Logboek opmerkingen zorgkantoren. Protocol Prestatiemeting Wlz 2015

Transcriptie

1 Logboek opmerkingen zorgkantoren Protocol Prestatiemeting Wlz 2015 Verkorte weergaven van opmerkingen van zorgkantoren tijdens de bespreking van de concept prestatiemeting op 4 maart 2015 in Zeist en per nagekomen opmerkingen en de reactie van de NZa. Hoofddoel A: Zorginkoop 1: Contracteerbeleid In de Prestatiemeting wordt gesproken van Wlz-uitvoerder. Wordt er in de prestatiemeting 2015 onderscheid gemaakt tussen de Wlzuitvoerder en zorgkantoor? 1.a Per nagekomen opmerking: wordt (nogmaals) aandacht gevraagd voor het onderscheid regionale Wlzuitvoerder en Wlz-uitvoerder. Het inkoopbeleid is niet zo vrij in te vullen voor de Wlz-uitvoerders als in vorige jaren door een sterke uniformering van het beleid. Wellicht zou bij de normering rekening gehouden kunnen worden met de uniformering van het beleid. 3. Opmerking: Er loopt een traject over het inkoopbeleid 2016 waarover in maart 2015 verslag komt. De wens is dat dit uiteindelijk wordt meegenomen in de Prestatiemeting. 4. Opmerking: Onder C.a is MPT opgenomen, terwijl dit niet past in de context. In de Prestatiemeting 2015 wordt in principe uitgegaan van de regionale Wlz-uitvoerder. In paragraaf 3.1 is het onderscheid tussen Wlz-uitvoerder en regionale Wlz-uitvoerder toegelicht. De tekst van de prestatiemeting is aangescherpt. De NZa heeft het meest recente inkoopdocument van ZN gebruikt inclusief de uniforme inkoopvoorwaarden. De NZa houdt zich aan wat is afgesproken is in het inkoopdocument van ZN. De NZa wacht dit verslag af. Mochten het verslag en de Prestatiemeting 2015 elkaar kruisen, dan wordt hiermee rekening gehouden bij de beoordeling. Dit geldt ook voor andere onderdelen waarvoor wellicht later in het jaar nog punten opspelen of knelpunten ontstaan. De Wlzuitvoerders kunnen voor deze gevallen ook altijd in hun verantwoording contextinformatie geven zodat de NZa dit mee kan wegen in haar beoordeling. MPT zal bij C.a worden verwijderd.

2 2: Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod 2 van 9 Er zijn kaders aan minimale kwaliteitseisen gesteld. De sfeer die nu ook bij gesprekken met VWS hangt is dat de nadruk ligt op het niet direct afstraffen van zorgaanbieders, maar eerst het gesprek aan te gaan. Dit is een punt dat wel anders uit kan vallen in het inkoopkader 2016 dan in het inkoopkader Wat betreft B en C wordt gevraagd of de norm wel zo expliciet moet worden uitgewerkt. De uitwerking in de praktijk kan nog heel anders worden. Andere accenten in de consequenties van de score op kwaliteitsindicatoren of nadruk op het verbetertraject zullen worden overgenomen indien dit in overeenstemming is met de inkoopkader De NZa verwerkt deze opmerkingen in de prestatiemeting. Dit geldt voor meerdere onderdelen. Wellicht kan een algemene disclaimer (comply or explain) toegevoegd worden, zodat de ruimte er is om eventuele veranderingen of aanpassingen gedurende het jaar op te vangen. 2a. Per nagekomen opmerking: In eenper nagekomen reactie wordt (ten aanzien van onderdeel B, maar ook in het algemeen) aandacht gevraagd voor het meer doelsturing in plaats van procesmonitoring. 3 Per nagekomen opmerking: Uitgangspunt voor de inkoop is een gesprek, niet een spreadsheet. De verantwoordingswijze van de NZa zou hierop moeten aansluiten. Een verdere uitwerking van de doelgerichte benadering en meer resultaatgerichte indicatoren zijn onderdeel van een traject dat met Wlz-uitvoerders en ZN is opgestart voor De prestatiemeting is aangepast. Spreadsheets zijn niet de enige wijze waarop verantwoording kan plaatsvinden. Dit kan ook door aantoonbaar bewijs van de gesprekken. 3: Bewaking regiobudget Er wordt opgemerkt dat in korte tijd de PGB budgetten al overschreden zijn. Dit heeft de NZa ook geconstateerd.

