Wet BIG en medisch rekenen

Transcriptie

1 en medisch rekenen Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Afdeling HRD Polanerbaan GN WOERDEN tel. : Laatste verwerking: donderdag 11 augustus 2011

2 2

3 INHOUDSOPGAVE De Wet BIG 4 Schema s 8 DE WET BIG aanvulling - 11 Kaders met betrekking tot de wet BIG 12 Tuchtrecht voor verpleegkundigen 18 Rekenvaardigheden 22 3

4 De Wet BIG De komst van de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) in 1993 heeft voor de verpleging een aantal belangrijke veranderingen met zich mee gebracht. De wettelijke omschrijving van het deskundigheidsterrein, de bevoegdheidsregeling inzake de voorbehouden handelingen, de invoering van het tuchtrecht en de regeling van de opleidingseisen bij algemene maatregel van bestuur zijn structurele veranderingen voor de positie van de verpleegkundige en de ziekenverzorgende. De wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen vullen elkaar aan. De wet BIG stelt kwaliteitseisen aan individuen, de kwaliteitswet aan instellingen. Op grond van de kwaliteitswet is de instelling verplicht verantwoorde zorg te leveren. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: 'Zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt'. In het licht van deze twee wetten hebben de instellingen al enkele jaren beleid ontwikkeld met betrekking tot het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen thuis. Instellingsbeleid Binnen instellingen moet de wet- en regelgeving vertaald worden naar de praktijk van alledag. Dit betekent dat op instellingsniveau de randvoorwaarden voor het zorgvuldig uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen gecreëerd moeten worden en dat afspraken gemaakt moeten worden met onder andere ziekenhuizen, huisartsen en apothekers. Beleidsafspraken worden gemaakt over: welke (categorieën) beroepsbeoefenaren welke handelingen mogen uitvoeren. het gebruiken en ontwikkelen van geprotocolleerde werkinstructies. de wijze waarop een opdracht kan worden aangenomen en eventueel kan worden doorgegeven. de bekwaamheid van de medewerkers. Titelbescherming Met de invoering van de wet BIG maakte het stelsel van 'beroepsbescherming' plaats voor het stelsel van 'titelbescherming'. Dit betekent dat het dragen van bepaalde titels is voorbehouden aan beroepsbeoefenaren die een aangewezen opleiding volgden en geregistreerd staan. Hiermee garandeert de overheid dat beroepsbeoefenaren ter zake kundig zijn. Verpleegkundigen zijn in de wet BIG opgenomen onder de titelbescherming en moeten geregistreerd staan in het BIG-register (artikel 3). Bevoegd, deskundig en bekwaam Verpleegkundigen zijn bevoegd voorbehouden handelingen uit te voeren als deze: in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar (de arts) worden uitgevoerd en: behoren tot het deskundigheidsterrein van de verpleegkundige Om een handeling uit te voeren moet de hulpverlener (verpleegkundige) bekwaam zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt in deskundigheid en bekwaamheid. Deskundigheid is verbonden met opleiding en leidt tot veronderstelde of te verwachten bekwaamheid. Bekwaamheid is onder meer: inzicht hebben in de effecten van de handeling, het weten hoe te handelen als er iets mis gaat en het bezitten van praktische vaardigheden tot het verrichten van de handeling. Volgens de wet BIG ligt de primaire verantwoordelijkheid voor het 'zich bekwaam achten' bij de individuele beroepsbeoefenaar. Bekwaamheid wordt niet alleen bepaald door het gevolgd hebben van een opleiding, maar hangt ook af van individuele omstandigheden en van de aard van de zorgsituatie. Zo kan bij- en nascholing en een jarenlange ervaring eveneens tot bekwaamheid leiden. Tenslotte moet de hulpverlener (verpleegkundige) de handeling uitvoeren overeenkomstig de eventuele aanwijzingen van de opdrachtgever. Onbekwaam is onbevoegd. 4

5 Wanneer is iemand bekwaam? Bekwaamheid bestaat uit een aantal afzonderlijke componenten; kennis, kunde en attitude: onder kennis wordt in dit kader verstaan de noodzakelijke, contextgebonden, kennis die betrekking heeft op één voorbehouden handeling. onder kunde wordt verstaan de vaardigheid tot het uitvoeren van de voorbehouden handeling. onder attitude wordt verstaan een professionele houding. Ter illustratie: Bekwaamheid voor het injecteren van insuline houdt dus in dat een medewerker: de injectie als zodanig goed (volgens protocol) kan uitvoeren. weet wat voor een effect insuline heeft op de cliënt, wat de gevaren zijn die mogelijk optreden bij het geven van injecties en welk gedrag van de cliënt verwacht mag worden na toedienen van insuline. de cliënt op de juiste wijze tegemoet treedt, dat wil zeggen uitleggen wat er gaat gebeuren, de cliënt goed observeert tijdens de handeling en op adequate wijze de handeling rapporteert. Bekwaamheid, toetsingscriteria De criteria waaraan de beroepsbeoefenaar kan toetsen of hij redelijkerwijze mag aannemen dat hij bekwaam is staan niet in de Wet BIG. Wel staan er in het Stappenplan voorbehouden handelingen de volgende vragen die de opdrachtgever zich ten minste moet stellen alvorens tot de conclusie te komen dat hij bekwaam is: 1. bezit ik de kennis en vaardigheden voor het uitvoeren van deze voorbehouden handeling? (bijvoorbeeld door de basis- of specialistische opleiding of specifieke training alsmede het met enig regelmaat verrichten van deze handeling): 2. ben ik op de hoogte van het geldende protocol of de toepasselijke richtlijnen voor deze voorbehouden handeling? 3. ben ik bekwaam in deze specifieke context (bijvoorbeeld de context van een acute situatie waarbij wellicht van de richtlijnen of de aanwijzingen moet worden afgeweken. Dit betekend tevens dat de beroepsbeoefenaar beschikt over een zekere beoordelings-en beslissingsvrijheid (professionele autonomie)? 4. is mij duidelijk wat ik moet doen als er onverwachte reacties optreden? Als de opdrachtgever deze vragen positief kan beantwoorden dan mag hij zich redelijkerwijze bekwaam achten. Als de opdrachtnemer niet (meer) bekwaam is dan moet hij de opdracht weigeren. Ook hier geldt: onbekwaam is onbevoegd!!het spreekt vanzelf dat de opdrachtnemer de opdracht ook moet weigeren als hij van mening is dat de opdracht niet correct of volledig is. In dat geval moet hij contact opnemen met de opdrachtgever. Voorbehouden, risicovol en overig In de wet BIG wordt een onderscheid gemaakt in voorbehouden handelingen, risicovolle handelingen en overige handelingen. Voorbehouden handelingen In de wet BIG is een aantal handelingen genoemd die voorbehouden zijn aan daartoe opgeleide deskundigen. Het zijn handelingen die onaanvaardbare risico's met zich meebrengen voor de gezondheid van de cliënt als zij door ondeskundigen worden uitgevoerd. De wet BIG noemt in totaal 14 categorieën voorbehouden handelingen. Enkele beroepsgroepen hebben ten aanzien van de voorbehouden handelingen een functionele bevoegdheid of zijn zelfstandig uitvoeringsbevoegd. Deze beroepsgroepen zijn qua opleiding voldoende toegerust om de handelingen zelfstandig uit te voeren. 5

