HANDLEIDING Radboud Dysartrieonderzoek

Transcriptie

1 HANDLEIDING Radboud Dysartrieonderzoek Simone Knuijt en Bert de Swart

2 2007, UMC St Radboud Nijmegen (alle rechten voorbehouden) Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Deze publicatie kan als volgt worden geciteerd: Knuijt, S. & de Swart, B.J.M. Handleiding Radboud Dysartrieonderzoek. Nijmegen: UMC St Radboud, URL Deze tekst mag alleen worden gebruikt en vermenigvuldigd voor beroepsinhoudelijke activiteiten, studie en scholing, en alleen met correcte bronvermelding. Voor ieder ander gebruik van deze tekst is de voorafgaande schriftelijke goedkeuring van het UMC St Radboud Nijmegen nodig. Voor een dergelijk verzoek kunt u contact opnemen met Simone Knuijt, S.Knuijt@pmd.umcn.nl. Het UMC St Radboud Nijmegen geeft geen enkele garantie m.b.t. de inhoud van deze tekst en/of het gebruik daarvan. Ieder gebruik van deze tekst is voor eigen risico van de gebruiker(s). UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

3 Handleiding Radboud Dysartrieonderzoek Het Radboud Dysartrieonderzoek is ontwikkeld zodat op een standaard manier een kwalitatief oordeel gegeven kan worden over alle (deel)aspecten van de spraak (Knuijt & Kalf, 2007). In de praktijk wordt het oordeel subjectief gegeven en wordt er over het algemeen nog geen gebruik gemaakt van objectieve metingen. De ervaring en bekwaamheid van de luisteraar zijn echter van grote invloed op de beoordeling (Simmons & Mayo, 1997). Ook zal de werkomgeving het oordeel van de logopedist kleuren; een logopedist die veel dysartriepatiënten ziet zal een dysartrie wellicht minder snel ernstig noemen dan een logopedist die weinig patiënten beoordeelt (Kent, 1996). Objectieve, instrumentele metingen zouden een welkome aanvulling op de auditieve beoordeling zijn. Ondanks dat het gebruik van analyseprogramma s zoals PRAAT (Boersma & Weenink, 2005) niet moeilijk is, zal toch een korte scholing nodig zijn om het programma te leren kennen en de gegevens te kunnen interpreteren. Of zoals Baken & Orlikoff (Baken & Orlikoff, 2000) zeggen: because the sole value of a measurement is in its interpretation, measurements can be no better than the knowledge and skills of the clinician who chooses and obtains them. Het dysartrieonderzoek is in eerste instantie gericht op de auditieve beoordeling van dysartrische spraak. Echter, door zeer gestructureerd naar alle (deel)aspecten te kijken, aan de hand van een vast takenpakket, krijgt de subjectieve beoordeling meer gestalte. Daarnaast is bij het samenstellen van het takenpakket reeds rekening gehouden met een eventuele akoestische analyse. Aspecten/niveaus Dysartrische kenmerken kunnen zich voordoen op 5 niveaus, te weten: ademing, stemgeving, articulatie, resonans en prosodie. De resonans (als los onderdeel nasaliteit genoemd) is samen met de articulatie onder de noemer spraak geplaatst, terwijl de prosodie onder het kopje stem is geplaatst. Hieronder zullen de onderdelen op het scoreformulier worden toegelicht en zal worden besproken welke spreektaken afgenomen kunnen worden om een oordeel over het betreffende onderdeel te geven. Daarnaast worden waar mogelijk normen genoemd. Spraak De articulatie draagt het meest bij aan de verstaanbaarheid van de spraak (De Bodt et al., 2002) en is daarom een belangrijk aspect om te beoordelen. Lopende spraak, in de vorm van spontane spraak of hardop lezen, kan gebruikt worden ter beoordeling van de articulatie. Het wordt aanbevolen een standaard leestekst te gebruiken met daarin een diversiteit aan klanken en clusters. Het voordeel van een standaard tekst is dat prestaties goed kunnen worden vergeleken, of het nu gaat om subjectieve of objectieve beoordelingen. Diadochokinese is een taak waarmee de maximale prestatie van de articulatie beoordeeld kan worden (Kent et al., 1987d). Het richt zich met name op de maximale snelheid waarmee articulatiebewegingen gemaakt kunnen worden. De patiënt wordt gevraagd de syllaben /pa/, /ta/, /ka/ en /pataka/ zo snel mogelijk te herhalen op één adembeweging. De /pa/ geeft een indruk over de lipfunctie, de /ta/ over de tongpuntfunctie en de /ka/ over de functie van de tongbasis. De diadochokinesesnelheid is zonder computerprogramma moeilijk exact te berekenen. Wel kan met een stopwatch en een geluidsopname een grove berekening worden gemaakt. Bij de monosyllabische reeksen moeten ongeveer 6 syllaben per seconden worden uitgesproken en voor de trisyllabische reeks geldt een gemiddelde van 5 syllaben per seconde (Kent et al., 1987c). Wanneer alleen perceptueel wordt beoordeeld, kunnen als richtlijnen de volgende punten aangehouden worden; het tempo moet sneller zijn dan het spontane spreektempo, de reeks moet ritmisch uitgevoerd kunnen worden met een UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

