Rapport van het hertoetsbezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni 2014

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni 2014 Amsterdam, juli 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere inspectiebezoeken in Op 24 mei 2013 bleek verbetering noodzakelijk Op 2 december 2013 bleken de verbeterresultaten onvoldoende Resultaten van tweede hertoetsbezoek in juni 2014 opnieuw onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek juni Kwaliteitssysteem effectiever maken Dossiervoering nog niet voldoende; koppeling met risico s ontbreekt Deskundigheidsbevordering ingezet; prioriteit nodig voor zorginhoudelijke kennis Medicatiebeleid onvoldoende conform de veilige principes in de medicatieketen Betere personele bezetting, terugdringing van vrijheidsbeperking en dagbesteding Conclusie 8 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslagen Vervolgacties inspectie 10 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 21 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 22 Pagina 2 van 23

3 1 Inleiding Op 24 mei 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan het verpleeghuis Leendert Meeshuis te Bilthoven, onderdeel van de antroposofische woonzorggroep Stichting Antroz (verder: het Leendert Meeshuis). De inspectie constateerde hierbij dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 2 december 2013 bracht de inspectie opnieuw een onaangekondigd bezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven; nu met een ander en uitgebreider instrumentarium. Opnieuw constateerde de inspectie dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 5 juni 2014 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan het Leendert Meeshuis wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn in principe niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van de eerder inspectiebezoeken. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft naar aanleiding van het bezoek op 2 december 2013, het bezoek van 7 januari 2014 als het bezoek op 7 april 2014 desgevraagd resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis was te beoordelen in hoeverre het Leendert Meeshuis na de verbeteracties voldoet aan relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Pagina 3 van 23

4 De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een rondgang gemaakt door de locatie. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Een gesprek gevoerd met een behandelend arts. Cliënten gesproken tijdens de rondgang. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 23

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een overzicht van de bevindingen van eerdere bezoeken, uitgewerkt per bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het huidige bezoek. De afsluitende paragraaf beschrijft de conclusie van de inspectie. Binnen het thema cliëntdossier toetst de inspectie sinds maart 2014 één norm minder dan voorheen. Binnen het thema medicatieveiligheid zijn in juni 2014 in totaal zes normen getoetst (zie de toelichting bij 4.4). 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere inspectiebezoeken in Op 24 mei 2013 bleek verbetering noodzakelijk De inspectie constateerde dat het Leendert Meeshuis op sommige punten onvoldoende voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Als aandachtspunten werden onder meer genoemd: de borging van het systematisch/methodisch handelen op basis van een zorgleefplan, de preventie van infecties en het hygiënebeleid, het inzichtelijk verantwoorden van vrijheidsbeperkende maatregelen, en een aantal aspecten van de medicatieveiligheid zoals beheer en bewaring. Naar aanleiding van het bezoek voerde de inspectie een telefonisch gesprek met onder andere de raad van bestuur (ad interim) over de thema s die verbetering behoefden en de noodzaak van een plan van aanpak voor de te nemen maatregelen. Afgesproken werd dat de inspectie hierover begin juli 2013 geïnformeerd zou worden. De inspectie werd tevens geïnformeerd over het voornemen van de Stichting Antroz om een fusiepartner te zoeken. Omdat een ander bezoekinstrument is gebruikt, is er van dit bezoek geen figuur beschikbaar met daarin schematisch weergegeven wat de resultaten zijn Op 2 december 2013 bleken de verbeterresultaten onvoldoende Mede naar aanleiding van eerdere bevindingen bezocht de inspectie het Leendert Meeshuis zoals genoemd - opnieuw met een uitgebreider toezichtsinstrument in december In totaal toetste de inspectie 41 normen waarvan 15 normen als onvoldoende beoordeeld werden. Met dien verstande dat een aantal andere aspecten van medicatieveiligheid wel als onvoldoende werden beschreven (zoals het actuele toedienlijsten, aftekenen van medicatie toedienlijsten, geen handgeschreven toevoegingen). In december 2013 constateerde de inspectie risico s in het kwaliteitsysteem doordat het management onvoldoende informatie verkreeg om goed te kunnen sturen. Er ontbrak een visie op het toezicht (c.q. begeleiding) op bewoners met psychogeriatrische problematiek en een visie op- en uitwerking van de toepassing van vrijheidsbeperking. In de cliëntdossiers werd nog niet gewerkt met de vier levensdomeinen en risicosignaleringen werden niet preventief uitgevoerd c.q. werden onvoldoende vertaald in adequate zorg. De medicatietoedienlijsten en de toepassing ervan waren onvoldoende, het medicatievoorraadbeheer was weliswaar verbeterd, maar het beheer van antroposofische middelen was een aandachtspunt gebleven. Pagina 5 van 23

