Deel 2: laboratorium diagnostiek. 2 tot 8 april 2016 Molenheide

Transcriptie

1 Deel 2: laboratorium diagnostiek

2 De pre-analytische fase

3 Alles checken in mijn bloed Maandagavond 19u. Je collega is met vakantie en je begint de vermoeidheid van een ganse dag raadpleging te voelen... In de wachtzaal zitten nog 5 patiënten. Josefien, 60 jaar is de voorbije maanden futloos. Ze vraagt je haar bloed te trekken.

4 Stelling 1: ja - nee Josefien dringt aan om nu een bloedafname te doen. Ze heeft speciaal deze ochtend een licht ontbijt genomen en sindsdien niets meer gegeten, enkel om 12u één tas koffie, zonder melk, met één Canderelletje. En dat kan toch geen kwaad?! Bovendien een overvolle agenda deze week. Ook jouw eigen planning maakt een bloedafname vroeg in de ochtend niet meer mogelijk De voorbije 7 uren heeft de patiënte niets gegeten of gedronken. Je kan onmiddellijk een bloedafname doen.

5 Stelling 1 74% A. Ja 26% B. Neen

6 Stelling 2: ja - nee Het ontbreekt je aan fut om tegen patiënte in te gaan je geeft dus toe en maakt alles klaar om bloed af te nemen. Je bevestigt de garrot een handbreedte boven de potentiële punctieplaats. Nadat je een geschikte vene gevonden hebt, ontsmet je en prik je de vene aan. De garrot moet tijdens de ganse procedure aangespannen blijven om een goede bloedflow te verzekeren en zo hemolyse te vermijden.

7 Stelling 2 21% A. Ja 79% B. Neen

8 Stelling 3: ja - nee Tot jouw verbazing merk je op dat de alcoholswabs over tijd zijn: volledig opgedroogd in hun verpakking. Alternatief? Hibidil gebruiken, ether is geen optie Je besluit de punctieplaats dan maar niet te ontsmetten, voor 1x kan dat geen kwaad?

9 Stelling 3 71% A. Ja 29% B. Neen

10 Voor welke labotesten nuchter zijn? Triglyceriden, LDL-chol: 12u niets eten, alleen water drinken. Nuchtere glycemie: 8u nuchter. Serumijzer: grote dagschommelingen, dus afname best s morgens nuchter. Voor alle andere labotesten: niet nuchter, maar best 2-3u wachten na een vetrijke maaltijd.

11 Andere pre-analytische variabelen Fysieke inspanning CK, LDH, wbc, PSA Roken Zwangerschap Medicatie, bv warfarine Niet-controleerbare variabelen: leeftijd, geslacht, ras

12 Hoe stalen bewaren? Bewaar stalen niet langer dan 24u op de praktijk Op kamert dus niet nabij verwarming, in postvak buiten of in de frigo Cave: K, P, PTH, RNA-testen

13 Ontsmetten???

14 Ontsmetten? Voor veel hygiënische maatregelen is er weinig wetenschappelijke onderbouwing (in 1 ste lijn settings). (Zie richtlijn infectiepreventie in de huisartsenpraktijk 2010 ) Voor bloedkweken is desinfectie noodzakelijk (om contaminatie met huidflora te voorkomen), voor een venepunctie is de literatuur minder eenduidig. En als je het doet Desinfecteer en laat het desinfectans drogen!

15 Multiple choice Je neemt de tubes in volgende volgorde af: A. Serum Hemato Stolling Suiker B. Suiker Stolling Hemato - Serum C. Hemato Stolling Suiker Serum D. Serum Stolling Hemato - Suiker E. Stolling altijd eerst, nadien Serum Hemato Suiker F. Volgorde speelt geen rol.

16 Volgorde tubes 17% A. Serum Hemato Stolling Suiker 4% B. Suiker Stolling Hemato - Serum 3% C. Hemato Stolling Suiker Serum 30% D. Serum Stolling Hemato - Suiker 36% E. Stolling altijd eerst, dan Serum Hemato Suiker 10% F. Volgorde speelt geen rol

17 Volgorde tubes Serum Stolling Hemato Suiker (citraat) (EDTA) Bij gebruik vleugelnaald: blauw niet eerst. Indien enkel blauw, dan slechts 1 blauwe tube af te nemen. Hemoculturen altijd eerst.

18 Stelling 4: ja - nee De bloedafname bij deze obese dame verloopt niet zoals gewenst. Voor de 3 de poging besluit je om een vleugelnaaldje te gebruiken en thv de pols te prikken. Een vleugelnaald dient altijd eerst geprimed te worden, je legt dus een extra tube klaar. De eerst tube wordt deels gevuld en weggegooid.

19 Stelling 4 96% A. Ja 4% B. Neen

20 Stelling 5: ja - nee Na de procedure vraag je aan de patiënte om de punctieplaats af te duwen, de gepuncteerde arm blijft gestrekt. Dit geeft jou de tijd om de tubes te zwenken zodat bloed en reagens in de tubes gemengd worden.