6 Voor de volgende voorbehouden handelingen heeft de verpleegkundige een functionele bevoegdheid: katheterisatie van de blaas inbrengen van een maagsonde of infuus subcutane, intramusculaire en intraveneuze injecties venapuncties hielprik bij pasgeborenen. De functionele bevoegdheid betekent dat de verpleegkundige, mits bekwaam, de handeling in opdracht van een arts (of een andere zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar) zelfstandig en zonder tussenkomst van de arts kan uitvoeren. Risicovolle handelingen Een risicovolle handeling is een handeling die onaanvaardbare risico's met zich meebrengt voor de gezondheid van de cliënt als zij door ondeskundigen wordt uitgevoerd maar die niet aangemerkt wordt als voorbehouden handeling in het kader van de wet BIG. De Raad BIG heeft geadviseerd om voor risicovolle handelingen eenzelfde zorgvuldigheid te betrachten als voor voorbehouden handelingen. Dus ook hiervoor geldt dat de handeling in opdracht van een arts uitgevoerd wordt. Overige handelingen Tenslotte zijn er handelingen die niet onder de definities van voorbehouden en risicovolle handelingen vallen, maar die wel om een deskundige uitvoering vragen. Deze worden wel de overige handelingen genoemd. Voorbeeld hiervan is wondverzorging. Codering van de handelingen Ten behoeve van het vaststellen van de deskundigheid worden handelingen als volgt ingedeeld: code 1: Handelingen die in principe tijdens de basisopleiding worden aangeleerd. code 2: Handelingen waarvoor na de basisopleiding een na- of bijscholing nodig is. code 3: Handelingen waarvoor specifieke scholing nodig is. Opdracht tot voorbehouden of risicovolle handeling Een opdracht tot voorbehouden of risicovolle handelingen waarmee een arts (huisarts, verpleeghuisarts of specialist) een (specialistisch) verpleegkundige of (wijk)ziekenverzorgende schriftelijk kan verzoeken een handeling te verrichten dient de volgende aspecten te bevatten: naam van de (huis)arts/verpleeghuisarts/specialist. naam, adres en geboortedatum van de patiënt. naam van de (be)handeling en/of naam van de geprotocolleerde werkinstructie(s). indicatie of aanleiding voor de (be)handeling. frequentie van de handeling of tijdstippen waarop handeling uitgevoerd dient te worden. geldigheidsduur van de opdracht/uitvoeringsverzoek. wanneer nodig: naam van toe te dienen medicament of vloeistof exacte dosering per keer mogelijke complicaties of bijwerkingen die kunnen optreden tijdens of na de (be)handeling en de te nemen maatregelen. specifieke aanwijzingen. De opdracht tot voorbehouden of risicovolle handelingen wordt ondertekend door de (huis)arts/verpleeghuisarts/specialist en degene die de opdracht accepteert. Voor zover het redelijkerwijs noodzakelijk is geeft de arts aanwijzingen omtrent het verrichten van de handeling. Verder houdt de arts, voor zover het redelijkerwijs noodzakelijk is, toezicht op de handeling en is de mogelijkheid van tussenkomst verzekerd. 6

7 Tuchtrecht en tuchtnormen Iedereen die recht heeft de titel verpleegkundige te voeren is gebonden aan het tuchtrecht. Het primaire doel van het tuchtrecht is het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van zorg en niet zozeer bestraffing van een individu of genoegdoening verschaffen aan een klager. De tuchtrechtspraak wordt in de wet BIG geregeld. Er zijn twee tuchtnormen gesteld waaraan de beroepsbeoefenaren voor wie het tuchtrecht geldt, onderworpen zijn. De tuchtnormen zijn: Het door handelen of nalaten tekort schieten in zorgvuldigheid ten opzichte van de cliënt of diens naaste betrekkingen, zoals: o handelen of nalaten in strijd met de uit de beroepsethiek van het betreffende beroep. o voortvloeiende gedragsnormen (beroepscode); denk hierbij aan het schenden van het beroepsgeheim. o o het kennelijk buiten de grenzen van het eigen deskundigheidsgebied treden. het binnen het deskundigheidsgebied overschrijden van grenzen van eigen kunnen en kennen: dat wil zeggen het overschrijden van de grenzen van de persoonlijke bekwaamheid. Enig ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Voorbeelden hiervan zijn: o het als verpleegkundige in het openbaar doen van uitlatingen, die ten onrechte een bepaalde vorm van gezondheidszorg in een kwaad daglicht stellen en die bij het publiek ten onrechte onrust zaaien; o het tekortschieten in zorg ten aanzien van personen die bloed of weefsel voor transplantatie afstaan. 7

