Postoperatieve verwardheid

Transcriptie

1 Postoperatieve verwardheid Annual Meeting BVAR 23 November 2013 Vincent UMBRAIN MD PhD Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine

2 ? WAT? RISICOFACTOREN? PREVENTIE? PREVENTIE DIAGNOSE? INVLOED ANESTHESIE ALTZHEIMER 2 titel

3

4 Postoperatieve CZS dysfunctie Delirium Acute BWZ verandering Cognitief -en attentie deficit Perceptiestoornis Fluctuerend Voortbijgaand CAM-(ICU) ; ICDSC Onset: uren of dagen Duur: 2-3d;trauma 1-5d,oud 8d Hyper of hypoactief (of alle 2) Postoperatieve cognitieve dysfunctie Geen universele definitie Subtieler Alerter en georiënteerd (itt delirium) Persisterend NP- testen voor diagnose Ander time-frame Geen standaard methodologie in studies 4 titel

5 Diagnose : hoe te werk gaan? Don t worry it s easy, but only if you look for it Wekbaarheid - Cognitie Kijk,spreek, luister Confusion Assessment Method Richmond Agitation and Sedation Scale Intensive Care Delirium Screening Checklist

6 Postoperatieve CZS dysfunctie Delirium Acute BWZ verandering Cognitief -en attentie deficit Perceptiestoornis Fluctuerend Voortbijgaand CAM-(ICU) ; ICDSC Onset: uren of dagen Duur: fluctueert Hyper of hypoactief (of alle 2) Postoperatieve cognitieve dysfunctie Geen universele definitie Subtieler Alerter en georiënteerd (itt delirium) Persisterend NP- testen voor diagnose Ander time-frame Geen standaard methodologie in studies 6 titel

7 7 titel

8 Postoperatieve CZS dysfunctie Delirium Acute BWZ verandering Cognitief -en attentie deficit Perceptiestoornis Fluctuerend Voortbijgaand CAM-(ICU) ; ICDSC Onset: uren of dagen Duur: fluctueert Hyper of hypoactief (of alle 2) Postoperatieve cognitieve dysfunctie Geen universele definitie Subtieler Alerter en georiënteerd (itt delirium) Persisterend NP- testen voor diagnose Ander time-frame, peak onset: POD 2-7 Geen standaard methodologie in studies 8 titel

9 Subsyndromaal delirium Ziektespectrum variabel: geen ziekte tot klinisch delirium Enkele, maar niet alle kenmerken van delirium Score 1/3 op ICDSC 9 titel

10 Agitatie Definities Toegenomen motorische activiteit Aspecifiek symptoom Onderzoek onderliggend: pijn, angst, doodsvrees. Angst Gemoed of emotieverandering zonder cognitieve dysfunctie (Denken / begrip normaal) Geen verband tussen angst en delirium voorkomen Depressie 10 Definiëring

11 11 titel

12 ? 12 titel

13 Belangrijk? Incidentie: Delirium: 5-15% (Hoog risico: 16-62%) POCD:? (meer variabel in tijdsevolutie) Verlengde & kostelijke hospitalisatie Delirium POCD - mortaliteit na 6ma - mortaliteit, werkverlies, werkloosheid - 1 jaar na OK met controlegroep ( hart HK) 13 titel

14 Risicofactoren verschillen (?) Delirium Leeftijd (> 70 jaar) Neurocognitieve reserve Type heelkunde Symptomen van depressie Deshydratatie Metabole stoornissen Preoperatief BZD/opiaat gebruik POCD Leeftijd Neurocognitieve reserve Zware heelkunde Exacte relatie tussen beide entiteiten nog niet duidelijk! 14 titel

15 Delirium risk factoren Saunders RD Anesthesiol titel

16 Andere predictieve factoren Preoperatieve cognitieve alteratie (miskende depressie) VKF Toegekende alcohol abusus Slechte functionele status Abnormale Na +, K + of suikerspiegel Laag serum albuminegehalte Thorax of AAA HK of HK voor heupfractuur Omvangrijke HK met belangrijk bloedverlies en anemie Verlengde intubatieduur Postoperatieve hypoxie 16 titel

17 Predictieve delirium schaal > 70 jaar Fysische afhankelijkheid Malnutritie Addictie > 3 medicaties /24u Blaassonde Fixatie Iatrogeen event (1à2 items: 20%; >3 items: 35%) Charpentier JAMA titel

18 Soorten delirium.. Delirium een inwendige ziekte Substantie-geïnduceerd delirium Substantie-intoxicatie delirium Substantie-ontwenning delirium Delirium van onbekende oorzaak 18 titel

