Het non-hodgkin-lymfoom (NHL)

Transcriptie

1 Interne geneeskunde/hematologie Patiënteninformatie Het non-hodgkin-lymfoom (NHL) U ontvangt deze informatie, omdat u meer wilt weten over het non-hodgkin-lymfoon (NHL). Van deze zeldzame vorm van lymfklierkanker bestaan wel dertig tot veertig soorten. Dat maakt het moeilijk om goede informatie over NHL te geven. Daarom beperken wij ons in deze patiënteninformatie tot de hoofdlijnen, de grote groepen en de meest voorkomende beelden. U kunt uiteraard altijd contact met ons opnemen als u aanvullende vragen heeft. De ziekte en de symptomen Een non-hodgkin-lymfoom is een zeldzame vorm van lymfklierkanker, die op alle leeftijden kan voorkomen en die bij een deel van de patiënten volledig te genezen is. De naam Hodgkin stamt af van de arts Thomas Hodgkin, die in de negentiende eeuw de ziekte van Hodgkin nu officieel Hodgkin-lymfoom genoemd voor het eerst beschreef. Nadien bleken er vele varianten van de ziekte van Hodgkin te bestaan, die gemakshalve maar non-hodgkin-lymfoom (letterlijk niet- Hodgkin-lymfoom ) werden genoemd, afgekort tot NHL. Er bestaan wel dertig tot veertig verschillende soorten, die zeer verschillend zijn qua gedrag, presentatie in het lichaam en gevoeligheid voor therapie. In Nederland stellen we jaarlijks bij twintig nieuwe patiënten per inwoners, dat wil zeggen zo'n tot nieuwe patiënten per jaar, de diagnose non-hodgkin-lymfoom. De oorzaak van het non-hodgkin-lymfoom is niet bekend. Er zijn een paar zeldzame vormen waarbij virussen een rol spelen. Deze kunnen ontstaan bij mensen met een aangeboren afweerstoornis of tijdens behandelingen die de afweer onderdrukken, zoals na nier-, hart-, long- of levertransplantatie. Het gaat in alle gevallen om kwaadaardige aandoeningen, uitgaande van cellen die afstammen van de lymfocyten. Dit zijn een bepaald type witte bloedcellen, die een rol spelen in onze afweer. Overal in het lichaam kan een NHL ontstaan Het non-hodgkin-lymfoom omvat een grote groep wezenlijk andere ziekten dan het Hodgkinlymfoom. De ziekte ontstaat op één plaats in het lichaam, meestal in een lymfklier of in het beenmerg en breidt zich vervolgens verder uit in de loop van maanden tot jaren. Aangezien lymfocyten zich van nature door het hele lichaam verspreiden, kunnen NHL-cellen zich behalve in de lymfklieren ook nestelen in de milt, de lever, het beenmerg en opvallend vaak ook op vele plaatsen. We kunnen het zo gek niet bedenken of er kan op een bepaalde plaats in het lichaam wel een NHL ontstaan. Voorbeelden van een NHL buiten de lymfklieren zijn NHL s van de huid, van de maag of darm, van de botten en in de hersenen. Lokalisatie van een NHL buiten de lymfklieren noemen we ook wel extranodale lokalisatie. Dit betekent dan ook dat vrijwel elk type arts/medisch specialist te maken kan krijgen met een patiënt die een NHL heeft. Pagina 1/14

2 Weinig klachten Een deel van de patiënten met een non-hodgkin-lymfoom heeft weinig klachten en meldt zich met een opgezette lymfklier. Vaak zien we daarbij een zwelling in de hals, boven het sleutelbeen, onder de oksel of in de liezen, die pijnloos is en soms snel groeit, maar meestal langzaam. Als er wel klachten zijn, kunnen die bestaan uit plaatselijke of algemene klachten. Plaatselijke klachten worden bepaald door de lokalisatie van het NHL. Afhankelijk van de plek waar het NHL begint, kunnen de klachten bestaan uit maag- of buikpijn (lokalisatie in de maag, milt of de buik), huidafwijkingen (lokalisatie in de huid), klachten van de keel of neus (lokalisatie in de keelamandelen, mondholte of neus-/bijholten), benauwdheid (lokalisatie van NHL-klieren achter de longen - in het mediastinum) of bijvoorbeeld verwardheid (lokalisatie in de hersenen). Bij algemene symptomen kan er sprake zijn van onbegrepen ernstig gewichtsverlies (meer dan 10 procent van het oorspronkelijke gewicht) bij meestal goede eetlust, profuus nachtzweten (kletsnat wakker worden waarna kleding en beddengoed verschoond moeten worden) of onbegrepen koorts. Hoe we een non-hodkin-lymfoom aantonen De diagnose non-hodgkin-lymfoom stellen we door een biopt (weefselstukje) uit een afwijkende lymfklier of een andere aangedane plek te nemen en onder de microscoop te laten beoordelen. Vaak kan de patholoog (de arts-specialist die de lymfklier microscopisch onderzoekt) de ziekte goed herkennen, maar soms is het beeld moeilijk, omdat er immers zo veel verschillende soorten bestaan. Dit vereist specifieke deskundigheid. In Reinier de Graaf eisen wij in zo n geval altijd dat de diagnose gereviseerd (opnieuw beoordeeld) wordt door een van onze pathologen die gespecialiseerd zijn op dit gebied. Dit betekent niet dat wij een nieuw biopt moeten nemen. De lokale patholoog stuurt het materiaal van het oorspronkelijke biopt naar ons ziekenhuis, waar wij zo nodig aanvullende kleuringen doen om de diagnose te bevestigen en het specifieke subtype NHL vast te stellen. Onderzoek bij een patiënt met NHL Stadiumindeling Wanneer wij met een lymfklierbiopt de diagnose NHL hebben gesteld, is het vervolgens nodig vast te stellen op welke lokalisaties in het lichaam eventueel nog meer een NHL aanwezig is. Dit onderzoek heet stadiëringsonderzoek en omvat de volgende onderdelen: vragen stellen, met name gericht op de aan- of afwezigheid van algemene symptomen; lichamelijk onderzoek (waarmee we een aantal uitwendige lymfklieren al kunnen onderzoeken); bloedonderzoek; een borstfoto (thoraxfoto); een CT-scan van hals, borst en buik; soms een PET-scan of geïntegreerde PET-CT-scan; beenmergonderzoek; Pagina 2/14

