NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen"

Transcriptie

1 M67 NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen Eerste herziening Huisarts Wet 2008:51(5): Deze standaard en de wetenshappelijke verantwoording vervangen de NHG- Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen (Huisarts Wet 1998;41:344-50) en Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudswaard AN, redatie. NHG-Standaarden voor de huisarts Houten, Bohn Stafleue van Loghum, 2008) Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, Van der Wissel F, Opstelten W Belangrijkste wijzigingen De standaard en de noten zijn geatualiseerd ten opzihte van de vorige versie Kernboodshappen De meeste extra-artiulaire knieaandoeningen hebben een gunstig natuurlijk beloop waarbij kan worden volstaan met een afwahtend beleid en adviezen. Gonartrose is een klinishe diagnose waarbij in de huisartsenpraktijk beeldvormend onderzoek niet geïndieerd is. Bij gonartrose voert de huisarts een atief beleid met aandaht voor een atieve leefstijl van de patiënt. Voedingssupplementen (gluosamine, hondroïtine) worden bij gonartrose niet geadviseerd, omdat de klinishe effetiviteit hiervan onvoldoende wetenshappelijk onderbouwd is. Bij tijdelijke verergering van gonartrose kunnen intra-artiulair geïnjeteerde ortiosteroïden de pijn verminderen. Inleiding De NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen geeft rihtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knieproblemen die niet het gevolg zijn van een trauma. Samen met twee andere standaarden vormt deze standaard een drieluik over knieproblemen in de huisartsenpraktijk (zie tabel 1). Knieproblemen op jonge leeftijd worden behandeld in de NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij kinderen en adolesenten, terwijl knieproblemen ten gevolge van een trauma aan de orde komen in de NHG-Standaard Traumatishe knieproblemen. 1 Er bestaat een zekere overlap tussen deze drie standaarden. Sommige knieaandoeningen worden zowel bij jeugdigen als bij volwassenen gezien en in het bijzonder voor menisusaandoeningen geldt dat deze behalve door een trauma ook min of meer spontaan kunnen ontstaan. In deze standaard worden de volgende aandoeningen besproken: bursitis prepatellaris, tratus iliotibialis fritiesyndroom, bakeryste en gonartrose. Artritis van de knie veroorzaakt door jiht, reatieve artritis en reumatoïde artritis blijven buiten beshouwing 2, evenals knieklahten die als gevolg van referred pain veroorzaakt worden door een heupaandoening, zoals oxartrose. Ook het pliasyndroom, waarvan de klinishe betekenis ontroversieel is, wordt hier niet besproken. 3

2 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1155 Tabel 1 Driedeling van NHG-Standaarden over de knie NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen bursitis prepatellaris tratus iliotibialis fritiesyndroom bakeryste gonartrose NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij kinderen en adolesenten genua vara, genua valga ziekte van Osgood-Shlatter jumpers knee patellofemoraal pijnsyndroom NHG-Standaard Traumatishe knieproblemen ontusie, distorsie ollaterale bandletsel kruisbandletsel menisusletsel patellaluxatie Ahtergronden Begrippen Bursitis prepatellaris: aute of hronishe ontsteking van de bursa prepatellaris, gekenmerkt door een flutuerende, soms pijnlijke zwelling op de patella. Tratus iliotibialis fritiesyndroom: overbelastingsblessure van het distale deel van de tratus iliotibialis die loopt van de rista iliaa naar de laterale ondyl van de tibia, gekenmerkt door pijn ter hoogte van de laterale femurondyl, die optreedt bij belasting en doorgaans in rust verdwijnt Bakeryste: een meestal niet-pijnlijke, flutuerende zwelling in de knieholte. Gonartrose: artrose van het kniegewriht, gekenmerkt door pijn, zowel bij het begin van een beweging (startpijn) als tijdens belasting, zodat beperkingen kunnen ontstaan van het dagelijks funtioneren. Na inativiteit of nahtrust doet zih meestal een korte periode van stijfheid voor. Pijnklahten treden vaak op in exaerbaties (ook wel flares genoemd), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops. Bij gonartrose kunnen een of meer ompartimenten aangedaan zijn (patellofemoraal en mediaal of lateraal tibiofemoraal). Gonartrose is vooral een klinishe diagnose. Epidemiologie Knieklahten zijn, na nek- en rugklahten, in de huisartsenpraktijk de meest voorkomende klahten van het bewegingsapparaat. De inidentie van alle (traumatishe en niet-traumatishe) knieklahten bedraagt 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 personen per jaar, met een gelijke verdeling over beide geslahten. 4

3 1156 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Bij naar shatting 15% van de volwassen patiënten die de huisarts onsulteren met niet-traumatishe klahten van de knie blijkt er sprake te zijn van een bursitis prepatellaris, eveneens 15% van een tratus iliotibialis fritiesyndroom en bij 3% van een bakeryste. 5 De inidentie van gonartrose in de huisartsenpraktijk bedraagt 1,9 en de prevalentie 5,6 per 1000 personen per jaar. Na de middelbare leeftijd nemen deze sterk toe, vooral bij vrouwen, 6 en is gonartrose de meest voorkomende hronishe gewrihtsaandoening. Etiologie en natuurlijk beloop Bursitis prepatellaris is meestal het gevolg van stoten of veel knielen, zoals dat voorkomt bij bepaalde beroepen (stratenmakers, stoffeerders) of sporten (judo, worstelen). 7 Er bestaan een aute en een hronishe vorm. De aute vorm wordt gekenmerkt door een ontsteking, die meestal aseptish is. Van een hronishe vorm is sprake als de zwelling na een aantal weken nog aanwezig is of frequent reidiveert. Wanneer de luxerende fator wordt weggenomen, heeft de aandoening meestal een gunstige prognose. 8 Het tratus iliotibialis fritiesyndroom ontstaat door terugkerende fritie van de tratus iliotibialis over de laterale femurondyl. 9 De tratus iliotibialis vershuift naar voren over de ondyl bij kniestrekking en naar ahteren bij kniebuiging. Het (pijnlijke) fritiemoment treedt op bij iets minder dan 30 kniebuiging. De aandoening komt vooral voor bij duursporters, zoals duurlopers en toerfietsers. Na aanpassing van de belasting en verbetering van de statiek die tot het syndroom geleid hebben, is de prognose van deze aandoening meestal gunstig. 8 Een bakeryste ontstaat waarshijnlijk doordat een in de knieholte aanwezige bursa vanuit het kniegewriht wordt gevuld als gevolg van een overprodutie van synoviale vloeistof (hydrops), die door een ventielmehanisme moeilijk kan terugvloeien in het gewriht. Deze overprodutie kan worden veroorzaakt door een al dan niet symptomatishe intra-artiulaire afwijking, zoals artrose, reumatoïde artritis of een menisusletsel. 10 Zolang de onderliggende oorzaak van de overprodutie van synoviale vloeistof niet is weggenomen, zal de aandoening in wisselende mate aanwezig blijven. Gonartrose is de resultante van een samenspel van meerdere fatoren. 11 Zowel systemishe fatoren (zoals erfelijke belasting, 12 voeding, 13 en botdihtheid 14 ) als lokale biomehanishe fatoren (zoals spierzwakte, 15 overgewiht, 16 werkgerelateerde belasting 17 en knietrauma s 18 ) beïnvloeden in meer of mindere mate het ontstaan van gonartrose. Gonartrose komt vaker voor bij (postmenopauzale) vrouwen dan bij mannen, maar een beshermend effet van (suppletie van) oestrogenen tegen het ontstaan ervan is niet vastgesteld. 19 Bij gonartrose is de belangrijkste verandering een vermindering van de dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Als reatie daarop verdikt het onderliggende (subhondrale) bot en vindt aan de randen van het gewriht osteofytvorming plaats. Tevens ontstaat een hronishe ontsteking van het synoviale weefsel. Het gevolg van deze proessen is een onregelmatig gewrihtsoppervlak, benige verbreding van het gewriht, mogelijke verdikking van het gewrihtskapsel en soms ophoping van synoviale vloeistof (hydrops). De klinishe manifestaties zijn pijn, 20 bewegingsbeperking en op den duur verlies van funtie. De artrose kan zih in de gehele knie voordoen of zih beperken tot het patellofemorale ompartiment of het mediale of laterale tibiofemorale ompartiment. In deze laatste gevallen kan een genu varum respetievelijk genu valgum ontstaan. Ook kan een varus- of valgusstand voorafgaan aan de artrose en bijdragen aan het ontstaan of verergeren van de artrose. Gonartrose heeft een wisselend progressief beloop. De ernst van de pijn en van de radiologishe afwijkingen is niet gerelateerd aan de radiologishe progressie van de gonartrose. 21 Regelmatig kunnen tijdelijke exaerbaties optreden, gekenmerkt door een toename van de klahten en symptomen. Rihtlijnen diagnostiek De klaht van de patiënt is meestal pijn in of bij de knie. De huisarts moet erop bedaht zijn dat knieklahten een uiting kunnen zijn van een aandoening in de heup, en dat klahten in het bovenbeen of de heup kunnen wijzen op een knieaandoening. 22 Vooral wanneer het onderzoek van de knie onvoldoende verklaring biedt voor de klahten van de patiënt, moet ook de heup worden onderzoht. Bij alarmsymptomen (zoals koorts) of een sterk afwijkend beloop kan de huisarts van het hier voorgestelde diagnostishe trajet afwijken. 23 Anamnese De huisarts besteedt aandaht aan: pijn: lokalisatie, duur en beloop; zwelling; slotvershijnselen: op slot zitten of niet meer reht kunnen krijgen van de knie (past bij een intra-artiulaire aandoening); ohtendstijfheid en startpijn (past bij een intraartiulaire aandoening) 24 ;

4 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1157 omstandigheden waaronder de klahten verergeren of verminderen (rust, bewegen, traplopen, sporten); relatie met (beroeps)werkzaamheden; funtiebeperkingen en belemmeringen in het dagelijks leven; knieklahten of een knietrauma in het verleden. Lihamelijk onderzoek De huisarts laat de patiënt de benen geheel ontbloten, let op links-rehtsvershillen en verriht het volgende onderzoek: inspetie (ventraal): standafwijking: varus- of valgus; atrofie van de m. quadrieps; zwelling: lokaal of diffuus, ventraal of dorsaal; verbreding van het gewriht; inspetie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging): lokale zwelling: roodheid, flutuatie, pijn; ballottement van de patella; 25 roodheid en temperatuur van de knie; drukpijn over de gewrihtsspleet; repitaties bij bewegingsonderzoek; atieve en passieve flexie en extensie: beperkt, pijnlijk; 26 rotaties heup: beperkte endorotatie (past bij oxartrose). 27 Tests voor het aantonen van een menisusletsel worden niet geadviseerd vanwege de moeilijke uitvoerbaarheid en de voor de huisarts geringe toegevoegde waarde voor het stellen van een juiste diagnose. 28 Aanvullend onderzoek Indien er na anamnese en lihamelijk onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan (verwijzing voor) beeldvormend onderzoek aangewezen zijn. Röntgenonderzoek van de knie is in de huisartsenpraktijk van weinig waarde, omdat de afwezigheid van zihtbare afwijkingen een aandoening (zoals gonartrose) niet uitsluit. Gonartrose is vooral een klinishe diagnose en ook voor het vaststellen van de mate van gonartrose is röntgenonderzoek niet zinvol, vanwege het ontbreken van een duidelijk verband tussen de ernst van de klahten en beperkingen enerzijds en de mate van röntgenologishe afwijkingen anderzijds. 29 Dit laatste geldt ook voor MRI-onderzoek bij gonartrose. 30 Slehts verdenking op menisusletsel is mogelijk een indiatie voor MRI-onderzoek. Evaluatie De huisarts traht ondersheid te maken tussen een intra- en een extra-artiulaire aandoening. De aanwezigheid van hydrops, slotvershijnselen, repitaties en beperking van de atieve en passieve beweeglijkheid passen bij een intra-artiulaire aandoening. De diagnosen die dan, naast een mogelijke artritis, gesteld kunnen worden, zijn: menisusletsel: reidiverende hydrops, al dan niet met slotvershijnselen (zie de NHG-Standaard Traumatishe knieproblemen); gonartrose: oudere leeftijd, kortdurende (< 30 minuten) start- en ohtendstijfheid, benige verbreding van het gewriht, varus- of valgusstand, repitaties bij bewegingsonderzoek. 31 De afwezigheid van hydrops en slotklahten pleiten voor een extra-artiulaire aandoening, hoewel een intra-artiulaire aandoening daarmee niet uitgesloten is. De diagnosen die dan gesteld kunnen worden, zijn: bursitis prepatellaris: flutuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, al dan niet rood of pijnlijk; tratus iliotibialis fritiesyndroom: pijn ter hoogte van de laterale femurondyl tijdens het sporten; bakeryste: flutuerende zwelling in de knieholte. Rihtlijnen beleid Voorlihting en advies Bij een bursitis prepatellaris wordt geadviseerd om druk en wrijving (knie buigen en strekken) gedurende een aantal dagen te vermijden. Indien door sport of beroep reidieven optreden, worden kniebeshermers geadviseerd. Bij het tratus iliotibialis fritiesyndroom adviseert de huisarts de sportativiteiten die leiden tot klahten te verminderen. Desgewenst kan de patiënt tijdelijk een minder kniebelastende sport beoefenen. Ook kunnen oefeningen worden geadviseerd om de tratus iliotibialis op te rekken, 32 al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut, 33 hoewel onderzoek naar de effetiviteit hiervan niet is verriht. Als de klahten verminderd of verdwenen zijn, kan de intensiteit van de sportativiteiten weer geleidelijk worden opgevoerd. Een bakeryste behoeft op zihzelf geen behandeling. Het beleid is afhankelijk van de onderliggende intra-artiulaire aandoening en de hiermee gepaard gaande klahten. Een bakeryste kan een enkele keer barsten, met forse lekkage in de kuit en het klinishe beeld van een pseudotrombosebeen.

5 1158 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Bij patiënten met gonartrose wordt van de huisarts een atief beleid gewenst, waarbij geriht geëvalueerd wordt of de geadviseerde interventies het beoogde effet hebben en zo nodig andere maatregelen getroffen worden. Met voorlihting, adviezen ten aanzien van lihaamsbeweging en het voorshrijven van analgetia kan de huisarts het merendeel van de patiënten met gonartrose zelf begeleiden. Leg uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klahten worden afgewisseld met perioden met weinig klahten. Er zijn aanwijzingen dat gewihtsredutie bij patiënten met overgewiht hun funtiebeperkingen vermindert en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effetief is. 34 Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lihaamsbeweging naar gelang de voorkeur van de patiënt (bijvoorbeeld ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag). 35 Te verwahten is dat hiermee het algemeen funtioneren zal verbeteren en de pijn zal afnemen. Benadruk dat een positief effet weer kan verdwijnen als de ativiteiten worden gestaakt. Ter ondersteuning van de voorlihting kan de huisarts gebruikmaken van de NHG-patiëntenbrief (te vinden op: Niet-mediamenteuze behandeling Verwijs patiënten met gonartrose, vooral wanneer zij weinig atief zijn, voor oefentherapie naar een fysiotherapeut. Oefentherapie omvat oefeningen geriht op het verbeteren van funties (zoals spierkraht en range of motion ), oefeningen en adviezen geriht op het verbeteren van ativiteiten (zoals lopen) en programma s geriht op het bevorderen van een atieve leefstijl en integratie van de oefeningen in het dagelijks leven. 36 Indien oefentherapie en mediatie onvoldoende verlihten, kan TENS (transutane elektrishe zenuwstimulatie) gebruikt worden. 37 Ultrageluidbehandeling is bij gonartrose niet effetief gebleken. 38 In meerdere onderzoeken is van aupuntuur evenmin een klinish relevant effet aangetoond. 39 Koelen en ijsmassages van de knie verminderen de klahten van de patiënt niet. 40 Er zijn aanwijzingen dat harde braes, elastishe braes en inlegzolen verbetering geven van de pijn en de funtie bij gonartrose, maar het bewijs is onvoldoende om deze aan te bevelen. 41 Een positief effet van het gebruik van een stok op de klahten en het beloop is eveneens onvoldoende onderbouwd, maar vanwege de eenvoud van de maatregel kan het gebruik van een stok (aan de gezonde kant) worden uitgeprobeerd. Speiaal shoeisel wordt niet geadviseerd, omdat de waarde hiervan onvoldoende is aangetoond. Mediamenteuze behandeling Indien bij een bursitis prepatellaris sprake is van een toenemende lokale roodheid en daarnaast algemene vershijnselen zoals koorts en malaise, houdt de huisarts rekening met de mogelijkheid van een bateriële infetie. Geef in dat geval fluloxailline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. 42 Wanneer een nietbaterieel ontstoken bursa prepatellaris osmetish of funtioneel storend is, kan de inhoud geaspireerd worden. De bursitis geneest mogelijk sneller wanneer na aspiratie intrabursaal een ortiosteroïd (bijvoorbeeld mg methylprednisolon, al dan niet in ombinatie met enkele ml lokaal anesthetium) wordt ingebraht dan na aspiratie alleen. Toevoegen van een oraal NSAID heeft dan geen aanvullende waarde. 43 Bij het tratus iliotibialis fritiesyndroom kan voor pijnstilling paraetamol worden geadviseerd (zie de Farmaotherapeutishe Rihtlijn Pijnbestrijding De meerwaarde van NSAID s is niet aangetoond. 44 Een injetie met een lokaal anesthetium en een ortiosteroïd (bijvoorbeeld mg methylprednisolon) ter plaatse van de pijn heeft op korte termijn mogelijk een pijnreduerend effet. 45 Gewoonlijk wordt geadviseerd om diret na de injetie de knie enkele dagen te ontlasten om overbelasting te voorkomen. De resultaten op langere termijn zijn onbekend. Bij gonartrose kan ter ondersteuning van de algemene adviezen een analgetium worden geadviseerd. Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paraetamol. Paraetamol is eerste keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft. 46 Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, dilofena of naproxen. Deze behandeling kan zo nodig met één tot twee weken worden verlengd. Bij de keuze binnen de groep van NSAID s worden eventueel aanwezige omorbiditeit (ardiovasulair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interaties (aetylsaliylzuur), en voorgaande reatie(s) op NSAID s meegewogen. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID s geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfuntie, hypertensie, hartfalen of atheroslerotish hart- en vaatlijden, en bij patiënten die antistolling gebruiken. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbesherming wordt geadviseerd de Farmaotherapeutishe Rihtlijn Pijnbestrijding (www.nhg.org). Gezien de huidige stand van het wetenshappelijk onderzoek kan vooralsnog geen uitspraak worden gedaan over de invloed van NSAID s op de progressie van artrose. 47 Omdat de langetermijneffetivi-

