Handreiking verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies

Transcriptie

1 f Handreiking verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in het verpleeg- en verzorgingshuis Universitair Medisch Centrum Utrecht Disciplinegroep Verplegingswetenschap J. Zweers-de Groot Dr. H.H.G.M. Lendemeijer Universiteit Maastricht Cluster Zorgwetenschappen Dr. J.P. Hamers Arcares Mr. C.B.M.M. Hoegen-van Tiel Dr. I.M.E. Heesbeen

2 Uitgave Arcares 1 Oudlaan 4, 3515 GA Utrecht 1 postbus 8258, 3503 RG Utrecht telefoon fax info@arcares.nl 1 Het project "Implementatie van een richtlijn voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg voor bewoners van verzorgingshuizen en verpleeghuizen" ( ) is ondersteunt uit Tussen Weten en Doen, het ZonMw-programma voor verpleegkundige en verzorgende beroepsgroepen. De publicatie is gratis te downloaden via Arcares, april 2004 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Arcares. Het gebruik van de tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Project Implementatie van een richtlijn voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg voor cliënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen Doelstellingen project Doel handreiking Aansluitingbij Inspectierapporten en andere ontwikkelingen Wet Bopz Verschillen tussen verpleeg- en verzorgingshuiszorg Leeswijzer 4 2. Cirkel van besluitvorming 5 3. Uitwerking stappen in de besluitvorming Stap 1: Constatering van een gevaar of risico Stap 2: Komen tot een besluit Stap 3: Wilsbekwaamheid, toestemming en verzet Stap 4: Toepassing van de gekozen interventie Stap 5: Evalueren Continu : Rapporteren Implementatie Beleidsontwikkeling Structureren communicatie Structureren verslaglegging en evaluatie Scholing van medewerkers Zorg voor de zorgverleners 26 Bijlage 1: Juridische kaders 27 Bijlage 2: Voorbeeld gedragscode fixatie 37 Bijlage 3: Meldingsformulieren Wet Bopz 55

4 Voorwoord In november 2001 verscheen de CBO-richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg, een richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden in een multidisciplinaire omgeving. Daarin werd al aangegeven dat er strikt genomen geen kader bestaat voor het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies voor zover de zorgsector niet onder de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen valt. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is aangegeven dat uit het oogpunt van verantwoorde zorgverlening en verantwoord hulpverlenerschap soms wel degelijk vrijheidsbeperkende interventies toegepast moeten worden. De CBO-richtlijn vormde een document dat houvast kon bieden om in dergelijke situaties verantwoord te handelen. De CBO-richtlijn als zodanig was echter nog niet gereed voor gebruik in de dagelijkse praktijk van de verpleging en verzorging. Voor daadwerkelijk gebruik was het nodig de richtlijn aan te passen aan de karakteristieken van de sector. Voor u ligt een handreiking met informatie die is toegesneden op de sector Verpleging en Verzorging en die concrete hulpmiddelen biedt voor het verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. De ervaringen in het project waarin voorliggende handreiking ontwikkeld is hebben duidelijk gemaakt dat verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies start bij het vaststellen van de visie op het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Een visie waarin de primaire aandacht uitgaat naar preventie van gebruik van vrijheidsbeperkende interventies, en waarin is verwoord onder welke voorwaarden de interventies verantwoord zijn. Ik wil de instellingen die betrokken zij geweest bij dit project Waerthove, centrum voor Verpleeghuiszorg te Sliedrecht en Lückerheidekliniek te Kerkrade bedanken voor de geleverde inspanningen en wens instellingen en beroepsgroepen veel succes met de implementatie van de handreiking. mevrouw drs. M.E. Rompa, directeur

5 1 Inleiding 1.1 Project Implementatie van een richtlijn voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg voor cliënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen Deze handreiking is het resultaat van het project Implementatie van een richtlijn voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg voor cliënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Opdrachtgever voor het project was Arcares, brancheorganisatie verpleging en verzorging. Het project werd uitgevoerd in samenwerking met de Universiteit van Maastricht (cluster Zorgwetenschappen), de Universiteit Utrecht (disciplinegroep Verplegingswetenschap) en Arcares. Het project is gefinancierd door ZonMw. 1.2 Doelstellingen project Het project kende twee doelstellingen. In de eerste plaats was het doel om de brede CBO -richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg te implementeren in de praktijk van de verpleeg- en verzorgingshuizen. In het project is de CBO-richtlijn geïmplementeerd in een tweetal verpleeghuizen. Er is nauw samengewerkt met de betrokken zorgverleners, leidinggevenden en behandelaars van de twee locaties. In de tweede plaats was het doel op basis van de ervaringen een aangepaste richtlijn te vervaardigen voor de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. De handreiking die nu voor u ligt vormt het eindresultaat. 1.3 Doel handreiking De handreiking is bruikbaar voor alle zorgverleners in verpleeg- en verzorgingshuizen met een Bopz-aanmerking (verzorgenden, verpleegkundigen, leidinggevenden, verpleeghuisartsen, huisartsen et cetera) die te maken hebben met vrijheidsbeperkende interventies. Enerzijds biedt de handreiking zo volledig mogelijke informatie over praktijk, wetgeving en ethische uitgangspunten. Anderzijds geeft de handreiking praktische handvatten bij het verzamelen van informatie en het afwegen van alle informatie zodat op inzichtelijke wijze verantwoorde besluiten genomen kunnen worden. In een aantal bijlagen worden, naast informatie over wetgeving, ook concrete hulpmiddelen geboden op basis waarvan besluiten om vrijheidsbeperkende interventies toe te passen kunnen worden genomen en waarmee eenmaal genomen besluiten kunnen worden geëvalueerd. Avrijheidsbeperkende interventies 1