3 afhankelijk van de specifieke lokalisatie: aanvullende testen (bijvoorbeeld maagonderzoek, onderzoek door de kno-arts, maag-darmarts of neuroloog); afhankelijk van de te starten behandeling is het soms zinvol onderzoek te doen naar de functie van hart en longen, vooruitlopend op eventuele bijwerkingen van de therapie. Aan de hand van alle gegevens delen we een patiënt vervolgens in een stadium in, variërend van stadium I tot en met IV. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van algemene symptomen, zoals koorts, nachtzweten of gewichtsverlies, voegen we daar nog een letter A (geen symptomen) of B (wel symptomen) aan toe. In de nabije toekomst zal dit begrip (B-symptomen) overigens verdwijnen, omdat het vaak moeilijk meetbaar is. Bovendien zijn de B-symptomen met de nieuwe therapiemogelijkheden ook minder voorspellend voor de uitkomst van de behandeling geworden. Deze viertraps stadiumindeling is ooit in de plaats Ann Arbor ontwikkeld en heet daarom ook wel Ann Arbor-stadiumindeling. Het systeem is simpel en benoemt het aantal aangedane lymfklierstations, of deze aan een zijde of aan beide zijden van het middenrif aanwezig zijn en of er lokalisaties buiten deze lymfklierstations zijn. Risicoprofiel Het stadium alleen is niet voldoende om te kunnen vaststellen wat de beste behandeling is bij een bepaald type NHL. Daarvoor is ook het zogeheten risicoprofiel van een patiënt belangrijk. Hieraan is de naam IPI verbonden. IPI staat voor International Prognostic Index. Deze index is samengesteld uit een aantal factoren, zoals leeftijd, stadium, conditie van de patiënt, bloedonderzoek en type lokalisaties. Mensen ouder dan zestig jaar kunnen sommige vormen van therapie slechter verdragen dan jongere. Bepaalde afwijkingen in het bloed (bijvoorbeeld verhoogd serum LDH) maken de prognose (de kans op succes en overleving) minder goed dan wanneer het bloed bij de start van de therapie normaal is. Zieke patiënten die bij de start al symptomen hebben die maken dat ze veel op bed moeten liggen, hebben een slechtere uitkomst dan fitte patiënten in een uitstekende conditie. Resultaten van stadiëringsonderzoek Het is niet goed aan te geven hoe vaak een bepaald type stadium voorkomt. Dit hangt erg af van het type NHL en kan variëren van uiterst agressief tot zeer mild, langzaam groeiend. Heel globaal geldt dat hoe langzamer het lymfoom groeit, hoe verder het stadium bij de eerste presentatie van de ziekte gevorderd is. Dit lijkt tegenstrijdig, maar is toch goed te verklaren: door het sluipende groeigedrag (maanden tot soms jaren) van een weinig agressief NHL merkt het lichaam nauwelijks dat er iets gebeurt, zijn de symptomen vaak zo mild dat een patiënt pas door de mand valt bij duidelijke symptomen van de ziekte. Omgekeerd geeft een agressief NHL dat zeer snel groeit (dagen tot weken) veel sneller symptomen, waardoor de patiënt zich bij de eerste presentatie nog in een beginstadium van de ziekte bevindt. Natuurlijk zijn er veel uitzonderingen op deze regel. Pagina 3/14