19 Differentieel diagnose (mnemonic WHHHHIMM) W ithdrawal (alcohol, drugs); W ernicke encefalopathie H ypertensieve encefalopathie H ypoglycemie H ypoperfusie H ypoxemie I ntracraniële bloeding M eningitis; encefalitis M edicatie: bijwerkingen, interacties 19 titel

20 Delirium pathofysiologie? Manifestatie corticale dysfunctie: EEG kan gestoord NT storingen Samenloop? Acetylcholine Melatonine Noradrenaline -Lymphokines Inflammatoir respons én oxidatieve stress na HK Maximale productie inflammatoire cytokines en generatie neurotoxines Psychosociale stress Inflammatoir respons van HK? preop. markers (CRP, IL6) geassocieerd met delirium postop. markers wel = geassocieerd met delirium? Leucociet migratie door BBB met permeabiliteit 20 titel

21 Potentiële mechanisme (??) Delirium incidentie is? verbonden met een verandering in baseline connectiviteit in neuronale hersen-netwerken. Aminerge neurotransmissie kan de interactie met de omgeving vergemakkelijken in een toestand van verminderd bewustzijn Een onevenwicht tussen excitatie en inhibitie neurotransmissie kan delirium tot ontplooiing brengen Endotheliale dysfunctie leidt tot veranderingen in neurotransmissie en cognitieve dysfunctie Hughes CG Anesthesiology titel

22 Preventieve maatregelen Behou normale waak- slaap cyclus (muziek, massage) Vermijd fixatie, vrijheids-beperkende middelen Bemoedig mobilisatie, kine met full-range of motion Gebruik familie, herhaaldelijke re-oriëntatie en stimulerende activiteiten (stimuleer cognitieve vaardigheden) # tubes, drains, sondes Adequate hydratatie en voeding Adequate pijnbehandeling Oraal opiaat beter resultaat dan IV Proactieve geriatrische consultatie Attentie: bril, gehoorapparaat en communicatietechnieken 22 titel

23 Behandeling Eerst identificatie en exclusie van andere oorzaken van cognitieve dysfunctie met elektroliet correctie Vermijd BZD en polymedicatie Denk aan medicamenteuze interacties Behandel onderliggende infecties Delirium van ongekende oorzaak = exclusiediagnose Preventie effect statines: controversieel Ketamine laag gedoseerd beschermend? BZD: beperk gebruik zo delirium niet alcohol gebonden is Haloperidol - Onvoldoende back-up studies - Laag gedoseerd zou droperidol de ernst en de duur van het delirium en de LOS beperken - Opletten verlengd QT (zo > 450 msec stop) - Start dosis: 0,5 1 mg, onset time: 11 min (en meer zo > 70j), spatieer herhaaldelijke boli! - Milde agitatie: 2 mg Dexemedetomidine μg/kg/u 23 titel

24 Anesthesietecniek Regionale anesthesietechnieken verminderen de incidentie van cognitieve dysfunctie niet wanneer vergeleken met algehele anesthesie (maar studies zijn oud en N beperkt) Rasmussen LS, AAS titel

25 Anesthesie techniek Normotensie versus hypotensie: 3 studies en Williams-Russo Anesthesiol 1999 ; Rolason BJA 1971; Townes Anest Analg 1991 IV of INH: Hypoxemie met SpO 2 - : ja Normo vs hypocapnie: op hersenen Vitaminen: Maar : Underpowered + oude gegevens 25 titel

26 Invloed anesthesieprodukten? Oude ratten: Klinische relevante concentraties inhalatieanesthetica veroorzaken persisterende stoornissen in leercapaciteiten of stoornissen in het uitvoeren van vroegere aangeleerde items Culley DJ AA Anesthesiol 2004 Celkultuur, knaagdieren, aap ( mens) Algemene anesthesie + INHG: apoptotische neurodegeneratie en toename van oligomerizatie van een peptide geassocieerd met Altzheimer ziekte Eckenhoff RG 2004 Ikonomidou Jevtovic 2003 Xie titel

27 Toch invloed anesthesie? Isoflurane anesthesie (mens, N=2000) Meer transiënte postoperatieve cognitieve dysfunctie ivm intraveneuze anesthesie ( > 2-3MAC) Ouderling, aanwezigheid van apolipoprotein E ε4 en isoflurane: correlatie met post operatieve cognitieve dysfunctie Yingmin Anesthesiol 2012 Sevoflurane (muis) Meer tau phosphorylatie, correlatie blootstellingen sevoflurane en cognitief deficit Le Freche H Anesthesiol2012 Desflurane Isoflurane (mens, N=106) Desflurane (7,5%) beïnvloedt mitochondriale functie anders, = veiliger dan isoflurane (2%) Zhang Ann o Neurol titel

28 ? Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report statement (BJA Seminar Aug 2013) It was concluded that mounting evidence from preclinical studies reveals general anesthetics to be powerful modulators of neuronal development and function, which could contribute to detrimental behavioural outcomes..clinical data remain elusive.