4 voldoende pittige articulatie. Over het algemeen scoren alle dysartriepatiënten afwijkend op diadochokinesetaken (Ackermann et al., 1995). Niet alleen het aantal syllaben per seconde kan afwijkend zijn, maar ook de gemiddelde syllabeduur, de variabiliteit of het percentage incomplete glottissluitingen. Voor een dusdanige analyse is echter een akoestische analyse noodzakelijk. Het gemiddelde spreektempo is 5 tot 8 lettergrepen per seconde of 150 woorden per minuut. Het vaststellen van het spreektempo is lastig op basis van een perceptuele evaluatie (Nishio & Niimi, 2001). Het kan echter op een makkelijke manier iets objectiever worden bekeken; tijdens het lezen kan met een stopwatch het spreektempo bepaald worden wanneer genoteerd wordt welke tekst binnen een bepaald tijdsbestek wordt gelezen. Interessant om op te letten is of het spreektempo laag is door de trage articulatie of door verlenging van pauzes. Patiënten met een slappe of hypokinetische dysartrie hebben over het algemeen een lager articulatietempo (Nishio & Niimi, 2001), terwijl patiënten met een atactische dysartrie ook een verlengde pauzeduur laten zien (Kent et al., 2000). De resonantie wordt beoordeeld onder het kopje nasaliteit. Een bepaalde mate van nasaliteit kan samenhangen met geografische gegevens. Omdat het een moeilijk te beoordelen aspect is, is het zinvol om bij mensen met hypo- of hypernasaliteit te vragen of dit in ernst is toegenomen. Een objectieve meting kan plaatsvinden met behulp van de Nasometer ( 1994). Hiervoor zijn standaard tekstjes voorhanden met bijbehorende normen (van de Weijer & Slis, 1991). 0 = onmogelijk, 1 = duidelijk afwijkend, 2 = licht afwijkend of twijfel, 3 = normaal Spraak Lipbewegingen: O geperst O onnauwkeurig O asymmetrisch O klein O zwak/slap O traag O onwillekeurige bewegingen Kaakbewegingen: O kaakgeklemd O asymmetrisch O klein O onwillekeurige bewegingen Tongbewegingen: O gespannen O onnauwkeurig O ongecoördineerd O asymmetrisch O slap O onwillekeurige bewegingen Vocalen: O vervormd O verlengd Consonanten: O slap O verlengd O onnauwkeurig O geperst Clusters: O slap O gereduceerd O niet goed geassimileerd Diadochokinese: O slap O dysritmisch O langzaam O geperst Woorduitstempeling: O lettergreep/klankherhalingen O lettergreepreducties Spreektempo: O langzaam O snel O acceleraties O variërend Nasaliteit: O open O gesloten O variërend Opmerkingen Figuur 1: onderdeel spraak van het beoordelingsformulier. Stemgeving De stemkwaliteit wordt beoordeeld in lopende spraak en tijdens de maximale fonatieduur. Tijdens het aanhouden van een klank is er sprake van een stabiel signaal, wat de beoordeling relatief gemakkelijk maakt. Daarnaast wordt een aangehouden klank nauwelijks beïnvloed door individuele spraakkenmerken als dialect, intonatie en onregelmatigheden ten gevolge van coarticulatie (Parsa & Jamieson, 2001; Yiu et al., 2000). Meestal wordt de /a/ als UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