6 1.4 Aansluiting bij Inspectierapporten en andere ontwikkelingen Wet Bopz Dwangpreventie De Inspectie heeft in januari 2004 een rapport uitgebracht onder de titel de uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht waarin onder andere het onderzoek naar preventie dwangtoepassing is beschreven. In dat onderzoek naar dwangpreventie komen belangrijke aandachtspunten en conclusies naar voren die in deze handreiking zijn meegenomen. De belangrijkste aandachtspunten zijn voor een preventief beleid zijn: - individugerichte zorg maakt dwangtoepassing minder vaak nodig - inzet van bekwaam personeel leidt tot minder dwangtoepassing - leefomgeving en dagbesteding beïnvloeden het gebruik van dwang - preventie van dwang moet integraal onderdeel zijn van het kwaliteitsbeleid - alternatieven voor dwangtoepassing moeten door de instelling worden gestimuleerd. - visie op zorg en autonomie van de cliënten stimuleert preventie van dwang Het Protocol fixatie Uit het Inspectierapport Risico s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg uit 2002 kwam naar voren dat er jaarlijks 2 à 3 meldingen van dodelijke ongelukken binnen komen en dat medewerkers in de zorginstellingen zich onvoldoende bewust zijn van de risico s die verbonden zijn met het gebruik van de Zweedse band. In september 2000 had de Inspectie voor de Gezondheidszorg soortgelijke zaken geconstateerd met betrekking tot het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal. In een brief van 6 maart 2002 vraagt de IGZ de brancheorganisaties actie hierop te ondernemen. Deze gedragscode sluit aan op de aanbevelingen van de Inspectie. Nieuwe wetgeving Arcares vindt dat de huidige Wet Bopz niet goed aansluit op de praktijk van de sector Verpleging en Verzorging. Er moet een regeling komen die leidt tot optimale rechtsbescherming van de cliënt, passend bij de doelgroep en specifieke setting, met minimale administratieve lasten en flexibiliteit van de regeling in verband met toekomstige ontwikkelingen binnen de AWBZ. De handreiking geeft een handvat om verantwoord om te gaan met Avrijheidsbeperkende interventies 2

7 vrijheidsbeperkende maatregelen en past in het door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geformuleerde aanbevelingen. 1.5 Verschillen tussen verpleeg- en verzorgingshuiszorg De handreiking is gebaseerd op ervaringen vanuit de verpleeghuiszorg, maar zij is ook toepasbaar op de praktijk van zorgverlening in het verzorgingshuis. Ook daar komen situaties voor die gevaarlijk of risicovol zijn en waarbij zorgverleners en behandelaars zich genoodzaakt voelen om vrijheidsbeperkende interventies toe te passen. Cliënten in verzorgingshuizen zijn immers steeds vaker vergelijkbaar met cliënten van het (psychogeriatrisch) verpleeghuis. En de (ethische) uitgangspunten, de stappen in de besluitvorming en de concrete uitvoer en evaluatie van de interventies zijn niet anders in het verzorgingshuis. Er zijn in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen echter ook belangrijke verschillen tussen verpleeg- en verzorgingshuiszorg. Wetgeving Een groot verschil tussen verpleeg- en verzorgingshuiszorg is te vinden op het gebied van wetgeving. In het verzorgingshuis bestaat het wettelijk kader van de Wet Bopz niet, behalve op de speciaal daartoe aangemerkte afdelingen in het verzorgingshuis. In juridische zin is het gebruik van onvrijwillig toegepaste interventies dan ook niet mogelijk. In de praktijk kan echter wel de noodzaak gevoeld worden door zorgverleners om vrijheidsbeperkende interventies toe te passen. In het kader van goed hulpverlenerschap en goede zorg zal er gehandeld moeten worden. Deze handreiking kan dan een goede leidraad zijn bij het handelen. Deze maatregelen hoeven dan overigens niet gemeld te worden bij de inspectie maar er moet wel intern geregistreerd worden op grond van de Kwaliteitswet. Komen vrijheidsbeperkende maatregelen structureel voor bij een bepaalde cliënt dan zou bekeken moeten worden of deze cliënt overgeplaatst moet worden naar een Bopz-aangemerkte instelling dan wel indien het voorkomt bij een groep cliënten moet overwogen worden om een Bopz-aanmerking aan te vragen. In al deze situaties kan de handreiking bruikbaar zijn om tot verantwoorde toepassing te komen (zie ook hieronder over organisatie medische zorg). Zie ook de brochure van Arcares, De Wet Bopz in verzorgingshuizen, publicatienummer Deze brochure is van het ledennet van Arcares te downloaden. Organisatie van de medische zorg Avrijheidsbeperkende interventies 3

