen van secundaire re-excisies wegens tumorpositieve sneevlakken. N.B: deze stap kan worden overgeslagen als bij voorbaat vaststaat dat de verkregen informatie geen invloed zal hebben op de omvang van de excisie van de primaire tumor. Hoofdstuk 3.3 Beeldvormende diagnostiek Disseminatie-onderzoek is beperkt tot standaard een X-thorax. In principe zal bij het uitvoeren van de sentinel node techniek vooraf beeldvorming van de liezen moeten worden uitgevoerd om suspecte liesklieren uit te sluiten. Dit kan zijn echo of CT/MRI, zo nodig aangevuld met fijne naald aspiratie voor cytologisch onderzoek van lies en/of bekkenklieren. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 6

7 Op indicatie (suspecte liesklieren) wordt CT/MRI-onderzoek van het bekken en endoscopisch onderzoek van urethra, blaas, anus en rectum uitgevoerd. Het maken van een cervixuitstrijkje wordt aanbevolen. Hoofdstuk 3.4 Laboratoriumdiagnostiek Bij het algemeen oriënterende laboratoriumonderzoek wordt aanbevolen: Hb, Ht, bloedbeeld Lever- en nierfunctieonderzoek Bloedsuikerbepaling SCC is optioneel CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 7

8 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 4.1 Therapie Operatieve therapie Pre-operatief wordt een steunkous aangemeten voor het been aan de zijde van de complete lymfklierdissectie. T1,2 N0 M0: Radicale lokale excisie van de maligniteit. Van belang is dat minimaal een tumorvrije marge van 1 cm wordt aangehouden. Bij bekende infiltratiediepte van meer dan 1 mm wordt deze stap gecombineerd met een sentinel node procedure indien de tumor 4 cm of minder bedraagt en unifocaal is. De sentinel node procedure geeft een betrouwbare voorspelling van de afwezigheid van lieskliermetastasen bij tumoren die voldoen aan bovenstaande criteria. In een prospectieve studie met een follow-up van minimaal 24 maanden werd bij patiënten met een negatieve sentinel node bij 2,3% van de patiënten een liesrecidief gevonden. Het achterwege laten van een volledige inguino femorale liesklierdissectie na een negatieve sentinel node wordt dan ook veilig geacht indien de patiënten voldoen aan bovenstaande criteria. Geadviseerd wordt om een volledige inguino femorale liesklierdissectie uit te voeren als, om wat voor reden, de sentinel node niet wordt gevonden. Het is belangrijk bij paramediane tumoren (< 1 cm van de midline) afhankelijk van de plaats van inspuiten van de radioactieve tracer te bepalen of enkelzijdig danwel dubbelzijdige sentinel nodes dienen op te komen. Wordt aan deze verwachting niet voldaan dan dient aan de kant van de niet opgekomen sentinel node een volledige inguino femorale klierdissectie te worden uitgevoerd. Het wordt ten sterkste aanbevolen deze procedure alleen uit te voeren in een centrum waar voldoende expertise bestaat en waar de individuele behandelaar ten minste 10 procedures succesvol heeft uitgevoerd. Indien de tumordiameter meer is dan 4 cm dan volgt een dubbelzijdige inguinofemorale liesklierdissectie via gescheiden incisies. Bij strikt laterale tumoren, waar geen sentinel node wordt overwogen, kan volstaan worden met een ipsilaterale inguinofemorale liesklierdissectie. Wij spreken van een centrale tumor als er tumorgroei bestaat binnen een marge van 1 cm rond de mediaanlijn. Wij spreken van een laterale tumor als de mediale rand van de tumor 1 cm of meer van de mediaanlijn blijft. De mediaanlijn is een imaginaire lijn lopend van de clitoris tot de anus. T1,2 N1 M0: Bij suspecte (op grond van palpatie en/of beeldvorming en bevestigd middels cytologische punctie) liesklieren wordt een klierdebulking gevolgd door radiotherapie geadviseerd. Indien peroperatief een voor metastatische groei verdachte lymfklier wordt gevonden, wordt vriescoupe onderzoek verricht. Bij een tumorpositieve vriescoupe volgt: Indien een enkelzijdige liesklierdissectie (debulking) was gepland, ook een contralaterale liesklierdissectie (debulking) extraperitoneale exploratie van de pelviene klierloges en verwijdering van lymfomen (debulking). CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 8

