Verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering

Transcriptie

1 50 jaar ZIV Verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering Naïma Regueras, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Samenvatting Ter gelegenheid van 50 jaar verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering, wou CM een stand van zaken opmaken. De ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) werd opgericht in 1963 en is sindsdien sterk geëvolueerd met de progressieve uitbreiding ervan tot alle bevolkingsgroepen. Door de verschillende crisissen waarmee ze af te rekenen had werd de werking ervan wel in vraag gesteld zonder evenwel de doelstelling ervan uit het oog te verliezen, meer bepaald toegankelijke, kwaliteitsvolle zorg aan zoveel mogelijk verzekerden bieden. Ook de huidige politiek-economische context van ons land stelt onze sociale zekerheid voor een aantal uitdagingen. Wij weten al lang dat wij oplossingen zullen moeten vinden om de financiering van dit systeem op lange termijn veilig te stellen en ook de 6 de staatshervorming brengt een aantal uitdagingen met zich mee. In dit artikel overlopen wij de geschiedenis van de ziekte-en invaliditeitsverzekering en bespreken wij de uitdagingen waarmee deze momenteel te kampen heeft. Ten slotte hebben wij ook toekomstgerichte voorstellen voor de verplichte verzekering willen formuleren want de uitdagingen zullen talrijk zijn: waarborgen van de financiering van ons gezondheidszorgstelsel op lange termijn, aanbieden van betaalbare, toegankelijke zorg van goede kwaliteit met bijzondere aandacht voor de meest kwetsbaren en aanpassen van ons zorgaanbod aan de behoeften van personen die steeds meer zorg gedurende langere tijd nodig hebben. 1. Inleiding De verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering viert dit jaar haar 50 jarig bestaan. Net zoals bij koppels die hun 50ste huwelijksverjaardag vieren, is dit het moment om de balans op te maken. De ziekteverzekering maakt nu al lang genoeg deel uit van ons leven om vanop afstand een analyse te maken en te leren uit zowel haar fouten als haar successen. Met dit artikel willen wij echter niet zozeer de historiek van de verplichte verzekering overlopen maar ook naar de toekomst kijken om in een weinig rooskleurige context een stevig toekomstperspectief te bieden. 2. Korte historiek Wij vierden wel de 50ste verjaardag van de verplichte ziekteverzekering in ons land maar de geschiedenis van de oprichting ervan begint niet op 9 augustus Het begin van de mutualistische beweging en de opkomst van de eerste kassen van onderlinge bijstand in België dateert uit het einde van de 19 de eeuw en op het einde van de tweede wereldoorlog werd de Belgische Sociale zekerheid officieel opgericht. Op 28 december 1944 ontstond de sociale zekerheid en tegelijkertijd het Nationaal Fonds voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering als voorloper van het huidige Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV). Historisch bouwde België net zoals Frankrijk en Nederland, een sociaalzekerheidsmodel uit dat op het Duits beïnvloede Bismarck-model is gebaseerd en dat verschilt van het Beveridge-model onder Britse invloed. Welke grote principes onderscheiden beide stelsels? Stelsels volgens het Bismarckmodel worden ruimschoots gefinancierd door sociale bijdragen (van werkgevers en werknemers) in verhouding tot het loon. De uitkeringen (werkloosheid, invaliditeit enz.) staan in verhouding tot het verloren loon. Dit leidt tot een sterke solidariteit tussen actieven en niet-actieven, zieken en gezonden (waarbij elkeen bijdraagt tot de financiering volgens zijn middelen en een tegemoetkoming krijgt volgens het geleden verlies). De logica volgens dewelke dit model wordt beheerd, is de volgende: werkgevers en werknemers financieren het stelsel van sociale bescherming en moeten dit daarom beheren. In België wordt de sociale zekerheid dus CM-Informatie 254 december

2 medebeheerd door de werkgevers (vertegenwoordigd door de werkgeversorganisaties) en de werknemers (vertegenwoordigd door de werknemersverenigingen) in een systeem van paritair beheer. De verschillende takken van de Sociale zekerheid worden medebeheerd door alle betrokken actoren. De stelsels volgens het Beveridge-model zijn universeel en willen alle burgers dezelfde minibescherming (iedereen krijgt hetzelfde) bieden. In dit model krijgt iedereen een gelijke forfaitaire uitkering. Deze stelsels worden gefinancierd met belastingen en worden hoofdzakelijk door de overheid beheerd (de overheid financiert en beheert dus). België ontwikkelde zich rond dit paritair beheerd Bismarckmodel en het beheer van de ziekte- en invaliditeitsverzekering werd dus natuurlijkerwijze toevertrouwd aan de verzekeringsinstellingen, de representatieve organisaties (werknemers en werkgevers) en de vertegenwoordigers van de zorgverleners eerder dan aan de overheid. In die context vonden vele actoren dat de organisatie en het beheer van deze nieuwe verzekering best kon worden toevertrouwd aan de mutualiteiten die de verdienste hadden over een breed netwerk over het hele land te beschikken en een niet te verwaarlozen ervaring in dit domein te hebben. In dat model worden de maatschappelijke noden dus niet blindelings bepaald door de markt (liberalisme) of een uitgebreid overheidsapparaat (socialisme) maar het sociaal overleg brengt deze in dialoog tot uitdrukking. Bijkomend voordeel van zo n systeem is dat het enige continuïteit in de tijd garandeert. In landen waar de overheid het gezondheidszorgstelsel integraal beheert, kan de oriëntering van het gezondheidsbeleid snel omslaan volgens de wisselende samenstelling van het regeringsapparaat (meer rechtse of linkse regering) zonder enige inbreng van de terreinactoren. Ons stelsel bood echter een grote stabiliteit doordat de partners op het terrein bij de ziekteverzekering betrokken waren gedurende de 65 jaar dat ze bestond. De tijden zijn echter veranderd en de geneeskunde evolueerde maar de uitdagingen bleven dezelfde: hoe kunnen wij in nauwe verbondenheid met de bevolking en haar behoeften toegang tot goede gezondheidszorg voor iedereen blijven waarborgen? Waarom vieren wij dan 50 jaar ziekte- en invaliditeitsverzekering? Bij de oprichting van de ZIV in 1944 dekte deze enkel de risico s bij ziekte en invaliditeit van loontrekkenden en hun gezinnen. De wet van 9 augustus 1963 (wet Leburton) zal de ZIV in twee afzonderlijke sectoren opsplitsen, geneeskundige verzorging en uitkeringen, en het geheel wordt overkoepeld door een parastataal organisme, het Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering. De verzekering voor geneeskundige verzorging wordt hierbij ook uitgebreid tot de hele bevolking en zo wordt een verplichte ziekteverzekering tot stand gebracht. In de sector Uitkeringen was de prioriteit om aan loontrekkenden die wegens ziekte of ongeval arbeidsongeschikt werden, een vervangingsinkomen te geven. In het kader van deze wet wordt ook het WIGW-statuut opgericht (weduwen, invaliden, gepensioneerden, wezen) dat aan deze meest kwetsbare bevolkingsgroepen bescherming waarborgt tegen de risico s op het vlak van gezondheid. De wet van 1963 voerde ook een systeem van onderhandelingen tussen de ziekenfondsen en zorgverleners in (akkoorden geneesheren- ziekenfondsen). Om de twee jaar vergaderen de vertegenwoordigers van de ziekenfondsen (die borg staan voor het financieel evenwicht in de ziekteverzekering) en zorgverleners om het niveau vast te leggen van de tarieven (of de honoraria) die de zorgverleners de volgende twee jaar moeten toepassen om aan de patiënt tariefzekerheid te waarborgen en het budget van de ziekteverzekering onder controle te kunnen houden. Zonder deze akkoorden zouden de zorgverleners hun honorarium immers volledig vrij kunnen bepalen en deze zouden dan fors kunnen schommelen tussen zorgverleners of van jaar tot jaar. Bovendien legt het akkoord geneesheren-ziekenfondsen ook het niveau van voordelen vast die zorgverleners krijgen als zij beslissen om toe te treden tot het akkoord. Voor de tandartsen worden de tarieven in een ander akkoord vastgelegd maar volgens hetzelfde principe (akkoord tandartsen ziekenfondsen). 3. Grote evoluties de laatste 50 jaar 3.1 Jaren 60 en uitbreiding van de dekking ziekte- en invaliditeitsverzekering Chronologisch werd het toepassingsgebied van de ziekteverzekering eerst uitgebreid tot de zelfstandigen, in 1964 enkel grote risico s en pas in 2008 kleine risico s! Inderdaad, pas in januari 2008 werd de vrije verzekering voor kleine risico s, die doktersconsultaties, tandzorg, paramedische zorg en ambulante geneesmiddelen dekt, in de verplichte ziekteverzekering opgenomen. Op dat ogenblik was al 80% van de zelfstandigen gedekt voor kleine risico s via een verzekering bij hun ziekenfonds. Deze integratie gaf alle zelfstandigen en hun personen ten laste de mogelijkheid om gedekt te zijn waardoor het verschil tussen loontrekkenden en zelfstandigen voor de terugbetaling van geneeskundige verzorging in de verplichte ziekteverzekering verdwijnt. De sociale bijdragen die zelfstandigen aan hun sociale verzekeringskas storten, werden aangepast om met deze nieuwe rechten rekening te houden. Opeenvolgend werd de dekking uitgebreid tot de ambtenaren (1965), personen met een fysieke handicap (1967), personen met een mentale handicap (1968), huispersoneel (1969) en leden van de clerus en religieuze gemeenschappen (1969). De uitbreiding van de ziekteverzekering tot «niet-beschermde personen» in 1969 brengt met zich mee dat uiteindelijk een zeer groot deel van de bevolking gedekt is. De verplichte verzekering uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid voor zelfstandigen komt er in CM-Informatie 254 december 2013