8 Een ander opvallend verschil is de organisatie van de medische zorg in het verzorgingshuis. In veel gevallen berust die taak bij de huisartsen. Verantwoordelijkheid voor toepassing van vrijheidsbeperkende interventies zou daarmee bij hen berusten. Op het gebied van overleg, verantwoordelijkheid, aansprakelijkheid en uitvoerbaarheid kan dit problemen veroorzaken. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om in deze situaties afspraken te maken en voorzieningen te treffen zodat overleg, uitvoer van taken en het dragen van verantwoordelijkheden eenduidig en inzichtelijk is vastgelegd. Bij toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in niet Bopz instellingen moeten vooraf afspraken gemaakt worden tussen de instelling en de huisarts wie de verantwoordelijkheid gaat nemen bij eventuele toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het zou raadzaam zijn om de verpleeghuisarts in ieder geval hierbij te betrekken als adviseur. 1.6 Leeswijzer Op een aantal plaatsen in de handreiking treft u vet en omkaderd gedrukte tekst aan. Deze onderdelen zijn concrete aanwijzingen voor zorgverleners. Om de leesbaarheid te bevorderen wordt in de tekst steeds verwezen naar de betreffende juridische kaders. Daar waar in deze handreiking gesproken wordt over zorgverleners, worden alle professionele functionarissen bedoeld die betrokken zijn bij de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. Te denken valt hier aan verzorgenden, verpleegkundigen, leidinggevenden, verpleeghuisartsen, huisartsen etc. Verder wordt in de handreiking alleen de term vertegenwoordiger gebruikt en niet familie of naasten. Dit is gedaan om zichtbaar te maken dat alleen de vertegenwoordiger de rechten en plichten van de cliënt kan behartigen indien deze wilsonbekwaam is. Uiteraard kan de vertegenwoordiger ook een familielid zijn. Het is echter niet gezegd dat de andere familieleden of vrienden niet betrokken kunnen worden bij het verzamelen van informatie over de wil en wensen van de cliënt. Avrijheidsbeperkende interventies 4

9 2 Cirkel van besluitvorming Het proces van informatieverzameling, besluitvorming, toepassing en evaluatie van vrijheidsbeperkende interventies kan in een cirkel worden weergegeven. In de cirkel wordt een aantal afzonderlijke stappen onderscheiden. De eerste stap betreft de constatering van een gevaarlijke of risicovolle situatie. In de tweede stap wordt informatie verzameld over de mate waarin overleg en communicatie met betrokkenen mogelijk is en of er alternatieve interventies mogelijk zijn. Op basis van al die informatie wordt besloten welke interventie nodig is en in derde stap wordt de toestemming van de cliënt of diens vertegenwoordiger gevraagd. In de vierde stap wordt uiteindelijk de gekozen interventie toegepast. Daarbij hoort de benodigde deskundigheid, bekwaamheid en verantwoordelijkheid van de hulpverleners. Tijdens de vijfde stap worden de stappen geëvalueerd. Gedurende het hele proces wordt gerapporteerd en verslag gedaan van het besluit, de achtergronden en de overwegingen daarbij. Avrijheidsbeperkende interventies 5

10 Deze stappen worden in het volgende hoofdstuk nader uitgewerkt. Na bespreking van de stappen wordt een hoofdstuk gewijd aan de implementatie van verantwoorde besluitvorming rondom vrijheidsbeperkende interventies. De stappen en de essentiële vragen die bij elke stap horen zijn weergegeven op een handzame, losse kaart. Deze kaart is bedoeld als overzicht en praktische geheugensteun voor de zorgverleners die te maken hebben met besluiten rondom vrijheidsbeperkende maatregelen. Avrijheidsbeperkende interventies 6