29 ? 29 titel

30 Altzheimer en anesthesie 12,6% >65jr in US! Vroeg Altzheimer = verbonden met 3 dom. genen Kenmerken - Extra cellulaire amyloid plaques (A (1-42) en A (1-40) - IC ongeordende neurofibrillen bestaande uit gefosforyleerde tauproteine - Calcium ontregeling? - Directe neurotoxiciteit? Lang-termijn cognitieve dysfunctie gebonden aan HK ; er is geen nadelig impact op verloop Altzheimer Gasaprini M Neurol Sci 2002 ; Avidan MS Anesthesiol 2009 Betrouwbare, specifieke biomarkers in CSF ontbreken S100 (centrale cel dysfunctie), inflammatoire biomarkers (IL1, IL6, IL10, TNF, VEGF) Isoflurane: protectief bij Altzheimer muizen Eckel B, EJA 2013 Propofol beter dan inhalatie? (mens) Tang JX Anesthesiol titel

31 Core business 31 titel

32 Cognitie en hartheelkunde Hartheelkunde: incidentie D en POCD leeftijd Delirium incidentie na harthk: % Long term POCD incidentie niet met intelligentie verbonden: controverse POCD incidentie correlatie met intensiteit APR Zware HK: >onmiddellijke cognitieve defecten Duur CPB Ketamine: laag gedoseerd protectief? Newman Anesthesiol 2007 Kazmierski 2010 J Neuropsychiatry Clin Neurosci, J Psychosom Res. Guenther U, Ann Surg titel

33 Human Alzheimer and inflammation biomarkers after anesthesia and surgery. The authors studied human cerebrospinal fluid (CSF) biomarkers during surgery. METHODS: Eleven patients undergoing idiopathic nasal CSF leak correction were admitted. Lumbar subarachnoid catheters were placed before the procedure. Anesthesia was total intravenous propofol or remifentanil or inhalational sevoflurane, depending on provider choice. CSF samples were taken after catheter placement (base), at procedure end (0 h), and then at 6, 24, and 48 h RESULTS: Of the 11 patients: 4 received TIVA, 6 sevoflurane, and 1 mixed. Procedures lasted 6.4 ± 2 h. Total-tau and phosphorylated-tau181p increased progressively until at least 48 h. Total-tau, phosphorylated-tau, or amyloid-β(1-42) concentrations were not different CSF interleukin-10, S100Beta, and tumor necrosis factor α were increased similarly in both anesthetic groups at 24 h, but interleukin-6 was increased more in the inhalational group. CONCLUSION: These data indicate a neuroinflammatory response, including not only the usual markers but also S100Beta and tau, markers of injury. The total-tau/amyloid-β(1-42) ratio increased in a pattern consistent with Alzheimer disease, largely because of an increase in total-tau rather than a decline in amyloid-β(1-42). The differences in CSF interleukin-6 concentrations suggest that anesthetic management may make a difference in neuroinflammatory response

34 Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report and statement (BJA Salzburg Seminar (Aug 2013)) Although previously considered entirely reversible, general anaesthesia is now being viewed as a potentially significant risk to cognitive performance at both extremes of age. A large body of preclinical as well as some retrospective clinical evidence suggest that exposure to general anaesthesia could be detrimental to cognitive development in young subjects, and might also contribute to accelerated cognitive decline in the elderly. A group of experts in anaesthetic neuropharmacology and neurotoxicity convened in Salzburg.. to review and critically assess currently available evidence from animal and human studies, and to consider the direction of future research. It was concluded that mounting evidence from preclinical studies reveals general anaesthetics to be powerful modulators of neuronal development and function, which could contribute to detrimental behavioural outcomes. However, definitive clinical data remain elusive. it is important to understand the complex mechanisms and effects involved in anaesthesiainduced neurotoxicity, and to develop strategies for avoiding or limiting potential brain injury through evidence-based approaches.