6 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1159 teit van NSAID s bij artrose niet bewezen is, wordt een on demand -shema geadviseerd: na een periode van maximaal enkele weken wordt alleen bij verergering van symptomen tijdelijk, op vaste tijdstippen en gedurende een van tevoren afgesproken periode, een NSAID gebruikt. 48 Op de huid aangebrahte NSAID s (in een rème of gel) hebben minder gastro-intestinale bijwerkingen maar zijn waarshijnlijk slehts kortdurend effetief. 49 Toevoeging van opioïden, zoals tramadol, aan een NSAID geeft additionele pijnverlihting en de mogelijkheid om de dosering van het NSAID te verlagen met behoud van adequate pijnstilling. 50 Vanwege bijwerkingen (vooral misselijkheid en duizeligheid) moeten opioïden insluipend gedoseerd worden. De analgetishe werking treedt langzaam in. De frequent optredende bijwerkingen, en de afhankelijkheid en onthoudingsvershijnselen, beperken het (langdurig) gebruik van opioïden. Vermijd onnodig langdurig gebruik van mediatie. Daarnaast kan, bij een tussentijdse verergering of als met algemene maatregelen en analgetia onvoldoende pijnvermindering wordt bereikt, een intraartiulaire injetie met een ortiosteroïd, bijvoorbeeld triaminolonaetonide of methylprednisolon, worden overwogen. 51,52 Geef 20 tot 40 mg per keer en houd een interval aan van 1 tot 3 maanden. Het effet op de pijn kan 1 tot 4 weken aanhouden en is waarshijnlijk groter bij (tijdelijke) ontlasting van het gewriht. Ook intra-artiulaire injeties met hyaluronzuur kunnen op de korte termijn enige vermindering van pijn en verbetering van funtie geven. Omdat de langetermijneffeten onvoldoende onderzoht zijn en de injeties, die meerdere malen gegeven moeten worden met intervallen van enkele weken, duur zijn, worden ze niet geadviseerd voor gebruik in de huisartsenpraktijk. 53 Van hondroïtine en gluosamine is het therapeutishe effet bij patiënten met gonartrose onvoldoende aangetoond. 54 Om deze reden worden deze middelen niet geadviseerd. Controles en verwijzing Bij patiënten met gonartrose voert de huisarts een atief beleid, waarbij regelmatig het effet van de gegeven adviezen wordt geëvalueerd. Bij de andere besproken aandoeningen zijn regelmatige ontroles niet noodzakelijk. Instrueer de patiënt terug te komen bij aanhoudende of reidiverende klahten. Indien een bursitis prepatellaris persisteert of frequent reidiveert, kan de patiënt naar een (orthopedish of algemeen) hirurg worden verwezen om de bursa te laten verwijderen. Bij persisterende klahten van een bakeryste is verwijzing naar een orthopedish hirurg geïndieerd voor nader onderzoek naar de onderliggende oorzaak of verwijdering van de bursa. Indien een tratus iliotibialis fritiesyndroom persisteert, kan verwezen worden naar een sportarts of sportfysiotherapeut. Patiënten met gonartrose die ondanks onservatieve therapie ernstige klahten en belemmeringen in het dagelijks funtioneren houden of bij wie een hydrops persisteert, worden naar een orthopedish hirurg verwezen. Wanneer een hydrops persisteert en/of op de voorgrond staat, kan tevens een verwijzing naar een reumatoloog overwogen worden. In de tweede lijn zijn er meer mogelijkheden voor onservatief beleid (zo kan in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij standafwijkingen, het voorshrijven van een brae overwogen worden 41 ). Bovendien kan hirurgishe interventie worden overwogen bij patiënten die in een redelijke algemene onditie verkeren en gemotiveerd zijn voor een operatie en de daaropvolgende revalidatie. 55 Totstandkoming In januari 2007 begon een werkgroep met het formuleren van de herziening van de NHG- Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen. De werkgroep bestond uit de volgende leden: J.N. Belo, huisarts te Katwijk en als wetenshappelijk medewerker verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus Medish Centrum Rotterdam, dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra, gezondheidswetenshapper en als universitair hoofddoent verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus Medish Centrum Rotterdam, A.J. Raaijmakers, huisarts te Arnhem, en F. van der Wissel, huisarts te Amersfoort. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld. In oktober 2007 werd de ontwerpstandaard voor ommentaar verstuurd naar vijftig aselet gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 24 ommentaarformulieren terug ontvangen. Tevens werd ommentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: prof.dr. F.J.G. Bakx, sportarts, Universitair Medish Centrum Utreht, prof.dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Universitair Medish Centrum Utreht, prof.dr. S.K. Bulstra, orthopedish hirurg, Universitair Medish Centrum Groningen, prof.dr. J. Dekker, onderzoeker paramedishe zorg, VU Medish Centrum Amsterdam, A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker en klinish farmaoloog, CvZ Diemen, J.

7 1160 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 van Engeldorp Gastelaars, apotheker, KNMP/ WINAp, P. Wyffels, huisarts, VZW België, E.K.G. Lemaire en dr. J.C. Winters, beiden huisarts en lid van de NHG-Adviesraad Standaarden. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail ondershrijft. In februari 2008 werd de oneptstandaard beommentarieerd en met enkele wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatieommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredatie berustten bij dr. W. Opstelten, huisarts te Amersfoort en wetenshappelijk medewerker van de afdeling Rihtlijnontwikkeling en Wetenshap van het NHG Nederlands Huisartsen Genootshap Noten Effetgrootte Bij de resultaten van therapeutish onderzoek wordt vaak een effetgrootte ( effet size ) weergegeven. Dit is een gestandaardiseerde maat die het vershil weergeeft tussen het effet van de behandeling in de interventiegroep en dat van de behandeling in de ontrolegroep uitgedrukt in een gepoolde standaarddeviatie bij aanvang van de studie. Waarden van 0,2 tot 0,5 wijzen op een klein, nauwelijks klinish relevant effet, waarden van 0,5 tot 0,8 op een middelgroot, klinish relevant effet en waarden groter dan 0,8 op een groot effet. Noot 1 Drie kniestandaarden De driedeling van de kniestandaarden heeft een min of meer kunstmatig karakter. De huisarts houdt er rekening mee dat sommige knieaandoeningen, zoals het patellofemorale pijnsyndroom en de jumper s knee (die besproken worden in de NHG-Standaard Niet-traumatishe knieproblemen bij kinderen en adolesenten), in meerdere leeftijdsfasen kunnen voorkomen en dat aan een menisusletsel niet altijd een duidelijk trauma voorafgaat [www.nhg.org]. Het verdient daarom aanbeveling de drie kniestandaarden in samenhang te lezen. Noot 2 Artritis van de knie Een reatieve artritis is een gewrihtsontsteking door een infetie elders in het lihaam,waarbij het verantwoordelijke miro-organisme niet geïsoleerd kan worden uit het gewriht [Bijlsma 2004]. Voor het beleid bij jiht en bij reumatoïde artritis wordt verwezen naar de gelijknamige standaarden [http:// Bij artrose is vaak sprake van prikkeling van de synoviale membraan, wat leidt tot een symptomatishe gewrihtsontsteking. In de internationale literatuur wordt artrose daarom vaak osteoartritis genoemd. Noot 3 Pliasyndroom De plia synovialis is een overblijfsel van een embryonale sheidingswand in het ventrale deel van de knie. Verondersteld wordt dat in 20 tot 60% van de knieën een plia aanwezig is en dat deze pathologish kan veranderen door bijvoorbeeld een trauma of overbelasting [Verbiest 1982]. De opvatting dat de aanwezigheid van een (al dan niet pathologish veranderde) plia kan leiden tot knieklahten is ontroversieel, terwijl niet overtuigend is aangetoond dat verwijdering van een symptomatishe plia een beter effet heeft dan niet-operatieve therapie of afwahten van het natuurlijk beloop. Derks onderzoht in een prospetief observationeel onderzoek van door huisartsen verwezen patiënten (N = 187) met pijn aan de voorkant van de knie en bij wie geen diagnose kon worden gesteld, op de aanwezigheid van een plia synovialis [Derks 1988]. Bij 98 van de 152 patiënten die een artrosopie ondergingen werd een plia gevonden. Bij 69 patiënten werd de plia verwijderd terwijl bij 29 patiënten werd afgewaht. Derks kwam tot de onlusie dat bij deze patiëntengroep verwijdering van de plia geen voordelen bood in vergelijking met een afwahtend beleid. Noot 4 Inidentie van knieklahten De inidentie van klahten en symptomen van de knie bedraagt in Nederland 13,7 en de prevalentie 19,0 per 1000 personen per jaar. Tot middelbare leeftijd zijn inidentie en prevalentie hoger bij mannen (mogelijk door beroeps- en sportgerelateerde aandoeningen), vanaf de leeftijd van 45 jaar worden knieklahten vaker bij vrouwen (vooral door gonartrose) waargenomen [Van der Linden 2004]. Noot 5 Inidentie van bursitis prepatellaris, tratus iliotibialis fritiesyndroom en bakeryste In de Nederlandse morbiditeitsregistratiesystemen worden niet-traumatishe knieproblemen niet per diagnose geodeerd. In een Nederlands ohort van volwassen (> 18 jaar) patiënten die voor een eerste episode van niet-traumatishe (dat wil zeggen zonder voorafgaand trauma of een trauma langer dan een jaar geleden) knieklahten (N = 665) hun huisarts onsulteerden, werd bij aanvang een vragenlijst afgenomen en lihamelijk onderzoek verriht op basis waarvan een klinishe diagnose werd gesteld. De in de tekst vermelde ijfers hebben betrekking op de groep volwassenen ouder dan 35 jaar (n = 564). Uit deze ijfers zijn geen inidentieijfers te herleiden, maar kunnen wel de relatieve bijdragen van de genoemde knieaandoeningen op het totaal van knieklahten bepaald worden. Evenmin zijn uit dit onderzoek gegevens over het voorkomen van gonartrose te destilleren [Heintjes 2005, Belo 2008]. Noot 6 Inidentie van gonartrose De inidentie van een nieuwe episode van gonartrose in Nederland bedraagt 1,9 (95%-BI 1,6 tot 2,2), de prevalentie van gonartrose 5,6 (5,1 tot 6,1) per 1000 personen per jaar. Bij vrouwen komt gonartrose ruim twee keer zo vaak voor als bij mannen: de inidentie bedraagt bij mannen 1,1 en bij vrouwen 2,6, de prevalentie bedraagt 3,1 respetievelijk 6,4 per 1000 personen per jaar. Tot de leeftijd van 45 jaar wordt gonartrose zelden vastgesteld; daarna nemen inidentie en prevalentie sterk toe (inidentie in de leeftijdsgroepen van 45 tot 64 jaar, van 65 tot 74 jaar en van 75 jaar en ouder bij mannen respetievelijk 1,9, 4,1 en 7,3, bij vrouwen respetievelijk 3,2, 10,9 en 13,9 per 1000 personen per jaar). Boven de leeftijd van 74 jaar bedraagt de prevalentie bij mannen 19,7 en bij vrouwen 47,3 per 1000 personen per jaar [Van der Linden 2004]. Voor gonartrose ver-

8 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1161 meldt de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) een inidentie van 2,2 per 1000 mannen per jaar en 4,0 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentieijfers bedragen respetievelijk 18,2 en 37,3 per 1000 personen per jaar [CMR]. Het Transitieprojet geeft een inidentie van 1,1 per 1000 mannen per jaar en 2,1 per 1000 vrouwen per jaar met een prevalentie van 4,1, respetievelijk 12,7 per 1000 personen per jaar [Okkes 2005]. De vershillen tussen de genoemde inidenties komen onder andere voort uit de vershillende wijzen van registreren [Gijsen 2007]. In de meeste registratiesystemen worden niet-traumatishe knieproblemen, behalve gonartrose, niet per diagnose geodeerd. Noot 7 Bursa prepatellaris Een bursa is een platte, met vloeistof gevulde ruimte waarvan de wand bestaat uit synoviaal weefsel. Bursae zitten op plaatsen waar huid, bot, pezen, ligamenten en kapsels ten opzihte van elkaar bewegen. Rondom de knie is een tiental bursae aanwezig, waarvan sommige in verbinding staan met het kniegewriht [Reilly 1987]. Aan de voorzijde van de knie is de bursa (subutanea) prepatellaris met zijn oppervlakkige ligging tussen de huid en de knieshijf het meest frequent aangedaan. Een éénmalige of herhaalde irritatie beshadigt de wand van de bursa met als gevolg een aute, aseptishe ontsteking. Aspiratie van de bursa-inhoud toont meestal heldergeel of bloederig-sereus voht. In zeldzame gevallen treedt als ompliatie een infetie op, meestal door Staphyloous aureus. Ook kan de bursitis hronish worden, waarbij de bursa blijvend gezwollen is [Visser 2002, Roland 1992]. De inidenties van deze ompliaties in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. De andere bursae aan de voorzijde van de knie (de bursae infrapatellares superfiialis en profundus, en de bursa suprapatellaris) zijn, evenals de vershillende bursae in de knieholte, veel minder frequent aangedaan. Noot 8 Prognose van bursitis prepatellaris en van het tratus iliotibialis fritiesyndroom Systematish onderzoek naar het natuurlijke beloop en de prognose van bursitis prepatellaris en van het tratus iliotibialis fritiesyndroom is niet beshikbaar. De beshrijving van beloop en prognose berust op klinishe ervaring van de werkgroepleden. Noot 9 Tratus iliotibialis De tratus iliotibialis is een verdikt deel van de fasia lata en loopt van de rista iliaa anterior superior naar de laterale tibiaondyl. Door overmatig buigen en strekken van de knie ontstaat ter hoogte van de laterale femurondyl irritatie van het tratusweefsel of van de onderliggende bursa [Ekman 1994]. Het fritiesyndroom komt voornamelijk voor bij hardlopers en wielrenners [Hart 1994]. Noot 10 Bakeryste Bakeryste (synoniemen: kniekuilyste, popliteayste, bursa poplitealis) werd voor het eerst beshreven door de Engelse hirurg William Baker ( ). Krudwig verrihtte artrosopie bij 127 patiënten met een bakeryste (leeftijd 21 tot 78 jaar, gemiddeld 52) en vond bij ruim 90% een intra-artiulaire afwijking: menisuslaesies, kraakbeenafwijkingen en synovitis [Krudwig 1994]. De patiënten bij wie Krudwig geen afwijkingen vond, waren alle jonger dan 30 jaar. Een bakeryste bij een kind heeft, naar aangenomen wordt, geen relatie met intra-artiulaire afwijkingen en verdwijnt na verloop van tijd spontaan [Diepstraten 2001]. Noot 11 Artrose als multifatoriële aandoening Artrose wordt beshouwd als een multifatoriële aandoening waarop zowel systemishe als lokale mehanishe fatoren van invloed zijn. Systemishe fatoren bepalen daarbij de individuele gevoeligheid van het gewriht voor de inwerking van lokale biomehanishe fatoren. Op deze wijze wordt artrose gezien als een uiting van een final ommon pathway, waarmee het ondersheid tussen primaire en seundaire gonartrose vervalt [Felson 2000]. Noot 12 Gonartrose en erfelijkheid De relatieve invloed van genetishe en omgevingsfatoren op de ontwikkeling van hand- en knieartrose werd onderzoht in een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 130 identieke en 120 niet-identieke vrouwelijke tweelingen in de leeftijd van 48 tot 70 jaar [Spetor 1996]. De overeenkomst in de aanwezigheid van artrose (gemeten aan radiologish geobjetiveerde osteofytvorming, gewrihtsspleetversmalling en de aanwezigheid van noduli van Heberden) was bij identieke tweelingparen aanmerkelijk groter dan bij niet-identieke tweelingparen. De bijdrage van genetishe invloeden op het ontstaan van gonartrose bleek in dit onderzoek 39%. Voor het ontstaan van handartrose was dit zelfs 65%. Noot 13 Gonartrose en voeding Er zijn aanwijzingen dat zowel vitamine C als vitamine D het beloop van (gon)artrose beïnvloeden. In een groot ohortonderzoek bleek dat (georrigeerd voor andere van invloed zijnde fatoren zoals lihaamsgewiht en lihaamsbeweging) personen met een vitamine-c-intake in de middelste en hoogste tertielen een drievoudig verminderd risio op progressie van radiologish aangetoonde artrose hadden, vergeleken met personen in het laagste tertiel. Er werd geen verband gevonden tussen vitamine-c-intake en het optreden van radiologishe artrose [MAlindon 1996b]. Ook voor vitamine D werd een soortgelijk verband aangetoond [MAlindon 1996a]. Een ander ohortonderzoek toonde aan dat hoge vitamine-d-spiegels, eveneens georrigeerd voor andere van invloed zijnde fatoren, geassoieerd waren met een verminderde kans op het optreden van heupartrose [Lane 1999]. Het bewijs van een gunstige invloed van de vitaminen C en D is ehter niet zo sterk dat nu al aan patiënten met gonartrose extra inname van deze middelen moet worden geadviseerd. Noot 14 Gonartrose en botdihtheid Er lijkt een inverse relatie te bestaan tussen het optreden van osteoporose en artrose. Zo bleken vrouwen met gonartrose een hogere botdihtheid te hebben dan vrouwen zonder gonartrose [Hannan 1993]. Ook bleek de aanwezigheid van gonartrose beshermend tegen botverlies: in een ohortonderzoek onder pre- en perimenopauzale vrouwen hadden patiënten met gonartrose gedurende drie jaar minder botverlies dan vrouwen zonder radiologishe gonartrose. Bovendien bleken in de eerste groep de spiegels van osteoaline, een marker voor botombouw, verhoogd ten opzihte van de groep zonder artrose [Sowers 1999]. Hoewel een hoge botdihtheid derhalve predisponeert tot het ontwikkelen van artrose, zijn er ook aanwijzingen dat een hoge botdihtheid de progressie van eenmaal aanwezige artrose vertraagt [Zhang 2000]. Noot 15 Gonartrose en spierzwakte Zwakte van de m. quadrieps wordt vaak waargenomen bij patiënten met gonartrose als uiting van door pijn verminderd gebruik van de knie. Maar ook bij patiënten met radiologishe artrose zonder klinishe symptomen en zonder atrofie van de m. quadrieps werd deze zwakte vastgesteld. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bleek, georrigeerd voor gewiht, leeftijd en geslaht, een duidelijk verband tussen spierzwakte en de aanwezigheid van zowel radiologishe als symptomatishe gonartrose [Slemenda 1997].