3 Hoofddoel B: Client en zorg 3 van 9 4: Voorlichting Etalage-informatie komt terug in de Zvw, maar wettelijk wordt deze in de Wlz niet genoemd. Waarom komt dit toch terug in de prestatiemeting? Vorige jaren was sprake van een lijst met daarin aangegeven wat in de folder moest staan. Nu staat er slechts informatief. Houdt dit in dat het zorgkantoor vrij is om te bepalen wat informatief is? De etalage-informatie stond eerder nog op Kiesbeter.nl waar zorgkantoren naar konden verwijzen. Dit gebeurt niet langer, maar de NZa vindt dit wel belangrijke informatie, omdat deze informatie een rol kan spelen bij de keuze van cliënten. Dit klopt (meer principle based/doelsturing). De nadruk is naar de website verplaatst en met de veranderende rol van de zorgkantoren is de invulling van de folder vrijer geworden. 5: Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling Bij punt D: is het wel mogelijk gezien de onduidelijkheid en de problemen met de module die door de Wlzuitvoerders toegepast wordt, om de normen al op deze manier te formuleren? Bij onderdeel C.a is onduidelijkheid wat wordt bedoeld. Moet elke nieuwe of her-indiceerde cliënt bemiddeld worden, ook als de cliënt hier geen behoefte aan heeft omdat hij onafhankelijke cliëntondersteuning heeft ingeroepen? Wellicht zou het anders geformuleerd kunnen worden. 3. Opmerking: Hoe ziet de NZa de verantwoording in relatie tot bemiddeling? Hoe moeten de Wlz-uitvoerders aantonen dat zij aan de normen voldoen? Deze norm is rechtstreeks overgenomen uit de wet. Mocht ten tijde van het onderzoek zelf blijken dat de problematiek ervoor heeft gezorgd dat de uitvoeringspraktijk erg verschilt van hoe het hier geformuleerd staan, dan wordt daar voor zover nodig en mogelijk rekening mee gehouden. In de prestatiemeting is de term bemiddelt vervangen door adviseert. Hierbij is ook gekozen voor het meer principle based toepassen van de prestatiemeting (uitlegprincipe).

4 4. Opmerking: Bij D. wordt aangegeven dat altijd overleg plaats moet vinden alvorens een besluit te nemen. In de praktijk gebeurt dit niet altijd, omdat dit niet altijd nodig is. Dit punt wordt in de wet genoemd. Overleg kan echter op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld telefonisch. Mocht er echter een lastig geval zijn 4 van waarbij 9 in de praktijk een overleg echt onnodig is, dan moet dit goed gemotiveerd vastgelegd worden. Kenmerk NB: Bij MPT is het altijd nodig. Hoe kan een Wlz-uitvoerder anders bepalen of de zorg thuis verantwoord en doelmatig is? 4a. Per nagekomen opmerkingen: wordt een aantal tekstuele opmerkingen gemaakt, alsmede gevraagd voor de formulering van enkele toetsingselementen. Deze zijn overgenomen voor zover de opmerkingen niet in strijd waren met passages uit de wet. 6: Toekenning PGB Bij B. is sprake van een korte doorlooptijd. De Wlz-uitvoerders hebben niet bij alle stappen evenveel invloed op de doorlooptijd. Hoe wordt hier mee omgegaan? Strookt dit wel met de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouders? Verder doorlopen niet alle cliënten het volledige proces. Worden deze wel meegenomen in de beoordeling? Verder wordt een suggestie gedaan om de term korte doorlooptijd te veranderen in bijvoorbeeld zo kort mogelijke doorlooptijd. Nu met het trekkingsrecht een deel van de uitvoering bij de SVB ligt, zal dit wellicht een eventueel cliënttevredenheidsonderzoek kunnen beïnvloeden. Hoe moet hiermee omgegaan worden? 3. Opmerking: Bij C.1 staat voldoende face-to-face bewust keuzegesprekken genoemd. Wat wordt met de term voldoende bedoeld? Dit klopt, het gaat hier ook deels om een inspanningsverplichting en een juiste registratie zodat aan te tonen is dat de reden voor de langere doorlooptijd niet bij de Wlzuitvoerder ligt. Verklaringen voor lange doorlooptijden moeten door de zorgkantoren goed gemotiveerd vastgelegd worden. Antwoord is ja, in principe moet er geregistreerd worden tot aan het moment waarop de cliënt het proces verlaat. De NZa zal een nadere uitleg van het meetmoment toevoegen aan de Prestatiemeting. De NZa zal deze term aanpassen. Bij het opzetten van het cliënttevredenheidsonderzoek in de komende jaren en bij de interpretatie hiervan kan hiermee rekening worden gehouden door de zorgkantoren. De NZa zal de formulering aanpassen en de term voldoende verwijderen en wijzigen in uitvoeren bewust keuze gesprek bij alle potentieel nieuwe budgethouders. Wanneer er geen bewust keuzegesprek plaatsvindt, zal hiervoor een verklaring gegeven moet worden, comply or explain.