4 De meest voorkomende vormen van NHL Hierna leest u over de meest voorkomende soorten non-hodgkin-lymfoom. Omdat er zo veel verschillende soorten zijn, kunnen wij ze niet allemaal beschrijven. Zo nodig kunt u bij uw eigen specialist meer informatie vragen. Klik op het type NHL om de beschrijving ervan te lezen. Diffuus grootcellig B-cellymfoom Dit type lymfoom, afgekort tot DLBCL, komt het meeste voor. Het gedraagt zich agressief met een ontstaans- en groeiwijze in weken tot maanden. Ongeveer een derde van de patiënten presenteert zich met beperkte ziekte, dat wil zeggen: met één aangedane lokalisatie. Het DLBCL kan ontstaan in een lymfklier, maar ook in vrijwel elk ander orgaan in het lichaam. De ziekte is erg gevoelig voor chemotherapie, waarvan de zogenaamde CHOP-kuren de bekendste zijn. Sinds een aantal jaren voegen we aan de CHOP-kuren de antistof rituximab (Mabthera) toe, waardoor de geneeskans sterk is verbeterd. Inmiddels kan daarmee de meerderheid van de patiënten genezen, hoewel er een subgroep blijft bestaan bij wie de uitkomsten minder goed zijn. Hoe ouder (boven de zestig jaar), hoe uitgebreider de ziekte (stadium III-IV), hoe slechter de algemene conditie van een patiënt (bedlegerig) en hoe hoger het serum LDH-gehalte in het bloed, hoe groter de kans dat de ziekte na behandeling terugkomt of zelfs van meet af aan minder goed reageert op de therapie. Dit is dan ook de reden dat er veel HOVON-studies gaande zijn om de resultaten bij dit type lymfoom verder te verbeteren. Een globaal therapieschema Een zeer globaal therapieschema ziet er als volgt uit: beperkte ziekte: een paar rituximab-chop-kuren al dan niet gevolgd door bestraling; uitgebreide ziekte: zes tot acht rituximab-chop-kuren; DLBCL in de hersenen: twee intensieve chemotherapiekuren in het ziekenhuis gevolgd door bestraling; DLBCL in de zaadbal (testis): rituximab-chop-kuren met beschermende injecties in de ruggenmergholte (liquorpuncties) en bestraling op de andere zaadbal; DLBCL primair in de huid en nergens anders: alleen bestraling. Primair mediastinaal B-cellymfoom Dit type NHL komt vaak voor bij jonge vrouwen, hoewel mannen ook door de ziekte getroffen kunnen worden. De ziekte zit voornamelijk in de ruimte achter de longen, vlak bij de zwezerik (het mediastinum) en kan aanleiding geven tot benauwdheid als de luchtpijp ertegenaan zit. Het lastige van dit type NHL is dat er vrijwel altijd een operatie nodig is waarbij de borstholte geopend moet worden om de diagnose te stellen. Ook dit type NHL is erg gevoelig voor chemotherapie in de vorm van CHOP-kuren met rituximab. De meeste behandelaars kozen vroeger ervoor om na de chemotherapie een patiënt nog te laten bestralen om de kans op recidief (terugkeer na behandeling) zo klein mogelijk te maken. Dit lijkt met de komst van de PET-CT-scan steeds minder Pagina 4/14

5 noodzakelijk. In het mediastinaal B-cellymfoom zit veel bindweefsel, waardoor het erg lang duurt voor een zwelling kleiner wordt. Dat maakt het soms moeilijk om met zekerheid aan te geven of de ziekte echt weg is. Gelukkig kan dit bij de meeste patiënten wel aan het einde van de therapie. Ttechnieken, zoals de PET-scan of PET-CT-scan, zijn hierbij erg behulpzaam. Burkitt-lymfoom Van alle typen NHL is dit een van de snelst groeiende tumoren. Patiënten met een Burkitt-lymfoom moeten bijna altijd meteen opgenomen worden in een centrum, om zo snel mogelijk intensieve chemotherapie te kunnen ontvangen. Zij moeten daarbij goed voorbereid worden, omdat de therapie tot flinke tumorafbraak kan leiden, wat nierschade kan veroorzaken. Burkitt-lymfomen hebben een voorkeur voor lokalisaties in het zenuwweefsel en de hersenen, zodat daar met de therapie rekening mee gehouden moet worden. Mits goed en snel behandeld, is ook deze zeer agressieve ziekte bij de meeste patiënten inmiddels te genezen. We kunnen niet precies aangeven wat de behandeling inhoudt, omdat die sterk bepaald wordt door de uitgebreidheid van de ziekte en de leeftijd en conditie van de patiënt. Een flink deel van de behandeling moeten wij in ons ziekenhuis geven, zodat we de patiënt meerdere malen enige weken moeten opnemen. Folliculair lymfoom Het folliculair lymfoom is het op een na meest voorkomende type lymfoom. Artsen noemen het vaak een 'laaggradig' lymfoom, omdat het een mild, indolent (langzaam groeiend) gedrag vertoont. Het heeft een aantal bijzondere kenmerken, die ook de behandeling sterk bepalen. Het lymfoom groeit zeer langzaam en heeft een voorkeur voor lokalisaties in de lymfklieren, de milt en vooral het beenmerg. Vaak blijkt de ziekte al veel uitgebreider dan aanvankelijk gedacht, omdat zij op maar weinig plaatsen symptomen veroorzaakt. Patiënten met een folliculair lymfoom hebben een levensverwachting van vele (vaak tientallen) jaren, maar kunnen meestal niet genezen. Transformatie Het folliculair lymfoom reageert goed op chemotherapie (die we tegenwoordig combineren met de antistof rituximab), zelfs op zeer licht gedoseerde chemotherapie (bijvoorbeeld leukerantabletten met rituximab-infuus), maar heeft de hardnekkige eigenschap vroeg of laat weer terug te komen. Opnieuw behandelen is dan wederom succesvol, maar toch komt er in de loop van de jaren vaak een moment dat de ziekte minder gevoelig wordt voor chemotherapie of verandert en zich agressiever gaat gedragen. Dit laatste heet ook wel transformatie, waardoor het NHL zich meer als een diffuus grootcellig B-cellymfoom gaat gedragen. Op dat moment moet de behandeling ook intensiever worden en krijgen patiënten CHOP-kuren of zelfs stamceltransplantatie. Afwachten Het folliculair lymfoom is bij uitstek de ziekte waar het begrip wait and see (afwachten) op van toepassing is. Naar dit beleid is zelfs een patiëntengroep vernoemd. De bedoeling van wait and see Pagina 5/14