9 1162 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Noot 16 Gonartrose en overgewiht De relatie tussen gonartrose en lihaamsgewiht (BMI) werd onderzoht in een groot Nederlands ohortonderzoek (N = 3585, leeftijd > 55 jaar) met een gemiddelde follow-up van 6,6 jaar. Een hoge BMI (> 27 kg/m 2 ) bleek onafhankelijk geassoieerd met zowel een verhoogde inidentie van gonartrose (OR 3,3; 95%-BI 2,1 tot 5,3) als progressie van de gonartrose (3,2; 1,1 tot 9,7). Deze relaties werden niet gezien met artrose van de heup. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat een veranderde mehanishe belasting (malalignment) wel van invloed is op sharnier-, maar niet op kogelgewrihten [Reijman 2007]. Noot 17 Gonartrose en werkgerelateerde belasting Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen werkgerelateerde belasting van de knie en de ontwikkeling van gonartrose. Vooral het beroepsmatig dragen van zware gewihten en het frequent buigen van de knie (knielen, hurken, beklimmen van ladders) zijn risiofatoren voor gonartrose. De gerapporteerde odds ratio s van deze risiofatoren variëren van 1,4 tot 6 [Shouten 2002, Maetzel 1997, MMillan 2005, Bierma-Zeinstra 2007]. Beroepen met een hoog risio van gonartrose zijn vloerenleggers, personeel in de bouw, bosarbeiders en agrariërs. Voor mannen is dit verband duidelijker aangetoond dan voor vrouwen, omdat in de meeste onderzoeken alleen betaald werk is beoordeeld en huishoudelijke ativiteiten buiten beshouwing zijn gelaten. Noot 18 Gonartrose en knietrauma Trauma s van de knie, zoals menisus- en kruisbandletsels, fraturen en disloaties, vergroten het risio op artrose van het aangedane gewriht [Cooper 2000, Gelber 2000, Roos 1998, Englund 2004]. Ook een doorgemaakt letsel van kruisband of menisus leidt, ondanks optimale hirurgie, tot versnelde gonartrose [Lohmander 2007]. De mate waarin het risio toeneemt is niet preies bekend; een reent literatuuroverziht liet zien dat gemiddeld 50% van de personen tien tot twintig jaar na een menisus- of kruisbandtrauma radiologish vastgestelde gonartrose heeft [Lohmander 2007]. Naast het direte effet op bot en kraakbeen kan het trauma de lokale mehania van het gewriht verstoren met een veranderde belasting van de knie tot gevolg. Noot 19 Gonartrose en oestrogenen De leeftijdsonafhankelijke toename van de prevalentie van artrose na de menopauze suggereert een verband tussen oestrogenen en artrose. Een onsistent verband tussen de mate van blootstelling aan endogene oestrogenen (gemeten aan pariteit en leeftijd van menarhe en menopauze) en het optreden van artrose is ehter nooit vastgesteld [Samanta 1993, Dennison 1998]. Evenmin werd een relatie met andere endogeen geprodueerde geslahtshormonen bevestigd [Sowers 1996]. In een aantal onderzoeken werd een beshermend effet van hormoonsuppletietherapie (HST) op de inidentie en prevalentie van artrose gesuggereerd. De meeste onderzoeken laten ehter geen statistish signifiant verband zien tussen suppletie van oestrogenen en het optreden van artrose. Hoewel bij vrouwen die langdurig (langer dan vijf jaar) oestrogenen gebruikten een beshermend effet op het tibiale kraakbeen werd vastgesteld (overigens niet op het patellaire kraakbeen) vergeleken met niet-gebruiksters, was dit effet na twee jaar verdwenen [Wluka 2001, Wluka 2004]. Geonludeerd kan worden dat de gesuggereerde relatie tussen HST en artrose epidemiologish zwak onderbouwd is en alleen berust op observationele onderzoeken [Hanna 2004]. Noot 20 Pijn bij gonartrose Pijn is de meest prominente en invaliderende klaht bij artrose. Maar pathofysiologish gaat het vooral om verlies van kraakbeen, en daarin bevinden zih geen pijnvezels. Kraakbeenverlies kan dan ook optreden zonder klinishe symptomen. De pijnsensoren bevinden zih vooral in het gewrihtskapsel, de ligamenten, synovium, bot en de buitenranden van de menisus. De met artrose gepaard gaande inflammatie verlaagt de prikkeldrempel van deze sensoren. De pijn bij gonartrose is vooral gerelateerd aan mehanishe belasting. Zo is traplopen vaak pijnlijk, maar liggen in bed niet. Om die reden passen patiënten met gonartrose hun bewegingspatroon aan [Felson 2005]. De manier waarop patiënten met hun pijn omgaan ( oping ) blijkt overigens van prognostishe betekenis. In een prospetief onderzoek onder 199 patiënten met gonartrose werden drie vershillende faetten van oping onderzoht: 1. rust (vermijden van fysieke ativiteiten uit vrees voor pijn); 2. transformatie van pijn (zihzelf voorwenden dat de pijn niet erg is); 3. minder eisen stellen (aeptatie van een lager tempo). Patiënten die veel rustten, hadden na 36 weken meer funtiebeperking dan zij die atief bleven. Dit wordt verklaard doordat rust de spierkraht en oördinatie doet afnemen. De verminderde musulatuur leidt dan tot instabiliteit en funtievermindering. Patiënten die hun pijn bagatelliseerden hadden ehter na 36 weken meer pijn dan zij die dit niet deden. Waarshijnlijk draagt een zekere mate van afleiding wel bij aan pijnvermindering [MCraken 1998], maar leidt een te sterk negeren van de pijn en daarmee van nuttige signalen om het artrotishe gewriht niet te veel te belasten, tot meer shade en pijn. De genoemde effeten van oping werden overigens niet waargenomen bij patiënten met oxartrose [Steultjens 2001]. Noot 21 Prognostishe fatoren van gonartrose In een systematish literatuuroverziht werden de prognostishe fatoren van gonartrose bepaald [Belo 2007]. In dit overziht werden 36 prospetieve observationele onderzoeken geïnludeerd, zowel in de eerste als tweede lijn, met patiëntenaantallen variërend van 40 tot 869 en een follow-up variërend van 18 tot 120 maanden. Gegeneraliseerde artrose en een hoge serumonentratie van hyaluronzuur (een marker voor kraakbeenombouw) bleken positief gerelateerd te zijn aan radiologishe voortgang van gonartrose, terwijl geen relatie kon worden vastgesteld tussen deze progressie en de ernst van de pijn, de ernst van de radiologishe afwijkingen, geslaht, kraht van de m. quadrieps, eerdere knieblessures en sportbeoefening. Voor relaties met andere prognostishe fatoren (leeftijd, BMI, kniestand en andere markers voor botombouw) was het bewijs beperkt of tegenstrijdig. Noot 22 Heupklahten bij knieaandoeningen Het Transitieprojet vermeldt als ontatreden voor de episode gonartrose 9% heupsymptomen of -klahten en 7% beenen dijklahten [Lamberts 1994]. Hieruit kan worden afgeleid dat ongeveer één op de zes patiënten met gonartrose de huisarts onsulteert met pijn in het bovenbeen of de heup. Noot 23 Alarmsymptomen bij knieklahten Het differentieeldiagnostishe spetrum bij knieklahten met betrekking tot zeer ernstige of spoedeisende pathologie is relatief smal. Een primaire maligniteit is zeldzaam en geeft aanhoudende vage pijnklahten. De klahten bestaan meestal korter dan een half jaar en in 60% van de gevallen korter dan drie maanden. Botmetastasen (meestal van een mamma- of prostaatarinoom) komen meestal voor in de wervelkolom en het proximale deel van het femur, en zeer zelden rond de knie. Vaak is dan sprake van een verhoogde BSE [Visser 2002]. Een, eveneens weinig voorkomende, bateriële artritis geeft meestal koorts en een verhoogd CRP.

10 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1163 Noot 24 Stijfheid bij gonartrose De stijfheid bij gonartrose duurt meestal korter dan een half uur. Ook bij reumatoïde artritis treedt stijfheid op, maar deze is vaak langduriger en ernstiger. Noot 25 Ballottement van de patella Deze test wordt als volgt uitgevoerd: de reessus suprapatellaris wordt met één hand naar distaal leeggestreken, waarna met de andere hand op de patella wordt gedrukt. Normaliter kan de knieshijf niet naar beneden worden gedrukt, omdat deze op de femurondylen ligt. Als er veel bloed of voht in de knie zit, wordt de knieshijf als het ware opgetild, waardoor enige op- en neerwaartse beweging mogelijk is. Bij geringe hydrops kan deze test negatief zijn. In dat geval wordt ook wel de flutuatietest aanbevolen: de duim en wijsvinger van de ene hand worden aan weerszijden van de knieshijf geplaatst. Wanneer de reessus suprapatellaris met de andere hand naar distaal wordt leeggedrukt, worden duim en wijsvinger door het verplaatsen van het voht uiteengedreven. Een derde test is de strijktest of kuiltjestest. Hierbij wordt met de handrug eerst de mediale en vervolgens de laterale zijde van de knie naar proximaal leeg gestreken. De test is positief als vervolgens het kuiltje aan de mediale zijde zih weer vult. Er zijn geen onderzoeken gevonden naar de diagnostishe eigenshappen van de twee laatstgenoemde tests [Visser 2002]. Noot 26 Bewegingsbeperking van de knie Bij een slotstand kan de gebogen knie atief noh passief worden gestrekt. Ook een voordien niet bestaande verende extensiebeperking kan wijzen op een ingeklemde menisus of een los fragment. Noot 27 Heuponderzoek bij knieklahten Onderzoek van de heup bij knieklahten is van belang om klinish relevante oxartrose uit te sluiten. Coxartrose kan pijn in de knie veroorzaken en kan bij patiënten met gonartrose het funtioneren beïnvloeden. Daarnaast is artrose van meerdere gewrihten in prognostish opziht ongunstig [Belo, 2008]. Noot 28 Tests voor het aantonen van menisusletsel De diagnostishe waarde van tests voor het aantonen van menisusletsel in de huisartsenpraktijk is zeer gering. In een meta-analyse zijn de diagnostishe eigenshappen van vershillende knietests samengevat [Sholten 2001]. Met betrekking tot het aantonen van menisusletsel werden de aanwezigheid van hydrops, pijnlijkheid over de gewrihtsspleet ( joint line tenderness ), en ompressietests volgens MMurray en Apley beoordeeld. De resultaten waren zeer heterogeen. Geen van de tests had een goede negatief voorspellende waarde. Alleen de mmurraytest had een redelijke positief voorspellende waarde. De diagnostishe onderzoeken hadden overigens vooral betrekking op patiënten na een voorafgaand trauma, en minder op patiënten met langdurige niet-traumatishe knieklahten. Ook in een nadien vershenen diagnostish onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk onder 134 volwassenen met posttraumatishe knieklahten bleek alleen de anamnese van enige waarde bij het diagnostieren van menisusletsels; de vershillende knietests droegen hier niet aan bij [Wagemakers, 2008]. Noot 29 Gonartrose en röntgenonderzoek Er bestaat geen algemeen geaepteerde gouden standaard voor de diagnose gonartrose. In de loop der jaren zijn vershillende riteria ontwikkeld, zowel op basis van röntgenologishe als van klinishe kenmerken. In epidemiologish onderzoek worden vooral de röntgenologishe riteria van Kellgren en Lawrene (K&L-riteria) gebruikt om artrose te definiëren. Hierbij wordt, ongeaht de aanwezigheid van klahten, op een vijfpuntsshaal aan de hand van gewrihtsspleetversmalling en osteofytvorming de graad van (röntgenologishe) gonartrose aangegeven [Kellgren 1957]. Niet iedereen met röntgenologishe gonartrose heeft ehter klahten, noh heeft een patiënt met voor gonartrose verdahte klahten altijd röntgenologishe afwijkingen [Shouten 1992]. In een dwarsdoorsnedeonderzoek bij personen van 55 jaar en ouder (N = 5033) naar de prevalentie van bewegingsbeperkingen werd (onder meer) de relatie bestudeerd tussen deze beperkingen en röntgenologish vastgestelde gonartrose. Na orretie voor klahten en afwijkingen leverde röntgenologish aangetoonde artrose geen onafhankelijke bijdrage aan het bestaan van bewegingsbeperkingen [Odding 1995]. Hart onderzoht het verband tussen knieklahten, bevindingen bij lihamelijk onderzoek en röntgenologishe afwijkingen bij 541 vrouwen tussen 45 en 65 jaar [Hart 1994]. Van de 207 vrouwen met knieklahten hadden er 57 (28%) röntgenologishe gonartrose (K&L-sore 2 of hoger) terwijl omgekeerd van de 102 vrouwen (19%) met röntgenologishe afwijkingen slehts 57 (56%) klahten hadden. In een Amerikaans dwarsdoorsnedeonderzoek onder 6880 personen van 25 tot 74 jaar kon evenmin een relatie tussen radiologishe gonartrotishe afwijkingen en kniepijn worden vastgesteld: bij 319 personen (3,7%) werd radiologish gonartrose vastgesteld, terwijl slehts 47% van deze personen ook kniepijn had. Omgekeerd klaagden 1004 personen over kniepijn, terwijl maar bij 15% radiologish gonartrose waarneembaar was. Van de 1762 personen bij wie ooit door een arts artrose van een gewriht was gediagnostieerd, had slehts 11% röntgenologishe bevindingen passend bij gonartrose en 34% knieklahten [Hannan 2000]. Conlusie: er ontbreekt een duidelijk verband tussen klahten en röntgenologishe afwijkingen. Daarnaast heeft de uitslag van een röntgenfoto geen invloed op het te voeren beleid. Noot 30 Gonartrose en MRI Om de relatie tussen klinishe symptomen van gonartrose en bevindingen bij röntgen- en MRI-diagnostiek te bepalen, werden in een onderzoek (N = 50) onder patiënten met gonartrose in vershillende graden van ernst beide diagnostishe tehnieken toegepast. Klinishe bevindingen werden vastgelegd in de WOMAC-index (Western Ontario and MMaster Universities arthritis index, een funtionaliteitssore voor pijn, funtie en stijfheid op basis van een gevalideerde vragenlijst [Bellamy 1988]), röntgenologishe waarnemingen in de K&L-sore (gebaseerd op kraakbeenverlies, aanwezigheid van osteofyten, slerosering van het subhondrale bot en vorming van ysten [Kellgren 1957]). Bij patiënten met gevorderde gonartrose was bij MRI-onderzoek vaak shade aan kraakbeen, menisi en kruisbanden waarneembaar. Ook bleek er een statistish signifiante orrelatie tussen de röntgenologishe K&L-sore en de bij MRI zihtbare shade aan het kraakbeen. Maar tussen de klinishe bevindingen enerzijds en K&L-sore en MRI-bevindingen anderzijds werd geen orrelatie gevonden [Link 2003]. In een ross-setionele analyse van een ohort van 205 patiënten met gonartrose werd eveneens de orrelatie bepaald tussen klinishe symptomen en bevindingen bij MRI-onderzoek. Een met MRI-onderzoek aangetoonde aanmerkelijke hydrops bleek geassoieerd met pijn en stijfheid van de betreffende knie. Ook bleek de aanwezigheid van osteofyten in het patellofemorale ompartiment geassoieerd met pijn. Andere bevindingen bij MRI-onderzoek (kraakbeenafwijkingen, menisuspathologie, subhondrale ysten en bakerysten) bleken ehter niet geassoieerd met symptomen [Kornaat 2006]. Geonludeerd kan worden dat de bevindingen bij MRIonderzoek sleht orreleren met de symptomen van patiënten met gonartrose en dat om deze reden MRI-onderzoek in de huisartsenpraktijk bij deze patiënten niet geïndieerd is.