8 Schema s VOORBEHOUDEN HANDELING Heelkundige handelingen Verloskundige handelingen Het verrichten van endoscopieën OMSCHRIJVING IN DE WET PARLEMENTAIRE STUKKEN Handelingen liggend op het gebied van de geneeskunst waarbij samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt Met weefsel wordt gedoeld op een samenhangend geheel van gelijksoortige cellen waaruit de delen der organismen zijn samengesteld Voor verloskundige handelingen wordt verwezen naar de wet uitoefening geneeskunst artikel 15 en verder Het m.b.v. instrumenten binnendringen in lichaamsholten VOORSTEL RAAD BIG VOOR OMSCHRIJVING Het verrichten van vaginaal onderzoek tijdens de zwangerschap, het verrichten van onderzoek bij het leiden van een al dan niet natuurlijk lopende bevalling, alsmede het treffen van passende maatregelen ter voorkoming van afwijkingen Het inbrengen van een optisch instrument in een lichaamsholte, gevuld of ongevuld, met het doel de lichaamsholte te onderzoeken zonder dat daarbij de samenhang der weefsels verstoord hoeft te worden NADERE PRECISERING - tampons verwijderen uit een van nature niet bestaande holte - venasectie - verwijderen van drains - wondtoilet - verwijderen of verwisselen van een tracheacanule - pace-maker verwijderen uit het lichaam - episiotomie - verwijderen subclavia-catheter - verwijderen epiduraal-catheter - verwijderen venasectie-catheter - het tijdens de zwangerschap en bevalling verrichten van vaginaal onderzoek met of zonder apparatuur - het opheffen van liggingsafwijkingen door uitwendige handgrepen - het leiden van de bevalling en van de geboorte van de placenta - het verrichten van amniotomie tijdens de bevalling - het toepassen van kunstbewerkingen tijdens de bevalling - het afnemen van bloed bij het kind tijdens de bevalling (microbloedonderzoek) GEEN VOORBEHOUDEN HANDELING - verwijderen van hechtingen of agraves - verwijderen van perifeer infuus - wondverzorging - verwijderen van tampons uit een bestaande holte 8

9 VOORBEHOUDEN HANDELING Het verrichten van catheterisaties Het geven van injecties Het verrichten van puncties Het onder narcose brengen Het verrichten van handelingen op het gebied van individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden Het verrichten van electieve cardioversie Het toepassen van defibrillatie Het toepassen van electroconvulsieve therapie OMSCHRIJVING IN DE WET PARLEMENTAIRE STUKKEN Het m.b.v. instrumenten binnendringen van lichaamsholten Het toedienen van medicijnen door intraveneus, intramusculair of subcutaan injecteren Het aanprikken van een orgaan of onderdelen van een orgaan m.b.v. een naald en met het doel er vocht of weefsels uit te halen Onder narcose wordt algehele anesthesie verstaan, d.w.z. het d.m.v. narcotica teweegbrengen van een reversibele en gecontroleerde toestand van bewusteloosheid, pijnloosheid en uitschakeling van lichaamsreflexen Gebruik van radioactieve stoffen, d.w.z. van een materie die ioniserende stralen uitzendt of van stoffen en voorwerpen die een zodanige materie bevatten alsook gebruik van toestellen die ioniserende stralen kunnen uitzenden Het d.m.v. toediening van een stroomstoot over de borstkas hartritmestoornissen corrigeren die niet op medicamenteuze behandeling reageren Het d.m.v. een stroomstoot beëindigen van ventrikelfibrilleren Het toedienen van een stroomstoot over het hoofd (en dus de hersenen) van depressieve patiënten VOORSTEL RAAD BIG VOOR OMSCHRIJVING Handelingen waarbij met een daartoe geëigend instrument wordt binnengedrongen in een bestaande lichaamsholte, gevuld of ongevuld om stoffen in te brengen of te verwijderen zonder dat daarbij de samenhang der weefsels verstoord hoeft te worden Handelingen waarbij met een holle naald wordt binnengedrongen in lichaamsweefsels in een bloedvat of in een infuustoedieningssysteem met het doel een geneesmiddel toe te dienen waarbij de naald onmiddellijk na het toedienen van het middel wordt teruggetrokken NADERE PRECISERING - catheteriseren van de blaas - verwisselen suprapubisch catheter - inbrengen van een maagcatheter via de mond-keelholte of via een maagfistel - inbrengen van een catheter t.b.v. intratracheaal uitzuigen - het inbrengen van een infuus - het tracheaal extuberen van orale of nasale tube - het inbrengen van een duodenaal catheter - het toedienen van geneesmiddelen in opgeloste vorm via infuus toedieningssysteem - subcutane injectie - intramusculaire injectie - intraveneuze injectie - intracardiale injectie - het toedienen van lokale anaesthesie per injectie - venapunctie - arteriepunctie - sternumpunctie - hielprik bij neonaten GEEN VOORBEHOUDEN HANDELING - blaasspoelen bij reeds ingebrachte catheter - het toedienen van sondevoeding bij een reeds ingebrachte catheter - uitzuigen van mond en keelholte - vingerprik ter bepaling van bloedsuikerwaarde 9

10 VOORBEHOUDEN HANDELING Steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden Het verrichten van handelingen t.a.v. menselijke geslachtscellen en embryo s gericht op het anders dan natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap Voorschrijven van medicijnen OMSCHRIJVING IN DE WET PARLEMENTAIRE STUKKEN Het vergruizen van stenen in holle organen zoals de gal, het nierbekken en de urineblaas. Via een vonkenboog worden geluidsschokken opgewekt die door de huid heen te behandelen organen bereiken Ieder medisch ingrijpen waarbij handelingen worden verricht met geslachtscellen of embryo s gericht op het tot stand brengen van een zwangerschap. Geslachtscellen zijn eicellen en zaadcellen. Embryo s zijn het resultaat van de samensmelting van eicellen en zaadcellen waaronder begrepen alle stadia van ontwikkeling vanaf het moment van binnendringen van de zaadcel in de eicel Voor het voorschrijven van medicijnen wordt verwezen naar artikel 1, eerste lid, onder s, van de Geneesmiddelenwet. VOORSTEL RAAD BIG VOOR OMSCHRIJVING Het voorschrijven van medicijnen is voorbehouden aan de verpleegkundig specialist, oftewel Nurse Practitioner (NP), benoemd in de Wet BIG artikel 14. NADERE PRECISERING De NP is werkzaam binnen een specifiek medisch deskundigheidsgebied en is bevoegd voor zover medische protocollen en standaarden ter zake van het voorschrijven van URgeneesmiddelen worden gevolgd. GEEN VOORBEHOUDEN HANDELING 10