5 3b. Per nagekomen opmerkingen: wordt een aantal tekstuele opmerkingen gemaakt en om enkele verduidelijkingen gevraagd. 5 van 9 Voor wat betreft de het aantal huisbezoeken is gekozen voor een staffel, welke in een later stadium met VWS en ZN nogmaals is afgestemd. De taken en verantwoordelijkheden tussen SVB en zorgkantoren beginnen steeds scherper te worden, maar zijn nog niet eenduidig. Daar waar mogelijk is de tekst verduidelijkt en aangepast naar de laatste stand van zaken. 7: Bewaking beschikbaarheid Bij A.3 mist nog de aanvulling tot 48 uur. Hoe wordt de norm voldoende percentage ingevuld? Er is onlangs onduidelijkheid ontstaan rondom de termen actief en urgent wachtenden. Lastig is dat het Zorginstituut niet goed uit de voeten kan met de in de werkgroep ontwikkelde definities. 2. Per nagekomen opmerkingen: wordt een aantal opmerkingen gemaakt over de wachtlijstregistratie waarover in ZN-verband eerst gesproken moet worden. Bij A.3 zal n.a.v. een opmerking nog tot 48 uur worden toegevoegd. Veel outcome-indicatoren zijn op deze manier omschreven. Wat betreft het voldoende percentage is dit een discussie die al meerdere malen gevoerd is. In dit geval moet een redelijke norm nog bepaald worden op basis van een inventarisatie van de scores. Voor deze prestatiemeting is in overleg met de werkgroepen en de zorgkantoren ervoor gekozen de meest gemeenschappelijk gedragen uitleg van de term urgent wachtende te hanteren, wat gelijk staat aan een actief wachtende die nog geen enkele vorm van zorg ontvangt. De afgesproken definities worden ook beschreven in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële Verantwoording. Certificering door het Zorginstituut van de gebruikte data vindt de NZa belangrijk. In overleg met zorgkantoren moet daarom worden bekeken of deze outcome indicator op dit punt kan worden verbeterd. Hierover is inmiddels overeenstemming.

6 8: Bewaking continuïteit zorgverlening A.b is erg strikt geformuleerd. Er wordt op basis van bevoorschotting betaald, waardoor het mogelijk is dat pas na het uitbetalen van het voorschot blijkt dat de zorg niet (meer) geleverd wordt. Wellicht kan het woord onnodig toegevoegd worden. 6 van 9 De NZa zal heeft de formulering niet aangepast. Betaling van niet geleverde zorg moet voorkomen worden. Hoofddoel C: Controle 9: Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties Zorg in natura Toetsingselement C (de Geriatrische Revalidatiezorg), valt dit niet onder de Zvw? Bij B wordt opgemerkt dat er ook e.e.a. afhangt van de zorgaanbieder. Als een zorgaanbieder hier niet op tijd klaar voor is, zal dit betekenen dat de Wlz-uitvoerder ook niet op tijd zal zijn met de bevoorschotting. Geldt hiervoor ook comply or explain? Hier is eerder overleg met Wlz-uitvoerders over geweest. Geriatrische Revalidatiezorg is hier opgenomen omdat dit met het nacalculatieformulier 2014 wordt uitgevraagd. De problematiek hieromheen zit niet in het AWBZ/Wlz deel maar juist in het Zvw deel.. en kan een indiening na 1 juni inhouden waarop de Wlz-uitvoerder geen invloed heeft De NZa erkent dit en geeft aan dat hiervoor inderdaad comply or explain geldt.