11 1164 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Het is overigens niet uit te sluiten dat in de toekomst in bepaalde (eerstelijns)settings bij een geseleteerde populatie MRI-diagnostiek meerwaarde zal hebben. Her en der in Nederland beshikken huisartsen reeds over vrije toegang tot MRI-diagnostiek. Nader onderzoek is ehter noodzakelijk voordat MRI-diagnostiek in beheer van de huisarts kan worden geadviseerd. Noot 31 Klinishe symptomen van gonartrose Er werd geen gepublieerd onderzoek gevonden naar de voorspellende waarde van bevindingen bij anamnese of lihamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk bij verdenking op gonartrose. Een dergelijk onderzoek is inmiddels wel gaande [Peat 2004]. Op grond van observatie van ohorten van patiënten met gonartrose en onsensus onder experts heeft het Amerian College of Rheumatology klinishe riteria voor gonartrose geformuleerd [Altman 1986]: leeftijd 50 jaar, ohtendstijfheid 30 minuten, repitaties bij bewegingsonderzoek, gevoeligheid van de benige struturen, benige verbreding van het kniegewriht en de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het kniegewriht. Bij kniepijn en de aanwezigheid van ten minste drie symptomen is de sensitiviteit voor gonartrose 95% en de speifiiteit 69%; bij ten minste vier symptomen daalt de sensitiviteit tot 84% en neemt de speifiiteit toe tot 89%. Uitgaande van een priorkans van 34% van gonartrose als oorzaak voor langdurige kniepijn bij volwassenen, betekent dit dat een patiënt met drie symptomen een kans op gonartrose heeft van 62%. Bij twee of minder symptomen bedraagt deze kans 4%. Overigens dient opgemerkt te worden dat de ACR deze riteria vooral heeft ontwikkeld om gonartrose te kunnen ondersheiden van reumatoïde artritis. Voor de huisartsenpraktijk zijn ze dus niet optimaal; anderzijds bestaan er vooralsnog geen betere. Noot 32 Tratus iliotibialis fritiesyndroom en oefentherapie Bij de behandeling van het tratus iliotibialis fritiesyndroom worden ook wel oefeningen geadviseerd om de tratus iliotibialis op te rekken. Zo wordt, om de linker tratus iliotibialis op te rekken, de rehtervoet voor het linkerbeen aan de buitenzijde van de linkervoet geplaatst. Terwijl het gewiht rust op de linkervoet, worden romp en armen dan naar de grond rehts van de voeten gebogen. Ook andere oefeningen zijn beshreven [Frederison 2006]. Naar de effetiviteit van deze oefeningen is ehter geen geontroleerd onderzoek gepublieerd. Noot 33 Tratus iliotibialis fritiesyndroom en fysiotherapie Naar de effetiviteit van fysiotherapeutishe interventies bij het tratus iliotibialis fritiesyndroom is nauwelijks onderzoek verriht [Brosseau 2002]. In een gerandomiseerd onderzoek (N = 17) is de effetiviteit van diepe dwarse fritie beoordeeld [Shwellnus 1992]. De ene groep kreeg rust, rekoefeningen, ijsappliatie en ultrageluid, de andere groep dezelfde behandeling met aanvullend diepe dwarse fritie. In beide groepen werd een geleidelijke afname van de pijn vastgesteld. In dit kleine onderzoek werd ehter geen vershil tussen beide groepen waargenomen. Noot 34 Gewihtsredutie bij gonartrose Op grond van observationeel onderzoek lijkt gewihtsredutie het ontstaan van symptomatishe gonartrose te voorkomen [Felson 1992]. In drie niet-gerandomiseerde onderzoeken is een gunstig effet van gewihtsverlies beshreven bij patiënten met gonartrose en overgewiht [Huang 2000, Messier 2000, Toda 2001]. In twee gerandomiseerde onderzoeken werd een kortetermijneffet van gewihtsredutie aangetoond [Christensen 2005, Messier 2004]. In een van deze onderzoeken (N = 80) volgde de interventiegroep een dieet onder begeleiding van een diëtiste, de ontrolegroep kreeg dieetadviezen zonder verdere begeleiding. De patiënten uit de interventiegroep hadden na 8 weken een gemiddelde gewihtsredutie van 11,1%, in de ontrolegroep was dit 4,3%. Ook hadden de patiënten in de door een diëtiste begeleide groep een signifiant verbeterde funtiesore op de WOMAC-index vergeleken met de ontrolegroep. De pijn- en stijfheidssores vershilden ehter niet. Het NNT om meer dan 50% verbetering op de WOMAC-index te bereiken bedroeg 3 à 4[Christensen 2005]. Het andere gerandomiseerde onderzoek (N = 316) vergeleek vier strategieën: 1. dieetinterventieprogramma en oefentherapie; 2. alleen dieetinterventieprogramma; 3. alleen oefentherapie; 4. de gebruikelijke zorg (ontrolegroep). Na 18 maanden hadden de patiënten in de groepen met oefentherapie een betere funtie (gemeten naar de afstand die in 6 minuten kon worden afgelegd) ten opzihte van hun uitgangssituatie. Alleen patiënten uit de groep dieet en oefentherapie hadden een statistish signifiante funtieverbetering en pijnvermindering ten opzihte van patiënten uit de ontrolegroep. De patiënten in de groepen met dieetadviezen hadden signifiant meer gewihtsverlies (gemiddeld 5,4%) dan patiënten in de ontrolegroep (1,2%). De groep met dieetadviezen zonder oefentherapie vertoonde geen funtieverbetering. De radiologishe progressie van de artrose vershilde overigens niet tussen de groepen [Messier 2004]. Conlusie: er zijn aanwijzingen dat gewihtsredutie bij patiënten met gonartrose en overgewiht op korte termijn kan bijdragen aan de vermindering van hun funtiebeperking en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effetief is. Noot 35 Lihaamsbeweging bij gonartrose Regelmatige en voldoende intensieve lihaamsbeweging verminderen pijn en funtiebeperkingen bij patiënten met gonartrose, maar ativiteiten die leiden tot verergering van de pijn moeten voorkomen worden [Vignon 2006]. Ook tijdens een exaerbatie van de klahten wordt patiënten geadviseerd in beweging te blijven [Vignon 2006]. Veel patiënten ervaren dat fietsen minder belastend is dan lopen, maar geontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt. Noot 36 Oefentherapie bij gonartrose In een meta-analyse (17 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met gonartrose, N = 2562) werd de effetiviteit van oefentherapie bij gonartrose beoordeeld [Fransen 2003]. Deze therapie bleek zowel een gunstig effet te hebben op pijn (effetgrootte 0,39; 95%-BI 0,30 tot 0,47) als op door de patiënt zelf ervaren funtieverbetering (0,31; 0,23 tot 0,39). Groepsprogramma s bleken even effetief als een individuele behandeling. Uit de onderzoeken kon niet een voorkeur voor bepaald type of frequentie van oefentherapie worden opgemaakt. In een kwalitatief onderzoek (N = 12) bleken de motivatie van de patiënt en diens atieve betrokkenheid vanaf het begin van de behandeling bij te dragen aan het sues van de behandeling [Veenhof 2006]. Ook het stimuleren van de patiënt om tijdens en na afloop van de therapie zelf atief te blijven is een belangrijk aspet van de behandeling [Vogels 2005]. Noot 37 TENS bij gonartrose De onderzoeken naar de behandeling van gonartrose met transutane elektrishe zenuwstimulatie (TENS) zijn samengevat in een meta-analyse van 7 onderzoeken (N = 294) [Osiri 2000]. Ten opzihte van plaebo werd een signifiante pijnvermindering aangetoond (effetgrootte 0,79; 95%-BI 1,27 tot 0,30). Ook de stijfheid van de knie verminderde signifiant. Bijwerkingen van de behandeling werden niet gerapporteerd. Nederlandse fysiotherapeuten adviseren TENS als behandelingsmogelijkheid bij een atieve ontstekingsreatie [Vogels 2005].

12 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1165 Noot 38 Ultrageluidbehandeling bij gonartrose In drie gerandomiseerde onderzoeken (een met plaebo, de twee andere met atieve therapie als ontrole, in totaal 294 patiënten) werd ultrageluidbehandeling bij gonartrose beoordeeld [Welh 2001]. Een vermindering van pijn of verbetering van funtie kon niet worden aangetoond. Noot 39 Aupuntuur bij gonartrose In een meta-analyse van 11 onderzoeken (N = 1155) is de effetiviteit van aupuntuur bij patiënten met gonartrose beoordeeld [Manheimer 2007]. De resultaten van 9 gerandomiseerde onderzoeken (met als ontrolegroep een plaebobehandeling, gebruikelijke zorg of geen behandeling; in totaal 1067 patiënten) werden daartoe gepoold. In vergelijking met patiënten die op een wahtlijst stonden bleek aupuntuur op de korte termijn (8-12 weken) zowel een klinish relevante verbetering van pijn (effetgrootte 0,96, 95%-BI 1,21 tot 0,70) als van funtie ( 0.93; 1,16 tot 0,69) te geven. Patiënten die aupuntuur kregen, rapporteerden ook vermindering van pijn en verbetering van funtie op de lange termijn (3-6 maanden) in vergelijking met patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen. Maar in vergelijking met patiënten die voor de plaebobehandeling hadden geloot kon bij patiënten met aupuntuur geen klinish relevante verbetering van pijn (effetgrootte 0,35; 95%-BI 0,55 tot 0,15) en funtie ( 0,35; 0,56 tot 0,14) worden aangetoond, op korte termijn ( 0,13, 0,24 tot 0,01) noh op lange termijn ( 0,14; 0,26 tot 0,03). Het kleine effet vergeleken met de plaebogroep suggereert een werkelijk biologish effet van aupuntuur, maar het waargenomen effet lijkt grotendeels op plaebo te berusten. In een reent multienter gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met klinish vastgestelde gonartrose (N = 352) werd het effet van aupuntuur, toegevoegd aan een fysiotherapeutish oefenprogramma, beoordeeld. Ook in dit onderzoek werd een klein en klinish weinig relevant pijnstillend effet op de korte termijn (zes weken) vastgesteld, maar evenmin kon worden aangetoond dat aupuntuur bijdraagt aan pijnvermindering op de langere termijn [Foster 2007]. Noot 40 Thermotherapie bij gonartrose In een systematish literatuuroverziht zijn drie gerandomiseerde onderzoeken (N = 179) naar de effetiviteit van thermotherapie bij gonartrose beoordeeld [Brosseau 2003]. Massage met ijs (20 minuten, 5 dagen per week gedurende 3 weken op een in Nederland niet toegepast viertal speifieke aupuntuurpunten) bleek effetief om de kraht van de m. quadrieps te verbeteren. Een klinish relevant effet met betrekking tot vermindering van pijn of verbetering van beweeglijkheid of funtie kon ehter niet worden aangetoond. In één onderzoek werd een vermindering van de zwelling waargenomen. Appliatie van warmte bleek niet effetief. Noot 41 Steunkousen, harde braes, elastishe braes en inlegzolen bij gonartrose Door artrose kan de stand van de knie veranderen. Bij artrose van het mediale ompartiment wordt vaak een varusstand gezien, bij artrose van het laterale ompartiment een valgusstand. Deze standafwijking kan het proes van artrose versnellen [Sharma 2001]. Het doel van braes en inlegzolen is om deze standafwijking te orrigeren en daarmee de progressie van gonartrose te vertragen. In een Cohrane-review zijn vier gerandomiseerde onderzoeken (N = 444) naar de effetiviteit van orthopedishe hulpmiddelen bij gonartrose samengevat [Brouwer 2005a]. In één onderzoek werd de effetiviteit van braes onderzoht, in drie de effetiviteit van vershillende soorten orthesen. Twee onderzoeken, waaronder het onderzoek naar braes, waren van matige kwaliteit. De follow-up varieerde van zes weken tot zes maanden. Een harde brae bleek een gunstig effet (vermindering van pijn en stijfheid, verbetering van funtie) te hebben als aanvulling op mediamenteuze behandeling. Dit gold ook, zij het in mindere mate, voor elastishe braes. Het gebruik van orthesen met een laterale wig deed het gebruik van NSAID s afnemen (vóór de interventie gebruikten patiënten NSAID s op 14 van de 90 dagen, bij gebruik van de orthese op 10 van de 90 dagen), vergeleken met het gebruik van een neutraal gepositioneerde orthese. Ook vertoonden patiënten met een laterale wig een grotere therapietrouw voor deze orthese dan degenen met de neutrale variant. Inlegzolen met subtalaire bandage bleken pijn effetiever te verminderen dan traditionele inlegzolen, maar hadden ook meer bijwerkingen (meer pijn in de knieholte, meer lagerugpijn). Na dit Cohrane-review is nog een aantal onderzoeken gepublieerd [Pham 2004, Toda 2006, Brouwer 2006]. Een twee jaar durend onderzoek (N = 156) onder patiënten met artrose van het mediale ompartiment liet geen vershil zien tussen inlegzolen met een laterale wig en neutraal gepositioneerde inlegzolen [Pham 2004]. Tweejaars follow-upgegevens van patiënten uit een in het Cohrane-review geïnludeerd onderzoek lieten zien dat inlegzolen met subtalaire bandage een grotere funtieverbetering gaven dan traditionele, van een laterale wig voorziene inlegzolen [Toda 2006]. In een prospetief onderzoek onder 117 patiënten met (mediale of laterale uniompartimentale) gonartrose bleek een brae over een periode van 12 maanden een marginaal gunstig effet te hebben op pijn en funtie. Ook verbeterde de loopafstand bij gebruik van een brae. De effeten waren vooral waarneembaar bij patiënten met varusstand, met ernstige artrose en jonger dan 60 jaar [Brouwer 2006]. Het onderzoek kende ehter een hoog uitvalsperentage (42% van de patiënten in de braegroep stopte voortijdig) omdat veel patiënten een brae, vooral gedurende langere tijd, sleht verdragen. Geonludeerd kan worden dat er te weinig wetenshappelijke onderbouwing bestaat voor het voorshrijven van inlegzolen of steunkousen aan patiënten met gonartrose. De effetiviteit van braes, vooral bij relatief jonge patiënten met ernstige gonartrose, is iets beter onderbouwd. Braes worden ehter alleen vergoed op voorshrift van een orthopedish hirurg en worden door veel patiënten sleht verdragen. Noot 42 Antibiotia bij bursitis prepatellaris Geontroleerde onderzoeken naar het effet van antibiotia bij (een vermoeden op) een septishe bursitis prepatellaris zijn niet gevonden. Ho beshrijft een serie van 30 verwezen patiënten met een bursitis olerani (n = 25) en een bursitis prepatellaris [Ho 1979]. Kweken van de bursa-inhoud leverde in 10 gevallen Staphyloous aureus op, waarvan slehts 1 een bursitis prepatellaris betrof. Vrijwel alle gekweekte stammen waren peniillineresistent. Alle patiënten herstelden na therapie met antibiotia. In een eerder onderzoek onder patiënten met een septishe bursitis prepatellaris (n = 5) en bursitis olerani (n = 20) leverde de kweek bij 22 patiënten Staphyloous aureus op, waarvan 76% peniillineresistent was [Ho 1978]. Geontroleerd onderzoek naar de meest effetieve dosering van fluloxailline bij infetieuze aandoeningen zoals bursitis prepatellaris ontbreekt. Aansluitend bij de NHG-Standaard Bateriële huidinfeties is gekozen voor viermaal daags 500 mg gedurende 7 dagen. Noot 43 Aspiratie, ortiosteroïden en NSAID s bij bursitis prepatellaris Naar de effetiviteit van het aspireren van de inhoud van een bursa prepatellaris met ahterlating van ortiosteroïden is geen gerandomiseerd onderzoek gepublieerd. Wel is een klein dubbelblind plaebogeontroleerd onderzoek verriht naar de effetiviteit van deze interventies bij bursitis olerani [Smith 1989]. In dit onderzoek werden 42 patiënten met een niet-infetieuze bursitis olerani gerandomiseerd over vier groepen: 1. aspiratie met ahterlating van methylprednisolon