3 3.2 Invoering persoonlijk aandeel in 1972 Door de impact van de twee oliecrisissen en de gestegen werkloosheid moet het land in de jaren 70 besparen. In de sector geneeskundige verzorging moest wel worden gezorgd voor maximale toegang maar wel steeds rekening houdend met de budgettaire middelen. In deze context werd het eerste remgeld of het persoonlijke aandeel in de kostprijs van de zorg ingevoerd. Het remgeld is het verschil tussen het tarief of het ereloon in de akkoorden of overeenkomsten en wat het ziekenfonds voor de verstrekkingen bij de dokter en in het ziekenhuis, voor geneesmiddelen enz.. terugbetaalt. Het remgeld kan sterk variëren volgens de prestatie, tussen de sectoren en naar gelang de persoon al dan niet recht op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming heeft. Dit is dus een rechtstreekse financiële tussenkomst door de patiënt. Het remgeld heeft als doel de patiënt voor zijn zorgverbruik te responsabiliseren en te vermijden dat hij «het systeem misbruikt». Ondanks de verschillende beschermingsmechanismen die werden ingesteld zoals de verhoogde tegemoetkoming en de maximumfactuur om aan de meest kwetsbare bevolkingsgroepen een betere toegang tot gezondheidszorg te garanderen, moet jammer genoeg worden vastgesteld dat het remgeld de toegang tot zorg afremt voor heel wat mensen. Volgens de jongste enquête van CM naar aanleiding van 50 jaar ziekteverzekering, moet 11 % van de Belgen om financiële redenen zorg uitstellen, vooral invaliden (31 %), werklozen (28 %) en alleenstaanden met kinderen (23 %). Conclusie, zelfs al maakt de financiële tussenkomst van de patiënt deze bewust van de kostprijs van de gezondheidszorg, toch mag dit niet ertoe leiden dat sommige groepen patiënten zorg uitstellen. Het gezondheidszorgstelsel moet dus nog verder worden verbeterd om met deze problematiek rekening te houden. 3.3 Bredere toegang in 1997 In België werden sinds het einde van de jaren 90 progressief maatregelen genomen om tegemoet te komen aan het feit dat de ziekteverzekering de gezondheidskosten slechts gedeeltelijk dekt (de patiënt betaalt gemiddeld 25 % van de ziektekosten zelf) en voor de meest kwetsbare bevolkingsgroepen is dat een probleem zowel financieel als op het vlak van hun gezondheid. verhoogde terugbetaling kunnen krijgen. In diezelfde optiek werd de derde betaler (waardoor de patiënt de zorgkosten in het ziekenhuis of de apotheek niet hoeft voor te schieten en enkel zijn persoonlijk aandeel moet betalen) uitgebreid tot consultaties en huisbezoeken bij de huisarts voor patiënten met een laag inkomen (de sociale derde betaler). Bovendien werden ook voorzieningen voor chronisch zieken en gezinnen met hoge ziektekosten uitgewerkt zoals de maximumfactuur en specifieke tegemoetkomingen voor chronisch zieken (zorgforfait, incontinentieforfait...). Bovendien werden andere voorzieningen waarbij een financieel voordeel aan de patiënt wordt toegekend, uitgewerkt zoals het globaal medisch dossier en de medische huizen die forfaitair werken. Verder zijn maatregelen getroffen om de prijs van geneesmiddelen, implantaten en prothesen te doen dalen en de supplementen die aan gehospitaliseerde patiënt worden aangerekend, te beperken. Ten slotte werden ook mechanismen ontwikkeld voor personen die niet van de ziekteverzekering kunnen genieten, bijvoorbeeld de dringende medische hulpverlening. Ondanks al deze maatregelen blijkt uit vele studies dat sommige gezinnen hun zorgkosten maar moeilijk kunnen betalen. De financiële toegankelijkheid tot het systeem blijft dus een grote uitdaging. Daarom wordt momenteel aan drie maatregelen gewerkt: vereenvoudiging van de regelgeving betreffende de verhoogde tegemoetkoming (met het creëren van een eenheidsstatuut tegen begin 2014), invoering van een statuut chronisch zieken dat automatisch bepaalde specifieke rechten opent en uitbreiding van het recht op de sociale derde betaler die hierdoor beter toegankelijk wordt. 3.4 Uitbreiding ZIV tot alle residenten in 1998 In alle landen die het Bismarck-model instelden, werd de sociale zekerheid stilaan veralgemeend door de uitbreiding ervan tot bevolkingscategorieën die oorspronkelijk niet beschermd waren (studenten, zelfstandigen, personen met een handicap, enz.). In België hebben alle residenten sinds 1 januari 1998 toegang tot het gezondheidzorgstelsel. Nu is zo n 99 % van de bevolking verzekerd. Niet verzekerd zijn nu hoofdzakelijk mensen zonder papieren, diplomaten of EU-parlementsleden. Zo maakt het WIGW-statuut een betere terugbetaling van geneeskundige verzorging (hospitalisatie, medische honoraria, geneesmiddelen...) mogelijk en in 1997 werd dit uitgebreid tot nieuwe categorieën begunstigden. Dit statuut werd omgedoopt tot VT (rechthebbende verhoogde verzekeringstegemoetkoming) en in 2007 werd het aangevuld met Omnio, een statuut waardoor gezinnen met een laag inkomen ook de CM-Informatie 254 december