11 3 Uitwerking stappen in de besluitvorming 3.1 Stap 1: Constatering van een gevaar of risico In de praktijk van de zorg voor ouderen wordt het geregeld noodzakelijk gevonden beslissingen te nemen die de vrijheid van deze cliënten beperken. In deze handreiking worden met vrijheidsbeperkende interventies die interventies en afspraken bedoeld die beperkende gevolgen hebben voor de individuele vrijheid van cliënten. Dat kunnen interventies zijn die de keuzevrijheid beperken of die de bewegingsvrijheid beperken 1. Interventies die de bewegingsvrijheid beperken zijn vaak heel opvallend. Voorbeelden daarvan zijn de Zweedse band waardoor mevrouw Peters niet uit bed kan komen, de afzondering op de eigen kamer van de heer Geel als hij andere cliënten begint lastig te vallen, het stoelblad waardoor mevrouw De Beer niet uit haar stoel kan komen en de gesloten afdeling waarbinnen de heer Witjes de hele dag wordt begeleid. Maar er zijn ook beperkingen in de bewegingsvrijheid die minder opvallen: de rolstoel van mevrouw De Graaf die op de rem wordt gezet, de tafel die zo over de stoel van de heer De Laat wordt gezet dat hij niet voortijdig bij de maaltijd weg kan lopen. Interventies die de keuzevrijheid beperken springen niet altijd meteen in het oog maar kunnen toch erg ingrijpend zijn voor de individuele vrijheid van een cliënt. Voorbeelden hiervan zijn beperkingen in de vrijheid om zelfstandig te mogen kiezen, om zelf de dag in te delen, om te communiceren, te eten of te drinken, wanneer naar bed te gaan of het eigen geld te besteden. Medicatie kan een beperkende invloed hebben, op zowel de bewegingsvrijheid als de keuzevrijheid. Het duidelijkst is dat wanneer de medicatie invloed heeft op het bewustzijn. Het gaat vaak om sederende ofwel rustgevende medicatie, die een bewoner suffig maakt. Het is echter meestal niet zozeer welke vrijheidsbeperking wordt gekozen maar de motivatie voor de keuze is van groot belang, ofwel het beoogde doel van de interventie. Het gaat erom of de keuze gerechtvaardigd is. Een interventie die iemands vrijheid beperkt, is alleen toegestaan indien dit noodzakelijk is om een gevaar of risico af te wenden voor de cliënt of anderen. Motivatie: bescherming tegen zichtbaar gevaar Soms wordt het nodig geacht om interventies te gebruiken die de individuele vrijheid beperken om hem of haar en/of de omgeving te beschermen tegen de gevolgen van gedrag of tegen situaties die gevaarlijk of risicovol 2 zijn. Zo is het soms wenselijk een 1 De Wet Bopz maakt een ander onderscheid namelijk dwangbehandeling, middelen of maatregelen ter overbrugging van noodsituaties en beperking van de fundamentele rechten. 2 Met risico wordt de kans bedoeld dat gevaar zal optreden. Avrijheidsbeperkende interventies 7

12 cliënt te beschermen tegen de gevolgen van lichamelijke uitputting, tegen de gevolgen van vallen, of tegen gevaarlijke situaties waarin deze verzeild zou kunnen raken buiten de afdeling door te gaan dwalen. Ook is het soms wenselijk om medecliënten en personeel te beschermen tegen agressief gedrag van de cliënt. Soms wordt het verstandig geacht om vroegtijdig in te grijpen zodat gevaar in een vroeg stadium kan worden afgewend met minder ingrijpende interventies, bijvoorbeeld wanneer de cliënt zich uitput of dreigt door te schieten in gedrag dat dan alleen nog met veel ingrijpendere middelen kan worden gekeerd. De heer De Maat is vroeger timmerman geweest. Sinds hij dementerend is komt hij hier veel op terug en wekt hij de indruk weer in de timmerwerkplaats aan de slag te zijn. Hij is op een dergelijk moment nauwelijks aanspreekbaar of te benaderen en reageert zeer agressief als zorgverleners dit proberen. Aan het gedrag is te herkennen wanneer een dergelijke situatie zich gaat voordoen. Hij gaat namelijk overal aan plukken en draaien. Vorige keren bleek zo n situatie vaak te escaleren en eindigde dan met het vernielen en gooien van spullen en het lastig vallen van andere cliënten. Om dit te voorkomen krijgt hij rustgevende medicatie op een moment waarop hij nog goed te benaderen is. Rustgevende medicatie is een vorm van vrijheidsbeperking. Het is in dit geval echter een acceptabele vorm van vrijheidsbeperking bedoeld om de rust bij de heer De Maat te herstellen en ingrijpendere interventies te voorkomen. De verzorgende geeft hem niet alleen de medicatie, maar biedt ook nabijheid, aandacht en geruststelling. Door dit vroegtijdig ingrijpen, het tijdelijk inperken van de bewegingsvrijheid, kan worden voorkomen dat de heer De Maat uiteindelijk met geweld gefixeerd moet worden. Uiteraard blijft het altijd van belang om te zoeken naar alternatieven die minder of niet vrijheidsbeperkend zijn. In dit voorbeeld kan mogelijk uitgeprobeerd worden of een activiteit als houtbewerking op een dergelijk moment de rust bij de heer De Maat kan herstellen. Motivatie: bescherming tegen onverantwoord gedrag Bescherming tegen zichtbare gevaren of risico s die het directe gevolg (kunnen) zijn van het gedrag van een cliënt is vaak het duidelijkst. Maar er zijn ook minder zichtbare risico s waarbij verzorgenden zich genoodzaakt zien om uit bescherming Avrijheidsbeperkende interventies 8