11 DE WET BIG aanvulling - Veel gestelde vragen Kan mijn werkgever mij overplaatsen of ontslaan als ik weiger om een voorbehouden handeling uit te voeren? Iedereen die een voorbehouden handeling verricht en niet zelfstandig bevoegd is, moet aan de eisen van de Wet BIG voldoen. Een arts, tandarts of verloskundige is wel zelfstandig bevoegd. In grote lijnen komt het er op neer dat de opdracht door een arts aan een bekwame beroepsbeoefenaar moet worden gegeven en de mogelijkheid op toezicht moet zijn geregeld. Als de handeling niet in de (vervolg)opleiding is geleerd moet je weigeren. Als de opdracht niet door een arts is gegeven moet je weigeren. Als het toezicht niet is geregeld moet je weigeren. Met andere woorden de werkgever kan geen sancties aan de weigering verbinden als je op deze gronden de handeling weigert uit te voeren. Ben je bekwaam als je een bijscholing hebt gevolgd? Deze vraag is niet met een duidelijk ja of nee te beantwoorden. Natuurlijk kun je niet van bekwaamheid spreken als een handeling die nogal wat consequenties kan hebben, even in de koffiepauze is uitgelegd. Als de bijscholing met behulp van een gedegen opleidingsplan en een aanzienlijk aantal uren theorie en praktijk gestalte heeft gekregen zou de vraag met ja beantwoord kunnen worden. Toetsingscriterium is of je na het volgen van die bijscholing in staat bent om mogelijke consequenties van de handeling te kunnen overzien. Mag ik als leerling-verpleegkundige injecties geven? Ja, mits het geleerd is in de opleiding, zowel de theorie als de praktijk. Daarnaast moet je altijd aan de extra eisen van de wet voldoen. Zie vraag 1. Mijn directeur geeft mij een bekwaamheidsverklaring voor het inbrengen van blaaskatheters. Deze handeling komt op de afdeling twee maal per jaar voor. Ik voldoe nu toch wel aan de eisen van de Wet BIG? Nee! Bekwaamheid wordt verkregen door opleiding. Daarnaast moet bekwaamheid worden bijgehouden. Dit kan door het regelmatig uitvoeren van de handeling in de praktijk. Indien een handeling op de afdeling slechts twee maal per jaar voorkomt kun je niet spreken over het bijhouden van de bekwaamheid. Ik heb mij laten registreren met mijn diploma A-verpleegkundige. Mag ik nu ook nog gebruik maken van mijn Z-diploma? Ja. Volgens de eisen van de Wet BIG kan dit zonder meer als de registratie geldig is. De nieuwe werkgever kan echter wel bijscholing eisen voordat je weer als Z-verpleegkundige aan het werk gaat. Deze kans is zeker aanwezig als er bijvoorbeeld 15 jaar geleden voor het laatst in de zorg voor verstandelijk gehandicapten is gewerkt. Wat moet ik doen als ik voor de tuchtrechter gedaagd word? Als je lid bent van een vakbond of beroepsvereniging kun je contact met hen opnemen. Deze vorm van belangenbehartiging valt binnen het dienstverleningspakket. Als je geen lid bent, moet je contact opnemen met een advocaat. 11

12 Kaders met betrekking tot de wet BIG 1. Kwaliteit en wetgeving 2. Voorbehouden handelingen 3. Bekwaamheidregeling en protocollen 4. Protocollen 5. Bekwaamheidsverklaringen 1. Kwaliteit en wetgeving De Wet BIG is een kwaliteitswet. Dat wil zeggen dat de overheid zich bemoeit met kwaliteit door wet en regelgeving. Het doel hiervan is enerzijds de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en anderzijds de cliënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De Wet BIG richt zich op de individuele beroepsbeoefenaar die beroepsmatig handelt. De Wet BIG is een bevoegdhedenregeling en een regeling van het systeem van Voorbehouden Handelingen. Ten aanzien van de Voorbehouden Handelingen worden twee soorten bevoegdheid onderscheiden: zelfstandig bevoegd volgens artikel 36 (arts, tandarts en verloskundige) en niet-zelfstandig bevoegd (waaronder verpleegkundigen). Zelfstandig bevoegden stellen zelf de indicatie en voeren de handeling op eigen gezag uit, mits zij hierin ook bekwaam zijn. Indien een beroep wettelijk is geregeld garandeert de overheid dat de beoefenaren van dat beroep ter zake kundig zijn. Voor de niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar (bijvoorbeeld verpleegkundigen) geldt "onbekwaam maakt onbevoegd". De niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar bepaalt zelf zijn of haar bekwaamheid. 2. Voorbehouden Handelingen De bevoegdheidsregeling Voorbehouden Handelingen heeft betrekking op alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig Voorbehouden Handelingen uitvoeren, zoals cliënten, ouders en familieleden, vallen niet onder de wet BIG Het uitgangspunt van de wet BIG is dan ook dat in principe iedereen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag uitvoeren, mits men aan de gestelde voorwaarden voldoet. De regeling Voorbehouden Handelingen kent drie categorieën bevoegdheden: bevoegd tot de indicatiestelling van de Voorbehouden Handeling en de uitvoering hiervan, de arts. bevoegd tot het functioneel zelfstandig verrichten van de Voorbehouden Handeling in opdracht van de eerstgenoemde bevoegde, de verpleegkundige. bevoegd tot het verrichten van de handeling in opdracht, onder toezicht en met aanwijzing van de eerstgenoemde bevoegde. 12