4 4. Stand van zaken van ons gezondheidszorgstelsel 4.1 Hoe wordt de verplichte verzekering beheerd? In België beheert het RIZIV de ziekte- en invaliditeitsverzekering onder de voogdij van de FOD Sociale zekerheid. In de verschillende organen van het RIZIV zetelen alle betrokken partners bij gezondheidszorg: overheid, ziekenfondsen, zorgverleners (geneesheren, tandartsen, paramedici ) en de sociale partners (vakbonden, werkgevers, middenstandorganisaties). De opdracht van het RIZIV is het budget van de ziekte- en invaliditeitsverzekering te verdelen tussen de verzekeringsinstellingen (de verschillende landsbonden, de hulpkas en de kas van de NMBS). Zowel de opmaak als de controle van de begroting vinden plaats binnen de verschillende organen van het RIZIV. Het totale budget wordt gedeeld door de zorgsectoren (ziekenhuizen, geneesmiddelen, medische honoraria, rustoorden, verplegend personeel ) die binnen hun respectieve overeenkomstencommissies zijn vertegenwoordigd. Behalve dit globale beheer heeft het RIZIV nog volgende opdrachten: Beheren van de nomenclatuur gezondheidszorg en vastleggen van de terugbetalingstarieven; Afsluiten van akkoorden tussen geneesheren en ziekenfondsen (conventies); Erkennen van invaliditeit; Controleren van de werking van de ziekenfondsen; Beheren van het systeem van financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. De uitvoering van deze opdrachten gebeurt in de verschillende organen van het RIZIV die paritair zijn beheerd. In België zijn de ziekenfondsen niet louter uitbetalingskassen die met de terugbetaling van de geneeskundige verzorging en het uitbetalen van invaliditeitsuitkeringen belast zijn. Zij spelen een actieve rol bij het bepalen van het gezondheidsbeleid van het land net zoals alle andere betrokken actoren bij het beheer van de ZIV (representatieve organisaties van werknemers en werkgevers, vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzorginginstellingen ). De representatieve organisaties van werkgevers en werknemers, de vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzorgingsinstellingen, de ziekenfondsen zijn organisaties die de belangen van hun leden verdedigingen. Het paritair beheersmodel maakt dus mogelijk om het gezondheidsbeleid te hertekenen volgens de informatie en signalen die rechtstreeks van het terrein komen (geneesheren, patiënten, zorginstellingen, leveranciers van zorgmateriaal ) Algemeen beheerscomité Samenstelling: de werkgevers, de zelfstandigen, de vakbonden en de verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair vertegenwoordigd (telkens één vierde van de stemmen). Dit orgaan is bevoegd voor de goedkeuring van het budget van de ziekte- en invaliditeitsverzekering en de rekeningen van de diensten van het RIZIV. Het kent ook de organieke ontvangsten toe (ontvangen van de RSZ) aan de diensten Geneeskundige verzorging en Uitkeringen van het RIZIV De Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging Samenstelling: de overheid, de werknemers, de werkgevers, de verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair vertegenwoordigd (1/4 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers van de zorgverleners/ziekenhuizen hebben raadgevende stem. De opdracht ervan is het globale gezondheidsbeleid te bepalen, de jaarlijkse globale begrotingsdoelstelling vastleggen en zorgen dat de ondertekende overeenkomsten met de zorgverleners overeenstemmen met het globale budget Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging Verzekeringscomité Het Verzekeringscomité is paritair samengesteld met vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzekeringsinstellingen (1/2 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers van de wekgevers en de werknemers hebben er raadgevende stem. De opdrachten van dit Comité zijn de jaarlijkse begrotingsdoelstellingen voor de verschillende sectoren bepalen (geneesmiddelen, rustoorden, ziekenhuizen, ), goedkeuren van de akkoorden en overeenkomsten die tussen de zorgverleners en het RIZIV zijn ondertekend, beslissen over wijzigingen in de nomenclatuur, opstellen van de verordeningen over wijzigingen in het recht op prestaties en afsluiten van akkoorden met de instellingen voor functionele revalidatie Akkoorden- en overeenkomstencommissies Deze commissies hebben dezelfde samenstelling als het Verzekeringscomité (1/2 voor de VI en 1/2 voor de zorgverleners) maar werknemers en werkgevers zijn hierin niet vertegenwoordigd. In deze commissies worden de akkoorden en overeenkomsten tussen de zorgverleners en het RIZIV onderhandeld. Hier worden de tarieven vastgesteld die de zorgverleners die tot het akkoord toetraden, zullen toepassen en de terugbetaling die de ziekenfondsen voor prestaties in de verplichte verzekering zullen toekennen. Welbekend is de zogenaaamde Medico-mut waar de tariefafspraken tussen geneesheren en ziekenfondsen worden gemaakt. Hier kan ook de dento-mut (tandartsen-ziekenfondsen ) worden vermeld of de Commissie van de rustoorden, verpleegkundigen Merk op dat deze commissies ook voorstellen tot aanpassing van de nomenclatuur kunnen doen. Zowel de akkoorden als deze aanpassingen zullen daarna opeenvolgend moeten worden gevalideerd door de Raad en het Algemeen comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging. 6 CM-Informatie 254 december 2013

5 4.1.5 Commissie voor begrotingscontrole De Commissie voor begrotingscontrole werkt parallel en is belast met verschillende toezichtsopdrachten in de eerder vermelde organen (in het bijzonder de Akkoorden en overeenkomstencomissies en het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging). In dat kader moet deze elk trimester verslag over de ontvangsten en uitgaven voor geneeskundige verzorging uitbrengen, deze is betrokken bij het uitwerken van akkoorden en overeenkomsten en verder oefent deze diverse controletaken met betrekking tot haar bevoegdheden uit. Daarnaast worden de Akkoorden- en overeenkomstencomissies en het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging ook ondersteund door diverse raden, gespecialiseerde technische comités (medisch, tandzorg, geneesmiddelen, verpleging ) en een Wetenschappelijke Raad die zijn belast met het controleren van het wetenschappelijk aspect en de zorgkwaliteit. Deze Wetenschappelijke Raad heeft ook als opdracht de bevoegde minister te adviseren. Figuur 1 : Beslissingsorganen van de Verzekering voor geneeskundige verzorging Samenstelling 1/4 Verzekeringsinstellingen 1/4 Vert. Overheid ALGEMEEN BEHEERSCOMITÉ RIZIV Bevoegdheden Goedkeuring rekeningen en begroting van de diensten van het RIZIV 1/4 Vert. Werkgevers Toekenning organieke ontvangsten aan de diensten 1/4 Vert. Werknemers Geneeskundige verzorging en uitkeringen ALGEMENE RAAD VAN DE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Samenstelling Bevoegdheden 1/4 Verzekeringsinstellingen Uitwerken globaal gezondheidsbeleid 1/4 Vert. Werknemers Vaststelling globaal budget 1/4 Vert. Werkgevers 1/4 Overheid Raadgevende stem: Zorgverleners Samenstelling VERZEKERINGSCOMITÉ Bevoegdheden 1/2 Verzekeringsinstellingen Vaststelling deelbudgetten 1/2 Zorgverleners Goedkeuring akkoorden en overeenkomsten Raadgevende stem: werknemers en werkgevers Samenstelling Vert. Werkgevers Vert. Werknemers Verzekeringsinstellingen Zorgverleners Overheid Samenstelling COMMISSIE VOOR BEGROTINGSCONTROLE AKKOORDEN- EN OVEREENKOMSTENCOMMISSIES nomenclatuurwijzigingen voorwaarden recht op prestaties Bevoegdheden Trimestrieel rapport van de ontvangsten en uitgaven budgetcontrole akkoorden/overeenkomsten / nomenclatuurwijzigingen Bevoegdheden 1/2 Verzekeringsinstellingen Onderhandelen van akkoorden en overeenkomsten 1/2 Zorgverleners voorstellen nomenclatuuraanpassingen CM-Informatie 254 december