21 Stelling 5 73% A. Ja 27% B. Neen

22 Venepunctie

23 Josefien, 60 jaar Josefien is reeds 2 maanden vermoeid. Ze denkt zelf aan schildklierlijden, aangezien haar zus reeds jaren schildklierhormoon neemt. Josefien heeft opvallend bleke sclera bij KO. Welke 4 labotesten zou je aanvragen?

24 Rationeel aanvragen: moeheid Labo in moeheid > 1 mnd of bij 65+ Bepaal sed, Hb, nuchtere gly, TSH (grade 1B) Bepaal ook ferritine bij vrouwen op vruchtbare lfd (grade 2B)

25 Rationeel labo aanvragen Tot 7 dagen na staalafname zijn bijkomende bepalingen mogelijk. getrapt aanvragen Uitzonderingen: RBC, WBC, Thr PTH TSH P Urinesediment

26 Overzicht pre-analytische parameters

27 Rationeel aanvragen: anemie Bepaal Hb MCV om te differentiëren tss micro-normo-macrocytair Welke testen om type anemie te specifiëren? Rbc, wbc met formule, thr Vit B12 en foliumzuur Micro-normo: ferritine Macro: RC en LDH GGT TSH Cave verschil naargelang richtlijn (NHG vs Domus medica)

28 Stolling Ward, 76j RFE: afgifte herhaalrecept bloeddrukmedicatie Bij KO merk je onregelmatige pols op. EKG bevestigt de diagnose van VKF.

29 Hoe zat het weer??? C CHA2DS2Vasc Congestief hartfalen Punten 1 H Hypertensie 1 A2 Lfd > j 1 D Diabetes 1 S2 CVA/TIA 2 VA Vasculaire ziekte 1 Sex Vrouw 1

30 Ward, 75j, 1 ste episode VKF CHADSVasc 3/9 HASBLED 1/9 Je besluit een oraal anticoagulans op te starten. Zelf opstarten? Sintrom? Marevan? Marcoumar? Of zoals de cardioloog, een NOAC? Hoe?

31 Stelling 6: ja - nee Je besluit om zelf warfarine op te starten. Je gebruikt hiervoor het opstartschema: dag 1 dag 2 dag 3 3 tabletten, 2 tabletten, 1 tablet Vervolgens verder 1 tablet per dag. Bij voorkeur avonds in te nemen. Patiënt moet op dag 5 op controle komen voor zijn INR. Je bent akkoord met voorgesteld opstartschema.

32 Stelling 6 36% A. Ja 64% B. Neen

33 Stelling 7: ja - nee Je stelt patiënt gerust: zodra INR streefwaarde bereikt heeft en stabiel blijft, dan volstaat 1 controle om de 4 wkn.

34 Stelling 7 73% A. Ja 27% B. Neen

35 Stelling 8: ja - nee Dosisaanpassingen warfarine doe je best per ¼ tablet ipv alternerend ½ en 0 tablet.

36 Stelling 8 51% A. Ja 49% B. Neen

37 Hoe antico opstarten? Start met warfarine 5mg/d (grade 1B), bij voorkeur s avonds. 2,5 mg/d bij 60+, G<50kg, HF, leverziekte, recente ernstige heelkunde, sterk interfererende GM (amiodarone).

38 En opvolgen? Pas vanaf 3 de dag dosis aan obv INR (grade 1B). Nadien om de 3 à 4 dagen tot stabiele onderhoudsdosis bereikt. Controleer INR om de 4 wkn. Frequenter bij 75+, comorbiditeit en polyfarmacie. Dosisaanpassingen niet met ¼ tablet, beter met afwisselend ½ en 0 tablet. Gezien de T½ van 40u vormt dit geen probleem. Geen voor gegraveerde kruisjes in de tabletten

39 Let op bij LWWH Indien LMWH, let dan op: Stop LMWH zodra INR in therapeutisch bereik ligt, maar niet eerder dan na 5d (grade 1C). Gemeten obv 2 INR-bepalingen met interval van 24u.

40 Belang van pre-analyse bij INR? Knelband max 1 min en los zodra flow Geen vuist, vlotte punctie Vul min 90% tube Draai tube meteen na afname enkele keren om (niet schudden). Bepaal INR < 6u na bloedafname. Bewaar op kamert (18-24 C).

41 Eén jaar later Plots krijgt Ward (opnieuw) een onregelmatige hartslag met een ernstige dyspnoe d effort. Je verwijst hem naar de cardioloog. Enkele dagen later komt hij terug op raadpleging. Na cardioversie is zijn hartritme terug sinusaal. Voortaan moet hij geen Marevan meer nemen, maar Pradaxa

42 Bereken TTR - Rosendaal 82,8% 71,4% Voor Ward in 2015: 320/387 dagen therapeutische INR 10/14 INR s therapeutisch

43 NOAC s

44 Terug naar Marevan?