13 vrijheidsbeperkingen te gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn afspraken rondom roken, dieet, persoonlijke hygiëne of besteding van het eigen geld. Het doel van vrijwel al de hier genoemde vrijheidsbeperkingen is om direct of indirect de veiligheid en gezondheid van de cliënt, van medecliënten, personeel of van de afdeling te garanderen. Men wil gevaar of risico s voorkomen of beperken. Om gevaar of risico af te wenden of te voorkomen kan in het uiterste geval vrijheidsbeperkingen worden toegepast. Maar alleen wanneer er geen minder ingrijpende alternatieven mogelijk zijn. Zie hiervoor de uitgangspunten in stap 2. Het beschermen tegen onverantwoord gedrag is alleen een acceptabel motief als er een gevaar of risico mee afgewend wordt. Motivatie: handhaven dagstructuur en groepsafspraken Vrijheidsbeperkingen worden echter niet alleen uit beschermingsmotieven toegepast. Zij kunnen ook onderdeel zijn van afspraken om aan de dagstructuur te kunnen voldoen en alle zorgactiviteiten te kunnen uitvoeren. Het handhaven van de dagstructuur op zich is niet acceptabel als motief om vrijheidsbeperkende interventies toe te passen. Een voorbeeld hiervan vormen de ochtendactiviteiten, waarin de meeste cliënten vóór het ontbijt verzorgd worden, waardoor om 9.00 uur het ontbijt kan starten. Cliënten worden uit bed geholpen op een tijdstip uitgekozen door de verzorgenden en in sommige gevallen in een stoel gefixeerd tot het ontbijt. Ook groepsafspraken kunnen de individuele vrijheid van een cliënt beperken. Individuele cliënten maken vaak deel uit van een groep en soms zijn er afspraken die de hele groep betreffen, bijvoorbeeld: de deuren van de afdeling zitten op slot, alle cliënten liggen op bed vóór de nachtdienst, bij de koffie wordt één koekje geserveerd, et cetera. Soms maken deze afspraken deel uit van de huisregels soms zijn het ongeschreven regels die onderdeel zijn van de cultuur van de afdeling of de zorginstelling. Het is van belang dat hulpverleners zich realiseren dat er om te beginnen sprake moet zijn van een gevaar of risico, vóórdat vrijheidsbeperkingen overwogen worden. Dit bewustzijn is de eerste stap in de besluitvorming. Er moet sprake zijn van een gevaar of risico vóórdat vrijheidsbeperkingen overwogen worden. Het handhaven van de dagstructuur en groepsafspraken zijn geen acceptabele motieven voor vrijheidsbeperkende interventies. Avrijheidsbeperkende interventies 9

14 3.2 Stap 2: Komen tot een besluit Stap 1 is gepasseerd, er is sprake van een gevaar of risico. In stap 2 wordt alle informatie verzameld en afgewogen die nodig is om te komen tot een besluit. Hierbij wordt een drietal uitgangspunten gehanteerd. 1. Alternatieven: minst ingrijpende interventie (subsidiariteit) Een bepaalde interventie is alleen verantwoord als minder ingrijpende alternatieven ontbreken. Het is niet altijd voor de hand liggend welke interventie voor een cliënt het minst ingrijpend is. Daarom is het nodig dat zorgverleners, cliënt en zijn vertegenwoordiger het met elkaar eens zijn over wat meer of minder ingrijpend is. Mevrouw Greven wordt tijdens de maaltijd erg onrustig door gedrag van andere cliënten en wordt afgeleid van het eten. Hierdoor staat ze telkens op van de maaltijd. Voorheen werd haar stoel zo aan tafel geschoven zodat mevrouw niet weg kon. Mevrouw Greven gebruikt tegenwoordig de maaltijd op haar kamer, waar ze niet wordt afgeleid. Alternatieven kunnen worden gevonden door de situatie te overleggen met collega s, andere disciplines en de vertegenwoordiger van de cliënt. Er wordt vanuit verschillende oogpunten naar de situatie gekeken, waardoor er nieuwe ideeën kunnen ontstaan. Alle partijen zijn op de hoogte van de stand van zaken en ieders mening over de situatie is duidelijk. Dit kan tot gevolg hebben dat er een alternatief wordt gevonden of juist de noodzaak van de interventie blijkt. Soms liggen alternatieve oplossingen voor de hand en kunnen ze vrij eenvoudig worden gerealiseerd, vaak is dat gecompliceerder. Zeker wanneer die omstandigheden het gevolg zijn van (noodzakelijke) keuzes. Zo is het natuurlijk heel moeilijk om de personele bezetting in de nachtdienst te verdubbelen terwijl hierdoor ingrijpende dwangbehandeling kan worden voorkomen. Heel vaak worden zorgverleners ermee geconfronteerd dat noodzakelijke aanpassingen niet, moeilijk of traag gerealiseerd kunnen worden. Er is niet meteen een extra eenpersoonsslaapkamer op de afdeling te realiseren, men heeft geen bezetting van twee verantwoordelijke verzorgenden per cliënt in dienst, er is niet altijd meteen voldoende dagbesteding te regelen voor een cliënt. Binnen deze beperkingen van mogelijkheden kan het handhaven van een situatie, dat wil zeggen het voorkomen dat er meer vrijheidsbeperkingen moeten worden toegepast, al een belangrijk doel en een hele opgave zijn. Toch moet de organisatie streven naar flexibiliteit en creativiteit om lichtere alternatieven te kunnen bieden. Avrijheidsbeperkende interventies 10