6 4.2 Enkel het RIZIV? Het RIZIV is niet de enige actor in de gezondheidszorg. Ook andere organen zijn actief op het vlak van de verplichte verzekering en de organisatie van de zorg in België. De FOD Volksgezondheid is bevoegd voor de organisatie en planning van de zorgberoepen en werkt vooral rond de programmatie van de verzorgingsinstellingen (territoriale spreiding van het zorgaanbod) zoals de ziekenhuizen, de psychiatrische ziekenhuizen, de woonzorgcentra. De FOD is ook bevoegd voor de erkenningsnormen van diezelfde instellingen (kwaliteitscriteria). Anderzijds zijn ook de Gemeenschappen bevoegd in een reeks domeinen op het vlak van gezondheid. De Gemeenschappen zijn vooral bevoegd voor de programmatie, de erkenning en subsidiëring van de verzorgingsinstellingen of zorgstructuren (ziekenhuizen, rustoorden, geïntegreerde thuiszorgdiensten) waarvoor de regels door de federale overheid worden vastgelegd. De Gemeenschappen zijn ook bevoegd voor gezondheidsopvoeding (schoolgeneeskunde) en preventieve geneeskunde (vaccins, screening ). 4.3 Ons gezondheidszorgstelsel: enkele kenmerken De uitgaven voor gezondheidszorg In 2011 besteedde België 10,5 % van zijn BBP (meer dan 38 miljard euro) aan gezondheidszorg, wat iets boven het Europese gemiddelde ligt. De uitgaven voor gezondheidszorg kunnen opgesplitst worden in overheidsuitgaven (voornamelijk voor de ziekteverzekering) en privé uitgaven (remgeld, niet terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, privé verzekeringen) in een verhouding van De Belgische patiënten dragen dus 25% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, wat hoog is in vergelijking met de buurlanden. Het is daarenboven geen tijdelijk verschijnsel, aangezien deze verdeling 75/25 bestaat sinds de vroege jaren 2000 en derhalve een stabiele eigenschap vormt van ons systeem. De uitgaven voor gezondheidszorg worden vervolgens onderverdeeld in verschillende posten, waarvan de belangrijkste zijn: curatieve (acute) zorg en revalidatie, die 52,1% van de totale uitgaven vertegenwoordigen, langdurige zorg (20,6% van de totale uitgaven) en medische goederen (voornamelijk farmaceutische uitgaven), die goed zijn voor 17,1%. Figuur 2 : Uitgaven voor gezondheidszorg in % van het BBP, verdeling overheid-privé (bron : OESO 2011) Uitgaven privé Overheidsuitgaven 1 Al de cijfers in dit gedeelte komen uit de Gezondheidsdatabase van de OESO 8 CM-Informatie 254 december 2013

7 De beheerskosten voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering zijn goed voor ongeveer 5,2% van de totale uitgaven. Vergeleken met zijn buren, situeert België zich qua beheerskosten van de gezondheidszorg onder Frankrijk (6,7%), op hetzelfde niveau als Duitsland (5,3%) en boven Nederland (3,9%) Het zorgaanbod In 2011 waren er in België 2,91 praktiserende artsen op 1000 inwoners, wat lager is dan het gemiddelde van de OESO-landen. In Europa hebben de meeste landen een hogere medische densiteit dan België. De huisartsen vertegenwoordigen hierin 38,2 % van de praktiserende artsen, wat hoger ligt dan de resultaten in Duitsland (18%) en Nederland (24,6%), maar lager dan Frankrijk (48, 9%). De overige artsen in België zijn specialisten. In een min of meer nabije toekomst zal de gemiddelde leeftijd van het huidig medisch personeel de belangrijkste bedreiging vormen voor een eventueel tekort aan artsen in de verschillende OESOlanden. In België waren in % van de artsen tussen 55 en 64 jaar oud. Voor het verplegend personeel is er in ons land al een tekort onder meer veroorzaakt door de vele pensioneringen (gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen ligt hoog), de vergrijzing van de bevolking, het verhogen van de zorgverlening buiten het ziekenhuis (thuisverpleging) en de soms weinig aantrekkelijke arbeidsomstandigheden. België wordt ook gekenmerkt door een groot aanbod aan ziekenhuisbedden. Hoewel het aantal bedden tussen 1997 en 2011 gestaag is afgenomen, blijft ze hoog in vergelijking met andere Europese landen met 6,4 bedden per 1000 inwoners in De daling van het aantal bedden is echter in de meeste landen, waaronder België, gepaard gegaan met een vermindering van de duur van het ziekenhuisverblijf. Het aantal CT 2 -scans en MRI 3 -apparaten is in de afgelopen twintig jaar in de meeste Europese landen snel gegroeid. Het aantal MRI-eenheden per miljoen inwoners is tussen 2000 en 2009 gemiddeld meer dan verdubbeld in de OESOlanden, tot 12,4 eenheden in 2009, tegen 6 in Het aantal CT-scanners is gestegen van 19 per miljoen inwoners in 2000 tot 22,6 in Zowel voor de MRI als de CT-scanners is het aantal onderzoeken ook sterk toegenomen in diezelfde periode. Figuur 3 : Evolutie van het aantal bedden per inwoners (OESO) 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 België Frankrijk Noorwegen Denemarken Duitsland Verenigd Koninkrijk OESO 2 Computed tomography 3 Magnetic resonance imaging CM-Informatie 254 december

8 Figuur 4 : Aantal CT en MRI onderzoeken (OESO, 2009) aantal onderzoeken met CT-scan per 1000 inw. (2009) Aantal MRI-onderzoeken per 1000 inw. (2009) 0 Ondanks de positieve impact die dit kan hebben op de diagnose en behandeling van patiënten, heeft het intensieve gebruik van deze medische technologieën ook een belangrijke invloed op de uitgaven voor gezondheidszorg. België staat bovenaan de lijst van het aantal uitgevoerde CTscans per duizend inwoners. Het aantal MRI onderzoeken ligt ook hoger dan het gemiddelde van de landen waarvoor gegevens beschikbaar zijn Zijn de Belgen tevreden over hun gezondheidszorg? Verschillende internationale indicatoren leren ons dat België globaal gezien een bevredigend gezondheidszorgstelsel heeft dat vrij efficiënt en toegankelijk is en dit zowel geografisch als financieel (Eurobarometer van de Europese Commissie, Euro Health Consumer Index, OESO...). Als de Belg zeer tevreden is over zijn huisarts, tandarts en specialist levert de enquête toch ook een aantal negatieve punten op. Zo zijn de respondenten niet voldoende geïnformeerd over wat ze moeten betalen bij de tandarts en bepaalde specialisten. De prijs van een raadpleging bij of een huisbezoek door de huisarts is daarentegen goed gekend. Voor sommige respondenten zijn de aan de tandartsen en psychiaters te betalen honoraria soms te hoog. Bovendien toont de enquête ook aan dat het soms moeilijk is om snel een afspraak te krijgen bij sommige specialisten. Eén Belg op tien moet de nodige zorgen uitstellen omwille van financiële problemen. Mensen die van een uitkering moeten leven ten gevolge van (langdurige) ziekte of werkloosheid en eenoudergezinnen zijn bijzonder kwetsbaar. Daarnaast bestaan er nog altijd sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid en zorg. Ten einde deze resultaten dieper te bestuderen en te nuanceren heeft CM ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van de ziekteverzekering een online tevredenheidsenquête uitgevoerd met betrekking tot de Belgische gezondheidszorg. Tijdens dit onderzoek hebben mensen ouder dan 18 jaar hun mening gegeven over de gezondheidszorg in België, wat een representatieve steekproef is van de Belgische bevolking. 10 CM-Informatie 254 december 2013