13 1166 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 (20 mg) en gedurende 10 dagen oraal naproxen (1 gram per dag); 2. aspiratie met ahterlating van methylprednisolon met 10 dagen oraal plaebo; 3. aspiratie zonder ahterlating van methylprednisolon en gedurende 10 dagen oraal naproxen; 4. aspiratie zonder ahterlating van methylprednisolon en 10 dagen oraal plaebo. Alle patiënten werden behandeld met een drukverband. Methylprednisolon, al dan niet geombineerd met naproxen, gaf de grootste afname van zwelling na 1 week (p = 0,005), 3 weken (p = 0,004) en 6 weken (p = 0,05), vergeleken met de groepen zonder methylprednisolon. De ombinatie van methylprednisolon met naproxen was niet effetiever dan de ombinatie met plaebo. Het effet van plaebo en naproxen op pijn en zwelling was nagenoeg gelijk. Geontroleerd onderzoek waarin de effetiviteit van een NSAID wordt vergeleken met het natuurlijke beloop is niet gevonden. Conlusie: er zijn aanwijzingen dat bij de behandeling van bursitis olerani het injeteren van methylprednisolon na aspiratie de afname van de zwelling bevordert, maar van orale NSAID s mag geen effet verwaht worden. Mogelijk geldt voor de behandeling van bursitis prepatellaris hetzelfde. Noot 44 Tratus iliotibialis fritiesyndroom en NSAID s In een gerandomiseerd dubbelblind plaebogeontroleerd onderzoek onder 43 atleten met een ongeveer 7 weken bestaand eenzijdig tratus iliotibialis fritiesyndroom werd de effetiviteit van orale NSAID s en analgetia bepaald. Een groep (n = 13) kreeg plaebo, een tweede groep (n = 14) kreeg driemaal daags 50 mg dilofena en een derde groep (n = 16) kreeg driemaal daags de ombinatie van 400 mg ibuprofen, 500 mg paraetamol en 20 mg odeïne. De overige ondities (fysiotherapie, rust) waren voor alle groepen gelijk. Gedurende de follow-up van een week nam de pijn in alle groepen af, zonder onderlinge vershillen. Alleen in de derde groep namen zowel de totale tijd als de afstand die men zonder klahten kon lopen toe ten opzihte van de uitgangswaarden. De vershillen waren ehter klein en bovendien hadden de patiënten in de derde groep bij aanvang van het onderzoek slehtere sores dan de patiënten uit de overige twee groepen [Shwellnus 1991]. Een overtuigend bewijs van de effetiviteit van NSAID s bij het tratus iliotibialis fritiesyndroom is daarmee niet geleverd. Noot 45 Cortiosteroïden bij het tratus iliotibialis fritiesyndroom In een klein gerandomiseerd onderzoek onder 18 hardlopers met korter dan 2 weken bestaande klahten van een eenzijdig tratus iliotibialis fritiesyndroom kreeg de helft een eenmalige lokale injetie met 40 mg methylprednisolon en een anesthetium, de andere helft alleen een lokaal anesthetium. Gedurende de follow-up van twee weken werd in de eerste week geen vershil tussen beide groepen waargenomen. In de tweede week ehter hadden de patiënten in de prednisolongroep gedurende een looptraining minder pijnklahten dan de patiënten in de ontrolegroep. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd [Gunter 2004]. Therapeutishe effeten of bijwerkingen op langere termijn zijn niet gepublieerd. Noot 46 Paraetamol en NSAID s bij gonartrose In een Cohrane-review van 15 RCT s (N = 5986) is de effetiviteit van paraetamol 4000 mg per dag bij artrose beoordeeld [Towheed 2006]. In 7 onderzoeken werd paraetamol vergeleken met plaebo, in 10 (ook) met NSAID s. In 5 van de 7 plaebogeontroleerde onderzoeken bleek paraetamol effetiever dan plaebo (effetgrootte 0,13; 95%-BI 0,04 tot 0,22). Dit komt neer op een besheiden klinish effet. De absolute pijnstilling was 4 punten op een honderdpuntsshaal, vergeleken met plaebo. Het NNT om pijnvermindering te bereiken bedroeg 4 tot 16. Paraetamol bleek minder effetief dan NSAID s wat betreft pijnstilling en funtieverbetering. Het vershil in pijnstilling tussen NSAID s en paraetamol bedroeg 6 punten op een honderdpuntsshaal. Dit vershil betrof vooral patiënten met matige tot ernstige artrose; bij patiënten met milde artrose waren de effeten van paraetamol en NSAID s vrijwel gelijk. Wel werden bij het gebruik van NSAID s iets meer bijwerkingen gerapporteerd. In de NSAID-groep had 19% van de patiënten een gastro-intestinale bijwerking, in de plaebogroep 13%. Opgemerkt dient te worden dat de mediane duur van de geïnludeerde onderzoeken slehts zes weken was, wat relatief kort is om bijwerkingen te kunnen beoordelen. Bovendien ging het om geseleteerde patiëntengroepen met een laag uitgangsrisio. In een meta-analyse van plaebogeontroleerde trials naar het effet van NSAID s, inlusief COX-2-remmers, bij gonartrose (23 onderzoeken, N = ) werd voor pijn een effetgrootte gevonden van 0,32 (95%-BI 0,24 tot 0,39), wat neerkomt op een besheiden klinish effet [Bjordal 2004]. In 13 onderzoeken waren ehter patiënten die van tevoren niet gunstig reageerden op NSAID s uitgesloten van deelname. Werden deze onderzoeken uit de analyse verwijderd, dan daalde de effetgrootte tot 0,23 (0,15 tot 0,31). Geonludeerd kan worden dat in een ongeseleteerde populatie (de huisartsenpraktijk) paraetamol een besheiden pijnstillend effet heeft en dat NSAID s mogelijk iets meer effet hebben. Wel hebben NSAID s aanmerkelijk meer bijwerkingen, die in de relatief kortdurende onderzoeken bij geseleteerde patiëntenpopulaties waarshijnlijk ondershat zijn. Een herziene systematishe Cohrane-review is in voorbereiding [Watson 2006]. Noot 47 NSAID s en progressie van artrose NSAID s zouden de progressie van artrose kunnen versnellen doordat het gewriht wordt overbelast als gevolg van verminderde pijnwaarneming. Ook zouden NSAID s een negatief effet kunnen hebben op het kraakbeenmetabolisme [Huskisson 1995, Rashad 1989]. In een groot prospetief observationeel populatieonderzoek onder patiënten 55 jaar (1695 met oxartrose, 635 met gonartrose) is de relatie vastgesteld tussen het gebruik van vershillende typen NSAID en de radiologishe progressie van artrose [Reijman 2005]. Gedurende een followup van gemiddeld 6,6 jaar hadden patiënten die meer dan 180 dagen dilofena hadden gebruikt een 3,2 maal zo groot risio (95%-BI 1,0 tot 9,9) op progressie van gonartrose dan zij die kortdurend (1-30 dagen) dilofena hadden gebruikt. Voor andere NSAID s (ibuprofen, naproxen, piroxiam) werd deze assoiatie niet gevonden. Of het effet van dilofena veroorzaakt wordt door vermeerderde belasting ten gevolge van pijnvermindering of door een shadelijk effet op het kraakbeen is vooralsnog onduidelijk. Noot 48 NSAID s on demand Gerandomiseerde onderzoeken naar de effetiviteit van NSAID s bij gonartrose hebben een gemiddelde follow-upduur van ongeveer zes weken. Drie onderzoeken met een langere follow-up lieten geen eenduidig beeld zien met betrekking tot de effetiviteit bij langdurig ontinu gebruik [Dieppe 1993, Williams 1993, Sott 2000, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Om deze reden wordt on demand -gebruik geadviseerd, waarbij NSAID s alleen bij (verergering van) klahten worden gebruikt, eventueel naast een onderhoudsbehandeling met paraetamol. Geontroleerd onderzoek naar de effetiviteit van deze therapie ontbreekt ehter. Noot 49 Dermale NSAID s bij gonartrose In een meta-analyse van 13 RCT s (N = 1983) is de effetiviteit vergeleken van op de huid aangebrahte NSAID s met orale NSAID s of plaebo bij patiënten met artrose [Lin 2004]. Gedurende de eerste twee weken bleken dermale NSAID s de pijn

14 M67 Niet-traumatishe knieproblemen bij volwassenen 1167 effetiever te stillen dan plaebo, met een gepoolde effetgrootte na 1 week van 0,41 (95%-BI 0,16 tot 0,66), en na 2 weken van 0,40 (0,15 tot 0,65). In de 3e en 4e week kon geen effetiviteit meer worden aangetoond: 0,05 ( 0,11 tot 0,22), respetievelijk 0,04 ( 0,11 tot 0,19). Ook een verbetering van de funtie was alleen in de eerste twee weken waarneembaar en een vermindering van de stijfheid alleen in de eerste week. Orale NSAID s bleken alleen gedurende de eerste week effetiever in pijnvermindering en funtieverbetering. Dermale NSAID s hadden niet meer bijwerkingen dan plaebo. Vergeleken met orale NSAID s hadden dermale NSAID s minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar wel beduidend meer lokale bijwerkingen zoals uitslag, jeuk en een branderig gevoel (RR 5,29; 95%-BI 1,14 tot 24,51). Omdat de toedieningsweg van dermale NSAID s vershilt van die van orale, kunnen ook niet-farmaologishe fatoren de door patiënten gerapporteerde effetiviteit en bijwerkingen bepalen. Om deze reden werd een patiëntpreferentieonderzoek verriht onder 303 patiënten, alle met langdurige kniepijn waarvan de meeste op basis van gonartrose, parallel aan een in dezelfde setting verrihte RCT (N = 282) [Underwood 2007]. Effetiviteit en bijwerkingen van orale ibuprofen werden vergeleken met die van dermale ibuprofen. In het patiëntpreferentieonderzoek kozen 79 patiënten voor orale en 224 voor dermale ibuprofen. Na 12 maanden was hun sore op de WOMAC-index gelijk. Ook wat betreft bijwerkingen werden geen vershillen gerapporteerd. In de RCT werden evenmin vershillen in WOMAC-sore gevonden. Wel werden in de orale groep meer respiratoire bijwerkingen gemeld (vershil 10%; 95%-BI 2% tot 17%), en een verminderde nierfuntie (vershil in toename serumreatinine 3,7 mmol/l; 95%-BI 0,9 tot 6,5). Ook gingen in de orale groep meer patiënten vanwege bijwerkingen over op een andere behandeling (vershil 16%, 95%-BI 5 tot 16). Dit onderzoek laat zien dat dermale en orale NSAID s ook op langere termijn effetief zouden kunnen zijn. Omdat in het onderzoek plaebobehandelingen ontbraken, kan hierover ehter niet met zekerheid een uitspraak over worden gedaan. Noot 50 Opioïden bij gonartrose Tramadol wordt in toenemende mate gebruikt bij artrose omdat het, in tegenstelling tot NSAID s, geen verhoogd risio op gastro-intestinale bloedingen of nierproblemen geeft en geen nadelige invloed op het kraakbeen zou hebben [Reig 2002, Zhang 2004]. In 11 gerandomiseerde onderzoeken (N = 2939) werden tramadol en tramadol/paraetamol vergeleken met plaebo of atieve mediatie (paraetamol, dilofena, odeïne, pentazoine) bij patiënten met artrose [Cepeda 2006]. Uit de plaebogeontroleerde onderzoeken bleek dat patiënten met tramadol minder pijn hadden ( 8,5 op een honderdpuntsshaal; 95%-BI 12,0 tot 5,0) dan patiënten met plaebo (12% afname ten opzihte van de uitgangswaarde). Tramadol gaf wel een ruim twee keer zo hoog risio op milde (misselijkheid, braken, duizeligheid, obstipatie, vermoeidheid en hoofdpijn) en ernstige bijwerkingen ten opzihte van zowel plaebo als NSAID s ( number needed to harm ongeveer 5 voor milde bijwerkingen en 5 tot 8 voor ernstige bijwerkingen). In twee onderzoeken werd de toevoeging van tramadol aan een NSAID beoordeeld [Shnitzer 1999, Wilder-Smith 2001]. Bij patiënten die pijnverlihting ondervonden met naproxen, kon deze dosering verlaagd worden door toevoeging van 200 mg tramadol (in de interventiegroep was de gemiddelde dosering naproxen 221 mg, in de ontrolegroep 407 mg) zonder dat de pijn toenam [Shnitzer 1999]. Bij patiënten die ondanks gebruik van een NSAID pijn ondervonden, resulteerde de toevoeging van tramadol in een statistish signifiante vermindering van pijn in rust en tijdens bewegen van meer dan 3 naar minder dan 1 op een vierpuntsshaal [Wilder-Smith 2001]. In een dubbelblind plaebogeontroleerd gerandomiseerd onderzoek onder artrosepatiënten (N = 399, van wie 211 met gonartrose) gaf transdermale toediening van fentanyl (25 mirog/ uur) gedurende een periode van 6 weken een signifiante vermindering van pijn (23,6 punten op een honderdpunts visuele analoge shaal, vergeleken met 17,9 bij gebruik van plaebo) en funtie (overall WOMAC-sore 3,9 punten verbetering bij fentanyl, versus 2,4 bij plaebo) [Langford 2006]. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, obstipatie, slaperigheid en hypotensie traden ehter statistish signifiant vaker op dan bij plaebo. Conlusie: opioïden kunnen bijdragen aan de pijnverlihting bij patiënten met gonartrose, maar het (langdurig) gebruik van deze middelen wordt beperkt door frequent optredende bijwerkingen. Noot 51 Intra-artiulaire injetie van ortiosteroïden bij gonartrose In een Cohrane-review naar de effetiviteit van intra-artiulaire injeties van ortiosteroïden bij patiënten met gonartrose (28 onderzoeken, N = 1973) bleek intra-artiulaire toediening van ortiosteroïden (dexamethason 2,5-7,5 mg, hydroortison mg, prednisolon mg of triaminolon mg) na een week effetiever dan plaebo wat betreft pijnstilling (NNT = 3-4), maar niet wat betreft funtie [Bellamy 2006]. Ook na drie weken was er nog enig pijnstillend effet, maar geen verbetering van funtie. Vanaf 4 tot 24 weken na de injetie kon geen effet op de pijn meer worden vastgesteld. In vergelijking met de injetie van hyaluronzuurpreparaten was er tot 4 weken geen vershil in effetiviteit tussen beide interventies. Tussen 5 en 13 weken bleken de hyaluronzuurpreparaten effetiever dan ortiosteroïden, zowel wat betreft pijnvermindering als inzake funtieverbetering. Wel treedt het effet van ortiosteroïden sneller op. Triaminolon bleek effetiever dan betamethason. Er werd geen vershil gevonden tussen het intra-artiulair injeteren van ortiosteroïden en gewrihtsspoeling. Conlusie: de kortetermijneffeten van intra-artiulaire injetie van ortiosteroïden zijn aangetoond, maar bewijs voor effeten op langere termijn ontbreekt. De effeten van injetie van hyaluronzuurpreparaten houden langer aan. Noot 52 Tehniek van intra-artiulaire injetie Laat de patiënt plaatsnemen in rugligging of langzit, met een kussentje onder de knie in verband met een mogelijke extensiebeperking. De naald wordt mediaal (of eventueel lateraal) van de patella ingebraht nadat door vertiale druk op de ontralaterale patellarand de patella is gekanteld. Het gewrihtskapsel staat daardoor uitgespannen tussen patella en femur. Het inspuiten moet zonder weerstand en pijn verlopen [De Wolf 2000]. Noot 53 Intra-artiulaire injetie van hyaluronzuur bij gonartrose Gonartrose wordt onder andere gekenmerkt door een verlaging van de onentratie hyaluronzuur in de synoviale vloeistof, en door verlaging van het moleulaire gewiht van hyaluronzuur. Mede hierdoor is de synoviale vloeistof minder viskeus. Om de kwaliteit van de synoviale vloeistof te herstellen en daarmee een betere besherming van het gewrihtskraakbeen te bewerkstelligen, wordt viskosuppletie met hyaluronzuur toegepast. Er zijn veel hyaluronzuurpreparaten, met grote onderlinge vershillen. In een aantal meta-analyses (aantal geïnludeerde onderzoeken variërend van 11 tot 37, alle gerandomiseerd, deels enkelblind en deels dubbelblind met als ontrolebehandeling voornamelijk plaebo, intra-artiulair ortiosteroïd, gewrihtsspoeling, oraal NSAID of fysiotherapie) is de effetiviteit van hyaluronzuur samengevat [Lo 2003, Wang 2004, Bellamy 2005, Arrih 2005, Modawal 2005]. Deze meta-analyses zijn samengevat in een systematish literatuuroverziht [Divine 2007]. In de meeste onderzoeken hebben hyaluronzuurpreparaten een gunstig effet op pijn, fun-