15 Er moet altijd gezocht worden naar de minst ingrijpende interventie. De organisatie moet stimuleren dat de zorgverleners flexibel en creatief zijn om alternatieven te kunnen bieden. 2. Redelijke verhouding tussen gevaar en interventie (proportionaliteit) Er dient een redelijke verhouding te bestaan tussen het aanwezige of te verwachten gevaar van de situatie en de gevolgen van de interventie. Een relatief klein risico rechtvaardigt niet het gebruik van interventies met ingrijpende, negatieve gevolgen voor de cliënt. Een gesloten afdelingsdeur omdat de heer De Beer anders gaat dwalen en zo de weg oploopt is gerechtvaardigd, een gesloten deur omdat het eten binnen een uur wordt opgediend en hij dan niet hoeft te worden gezocht is dat niet. Mogelijke nadelige gevolgen van de interventie Het wordt vaak vergeten dat ook het toepassen van vrijheidsbeperkingen gevaar en risico oplevert. Soms zijn de risico s van de toepassing van een interventie zelfs groter dan het gevaar dat men ermee wil voorkomen. Mogelijke gevolgen van vrijheidsbeperkende interventies zijn: Fysieke schade: ondeskundig aangebracht fixatiemateriaal kan leiden tot ernstige lichamelijke schade, in het ergste geval met de dood tot gevolg. Negatieve effecten: het tegenovergestelde van het beoogde resultaat kan het gevolg zijn. Fixatie of afzonderen kan de bestaande onrust, boosheid of angst juist verergeren. De mobiliteit van een cliënt gaat snel achteruit door verminderde beweging. Gedragsmatige effecten: groepsregels kunnen het eigen initiatief van cliënten uitdoven. Verstoring van de zorgrelatie: door het toepassen van vrijheidsbeperking krijgt de zorgverlener de rol van boosdoener in de beleving van de cliënt. De agressie wordt gericht op de zorgverlener. Dit verstoort de relatie op zo n moment. Vaak keren deze momenten meerdere keren per dag terug. Psychische schade: vrijheidsbeperkingen kunnen erg nare en zelfs traumatische associaties bij cliënten veroorzaken. Het gevaar van de situatie en de gevolgen van de interventie moeten goed tegen elkaar worden afgewogen. Avrijheidsbeperkende interventies 11

16 3. Communicatie Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies kan alleen verantwoord zijn als de toepassing tot stand is gekomen op basis van overleg en samenspraak met (multidisciplinaire) collega s, en met de cliënt of zijn vertegenwoordiger. De zorgverlener behoudt daarbij de eigen professionele verantwoordelijkheid. Bewust en kritisch hanteren van vrijheidsbeperkingen is een onlosmakelijk onderdeel van de geboden kwaliteit van zorg. Goed overleg binnen een bekwaam team waarin continuïteit is gewaarborgd en waarin zorgverleners de ruimte hebben om dingen ter discussie te stellen, over handelwijzen en motieven na te denken zijn noodzakelijke voorwaarden daarvoor. Goed overleg houdt in dat de verschillende disciplines met elkaar in gesprek zijn en elkaar kunnen aanspreken op hun handelen en om verantwoording kunnen vragen. In de zorg voor ouderen met een psychogeriatrische aandoening kampt men vaak met personele problemen om ruimte te creëren voor overleg, enerzijds door overmachtsfactoren zoals bijvoorbeeld ziekte en anderzijds door een groot personeelsverloop en problemen met het werven van nieuw en kundig personeel. Met de keuzes die de organisatie maakt in de besteding van de beschikbare middelen heeft zij direct en indirect invloed op de frequentie en de kwaliteit van de toepassingen van vrijheidsbeperkingen. De directie en Bopz-arts kunnen dit terugzien in de cijfers inzake vrijheidsbeperkingen en incidenten, maar zorgverleners en de cliënten ervaren deze invloed dagelijks aan den lijve. Te vaak hebben verzorgenden ondanks allerlei initiatieven om bewuster met vrijheidsbeperkingen om te gaan, al hun energie nodig om de boel draaiend te houden. Door tijdgebrek moeten keuzes in activiteiten gemaakt worden. Een van de eerste activiteiten die daarbij in het gedrang komt is het overleg. Omdat verzorgenden zich doorgaans erg verantwoordelijk voelen en bang zijn hun cliënten tekort te doen zien ze snel over het hoofd dat goed overleg, afstemming en besluitvorming voorwaarden zijn om (juist ook tijdens zware periodes) een goede kwaliteit van zorg te kunnen blijven bieden. Zorgverleners moeten de tijd nemen voor structureel overleg over vrijheidsbeperkende interventies, de organisatie moet dit ondersteunen. 4. Meest geschikte interventie Avrijheidsbeperkende interventies 12