6 is dat patiënten niet meteen een behandeling krijgen met bijvoorbeeld chemotherapie of antistoffen, maar zorgvuldig onder controle blijven en pas met behandeling starten wanneer symptomen dat noodzakelijk maken. De gedachte hierachter is gebaseerd op het feit dat een eerdere behandeling weliswaar het lymfoom doet slinken, maar niet levensverlengend werkt. Omdat het moeilijk te verteren blijft dat dit type non-hodgkin-lymfoom weliswaar niet zo agressief is, maar uiteindelijk toch onbehandelbaar blijkt, worden wereldwijd veel studies gedaan om te zien of de behandelingsresultaten niet kunnen verbeteren. Ook Nederland is daar zeer actief bij betrokken, onder meer binnen HOVON-verband. Belangrijke onderdelen van deze studies zijn erop gericht te voorkomen dat de ziekte terugkomt. Daarbij gaat het vooral om behandelingsvormen, zoals een soort onderhoudstherapie na afloop van de eerste chemotherapiekuren. Een bekende vorm van onderhoudsbehandeling is bijvoorbeeld die met rituximab. Hierbij wordt elke twee of drie maanden één infuus met rituximab gegeven in de hoop dat het lymfoom langer weg blijft. Lymfocytair lymfoom/chronisch lymfatische leukemie Patiënten met dit type lymfoom vertonen vaak een ziektebeeld dat sterk lijkt op dat van chronisch lymfatische leukemie (CLL). Ook dit type lymfoom rekenen we tot de laaggradige lymfomen, een oude terminologie waarmee het weinig agressieve karakter aangeduid wordt. Wanneer de lymfklieren aangedaan zijn, is het voor de patholoog onder de microscoop een identiek beeld. Bij de ene patiënt gaan de NHL-/CLL-cellen vooral in de klieren zitten en ziet het er meer uit als een lymfklierziekte. Bij de andere patiënt zitten de cellen vooral in het bloed en het beenmerg en lijkt de ziekte meer op een chronische leukemie. In beide gevallen gaat de ziekte uit van dezelfde kwaadaardige cellen, die dus in het ene geval meer de voorkeur hebben voor klieren en weefsels en in het andere geval liever rondzwemmen in het bloed. De behandeling is ook hetzelfde en start pas als het echt nodig is, omdat we dit type lymfoom niet goed kunnen genezen. De meeste patiënten met een lymfocytair lymfoom of CLL leven hier tientallen jaren mee. Aangezien de ziekte bovendien vaak op oudere leeftijd voorkomt, overlijden de meeste patiënten uiteindelijk vaker aan andere, bekendere oorzaken, zoals hart- en vaatziekten of andere vormen van kanker, dan aan deze ziekte. MALT-lymfoom van de maag, speekselklier of elders MALT staat voor mucosa-associated lymphoid tissue, dat wil zeggen: slijmvlies-geassocieerd lymfweefsel. Hiermee wordt bedoeld het lymfweefsel dat van nature aanwezig is in de maag en de darmen, maar ook voorkomt in het slijmvlies van de luchtwegen, de speekselklieren, traanklieren of ogen. Dit lymfweefsel kan kwaadaardig worden. MALT-lymfomen rekenen we over het algemeen tot de weinig kwaadaardige vormen van lymfklierkanker. Ze groeien zeer langzaam, verspreiden zich niet zo vaak en kunnen soms door een operatie al behandeld worden. Een afwachtend beleid, behandeling met laaggedoseerde Pagina 6/14

7 bestraling of behandeling met de antistof rituximab zijn soms al voldoende. Hoewel de meerderheid van de patiënten met dit type lymfoom dus weinig problemen ervaart, kunnen bij een kleine minderheid met meer lymfoomlokalisaties toch meer behandeling nodig zijn. Meestal gaat het dan om de combinatie van chemotherapie met bij voorkeur weer rituximab. MALT-lymfoom in de maag Het MALT-lymfoom in de maag is hierbij zeer bijzonder. Het blijkt namelijk een sterke relatie te hebben met de bacterie Helicobacter pylori, die maagzweren en maagontsteking veroorzaakt. Kennelijk ontstaat zeldzaam bij patiënten, in aansluiting op een infectie met deze bacterie, een soort uit de hand gelopen afweerreactie, waarbij het lymfweefsel overactief wordt en zodanig kan ontsporen, dat het kenmerken van kwaadaardigheid krijgt. Het goede nieuws hierbij is dat intensieve behandeling van de bacterie (onder meer met antibiotica) resulteert in een langzaam (weken tot soms vele maanden) verdwijnen van het lymfoom. Patiënten met een maag-maltlymfoom behandelen we dus (vaak tot hun verbazing) in eerste instantie met antibiotica in plaats van met chemotherapie. Mantelcellymfoom De naam mantelcellymfoom stamt af van de normale opbouw van een lymfklier, waarin we rondom onderdelen binnenin een lymfklier zomen van cellen aantreffen die we ook wel mantelcellen noemen. Het mantelcellymfoom is zeldzaam (circa 5 procent van alle NHL-soorten). Het is karakteristiek een ziekte van ouderen en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij de meeste patiënten is bij de ontdekking al sprake van uitgebreide ziekte (stadium IV), waarbij kwaadaardige cellen in het beenmerg zitten, soms ook in het bloed, vaak in de milt en daarnaast in meerdere lymfklieren. Levensverwachting met jaren verlengd De behandelingsresultaten zijn tot op heden nog niet zo goed als die van bijvoorbeeld het agressieve B-cellymfoom. Tot een jaar of tien geleden had deze ziekte een sombere prognose. Het lukte zelden de ziekte weg te krijgen en als dat wel lukte, kwam deze altijd weer terug. Dankzij een groot Europees consortium worden er sinds het eind van de vorige eeuw studies gedaan, waarbij veel landen met elkaar samenwerken. Deze studies hebben opgeleverd dat inmiddels de levensverwachting van niet alleen de jongere patiënten, maar ook die van patiënten ouder dan 65 jaar met meerdere jaren is verlengd. Er is zelfs hoop dat het gaat lukken om bij een kleine groep de ziekte vele jaren (blijvend?) onder controle te krijgen. Tot op heden is het nog niet mogelijk te voorspellen hoe patiënten op de behandeling zullen reageren. Anders dan bij het folliculair lymfoom is het bij het mantelcellymfoom niet gebruikelijk een wait-andsee-beleid te voeren. Beter is het om patiënten meteen bij de diagnose een behandeling aan te Pagina 7/14