15 1168 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 tie, hydrops en gelijktijdig analgetiagebruik, terwijl er eveneens een groot plaebo-effet is. De grootte van het effet is minder (of afwezig) bij kwalitatief betere onderzoeken [Arrih 2005]. Het effet van intra-artiulaire ortiosteroïden treedt sneller op, maar het effet van hyaluronzuur houdt langer aan (3-12 maanden). In het begin van de behandeling zijn NSAID s effetiever tegen de pijn dan hyaluronzuur, tussen 5 en 26 weken is het effet vergelijkbaar en daarna is het effet van NSAID s weer groter. Er is geen onderzoek gepublieerd naar de effeten op de langere termijn van hyaluronzuur. Er zijn weinig nadelige effeten van intra-artiulaire hyaluronzuurinjeties, maar er zijn drie tot vijf injeties met wekelijkse intervallen nodig om effet te bereiken, terwijl het middel relatief duur is [Kuiper-Geertsma 2000] en niet door alle ziektekostenverzekeraars vergoed wordt. Conluderend vindt de werkgroep toepassing van dit preparaat in de huisartsenpraktijk niet geïndieerd. Geadviseerd wordt om in de tweede lijn het gebruik van deze preparaten wel te overwegen bij patiënten met hronishe knieklahten bij wie NSAID s geontraïndieerd zijn [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Noot 54 Chondroïtine en gluosamine bij gonartrose In een meta-analyse van 20 heterogene (I 2 = 92%) onderzoeken naar het effet van hondroïtine bij heup- en knieartrose (N = 3846) lieten de kleinere trials met twijfels aan betrouwbare randomisatie en zonder een intention-to-treatanalyse een groter effet ten gunste van hondroïtine zien dan de overige [Reihenbah 2007]. In de drie trials van grote omvang en met een intention-to-treatanalyse (in totaal 40% van de patiënten) werd een statistish niet-signifiant effet waargenomen (effetgrootte 0,03; 95%-BI -0,13 tot 0.07), orresponderend met een vershil van 0,6 mm op een visuele analoge shaal van 10 m. Hieruit werd geonludeerd dat het effet van hondroïtine minimaal of afwezig is. Ook het effet van gluosamine is beoordeeld in een systematish literatuuroverziht [Towheed 2005]. Analyse van de 8 goed gerandomiseerde onderzoeken (N = 1111) gaf geen statistish signifiant vershil met plaebo te zien. Wanneer ook de 15 oudere, methodologish zwakke onderzoeken in de analyse werden betrokken (N = 1481), nam men wel een besheiden statistish signifiant effet waar op de ernst van de pijn (28% verbetering ten opzihte van de uitgangswaarde) en op de funtie (21% verbetering). Na dit literatuuroverziht werden nog twee onderzoeken gepublieerd [Clegg 2006, Herrero-Beaumont 2007]. In één daarvan werden 1583 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over vijf groepen: 1. gluosamine(hydrohloride) driemaal daags 500 mg; 2. hondroïtine(sulfaat) driemaal daags 400 mg; 3. beide; 4. eleoxib 200 mg per dag; 5. plaebo [Clegg 2006]. De primaire uitkomstmaat was een afname van 20% van de pijn in de knie tussen week 0 en week 24, gemeten met de WOMAC-index op basis van 24 vragen naar pijn, funtie en stijfheid. De primaire uitkomst werd behaald bij 60% van de patiënten in de plaebogroep; bij 64% in de gluosaminegroep (p = 0,30); bij 65% in de hondroïtinegroep (p = 0,17); bij 67% in de hondroïtine/gluosaminegroep (p = 0,09); en bij 70% in de eleoxibgroep (p = 0,008). In het andere onderzoek werden 318 patiënten met gonartrose gerandomiseerd over drie groepen: 1. gluosaminesulfaat 1500 mg per dag; 2. paraetamol 3000 mg per dag; 3. plaebo [Herrero-Beaumont 2007]. Na zes maanden hadden de patiënten in de gluosaminegroep vergeleken met patiënten uit de plaebogroep een statistish signifiant betere sore op de lequesne-index (een funtionaliteitsore op basis van een gevalideerde vragenlijst) en op de WOMAC-index voor wat betreft funtie, maar niet voor wat betreft pijn. De effeten waren ehter klein (effetgroottes 0,31 tot 0,34). Gluosaminen resulteren overigens niet in klinish relevante veranderingen in het gluosemetabolisme bij patiënten met type-2-diabetes [Sroggie 2003]. Geonludeerd kan worden dat de effetiviteit van hondroïtine en gluosamine bij gonartrose onvoldoende wetenshappelijk onderbouwd is. Omdat de klinishe effetiviteit van voedingssupplementen onvoldoende wetenshappelijk is onderbouwd, is de werkgroep van mening dat deze middelen niet moeten worden geadviseerd aan patiënten met artrose. De werkgroep realiseert zih daarbij dat op grond van hetzelfde onderzoek met deze middelen ook andere, minder terughoudende adviezen worden gegeven. Zo wordt in de CBO-rihtlijn op dit gebied aanbevolen om gluosaminen gedurende drie maanden te gebruiken en deze alleen te ontinueren bij door de patiënt ervaren verlihting van de klahten [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007]. Noot 55 Chirurgishe interventies bij gonartrose In het verleden werden artrosopishe lavage en debridement (nettoyage) geadviseerd en toegepast bij patiënten met gonartrose. Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, waarbij in de ontrolegroep een shijnoperatie werd uitgevoerd, liet gedurende een follow-up van twee jaar ehter geen enkel gunstig effet (m.b.t. pijn en funtie) van lavage of debridement zien [Moseley 2002]. Alleen bij grote inklemmende fragmenten zou artrosopishe debridement zinvol kunnen zijn, hoewel gerandomiseerd onderzoek naar de effetiviteit van deze interventie ontbreekt [Santavirta 2003]. Patiënten met een uniompartimentale gonartrose zouden gebaat kunnen zijn bij een osteotomie, die tot doel heeft om de draaglast te verplaatsen van het aangedane deel naar het gezonde deel van het gewriht. Elf geontroleerde onderzoeken (N = 550) naar de effetiviteit van deze interventie werden samengevat in een Cohrane-review: in alle onderzoeken werd het effet beoordeeld van een valgiserende hoge tibiale osteotomie voor een mediale ompartimentartrose [Brouwer 2005b]. De onderzoeken waren wisselend van methodologishe kwaliteit en in geen enkele werd de interventie vergeleken met een onservatief beleid. Het bleek dat een valgiserende osteotomie wel leidt tot een pijnvermindering en funtieverbetering, maar het bewijs dat de interventie effetiever is dan een onservatief beleid ontbreekt. Afhankelijk van de ernst van de gonartrose kan voor een uniompartimentale of totale knievervanging worden gekozen. Bij 95% van de patiënten is de pijn na de operatie zo goed als verdwenen. De bewegingsuitslag van de knie na een operatie is meestal van bijna volledige extensie tot 110 o flexie. De langetermijnresultaten zijn goed. Na 10 jaar is bij ongeveer 95% van de patiënten nog een goed funtionerende knieprothese aanwezig, na 15 jaar bij ongeveer 80% [Robertsson 2001, Dunbar 2001]. Na 15 tot 20 jaar ontstaat er een slijtage van de polyethyleen glijlaag van de tibia-omponent. De slijtagedeeltjes veroorzaken een hronish ontstekingsproes, waardoor loslating van de prothese kan ontstaan. Om deze reden plaatst men een knieprothese bij voorkeur bij patiënten ouder dan 60 jaar. In een (ook in het genoemde Cohrane-review opgenomen) gerandomiseerd prospetief onderzoek ondergingen 32 patiënten met mediale ompartimentartrose een osteotomie, en 28 patiënten een uniompartimentale artroplastiek [Stukenborg-Colsman 2001]. In de osteotomiegroep kwamen meer per- en postoperatieve ompliaties voor, maar gedurende de follow-up van 7,5 jaar kon geen vershil in funtie tussen beide groepen worden waargenomen.

16 M67 Literatuur 1169 Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-Produten: zie org/. Altman R, Ash E, Bloh D, Bole G, Borenstein D, Brandt K et al. Development of riteria for the lassifiation and reporting of osteoarthritis. Classifiation of osteoarthritis of the knee. Diagnosti and Therapeuti Criteria Committee of the Amerian Rheumatism Assoiation. Arthritis Rheum 1986;29: Anderson JJ, Felson DT. Fators assoiated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidene for an assoiation with overweight, rae, and physial demands of work. Am J Epidemiol 1988;128: Arrih J, Piribauer F, Mad P, Shmid D, Klaushofer K, Müllner M. Intra-artiular hyaluroni aid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systemati review and meta-analysis. CMAJ 2005;172: Bellamy N, Buhanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring linially important patient relevant outomes to antirheumati drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Visosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cohrane Database Syst Rev 2005;CD Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraartiular ortiosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cohrane Database Syst Rev 2006;CD Belo JN, Berger MY, Reijman M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognosti fators of progression of osteoarthritis of the knee: a systemati review of observational studies. Arthritis Rheum 2007;57: Belo JN, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognosti fators in adults with knee pain in general pratie. The HO- NEUR knee ohort. Manusript submitted Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk fators and prognosti fators of hip and knee osteoarthritis. Nat Clin Prat Rheumatol 2007;3: Bijlsma JW, Voorn ThB. Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, inluding ylooxygenase-2 inhibitors, in osteoarthriti knee pain: metaanalysis of randomised plaebo ontrolled trials. BMJ 2004;329:1317. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P et al. Deep transverse frition massage for treating tendinitis. Cohrane Database Syst Rev 2002;CD Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marhand S, Judd M, Wells G et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2003;CD Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma- Zeinstra SM. Braes and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cohrane Database Syst Rev 2005a;CD Brouwer RW, Jakma TS, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Verhaar J. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2005b;CD Brouwer RW, Van Raaij TM, Verhaar JA, Coene LN, Bierma- Zeinstra SM. Brae treatment for osteoarthritis of the knee: a prospetive randomized multi-entre trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valenia L. Tramadol for osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2006;3:CD Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of hoie for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-7. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O Dell JR, Hooper MM et al. Gluosamine, hondroitin sulfate, and the two in ombination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: CMR. Continue Morbiditeits Registratie. objet_doument/03748n23465.html, geraadpleegd op 19 februari Cooper C, Snow S, MAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et al. Risk fators for the inidene and progression of radiographi knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43: Dennison EM, Arden NK, Kellingray S, Croft P, Coggon D, Cooper C. Hormone replaement therapy, other reprodutive variables and symptomati hip osteoarthritis in elderly white women: a ase-ontrol study. Br J Rheumatol 1998;37: Derks WH. Het plia syndroom van de knie, een klinish onderzoek [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, De Wolf AN, Mens JMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de algemene praktijk. 2e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Dieppe P, Cushnaghan J, Jasani MK, MCrae F, Watt I. A twoyear, plaebo-ontrolled trail of non-steroidal antiinflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Br J Rheumatol 1993;32: Diepstraten AFM, Van Linge B, Swierstra BA. Kinderorthopedie. Maarssen: Elsevier, Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Visosupplementation for knee osteoarthritis: a systemati review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: Dunbar MJ, Robertsson O, Ryd L, Lidgren L. Appropriate questionnaires for knee arthroplasty. Results of a survey of 3600 patients from The Swedish Knee Arthroplasty Registry. J Bone Joint Surg Br 2001;83: Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magneti resonane imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med 1994;22: Englund M, Paradowski PT, Lohmander LS. Assoiation of radiographi hand osteoarthritis with radiographi knee osteoarthritis after menisetomy. Arthritis Rheum 2004;50: Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss redues the risk for symptomati knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116: Felson DT, Lawrene RC, Dieppe PA, Hirsh R, Helmik CG, Jordan JM et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk fators. Ann Intern Med 2000;133: Felson DT. The soures of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E et al. Aupunture as an adjunt to exerise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised ontrolled trial. BMJ 2007;335:436. Fransen M, MConnell S, Bell M. Exerise for osteoarthritis of the hip or knee. Cohrane Database Syst Rev 2003;2:CD Frederison M, Weir A. Pratial management of iliotibial band frition syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006;16: Gelber AC, Hohberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133: Gijsen R, Poos R. Gegevens uit huisartsenregistraties als bron voor morbiditeitsijfers. Huisarts Wet 2007;50:

17 1170 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Gunter P, Shwellnus MP. Loal ortiosteroid injetion in iliotibial band frition syndrome in runners: a randomised ontrolled trial. Br J Sports Med 2004;38: Hanna FS, Wluka AS, Bell RJ, Davis SR, Ciuttini FM. Osteoarthritis and the postmenopausal women: epidemiologial, magneti resonane imaging, and radiologial findings. Semin Arthritis Rheum 2004;34: Hannan MT, Anderson JJ, Zhang Y, Levy D, Felson DT. Bone mineral density and knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study. Arthritis Rheum 1993;36: Hannan MT, Felson DT, Pinus T. Analysis of the disordane between radiographi hanges and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000;27: Hart LE. Exerise and soft tissue injury. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8: Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders in primary are: design and patient seletion of the HONEUR knee ohort. BMC Musuloskelet Disord 2005;6:45. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blano FJ, Benito P, Martin-Mola E et al. Gluosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, plaebo-ontrolled study using aetaminophen as a side omparator. Arthritis Rheum 2007;56: Ho G, Jr., Tie AD, Kaplan SR. Septi bursitis in the prepatellar and oleranon bursae: an analysis of 25 ases. Ann Intern Med 1978;89:21-7. Ho G, Jr., Tie AD. Comparison of nonsepti and septi bursitis. Further observations on the treatment of septi bursitis. Arh Intern Med 1979;139: Huang MH, Chen CH, Chen TW, Weng MC, Wang WT, Wang YL. The effets of weight redution on the rehabilitation of patients with knee osteoarthritis and obesity. Arthritis Care Res 2000;13: Huskisson EC, Berry H, Gishen P, Jubb RW, Whitehead J. Effets of antiinflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK Study Group. Longitudinal Investigation of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Knee Osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22: Jordan JM, Linder GF, Renner JB, Fryer JG. The impat of arthritis in rural populations. Arthritis Care Res 1995;8: Jordan JM, Luta G, Renner JB, Dragomir A, Hohberg MC, Fryer JG. Ethni differenes in self-reported funtional status in the rural south: the Johnston County Osteoarthritis Projet. Arthritis Care Res 1996;9: Kellgren JH, Lawrene JS. Radiologial assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16: Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal FR, Nelissen RG et al. Osteoarthritis of the knee: assoiation between linial features and MR imaging findings. Radiology 2006;239: Krudwig WK, Witzel U. Die Baker-Zyste ein präarthrotisher Faktor? Unfallhirurgie 1994;20: Kuiper-Geertsma DG, Bijlsma JW. Intra-artiulaire injeties met hyaluronzuur als alternatief voor ortiosteroïdinjeties bij artrose. Ned Tijdshr Geneeskd 2000;144: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. Utreht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieprojet. Lelystad: Meditekst, Lane NE, Gore LR, Cummings SR, Hohberg MC, Sott JC, Williams EN et al. Serum vitamin D levels and inident hanges of radiographi hip osteoarthritis: a longitudinal study. Study of Osteoporoti Fratures Researh Group. Arthritis Rheum 1999;42: Langford R, MKenna F, Ratliffe S, Vojtassak J, Riharz U. Transdermal fentanyl for improvement of pain and funtioning in osteoarthritis: a randomized, plaebo-ontrolled trial. Arthritis Rheum 2006;54: Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Effiay of topial nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised ontrolled trials. BMJ 2004;329:324. Link TM, Steinbah LS, Ghosh S, Ries M, Lu Y, Lane N et al. Osteoarthritis: MR imaging findings in different stages of disease and orrelation with linial findings. Radiology 2003;226: Lo GH, LaValley M, MAlindon T, Felson DT. Intra-artiular hyaluroni aid in treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA 2003;290: Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The longterm onsequene of anterior ruiate ligament and menisus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35: Maetzel A, Makela M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mehanial oupational exposure: a systemati overview of the evidene. J Rheumatol 1997;24: Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Metaanalysis: aupunture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2007;146: MAlindon TE, Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B et al. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among partiipants in the Framingham Study. Ann Intern Med 1996a;125: MAlindon TE, Jaques P, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B et al. Do antioxidant mironutrients protet against the development and progression of knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1996b;39: MCraken LM, Goetsh VL, Semenhuk EM. Coping with pain produed by physial ativity in persons with hroni low bak pain: immediate assessment following a speifi pain event. Behav Med 1998;24: MMillan G, Nihols L. Osteoarthritis and menisus disorders of the knee as oupational diseases of miners. Oup Environ Med 2005;62: Messier SP, Loeser RF, Mithell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ et al. Exerise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study. J Am Geriatr So 2000;48: Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevik MA et al. Exerise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Ativity Promotion Trial. Arthritis Rheum 2004;50: Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluroni aid injetions relieve knee pain. J Fam Prat 2005;54: Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH et al. A ontrolled trial of arthrosopi surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8. Odding E, Valkenburg HA, Grobbee DE, Hofman A, Pols HAP. Loomotore beperkingen bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdshr Geneeskd 1995;139: Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of are in family pratie. Epidemiologial data based on the routine use of the International Classifiation of Primary Care (ICPC) in the Transition Projet of the University of Amsterdam ( ) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, Osiri M, Welh V, Brosseau L, Shea B, MGowan J, Tugwell P et al. Transutaneous eletrial nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2000;CD

18 M67 Literatuur 1171 Peat G, Thomas E, Handy J, Wood L, Dziedzi K, Myers H et al. The Knee Clinial Assessment Study CAS(K): A prospetive study of knee pain and knee osteoarthritis in the general population. BMC Musuloskelet Disord 2004;5:4. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lehevalier D et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis. A two-year prospetive randomized ontrolled study. Osteoarthritis Cartilage 2004;12: Rashad S, Low F, Revell P, Hemingway A, Rainsford K, Walker F. Effet of non-steroidal anti-inflammatory drugs on ourse of osteoarthritis. Lanet 1989;2:1149. Reihenbah S, Sterhi R, Sherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U et al. Meta-analysis: hondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146: Reig E. Tramadol in musuloskeletal pain: a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11. Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Pols HA, Koes BW, Striker BH, Hazes JM. Is there an assoiation between the use of different types of nonsteroidal antiinflammatory drugs and radiologi progression of osteoarthritis? The Rotterdam Study. Arthritis Rheum 2005;52: Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM et al. Body mass index assoiated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66: Reilly JP, Niholas JA. The hronially inflamed bursa. Clin Sports Med 1987;6: Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish Knee Arthroplasty Register : an update with speial emphasis on 41,223 knees operated on in Ata Orthop Sand 2001;72: Roland CG, Murray JB, Cawley CPW. Conservative treatment of inflamed knee bursae. Physiian Sports Med 1992;20: Roos H, Lauren M, Adalberth T, Roos EM, Jonsson K, Lohmander LS. Knee osteoarthritis after menisetomy: prevalene of radiographi hanges after twenty-one years, ompared with mathed ontrols. Arthritis Rheum 1998;41: Samanta A, Jones A, Regan M, Wilson S, Doherty M. Is osteoarthritis in women affeted by hormonal hanges or smoking? Br J Rheumatol 1993;32: Santavirta S. Arthrosopy for osteoarthrosis of the knee is seldom neessary. Ata Orthop Sand 2003;74:4-5. Shnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows redution of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, plaeboontrolled study. Arthritis Rheum 1999;42: Sholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, Van der Plas CG, Bouter LM. The auray of physial diagnosti tests for assessing menisal lesions of the knee: a meta-analysis. J Fam Prat 2001;50: Shouten JS, Van den Ouweland FA, Valkenburg HA. A 12 year follow up study in the general population on prognosti fators of artilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1992;51: Shouten JS, De Bie RA, Swaen G. An update on the relationship between oupational fators and osteoarthritis of the hip and knee. Curr Opin Rheumatol 2002;14: Shwellnus MP, Theunissen L, Noakes TD, Reinah SG. Antiinflammatory and ombined anti-inflammatory/analgesi mediation in the early management of iliotibial band frition syndrome. A linial trial. S Afr Med J 1991;79: Shwellnus MP, Makintosh L, Mee J. Deep transverse fritions in the treatment of iliotibial band frition syndrome in athletes: a linial trial. Physiotherapy 1992;78: Sott DL, Berry H, Capell H, Coppok J, Daymond T, Doyle DV et al. The long-term effets of non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis of the knee: a randomized plaebo-ontrolled trial. Rheumatology (Oxford) 2000;39: Sroggie DA, Albright A, Harris MD. The effet of gluosamine-hondroitin supplementation on glyosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes mellitus: a plaebo-ontrolled, double-blinded, randomized linial trial. Arh Intern Med 2003;163: Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and funtional deline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;286: Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzua S, Braunstein EM, Katz BP et al. Quadrieps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1997;127: Smith DL, MAfee JH, Luas LM, Kumar KL, Romney DM. Treatment of nonsepti oleranon bursitis: A ontrolled, blinded prospetive trial. Arh Intern Med 1989;149: Sowers M, Lahane L, Jamadar D, Hohberg MC, Hollis B, Cruthfield M et al. The assoiations of bone mineral density and bone turnover markers with osteoarthritis of the hand and knee in pre- and perimenopausal women. Arthritis Rheum 1999;42: Sowers MF, Hohberg M, Crabbe JP, Muhih A, Cruthfield M, Updike S. Assoiation of bone mineral density and sex hormone levels with osteoarthritis of the hand and knee in premenopausal women. Am J Epidemiol 1996;143: Spetor TD, Ciuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Geneti influenes on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312: Steultjens MP, Dekker J, Bijlsma JW. Coping, pain, and disability in osteoarthritis: a longitudinal study. J Rheumatol 2001;28: Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovi D, Wefer A. High tibial osteotomy versus uniompartmental joint replaement in uniompartmental knee joint osteoarthritis: year follow-up prospetive randomised study. Knee 2001;8: Toda Y. The effet of energy restrition, walking, and exerise on lower extremity lean body mass in obese women with osteoarthritis of the knee. J Orthop Si 2001;6: Toda Y, Tsukimura N. A 2-year follow-up of a study to ompare the effiay of lateral wedged insoles with subtalar strapping and in-shoe lateral wedged insoles in patients with varus deformity osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V et al. Gluosamine therapy for treating osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2005;CD Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hohberg MC, Wells G. Aetaminophen for osteoarthritis. Cohrane Database Syst Rev 2006;CD Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al. Advie to use topial or oral ibuprofen for hroni knee pain in older people: randomized ontrolled trial and patient preferene study. BMJ 2007;336: Van der Linden MW. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrihtingen in de huisartspraktijk: klahten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: RIVM, Veenhof C, Van Hasselt TJ, Koke AJ, Dekker J, Bijlsma JW, Van den Ende CH. Ative involvement and long-term goals influene long-term adherene to behavioural graded ativity in patients with osteoarthritis: a qualitative study. Aust J Physiother 2006;52: Verbiest B Veraart BE. Het pliasyndroom van de knie. Ned Tijdshr Geneeskd 1982;126:

19 1172 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avoua B, Rozenberg S, Thoumie P et al. Osteoarthritis of the knee and hip and ativity: a systemati international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73: Visser JD. De knie. Een onsult orthopedie. Assen: Jan Douwes Visser, Vogels EMHM, Hendriks HJM, Van Baar ME, Dekker J, Hopman-Rok M, Oostendorp RAB et al. KNGF-rihtlijn artrose heup-knie. 2e dr. Amersfoort: KNGF, Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW et al. Diagnosti value of history-taking and physial examination for assessing menisal tears of the knee in general pratie. Clin J Sport Med 2008;18: Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeuti effets of hyaluroni aid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of randomized ontrolled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A: Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cohrane Database Syst Rev 2006;CD Welh V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeuti ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cohrane Database Syst Rev 2001;CD Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, Kalla A. Treatment of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydroodeine in ombination with NSAID s: a randomised study omparing analgesia, antinoieption and gastrointestinal effets. Pain 2001;91: Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO et al. Comparison of naproxen and aetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36: Wluka AE, Davis SR, Bailey M, Stukey SL, Ciuttini FM. Users of oestrogen replaement therapy have more knee artilage than non-users. Ann Rheum Dis 2001;60: Wluka AE, Wolfe R, Davis SR, Stukey S, Ciuttini FM. Tibial artilage volume hange in healthy postmenopausal women: a longitudinal study. Ann Rheum Dis 2004;63: Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paraetamol (aetaminophen) redue the pain of osteoarthritis? A metaanalysis of randomised ontrolled trials. Ann Rheum Dis 2004;63: Zhang Y, Hannan MT, Chaisson CE, MAlindon TE, Evans SR, Aliabadi P et al. Bone mineral density and risk of inident and progressive radiographi knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. J Rheumatol 2000;27:

De NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen

De NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen Eerste herziening Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, Van der Wissel F, Opstelten W. Huisarts Wet 2008:51(5):229-40. Deze standaard

Nadere informatie

NHG-Standaard Schouderklachten

NHG-Standaard Schouderklachten M08 NHG-Standaard Shouderklahten Tweede herziening Huisarts Wet 2008:51(11):555-565 De standaard en de noten zijn geatualiseerd ten opzihte van de vorige versie (Huisarts Wet 1999;42(5):222-31). Winters

Nadere informatie

Knie Artrose. Saskia Wiersma- Tuinstra. Orthopedisch chirurg. www.rijnlandorthopedie.nl

Knie Artrose. Saskia Wiersma- Tuinstra. Orthopedisch chirurg. www.rijnlandorthopedie.nl Knie Artrose Saskia Wiersma- Tuinstra Orthopedisch chirurg 1 Inleiding q Artrose meest voorkomende gewrichtsaandoening in Nederland q Gonartrose meest voorkomende beroepsziekte aan de onderste extremiteit

Nadere informatie

Klinisch uur orthopedie: de knie

Klinisch uur orthopedie: de knie Klinisch uur orthopedie: de knie (zinvol onderzoek door de huisarts ) Rob Ariës, orthopeed, Peter van der Lugt, Mariët Bosselaar, huisartsen Leerdoel Beter inzicht in differentiaal diagnostiek Beter inzicht

Nadere informatie

Knieproblemen: samenwerking met de fysiotherapeut

Knieproblemen: samenwerking met de fysiotherapeut Knieproblemen: Samenwerking met de fysiotherapeut 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op NHG Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten van juni 2009 en op NHG Standaard

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen Traumatische knieproblemen: 1. Toelichting op de module 1 Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van maart 2010. In de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen worden aanbevelingen gedaan over het

Nadere informatie

Casus 2. Vrouw van 22 jaar Zij is net afgestudeerd als kapster, sinds een half jaar werkzaam bij groot kappersbedrijf.

Casus 2. Vrouw van 22 jaar Zij is net afgestudeerd als kapster, sinds een half jaar werkzaam bij groot kappersbedrijf. Vrouw van 22 jaar Zij is net afgestudeerd als kapster, sinds een half jaar werkzaam bij groot kappersbedrijf. Klachten: Heeft knieklachten m.n. links al langere tijd, die nu zij aan het werk is zijn toegenomen.

Nadere informatie

Overbelastingsblessures van de knie. Beleid bij topsporters

Overbelastingsblessures van de knie. Beleid bij topsporters Overbelastingsblessures van de knie Beleid bij topsporters Lateraal Tractus ileotibialis frictie syndroom Degeneratieve laterale meniscuslaesie Strain/tendinopathie biceps femoris LCL-laesie Entrapment

Nadere informatie

Artrose: nieuwe inzichten. Margreet Kloppenburg. 7 maart 2009

Artrose: nieuwe inzichten. Margreet Kloppenburg. 7 maart 2009 Artrose: nieuwe inzichten. Margreet Kloppenburg 7 maart 2009 Onderwerpen van de presentatie Wat is artrose? In het onderzoek naar artrose in het LUMC MRI van waarde bij artrose? Behandeling van artrose?

Nadere informatie

Toetsstation. Knieklachten

Toetsstation. Knieklachten Toetsstation Knieklachten Alg lgeme mene gegevens Classificatiecode(s) L96, L31, L45 Doelstelling Toetsen of de kandidaat in staat is - de gegevens te verzamelen die nodig zijn voor de diagnostiek bij

Nadere informatie

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Anatomie Anatomie Anatomie Anatomie Algemeen Goede anamnese! ontstaansmechanisme van het letsel begrijpen

Nadere informatie

Samenvatting Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie

Samenvatting Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie Zoals beschreven in hoofdstuk 1, is artrose een chronische ziekte die vaak voorkomt bij ouderen en in het bijzonder

Nadere informatie

Inleiding Wat is artrose De oorzaken van artrose

Inleiding Wat is artrose De oorzaken van artrose Artrose 1237 Inleiding Uw reumatoloog heeft u verteld dat u artrose heeft, een vorm van reuma. Er komen ongetwijfeld veel vragen in u op. Vragen over de aandoening zelf en over de behandeling. Maar misschien

Nadere informatie

Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak. Dr Mike Tengrootenhuysen

Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak. Dr Mike Tengrootenhuysen Heup- en kniepathologie: 1ste lijnsaanpak Dr Mike Tengrootenhuysen Inleiding Heup Knie FAI Coxartrose Meniscusscheur Voorste kruisband Bursitis ruptuur Patellofemorale klachten Gonartose trochanterica

Nadere informatie

Pijnsyndromen van de ledematen

Pijnsyndromen van de ledematen www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Pijnsyndromen van de ledematen Versie 2016 title PIJNSYNDROMEN VAN DE LEDEMATEN 10. Osteochondrose (synoniemen: osteonecrose, avasculaire necrose) 10.1 Wat

Nadere informatie

Diagnostiek Kliniek: anamnese: aard letsel (hoogenergetisch?), pre-existente afwijkingen, aard en tijdsduur zwelling, belastbaarheid

Diagnostiek Kliniek: anamnese: aard letsel (hoogenergetisch?), pre-existente afwijkingen, aard en tijdsduur zwelling, belastbaarheid T-III Acuut enkelletsel Inleiding Het inversietrauma van de enkel is met een geschatte incidentie van 425.000 gevallen per jaar in Nederland waarschijnlijk het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat.

Nadere informatie

Inleiding. Reumatische ziekten

Inleiding. Reumatische ziekten De reumatoloog Inleiding Ieder jaar bezoekt een groot aantal mensen de huisarts met klachten van het bewegingsapparaat (gewrichten, spieren, pezen en botten). Vaak is de huisarts in staat de diagnose

Nadere informatie

Orthopedie. CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese

Orthopedie. CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese Orthopedie CMC 1 prothese/ Duimbasis prothese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw duim. Er wordt een prothese in het duimbasisgewricht geplaatst. In deze folder vindt u informatie over het duimbasisgewricht,

Nadere informatie

Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg

Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg Haperende vinger (trigger finger) Behandeling door de plastisch chirurg Inleiding De plastisch chirurg heeft met u besproken dat u behandeld wordt aan uw haperende vinger, ook wel trigger finger genoemd.

Nadere informatie

snijlijn snijlijn Hebt u nog vragen? Artrose in de schouder Maak meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk Wat is artrose?

snijlijn snijlijn Hebt u nog vragen? Artrose in de schouder Maak meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk Wat is artrose? Schouderartrose Artrose in de schouder Bij schouderartrose is er sprake van slijtage in het schoudergewricht. Pijn in de schouder, voortdurend aanwezig of alleen als u uw arm wilt bewegen, kan wijzen op

Nadere informatie

Reumatoïde artritis van de hand

Reumatoïde artritis van de hand Reumatoïde artritis van de hand Reumatoïde artritis van de hand Wat is artritis? Letterlijk betekent artritis 'ontstoken gewricht'. Normaal gesproken bestaat een gewricht uit twee gladde, met kraakbeen

Nadere informatie

Patello-Femoraal Pijn Syndroom. Pijn rondom de knieschijf door verkeerde sporing

Patello-Femoraal Pijn Syndroom. Pijn rondom de knieschijf door verkeerde sporing Patello-Femoraal Pijn Syndroom Pijn rondom de knieschijf door verkeerde sporing Evt. Inhoudsopgave Inleiding De functie van de knieschijf De oorzaak van het Patello-Femoraal Pijn Syndroom. Het klachtenbeeld.

Nadere informatie

Sport Specifieke Blessure Begeleiding

Sport Specifieke Blessure Begeleiding Sport Specifieke Blessure Begeleiding Week 8. Knierevalidatie Acute knie 300.000 knie letsels per jaar Aandoeningen contusie / distorsie hydrops heamartros meniscus kruisbanden / collaterale banden Acute

Nadere informatie

CHAPTER 8. Samenvatting

CHAPTER 8. Samenvatting CHAPTER 8 Samenvatting Samenvatting 8. Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene introductie. Doel van dit proefschrift is om de kosten en effectiviteit van magnetische resonantie (MR) te evalueren indien

Nadere informatie

Wat kan de fysiotherapeut voor u betekenen? Bewe Soe ge pele n r m be et wegen heu me p t - re e u n knieartrose Verzekering

Wat kan de fysiotherapeut voor u betekenen? Bewe Soe ge pele n r m be et wegen heu me p t - re e u n knieartrose Verzekering Soepeler Bewegen bewegen met met heup- reuma en knieartrose Tips om zelf uw klachten te verminderen en informatie over wat de fysiotherapeut voor u kan doen Wat is artrose? Artrose is een aandoening van

Nadere informatie

Artrose in de schouder

Artrose in de schouder Afdeling: Onderwerp: Orthopedie Bij schouderartrose is er sprake van slijtage in het schoudergewricht. Pijn in de schouder, voortdurend aanwezig of alleen als u uw arm wilt bewegen, kan wijzen op artrose.

Nadere informatie

AANDOENINGEN VAN DE KNIE

AANDOENINGEN VAN DE KNIE AANDOENINGEN VAN DE KNIE In deze folder geeft het Ruwaard van Putten Ziekenhuis u algemene informatie over aandoeningen van de knie en de meest gebruikelijke behandelingen. Wij adviseren u deze informatie

Nadere informatie

Bursitis, tendinitis en enthesitis/enthesopathie

Bursitis, tendinitis en enthesitis/enthesopathie Reumatologie Bursitis, tendinitis en enthesitis/enthesopathie i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Inleiding De reumatoloog heeft de diagnose bursitis, tendinitis of enthesitis/enthesopathie bij

Nadere informatie

De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Casus 16L Fase A Titel Kniepijn Onderwerp Laesie mediale meniscus linker knie. Inhoudsdeskundige Dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg Technisch verantwoordelijke Drs. S. Nadery Drs. E.M. Schoonderwaldt

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Centrum voor Revalidatie Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS)

Centrum voor Revalidatie Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) Centrum voor Revalidatie Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) Het verloop, de symptomen en de behandeling Centrum voor Revalidatie Inleiding Uw arts heeft bij u de diagnose Complex Regionaal Pijn Syndroom

Nadere informatie

SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE

SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE SERIE VISIES OP GENEZING: ARTROSE ARTROSE, OORZAKEN EN BEHANDELWIJZEN Inhoud Introductie.... 3 1 Wat is artrose?......... 3-4 2 Wat zijn de oorzaken?... 4 3Behandelingen......5-6 2 Introductie Een overtuiging

Nadere informatie

Patellofemoraal pijnsyndroom

Patellofemoraal pijnsyndroom Orthopedie Patellofemoraal pijnsyndroom Pijn in en rond de knieschijf Inleiding U heeft een bezoek gebracht aan uw behandelend arts op de poli. De arts heeft geconstateerd dat u patellofemorale pijnklachten

Nadere informatie

aìáãä~ëáë=~êíêçëé E`j`Jf=~êíêçëÉF middenhandsbeentje CMC-gewricht handwortelbeentje (trapezium)

aìáãä~ëáë=~êíêçëé E`j`Jf=~êíêçëÉF middenhandsbeentje CMC-gewricht handwortelbeentje (trapezium) aìáãä~ëáë=~íêçëé aìáãä~ëáë=~êíêçëé E`j`Jf=~êíêçëÉF middenhandsbeentje CMC-gewricht handwortelbeentje (trapezium) Wat is het? Artrose is een aandoening van de gewrichten waarbij het kraakbeen van slechtere

Nadere informatie

NVAB Richtlijn Klachten aan Arm, Nek of Schouder. Werk en KANS. 11-5-2015 Hoge School Leiden. Dr. Leo. A.M. Elders

NVAB Richtlijn Klachten aan Arm, Nek of Schouder. Werk en KANS. 11-5-2015 Hoge School Leiden. Dr. Leo. A.M. Elders NVAB Richtlijn Klachten aan Arm, Nek of Schouder 1 11-5-2015 Hoge School Leiden Dr. Leo. A.M. Elders Werk en KANS Tel: 06-55741585 E-mail: info@nvka.nl Inhoud presentatie Schouderklachten /SAPS Epidemiologie

Nadere informatie

Nog vragen? Artrose van de knie De knie Wat is een artrotische knie?

Nog vragen? Artrose van de knie De knie Wat is een artrotische knie? Artrose van de Knie Artrose van de knie Bij artrose van de knie is er sprake van slijtage. Er zijn drie vormen die het kniegewricht kunnen aantasten. In deze folder leest u over de mogelijkheden van een

Nadere informatie

Totale knieprothese polikliniekversie Orthopedie

Totale knieprothese polikliniekversie Orthopedie Totale knieprothese polikliniekversie Orthopedie Beter voor elkaar 2 De totale knieprothese Als u een beschadigde of versleten knie heeft, is lopen en lang staan vaak erg pijnlijk. In een vergevorderd

Nadere informatie

Gewrichten in beweging 14 maart WDH Breda

Gewrichten in beweging 14 maart WDH Breda Gewrichten in beweging 14 maart WDH Breda Anne van Vegchel SGA West-brabant CV 2000-2006 geneeskunde Utrecht 2007-2011 sportgeneeskunde Utrecht 2008-2012 clubarts eredivisieploeg handbal 2008-heden bondarts

Nadere informatie

Inhoud. Wat is osteoarthritis?

Inhoud. Wat is osteoarthritis? Inhoud Osteoarthritis Welke gewrichten worden aangetast? Pijn en ongemak Synoviaal vocht Beschikbare behandelingen Fermathron TM Hoe werkt het? De behandeling Wie hebben er baat bij? Wat kunt u doen? 3

Nadere informatie

ONDERZOEK KNIE. Datum onderzoek... Naam onderzoeker. SENSIBILITEIT Tintelingen. nee / ja. Lokalisatie...bovenbeen / knie / onderbeen / voet. Hobby s.