13 In het laatst genoemde geval kan de arts telefonisch bereikbaar zijn om zo nodig de beroepsbeoefenaar mondeling aanwijzingen of een aanvullende opdracht te geven. De arts kan ook ter plekke aanwezig zijn om zo nodig in te grijpen en de handeling over te nemen. Het is dus verboden een Voorbehouden Handeling te verrichten tenzij: de handeling wordt verricht in opdracht van een op grond van artikel 36 bevoegde; en de opdrachtnemer redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het naar behoren uitvoeren van de handeling; en de opdrachtnemer, voor zover van toepassing, handelt overeenkomstig de aanwijzingen van de opdrachtgever (naast aanwijzingen kunnen hiertoe ook protocollen dienen) Degene die handelt met inachtneming van het bovenstaande, handelt bevoegd. De Voorbehouden Handelingen volgens artikel 39 zijn, voor zover zij betrekking kunnen hebben op de verpleegkundigen: katheterisaties (blaas, maag, toedienen van geneesmiddelen via toedieningssytemen) injecties (intramusculair, subcutaan, intra-cutaan) puncties In dit artikel wordt geregeld dat deze handelingen kunnen worden gerekend tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige, zodat zij wettelijk bevoegd zijn deze handelingen functioneel zelfstandig (dat wil zeggen zonder fysiek toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever) uit te voeren. In alle gevallen geldt echter dat er een opdracht moet zijn om een Voorbehouden Handeling uit te kunnen voeren en dat men bekwaam moet zijn. Ook anderen (ziekenverzorgenden, leerlingen en alle andere medewerkers binnen een organisatie) mogen de eerder genoemde handelingen uitvoeren, mits zij bekwaam zijn én de mogelijkheid van toezicht en / of tussenkomst van de arts bestaat én mits het beleid van de instelling daarin voorziet. Dat wil zeggen dat deze categorie niet functioneel zelfstandig is. De niet zelfstandig bevoegde handelt dus overeenkomstig de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde. De niet zelfstandig bevoegde mag bovendien een Voorbehouden Handeling alleen uitvoeren indien zowel hijzelf als de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid om de opdracht naar behoren uit te voeren. 3. Bekwaamheidsregeling en protocollen a. Algemeen Naast de wet BIG heeft een instelling verantwoordelijkheden in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze Kwaliteitswet Zorginstellingen stelt dat iedere zorginstelling garant dient te staan voor verantwoorde zorg. Verantwoorde beroepsuitoefening door deskundige en bekwame beroepsbeoefenaren maakt daarvan deel uit. De Kwaliteitswet Zorginstellingen schrijft niet voor welke eisen er gesteld moeten worden aan beroepsbeoefenaren maar verwacht dat een directie van een instelling hierin haar verantwoordelijkheid neemt terwijl zij op deze verantwoordelijkheid ook kan worden aangesproken. Daarom moet de kwaliteit van het beroepsmatig handelen in de instelling systematisch worden bevorderd en bewaakt. Dit betekent dat de directie, of een daartoe door de directie geautoriseerd persoon, vaststelt wie bekwaam zijn om Voorbehouden Handelingen te verrichten. 13

14 Indien Voorbehouden Handelingen (zullen) worden verricht, dient de instelling ook voor de nodige scholing zorg te dragen en / of de gevraagde zorg te organiseren en / of er zorg voor te dragen dat voldoende bekwame medewerkers aanwezig (kunnen) zijn. Vaak zal het daarom nodig zijn om de afspraken tussen beroepsbeoefenaren schriftelijk vast te leggen, want de kwaliteit van het handelen moet controleerbaar zijn. Bekwaamheidsregelingen en protocollen zijn hierbij zeer goede hulpmiddelen. Hieruit volgt dat een directie verantwoordelijk is voor het geformuleerde beleid met betrekking tot de uitvoering van de Wet BIG binnen de instelling. Leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor de concrete uitvoering van dit beleid binnen de afdeling / voorziening en de personen waaraan zij direct leiding geven. Dit betekent ook dat de leidinggevende verantwoordelijk is voor het informeren van de (nieuwe) medewerkers over de uitvoeringsregeling van de Wet BIG. b. Vastleggen van opdrachten-met-aanwijzingen. In de zorgverlening, waar vaak meerdere beroepsbeoefenaren verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening aan een cliënt, is het schriftelijk vastleggen van aanwijzingen zeer belangrijk. Als degene die de opdracht-met-aanwijzingen aanneemt, deze aanwijzingen alleen mondeling overdraagt, kan belangrijke informatie verloren gaan. Het is tevens gewenst om, ook bij mondelinge opdrachten, de datum en de naam van de opdrachtgever en de opdrachtnemer in de rapportage schriftelijk vast te leggen. Zo kan te allen tijde worden nagegaan wanneer en door wie de opdracht is gegeven en aangenomen. c. Bekwaamheidsregeling Aangezien de opdrachtgever de zekerheid moet hebben dat de uitvoerder van de handeling bekwaam is, zijn de arts, de uitvoerder en de instelling gebaat bij duidelijke en zorgvuldig opgestelde regels met betrekking tot het overdragen van opdrachten. Een systeem van bekwaamheidsverklaringen kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Deze verklaringen geven aan dat de beroepsbeoefenaar, een bepaalde opdrachtnemer, theoretisch en praktisch geschoold is om op grond van getoonde bekwaamheid op deskundige wijze een bepaalde in het bijzonder genoemde handeling, na opdracht hiertoe, kan uitvoeren. Een bekwaamheidsverklaring is alleen geldig indien de leidinggevende van de afdeling / voorziening deze verklaring heeft bekrachtigd. Door een bekwaamheidsverklaring neemt de instelling feitelijk een deel van de verantwoordelijkheid van de opdrachtgever over, namelijk het vaststellen van de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Vanzelfsprekend moet de opdrachtnemer elke keer weer zelf bepalen of hij daadwerkelijk bekwaam is om de opdracht uit te voeren. 4. Protocollen Er bestaan geen wettelijke kaders voor protocollen. De meeste protocollen komen tot stand door middel van evidence based practice. Onder evidence based practice wordt hier een proces verstaan waarin beroepsbeoefenaren op basis van hun klinische ervaringen, de voorkeuren van de patiënt/cliënt, de aanwezigheid van beschikbare hulpmiddelen en waar mogelijk op basis van onderzoeksresultaten tot het opstellen van een protocol zijn gekomen. Een protocol kan hier worden omschreven als een specifiek gestandaardiseerde beschreven handelwijze. Het komt steeds vaker voor dat men liever kiest voor de term richtlijnen. Het spreekt vanzelf dat een Voorbehouden en risicovolle handeling meer het karakter zal hebben van een protocol. De overige handelingen hebben meer het karakter van een handleiding cq. richtlijn. De directie van een instelling stelt in principe protocollen vast in overleg met of na overleg tussen opdrachtgever(s) (arts) en opdrachtnemer(s) (verpleegkundige). Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In een dergelijk protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen. Een protocol kan ook dienen voor een toetsing achteraf, door de beroepsbeoefenaar zelf, zijn collega s of bijvoorbeeld de tuchtrechter. 14