6 In verband met de bevindingen voerde de inspectie op 20 januari 2014 een gesprek met de raad van bestuur (ad interim) over de stand van zaken, de mogelijkheden en de urgentie van te realiseren verbeteringen; ook op andere locaties van de Stichting Antroz. De inspectie werd geïnformeerd over de stand van zaken inzake de op handen zijnde fusie medio 2014; de invoering van het ECD is daarom uitgesteld. Van de bestuurder werd verwacht om respectievelijk uiterlijk 7 januari 2014 en op uiterlijk 7 april 2014 resultaatsverslagen toe te zenden van noodzakelijke verbeteringen. Figuur 1. Overzicht resultaten inspectiebezoek op 2 december 2013 Voldoet Thema's Voldoet niet Oordeel n.v.t. Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen 2.2 Resultaten van tweede hertoetsbezoek in juni 2014 opnieuw onvoldoende Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek op 5 juni 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 6 van 23

7 2.2.1 Resultaten hertoetsbezoek juni 2014 Het feit dat er meer normen onvoldoende scoren dan in december 2013 komt doordat de inspectie vijf medicatienormen meer in de hertoetsing heeft meegenomen. Bedoelde vijf normen werden in december 2013 wel kritisch beschreven in de rapportage maar niet separaat als onvoldoende gescoord. Het toegepaste instrumentarium van de inspectie bij het onderhavige inspectiebezoek is niet toegespitst op het toetsen van de hygiëne en infectiepreventie. Daarom zal dit thema tijdens een separaat inspectiebezoek in 2014 worden herbeoordeeld. Het laatste jaar kende de aansturing van het Leendert Meeshuis en Stichting Antroz diverse personele en managementwijzigingen. Tevens is een bestuurlijke fusie gaande tussen Stichting Antroz en een andere zorgaanbieder, naar alle waarschijnlijkheid per 1 juli aanstaande. De hertoets laat op een aantal normen verbetering zien, maar te weinig om te voldoen aan de normen. Een aanzienlijk deel van de hertoetste normen (17 van de 21) scoort nog steeds onvoldoende, al dan niet op onderdelen; naar het oordeel van de inspectie komt dit doordat het verandertempo soms te laag bleek of het effect maar moeizaam bereikt werd waardoor, en/of het gevoerde beleid en/of de aansturing niet toereikend was Kwaliteitssysteem effectiever maken De inspectie constateerde dat er aandacht is geweest voor de kwaliteitszorg in het Leendert Meeshuis. Er zijn meer registraties op afdelingsniveau beschikbaar (zoals bijvoorbeeld bezetting, ziekteverzuim) maar de overzichtslijst van toegepaste vrijheidsbeperkingen was bij het bezoek nog niet beschikbaar. Het management heeft het meldingssysteem recent geautomatiseerd. Resultaten zijn er nog niet. Enerzijds omdat het systeem recent geïmplementeerd was en het totaal aantal meldingen nog niet bekend is. Anderzijds omdat eerdere meldingen nog te weinig geanalyseerd werden op oorzaken. Bovendien kwam er niet of nauwelijks terugkoppeling na een melding tot stand en bestaat de indruk dat het aantal meldingen achterblijft bij de realiteit, omdat medewerkers zich niet altijd gestimuleerd voelden om te melden. Het verbeterproces is ingezet maar verloopt te traag. Het ontbreekt aan een sense of urgency in deze Dossiervoering nog niet voldoende; koppeling met risico s ontbreekt Het signaleren van risico s is sinds het bezoek van de inspectie in mei 2013 een aandachtspunt. Inmiddels is het instrumentarium gefaciliteerd. De risico formulieren zijn nog niet betrouwbaar ingevuld en/of vinden onvoldoende weerslag in het zorgplan. Daarmee is er tevens een risico voor het niet systematisch en methodisch toepassen van het zorgproces dat in de dossiervoering terug te vinden moet zijn. De rommelige organisatie van de dossiers maken het benodigde overzicht onnodig moeilijk. Het professionele handelen komt door dit alles onvoldoende uit de verf. Ook zijn de vier levensdomeinen nog niet herkenbaar in de aanpak van de zorgplannen. Naar het oordeel van de inspectie heeft dit vooral te maken met een tekort aan inzicht en overzicht van medewerkers. Vanwege de op handen zijnde fusie, is de invoering van het elektronisch zorgdossier uitgesteld om in een later stadium goed te kunnen aansluiten bij de dossiervoering van de fusiepartner. Reeds in december 2013 is benadrukt dat de inhoud van een papieren dossier effectief, doelmatig en cliëntgericht moet zijn. Hierin laat het Leendert Meeshuis te weinig verbetering zien. Met name rond de dossiervoering is meer accuratesse noodzakelijk. Pagina 7 van 23