7 10: Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties PGB 7 van 9 Waarom is A.2 opgenomen aangezien deze ook wordt meegenomen met de accountantscontrole? Is het echt nodig om deze hiervoor ook apart uit te vragen? Zou de norm niet anders opgenomen moeten worden? De Wlz-uitvoerders zijn van mening dat de verantwoordelijkheid niet bij hen ligt. De discussie hierover loopt nog met VWS. 3. Opmerking: Alle cliënten bezoeken in drie jaar staat niet per se gelijk aan 33% per jaar. Verder zijn enkele Wlzuitvoerders van mening dat zij nog niet met de huisbezoeken kunnen beginnen, omdat de relevante informatie hiervoor die van de SVB moet komen nog niet beschikbaar is. 3.a Per nagekomen opmerking: wordt (nogmaals) voorgesteld de norm van 33% nader te bekijken. Er zijn meerdere aspecten van de prestatiemeting die ook onder de financiële rechtmatigheid vallen, zoals Materiële controle en dergelijke. De prestatiemeting toetst ook op een aantal procedurele onderdelen die belangrijk zijn. De accountant kijkt vooral naar de uitkomsten van het systeem en of deze kloppen. Echter de NZa is van mening dat het ook belangrijk is dat het systeem genoeg waarborgen kent. De NZa zal vind het zelfstandig vaststellen dat te allen tijde het juiste budget berekend is van belang. Hierbij zijn niet alleen geautomatiseerde controles voor nodig, maar ook procesmatige. Daardoor niet in de prestatiemeting verwijderd. Eerste reactie NZa: De NZa erkent dit en wacht de uitkomsten van de overleggen met VWS af. Op het moment dat de verantwoordelijkheid niet bij de Wlz-uitvoerders ligt, moet duidelijk zijn wie wel verantwoordelijk is. De scheiding tussen de taken en verantwoordelijkheden van de SVB en de zorgkantoren is nog niet volledig duidelijk. In de prestatiemeting is de laatste stand van zaken opgenomen. De discussie hierover wordt nog gevoerd. Nuancering in het lezen van de prestatiemeting en bij het uitwerken van het werkprogramma behoeven aandacht. De norm is nogmaals bekeken en is aangepast in een staffel (0-10% / 10-20% / 20-30%). Hiermee is zoveel mogelijk rekening gehouden met toekomstbestendigheid en de tegenargumenten van de zorgkantoren. Daarnaast is aangegeven dat sprake is van een inspanningsverplichting en dat de rechtmatigheid van de PGB-bestedingen met voldoende controlemaatregelen (zoals huisbezoeken) moet worden vastgesteld. De norm is in staffelvorm aangepast.

8 3b. Per nagekomen opmerkingen: wordt een aantal tekstuele opmerkingen gemaakt, maar ook aandacht gevraagd voor de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen het zorgkantoor en de SVB. 8 van 9 De verwerking van de punten in de is samengevat onder indicator 6, vraag 3b. 11: Materiële controles Bij B.2 wordt genoemd voorafgaand aan het jaar. Wellicht zou dit veranderd kunnen worden in voorafgaand aan de start van controles omdat de controles niet op 1 januari starten. 1a. Per nagekomen opmerking: wordt gevraagd om een nadere toelichting met betrekking van de termen reikwijdte en diepgang. Daarnaast wordt bij de genoemde voorschriften de Regeling Controle en Administratie AWBZ-zorgverzekeraars (VA/NR ) gemist. Bij C.2 h wordt genoemd dat de detailcontroles onder leiding van een medisch adviseur uitgevoerd moeten worden. Wellicht zou dit hier dossiercontroles genoemd omdat naar mening van de Wlz-uitvoerder bij de detailcontroles geen medisch adviseur betrokken hoeft te worden. 2a. Per nagekomen opmerking: wordt (nogmaals) aandacht gevraagd wat onder voldoende (medische) deskundigheid en voldoende functiescheiding wordt volstaan. De NZa is van mening dat de algemene strekking van de controles (algemeen controleplan en algemene risicoanalyse) vooraf bekend gemaakt moet worden. De punten waarop het zorgkantoor de zorgaanbieder controleert moeten vooraf bekend zijn (om zo ook een dekking over het gehele jaar te bewerkstellingen). De regeling controle en administratie voorschriften Wlz-uitvoerders wordt naar verwachting in juni vastgesteld De tekst is opgenomen zoals deze in de Regeling langdurige zorg genoemd wordt. De definities zijn toegevoegd in een voetnoot.

9 12: Bestrijding zorgfraude Er wordt een vraag gesteld over de inrichting van de bedrijfsvoering en functieomschrijving. In de norm wordt een fraudeafdeling genoemd, maar is dit niet te specifiek. Bij niet alle Wlz-uitvoerders is het op deze manier ingericht. Wellicht is het een optie de gehanteerde definitie bij materiële controle ook hier op te nemen. 9 van 9 Vooral het waarborgen van de onafhankelijkheid positie van de fraudecoördinator en de fraude afdeling is voor de NZa belangrijk. De tekst in de prestatiemeting is voor dit onderdeel aangepast aan hetgeen bij materiele controle is beschreven. Segment D: Organisatie 13. Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz Geen opmerkingen. 14. Behandeling klachten en bezwaarschriften Geen opmerkingen. 1a. Per nagekomen opmerking: wordt een aantal tekstvoorstellen gedaan. Hierbij is (nogmaals) aandacht gevraagd wat onder voldoende (medische) deskundigheid en voldoende functiescheiding wordt volstaan. De tekstvoorstellen zijn overgenomen. 15. Administratieve organisatie en interne beheersing Er wordt een vraag gesteld over de betekenis van een risicoanalyse ten aanzien van de administratieve organisatie en interne beheersing. De NZa streeft in dit kader naar verlaging van de administratieve lasten. De NZa heeft daarom geprobeerd deze prestatie-indicator meer principle based te maken. Voorheen bevatte deze indicator veel procedures. Voor dit proces is een goede risicoanalyse maken hierbij van belang.