15 Een protocol betreffende Voorbehouden en Risicovolle Handelingen wordt na overleg met de patiënt / cliënt in het behandelplan / ondersteuningsplan / zorgplan opgenomen, of er wordt ten minste verwezen naar een bestaand protocol. De handelingen waarvoor protocollen van toepassing zijn. Om vorm te geven aan de Wet BIG kunnen verschillende protocollen zijn ontwikkeld. 1. protocollen die betrekking hebben op voorbehouden handelingen 2. protocollen die betrekking hebben op risicovolle handelingen 3. protocollen die betrekking hebben op overige handelingen 1. De voorbehouden handelingen injecteren katheteriseren van de blaas bij mannen katheteriseren van de blaas bij vrouwen inbrengen van een gastrostomie-katheter inbrengen van een neus/maagsonde inbrengen van een supra-pubische-katheter 2. De risicovolle handelingen Deze handelingen worden in principe op dezelfde wijze benaderd als de Voorbehouden Handelingen. Het betreft de volgende handelingen: het verstrekken van medicijnen via een vernevelaar het toedienen van zuurstof in acute situaties het toedienen van zuurstof permanent het verzorgen van een tracheotomie-wond het geven van sondevoeding in bulk het geven van sondevoeding via voedingspomp het toedienen van klysma s en / of rectioles het manueel verwijderen van faeces uitzuigen van slijm in keel- en mondgebied 3. De overige handelingen Deze worden hier niet nader omschreven omdat deze handelingen betrekking kunnen hebben op een veel omvattend arsenaal van verzorgende handelingen. Het arsenaal van de Overige Handelingen (waaronder het op voorschrift verstrekken van orale medicatie) valt wel onder de Wet BIG, namelijk onder de noemer van het zorgvuldig handelen. In deze voorkomende gevallen kan men binnen een voorziening zelf een protocol opstellen. 15

16 5. Bekwaamheidsverklaringen Algemeen Ook voor het opstellen van bekwaamheidsverklaringen zijn geen wettelijke kaders aanwezig. Elke medewerker is zelf verantwoordelijk voor het eigen handelen. Dat wil zeggen dat men geen handelingen mag verrichten wanneer men zich zelf daartoe niet bekwaam acht. Om een goede en verantwoorde zorg toch mogelijk te maken geldt de Wet BIG als uitgangspunt. Een instelling neemt haar verantwoordelijkheid door middel van een geformuleerd beleid inzake de uitvoering van de Wet BIG. In dit beleid is voorzien door uitvoering te geven aan de wettekst, protocollen en bekwaamheidsverklaringen voor niet-verpleegkundigen. Verpleegkundigen In het kader van de Wet BIG mag er van worden uitgegaan dat de verpleegkundige (dus alleen hiertoe geregistreerden) voldoende is opgeleid tot het verrichten van Voorbehouden Handelingen. De instelling en de opdrachtgever (arts) mogen dit in het te voeren beleid als uitgangspunt hanteren. Een verpleegkundige is bevoegd tot het verrichten van Voorbehouden Handelingen, tenzij deze zich niet bekwaam acht. Verpleegkundigen dienen zich in principe te houden aan protocollen, maar mogen, indien daartoe noodzaak bestaat, zelfstandig afwijken van een protocol met een eventuele verantwoording achteraf. Niet-verpleegkundigen Voor niet-verpleegkundigen geldt dat zij zich ook bekwaam mogen achten, maar dit maakt hen in het te voeren beleid nog niet bevoegd. Om bevoegd te zijn is het van belang dat zij beschikken over een bekwaamheidsverklaring. Deze bekwaamheidsverklaringen kunnen als volgt worden verkregen. a. Niet-verpleegkundigen die zich wel bekwaam achten en dit hebben aangetoond kunnen onder bepaalde voorwaarden door de arts en de leidinggevende bekwaam worden verklaard. b. Indien een niet-verpleegkundige nog niet bekwaam is of zich wel bekwaam acht maar dit nog niet heeft kunnen aantonen, kan deze worden begeleid naar het wel bekwaam cq bevoegd worden. In het laatste geval dient: de Voorbehouden of Risicovolle Handeling regelmatig voor te komen in de te verlenen zorg het protocol van de Voorbehouden Handeling door de niet-verpleegkundige kunnen worden benoemd. de Voorbehouden Handeling ten minste eenmaal goed en geheel zelfstandig onder toezicht van een arts of daartoe aangewezen verpleegkundige te zijn uitgevoerd Daarna mag de niet-verpleegkundige de handeling uitvoeren als deze: hiertoe opdracht krijgt beschikt over een bekwaamheidsverklaring zich houdt aan het betreffende protocol 16

