VOL 11 - Nr 6. ~ SynoviabiopSie: een nieuw instrument voor de reumatoloog?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VOL 11 - Nr 6. www.ortho-rheumato.be. ~ SynoviabiopSie: een nieuw instrument voor de reumatoloog?"

Transcriptie

1 december januari 2014 VOL 11 - Nr 6 TijdsChrifT Voor reumatologie, fysische geneeskunde, orthopedie en sportgeneeskunde ~ SynoviabiopSie: een nieuw instrument voor de reumatoloog? ~ Rol en regulering van TNF-α bij reumatoïde artritis ~ Nieuws van het ACR 2013 Deel 1 Ortho-Rheumato ook op internet OR_11_6_N Tweemaandelijks afgiftekantoor Charleroi X P ISSN Verantwoordelijke uitgever: V. leclercq Varenslaan 6, 1950 kraainem

2 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ADENURIC 80 & 120 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMEN- STELLING: 80 mg: elke tablet bevat 80 mg febuxostat. Hulpstoffen: elke tablet bevat 76,50 mg lactose (als monohydraat). 120 mg: elke tablet bevat 120 mg febuxostat. Hulpstoffen: elke tablet bevat 114,75 mg lactose (als monohydraat). Voor een volledige lijst van de hulpstoffen, zie SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht). ADENURIC is geïndiceerd bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: De aanbevolen orale dosis ADENURIC is eenmaal daags 80 mg, welke met of zonder voedsel kan worden ingenomen. Als de urinezuurwaarde in serum na 2 tot 4 weken > 6 mg/dl (357 μmol/l) is, kan toediening van eenmaal daags ADENURIC 120 mg worden overwogen. ADENURIC werkt snel genoeg om na twee weken opnieuw testen van de urinezuurwaarde in serum mogelijk te maken. Het therapeutische doel is de urinezuurwaarde in serum te verlagen naar en te handhaven op minder dan 6 mg/dl (357 μmol/l). Het verdient aanbeveling gedurende minimaal zes maanden een profylactische behandeling tegen jichtaanvallen te geven. Ouderen: Bij ouderen is een aanpassing van de dosering niet noodzakelijk. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis Publieksprijs ( ) (creatinineklaring <30 ml/min) zijn de werkzaamheid en veiligheid niet volledig geëvalueerd (zie rubriek 5.2 van de SKP). Een aanpassing van de dosis is niet nodig bij patiënten met een lichte of matig ernstige nierfunctiestoornis. Leverfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-klasse C) zijn de veiligheid en werkzaamheid van febuxostat niet onderzocht. De aanbevolen dosering bij patienten met een lichte leverfunctiestoornis is 80 mg. Over gebruik bij patiënten met een matig ernstige leverfunctiestoornis is slechts beperkt informatie beschikbaar. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ADENURIC bij kinderen onder de 18 jaar is niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Oraal gebruik. ADENURIC dient via de mond te worden ingenomen en kan met of zonder voedsel worden ingenomen. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in SKP, rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen (zie ook rubriek 4.8 van de SKP). BIJWERKIN- GEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De vaakst gemelde bijwerkingen in klinisch onderzoek (4.072 personen, behandeld met ten minste een dosis van 10 mg tot 300 mg) en postmarketingervaring zijn jichtaanvallen, leverfunctiestoornissen, diarree, nausea, hoofdpijn, rash en oedemen. Deze bijwerkingen waren meestal licht tot matig ernstig. Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, waarvan sommige geassocieerd werden met systemische symptomen, kwamen voor in de postmarketingervaring. Tabel met bijwerkingen (zie tabel 1 in SKP): Hieronder worden de vaak ( 1/100 tot < 1/10), soms ( 1/1000 tot < 1/100) en zelden ( 1/ tot < 1/1000) voorkomende bijwerkingen vermeld die optraden bij patiënten die werden behandeld met febuxostat (tabel zie SKP). Binnen iedere frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Bijwerkingen in gecombineerde fase 3-, langetermijnextensiestudies en postmarketingervaring: Bloed en lymfestelselaandoeningen: Zelden: Pancytopenie, trombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Anafylactische reactie*, overgevoeligheid voor het geneesmiddel*. Endocriene aandoeningen: Soms: Verhoging van het thyroïdstimulerend hormoon in het bloed. Oogaandoeningen: Zelden: Wazig zicht. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak**: Jichtaanvallen. Soms: Diabetes mellitus, hyperlipidemie, verminderde eetlust, gewichtstoename. Zelden: Gewichtsafname, Remgeld ( ) ADENURIC 80 mg 28 tabl. 35,88 9,46 ADENURIC 80 mg 84 tabl. 93,61 14,50 ADENURIC 120 mg 28 tabl. 35,88 9,46 ADENURIC 120 mg 84 tabl. 93,61 14,50 toegenomen eetlust, anorexie. Psychische stoornissen: Soms: Verminderd libido, slapeloosheid. Zelden: Nervositeit. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn. Soms: Duizeligheid, paresthesie, hemiparese, slaperigheid, veranderde smaakgewaarwordingen, hypo-esthesie, hyposmie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Zelden: Tinnitus. Hartaandoeningen: Soms: Boezemfibrilleren, palpitaties, afwijkend ecg. Bloedvataandoeningen: Soms: Hypertensie, roodheid in het gezicht, opvliegers. Ademhalingsstelselaandoeningen: Soms:Dyspneu, bronchitis, infecties van de bovenste luchtwegen, hoesten. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree**, misselijkheid. Soms: Buikpijn, abdominale distensie, gastro-oesofageale refluxziekte, braken, droge mond, dyspepsie, obstipatie, frequente stoelgang, flatulentie, maagdarmklachten. Zelden: Pancreatitis, mondzweren. Lever- en galaandoeningen: Vaak: Leverfunctieafwijkingen**. Soms: Cholelithiase. Zelden: Hepatitis, geelzucht*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag (waaronder verscheidene types van huiduitslag die minder frequent voorkomen, zie onder). Soms: Dermatitis, urticaria, pruritus, huidverkleuring, huidlaesie, petechie, maculaire huiduitslag, maculopapulaire huiduitslag, papulaire huiduitslag. Zelden: stevens-johnson-syndroom*, angio-oedeem*, veralgemeende huiduitslag (ernstig)*, erytheem, exfoliatieve huiduitslag, folliculaire huiduitslag, vesiculaire huiduitslag, pustulaire huiduitslag, jeukende huiduitslag*, erythemateuze huiduitslag, morbiliforme huiduitslag, alopecie, hyperhidrosis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Artralgie, artritis, myalgie, skeletspierstelselpijn, spierzwakte, spierkrampen, spierspanning, bursitis. Zelden: Rhabdomyolyse, stramme gewrichten, skeletspierstramheid. Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: Nierfalen, nefrolithiase, hematurie, pollakisurie, proteïnurie. Zelden: Tubulo-interstitiële nefritis*, mictiedrang. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Soms: Erectiele disfunctie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Oedeem. Soms: Vermoeidheid, pijn op de borst, ongemak op de borst. Zelden: Dorst. Onderzoeken: Soms: Stijging van de amylasewaarde in bloed, daling van de trombocytentelling, daling van het aantal witte bloedcellen, daling van het aantal lymfocyten, stijging van de creatinewaarde in het bloed, stijging van de creatininewaarde in bloed, daling van de hemoglobinewaarde, stijging van de ureumwaarde in bloed, stijging van de triglyceridenwaarde in het bloed, stijging van het bloedcholesterol, daling van de hematocrietwaarde, stijging van de lactaathydrogenasewaarde in het bloed, stijging van de kaliumwaarde in bloed. Zelden: Stijging van de bloedglucosewaarde, verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, daling van de rodebloedceltelling, stijging van de alkalinefosfatasewaarde in het bloed. * Bijwerkingen komende uit postmarketingervaring. ** Behandelingsgerelateerde niet-infectieuze diarree en afwijkende leverfunctietests in de gecombineerde fase 3-onderzoeken kwamen frequenter voor bij patiënten die gelijktijdig werden behandeld met colchicine. *** Voor de incidentie van jichtaanvallen in de individuele fase 3 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, inclusief stevens-johnson-syndroom en