8 2.2.4 Deskundigheidsbevordering ingezet; prioriteit nodig voor zorginhoudelijke kennis Tijdens de hertoets kwam duidelijk naar voren dat er energie is gestoken in de scholing van medewerkers. Tot heden ging de aandacht vooral naar bejegening en de aanvullende antroposofische hulpverlening en kregen de doelgroepgerelateerde zorginhoudelijke onderwerpen nog minder aandacht. Voor dit laatste blijft een gerichte inhaalslag nodig om het basale niveau van inzicht en overzicht verder te verbeteren. Ook is het behoud van de bekwaamheid en het deskundigheidsniveau van de trainers zelf een punt van aandacht zolang het train-de trainerprincipe het uitgangspunt is. Om op korte termijn een fors effect te bereiken ontbreekt een heldere en beter geborgde aanpak en goede betrouwbare registraties om blijvend grip te krijgen op het beschikbare deskundigheidsniveau Medicatiebeleid onvoldoende conform de veilige principes in de medicatieketen Het medicatiedistributiebeleid behoeft op korte termijn evaluatie en bijstelling met gerichte aandacht voor de huidige, met alle relevante koepels overeengekomen, veldnormen en de professionele verantwoordelijkheid van alle partijen. Partijen zijn zich naar het oordeel van de inspectie onvoldoende bewust dat in geval van instructie en bijscholing, het niet alleen gaat om handelingen aanleren, maar ook om weten waarom je iets doet, kennis van risico s en weloverwogen kunnen handelen, kunnen signaleren etc.. De apotheek heeft een rol gekregen maar de inspectie constateert dat de veilige principes op belangrijke punten geen gestalte krijgen. In de procedure blijft het beleid ten aanzien van antroposofische behandelingen onbenoemd en daarmee onduidelijk voor de betrokkenen Betere personele bezetting, terugdringing van vrijheidsbeperking en dagbesteding Medewerkers en inspectie constateerden gerichte aandacht voor de samenstelling en kwaliteit van de personele bezetting. De aansturing bij knelpunten is met de inzet van extra deskundigheid en coaching navolgbaar beter. Het beleid omtrent terugdringing van vrijheidsbeperking is in april 2014 vastgesteld; de implementatie ervan bleek in gang gezet maar nog niet afgerond. Voor wat betreft de dagbesteding is de aanpak wat gewijzigd door een collectief weekprogramma aan te bieden. De inspectie heeft nog geen zicht op het resultaat ervan kunnen krijgen omdat de communicatie via internet nog niet gerealiseerd was. Het oogmerk dat vrijwilligers gemakkelijker betrokken (kunnen) raken waardeert de inspectie, al staat een en ander nog maar pas in de kinderschoenen. 2.3 Conclusie Het Leendert Meeshuis voldoet al gedurende langere tijd, vanaf het eerste bezoek in mei 2013, niet aan de getoetste normen. En laat onvoldoende verbeterkracht zien. Sinds het eerste bezoek in mei 2013 is weliswaar een stijgende lijn te zien en zijn verbeteringen zichtbaar, maar deze zijn onvoldoende. Directie en medewerkers zetten zich in om de noodzakelijke verbeteringen te bewerkstelligen, echter met onvoldoende resultaat. Dit geeft risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Om de risico s te beperken wordt van de bestuurder van Stichting Antroz verwacht dat deze maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. De bestuurder van Stichting Antroz heeft de taak om binnen de gestelde termijnen zoals beschreven in het volgende hoofdstuk de nodige maatregelen te nemen om te voldoen aan de normen binnen de daarvoor vastgestelde termijn. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 8 van 23