17 De bekwaamheidsverklaring wordt ondertekend door de leidinggevende (namens de directie), de arts of daartoe aangewezen verpleegkundige (deze verpleegkundige kan in overleg tussen de leidinggevende en de betreffende arts worden geautoriseerd tot het beoordelen van iemands bekwaamheid) en de betreffende niet-verpleegkundige. De betreffende niet-verpleegkundige wordt in het bezit gesteld van de originele bekwaamheidsverklaring nadat de leidinggevende hiervan een kopie voor zijn of haar eigen archief heeft gemaakt. Men kan niet worden verplicht tot het verrichten van Voorbehouden en / of Risicovolle Handelingen. Men kan ook niet worden verplicht tot het tekenen van een bekwaamheidsverklaring. Niet-verpleegkundigen mogen niet zonder instemming van een arts of bevoegd verpleegkundige afwijken van een protocol. Het vast stellen van de bekwaamheid geschiedt door de arts en / of daartoe door de instelling aangewezen verpleegkundigen (die zich hiertoe bereid hebben verklaard). Het beoordelen van de bekwaamheid tot het verrichten van een Voorbehouden Handeling van een medewerker. Deze beoordeling kan op verschillende manieren tot stand komen: a. door een arts b. door een verpleegkundige (BIG-geregistreerd) Een verpleegkundige die in staat is tot het beoordelen van iemands bekwaamheid, dient in ieder geval aan de volgende criteria te voldoen: De verpleegkundige dient een BIG-geregistreerde te zijn. De verpleegkundige dient zelf bekwaam te zijn De verpleegkundige dient ervaring met betrekking tot een bepaalde Voorbehouden Handeling te kunnen aantonen. De verpleegkundige dient bereid te zijn anderen te beoordelen op hun bekwaamheid ten aanzien van een (of meer) Voorbehouden Handelingen. Uit: Internet: Kaders medisch-verpleegkundige protocollen, Dick Slagter Bronnen De Wet BIG - Onder Voorbehoud, uitgave Ministerie VWS, september 1996 Eigen aantekeningen symposia en werkgroepen Links BIG-register. website Ministerie VWS, website copyright Dick Slagter All rights Reserved. 17

18 Tuchtrecht voor verpleegkundigen Inleiding Met de komst van de wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) is de beroepsbescherming van artsen, tandartsen, verloskundigen en paramedici vervallen, tevens is het verbod op uitoefening van de geneeskunst opgeheven. Met uitzondering van de voorbehouden handelingen mag iedereen handelingen verrichten op het gebied van de individuele gezondheidszorg, inclusief de geneeskundige handelingen. Een gevolg hiervan is dat op 1 december 1997 het in de wet BIG vastgelegd tuchtrecht ook voor verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychotherapeuten en klinisch psychologen geldt. Dus het tuchtrecht gaat iedere verpleegkundige aan. De tuchtrechtspraak voor o.a. verpleegkundige is een instrument, om de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar te bevorderen en te bewaken. Er kunnen maatregelen worden opgelegd aan degenen die onder de maat presteren. Maar ook, en een niet onbelangrijke onderdeel van het tuchtrecht, worden door uitspraken van het tuchtcolleges een beroepsethiek geformuleerd voor de hele beroepsgroep. Op deze manier kan er een invulling gegeven worden aan tamelijk vage begrippen uit de wet zoals verantwoord handelen en voldoende kwaliteit van zorg. Het is een hardnekkig misverstand dat de wet BIG alleen iets regelt omtrent het uitvoeren van de zogenaamde voorbehouden handelingen. De wet BIG regelt veel meer, de wet geeft onder meer deskundigheidsgebieden aan waardoor a. de wet een instrument is om de kwaliteit te waarborgen en b. dit getoetst wordt door het tuchtrecht wat tevens de gelegenheid bied aan patiënten en bijv. nabestaanden zich te beklagen. Het gaat het hier niet alleen om de voorbehouden handelingen, maar ook om verzorgende en verpleegkundige handelingen en bejegening. De gangbare verpleegkundige praktijk wordt getoetst waarbij de beroepscode tevens een steeds belangrijkere rol zal gaan spelen. Indien de verpleegkundige in de zorg, in die hoedanigheid hoort te verlenen, tekort schiet, kan de tuchtrechter maatregelen opleggen. Wanneer ben je als verpleegkundige onderworpen aan het tuchtrecht De wet BIG geeft aan dat je aan tuchtrecht kan worden onderworpen op basis van twee tuchtnormen die in de wet omschreven staan: 1. Handelen of nalaten van handelen in strijd met de zorg die de geregistreerde zorgverlener verleent of als goed beroepsbeoefenaar behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt en de naaste betrekkingen van de patiënt; 2. Enig ander handelen of nalaten als geregistreerde zorgverlener in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. In de eerste tuchtnorm staat het tekort schieten in zorgverlening aan de patiënt en zijn naaste betrekkingen, centraal. Dit is bijvoorbeeld de partner of de ouders van een minderjarige. Voorbeelden van de eerste tuchtnorm: - het niet of te laat komen naar een patiënt - het te laat of verkeerd stellen van een diagnose - het buiten de grenzen van zijn kennen en kunnen treden - de patiënt onvoldoende informeren - het schenden van de vertrouwensrelatie - het verstrekken van de verkeerde medicijnen - ten onrechte niet doorverwijzen naar een andere hulpverlener - seksuele intimidatie 18