17 Niet alleen moet de interventie de minst ingrijpende zijn en in verhouding staan tot het beoogde doel, namelijk het afwenden van gevaar, maar de interventie moet ook geschikt zijn om het beoogde doel te bereiken. Op basis van de informatie die op deze manier verzameld en afgewogen is, wordt besloten welke interventie het meest geschikt lijkt in de gegeven situatie. 3.3 Stap 3: Wilsbekwaamheid, toestemming en verzet Als op basis van de tweede stap besloten is welke interventie het meest geschikt lijkt in de gegeven situatie, dient men ook toestemming te krijgen van de cliënt of diens vertegenwoordiger. Wilsbekwaamheid en toestemming Afspraken die beperkende gevolgen hebben voor de individuele vrijheid is iets waar iedereen elke dag mee wordt geconfronteerd. We moeten ons allemaal aan regels houden, op tijd op het werk zijn, riskeren een bekeuring als we te hard rijden en iedereen moet wel eens iets doen waarin hij helemaal geen zin heeft. Als we kunnen (mee) beslissen en zelf keuzes kunnen maken en ons aan de afspraken houden of de consequenties aanvaarden wanneer we dat niet doen, is daar niets mis mee. In de zorg voor mensen met een psychogeriatrische stoornis geldt dit - zolang beperkende afspraken gemaakt worden samen met de cliënt en op basis van goede informatie, overleg en toestemming - ook. Voor het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies moeten cliënten toestemming geven. Er bestaat toestemming als de cliënt beschikt over alle relevante informatie, in staat is om beslissingen hierover te nemen en duidelijk aangeeft er toestemming voor te geven (informed consent). Wanneer zorgverleners menen dat het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies noodzakelijk is, dan moet hierover een aantal vragen worden gesteld: - is er overleg mogelijk met de cliënt? - zo ja, kan aan de cliënt uitgelegd worden wat de redenen en gevolgen zijn van de interventie? - zo ja, geeft de cliënt toestemming? - indien de cliënt wilsonbekwaam is ten aanzien van deze beslissing, is er dan overleg geweest met de vertegenwoordiger? - zo ja, kan aan de vertegenwoordiger uitgelegd worden wat de redenen en de gevolgen zijn van de interventie? Avrijheidsbeperkende interventies 13

18 - zo ja, geeft de vertegenwoordiger toestemming? Zie juridisch kader: wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging WGBO en Wet Bopz Het is de taak en de verantwoordelijkheid van de zorgverleners om op deze vragen antwoorden te vinden. Maar dat is in de zorg voor cliënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen vaak een erg moeilijke opgave. De situatie en toestand van veel cliënten belemmeren hen vaak in het begrijpen van informatie en het overzien van de consequenties. Dan berust de inschatting van wilsbekwaamheid ten aanzien van de interventies (om er toestemming voor te kunnen geven) bij de behandelaar. De behandelaar kan hierbij rekening houden met de signalen die zorgverleners waarnemen en de interpretatie die zij daaraan geven. Wanneer overleg mogelijk is met de familie van een cliënt zullen deze signalen mogelijk in overleg met hen kunnen worden begrepen. Al deze punten dienen in het zorgplan vastgelegd te worden. Zie juridisch kader: zorgplan De inschatting van bekwaamheid ten aanzien van een bepaalde beslissing of handeling van de cliënt moet tot stand komen op basis van overleg en informatieuitwisseling tussen de zorgverleners en de cliënt en diens familie. De overwegingen en conclusie moeten worden vastgelegd in het individuele zorgplan. Verzet Een cruciaal begrip in de discussie over vrijheidsbeperkingen in de context van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bopz is verzet. Het onderscheid tussen geen verzet en verzet heeft zowel in de WGBO als de Wet Bopz een aantal gevolgen, bijvoorbeeld waar het gaat om de toepasselijkheid van bepaalde criteria, de positie van de vertegenwoordiger, en de meldings- en registratieplichten. Het is dan ook belangrijk om te weten wanneer wel en niet van verzet moet worden gesproken. De wetgever interpreteert het begrip verzet zeer ruim en betrekt hierin het feitelijk gedrag van betrokkene, zowel verbaal als non-verbaal. Dat is in de praktijk van meet af aan een probleem geweest omdat meningen en gedragingen van mensen met een psychogeriatrische aandoening kunnen veranderen. Soms gaat het daarbij om verzet dat een actuele mening of keuze van de cliënt representeert, maar soms ook om verzet dat zo nauw verbonden is met de ziekte of aandoening van betrokkene dat zorgverleners moeite hebben aan dit verzet betekenis toe te kennen. De interpretatie van gedrag dat een Avrijheidsbeperkende interventies 14