ONDERZOEK KNIE. Datum onderzoek... Naam onderzoeker. SENSIBILITEIT Tintelingen. nee / ja. Lokalisatie...bovenbeen / knie / onderbeen / voet. Hobby s. Naam: Geb.datum: ONDERZOEK KNIE Datum onderzoek... Naam onderzoeker Beroep Hobby s.... Werkbelasting / houding. Sport.. Voorkeursbeen.links / rechts Klachten.links / rechts ANAMNESE Belangrijkste klachten...

Nadere informatie

Graad 1 verzwikking: Lichte overrekking en geringe beschadiging van de vezels (fibrillen) van het ligament.

Graad 1 verzwikking: Lichte overrekking en geringe beschadiging van de vezels (fibrillen) van het ligament. Verstuikte enkel Een verstuikte enkel is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 25.000 mensen per dag maken dat mee. Enkel verstuikingen komen voor bij atleten en bij niet atleten, bij kinderen en volwassenen.

Nadere informatie

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NLRP12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NLRP12 gerelateerde terugkerende koorts

Nadere informatie

REUMATOLOGIE casusschetsen

REUMATOLOGIE casusschetsen REUMATOLOGIE casusschetsen 1 REUMATOLOGIE April 2004 CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Man, 35 jaar. Sinds 4 weken pijnlijke PIP s re hand. Zijn ring past niet meer. Rechter pols is ook gevoelig, niet warm of

Nadere informatie

Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA)

Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Juveniele spondylartropathie/enthesitis gerelateerde artritis (SpA-ERA) Versie 2016 1. WAT IS JUVENIELE SPONDYLARTROPATHIE/ENTHESITIS GERELATEERDE ARTRITIS

Nadere informatie

Chapter 7. Nederlandse samenvatting

Chapter 7. Nederlandse samenvatting Chapter 7 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Lumbosacraal radiculair syndroom Het lumbosacraal radiculair syndroom is de aandoening die in de Nederlandse volksmond bekend staat als een

Nadere informatie

Orthopedie. Voorste kruisband plastiek

Orthopedie. Voorste kruisband plastiek Orthopedie Voorste kruisband plastiek Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw knie. Er wordt een voorste kruisband reconstructie verricht. In deze folder vindt u informatie over de voorste kruisband,

Nadere informatie

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium Chapter 11 Samenvatting Achtergrond Het scafoïd (scaphoideum) is een van de 8 handwortelbeenderen en vormt de belangrijkste schakel tussen de hand en pols (Figuur 11.1). Scafoïdfracturen komen veel voor

Nadere informatie

Voet- en enkelartrose

Voet- en enkelartrose Voet- en enkelartrose Orthopedie: zorg voor beweging De orthopedisch chirurg houdt zich binnen de geneeskunde bezig met de behandeling van patiënten die problemen hebben met hun bewegingsapparaat. Daaronder

Nadere informatie

Onderzoek en behandeling van artrose en artritis

Onderzoek en behandeling van artrose en artritis Onderzoek en behandeling van artrose en artritis Orthopedische casuïstiek Onderzoek en behandeling van artrose en artritis Redactie: Dos Winkel Met bijdragen van: Marc Martens Anke Smets Pat Wyffels Bohn

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE TRANSMURAAL PROTOCOL Inleiding De incidentie van diepe veneuze trombose () is ongeveer 2 per 1.000 patiënten per jaar. Voor longembolie gelden vergelijkbare getallen. De huisarts wordt dan ook niet vaak

Nadere informatie

jicht Birgit Kraft, Mirella Bes, Marjonne Creemers Namens de vakgroep reumatologie

jicht Birgit Kraft, Mirella Bes, Marjonne Creemers Namens de vakgroep reumatologie jicht Birgit Kraft, Mirella Bes, Marjonne Creemers Namens de vakgroep reumatologie inhoud 1. Casus 2. Jicht; pathofysiologie, epidemiologie en kliniek, epidemiologie 3. Richtlijn jicht 4. Zorgpad jicht

Nadere informatie

Verdiepingsmodule. Vaardigheid schouderonderzoek. Schoudersklachten: Vaardigheid schouderonderzoek. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur

Verdiepingsmodule. Vaardigheid schouderonderzoek. Schoudersklachten: Vaardigheid schouderonderzoek. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Schoudersklachten: 1. Toelichting Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard van oktober 2008 (tweede herziening). De anatomie van de schouder is globaal wel bekend bij de huisarts. Veelal

Nadere informatie

Artrose in de schouder

Artrose in de schouder Artrose in de schouder Bij schouderartrose is er sprake van slijtage in het schoudergewricht. Pijn in de schouder, voortdurend aanwezig of alleen als u uw arm wilt bewegen, kan wijzen op artrose. Bijkomende

Nadere informatie

Voet- en enkelartrose

Voet- en enkelartrose Voet- en enkelartrose Orthopedie Beter voor elkaar Orthopedie: zorg voor beweging De orthopedisch chirurg houdt zich binnen de geneeskunde bezig met patiënten die problemen hebben met hun bewegingsapparaat.

Nadere informatie

www.fysiomaatwerkveghel.nl bron: Reade, centrum voor reumatologie en revalidatie, Module Stabilo voorlichting knieartrose Wat is artrose?

www.fysiomaatwerkveghel.nl bron: Reade, centrum voor reumatologie en revalidatie, Module Stabilo voorlichting knieartrose Wat is artrose? Wat is artrose? Artrose is een aandoening, waarbij het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit gaat. Het kan zich in alle gewrichten voordoen. Toch zijn er bepaalde gewrichten waarin het vaker voorkomt.

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Casus 1. Department of Orthopedic surgery University Medical Centre Groningen

Casus 1. Department of Orthopedic surgery University Medical Centre Groningen Man 49 jaar Manager van de dorpssupermarkt bij een grote keten, die bij onderbezetting volop meewerkt bij lossen (tillen, dragen), vakkenvullen (buigen, bukken), kassadienst en vaak achter de balie staat.

Nadere informatie

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot * Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten

Nadere informatie

Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis

Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis Osteo-Artrose Osteoarthrose, Osteoarthritis, arthrose, artrose Ontsteking is niet de oorzaak maar het gevolg van het proces itt. Reumatoide artritis Artrose Hoe ziet normaal kraakbeen eruit? Hoe werkt

Nadere informatie

Standscorrectie van de versleten knie

Standscorrectie van de versleten knie Patiënteninformatie Standscorrectie van de versleten knie Informatie over de operatie, voorbereiding en nabehandeling Standscorrectie van de versleten knie Informatie over de operatie, voorbereiding en

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/22739 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/22739 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/22739 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Barzouhi, Abdelilah el Title: Paradigm shift in MRI for sciatica Issue Date: 2013-12-03

Nadere informatie

Orthopedie. Enkelartrodese of triple artrodese

Orthopedie. Enkelartrodese of triple artrodese Orthopedie Enkelartrodese of triple artrodese Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw enkel. Het enkelgewricht wordt vastgezet. In deze folder vindt u informatie over de enkel, de aanleiding voor

Nadere informatie

Overbelastingsklachten van de onderbenen bij de KL: samenwerking arts en fysiotherapeut.

Overbelastingsklachten van de onderbenen bij de KL: samenwerking arts en fysiotherapeut. Overbelastingsklachten van de onderbenen bij de KL: samenwerking arts en fysiotherapeut. Door Wessel Zimmermann Geregistreerd sportarts, bedrijfsarts i.o. IOF, Amsterdam, 13 september 2004 Inhoud van deze

Nadere informatie

Kruisbandherstel d.m.v.

Kruisbandherstel d.m.v. Kruisbandherstel d.m.v. operatie Voorste kruisbandruptuur VKB-ruptuur) Vaak worden we geconfronteerd met een hond die plotseling of geleidelijk is gaan manken met een of beide achterbenen. Zeer frequent

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De totale knieprothese

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De totale knieprothese De totale knieprothese DE TOTALE KNIEPROTHESE INLEIDING U staat op de wachtlijst voor een nieuwe knie, een zgn. totale knieprothese. Deze folder geeft informatie over het kniegewricht en de behandelingsmogelijkheden

Nadere informatie

Toetsstation. Toetsen of de kandidaat in staat is om een intra-articulaire injectie te geven in de knie.

Toetsstation. Toetsen of de kandidaat in staat is om een intra-articulaire injectie te geven in de knie. Toetsstation Intra-articulaire articulaire injectie knie Alg lgeme mene gegevens Classificatiecode(s) L90, L96 Doelstelling Toetsen of de kandidaat in staat is om een intra-articulaire injectie te geven

Nadere informatie

De ziekte van Graves

De ziekte van Graves De ziekte van Graves ZIEKTE VAN GRAVES Wat is de ziekte van Graves? De ziekte van Graves is een ziekte aan de schildklier, waarbij ons eigen afweersysteem antilichamen maakt, waardoor een te snel werkende

Nadere informatie

Artrose van de voet en enkel

Artrose van de voet en enkel Artrose van de voet en enkel Bij voet- en enkelartrose is er sprake van slijtage in het enkel- of een voetgewricht. Pijn bij (het opstarten van) bewegen, pijn in rust, zwellingen en bewegingsbeperkingen

Nadere informatie

De Knie. diagnostische testen. Mark Vongehr Fysiotherapeut/manueeltherapeut. presentatie knie 20-09-07 medisch centrum aarveld

De Knie. diagnostische testen. Mark Vongehr Fysiotherapeut/manueeltherapeut. presentatie knie 20-09-07 medisch centrum aarveld De Knie diagnostische testen Mark Vongehr Fysiotherapeut/manueeltherapeut Het blijkt, dat met de anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto de diagnose van knieklachten in 83% van de gevallen correct

Nadere informatie

ANATOMIE EN FYSIOLOGIE

ANATOMIE EN FYSIOLOGIE FUTURO DE POLS In een notendop De pols is wellicht het belangrijkste gewricht in het alledaagse en beroepsleven. De pols wordt niet alleen belast bij vele vormen van handarbeid maar ook bij het sporten

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM

TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM WERKAFSPRAKEN Anamnese en onderzoek: Radiculair syndroom (1) Stop Kracht < graad 4: Mictiestoornissen (2) Binnen 1 dag verwijzen naar neuroloog Uitvalsverschijnselen

Nadere informatie

Carpale tunnelsyndroom

Carpale tunnelsyndroom NEUROLOGIE Carpale tunnelsyndroom Beknelling zenuw in pols en hand U heeft een afspraak omdat u klachten heeft die passen bij het Carpale tunnelsyndroom (CTS). Bij het CTS is een zenuw in de pols bekneld

Nadere informatie

Wanneer mag men Fem7 50µg, Fem7 75µg en Fem7 100µg niet gebruiken? U mag Fem7 niet gebruiken:

Wanneer mag men Fem7 50µg, Fem7 75µg en Fem7 100µg niet gebruiken? U mag Fem7 niet gebruiken: BIJSLUITER FEM7 50µg/ FEM7 75µg / FEM7 100µg (14-05-2001) blz. 1 Bijsluiter Fem7 50µg / Fem7 75µg / Fem7 100µg Informatie voor de gebruikster Samenstelling Fem7 50µg, Fem7 75µg en Fem7 100µg zijn pleisters

Nadere informatie

Chapter 9 Samenvatting

Chapter 9 Samenvatting Samenvatting Marcel D. Posthumus SAMENVATTING Reumatoïde artritis (RA) is een aandoening die voorkomt bij 0,5-1% van de bevolking en die gekenmerkt wordt door een chronische ontsteking van meerdere gewrichten

Nadere informatie

Totale heupprothese polikliniekversie

Totale heupprothese polikliniekversie Totale heupprothese polikliniekversie Orthopedie Beter voor elkaar De totale heupprothese De heupprothese Als u een versleten heup heeft, kan dat erg pijnlijk zijn. In veel gevallen is pijn de voornaamste

Nadere informatie

Orthopedie. Artrotische knie / correctie kniestand. Afdeling: Onderwerp:

Orthopedie. Artrotische knie / correctie kniestand. Afdeling: Onderwerp: Afdeling: Onderwerp: Orthopedie Artrotische knie / correctie kniestand 1 Correctie van de kniestand (artrotische knie) Correctie van de kniestand Door slijtage (artrose) kan een afwijkende stand van uw

Nadere informatie

Artrose. Orthopedie. Artrose. Artrose is een aandoening waarbij het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit gaat en dunner en zachter wordt.

Artrose. Orthopedie. Artrose. Artrose is een aandoening waarbij het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit gaat en dunner en zachter wordt. Artrose Er is bij u artrose geconstateerd. In deze brochure leest u wat artrose is en wat u kunt doen om er zo min mogelijk last van te hebben. Verder wordt besproken welke mogelijkheden voor behandeling

Nadere informatie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie

HAND EN POLS. CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie HAND EN POLS CFM Welters Regiomaatschap Plastische Reconstructieve en Handchirugie Maatschap plastische chirurgie Hand- en Polsklachten - Voorkomen - 125 per 1000 personen - Huisarts ziet gemiddeld 8 op

Nadere informatie

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO)

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) Versie 2016 1. WAT IS CNO/CRMO?

Nadere informatie

Toetsstation. Injectie schouder

Toetsstation. Injectie schouder Toetsstation Injectie schouder Alg lgeme mene gegevens Classificatiecode(s) L92, L31, L55 Doelstelling Toetsen of de kandidaat in staat is - enkele voor injectie relevante structuren op het schouderfantoom

Nadere informatie

Ongedifferentieerde spondylartritis

Ongedifferentieerde spondylartritis Ongedifferentieerde spondylartritis Wat is ongedifferentieerde spondylartritis? Spondylartritiden is een groep van chronische ziekten die bij elkaar horen omdat patiënten vaak dezelfde klachten hebben.

Nadere informatie

Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie

Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie De grootste en sterkste pees van het lichaam, de Achillespees is een kwetsbare plek. Achillespeesklachten vormen 6,5-11% van de blessures bij hardlopers.

Nadere informatie

Casusschetsen Orthopaedie

Casusschetsen Orthopaedie Interline Casusschetsen Orthopaedie 25 maart 2002 Casusschets 1 Man, 18 jaar, amateurvoetballer, maandag op spreekuur. Afgelopen zondag bij voetbal een valgisatieletsel. Hij heeft pijn aan de mediale zijde

Nadere informatie

Hardlooponderzoek in Nederland nu en in de toekomst. Marienke van Middelkoop, Erasmus MC Sjouke Zijlstra, UMC Groningen

Hardlooponderzoek in Nederland nu en in de toekomst. Marienke van Middelkoop, Erasmus MC Sjouke Zijlstra, UMC Groningen Hardlooponderzoek in Nederland nu en in de toekomst Marienke van Middelkoop, Erasmus MC Sjouke Zijlstra, UMC Groningen Hardloopblessures - Lange afstand lopen worden steeds populairder - Ook steeds meer

Nadere informatie

Onderwijsprogramma Het Patient Partners onderwijsprogramma is vooral gericht op het leren herkennen van reumatoïde artritis in een vroeg stadium.

Onderwijsprogramma Het Patient Partners onderwijsprogramma is vooral gericht op het leren herkennen van reumatoïde artritis in een vroeg stadium. De patiënt-docenten van de Stichting Onderwijsprogramma Patient Partners zetten zich in voor een vroege herkenning en behandeling van reumatoïde artritis (RA). Hierdoor kan onherstelbare gewrichtsschade

Nadere informatie

Fysiotherapie na een hernia-operatie

Fysiotherapie na een hernia-operatie Fysiotherapie na een hernia-operatie Albert Schweitzer ziekenhuis maart 2015 pavo 0292 Inleiding U bent in het Albert Schweitzer ziekenhuis geopereerd aan een hernia in uw rug. In deze folder willen wij

Nadere informatie

Sportgeneeskunde. Een lopers knie (Iliotibiale band syndroom)

Sportgeneeskunde. Een lopers knie (Iliotibiale band syndroom) Sportgeneeskunde Een lopers knie (Iliotibiale band syndroom) Algemeen Deze folder geeft u informatie over een lopers knie oftewel het iliotibiale band syndroom. De iliotibiale band is een lange peesplaat

Nadere informatie

Voorste kruisbandreconstructie

Voorste kruisbandreconstructie Voorste kruisbandreconstructie Orthopedie / Fysiotherapie Beter voor elkaar 2 Orthopedisch netwerk Ikazia Als u in het Ikazia Ziekenhuis geopereerd wordt aan de voorste kruisband, bent u verzekerd van

Nadere informatie

Elleboogprothese Radboud universitair medisch centrum

Elleboogprothese Radboud universitair medisch centrum Elleboogprothese In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een operatie voor een elleboogprothese op de afdeling Reumatologie of Orthopedie van het Radboudumc. Tijdens deze operatie wordt

Nadere informatie

MENISCUS LETSEL revalidatie na operatie. www.groningensportrevalidatie.nl

MENISCUS LETSEL revalidatie na operatie. www.groningensportrevalidatie.nl MENISCUS LETSEL revalidatie na operatie Groningen Sport Revalidatie (sport) fysiotherapie praktijk locatie Alfa - Kardingerweg 48 9735 AH Groningen locatie Hanze - Eyssoniusplein 18 9714 CE Groningen Tel:

Nadere informatie

Bewegingsapparaat bij het ouder worden

Bewegingsapparaat bij het ouder worden Meer leren over lichaam en gezondheid Bewegingsapparaat bij het ouder worden Sandrine Bours Reumatoloog MUMC+ Agenda Inleiding Osteoporose Artrose Artritis Reumatoïde artritis Jicht Inleiding Skelet nodig

Nadere informatie