anafylactische reactie/shock, traden op in de postmarketingervaring. Stevens-johnson-syndroom wordt gekenmerkt door progressieve huiduitslag geassocieerd met blaren of slijmvliesletsels en oogirritatie. Overgevoeligheidsreacties op febuxostat kunnen geassocieerd zijn met de volgende symptomen: huidreacties gekenmerkt door een geïnfiltreerde maculopapulaire eruptie, gegeneraliseerde of exfoliatieve huiduitslag, maar ook huidlaesies, oedeem van het gezicht, koorts, hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie, en aantasting van één of meerdere organen (lever en nieren inclusief tubulo-interstitiële nefritis). Jichtaanvallen werden vaak waargenomen kort na het begin van de behandeling en tijdens de eerste maanden. Daarna neemt de frequentie van jichtaanvallen op tijdsafhankelijke wijze af. Profylaxe van jichtaanvallen wordt aanbevolen (zie SKP rubrieken 4.2 en 4.4). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, avenue de la gare, L-1611, Luxemburg. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 80 mg: EU/1/08/447/001, EU/1/08/447/002, EU/1/08/447/005, EU/1/08/447/006, EU/1/08/447/007, EU/1/08/447/ mg: EU/1/08/447/003, EU/1/08/447/004, EU/1/08/447/009, EU/1/08/447/010, EU/1/08/447/011, EU/1/08/447/012. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING: 21/04/2008. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/12/2012. Dit is een verkorte versie van de SKP. Niet alle rubrieken werden volledig in de tekst opgenomen. Voor volledige informatie zie SKP.

3 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr ORTHO-RHEUMATO Tweemaandelijks 6 nummers per jaar (speciale uitgaven inbegrepen) ortho-rheumato is een tijdschrift voor reumatologen, orthopeden, internisten, fysisch-geneeskundigen en sportartsen Woord vooraf oplage exemplaren hoofdredacteur alex Van nieuwenhove redactie erik briers Pierre-emmanuel dumortier CoördinaTie kris heyvaert ProduCTie Pierre-yves derkenne PubliCiTeiT france neven Cécile rysman leslie selvais sales manager Catherine motte medical director dominique-jean bouilliez VeranTwoordelijke uitgever Vincent leclercq jaarlijks abonnement 100 diagnose van wervelfracturen: nodig, nuttig of overbodig? Wervelfracturen (met of zonder acute pijnepisode), verminderen de levenskwaliteit en zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Bovendien zijn hun aanwezigheid, het aantal en de ernst voorspellers van het fractuurrisico, onafhankelijk van de botmineraaldichtheid (BMD). Wervelbreuken die spontaan of na een minimaal trauma optreden, zijn dan ook een uiting van verminderde botkwaliteit. Ze zijn een indicatie voor het starten van fractuurpreventie. Het optreden van nieuwe wervelfracturen tijdens therapie met antiresorptieve medicatie of intolerantie voor dergelijke medicatie, kan een indicatie zijn voor het starten van anabole behandeling met teriparatide. Bij 50-plussers is de incidentie van wervelfracturen hoger dan die van andere botbreuken zoals fracturen van pols en heup. Wervelbreuken zijn frequent aanwezig bij inflammatoire reumatische ziekten (25-50%), bij patiënten met een recente perifere fractuur (25%) en (in de huisartspraktijk) bij 30% van de vrouwen ouder dan 50 jaar met klinische risicofactoren en bij 21% van de vrouwen ouder dan 60 jaar met osteopenie. In schril contrast tot perifere fracturen, gaan wervelbreuken niet steeds gepaard met de urgente klachten en symptomen van een acute fractuur. Om die reden worden wervelbreuken frequent over het hoofd gezien. Zelfs wanneer een radiografie om andere redenen werd uitgevoerd, bijvoorbeeld een radiografie van de thorax voor longproblemen, worden wervelfracturen dikwijls niet gerapporteerd. alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het frans. CoPyrighT reflexion medical network Varenslaan kraainem Tel 02/ Gezien slechts 1 op 3 wervelfracturen gepaard gaat met acute klinische symptomen, is het bekijken van de beeldvorming van de wervelkolom de enige