5 aangehouden klank gebruikt, omdat deze klank het minst gevoelig is voor afwijkingen in de tongmobiliteit (Robert et al., 1999). Wanneer een probleem op laryngeaal niveau wordt verwacht is het zinvol een stemloze en stemhebbende fricatief te onderzoeken (s versus z). Vervolgens kan de S/Z ratio berekend worden (Kent et al., 1987b). Hierbij wordt het aantal seconden dat de /s/ aangehouden kan worden gedeeld door het aantal seconden dat de /z/ aangehouden kan worden. De waarde ligt normaliter onder de 1, omdat een stemhebbende klank over het algemeen langer kan worden aangehouden dan een stemloze klank. Wanneer een stemloze klank langer kan worden aangehouden, is er hoogst waarschijnlijk een probleem op het niveau van de fonatie (Kent et al., 1987a). De S/Z ratio zal hierdoor stijgen tot boven de 1. Ook kan bij de beoordeling van fricatieven de articulatorische stabiliteit worden geobserveerd; een stabiele productie van een fricatief vereist een goede regulering van spierkracht waardoor de constrictie ontstaat. Ook om deze reden is het verstandig om naast een /a/ ook een fricatief te onderzoeken. Prosodie (intonatie) is een gecompliceerd verschijnsel dat moeilijk te onderzoeken is (Bunton et al., 2000). Prosodie is de mate van variatie in de F0 (grondtoon, oftewel de spreektoonhoogte). Disprosodie lijkt voor te komen bij alle soorten dysartrie (Le Dorze et al., 1998; Bunton et al., 2000). Er bestaat geen vaste procedure om de prosodie te onderzoeken, maar lopende spraak is het meest gevoelig voor prosodieproblemen (Lowit-Leuschel & Docherty, 2001). Het is zinvol dat in de te lezen tekst vraagzinnen en uitroepen voorkomen. De gemiddelde spreektoonhoogte voor vrouwen is 212 Hz. ( Hz), voor mannen 122 Hz. ( Hz) (De Bodt, 1997). Zonder apparatuur is dit echter niet vast te stellen. De spreektoonhoogte ligt grofweg 5 semitonen boven de laagste toon (Hirano, 1981). Dit is perceptueel erg moeilijk te boordelen, maar grofweg kan gezegd worden dat iemand een lagere toon dan de normale spreektoonhoogte moet kunnen produceren. Tijdens de spontane spraak kan geen volledige indruk worden verkregen over het stembereik. Glijtonen geven de maximale prestatie van de fonatie weer. De glijtonen worden zowel van beneden naar boven als van boven naar beneden gevraagd. Er is sprake van een kleine stem wanneer de toename van de luidheid maximaal 25 db is en het bereik 2 octaven bedraagt. Er is sprake van een grote stem wanneer het maximale bereik meer dan 35 db en 3 octaven bedraagt (Buekers et al., 1992). Een octaaf is over het algemeen perceptueel goed te beoordelen. Het meten van volume met een decibelmeter wordt in de praktijk nagenoeg niet gedaan. Mensen spreken gemiddeld tussen rond de 60 db en moeten tijdens roepen zo n 95 db kunnen halen (De Bodt, 1997). Tijdens roepen moet de stem dus flink luider kunnen klinken dan tijdens de spontane spraak. Of binnen lopende spraak voldoende dynamiek wordt gebruikt, blijft een subjectieve beoordeling. UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

6 0 = onmogelijk, 1 = duidelijk afwijkend, 2 = licht afwijkend of twijfel, 3 = normaal Stem Stemkwaliteit: O tremor O krakerig O schor O hees O onvast O geperst O afoon O ijl Luidheid: O hard O zacht O ongecontroleerd Dynamiek: O uitschieters O monodynamisch O ongecontroleerd Intonatie: O monotoon O onnatuurlijk Spreektoonhoogte: O hoog O laag O variërend Stembereik: O klein Volume: O klein Opmerkingen. Figuur 2: onderdeel stem van het beoordelingsformulier. Ademing Tijdens de spontane spraak en het lezen wordt gelet op de ademing. De plaats van de ademing moet costo-abdominaal zijn. Het aanhouden van een /a/ (maximale fonatieduur) zegt onder andere iets over het longvolume. De aanhoudingsduur daalt met de leeftijd (Kent et al., 1987e); volwassenen moeten een /a/ ongeveer 20 seconden kunnen aanhouden, ouderen houden de /a/ ongeveer 14 seconden aan. Uit een onderzoek bij patiënten met ALS bleek de vitale capaciteit minder dan 1 liter wanneer de klank niet langer dan 10 seconden aangehouden kon worden (Hillel et al., 1989). 0 = onmogelijk, 1 = duidelijk afwijkend, 2 = licht afwijkend of twijfel, 3 = normaal Ademing Plaats: O claviculair O costaal O costo-abdominaal O abdominaal Inademing: O hoorbaar O onregelmatig O stridor Adempatroon: O variërend O geperst O tekort aan ademsteun O verstoorde adem-stemkoppeling Ademspanne: O klein Opmerkingen.. Figuur 3: onderdeel ademing van het beoordelingsformulier. Taken In de bovenstaande tekst wordt aangegeven welke aspecten beoordeeld kunnen worden. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de taken die voor de beoordeling geschikt zijn. UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