9 5. Welke toekomst voor de verplichte verzekering? 5.1 Moeilijke economische en politieke context Financiering onder spanning De Sociale Zekerheid, en bij uitbreiding de ziekte- en invaliditeitsverzekering, wordt gefinancierd door 3 belangrijke bronnen van inkomsten 4 : De sociale bijdragen van werkgevers en werknemers voor 60 % (2011) ; de alternatieve financiering (deel van de BTW en de accijnzen) voor 21,5 % (2011) ; rechtstreekse subsidies van de Overheid voor 11,5 % (2011). Tussen 2000 en 2011 stegen de inkomsten van de Sociale Zekerheid gemiddeld met 5,1 %, terwijl de uitgaven voor gezondheidszorgen in diezelfde periode jaarlijks gemiddeld stegen met 6 %. De financieringsbehoeften van die sector stegen dus sneller dan de aangroei van de inkomsten. Het globaal beheer van de middelen biedt wel gedeeltelijk een oplossing voor dergelijke problemen door de middelen van een sector van de Sociale Zekerheid over te dragen naar een andere, maar het stelt toch bepaalde financieringsproblemen op lange termijn. De verplichte ziekteverzekering, die initieel bedoeld was voor werknemers, breidde zich in de tijd uit tot nieuwe categorieën van begunstigden (werklozen, residenten,...) waardoor praktisch de volledige bevolking van België gedekt werd. De belangrijkste financieringsbron zijn evenwel de bijdragen voor de sociale zekerheid die uitsluitend betaald worden door werknemers en hun werkgevers. De voorbije jaren werden er weliswaar inspanningen gedaan om de financieringsbronnen uit te breiden (het aandeel van de alternatieve financiering steeg van 8 % in 2000 tot 21,5 % in 2011 terwijl het aandeel van de sociale bijdragen daalde van 71 % tot 60 %), maar de Staat moet nog te vaak tussenkomen om eventuele tekorten te dekken. Hierbij valt wel op te merken dat de daling van de sociale bijdragen het gevolg is van een politieke beslissing om de arbeidsmarkt te ondersteunen door het verminderen van de werkgeversbijdragen, in plaats van de financieringsbronnen van de sociale Zekerheid uit te breiden. Er moeten dus nieuwe financieringsbronnen gevonden worden om de financiering van het stelsel te beschermen tegen de bewegingen en crisissen op de arbeidsmarkt en de economische cyclus. We betalen er momenteel de tol van. Het ongunstige economisch klimaat van de afgelopen jaren heeft een rechtstreekse impact op de financiering van de sociale Zekerheid en in 2013 en voor 2014 moesten er veel besparingsmaatregelen genomen worden in de sectoren van de gezondheidszorg Een 6de staatshervorming Het institutioneel akkoord voor de 6de staatshervorming voorziet de overdracht van een belangrijk deel van de Sociale Zekerheid naar de deelstaten. Voor de gezondheidssector zal er niet minder dan 16% van het budget voor de ziekteverzekering (meer dan 4,2 miljard van de 24 miljard uit de begroting voor gezondheidszorg in 2011) worden gecommunautariseerd, onder meer op het vlak van ouderenzorg, de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, ziekenhuizen en preventie. De bevoegdheden die vandaag nog onder het RIZIV en de FOD Volksgezondheid vallen zullen overgedragen worden naar de deelstaten, die deze dan moeten opnemen in een nieuw beheersmodel. Alhoewel die wijzigingen in het institutioneel akkoord slechts enkele bladzijden beslaan, zullen de veranderingen toch aanzienlijk zijn. Tijdens de besprekingen over het nieuwe beheersmodel voor de overgedragen bevoegdheden heeft CM actief gepleit voor het behoud van de grote principes die het succes vormen van ons zorgstelsel: de sociale partners, mensen uit de praktijk, zijn actief betrokken bij het beheer en het bepalen van het gezondheidsbeleid; de organisatie en het beheer van het systeem zijn gecentraliseerd, en maken het dus mogelijk om het zorgaanbod snel aan te passen aan de behoeften; de financieringsbronnen (voornamelijk de sociale bijdragen) zijn gewaarborgd en laten een echte solidariteit toe tussen alle begunstigden van het stelsel van de gezondheidszorg; globaal beheer maakt arbitrage mogelijk van het gevoerde beleid evenals verschuivingen tussen de takken van de Sociale Zekerheid als dat nodig is. In september 2013 hebben de vier Franse partijen een gemeenschappelijk voorstel gedaan voor het toekomstig model voor het beheren van de naar Wallonië en Brussel overgedragen bevoegdheden. Hierin worden de meeste van die grote principes bewaard (globaal en gezamenlijk beheer met betrokkenheid van de sociale partners en mensen uit de praktijk) en het nieuwe model moet een sterke coördinatie tussen Wallonië en Brussel waarborgen. 4 Gegevens : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, Gegevens : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, Gegevens : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, CM-Informatie 254 december