manier om een diagnose te stellen. Dit kan met klassieke radiografie, maar nu ook met Vertebral Fracture Assessment (VFA) met behulp van DXA (dual-energy X-ray absorptiometry). Hiermee kunnen door minimale bestraling patiënten worden geselecteerd die al dan niet een radiografie nodig hebben ter bevestiging van een wervelfractuur. In de Belgische KCE-richtlijn wordt fractuurpreventie met medicatie aangeraden bij een lage BMD en/of de aanwezigheid van een wervelbreuk (1). Er werd evenwel geen aanbeveling geformuleerd over de indicatie tot beeldvorming van de wervelkolom in het kader van fractuurpreventie. OR0870N In de Nederlandse Osteoporose en Fractuurpreventie-richtlijn zijn aanbevelingen over beeldvorming van de wervelkom geformuleerd (2) (Figuur). Bij klinisch vermoeden van een wervelfractuur is een radiografie van de dorsale en lumbale wervelkolom sterk aanbevolen. DXA is sterk aan te raden bij patiënten met een recente botbreuk en bij personen zonder recente fractuur, maar met klinische risicofactoren voor fracturen. Bij osteoporose kan beeldvorming van de dorsale en lumbale wervelkolom zinvol zijn

4 30 zakjes 18,00 90 zakjes 39,95 De enige originele EBM glucosamine* Vaak gekopieerd, nooit geëvenaard! 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Donacom 1178 mg poeder voor drank. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén zakje bevat 1178 mg glucosamine (als 1884 mg glucosaminesulfaatnatriumchloride en equivalent aan 1500 mg glucosaminesulfaat). Hulpstoffen: aspartaam (E951), macrogol 4000, citroenzuur, watervrij (E330), sorbitol (E420). 3. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor drank, zakje. Kristallijn poeder, lichtcrème van kleur, geurloos in zakjes voor gebruik als enkele dosis. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoarthritis in de knie. 4.2 Dosering en wijze van toediening De inhoud van één zakje (overeenkomend met 1178 mg glucosamine) dient in een glas water (ca. 250 ml) opgelost en eenmaal daags, bij voorkeur tijdens een maaltijd, ingenomen te worden. Glucosamine is niet geïndiceerd voor het behandelen van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van symptomen (met name pijnverlichting) kan soms pas na een behandeling van een aantal weken of zelfs langer worden ondervonden. Wanneer er na 2-3 maanden geen verlichting van de symptomen wordt opgemerkt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Aanvullende informatie over speciale populaties Bejaarden Dosisaanpassing is niet noodzakelijk bij het behandelen van bejaarde patiënten. Nier- en/of leverinsufficiëntie Daar er geen onderzoek is gedaan bij patiënten met nier- en/of leverinsufficiëntie, kan men geen dosisaanbevelingen doen (zie rubriek 4.4). Kinderen en adolescenten Glucosamine dient niet te worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar (zie rubriek 4.4). 4.3 Contra-indicaties Bekende overgevoeligheid voor glucosamine of voor een van de hulpstoffen. Daar het werkzame bestanddeel wordt verkregen van schaaldieren, dient Donacom niet te worden gegeven aan patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Om gewrichtsaandoeningen waarvoor andere behandelingen dienen te worden overwogen uit te sluiten, dient contact te worden opgenomen met een arts. Men dient voorzichtig te zijn met het behandelen van patiënten met diabetes mellitus. Bij het begin van de behandeling kan een nauwkeurigere controle van de bloedsuikerspiegels noodzakelijk zijn. Er zijn geen speciale onderzoeken gedaan bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. Het toxicologische en farmacokinetische profiel van het product geeft geen beperkingen aan voor deze patiënten. Toediening aan patiënten met ernstige lever- of nierinsufficiëntie dient echter onder medisch toezicht plaats te vinden. Daar de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld, dient glucosamine niet te worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Bij astmapatiënten dient het product voorzichtig gebruikt te worden aangezien deze patiënten meer vatbaar kunnen zijn om een allergische reactie t.o.v. glucosamine te ontwikkelen, met een mogelijke verslechtering van symptomen. Dit geneesmiddel bevat 2028,5 mg sorbitol per dosis. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van fructose-intolerantie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Donacom bevat aspartaam, een bron van fenylalanine. Kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie. Dit geneesmiddel bevat 6,57 mmol natrium per dosis. Hiermee dient rekening te worden gehouden door patiënten met een gecontroleerd natriumdieet. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Gegevens over mogelijke geneesmiddeleninteracties met glucosamine zijn beperkt, maar er is verhoogde INR met coumarineanticoagulantia (warfarine en acenocoumarol) gemeld. Patiënten die worden behandeld met coumarineanticoagulantia dienen daarom nauwlettend opgevolgd te worden bij het starten of stoppen van behandeling met glucosamine. Gelijktijdige behandeling met glucosamine kan de absorptie en de serumconcentratie van tetracyclines doen toenemen, maar de klinische relevantie van deze interactie is waarschijnlijk beperkt. Wegens de beperkte documentatie over mogelijke interacties met andere geneesmiddelen met glucosamine moet men zich in het algemeen bewust zijn van de gewijzigde reactie of concentratie van of gelijktijdig gebruikte medicijnen. De fysisch-chemische en farmacokinetische eigenschappen van glucosaminesulfaat suggereren echter een laag interactiepotentieel. Glucosaminesulfaat hindert noch induceert de belangrijkste menselijke CYP450-enzymes. De samenstelling wedijvert niet met absorptiemechanismen en bindt na absorptie niet aan plasmaproteïnes. Ten slotte is het onwaarschijnlijk dat zijn metabolische bestemming als endogene substantie verwerkt in proteoglycanen of afgebroken onafhankelijk van het cytochroomsysteem, interacties met andere geneesmiddelen op zal wekken. 4.6 Bijwerkingen De vaker opgemerkte bijwerkingen die verband houden met de behandeling met glucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, dyspepsia, opgeblazen gevoel, constipatie en diarree. Bovendien werden hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, huiduitslag, jeuk, erytheem en opvlieging gemeld. De gemelde bijwerkingen zijn gewoonlijk gematigd en voorbijgaand. Bijwerkingen zijn gegroepeerd op basis van de internationaal overeengekomen volgorde van belangrijkheid systeem/orgaanklasse (SOC) MedDRA-classificatie. In elke SOC werden bijwerkingen geclassificeerd volgens de frequentie van het optreden ervan. In elke frequentieklasse worden de bijwerkingen gemeld in afnemende volgorde van ernst. Zeer vaak ( 1/10): geen. Vaak ( 1/100, 1/10): zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid; maagdarmstelsel-aandoeningen: misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, opgeblazen gevoel, diarree, constipatie. Soms ( 1/1.000, 1/100): huid- en onderhuidaandoeningen: huiduitslag, pruritus, erytheem, opvlieging. Zelden ( 1/10.000, 1/1.000): geen. Zeer zelden ( 1/10.000): geen. Niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): immuunsysteem-aandoeningen: allergische reacties; zenuwstelsel- aandoeningen: duizeligheid; oog-aandoeningen: gezichtsstoornissen; maagdarmstelsel-aandoeningen: braken; lever-en galaandoeningen: toename van leverenzymen en geelzucht; huid- en onderhuid-aandoeningen: haarverlies, angioedeem, netelroos; algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen: oedeem/ perifeer oedeem. 5. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ROTTAPHARM Ltd Damastown Industrial Park Mulhuddart, Dublin 15 - Ierland 6. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE Afleveringswijze: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 12/2011. Versie juni *Cochrane Database of Syst Rev Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis.