7 Tabel 1. Beoordelingstaken Spontaan Maximale prestatie Taken articulatie stemgeving ademing articulatie stemgeving ademing Spontane spraak Lezen Diadochokinese Aanhoudingsduur Glijtonen Roepen De beoordeling van sommige aspecten leent zich goed voor een objectieve beoordeling, terwijl andere aspecten ook goed subjectief beoordeeld kunnen worden. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven. Tabel 2. Wijze van beoordeling van taken. Aspect Subjectief Objectief Articulatie () Diadochokinese Spreektempo Resonans Stemkwaliteit () Prosodie Spreektoonhoogte Stembereik Volume Dynamiek Ademing Ademspanne Afname Alle aspecten worden gescoord op ernst (schaaloordeel) en aard (aankruismogelijkheden). Bij een score van minder dan 3 moet ook de aard van het probleem aangegeven worden. Het wordt aangeraden een audio-opname te maken. Bij twijfel kan terug geluisterd worden en bij een vervolgopname kan een vergelijking tussen de opnamen plaatsvinden. Dankwoord Een speciaal woord van dank gaat uit naar Sandra van Eijk, student taal- en spraakpathologie, die voor haar verdieping Spraakkenmerken in dysartrie: hoe te kwantificeren? een belangrijk aandeel heeft gehad in het vinden van de juiste literatuur. UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

8 Literatuur (1994). Nasometer. Model 6200, Lincoln Park, NJ: Kay Elemetrics Corp. Ackermann, H., Hertrich, I., & Hehr, T. (1995). Oral diadochokinesis in neurological dysarthrias. Folia Phoniatr.Logop., 47, 1, Baken, R.J. & Orlikoff, R.F. (2000). Clinical Measurements of Speech and Voice. second edition, San Diego: Singular Publishing Group. Boersma, R.J. & Weenink, D. (2005). PRAAT: doing phonetics by computer , Buekers, R., Koten, J.W., & Houben, G. (1992). Arbeidsongeschikt door stemstoornis. Logopedie en Foniatrie, 64, Bunton, K., Kent, R.D., Kent, J.F., & Rosenbek, J.C. (2000). Perceptuo-acoustic assessment of prosodic impairment in dysarthria. Clinical Linguistics and Phonetics, 14, 1, De Bodt, M.S. (1997). Een onderzoeksmodel voor stemevaluatie. Antwerpen: Universiteit Antwerpen. De Bodt, M.S., Hernandez-Diaz, H.M., & Van De Heyning, P.H. (2002). Intelligibility as a linear combination of dimensions in dysarthric speech. J.Commun.Disord., 35, 3, Hillel, A.D., Yorkston, K., & Miller, R.M. (1989). Using phonation time to estimate vital capacity in amyotrophic lateral sclerosis. Arch.Phys.Med.Rehabil., 70, 8, Hirano, M. (1981). Clinical examination of voice. Wien-New York: Springer-Verlag. Kent, R.D. (1996). Hearing and believing: some limits to the auditory-perceptual assessment of speech and voice disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 5, Kent, R.D., Kent, J.F., Duffy, J.R., Thomas, J.E., Weismer, G., & Stuntebeck, S. (2000). Ataxic dysarthria. J.Speech Lang Hear.Res., 43, 5, Kent, R.D., Kent, J.F., & Rosenbek, J.C. (1987a). Maximum performance tests of speech production. J.Speech Hear.Disord., 52, 4, Knuijt, S. & Kalf, H. (2007). Dysartrieonderzoek. Drie nieuwe instrumenten beschikbaar. Logopedie en Foniatrie, 79, 12, Le Dorze, G., Ryalls, J., Brassard, C., Boulanger, N., & Ratte, D. (1998). A comparison of the prosodic characteristics of the speech of people with Parkinson's disease and Friedreich's ataxia with neurologically normal speakers. Folia Phoniatr.Logop., 50, 1, 1-9. Lowit-Leuschel, A. & Docherty, G.J. (2001). Prosodic variation across sampling tasks in normal and dysarthric speakers. Logoped.Phoniatr.Vocol., 26, 4, Nishio, M. & Niimi, S. (2001). Speaking rate and its components in dysarthric speakers. Clinical Linguistics and Phonetics, 15, 4, Parsa, V. & Jamieson, D.G. (2001). Acoustic discrimination of pathological voice: sustained vowels versus continuous speech. J.Speech Lang Hear.Res., 44, 2, UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie

9 Robert, D., Pouget, J., Giovanni, A., Azulay, J.P., & Triglia, J.M. (1999). Quantitative voice analysis in the assessment of bulbar involvement in amyotrophic lateral sclerosis. Acta Otolaryngol., 119, 6, Simmons, K.C. & Mayo, R. (1997). The use of the Mayo Clinic system for differential diagnosis of dysarthria. J.Commun.Disord., 30, 2, van de Weijer, J.C. & Slis, I.H. (1991). Nasaliteitsmeting met de nasometer. Logopedie en Foniatrie, 63, Yiu, E., Worrall, L., Longland, J., & Mitchell, C. (2000). Analysing vocal quality of connected speech using Kay's Computerized Speech Lab: a preliminary finding. Clinical Linguistics and Phonetics, 14, 4, UMC St Radboud Nijmegen, Logopedie