9 Indien postoperatief lieskliermetastasen worden gevonden volgt: indien een enkelzijdige liesklierdissectie was uitgevoerd, ook een contralaterale liesklierdissectie. CT-scan, indien hierbij vergrote bekkenklieren (2 cm of groter) dan moet bekkenklierdebulking worden overwogen. T3 N0,1 M0: In principe zal hier sterk worden geïndividualiseerd. Afhankelijk van plaats en uitbreiding van de tumor kan een radicale vulvectomie met "en bloc" meenemen van de bilaterale inguinofemorale klieren (of klierdebulking) worden uitgevoerd of lokale radicale excisie met inguino femorale liesklierdissectie of debulking. Afhankelijk van de lokale uitbreiding van de tumor kan het nodig zijn (een deel van) de urethra, blaas, anus of rectum te verwijderen. Echter soms zal, teneinde de anus of de proximale urethra te sparen een combinatiebehandeling van preoperatieve chemoradiotherapie en minder ingrijpende (anus sparende of urethra sparende) operatie kunnen worden uitgevoerd. Eventueel kan gekozen worden voor definitieve chemoradiotherapie, dit bij voorkeur in studieverband. T4,N0,1,M0: Als bij T3, echter hier zal meer nog dan bij het T3 stadium individualisatie van belang zijn. M1 stadia (kunnen ook T1,2,3 tumoren zijn met bekkenmetastase): In principe zal hier alleen palliatie worden toegepast. Hierbij kan het zinvol zijn de primaire tumor toch operatief te verwijderen. Indien het een M1 stadium betreft op basis van positieve bekkenklieren, zal een poging tot debulking moeten worden gedaan (overlevingskans 10% tot 20%), waarna radiotherapie (in opzet dus nog steeds curatieve behandeling). Histologische beoordeling operatiepreparaat Bij de beoordeling van het operatiepreparaat wordt, voor de prognostiek en aanvullende behandeling, van de patholoog gevraagd: 1. beschrijving tumor, afstanden tot sneevlakken 2. tumordiameter en infiltratiediepte (meting volgens Wilkinson A, d.w.z. diepte gemeten vanaf naastliggende dermale papil. Als naastliggende dermale papil niet te beoordelen of onbetrouwbaar is dan tumordikte meting) 3. afwijkingen van bekledende huid buiten tumorgebied 4. onderzoek lymfklieren (aantal tumorpositieve klieren, extranodale groei, totaal aantal verwijderde klieren) 5. differentiatiegraad 6. ingroei tumorcellen in met endotheel beklede spleten Hoofdstuk 4.2 Radiotherapie Hoofdstuk Postoperatieve radiotherapie Voor postoperatieve radiotherapie bestaan de volgende indicaties: Tumor-positieve lymfeklieren (met uitzondering van één microscopisch intranodaal positieve lymfeklier). Krap radicale ( 1 mm) of irradicale resectie indien reresectie niet haalbaar is. Techniek: Bij tumorpositieve liesklieren het hele operatiegebied en kleine bekken tot 50 Gy. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 9

10 Boost op gebieden met microscopische rest tot 60 Gy, bij macroscopische tumor 70 Gy. Voor de juiste bepaling van het doelgebied is een CT-scan nodig om de positie van de femorale en iliacale vaten te weten. Indien een volledige dubbelzijdige inguinofemorale liesklierdissectie is uitgevoerd en enkelzijdig positieve klieren worden gevonden wordt aanbevolen alleen aan de aangedane kant de liezen, het bekken en de huidbrug te bestralen. Hiermee wordt het veld verkleind en de morbiditeit verminderd. Hoofdstuk Primaire in opzet curatieve radiotherapie Voor primaire in opzet curatieve radiotherapie bestaan de volgende indicaties: inoperabel stadium T3,4 N0,1,2 M0, vaak in combinatie met chemotherapie medisch inoperabele patiënt, T1,2 N0,1. Meestal zal worden gekozen voor beperkte chirurgie aangevuld met uitwendige radiotherapie. Techniek: uitwendige radiotherapie van vulva, liezen en klierstations in het kleine bekken (50 Gy) met boost op gebieden met macroscopische tumor (60-65 Gy). Bij kleine tumorrest aan de vulva kan boost met brachytherapie worden overwogen. Voor wat betreft de chemotherapie kan gekozen worden voor capecitabine (1000 mg/m2 2dd (dus 2000 mg/m2 per dag) op de dagen van de RT) met of zonder mitomycine. Voor gemetastaseerde ziekte of recidief kan zowel een cisplatin-5fu als een carboplatinpaclitaxel schema overwogen worden. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 10