8 bieden. Bij de behandeling maken we meestal onderscheid tussen jongeren (patiënten van wie we aannemen dat zij zware chemotherapie, inclusief een stamceltransplantatie, kunnen ondergaan) en ouderen, die we weer onderscheiden in fitte oudere patiënten en kwetsbare ouderen. Jongeren Jongeren (jonger dan 65 jaar) krijgen bij de start chemotherapie met de antistof rituximab, deels poliklinische kuren (R-CHOP) en deels kuren die een ziekenhuisopname vereisen (hoge dosis cytarabine). Daarna is het gebruikelijk de behandeling te beëindigen met een zeer hoge dosis chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie, waarbij we gebruikmaken van de eigen bloedstamcellen. In Nederland loopt een studie (HOVON 75), waarin onderzocht wordt of het voldoende is om dan te stoppen met behandelen of dat het zinvol is door te gaan met een onderhoudsbehandeling met het middel bortezomib. Het doel van dit laatste is om de kans dat de ziekte terugkomt zo klein mogelijk te maken. Ouderen Voor de oudere patiënten lijkt R-CHOP 6-8x de beste therapie te zijn. Wanneer zij daar vervolgens goed op reageren (dat wil zeggen, een volledige of gedeeltelijke remissie bereiken), is het zeer de moeite waard om door te gaan met een onderhoudsbehandeling met de antistof rituximab: één gift elke twee maanden, liefst zo lang mogelijk. Er zijn studies voor de oudere patiënten. Voor de fitte ouderen onderzoekt men of het mogelijk is de beginkuren te verzwaren door ook het middel cytarabine (in sterk aangepaste dosis) toe te voegen, zoals ook bij jongeren standaard is. Ook onderzoekt men of de onderhoudsbehandeling nog verder verbeterd kan worden door niet alleen rituximab toe te dienen, maar daaraan ook het middel lenalidomide toe te voegen. Reinier de Graaf werkt actief mee aan studies voor mantelcellymfoom, omdat dit de enige methode lijkt te zijn om de vooruitzichten van patiënten met een mantelcellymfoom verder te verbeteren. Met de toepassing van meerdere nieuwe middelen ziet de toekomst voor patiënten met deze ziekte er veel minder somber uit dan in het verleden het geval was. Lymfoplasmacytair lymfoom/ziekte van Waldenström Dit type lymfoom wordt niet door iedereen als een non-hodgkin-lymfoom beschouwd, terwijl het toch echt wel een NHL is. We rekenen het tot de groep van de mild kwaadaardige (in de oude terminologie laaggradige ) lymfomen, omdat de groei zeer langzaam is. Het bestaat uit een woekering van lymfocyten en uitgerijpte lymfocyten (plasmacellen), die een overmaat van één type eiwit maken (een zogeheten monoclonaal eiwit, M-proteïne of paraproteïne). Hoe meer van dit type cellen er zijn, hoe meer eiwit we in het bloed kunnen vinden. De cellen bevinden zich vrijwel steeds in het beenmerg, maar kunnen we ook aantreffen in de milt, die daardoor vergroot kan zijn, en soms ook in de lymfklieren. Pagina 8/14