9 3 Handhaving Het hertoetsbezoek aan het Leendert Meeshuis op 5 juni 2014 volgend op de inspectiebezoeken op 24 mei 2013, 2 december 2013 en 5 juni 2014 laat zien dat het Leendert Meeshuis nog niet voldoet aan de normen. Ondanks de eerdere inspectieonderzoeken en het herhaald aandringen op verbeteringen sinds mei 2013, is in mei 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. Omdat het Leendert Meeshuis nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde normen heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden voor het Leendert Meeshuis van de Stichting Antroz. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie het Leendert Meeshuis zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie vermeld. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Van Stichting Antroz wordt ten aanzien van het Leendert Meeshuis verwacht dat zij uiterlijk 25 januari 2015 aan alle normen voldoet. De tabellen in hoofdstuk 4 betreft het geheel van deze normen. De inspectie gaat er vanuit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek van 5 juni niet nageleefd. Met betrekking tot sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Betreffende het cliëntendossier 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. Pagina 9 van 23

10 Betreffende de deskundigheid personeel 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. Betreffende de medicatieveiligheid 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Betreffende het thema vrijheidsbeperking 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau 3.2 Resultaatsverslagen De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie ontvangt het resultaatsverslag uiterlijk 1 januari Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Pagina 10 van 23

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 Relevante kwaliteitsindicatoren werden nog niet altijd structureel verzameld en/of maximaal binnen een jaar gebruikt op de locatie/team om de kwaliteit te verbeteren (bijvoorbeeld er was een plan van aanpak). De inspectie constateerde wel verbeteringen op de dit punt maar deze waren nog te vaak in het opstartstadium. Vruchtbare resultaten (de feitelijke verbeteringen) waren er daarom nog niet. Het gebruik van indicatoren is nog niet of onvoldoende aantoonbaar in het Leendert Meeshuis. Pagina 11 van 23

12 1.2 De analyse van de Meldingen Incidenten Bewoners (MIB) bestond voornamelijk uit kwantitatieve overzichten. Uit een verslag van een vergadering van de MIB-commissie blijkt dat er wordt gekeken naar aantallen, maar dat er nog onvoldoende een analyse plaatsvindt naar basisoorzaken. Onderzoek met behulp van de Prisma methode wordt toegepast; sinds kort steekproefsgewijs éénmaal per kwartaal. Dit gaat voorbij aan de noodzaak om meldingen altijd te analyseren indien dit relevant is. Gesprekspartners gaven te kennen vaak geen terugkoppeling te ontvangen na het doen van een melding en voelden zich hierdoor minder gestimuleerd tot het aanleveren van meldingen. De inspectie constateerde bv. dat het regelmatig niet aftekenen van toegediende medicatie door menigeen niet als een incident beschouwd werd. 1.8 De collectieve dagbesteding is reeds verbeterd; zo is er door de inspectie een algemene weekagenda aangetroffen waar vrijwilligers en familie zich op in kunnen schrijven. Echter, op individueel cliëntniveau bleek deze dagbesteding nog niet systematisch gekoppeld aan de behoeften van cliënten en als een logisch onderdeel van het zorgplan terug te vinden (betreft het domein participatie). Pagina 12 van 23

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 De wensen en behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. In tenminste twee dossiers ontbrak een zorgplan, en/of was het zorgplan een jaar oud en/of vond er langer dan een half jaar geleden MDO plaats. Bij dossierinzage bleek dat de zorg-/ ondersteuningsdoelen onvoldoende helder en inzichtelijk waren geformuleerd en nog onvoldoende aansloten bij (kennelijke) wensen en behoeftes van de cliënt. 2.4 In de dossiers waren - al dan niet lege risicoformulieren aanwezig. Deze waren niet altijd ingevuld (een datum en/of conclusie ontbraken) en/of soms onvoldoende gekoppeld aan zorg- en ondersteuningsdoelen. Een voorbeeld was het niet signaleren van een risico op huidletsel bij een bewoner met een slechte voedingstoestand. Ook trof de inspectie een valrisico met een score van 27. Dit werd vervolgens niet als een risico geduid. Pagina 13 van 23

14 Ook trof de inspectie risico-inventarisaties die wel waren vastgelegd maar niet vertaald waren in zorg- en ondersteuningsdoelen. In het algemeen betrof de risicoregistratie een dubbele manier van documenteren hetgeen regelmatig tot vergissingen leidde voor wat betreft de conclusie. 2.5 In de dossiers constateerde de inspectie niet altijd voldoende samenhang tussen zorgproblemen en doelen. Ook de voortgangsrapportage bleek geregeld niet gerelateerd aan de beschikbare zorgdoelen (aantekening GB: geen bijzonderheden) of bleef door sommige behandelende paramedici lang achterwege (de inspectie trof een laatste aantekening uit april 2013 bij actueel therapie aanbod). Bovendien trof de inspectie bij haar dossierinzage zonder uitzondering een rommelige dossieropbouw met oude documenten zonder datum. Zie ook de beschrijving bij 2.4. Pagina 14 van 23