11 Hoofdstuk 5 Follow-up De aandacht is in het bijzonder gericht op het epitheel in het ano-vulvaire gebied en op de conditie van de inguinofemorale lymfklieren (m.n. ook aan de eventueel nietgeopereerde zijde). Bij twijfel volgt een biopsie van het epitheel c.q. excisie van de lymfklier. Routinematig verrichten van röntgenologisch onderzoek van de thorax en van laboratoriumonderzoek wordt niet aanbevolen. Tijdschema 1e jaar driemaandelijkse controle 2e jaar zesmaandelijkse controle vanaf 3e jaar jaarlijkse controle, echter halfjaarlijks als een chronische vulvaire huidafwijking bestaat (lichen sclerosus, VIN) PM: indien gecombineerde chirurgisch radiotherapeutische behandeling heeft plaatsgevonden kunnen de controles om en om door gynaecoloog en radiotherapeut worden verricht. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 11

12 Hoofdstuk 6 Recidieven Bij het optreden van locregionale recidieven zal primair getracht worden om het recidief langs operatieve weg te verwijderen. De curatiekans bij een lokaal recidief is ongeveer 50%. Op indicatie (afhankelijk van de lokalisatie) kan men kiezen voor brachytherapie. Ook uitwendige radiotherapie zal in bepaalde gevallen palliatief van betekenis kunnen zijn. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 12

13 Hoofdstuk 7 Hoofdstuk 7.1 Bijzondere histologische entiteiten Maligne melanoom Het maligne melanoom komt na het plaveiselcelcarcinoom het meest voor aan de vulva en wel in circa 10% van alle gevallen van vulvaire maligniteiten. Het melanoom van de vulva is meestal in de mucosa gelokaliseerd. In vergelijking met het cutaan melanoom komt het mucosaal melanoom van de vulva vooral post-menopauzaal voor met vaker ulceratie en een slechtere prognose mogelijk door late klinische presentatie en een agressiever biologisch gedrag. Stadiëring Stadiering volgens FIGO voorspelt onvoldoende de kans op recidief en overleving. Vooralsnog lijkt de stadiering zoals voor het cutaan melanoom volgens AJCC/TNM de overleving beter te voorspellen. Voor het gelokaliseerd vulvair melanoom is de Breslow dikte de belangrijkste prognostische factor. De Breslow dikte wordt in mm s gemeten vanaf de top van het stratum granulosum of ulcusbodem tot het diepste punt van invasie. De invasiediepte volgens Clark is alleen te meten in het melanoom van de behaarde huid en niet mucosaal. In de laatste (zevende) AJCC/TNM editie is de invasiediepte volgens Clark vervangen door de mitosenindex voor het bepalen van stadium T1a of T1b. Of de mitosen-index voor het vulvair melanoom dezelfde onafhankelijke prognostische waarde heeft als voor het cutaan melanoom is nog onvoldoende bekend. T1: breslow </= 1mm (T1a: zonder ulceratie en <1 deling/mm2; T1b: met ulceratie of >/=1 deling/mm2) T2: breslow 1,01-2,00 T3: breslow 2,01-4,00 T4: breslow >4,00 (Tis: melanoma in situ) Overige prognostische factoren zijn aan/afwezigheid van intra-lymfatische (satelliet en intransit) en lymfogene metastasen, en metastasen op afstand. Diagnostiek Indien men denkt aan een melanoom dient bij de diagnostische excisie een excisiemarge van 2 mm in acht te worden genomen. Primaire excisie met een ruimere marge om een tweede ingreep te besparen wordt afgeraden omdat de marge van de re-excisie afhankelijk is van de Breslow dikte en een sentinel node procedure in veel gevallen moet volgen. Vriescoupe voor zowel primaire excisie als SN is niet zinvol. Het disseminatie-onderzoek is alleen geïndiceerd bij aangetoonde lymfogene metastasering en bestaat uit PET/CT-scan en eventueel een MRI hersenen. De sentinel node diagnostiek heeft voor het melanoom van de huid toegevoegde prognostische waarde, voor wat betreft het mucosaal melanoom is dit nog onvoldoende bekend. In het algemeen wordt sentinel node onderzoek aanbevolen bij Breslow dikte van meer dan 1 mm, bij minder dan 1 mm dikte bespreken als er 1 of meer deling per 1mm2 is of ulceratie. Uit de multicentre selective lymfadenectomy trial (MSLT I) blijkt directe complete lymfklierdissectie na positieve SN een betere locale controle en minder lymfklierrecidieven te geven dan (uitgestelde) lymfklierdissectie na klinisch detecteerbare klieren. Of er evt sprake CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 13