9 Als de ziekte uitgebreid in het beenmerg aanwezig is, kan dit aanleiding geven tot een verdringing van de normale bloedaanmaak met bloedarmoede, een daling van het aantal normale witte bloedcellen en een tekort aan trombocyten (bloedplaatjes). Meestal is de beenmergaantasting echter gering en is er alleen een lichte vorm van bloedarmoede, waar de meeste patiënten weinig tot niets van merken. Geen ziekte van Kahler De ziekte lijkt soms een beetje op een andere kwaadaardige aandoening: het multipel myeloom/de ziekte van Kahler. Bij het multipel myeloom is er sprake van een woekering van uitsluitend plasmacellen met eiwitproductie. Vandaar dat patiënten met Waldenström soms gelinkt worden aan patiënten met een multipel myeloom, terwijl het echt om heel verschillende aandoeningen gaat. De laatste jaren gebruiken we de termen ziekte van Waldenström en lymfoplasmacytair lymfoom door elkaar. De meeste patiënten met een lymfoplasmacytair lymfoom maken namelijk een beetje monoclonaal eiwit in het bloed aan, maar de meeste merken hier niets van. Dit eiwit is een makkelijke merker in het bloed om een indruk te krijgen van de ziekteactiviteit: hoe meer lymfoom, hoe meer eiwit. Symptomen De symptomen van een lymfoplasmacytair lymfoom variëren van vrijwel geen symptomen (zie sluimerende Waldenström hierna), via symptomen van moeheid, een pijnlijk vergrote milt, gewichtsverlies, krachtsverlies met tintelingen in de benen en voeten (neuropathie,) tot ernstige symptomen van hyperviscositeit. Dit laatste symptoom, een mooi woord voor toegenomen stroperigheid van het bloed, is veroorzaakt door het hoge eiwitgehalte (bijvoorbeeld meer dan 60 tot 70 gram/liter). Hierdoor wordt het bloed zo dik (viskeus) dat het in de kleine bloedvaten in de ogen, de hersenen en de longen niet meer goed kan stromen. Vervolgens kan een patiënt moeite krijgen met zien, kortademig zijn bij inspanning, hoofdpijn krijgen, sneller last krijgen van een bloedingsneiging of symptomen van verwardheid ontwikkelen. Als deze symptomen aanwezig zijn, is een snelle behandelen nodig. De therapie bestaat dan uit plasmaferese, waarbij we het bloed van de patiënt leiden door een machine die het eiwit verwijdert. Samen met plasmaferese krijgt een patiënt ook chemotherapie, in combinatie met de antistof rituximab om tegelijkertijd de eiwitaanmaak te blokkeren. Chemotherapie De chemotherapie kan bestaan uit het al vele jaren toegepaste chloorambucil (Leukeran), R-CVPkuren of modernere middelen als fludarabine of bortezomib. Omdat de ziekte zeldzaam is, zijn er ook nooit vergelijkende studies met andere therapieën gedaan. Bij patiënten met een erg hoog eiwitgehalte is het zaak voorzichtig te zijn met het gebruik van rituximab, omdat dit middel tijdelijk het eiwitgehalte verder kan verhogen (flare-up). Toch moet de behandeling wel worden voortgezet Pagina 9/14

10 om uiteindelijk de meeste winst te kunnen boeken. Dit is ook een reden om bij een hoog eiwitgehalte het middel rituximab te combineren met chemotherapie. Fludarabine is een zeer effectief middel, maar geeft een sterk verhoogde kans op infecties. Sluimerende Waldenström Aangezien veel patiënten met een lymfoplasmacytair lymfoom weinig of geen klachten hebben en alleen bij bloedonderzoek door de mand vallen (het verhoogde eiwitgehalte gaat meestal gepaard met een verhoogde bloedbezinking), wordt bij velen afgewacht (het wait-and-see-beleid). Deze vorm van lymfoplasmacytair lymfoom noemen we ook wel sluimerende Waldenström. Bij deze patiënten blijft de ziekte vele jaren zonder symptomen. Gemiddeld per jaar ontwikkelt slechts 4 procent van de patiënten symptomen die behandeling behoeven. Het lymfoom is niet te genezen. Ook al reageert het goed op een ingestelde behandeling, het komt na het stoppen van de therapie altijd weer terug. Desalniettemin hebben patiënten met dit type lymfoom een levensverwachting van vele (vaak tientallen) jaren. De prognose (levensverwachting in jaren) wordt vooral bepaald door de aan- of afwezigheid van symptomen. Hoe meer symptomen (met name ernstige bloedarmoede, een hoog M-proteïnegehalte van meer dan 40 gram/liter), hoe korter de levensverwachting. Andere typen Er zijn nog andere typen agressief T-cellymfoom, die stuk voor stuk erg zeldzaam zijn. Een korte opsomming leest u hierna. De behandeling is in principe gelijk. Angio-immunoblastair T-cellymfoom Angio-immunoblastair T-cellymfoom: vaak uitgebreide ziekte bij de eerste presentatie. Dit lymfoom gaat nogal eens gepaard met huiduitslag na geneesmiddelen en met ziekten die we autoimmuunziekten noemen, zoals auto-immuun hemolytische anemie. Bij sommige patiënten speelt het EBV-virus een rol. Deze patiënten hebben er mogelijk baat bij als aan de chemotherapie ook Primair lymfoom van de huid/mycosis fungoides Huidlymfomen zijn er in veel verschillende typen. Ze kunnen eruitzien als eczeem, maar kunnen ook een plaatselijke zwelling veroorzaken. De diagnose en behandeling vereisen veel ervaring. Gelukkig is er in Nederland een landelijke werkgroep cutane (cutis = huid) lymfomen. In deze werkgroep bespreekt een zeer deskundig team van gespecialiseerde huidartsen, radiotherapeuten en pathologen maandelijks alle patiënten uit het hele land. Huidlymfomen laten zich in de meeste gevallen goed behandelen en de prognose is in veel gevallen uitstekend. Pagina 10/14