10 Langs Vlaamse kant deden de politieke partijen nog geen concreet voorstel. Maar de Vlaamse administratie stelde een groen boek samen waarin ze rekening hield met al de ontvangen adviezen en een beschrijving gaf van de verschillende mogelijke modellen. Deze gaan van een model waarin privatisering wordt overwogen (dat wil zeggen een model waarin ten minste een deel van de dekking toevertrouwd wordt aan particuliere verzekeraars, terwijl de overheid zijn inspanningen zou toespitsen op een basisverzekering voor moeilijk verzekerbare zorgen of voor personen die geen toegang zouden hebben tot een privé dekking) tot een model waarin de overheid alles in handen zou hebben. Het Vlaams Parlement zal hierover op het einde van het jaar debatteren. De beslissing zal waarschijnlijk genomen worden na de volgende verkiezingen. In het algemeen zal het nieuwe beheersmodel er ook moeten voor zorgen dat de door de deelstaten beheerde zorgen financieel en geografisch toegankelijk blijven en hoge kwaliteit garanderen. In de overdracht van de bevoegdheden zit inderdaad een financieel risico voor de patiënten (indien de overgedragen budgetten ontoereikend zijn, zullen de patiënten moeten zorgen voor een rechtstreekse financiering), maar ook een risico van concurrentie tussen de deelstaten (dit zou het geval zijn wanneer het bijvoorbeeld voor verpleegkundigen interessanter zou zijn om in Wallonië te werken en niet in Brussel, of omgekeerd). De oprichting van een overlegorgaan tussen de verschillende deelstaten zou echter dit laatste verschijnsel moeten beperken. 5.2 Grote uitdagingen Vergrijzing De vergrijzing van de bevolking zal zeker een belangrijke impact hebben op de uitgaven voor de gezondheidszorg en de organisatie van ons zorgstelsel. Want als de uitgaven voor de langdurige zorg al fors zijn gestegen in de afgelopen jaren (goed voor 16,3% van de totale uitgaven in 2003 tegen 20,6% in ), mogen we toch niet uit het oog verliezen dat de echte demografische boom pas na 2025 zal komen, wanneer de babyboomers de leeftijd van 80 jaar bereiken. We hebben dus nog 10 jaar om ons hierop voor te bereiden en ons zorgstelsel aan te passen aan de nieuwe zorgbehoeften van deze bevolkingsgroep. CM formuleert haar eisen op dit vlak al lang rond twee zwaartepunten. Het eerste betreft de ontwikkeling en faciliteren van de thuiszorg, zoals centra voor kort verblijf, centra voor dagverblijf, revalidatiecentra om een echte zorgcontinuïteit te creëren die gericht is op de behoeften van de persoon en iedereen de mogelijkheid te bieden om zo lang mogelijk in zijn eigen woning te blijven. Maar een dergelijk beleid kan slechts gevoerd worden indien de financiering van de thuiszorgsector (die ruim onvoldoende is) volledig herzien wordt. Men moet er daarenboven ook op letten dat al die vormen van zorgaanbod ook betaalbaar moeten zijn voor de verzekerden. Anderzijds blijft residentiële zorg het best aangepaste antwoord voor de behoeften van sommige personen die veel van hun zelfredzaamheid verloren hebben en zwaar zorgbehoevend zijn. Men moet dus ook absoluut een kwaliteitsvol aanbod en voldoende financiering verzekeren voor de sector van de rusthuizen Toename chronische aandoeningen Als we tegenwoordig al langer leven dan in het verleden, dank zij, onder meer, de vooruitgang van de geneeskunde, is het ook een feit dat we vaker een of meerdere chronische aandoeningen hebben. De vooruitgang van de geneeskunde heeft er inderdaad voor gezorgd dat bepaalde ziekten die vroeger dodelijk waren nu chronische ziekten geworden zijn (aids, kankers, ). Volgens de laatste gezondheidsenquête (2008) zou één Belg op vier een chronische aandoening hebben. Dit veroorzaakt een stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg en die groep vertegenwoordigt daarenboven een bijzonder kwetsbare groep patiënten bij wie de zorgkosten bijzonder hoog kunnen zijn. Sinds de aanvang van de verplichte verzekering werden talrijke inspanningen gedaan om de betaalbaarheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Als bepaalde maatregelen specifiek genomen werden om de chronisch zieken te helpen (creatie van het statuut chronisch ziekens, de specifieke maximumfactuur voor chronisch zieken,...), zijn er soms ook algemene maatregelen die een cruciale rol gespeeld hebben voor deze specifieke groep (uitbreiding ziekteverzekering voor nieuwe soorten begunstigden, de verhoogde tegemoetkoming). Niettegenstaande die positieve evoluties blijft de toegankelijkheid van de zorgverlening een probleem voor die groep patiënten. In de toekomst moet men blijven ijveren voor het verbeteren van de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorgen in het algemeen en meer in het bijzonder voor de chronisch zieken. CM is een voorloper in het houden van enquêtes over de financiële situatie van chronisch zieken en heeft een vooraanstaande rol gespeeld voor belangrijke maatregelen. CM zal deze rol verder blijven verzekeren in de toekomst. 5 Bron : Gezondheidsstatistieken, OESO 12 CM-Informatie 254 december 2013

11 5.3 Denkpistes om de toekomst van ons gezondheidszorgstelsel veilig te stellen Veilig stellen van de financiële toekomst van ons systeem Om de duurzaamheid van onze gezondheidszorg te garanderen, zijn er twee aanvullende opties mogelijk: blijven diversifiëren en het verbreden van de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid en dus van de ziekteverzekering (verhoging van de inkomsten) en de efficiëntie van ons systeem vergroten (meer of beter doen bij een gegeven uitgavenniveau). Zoals we vroeger reeds stelden zullen de «klassieke» financieringsbronnen, zoals de sociale bijdragen, de alternatieve financiering en de subsidies van de Overheid, in de toekomst niet meer volstaan voor de behoeften van de Belgische verzekerden. In dit kader bestaan er verschillende denkpistes. De eerste is dat er een groter deel van de Btw-opbrengsten naar de financiering van de ziekteverzekering zou gaan, vooral dan van de Btw op producten zoals suikerhoudende dranken, alcohol, tabak of benzine. Een andere, reeds vaker aangehaalde denkpiste zou de invoering zijn van een veralgemeende sociale bijdrage (VSB) die betaald moet worden door al de rechthebbenden van de Sociale Zekerheid en niet alleen maar door de werknemers en werkgevers. Hierdoor zou de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid kunnen verbreed worden en zou de financiering minder afhankelijk gemaakt worden van de schommelingen op de arbeidsmarkt. Meer globaal genomen zou het gehele belastingsysteem in België aangepast moeten worden ten einde een meer evenwichtige belastingheffing te bekomen tussen de inkomsten uit arbeid en die uit kapitaal. De door de huishoudens opgebouwde (onroerende of financiële ) activa kunnen een bron vormen voor het innen van bijkomende bijdragen om de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid te verruimen. Anderzijds is het ook noodzakelijk de huidige werking van onze gezondheidszorg te herzien en de effectiviteit ervan te vergroten. Hierbij kunnen ook vele denkpistes worden genoemd: Vroeg of laat zal een diepgaande hervorming van de ziekenhuisfinanciering noodzakelijk zijn. Het huidige financieringssysteem is inflatoir. Het grootste deel van de ziekenhuisinkomsten zijn nog steeds gekoppeld aan het aantal geleverde prestaties: hetzij rechtstreeks via de honoraria van de artsen die in het ziekenhuis werken of onrechtstreeks via de gesloten envelop die het Budget van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen is. Om momenteel een hogere financiering te bekomen moet een ziekenhuis zijn verantwoorde bedden behouden, wat impliceert dat het elk jaar meer en meer moet presteren om zijn deel in het totale ziekenhuisbudget te behouden. De financiering per prestatie moet geleidelijk aan vervangen worden door een forfaitaire financiering per pathologie, wat men ook een allin 6 financiering noemt. Deze soort financiering voorziet een vast bedrag per type patiënt en/of pathologie en betekent dat er geen rekening meer gehouden wordt met de inspanningen die effectief gedaan worden tijdens een ziekteperiode, maar dat men werkt via een geschatte «gemiddelde» (verantwoorde) inspanning, die op billijke wijze vergoed moet worden. De uitdaging hier is om de behoeften op vlak van diagnostische en therapeutische handelingen correct te evalueren en er een realistische en evenwichtige vergoeding aan toe te kennen. Een ander vlak waarop de uitgaven ook gerationaliseerd moeten worden is dat van de geneesmiddelen. De voorbije 20 jaar ( ) stegen de farmaceutische uitgaven jaarlijks gemiddeld met 6,8 %. Deze stijging lag hoger dan de stijging in de totale uitgaven van de gezondheidszorg, waarin voor dezelfde periode een jaarlijkse stijging werd genoteerd van 6,0 % 7. Ten einde deze stijging van de uitgaven onder controle te houden voerde de overheid sinds 2001 een reeks maatregelen in om het afleveren van goedkopere geneesmiddelen te bevorderen (referentieterugbetaling, voorschrijven op stofnaam (VOS), opleggen van een voorschrijfquota van goedkopere geneesmiddelen, generieke substitutie). Deze maatregelen hebben het aandeel van de goedkope geneesmiddelen duidelijk doen stijgen, maar er zouden nog andere concrete initiatieven kunnen genomen worden om de goedkopere geneesmiddelen te promoten 8. De afgelopen tien jaar hadden we een daling in de uitgaven voor geneesmiddelen kunnen verwachten als gevolg van de introductie van alle hierboven genoemde maatregelen. Die besparingen hadden kunnen gebruikt worden voor het financieren van nieuwe, vaak dure geneesmiddelen, met een hoge toegevoegde therapeutische waarde. Gedurende diezelfde periode stellen we in de uitgaven voor terugbetaalde geneesmiddelen echter een netto stijging van 4% vast. Dit is mede te wijten aan de introductie in het systeem van de terugbetaling voor nieuwe zeer dure specialiteiten, maar vooral toch aan de zeer sterke groei (+20% tussen 2008 en 2012) van de verbruikte volumes. Er moeten bijgevolg concrete maatregelen komen om de volumes voorgeschreven geneesmiddelen te controleren, onder meer door het voorschrijfgedrag van de zorgverleners te analyseren en hen meer te responsabiliseren. De zorgverleners zijn echter niet alleen verantwoordelijk voor deze overconsumptie van geneesmiddelen in ons land. We moeten verder gaan met het voorlichten van de patiënt en het benadrukken van een meer «gepast» geneesmiddelenverbruik. Een concreet voorbeeld hiervan is de campagne voor een doelmatiger gebruik van antibiotica. 6 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D.) 7 Lambert M et al. (2011)ZIV in cijfers 2011, pagina 19, CM Publicatie Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Koen Cornelis) CM-Informatie 254 december