14 zou zijn van een betere overleving zoals subgroep analyse suggereert, moet de MSLT II studie uitwijzen. Therapie Op basis van de diagnostische excisie dient eventueel een ruimere re-excisie te worden verricht: Breslow dikte </= 2,0 mm: excisie met een marge van 1 cm Breslow dikte > 2,0 mm: excisie met een marge van 2 cm Melanoma in situ: excisie met een marge van 0,5 cm Lymfadenectomie is geïndiceerd als er sprake is van lymfogene metastasering. De prognose is dan slecht en lymfadenectomie heeft een betere lokale controle en in geselecteerde gevallen een langere overleving tot doel. Follow-up De patiënt met een melanoom zal na behandeling in de regel gedurende 10 jaar gecontroleerd worden. Bij controle zijn inspectie en palpatie van het behandelde gebied en het regionale klierstation een eerste vereiste. Routinematig verrichten van röntgenologisch onderzoek van de thorax en van laboratoriumonderzoek wordt niet meer aanbevolen. De consequentie van het vinden van symptoomloze metastasen op afstand is immers gering zolang er geen curatieve algemene therapie is. Tijdschema 1e jaar driemaandelijkse controle 2e jaar zesmaandelijkse controle vanaf 3e jaar jaarlijkse controle Hoofdstuk 7.2 Verruceus carcinoom Verschijningsvorm Papillaire groei als reuzen-condylomata. Therapie Ruime lokale excisie, m.n. ook naar basaal toe. Hoofdstuk 7.3 Basocellulair carcinoom Verschijningsvormen Ruwe, donker gepigmenteerde, wat verheven korstige aandoeningen en het ulcus rodenstype (soms ook maculo-papillair of papillomateus). Therapie Ruime excisie (ook van sateliet-tumoren), recidiefneiging groot als tumor in sneeranden aanwezig blijkt. N.B.: Patholoog zal altijd gevraagd moeten worden of er geen sprake is van een basosqaumeus carcinoom, omdat daarbij wel een risico op lieskliermetastasen is. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 14

15 Hoofdstuk 7.4 Adenocarcinoom Ontstaanswijze Uit glandula Bartholini, glandula vestibularis en uit zweetklieren. Lokalisatie Glandula Bartholini; hydro-adenocarcinoom in relatie tot morbus Paget. Therapie Als bij planocellulair carcinoma. Hoofdstuk 7.5 Sarcoom Verschijningsvormen Leiomyosarcoma, maligne fibreus histiocytoom, liposarcoma, maligne lymfoom, rhabdomyosarcoom etc. De genoemde sarcomen zijn allen zeer zeldzaam. Aanvullende diagnostiek en opstellen behandelingsplan in overleg. N.B.: met name rhabdomyosarcoom komt ook voor bij jeugdigen. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 15

16 Hoofdstuk 8 Metastatische tumoren van de vulva In het bijzonder bij carcinoma colli uteri, carcinoma endometrii, carcinoma vaginae, retroperitoneale sarcomata en leucaemieën, adenocarcinoma renis. CGOA protocol vulvacarcinoom Pagina 16