11 De algemene behandeling van NHL Er is niet één type behandeling, gezien de grote diversiteit van NHL-soorten en NHL-patiënten. Belangrijk is te weten dat een deel van de patiënten kan genezen. Met genezen bedoelen we: het NHL-lymfoom is vernietigd, waarna het nooit meer terugkomt. Dit is dan ook bij deze groep het belangrijkste doel. Maar er zijn ook vormen van NHL die zich niet zo kwaadaardig gedragen en niet altijd behandeling behoeven. En vormen waarbij de behandeling wel zal aanslaan, maar waarbij van tevoren al te voorspellen is dat de ziekte vroeg of laat altijd weer terugkomt. In dat laatste geval is het niet altijd vanzelfsprekend om meteen met therapie te starten, zeker niet als een patiënt nauwelijks klachten heeft. De behandeling hangt af van vijf belangrijke zaken: 1. het soort NHL (wat de patholoog ons vertelt, hoe het eruitziet onder de microscoop); 2. de primaire lokalisatie (eenzelfde NHL in de huid behandelen we anders dan wanneer dit in een lymfklier of bijvoorbeeld de maag begint); 3. het stadium van de ziekte; 4. het risicoprofiel van de patiënt, inclusief diens leeftijd; 5. de aanwezigheid van eventuele andere ziekten, die een NHL-behandeling zouden kunnen bemoeilijken. Eerst uitgebreid onderzoek De behandeling, als deze nodig is, kunnen we dus pas vaststellen als een patiënt eerst uitgebreid onderzoek heeft ondergaan. Dit onderzoek kost tijd (minstens twee tot drie weken). Dat leidt tot een lange, onzekere periode, die echter onvermijdelijk is. In die wachttijd kunnen soms wel vast voorbereidingen getroffen worden om de eventuele behandeling zo goed mogelijk te kunnen ondergaan. Hoe beter de conditie van een patiënt, hoe beter de behandeling aanslaat en verdragen kan worden. Eventueel gewichtsverlies kan een patiënt alvast met extra dieet corrigeren. Als iemand rookt, moet hij of zij serieus proberen daarmee te stoppen. Hoewel de meeste NHLchemotherapieschema s de vruchtbaarheid niet blijvend aantasten, adviseren wij mannelijke patiënten (als zij een kinderwens hebben) altijd voor de zekerheid van tevoren toch zaadcellen te laten invriezen. Ook dit kan in de tussentijd alvast georganiseerd worden. De duur van de behandeling verschilt De duur van de behandeling verschilt per type NHL, per stadium van de ziekte en per risicoprofiel van de patiënt en kan variëren van een paar maanden tot wel een halfjaar. In sommige gevallen gaan we aan het eind van de behandeling nog door met een onderhoudsbehandeling om de kans op terugkomst van het NHL verder te verkleinen. Hoewel we een patiënt soms bij de start moeten opnemen, kan een groot deel poliklinisch behandeld worden. De behandeling bestaat meestal uit celdodende medicijnen in de vorm van chemotherapiekuren. Die kunnen uit tabletten bestaan, maar ook uit middelen die we alleen via de bloedbaan kunnen geven, waarbij wij de patiënt elke Pagina 11/14

12 twee, drie of vier weken een infuus toedienen op onze dagbehandelingsafdeling. Elke patiënt ontvangt vanzelfsprekend uitgebreid informatie over het soort therapie, inclusief de bijwerkingen. Non-Hodgkin-lymfoombehandeling en HOVON-studies Hoewel de behandelingsresultaten de laatste jaren sterk zijn verbeterd, zijn we nog niet tevreden. Zolang niet alle patiënten uiteindelijk kunnen genezen, valt er nog veel te doen. Daarom streven wij ernaar alle patiënten waar mogelijk in studieverband te behandelen. Bij elke studie trachten wij de behandeling verder te verbeteren. In een dergelijke HOVON-studie is het principe dat er twee of drie behandelingsmogelijkheden zijn. Daarbij vergelijken we de potentieel betere behandeling met de tot nu toe beste zogeheten gouden standaardtherapie. Als een patiënt toestemming geeft voor een dergelijke studie, bepaalt het lot vervolgens hoe diens behandelingsschema eruitziet. Stapje voor stapje verbeteringen Soms zijn we te optimistisch en blijkt de potentieel betere behandeling niet beter te zijn en een enkele keer zelfs meer bijwerkingen te geven dan de therapie tot dusver. Gelukkig gaat het vaak ook goed en blijken we stapje voor stapje (per studie) kleine verbeteringen te kunnen aanbrengen. Dit is dan ook de reden dat de geneeskansen van bijvoorbeeld het diffuus grootcellig B-cellymfoom de laatste jaren zo verbeterd zijn en dat de overleving van andere, niet te genezen lymfoomtypen toch met vele jaren is verlengd. Wij vinden het daarom erg belangrijk om dit soort studies uit te voeren. De afdeling hematologie van Reinier de Graaf werkt actief aan al deze HOVON-studies mee. De kans is dan ook groot dat wij aan een nieuwe patiënt met een NHL de vraag stellen of hij of zij wil meedoen aan een lopende NHL-studie. Alle informatie over zo'n studie verstrekken wij altijd op schrift en u krijgt meestal ruim bedenktijd voor zo n belangrijke beslissing. Follow-up na de behandeling Tijdens en na de behandeling vindt wederom onderzoek plaats om vast te leggen of het non- Hodgkin-lymfoom goed reageert op de ingestelde therapie. Dit betekent dat wij halverwege en aan het eind van de therapie scans of andere onderzoeken herhalen. Het eerste jaar na behandeling zijn de controles intensief (elke drie maanden). In de jaren erna neemt de intensiviteit af, totdat na vijf jaar de controles nog maar één keer per jaar hoeven plaats te vinden. In principe moet een patiënt levenslang gecontroleerd worden: de eerste jaren om een eventuele terugkomst van het non-hodgkin-lymfoom op te sporen en in de jaren daarna gericht op eventuele late bijwerkingen veroorzaakt door de behandeling met name als de patiënt is behandeld met radiotherapie. Als het NHL na behandeling terugkomt of onvoldoende reageert op chemotherapie De kans dat het non-hodgkin-lymfoom na behandeling terugkeert of onvoldoende reageert op chemotherapie hangt sterk af van het type lymfoom en van de uitgebreidheid bij de start van de Pagina 12/14

