Hoe maak je een zinvolle segmentatie van ouderen in een woongebied?

Transcriptie

1 one fit all klopt niet Ouderen verschillen meer van elkaar dan volwassenen Welbevinden is individueel bepaald Hoe maak je een zinvolle segmentatie van ouderen in een woongebied?

2 Een as voor frailty

3 Betekenis van 10 jaar?

4

5

6 90 jaar 80 jaar

7 Why Frailty? Op hoge leeftijd is leeftijd een slechte maat voor veroudering.

8 Ageing

9 Ageing

10 Ageing Intervention is an option Intervention is not an option

11 Frailty Mortality risk high Grow to become strong Genetic driven protection Mortality risk high Accumulated damage Cultural driven protection

12 Een as voor complexiteit

13 SA-INTERMED history current prognoses biological psychological social CHRONICITY COMPLEXITY COPING FUNCTIONING INTEGRATION FUNCTIONING SEVERITY COMPLEXITY COMPLIANCE SYMPTOMS INSTABILITY NETWORK health care INTENSITY EXPERIENCES ORGANISATION REFERRAL

14 Krijgt u voldoende en de juiste zorg Ik heb meer zorg nodig Ik heb voldoende zorg / ik heb geen zorg nodig

15 Is uw thuissituatie naar tevredenheid? Er zijn onmiddelijk veranderingen in mijn woonsituatie nodig Er zijn nu geen veranderingen nodig

16 Een as voor welbevinden Wat is voor u belangrijk in uw leven? Bent u daar tevreden mee?

17 welbevinden Een belangrijk deel van geluk heeft te maken met intentioneel gedrag en ligt niet vast. De inhoud is voor iedereen anders en kan veranderen. Positief welbevinden en negatief welbevinden zijn verschillende dimensies.

18 Social Productie-Functie theorie welbevinden fysiek sociaal stimulatie intern comfort status gedragsbevestiging affectie

19 stimulatie Sport Sex Bewegen Aangeraakt worden Eten / drinken Muziek Lezen Film kijken comfort Omgeving prettig en veilig Afwezigheid van functieverlies Afwezigheid pijn Afwezigheid fysiologische behoeften

20 status gedragsbevestiging affectie Macht Kennis Functie Vaardigheid Geld Waardering ervaren (en geven) voor wat je doet, wie je bent Zingeving Iets betekenen voor iemand Ontvangen (en geven) van liefde vriendschap tederheid steun aandacht Partner, kinderen Sociaal netwerk

21 Algorithms to allocate profiles

22 Primaire segmentatie Ouderenprofielen (n=2019) Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71 Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63 dd-mm-jj Complexiteit! Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden Kwetsbaarheid! Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78 22

23 Latent class analyses Negatieve en positieve transities Ouderenprofielen (n=2019) Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71 Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63 dd-mm-jj Complexiteit! Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden Kwetsbaarheid! Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78 19

24 Algorithms to allocate profiles: second level Zorg vragen: Lichamelijk Psychisch Sociaal zorg Assen aanpassen op het Interventiedoel: Thuiszorg Welzijn Wonen Eerste lijn Ziekenhuis Life style Psychiatrie!. Kwetsbaarheid: ADL / morbiditeit / psychisch / sociaal

25 Typen zorgaanbieders per segment 5. Extreem kwetsbaar Huisarts 4. Multi-domein problematiek 3. Lichamelijke en mobiliteit problemen 2. Psychosociale coping problemen Medisch specialist(en) Fysiotherapeut Dietist Psychosociale zorgverleners Verpleeghuisarts 1. Vitaal Hulp in een verpleegverzorgingshuis 0% 20% 40% 60% 80%

26 Indicatoren Complexiteit! Intern kwaliteitsbeleid Kwetsbaarheid! Publieke verantwoording

27 Primaire segmentatie en kosten

28 Modulaire opbouw voor ieder profiel Zorg en service pakket Q W E Individueel niveau OPTIONEEL A S D Z X C V Profiel niveau Basis Module Generiek niveau dd-mm-jj 28

29 Bouwen aan arrangementen voor profielen van ouderen Wij zullen vergelijken wat de proeftuinen doen op profiel niveau en op grond daarvan adviezen formuleren.

