De patiënt doorstaat de chemoradiatie goed. Hij krijgt adjuvant nog 6 Temodal kuren zonder problemen.

Transcriptie

1 Casus Onderwijsdag neuro-oncologie Maastro Clinic, 12 april 2013 Dhr G.B. Mineur van 64 jaar is altijd goed gezond geweest. In de loop van 2011 voelt hij zich steeds minder fit. Hij is veel moe en merkt dat hij onvaster op de been staat en slechter ziet. Zijn echtgenote bemerkt op een ochtend een afhangende mondhoek links en vindt dat hij trager praat en slingerend auto rijdt. De voorgeschiedenis is blanco. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij een iets apathische indruk. De spraakis licht dysartrisch en heeft hij een centrale facialis parese links. Er is verder geen motorische of sensibele uitval en de coördinatie is intact. Hij heeft een onzeker gangspoor. Er wordt een CT scan gemaakt, welke rechts temporaal een hypodensiteit laat zien met oedeem en een midlineshift van 7-8mm. Een vervolg MRI laat een groot aankleurend RIP zien rechts temporaal van 7,5x5cm met compressie op de rechter ventrikel, voorkeursdiagnose is glioblastoom (MRI 1, zie bijlage). Het proces wordt gereseceerd, enkele dagen eerder dan gepland i.v.m. een opgetreden bloeding in de tumor. Vanwege een bloederige operatie is er twijfel of de tumor volledig gereseceerd is. 1. Moet er postoperatieve beeldvorming volgen? Zo ja, wat en wanneer? 2. De PA laat een glioblastoom zien. Zou je nog aanvullende diagnostiek op het preparaat doen, zo ja wat en waarom? Postoperatief is de patiënt in een redelijke conditie, WHO PS 1. Wel heeft hij sinds de bloeding een hemianopsie links. Als vervolgbehandeling wordt er gekozen voor chemoradiatie met 30x2Gy i.c.m. Temodal. Op de postoperatieve MRI (MRI 2) is de resectieholte temporaal zichtbaar met bloedresten en aankleuring langs de rand, geen solide laesies zichtbaar. 3. Start je preventief met dexamethason voor start van de chemoradiatie? Waarom wel/ niet en zo ja, in welke dosering? 4. Welke beeldvorming gebruik je bij het maken van de intekening? 5. Welke gebieden teken je in als GTV en welke marges gebruik je voor CTV en PTV? 6. Aan welke structuren pas je het CTV aan? 7. Naar welke OAR kijk je en wat zijn hierbij je constraints? 8. Hoe wordt in jouw instituut de neuro-oncologie patiënt gefixeerd tijdens de bestraling? De patiënt doorstaat de chemoradiatie goed. Hij krijgt adjuvant nog 6 Temodal kuren zonder problemen. De MRI na de laatste kuur laat een stabiel beeld van de tumor zien. Drie maanden later volgt een nieuwe MRI: het oedeem lijkt te zijn toegenomen en er is sprake van een grilliger en dikker aankleuringspatroon met nodulaire componenten, met name rechts frontaal (MRI 3). Dorsaal wordt er een gebied van restrictieve diffusie gezien. De radioloog geeft aan dat het beeld suggestief is voor een recidief. Inmiddels zijn er 9 maanden verstreken na de laatste bestraling. Het beeld is qua neurologische klachten stabiel. 9. Kan er ook sprake zijn van pseudoprogressie of radionecrose in plaats van een recidief? Leg uit.

2 10. Zou je nog aanvullende diagnostiek willen doe, zo ja wat? 11. Ervanuit gaande dat het inderdaad een recidief GBM is, wat zijn dan nu de behandelopties en wat heeft de voorkeur en waarom? Het beeld is zeer suggestief voor progressie en er wordt gekozen opnieuw te starten met Temodal. Drie maanden later is er opnieuw progressie: er is toename van de grootte van de laesie op de MRI (nu 6,6 x 3,9 x 6,9cm) en aantasting van de frontaalkwab, parietaalkwab en temporaalkwab. Er is ook een toename van het oedeem met verstreken sulci rechts, zonder midlineshift (zie MRI 4). Meneer Mineur gaat nu ook klinisch achteruit: hij gaat slechter lopen, is wankeliger en trager. Hij schuifelt rond m.b.v. een rollator. Hij komt tot weinig overdag en zit >50% van de dag op de bank voor de TV. Hij heeft een sterke behandelwens. De hemianopsie is onveranderd. 12. Wat zijn nu de behandelopties en wat heeft de voorkeur en waarom? Er wordt in het MDO besloten dat patiënt herbestraald zal gaan worden en de Temodal wordt gestaakt. 13. Hoeveel tijd moet er in jullie instituut zitten tussen primaire bestraling en herbestraling? 14. Kun je redenen verzinnen waarom een patiënt niet herbestraald kan worden? 15. Zou je deze patiënt bestralen? Leg uit. 16. Welk fractioneringsschema zou je in dit geval kiezen? Waar houd je rekening mee? 17. Wat teken je in als GTV, welke marges gebruik je voor CTV en PTV? 18. Heb je nu andere constraints voor je OAR? Beargumenteer. Patiënt is uiteindelijk herbestraald met 15x2.66Gy, voornamelijk vanwege zijn zeer sterke behandelwens. Hij heeft de bestraling redelijk doorstaan, maar bleef in algeheel matige conditie.

3 MRI 1: diagnose sept 2011

4 MRI 2: postoperatief okt 2011

5 MRI 3: beeld suggestief voor recidief in sept 2012 MRI 4: progressie tijdens Temodal in dec 2012