19 De tweede tuchtnorm is aanvullend op de eerste. Er zijn gedragingen van zorgverleners die weliswaar niet betrekking hebben op een bepaalde patiënt of diens naaste relaties, maar die toch van zodanige invloed zijn op de uitoefening van de individuele gezondheidszorg, dat de zorgverleners daarvoor tuchtrechterlijk aansprakelijk moeten worden gesteld. Voorbeelden hiervan zijn: - de relatie tussen zorgverleners en zijn collega's: bijvoorbeeld weigeren deel te nemen aan de waarnemingsregeling. - het niet goed beheren van patiëntendossiers - het niet invullen van bijvoorbeeld een MIP-formulier De tuchtnormen zijn nogal abstract geformuleerd. De gangbare verpleegkundige praktijk zal telkens ook een rol spelen in het oordeel van het tuchtcollege. Gangbare verpleegkundige praktijk wordt ondermeer beschreven in: - op schrift gestelde reglementen, standaarden, codes voor zover deze normen bevatten hoe een beroepsbeoefenaar moet handelen. - algemene maatschappelijke zorgvuldigheidsnormen (deze zijn te vinden in onder meer de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst en bijvoorbeeld de wet BOPZ). - eerdere uitspraken van tuchtcolleges, voor zover deze gepubliceerd zijn. Tot slot speelt de eigen kennis van de leden-beroepsgenoten van de tuchtcolleges een belangrijke rol. Dit is immers de toegevoegde waarde van de leden-beroepsgenoten. Zij moeten tevens in staat zijn de context van het gebeurde te beoordelen waardoor de klacht is ingediend. Wie kan er klacht indienen? Een klacht kan bij het regionale tuchtcollege aanhangig worden gemaakt door een schriftelijke klacht van: - de rechtstreeks belanghebbende (de patiënt) - de partner, familieleden van de patiënt of mentor van de patiënt - degene die een opdracht heeft verstrekt (bijvoorbeeld de arts) - het bestuur van een instelling waarbij degene over wie wordt geklaagd, werkzaam of voor het verlenen van de individuele gezondheidszorg ingeschreven is (de werkgever) - de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat. - collega verpleegkundigen, waarneer zij in hun beroep gehinderd worden in hun beroepsuitoefening Hoe kan worden geklaagd? Een klacht moet schriftelijk worden ingediend bij het regionale tuchtcollege dat de woonplaats van de aangeklaagde beroepsbeoefenaar tot ambtsgebied heeft. Voor Groningen zijn dat de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Voor Zwolle zijn dat de provincies Overijssel, Flevoland en Gelderland Voor Amsterdam zijn dat de provincies Noord-Holland en Utrecht. Voor Den Haag zijn dat de provincies Zuid-Holland en Zeeland. Voor Eindhoven zijn dat de provincies Noord-Brabant en Limburg. Procedure Het klaagschrift moet aan bepaalde voorwaarden voldoen en moet binnen 10 jaar na het gebeurde worden ingediend. Zo moet de klacht zoveel mogelijk worden voorzien van de data en feiten en argumenten waarop de klacht berust. De secretaris van het tuchtcollege stuurt een afschrift van het klaagschrift aan degene waarover wordt geklaagd. 19

20 Vooronderzoek Het indienen van een klacht hoeft niet altijd te betekenen dat er een zitting komt. Voorafgaand aan een zitting vindt er een vooronderzoek plaats. Dit vooronderzoek gebeurt door de secretaris of door een lid van het tuchtcollege. Tijdens het vooronderzoek wordt onder meer beoordeeld of de klacht ontvankelijk is. (is de klacht binnen 10 jaar na het gebeurde ingediend, staat de beroepsbeoefenaar waarover geklaagd wordt wel in het BIG-register ingeschreven?). Is een klacht niet-ontvankelijk, dan wordt deze niet verder behandeld. Tijdens het vooronderzoek wordt tevens extra informatie verzameld en worden zo nodig getuigen en deskundigen opgeroepen. Daarnaast worden zowel de klager als de aangeklaagde gehoord. Ook wanneer tijdens het onderzoek blijkt dat er onvoldoende onduidelijkheid is kan er een zitting belegd worden. Als tijdens het vooronderzoek blijkt dat er ruimte voor overeenstemming bestaat tussen de klager en aangeklaagde, zal worden geprobeerd tot een 'minnelijke oplossing' te komen. Zo'n oplossing moet door beide partijen voor akkoord worden getekend. In dat geval zal het niet tot een rechtszitting komen omdat de klacht wordt ingetrokken. Na afloop vooronderzoek: Na afloop van het vooronderzoek kan de klacht wordt verwezen naar een zitting van het tuchtcollege. Maar als het vooronderzoek blijkt dat de klacht kennelijk ongegrond of van onvoldoende gewicht is, zal de klacht niet verder worden behandeld door het tuchtcollege. Indien de klacht wel wordt verwezen naar het tuchtcollege mag degene die het vooronderzoek heeft verricht niet deelnemen aan de zitting van het tuchtcollege. Behandeling klacht: Indien de klacht door het tuchtcollege wordt behandeld krijgen zowel de klager als de aangeklaagde tenminste drie weken voor de zitting een uitnodiging voor de zitting. In deze drie weken krijgen beide partijen de gelegenheid alle processtukken te bekijken. Uitzondering hierop zijn de stukken die de persoonlijke levenssfeer raken van anderen dan de klager of de aangeklaagde. Deze stukken mogen alleen door de advocaat of een daartoe gemachtigde arts worden ingezien. Tijdens de zitting kunnen getuigen en deskundigen worden opgeroepen. Deze zijn verplicht te verschijnen. Zitting: De zittingen van de tuchtcolleges zijn in principe openbaar. Hiervan kan worden afgeweken om gewichtige redenen. Er moet hierbij gedacht worden aan de omschrijving van gewichtige redenen in het Europees verdrag voor de Rechten van de Mens. Globaal gaat handelt het over de bescherming van het privéleven, het belang van goede zeden, de belangen van minderjarigen en de omstandigheid dat openbaarheid de rechtspraak zou schaden. Bijwonen: Zowel de klager, als degene waarover wordt geklaagd, kunnen de rechtszitting bijwonen. Het bijwonen is geen verplichting. Daarbij kunnen zowel de klager als degene waarover wordt geklaagd zich laten bijstaan door een jurist. Voor leden van vakbonden kunnen dit vakbondsjuristen zijn. Samenstelling tuchtcollege: Het regionale tuchtcollege is samengesteld uit 2 juristen (waarvan één de voorzitter is) en 3 ledenberoepsgenoten (in dit geval verpleegkundigen). Bij eenvoudige zaken kan het college bestaan uit drie personen: één jurist (de voorzitter) en twee leden-beroepsgenoten. Uiterlijk twee maanden na de zitting doet het tuchtcollege uitspraak. ook deze uitspraak is in principe openbaar. Bij de uitspraak worden alle argumenten belicht die tot deze uitspraak hebben geleid. 20