13 behandeling. Aan patiënten met een agressief type NHL dat goed gevoelig is voor chemotherapie, bieden we dan een nieuwe behandeling aan die zwaarder is dan de oorspronkelijke, om alsnog een geneeskans mogelijk te maken. Voor die patiënten, mits jonger dan 65 jaar en in een acceptabele conditie, bestaat zo n vervolgbehandeling meestal uit hoge dosis chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie, gebruikmakend van de stamcellen van de patiënt zelf. Dit is een ingewikkelde procedure, die wij niet zomaar starten en waarbij goede voorlichting en goede voorbereidingen erg belangrijk zijn. Bij voorkeur voeren wij een dergelijke behandeling ook in studieverband uit. Conclusie Het non-hodgkin-lymfoom omvat een grote groep van kwaadaardige lymfklierziekten met een enorme variëteit aan soorten. Niet één patiënt is hetzelfde en de kale diagnose non-hodgkinlymfoom zonder extra informatie over welk type het betreft, is onvoldoende om goede voorlichting te kunnen geven. Niet alleen het type, maar ook de presentatie, de lokalisatie(s) in het lichaam en de conditie van de patiënt zijn belangrijke factoren, die bepalen hoe de toekomst voor een dergelijke patiënt eruit zal zien. Elke patiënt brengen wij eerst goed in kaart door middel van een stadiëringsonderzoek, waarna een eventuele behandeling kan starten. Deze bestaat meestal uit chemotherapie met antistoffen, al dan niet gevolgd door bestraling. De meeste patiënten vragen wij om in studieverband te mogen behandelen. Na de behandeling blijft een patiënt levenslang onder controle. Meer informatie? Patiëntenvereniging Er is een zeer actieve patiëntenvereniging, die u veel en goed voorlichtingsmateriaal biedt. Deze patiëntenvereniging is onderdeel van de overkoepelende vereniging HEMATON voor patiënten met bloedkanker, lymfklierkanker en patiënten die een stamceltransplantatie ondergingen. Stichting HEMATON Postbus RD Utrecht Hulplijn: (030) info@lymfklierkanker.nl of info@hematon.nl Websites: en Revalidatieprogramma Herstel & Balans Daarnaast kunnen patiënten die de behandeling achter de rug hebben en moeite hebben de draad weer op te pakken, gebruikmaken van het revalidatieprogramma Herstel & Balans. Dit programma is op zestig locaties in Nederland beschikbaar, onder meer in het UMCG, via het Centrum voor Pagina 13/14

14 Revalidatie, locatie Beatrixoord. Dit programma is gericht op vermindering van klachten als vermoeidheid, pijn, angst en neerslachtigheid. Daardoor verbetert de kwaliteit van leven. Een (ex-)patiënt kan aan Herstel & Balans deelnemen nadat de behandelingen tegen kanker zijn afgerond. Bij de start van de revalidatie moet de conditie zodanig zijn dat de persoon zich redelijk kan bewegen en aan het groepsprogramma kan deelnemen. De arts kan de patiënt verwijzen naar Herstel & Balans als de behandeling is afgerond en de kans op herstel aannemelijk is. Veel zorgverzekeraars vergoeden de revalidatie via de aanvullende verzekering. De adressen (en ook een voorlichtingsfilm) kunt u vinden op Nazorg Het valt niet altijd mee om met een ziekte als kanker om te gaan. Er komt verschrikkelijk veel op u af. Eerst de klap van de diagnose, dan de vaak ingrijpende medische behandelingen. En hoe verder daarna? Hoe gaat u bijvoorbeeld om met een veranderd lichaam, met vermoeidheid of een onzeker levensperspectief? Het kan daarom heel wenselijk zijn om, na/naast de medische zorg, gebruik te maken van extra ondersteuning door Het Behouden Huys. Dit zijn bijzondere plekken waar kankerpatiënten en hun naasten onder professionele en vooral ook betrokken begeleiding stil kunnen staan bij de lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van hun ziekte. Er is begeleiding mogelijk voor iedereen, ongeacht leeftijd, ziektefase, prognose of stadium van het ziekteproces. Inloophuis Carma, Oranjetuin 15, 2672 GZ Naaldwijk: Inloophuis Debora, Aart van der Leeuwlaan 9, 2624 PK Delft, Inloophuis Haaglanden, Mexicosingel 52, 2548 HB Den Haag, Versie: augustus 2015 Pagina 14/14