19 feitelijke afwijzing lijkt in te houden van een actueel, concreet zorgaanbod, is met andere woorden niet eenvoudig. Antwoorden op de vraag of het concrete zorgaanbod inderdaad wordt afgewezen of dat het gedrag voor iets anders staat, zijn moeilijk te geven, zeker in situaties dat de cliënt niet bevraagd kan worden over de intenties van zijn gedrag of niet tot uitleg zelf in staat is. Het verzet dient in ieder geval altijd serieus genomen te worden. Echter de praktijk neigt er toe om aan verzet enkele eisen te stellen zoals reëel en consistent gedrag van betrokkene. Bijvoorbeeld wanneer een cliënt altijd en overal NEE op zegt, is niet direct duidelijk of hij zich tegen een bepaalde interventie nu wel echt verzet. Zorgverleners en andere betrokkenen die vertrouwd en bekend zijn met het gedragsrepertoire van de betrokkene zouden dit gedrag kunnen waarderen als geen verzet tegen de interventie. Vanuit het oogpunt van zorgvuldig handelen kan de behandelaar besluiten om de uiting wel als verzet tegen de interventie op te vatten. Verzet is dus geen hard gegeven, maar een waardering van gedrag door zorgverleners en andere betrokkenen die vertrouwd en bekend zijn met het gedragrepertoire van de betrokkene. Voor meer informatie over het onderwerp verzet: zie handreiking goede zorg, autonomie en verzet die eind mei 2004 op het ledennet van Arcares beschikbaar komt. Verzet dient breed opgevat en altijd serieus genomen te worden. In geval van twijfel moet de behandelaar overleggen met zorgverleners en naasten van de cliënt om het gedragsrepertoire goed in beeld te krijgen en een zorgvuldige afgewogen beslissing te kunnen nemen over de vraag of er sprake is van verzet. Dwangbehandeling Als toestemming is gevraagd voor een bepaalde maatregel maar die toestemming wordt niet gegeven door de cliënt of zijn vertegenwoordiger, of als de toestemming is gegeven door de vertegenwoordiger en vastgesteld in het zorgplan maar de cliënt verzet zich tegen uitvoering van de maatregel, dan spreekt men in juridische termen over dwangbehandeling. Voorwaarde om zonder toestemming of zelfs bij verzet tot uitvoering over te gaan is dat er sprake is van gevaar dat wordt veroorzaakt door de geestesstoornis van de cliënt, voor de cliënt zelf of voor anderen en dat uitvoering van de interventie volstrekt noodzakelijk is om dit gevaar af te wenden. Toepassen van een dwangbehandeling heeft consequenties: de verantwoordelijke functionaris moet dit registreren en de Bopz-arts moet dit melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Avrijheidsbeperkende interventies 15

20 Zie juridisch kader: dwangbehandeling Noodsituaties Naast interventies die zijn opgenomen in het zorgplan zijn er onvoorziene situaties waarin een vrijheidsbeperkende interventie moet worden toegepast. De heer De Heer bezoekt sinds twee maanden een dagbehandeling. Hij heeft nog nooit agressief gedrag vertoond. Na de koffie wordt er een aantal activiteiten opgestart. Een verzorgende loopt naar de keuken met de afwas.ze hoort een klap in de huiskamer, ze loopt terug en ziet de heer De Heer staan met een stoel opgeheven in de lucht. Hij is niet tot bedaren te brengen en de stoel gaat tegen de ramen. Hij wordt onder dwang naar een aparte kamer gebracht tot hij weer rustig is. In situaties waarin een cliënt door het lint gaat of erg gevaarlijk gedrag gaat vertonen is acuut handelen met het oog op herstel van de veiligheid meestal geboden. Vaak is er dan sprake van een situatie die men niet aan heeft zien komen en derhalve ook niet in het zorgplan heeft opgenomen. Men kan ook geen overleg plegen met de vertegenwoordiger. Bij het toepassen van een onvoorziene maatregel is sprake van een middel of maatregel ter overbrugging van noodsituaties. Ook dit heeft consequenties: de verantwoordelijke functionaris moet dit registreren en de Bopz-arts moet dit melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verder mag de toepassing niet langer dan zeven dagen duren en moet, indien nog noodzakelijk, de middel of maatregel in het zorgplan worden opgenomen. Ook moet de toepassing gemeld worden aan de echtgenoot, wettelijk vertegenwoordiger of indien deze ontbreken naaste (familie)betrekkingen. Zie juridisch kader: middelen of maatregelen in noodsituaties 3.4 Stap 4: Toepassing van de gekozen interventie Nadat in stap 3 helderheid is verkregen over de vraag of de cliënt of zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven en zich al dan niet verzet tegen de gekozen interventie wordt in stap 4 de vrijheidsbeperkende interventie vervolgens toegepast. Bevoegdheid, bekwaamheid en verantwoordelijkheden Avrijheidsbeperkende interventies 16