35 Invloed anesthesie? Resumé: Verschillen in studieresultaten in vitro & in-vivo! no consistent causal relationship between molecular changes and postanesthetic cognitive impairment in humans is known Seitz DP, BMC Geriatri Postoperatieve dementie en cognitieve dysfunctie

36 Retrospectieve mensenstudie N= ptn met anes vsn= z anes 3-7jaren follow up 2,65% versus 1,39% dementia (HR 1,99) # 1 of meerder anesthesie Hoger risico locoregionale anesthesie! Chen PL Br J Psy titel

37 Onopgelost Consensus definiëring postoperatieve cognitieve dysfunctie Mechanisme van POCD? Epigenetica en POCD? Schuldig? Anesthesie? Heelkunde? Beide? Andere factoren? 37 titel

38 Neuro-psychologische testen Betrouwbaar, sensitiviteit om subtiele alteraties na HK te detecteren 38 titel

39 Neuropsychologische testen Timing van de testen? Individuele versus collectieve veranderingen? Aantal testen? Welke testen? Leerimpact na het doorgaan van een NP test Impact van intelligentie, opvoeding en gemoed? Pijn impact op cognitief functioneren? Medicatie en med. interacties? Controle patiënt? Ethische consideratie van een controle groep 39 titel

40 N testen Ramsay scale Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Confusion Assessment Method ICU (CAM-ICU): more sensitive Intensive Care Delirium Checklist (ICDSC) 40 titel

41 N testen: Attentie, Concentratie en perceptie 1. Attention and Concentration Index 2. WAIS-R digit symbol or similar 3. Symbol digit modalities test 4. Trailmaking test A 5. Trailmaking test B 6. Unclear vigilance task 7. Letter or symbol cancellation 8. Reaction time tests 9. Digit vigilance 10. Ishihara color plates 11. Concept shifting tasks (trails) 12. Flicker fusion threshold 13. Two-point discrimination 14.. Visual search 41 titel

42 N testen Visual and Spatial Skills 1. Hooper test (visual organization) 2. WAIS-R block design 3. Stroop color word interference 4. Line drawings 5. Bender-Gestalt test 6. WAIS-R object assembly Visomotor and Manual Skills 1. Finger tapping 2. Purdue pegboard 3. Digit/words copying tests 4. Steadiness 42 titel

43 N testen : geheugen en inprenting 1 Rey Auditory Verbal Learning Test 2 Continuous paired associate leaning 3 Bushke verbal selective reminding test 4 Wechsler Memory Scale (WMS) Logical memory 5 WMS Visual reproduction 6 WMS Associative Learning 7 WMS Mental control 8 WMS Information 9 WMS Digit Total 10 WMS Personal and current information 11 WMS Orientation 12 Taylor-Rey-Osterreith test battery 13 Word list 14 Randt memory test 15 Prose passage/story recall 16 Benton visual retention test 17 Chandigarh memory scale 18 Luria memory test 19 Delayed recall test 20 Visual Gestalt learning 21 Picture recognition 22 Recognition memory task 23 Mattis-Kovner verbal recall 24 Mattis-Kovner verbal recognition 25 Benton visual recognition test 26 Object learning test 27 WAIS Digit Span 28 Visual verbal leaning test 29 Memory scanning test 30 Unknown or unclear memory test (self-devised) 31 Rivermead behavioral memory 32 Fuld object memory 33 Free recall task 34 Baibizet and Cany visual recognition 43 titel

44 N testen Numerical 1 Arithmetic 2 Serial sevens subtraction 3 Counting Executive Functions 1 Maze test 2 Card sort test Composite Measures 1 Mini-Mental Status Examination 2 Shipley Hartford examination 3 Wechsler Adult Intelligence Scale Revised 4 Abbreviated Mental Test 5 Examen Cognitif per Ordinateur 6 Mattis Organic Mental Screening Examination 7 Wechsler Memory Scale 8 Iowa Battery of Mental Decline 9 Rivermead Memory Scale 44 titel

45 N testen: verbale -en taalvaardigheden 1. Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS-R) Vocabulary 2. WAIS-R Information 3. WAIS-R Similarities 4. Speed of writing 5. Controlled oral word association test 6. Boston Naming Test 7. Alphabet 45 titel

46 46 titel

47 Differentieel diagnose delirium en POCD Verschillen POCD en delirium objectiveerbaar? Geheugenverlies? Attentievermindering? Leerprobleem? Concentratiedaling? Snelheid motorisch en verbaal antwoord POCD: 70 NP-testen? 47 titel

48 Delirium: klinische symptomen Prodromale faze attentie - focusering Gestoorde slaap cyclus Geheugenaantasting Spraak -en denk stoornissen Veranderde perceptie Desoriëntatie Dysgraphie Hyperactief- geagiteerd of hypoactief- lethargisch Hypoactieve vorm: > miskend, outcome minder Ook gemengde vormen 48 titel