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 15 van 23

16 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers kenden niet of onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden. De problemen met de risicosignaleringen zijn hiervan een voorbeeld. Zo geeft ook de aangetroffen aantekening in de rapportage over niet gegeven pijnmedicatie in relatie tot onrust bij de ochtendverzorging van de betreffende cliënt in deze richting te denken omdat voorbijgegaan wordt aan mogelijke effecten van pijn en de indicatie van pijnbestrijding. De ommelige samenhang in de dossiervoering, wijst eveneens op gebrekkige kennis over procesmatig handelen. De organisatie had wel een scholingsbeleid. De afgelopen periode besteedde de organisatie vooral aandacht aan het onderwerp bejegening; een externe coach heeft volgens medewerkers met succes gewerkt aan feedback geven en elkaar aanspreken. Een ander speerpunt was de antroposofische kenmerken in de behandeling. Daarentegen trof de inspectie bij de rondgang veel zuurstofflessen aan, maar kon niet worden nagegaan of en wanneer er nascholing had plaatsgevonden om de non-invasieve zuurstoftoediening verantwoord uit te voeren. 3.4 Management zag er niet voldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Bij een update van een protocol stuurt de manager een . Protocollen van Vilans zijn digitaal in te zien via de intranet website. In een dossier zat een protocol met versiedatum 2008 waarvan onduidelijk was in hoeverre dit nog een Antroz protocol was. Medewerkers wisten onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moest worden, waarom die nodig waren en hoe ze gebruikt moesten worden. 3.6 Management, medewerkers en vakinhoudelijk specialisten hielden niet of onvoldoende trends en ontwikkelingen in hun vakgebied bij en/of zette dit niet of onvoldoende om in passend scholingsbeleid. De inspectie heeft namelijk vijf verschillende documenten ingezien betreffende opleiding en scholing. Het onderlinge verband tussen de agenda, het opleidingsformat en het scholingsbeleid en het oogmerk ervan, waren voor de inspectie niet duidelijk. De feitelijke registratie op de algemene instellingsgebonden scholingslijst bleek niet in overeenstemming met de geleverde scholing en ook de individuele aftekenboekjes bleken niet te zijn bijgehouden. Verder bleef - in relatie tot het hiervoor bedoelde scholingsplan ook onduidelijk of de uitvoering voldoende was. Dit omdat niet helder werd hoe de verpleegkundige(n) die de scholing leverde(n) zelf inhoudelijk geschoold werd(en) en hoe de borging van die deskundigheid plaatsvond. Pagina 16 van 23

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. x 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting algemeen: In december 2013 werden diverse aspecten van medicatieveiligheid als een tekortkoming beschreven onder 4.5. Deze zijn bij dit toezichtbezoek uitgesplitst onder de desbetreffende norm. Dit is de reden dat er 6 normen in plaats van 1 norm zijn hertoetst. Pagina 17 van 23