12 Toenemende automatisering en het blijven bevorderen van informatie-uitwisseling zullen in de toekomst van essentieel belang zijn indien we ons systeem efficiënter willen maken. Het elektronische medisch en farmaceutisch dossier zal moeten gerealiseerd worden zodat alle bij de gezondheidszorg betrokken partners (zorgverstrekkers, verzekeringsinstellingen, ) op een vereenvoudigde wijze toegang zouden hebben tot de informatie, en deze zouden uitwisselen en gebruiken om de zorg rond de patiënt optimaal te organiseren. De innovaties in de medische sector hebben ons in staat gesteld om de gezondheid van de bevolking aanzienlijk te verbeteren en de levensverwachting te verhogen, maar in de toekomst moeten we ons meer baseren op Evidence Based Medicine (EBM) en kosten-batenanalyses om op rationele wijze nieuwe behandelingen, apparatuur, geneesmiddelen te kiezen waarin de ziekteverzekering wil investeren. Anderzijds moeten er meer contracten van het type «prijs-volume» geplaatst worden om meer schaalvoordelen te bekomen in onder meer de sectoren van medisch materiaal. De nomenclatuur moet ook verder onderzocht en gemoderniseerd worden om meer overeen te stemmen met de realiteit op het terrein zonder evenwel de totale massa van medische honoraria te verminderen. Op dit vlak is er ook een rol weggelegd voor de ziekenfondsen. Door hen de nodige tools te verschaffen voor het organiseren van de zorgen (onder meer door de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen te vergroten) zouden zij ook kunnen bijdragen tot een efficiënter systeem. De verzekeringsinstellingen zouden bijvoorbeeld akkoorden kunnen afsluiten met bepaalde zorgverstrekkers of instellingen, die een toegankelijke en kwalitatief goede zorg zouden garanderen voor hun leden. Er moet ook meer nadruk gelegd worden op preventie, die momenteel goed is voor slechts 3% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. Dit is bijzonder belangrijk omdat de levensverwachting en de gezondheidstoestand voornamelijk bepaald worden door individueel gedrag en minder door de kenmerken van de gezondheidszorg. Hier hebben de ziekenfondsen ook een rol te spelen, wat ze trouwens reeds doen Garanderen van toegankelijke, goede zorg en bestrijden van sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid In een context van besparingen moet de duurzaamheid van ons zorgstelsel gewaarborgd blijven en moeten wij ook altijd instaan voor financieel toegankelijke en kwaliteitsvolle zorgen en diensten, die efficiënt gespreid zijn over het gehele grondgebied. In deze context moeten we bijzondere aandacht besteden aan de volgende punten: We moeten een te grote privatisering van de zorgsector vermijden. Al naargelang het type van privatisering zitten daarin twee grote risico s. Het eerste type van privatisering betreft de verzekeraars. In België zijn er twee soorten verzekeraars: de ziekenfondsen (zonder winstoogmerk) en de commerciële verzekeringsinstellingen. Het Belgisch mutualistisch systeem is gebaseerd op verschillende waarden zoals solidariteit, niet-discriminatie en nietuitsluiting. Binnen éénzelfde ziekenfonds betalen al de leden dezelfde bijdrage en genieten ze van dezelfde diensten. Iedereen heeft recht op aansluiting bij een ziekenfonds, ongeacht zijn gezondheidstoestand, en zal nooit uitgesloten worden omdat hij ziek valt en te duur is. Om gedekt te worden door een commerciële verzekering daarentegen moet de verzekerde beantwoorden aan een reeks criteria. Zijn premies zullen verschillen al naargelang het risico dat hij vormt en als zijn gezondheidstoestand aanzienlijk verslechtert, kan zijn verzekeringsmaatschappij beslissen hem niet langer te dekken. In dit type model worden de goede risico s bevoordeeld ten opzichte van de slechte risico s doordat zij lagere premies moeten betalen. De tweede soort van privatisering geldt rechtstreeks voor de zorgverleners (rusthuizen of privéklinieken, bijvoorbeeld). Deze privéklinieken trekken veel gerenommeerde artsen aan die er tarieven toepassen die slechts een beperkt deel van de bevolking zich kan veroorloven. De accommodatieprijzen in commerciële rusthuizen variëren ook sterk en zijn niet voor iedereen betaalbaar. Al deze ontwikkelingen dragen bij tot de ontwikkeling van een geneeskunde met twee snelheden waarbij alleen degenen die over de nodige middelen beschikken zich kwaliteitsvolle zorgen kunnen veroorloven. De ziekenfondsen bestrijden vooral dit verschijnsel. In België ligt het aandeel in de zorgen dat ten laste blijft van de patiënt nog hoog (25 %) en voor heel wat mensen bestaat er nog een belangrijke financiële hinderpaal, vooral dan voor gespecialiseerde zorgen, tandverzorging en geneesmiddelen. Deze uitgaven ten laste bestaan uit het remgeld en supplementen voor de door de ziekteverzekering terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, de volledige kostprijs voor de niet-terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen en premies voor de facultatieve hospitalisatieverzekeringen (de bijkomende dekkingen afgesloten bij het ziekenfonds of een commerciële verzekeringsmaatschappij). Om dit aandeel ten laste van de patiënt te verminderen, moet het verzekeringskarakter van de ZIV worden versterkt. We moeten het belang benadrukken van het systeem van sociaal overleg en akkoorden dat tot doel heeft de patiënten financiële bescherming te garanderen. Het is noodzakelijk om meer stimuli te creëren voor het afsluiten van akkoorden en de afschaffing van het systeem van gedeeltelijke conventionering te overwegen. De verschillen in de terugbetaling van geconventioneerde en nietgeconventioneerde artsen moeten ook opnieuw onderzocht worden. Een andere piste om de patiënten te beschermen zou bestaan uit het bepalen van een maximumopleg van CM-Informatie 254 december 2013