30 Een voorbeeld

31 Kernwaarden goede ouderenzorg 4 Kernwaarden:! Zeggenschap: eigen regie, participatie, bejegening, empowerment! Voorzorg: tijdige signalering, versterken sociale netwerk, gezond en actief ouder worden! Samenhang: informatie en communicatie, informele zorg, overgang in zorgketen, ketensamenhang en coördinatie! Kwaliteit en doelmatigheid: toegankelijkheid, effectieve zorg, ontwikkeling technologie, bekostiging

32 Man van 79 jaar: van Geel naar Rood Ouderenprofielen (n=2019) Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71 Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63 dd-mm-jj Complexiteit! Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden Kwetsbaarheid! Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78 32

33 Van zelfstandig naar Psycho-sociale copingproblemen Kwetsbaarheid: 4! 8: fitheid van 6 naar 4; 10 medicijnen; heeft psychosociale klachten gekregen (nerveus, somber, leegte om zich heen, mist mensen), is wel redelijk zelfstandig en mobiel gebleven maar overbelast. Complexiteit: 10! 21: meer lichamelijke beperkingen gekregen die dagelijks leven ernstig beïnvloeden; vindt het moeilijk gezondheidsadviezen op te volgen (pillen); er zijn mogelijk op korte termijn veranderingen nodig in woonsituatie (?) maar wil dat liever niet. Geeft aan nu meer zorg nodig te hebben, ook voor echtgenote (dementerend). Hij is er niet over begonnen, niet naar gevraagd. Welbevinden: 4/4! 1/3: vindt minder gebieden belangrijk en is nu ook ontevreden over slapen en rusten en jezelf redden. Kwaliteit van leven van een 6 naar een 5. Sociale contacten nu minimaal.

34 Van zelfstandig naar Psycho-sociale copingproblemen Gezondheidssituatie is afgelopen jaar veel slechter geworden (heupfractuur gekregen, lag bij basismeting in ziekenhuis); heeft hulpmiddel nodig bij lopen en is minder goed in staat zijn dagelijkse activiteiten uit te voeren, laat staan mantelzorgtaak; heeft lichamelijke en emotionele problemen die voortdurend zijn sociale activiteiten belemmeren en het onderhoud van zijn woning. Preferenties: anderen mogen mee beslissen over zorg en dienstverlening maar wil hier wel bij betrokken blijven; wil zelf zoveel mogelijk doen om sociale contacten te onderhouden; heeft hulpvraag altijd voor zich uitgeschoven, moeilijk om hulp te vragen. Een kind in buitenland. Zorggebruik: chirurg ziekenhuis, dagbehandeling revalidatie 4 weken, 3 x bij huisarts, huishoudelijke hulp is particulier. Zij doet nu boodschappen.

35 Kan het beter? Toen, nu en transitie. Zeggenschap: Doen wij datgene wat de patiënt graag zou willen? Gemeenschappelijke besluitvorming? Voorzorg: Hoe had de achteruitgang bij deze meneer voorkomen kunnen worden? Op welke punten hadden we kunnen ingrijpen, met welk aanbod? Samenhang: Wie heeft de regie over wat? Overgang ziekenhuis-thuis? Effectiviteit: Is het aanbod effectief? 35

36 Zeggenschap Sociale zichtbaarheid van zijn situatie toen en nu? Niets gevraagd dus eigen schuld? Er is schaamte om te zijn wie ze zijn in de gemeenschap. Moet je hiervoor een sociaal vangnet maken? Hoe dan? Hoe help je mensen om hun wonen-welzijn-zorgvraag goed te communiceren? 36

37 Voorzorg Hij was kwetsbaar, vooral door mantelzorgtaak zonder goede sociale integratie en toenemende eigen lichamelijke kwetsbaarheid. Had hulp uit buurt en welzijn voor mantelzorgtaak kunnen helpen? Of moet deze hulp professioneel worden geregeld? Had een andere woonvorm wat uitgemaakt? Had medische voorzorg kunnen helpen voor hem of echtgenote? Hoe zou je dat regelen voor: - welzijn - zorg - wonen 37

38 Samenhang Waar zit de samenhang in oorzaak en aanbod: - man met doorgemaakte heupfractuur en afnemende redzaamheid - woonomgeving infrastructuur - dementerende echtgenoot min of meer verborgen voor de gemeenschap - sociale contacten man nu weg, positie echtgenote in de gemeenschap - behandeling heupfractuur in relatie tot mantelzorgtaak - taak ziekenhuis? - taak huisarts? - taak welzijn? - taak thuiszorg, taak buurtzorg? 38

39 Levensverwachting Op 79 jaar is dat gemiddeld in Nederland voor mannen 7,9 jaar. Aanpassen aan opleiding / SES: 6,3 tot 8,8 Aanpassen aan kwetsbaarheid: profiel mortaliteitskans jaar 22% 39

40 Medicatie Simvastatine 20 mg Atenolol 2 x 25 mg Lisinopril 10 mg Ascal 100 mg Normison 10 mg Gliclazide 30 mg Omeprazol 20 mg Residronaat 35 mg week Calci Cew D3 40

41 Medicatie + indicatie Simvastatine 20 mg (CV risico man bij DM en hypertensie; RR 145/85; geen decompensatie) Atenolol 2 x 25 mg Lisinopril 10 mg Ascal 100 mg (indicatie?) Normison 10 mg Gliclazide 30 mg (gekregen tijdens opname heup; HbA1c 7%) Omeprazol 20 mg Residronaat 35 mg week (na heupfractuur 2 jaar geleden) Calci Cew D3 41