18 Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.4 Er was geen procedure waarin de aspecten rondom gereed maken, toedienen en de wijze van registreren, volgens de Veilige principes in de medicatieketen zijn vastgelegd. Zo komen de instructies in de procedure: Medicatie voorschrijven en medicatie distributie LM versie 3 januari 2014 niet altijd overeen met de veilige principes. Voorbeelden hiervan waren: medicatie tijdelijk in doosjes te naam stellen (door verzorgenden) of verwijder de medicatie op de betreffende deeltijden (dat wil zeggen uit de baxter halen door verzorgenden). Het door de zorg verminderen van gebaxterde medicatie botst eveneens met de Veilige principes in de medicatieketen. (zie 4.7) Een ander voorbeeld betreft het wijzigen van toedienlijsten dat volgens de normen (veilige principes in de medicatieketen) wordt beschouwd als een verantwoordelijkheid van de apotheker. De procedure bevat instructies om tussentijds toedienlijsten te veranderen met rode stickers. De procedure maakt geen melding van het benodigde deskundigheidsniveau en de bekwaamheid voor de medicatiedistributie; (volgens de Veilige principes in de medicatieketen moeten organisaties en partijen dit bepalen. In de dagelijkse praktijk mogen medewerkers niveau 2 in het Leendert Meeshuis insuline toedienen. 4.7 De tweede controle werd niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het was onvoldoende traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurde. Gebleken is dat binnen het Leendert Meeshuis de gewoonte geldt dat bijvoorbeeld antistollingspreparaten bij het toedienen nogmaals (voor de tweede keer) gecontroleerd worden door dezelfde persoon. Dit is niet conform de instellingsprocedure en evenmin volgens de Veilige principes. Verder was na (tijdelijke) wijzigingen in de baxterverpakking tot het moment van toediening onduidelijk welke medicatie het betrof. 4.8 Er werden handmatige wijzigingen door de medewerkers op het medicatieoverzicht en de toedienlijst aangetroffen. Er werden anonieme rode stempels aangetroffen als medicatie gewijzigd was terwijl het gebruik was dat de arts bij gewijzigde medicatievoorschriften tijdelijk een nieuwe, aan EVS gekoppelde toedienlijst ter beschikking stelt voor 24 uur. 4.9 Er was niet per toegediend middel geparafeerd. Geregeld trof de inspectie niet afgetekende medicamenten aan terwijl noch in de aftekenwijze op de toedienlijst, noch in de betreffende cliëntendossiers werd vermeld of en waarom deze niet gegeven zou zijn. Met name over het aftekenen van antroposofische geneesmiddelen bleek onduidelijkheid terwijl de behandelend arts dit nadrukkelijk als behandeling inzet en dus navolgbaar moet zijn of behandeling daadwerkelijk is toegepast. De vastgestelde interne procedure maakt geen onderscheid tussen type (genees)middelen De in de instelling aanwezige geneesmiddelen waren over de vervaldatum. De inspectie trof bij een steekproef bijvoorbeeld verlopen druppels (langer dan zes weken geopend flesje). Datum openen van dranken en druppels waren niet altijd geregistreerd op de verpakking. Het was onduidelijk hoelang ze houdbaar waren na het openen De controle op de voorraad bleek onvoldoende nauwkeurig uitgevoerd. Pagina 18 van 23

19 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan het Leendert Meeshuis te Bilthoven op 5 juni Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting Algmeen: In april 2014 heeft de Stichting Antroz haar beleidsnotitie vrijheidsbeperking in de zorg vastgesteld. Hiermee is de norm 5.1 alsnog beoordeeld en positief bevonden. Pagina 19 van 23

20 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.8 In mei 2013 was de onderbouwing van vrijheidsbeperkingen onvoldoende beargumenteerd. In december 2013 was onvoldoende duidelijk hoe en waar, wanneer en waarom vrijheidsbeperking individueel werd toegepast. Ook in juni 2014 constateerde de inspectie voorbeelden van een summiere onderbouwing en achterstallige evaluaties in cliëntendossiers. Er werd geen melding gemaakt van pogingen om alternatieven aan te bieden Er is geen analyse en/of risicobeschrijving aangetroffen met bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Zo was het protocol voor het gebruik van een bedhek niet aanwezig in een dossier. De Stichting Antroz beschikt wel over protocollen en werkinstructies voor toepassing van diverse vrijheidsbeperkingen (bijvoorbeeld bekhekken etc.) maar de medewerkers kenden de specifieke werkinstructies echter niet en konden ze niet laten zien De interne registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau is nog niet gereed maar was ten tijde van het inspectiebezoek in juni 2014 wel in de maak. Periodieke evaluatie was daarom nog niet aan de orde. Pagina 20 van 23

21 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Werkinstructie: opnamebeleid en wachtlijstbeheer Antroz, 2 december Jaarverslag 2013 Commissie Meldingen Incidenten Bewonerszorg (MIB) Leendert Meeshuis, 27 februari Verslag MIB commissie, 20 maart Scholingsagenda 2013 per kwartaal - Scholingsagenda 2014 per kwartaal - Opleidingsplan Opleidingsformat 2014 Antroz Leendert Meeshuis - Overzicht scholing najaar Bevoegd en bekwaam? Houden zo! Concept notitie in het kader van de Wet BIG, 28 mei Procedure: Medicatie voorschrijven en medicatie distributie LM, 3 januari Diverse documenten en dossiers die tijdens het bezoek ter inzage zijn gegeven Pagina 21 van 23

22 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Pagina 22 van 23

23 Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 23 van 23