13 euro ten laste van de patiënt in een tweepersoonskamer. Deze taak en de monitoring ervan kunnen worden uitgevoerd door de ziekenfondsen. Er moet verder gewerkt worden aan het verbeteren van de financiële toestand van invaliden, vooral dan van gezinshoofden. Het aanvullend vakantiegeld en kindergeld voor invaliden moet ook opnieuw onderzocht worden (het vakantiegeld en het kindergeld verhogen voor gezinshoofden). Het invoeren van een beleid tot reactivering van mensen op invaliditeit verdient ook onze aandacht. In de mate waarin dit ten goede komt aan de werknemer en de werkgever moet dit duidelijk gecommuniceerd worden. In dit verband zouden de ziekenfondsen in staat moeten zijn hun leden te ondersteunen, en dit zowel op het vlak van de gezondheid, als op administratief vlak. Om de sociale ongelijkheden te verminderen in de gezondheidszorg, moeten we sector overschrijdende beleidsmaatregelen implementeren die invloed hebben op de verschillende determinanten van de gezondheid: inkomens- en onderwijsniveau, werkloosheid, huisvesting... en ondertussen mechanismen blijven promoten die, zoals de maximumfactuur, het VT/OMNIO statuut of de sociale derdebetalersregeling, gericht zijn op het verhogen van de financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg. Aan de andere kant zien we dat de meest kwetsbare mensen niet alleen minder zorg verbruiken (stellen vaker zorg uit, minder bezoeken aan de tandarts en specialist), maar ze verbruiken ook anders (meer bezoeken aan de spoeddienst bijvoorbeeld). In deze context moeten we ook de ontwikkeling van de wijkgezondheidscentra steunen omdat ze vaak goed geïntegreerd zijn in buurten waar de meest kwetsbare bevolkingsgroepen wonen. In de toekomst moet men erover waken niet alleen maar toegankelijke en betaalbare gezondheidszorgen aan te bieden, maar ook kwaliteitsvolle zorgen. In België, net zoals in de meeste andere landen, beschouwt men het kwaliteitsaspect van de zorgen als zijnde de quasi exclusieve verantwoordelijkheid van de zorgverstrekkers. Maar hier zijn toch nog heel wat andere actoren bij betrokken. De overheid, de ziekenfondsen of onderzoekers, allemaal moeten ze een steentje bijdragen 9. In dit verband kunnen er verschillende initiatieven worden vermeld: In samenwerking met de deelstaten verder gaan met het invoeren van kwaliteitsindicatoren om de ziekenhuizen en andere instellingen en zorgverstrekkers toe te laten hun prestaties en de kwaliteit ervan te meten, maar ook om aan hun zwakke punten te werken. Een honoreringssysteem met betrekking tot de correcte toepassing van deze kwaliteitscriteria implementeren en het bevorderen van de terugbetaling van behandelingen die plaatsvinden in instellingen / plaatsen die bekend staan omwille van hun expertise in die specifieke behandeling. Kwaliteitsindicatoren ontwikkelen die niet alleen de nadruk leggen op het controleren van de middelen (personeelsnormen, benodigd materiaal, gereglementeerde oppervlakte, ), wat momenteel wel het geval is bij de inspecties van de ziekenhuizen en zorginstellingen, maar ook de nadruk leggen op de kwaliteit van het proces (hoe de dingen worden gedaan) en de resultaten. Uiteindelijk zal de voorkeur moeten gegeven worden aan het overgaan van een systeem van erkenning van de zorginstellingen (dat uitsluitend gebaseerd is op de criteria kwaliteit en toereikendheid van de middelen) naar een systeem van accreditatie van de zorginstellingen, dat gebaseerd is op de criteria middelen, processen en resultaten. Bevorderen van een grotere transparantie op dit gebied door middel van analyse en publicatie van de kwaliteitsbeoordelingen en de verschillen in de praktijk. Op dit vlak zullen Evidence Based Medicine en opleiding essentiële instrumenten zijn. De ziekenfondsen hebben hierin ook een rol te spelen. Evoluerend naar een systeem van hoge verantwoordelijkheid vanwege de verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers op basis van kwaliteitsindicatoren, zou de taak van toezicht op de toepassing van deze criteria kunnen toekomen aan de ziekenfondsen Aanpassen van ons zorgaanbod aan de toekomstige behoeften: geïntegreerde aanpak met zorg rondom de patiënt Omwille van de vergrijzing van de bevolking en de toename van chronisch zieken, wijzigen de behoeften van de patiënten onder meer voor wat betreft langetermijnzorg. In de toekomst moet men van daaruit vertrekken en niet meer van de federale, regionale of communautaire structuren om een meer geïntegreerd gezondheidsbeleid op te bouwen in termen van financiering en organisatie. Dit betekent : De eerstelijnszorg versterken: de rol van de huisarts als toegang tot de gezondheidszorg moet worden herbevestigd en resulteren in een gezonde samenwerking en coördinatie met de andere actoren in de eerstelijns- en de tweedelijnszorg. 9 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (de Béthune X.) CM-Informatie 254 december

14 Het bevorderen van de verzorging van de patiënt in zijn omgeving en ondersteuning om thuis te kunnen blijven wonen. De hervorming in de geestelijke gezondheidszorg ( Artikel 107 ) is een prima voorbeeld van dergelijke initiatieven. In dit kader moet: - er een betere en aangepaste financiering komen van de thuisverpleging, - evenals een overdracht/verschuiving van de financiering tussen de ziekenhuissector en de ambulante sector. In de toekomst moet de financiering gebeuren in functie van de behoeften en niet in functie van de zorgverstrekkers. In dit verband moet de prioriteit liggen bij de reconversie van de voor acute zorgen bestemde middelen naar revalidatie en herstel. 6. Besluit Op 50 jaar tijd heeft de verplichte ziekteverzekering talrijke wijzigingen gekend en biedt ze nu meer dan 99 % van de bevolking in België een ruime bescherming tegen de gezondheidsrisico s. In het verleden heeft ze reeds het hoofd moeten bieden aan economische en politieke crisissen, maar is ze er steeds sterker uit gekomen. Vandaag is de toekomst van de ziekte- en invaliditeitsverzekering in het gedrang en meer dan ooit moeten we oplossingen vinden om de duurzaamheid van ons systeem op lange termijn te waarborgen. Bovendien zal, voor het eerst sinds haar oprichting, een volledig deel van de Sociale Zekerheid overgedragen worden aan de deelstaten. In deze strijd, moeten we noch onze basisprincipes: solidariteit en betrokkenheid van de verschillende actoren op het terrein (zorgverleners, vertegenwoordigers van de werknemers en werkgevers, ziekenfondsen, verenigingen...), noch onze doelen vergeten: toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg bieden die beantwoordt aan de behoeften van allen. Gillis O. (2008): De Christelijke Mutualiteit en de ziekte-en invaliditeitsverzekering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten Kesenne J. (2010): Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem. Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n 240 (juni 2010). Regueras N. (2012): Analyse van de OESO-gegevens voor 2011: de Belgische gezondheidszorg versus Europa. Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n 247 (maart 2012). Vancorenland S. (2013): Evolutie van het gezondheidszorgbeleid van chronisch zieken Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n 252 (Juni 2013). Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O. (2013): Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n 253 (September 2013). Bibliografie Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (1991): La mutualité aujourd hui et demain. Editions Duculot (1991). Cornelis K. (2013): Het geneesmiddelenbeleid inzake goedkopere geneesmiddelen in Belgie. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n 253 (September 2013). Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D. (2013): De organisatie en financiering van ziekenhuizen. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n 253 (Info-fiche, september 2013). Daloze C., Delvaux J., Gillis O., Tecchiato C. (2013): 50 ans de protection solidaire. Journal En Marche n 1499 (20 juni 2013). de Béthune X. (2013): De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis: een bruisende wereld in verandering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n 251 (maart 2013). 16 CM-Informatie 254 december 2013