Melding Publiek Toegankelijke Inrichting

Transcriptie

1 Melding Publiek Toegankelijke Inrichting U bezorgt dit meldingsformulier inclusief vragenlijst duidelijk ingevuld terug aan de dienst Openbare Veiligheid van de Brandweer Zone Centrum aangetekend of afgegeven tegen ontvangstbewijs: Via fax Per post: Brandweer dienst Openbare Veiligheid, Roggestraat 70, 9000 Gent Via brandweer: preventie@brandweerzonecentrum.be Ik ondergetekende, Naam:. Voornaam:.. Hoedanigheid (exploitant/eigenaar/andere): Adres:. Tel. of gsm: (privé).... (inrichting).... adres:.. Naam inrichting:..... BTW nummer/ondernemingsnummer:.. Adres van de inrichting:.... doe melding van bovenvernoemde publiek toegankelijke inrichting. Tevens ben ik op de hoogte dat ik verantwoordelijk ben voor de toepassing van de geldende brandveiligheidsvoorschriften. Ik ben verantwoordelijk voor de juistheid van de door mij verstrekte gegevens in het kader van onderhavige melding (meldingsformulier en vragenlijst). De verstrekte gegevens dienen een weergave te zijn van de reële toestand op datum van ondertekening. 1

2 Retributiereglement In geval van prestaties geleverd door de brandweer ter controle van de brandveiligheid van de publiek toegankelijke inrichting, al dan niet op vraag van de uitbater, is het retributiereglement van toepassing. Vanaf 5 januari 2015 is het retributiereglement Brandweer retributie voor prestaties geleverd aan derden van toepassing. Dit betekent concreet dat alle adviesverleningen en controlebezoeken inzake brandpreventie waarvoor de wet of het reglement de kosteloosheid niet oplegt betalend zijn. Het volledige reglement is terug te vinden op via Preventie / Retributiereglement. Gedaan te. op.(datum) Handtekening: 2

3 Vragenlijst Publiek Toegankelijke Inrichting 1 Aard van de activiteiten 1.1 Hoofdbestemming Dancing, discotheek of openbare gelegenheid waar gedanst wordt Restaurant, frituur, eet- en drankgelegenheid groter dan 50m² Bioscoop, theater Casino Cultureel centrum Polyvalente zaal Sportzaal, -complex Handelsbeurs, tentoonstellingszaal Clubhuis, dienstencentrum Schouwspelzaal Andere: 1.2 Andere bestemmingen Zijn er in het gebouw waar de inrichting is gevestigd ook nog andere bestemmingen aanwezig? Ja... (geef aan welke) 1.3 Bewoning Is er bewoning/nachtverblijf boven de inrichting of in hetzelfde gebouw? Geen De uitbater Derden 2 Nieuw versus bestaand 2.1 Tijdstip opstart Mijn exploitatie Zal in gebruik zijn vóór 1 januari 2017 Zal pas opstarten ná 31 december Uitbreiding Meldt u een uitbreiding op een inrichting die reeds een exploitatie is? Ja, en de oppervlakte van de inrichting is na uitbreiding Kleiner dan 100 m² Groter of gelijk aan 100 m² 3

4 3 Capaciteit 3.1 Aantal personen Wat is het totaal aantal personen dat u gelijktijdig wil toelaten in de inrichting? 3.2 Oppervlakte Wat is de totale oppervlakte die voor het publiek toegankelijk is? Wat wordt meegerekend: inkom, zaal, toegankelijke voor het publiek Wat wordt niet meegerekend: keuken, sanitair, privéruimte voor personeel 3.3 Uitgangen Hoeveel uitgangen heeft de inrichting? 4 Configuratie gebouw personen m² uitgangen 4.1 Alleenstaand? Is de inrichting een alleenstaand gebouw? Ja, er zijn aanpalende gebouwen 4.2 Bouwlagen Hoeveel bouwlagen telt het gebouw waarin de exploitatie gelegen is? bouwlagen 4.3 Locatie Mijn inrichting bevindt zich op? Het gelijkvloers Niet op het gelijkvloers maar op verdieping Inkom Heeft de inrichting een inkom die gemeenschappelijk is met andere bouwdelen? Ja, gemeenschappelijk met bewoning door derden, andere horeca, handelszaken, kantoren,, de inrichting beschikt over een afzonderlijke eigen ingang 4

5 5 Keuken 5.1 Type Is er een keuken aanwezig in de inrichting?, geen keuken aanwezig Ja, een huishoudelijke keuken (cf. eengezinswoning) Ja, een collectieve keuken (cf. restaurant) 5.2 Frituur Is er een frituur aanwezig in de inrichting? Ja, een mobiel frituurtoestel (klein) Ja, een vaste frituurinrichting 6 GAS 6.1 Aanwezigheid In welke vorm is er gas aanwezig in de inrichting? Geen gasinstallatie aanwezig Vaste installatie Verplaatsbare recipiënten 6.2 CO2 Is er koolzuurgas aanwezig (tapinstallatie)? Ja. Waar staan de koolzuurflessen opgesteld? Kelder Gelijkvloers Verdieping 7 Andere risico s 7.1 Andere risico s Welke risico s zijn aanwezig? Open vlam (cf. open haard, steenoven, kachel ) Rookkamer Geen van bovenstaande 7.2 Risicofactoren Zijn er nog andere factoren die het brandrisico verhogen? Ja. Omschrijf deze andere risicofactoren: