Aanvraagformulier Urgentie datum ontvangst :

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Urgentie datum ontvangst : nummer: Alleen inwoners van De Ronde Venen, Lopik, Montfoort, Oudewater, Stichtse Vecht, Woerden kunnen een aanvraag indienen. 1 Naam Voorletter(s).. M/V Adres Postcode.. Woonplaats..... U woont op dit adres sinds (datum).... BSN: Geboortedatum:.... Burgerlijke staat: (Mobiele) telefoonnummer(s) waarop wij u overdag kunnen bereiken: Uw registratienummer Woningnet:..... Inschrijfdatum: Op basis van het IB60-formulier (Belastingdienst) bedraagt het verzameljaarinkomen van de aanvrager(s) :.... Het is belangrijk dat u ALLE gevraagde gegevens invult. 2 Achternaam (Indien afwijkend van die van aanvrager), voornaam, geboortedatum en geslacht van de meeverhuizende kinderen: M/V M/V M/V M/V M/V M/V 3 Ik dien de aanvraag in vanwege (kruis één antwoord aan) O Dreigende dakloosheid (ga naar 4Aa) O Medische indicatie (ga naar 4B) O Relatiebeëindiging (ga naar 4Ab) O Mantelzorgindicatie (ga naar 4C) O Financiële omstandigheden (ga naar 4Ac) 4 Aa DREIGENDE DAKLOOSHEID buiten eigen schuld of toedoen. Kruis de rondjes aan die betrekking hebben op uw situatie. O Ik dreig (of heb), buiten mijn eigen schuld of toedoen, een echte dienstwoning (te) moeten verlaten, omdat mijn (ex-)werkgever de vrije oplevering vordert; O De rechtbank bepaalde dat ik de woning moet verlaten en ik heb die uitspraak niet kunnen voorkomen (niet bij relatiebeëindiging); O Ik ben dakloos als gevolg van een calamiteit (zoals brand, overstroming) en zoek TIJDELIJK/PERMANENT vervangende woonruimte Ab RELATIEBEEINDIGING. Kruis de rondjes aan die betrekking hebben op uw situatie. Zorg voor de kinderen: Ik behoud voor meer dan de helft de zorg over één of meer minderjarige kind(eren): JA / NEE De relatie die is of wordt beëindigd is/was: O huwelijk O geregistreerd partnerschap O samenleving MET contract O samenleving ZONDER contract Datum waarop u (aantoonbaar) met uw partner ging samenwonen Datum waarop (kruis één antwoord aan en vul de datum in) :.... O het echtscheidingsverzoek is ingediend OF O de echtscheiding is uitgesproken OF O het geregistreerd partnerschap is/wordt beëindigd OF O het samenlevingscontract is opgezegd OF :.... O de samenleving-zonder-contract per aangetekende brief is opgezegd Let op: Tussen beide data moeten minimaal 2 jaar liggen; de laatstgenoemde datum mag niet langer dan 3 maanden geleden zijn.

2 De huidige woning is/was O ons gemeenschappelijk eigendom O omdat mijn (ex-) partner of ikzelf de hypotheek niet kan betalen is de woning te koop gezet/verkocht; O omdat ik daartoe zelf financieel niet in staat ben nam/neemt mijn (ex-) partner de hypotheek over; O eigendom van mijn (ex-)partner en is nooit van mij geweest; O een huurwoning van de woningbouwvereniging. Ik kan de huurovereenkomst niet overnemen, omdat O een particulier gehuurde woning (huurprijs...). Ik kan de huurovereenkomst niet overnemen, omdat O Ik eiste bij de rechtbank het huurrecht WEL / NIET op. Toelichting: Ac FINANCIËLE OMSTANDIGHEDEN. Wij / ik heb(ben) de dagelijkse zorg voor één of meerdere minderjarige kinderen JA / NEE. In diende bij de gemeente WEL / GEEN aanvraag voor een uitkering uit een gemeentelijk woonlastenfonds is. Deze uitkering is WEL / NIET toegekend. B MEDISCHE OMSTANDIGHEDEN Op grond van welke medische klachten kunt u niet in de huidige woning blijven wonen: Naam van uw huisarts: telefoon.... Naam van uw specialist: telefoon:.... Heeft er al eerder een onafhankelijke arts over uw situatie gerapporteerd? Denkt u bijvoorbeeld aan een aanvraag op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. JA / NEE LET OP: Stuur de rapportages van uw arts(en)/behandelaar(s) mee. Het gaat hierbij niet om een verklaring van uw behandelend arts/specialist, maar om gegevens uit uw medisch dossier waarin uw medisch probleem duidelijk wordt vermeld. C MANTELZORG Het kan hierbij gaan om een mantelzorgontvanger, die in de buurt van de mantelzorgverlener moet komen wonen dan wel om een mantelzorgverlener die moet verhuizen naar de omgeving van de mantelzorgontvanger. O Ik ben mantelzorgontvanger en moet verhuizen O Ik ben mantelzorgverlener en moet verhuizen. De aanvrager beschikt over zelfstandige woonruimte: JA / NEE Adres van de niet-verhuizende persoon:.... te... (postcode.....) De afstand in kilometers tussen beide woningen bedraagt. km. De mantelzorg zal wekelijks worden verleend op....dagen per week, gedurende. uren per dag; Gedurende hoeveel maanden/jaren zal dat de mantelzorg naar verwachting- worden verleend?. maanden/jaren (zo mogelijk bewijsstuk daarvoor aanleveren). Ontvangt de mantelzorgontvanger begeleiding vanuit een organisatie: JA/ NEE Via organisatie:... contactpersoon:... (bv WMO-loket, Thuiszorg, MEE)

3 5 Hoe bent u momenteel gehuisvest? O Inwonend bij ouders/familie/vrienden O In een koopwoning O In een huurwoning Welk type woning bewoont u nu / heeft u het laatst bewoond? O Eengezinswoning / O Flatwoning met lift / O Bovenwoning / O Seniorenwoning / O Benedenwoning / O Flatwoning zonder lift / O Kamer/etage / O Recreatiewoning / O Stacaravan / O Anders, nl. Hoeveel kamers telt uw woning in totaal (alleen woon- + slaap- + studeer-/hobbykamers)? Wie is de eigenaar van uw huidige woning? Geef in uw eigen woorden aan wat de noodsituatie is, hoe en wanneer deze is ontstaan en waarom u binnen 6 maanden moet verhuizen: 9 Wat deed u zelf om noodsituatie te voorkomen of op te lossen? 10 Overige opmerkingen: Wanneer de ruimte op dit formulier niet toereikend is kunt u gebruik maken van eigen papier. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de toelichtingen in dit aanvraagformulier en bij de urgentiewijzer. Het is mij bekend dat ik met de indiening van dit aanvraagformulier verplicht ben de kosten voor de aanvraag te voldoen. Ik onderteken daartoe tegelijk met dit formulier de eenmalige machtiging. Aldus naar waarheid ingevuld op..20 Handtekening aanvrager: Handtekening partner (indien deze aanvraag ook voor hem/haar geldt): DE ONDERSTAANDE MACHTIGING SAMEN MET HET AANVRAAGFORMULIER TOEZENDEN OF MAILEN AAN HET VIERDE HUIS Eenmalige machtiging Ondergetekende, naam:.. adres: postcode. woonplaats:.. machtigt Stichting Urgentieverlening West Utrecht eenmalig om het voor de behandeling van deze urgentieaanvraag verschuldigde bedrag van 150,-- af te schrijven van zijn/haar (IBAN) rekeningnummer IBAN rekeningnummer op naam van te Handtekening: wimo2015juni

4 LET OP: - Is uw aanvraag en de eenmalige machtiging volledig ingevuld en ondertekend? Hebt u alle documenten bijgevoegd? Alleen dan kan uw aanvraag in behandeling worden genomen. - Het indienen van de aanvraag brengt kosten met zich mee, die door u moeten worden betaald, ook als de aanvraag buiten behandeling wordt gesteld, u deze intrekt of de aanvraag wordt afgewezen. - Bij de behandeling van uw aanvraag kan het noodzakelijk zijn dat contact wordt opgenomen met derden, zoals bijv. met het gemeentelijke WMO-loket, uw behandelaar of andere medische specialisten etc. Met de ondertekening van dit formulier verleent u hiervoor uw toestemming. - Dit formulier, de bijlagen en de verstrekte gegevens zullen worden geregistreerd in de woningzoekendenregistratie van Woningnet en de Stichting Urgentieverlening West Utrecht. De documenten worden centraal gearchiveerd. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld overeenkomstig de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Stuur het ondertekende formulier, de ondertekende eenmalige machtiging en alle bijlagen naar 'Het vierde huis', afdeling West-Utrecht, Postbus 196, 1380 AD Weesp of (ingescand) mailen naar: ucwu@hetvierdehuis.nl

5 Bij het aanvraagformulier urgentie in te leveren/zenden documenten Een aanvraag om een urgentie wordt pas in behandeling genomen wanneer alle benodigde documenten zijn ontvangen. Niet inleveren van documenten leidt tot vertraging in de procedure en uiteindelijk tot het buiten behandeling stellen van de aanvraag. ALTIJD in te leveren/zenden documenten (zie voor mantelzorgurgenties aldaar) - Persoonlijke documenten o kopie ID aanvrager(s) (paspoort, rijbewijs, evt. verblijfsvergunning) o uittreksel BRP (voorheen: bevolkingsregister) van aanvrager(s) waaruit onder meer blijken: de historische (adres)gegevens; sinds wanneer aanvrager(s) op huidige adres wonen; wie er nog meer op dat adres wonen o Jaaropgave(n)en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst (IB 60) over het afgelopen jaar. o recente inkomensgegevens (salarisstro(o)k(en) - Documenten betreffende woning o recente WOZ-beschikking of verkoopakte o recent jaarlijks hypotheekoverzicht o bewijsstuk(ken) waaruit blijkt dat de woning te koop staat o document waaruit blijkt dat de woning verlaten moet worden en per welke datum o kopie huurovereenkomst o zo nodig stukken waaruit blijkt dat sprake is van zelfstandige woonruimte o zo nodig stukken waaruit blijkt dat sprake is van een (op grond van het bestemmingsplan) permanente woonruimte - Stukken waaruit de bijzondere persoonlijke noodsituatie blijkt, dat de aanvrager daar geen schuld aan heeft en dat de noodsituatie niet was te voorzien - Stukken waaruit blijkt dat de aanvrager zelf (tevergeefs) naar een oplossing heeft gezocht In geval van een urgentie op grond van dreigende dakloosheid - Bij dienstwoningen o stuk waaruit blijkt dat de te verlaten woning een zgn echte dienstwoning is (bijv. arbeidsovereenkomst) o stuk waaruit blijkt dat de werkgever de vrije oplevering van de dienstwoning vordert o document waarmee wordt aangetoond dat de situatie niet was te voorzien - Afschrift van gerechtelijk vonnis (niet zijnde echtsscheiding) waaruit blijkt dat de woning moet worden verlaten In geval van een urgentie op grond van relatiebeëindiging - document waaruit blijkt dat sprake was van samenwoning gedurende minimaal twee jaar en de samenwoning tot minimaal drie maanden vóór de aanvraagdatum voortduurde - stuk waaruit blijkt op welke wijze de zorg voor het/de minderjarige kind(eren) is verdeeld (bijv. door beide partijen ondertekend ouderschapsplan) - stukken waaruit blijkt dat geen van de partners de huurovereenkomst cq hypotheek kon overnemen en dat geen der partners op andere wijze in de woningbehoefte kon voorzien - document waaruit blijkt dat o de door de rechtbank getroffen voorlopige voorzieningen danwel de bij de rechtbank ingediende aanvraag tot echtscheiding of het echtscheidingsvonnis of o (notarieel) document waaruit blijkt dat het geregistreerd partnerschap werd beëindigd of o het (notarieel) document waarmee de ene partij het samenlevingscontract aan met de andere partij opzegt of o de aangetekende brief waarin de ene partij aan de andere kenbaar maakt de samenleving o te willen beëindigen of een document (uittreksel BRP) waaruit blijkt per wanneer de samenwoning daadwerkelijk is beëindigd Uit deze stukken moet blijken dat het recht om in de huidige woning te blijven wonen werd geclaimd plus dat er voldoende alimentatie of ander inkomen werd gevorderd opdat de

6 woonlasten zouden kunnen worden betaald en de rechter deze claim(s) niet honoreerde. Het vorenstaande kan achterwege worden gelaten wanneer geen sprake was van gemeenschap van goederen en de woning op naam van de andere partij staat of wanneer de andere partij een inkomen op bijstandsniveau heeft. In geval van een urgentie op grond van financiële omstandigheden - stukken waaruit de oorza(a)k(en) en de aard van de financiële problemen blijken - documenten waaruit de financiële positie blijkt - stuk waaruit blijkt op welke wijze de zorg voor het/de minderjarige kind(eren) is toegedeeld - stuk waaruit de aanvraag om een uitkering uit een gemeentelijk woonlastenfonds (of daarmee vergelijkbare regeling) blijkt cq de betreffende beschikking, waaruit de verhuisplicht blijkt In geval van een urgentie op grond van medische omstandigheden - stukken van een medisch specialist (niet zijnde uw huisarts) waaruit de noodzaak van een verhuizing blijkt - ingeval van psychische problemen een kopie van het behandelplan - eventuele rapportage(s) opgesteld ten behoeve van een Wmo-aanvraag In geval van een urgentie op grond van mantelzorg Document van de woongemeente van de mantelzorgontvanger, waaruit blijkt o dat sprake is van een zorgbehoefte waarin door middel van mantelzorg kan worden voorzien; o gedurende hoeveel dagen per week en uren per dag de mantelzorg verleend gaat worden en zo mogelijk o een prognose van de duur van de te verlenen mantelzorg. - Document waaruit blijkt dat de aanvrager geen huur- of hypotheekschulden heeft en ook geen overlast heeft veroorzaakt. En verder: de verhuizende partij de nietverhuizende partij (aanvrager) Persoonlijke documenten - kopie ID of paspoort of rijbewijs en evt. verblijfsvergunning - uittreksel BRP (voorheen: bevolkingsregister) waaruit woonadres blijkt - uittreksel BRP (voorheen: bevolkingsregister) waaruit onder meer blijken: - de historische (adres)gegevens; - sinds wanneer aanvrager(s) op huidige adres wonen; - wie er nog meer op dat adres wonen - jaaropgave(n)en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst (IB 60) over het afgelopen jaar. - recente inkomensgegevens (salarisstro(o)k(en) Documenten betreffende de woning - recente WOZ-beschikking of verkoopakte - bij eigendomswoning: recent jaarlijks hypotheekoverzicht - bij eigendomswoning: bewijsstuk(ken) waaruit blijkt dat de woning te koop staat - bij huurwoning: kopie huurovereenkomst - stuk waaruit blijkt dat sprake is van zowel zelfstandige woonruimte als van een (op grond van het bestemmingsplan) permanente woonruimte - stukken waaruit de bijzondere persoonlijke noodsituatie blijkt, dat de aanvrager daar geen schuld aan heeft en dat de noodsituatie niet was te voorzien - stukken waaruit blijkt dat de aanvrager zelf (tevergeefs) naar een oplossing heeft gezocht

7