5 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr figuur: fractuurpreventie: een 5-stappenplan van case finding tot therapie en opvolging. Sterk aanbevolen Klinisch vermoeden van wervelfractuur 50 jaar Aanbevolen Kan zinvol zijn DXA, VFA RX Wervelfractuur VFA, RX Wervelfractuur T < -1,0 en > -2,5 Follow-up ê T -2,5 Recente niet-wervel fractuur, inclusief heupfractuur 50 jaar Onderzoek & correctie van nieuw ontdekte secundaire osteoporose medische behandeling VFA 60 jaar (RX bij twijfel) DXA Ziekten/medicaties met mogelijk botverlies T -1,0 Geen wervelfractuur of geen beeldvorming: Extra risicofactoren: - recente fractuur en T -2,0 - ziekten/medicaties met mogelijk botverlies - herhaald recent vallen Zo niet: risico volgens FRAX en risicocommunicatie Hoog risico: - Behandeling of follow-up - Leefstijlsadviezen Laag risico: - Leefstijladviezen - Medicatie is af te raden als basisdocument voor de opvolging teneinde het aantal wervelfracturen te evalueren bij de start van de therapie. Bij osteopenie is beeldvorming van de dorsale en lumbale wervelkolom aanbevolen bij 60-plussers: indien er een wervelbreuk aanwezig is, is er een indicatie voor fractuurpreventie. Bij een normale BMD wordt verder onderzoek en medicatie afgeraden. Bij een klinisch vermoeden van een wervelfractuur is er om die reden een diagnose nodig. Deze diagnose is er ook nodig bij osteopenie. Ze is bovendien nuttig bij osteoporose, maar onnodig bij normale BMD. VFA met DXA is een belangrijke aanwinst voor het stellen van deze diagnose met minimale stralingsbelasting. Prof. dr. Piet Geusens PhD, uhasselt en maastricht umc referenties 1. https://kce.fgov.be/nl/publication/report/geneesmiddelen-ter-preventie-van-osteoporosische-fracturen 2. 5

6

7 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr ORTHO-RHEUMATO editorial board Inhoud fredrik almqvist Thierry appelboom yves boutsen jean-pierre Castiaux andré debruyne luc de Clerck filip de keyser luc de smet jean-pierre devogelaer Patrick durez Chris goossens michel malaise herman mielants stefaan Poriau jean-yves reginster renno roelandt jean-jacques rombouts serge steinfeld wim stevens jan Van Zundert rené Verdonk johan waes Woord vooraf diagnose van Wervelfracturen: nodig, nuttig of overbodig? Prof. dr. Piet Geusens (PhD, UHasselt en Maastricht UMC) reumato synoviabiopsie: een nieuw Instrument voor de reumatoloog? Julie Ducreux (Institut de Recherche Expérimentale et Clinique, UCL), Adrien Nzeusseu Toukap (Institut de Recherche Expérimentale et Clinique, UCL; Clin Univ St-Luc, Brussel, UCL), Bernard Lauwerys (Institut de Recherche Expérimentale et Clinique, UCL; Clin Univ St-Luc, Brussel, UCL) rol en regulering van tnf-α bij reumatoïde artritis Eva Moelants (Laboratorium Moleculaire Immunologie, Rega Instituut, Leuven) ortho verzekeringsgeneeskundige aspecten bij evaluatie van het strekapparaat van de knie Gino Naessens (TAZ Turnhout), Henk Dijs (UZA Edegem), Gaëtane Stassijns (UZA Edegem) congres nieuws van het acr 2013 deel 1 Jean-Claude Lemaire lid van de unie van de uitgevers van de Periodieke Pers beelden en beweging een ernstig trauma van de voetwortel Jens Vanbiervliet (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Kris Van Crombrugge (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Jan M.L. Bosmans (UZ Gent, UG), Filip Vanhoenacker (Duffel-Mechelen; UZ Antwerpen, UA; UZ Gent, UG) 32 de verantwoordelijkheid voor de artikelen in ortho-rheumato berust bij de auteurs. Vanwege de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen te toetsen aan de huidige stand van de wetenschap. agenda nieuw In de reumatologie uit de literatuur Heidi Van de Keere Ortho-Rheumato ook op internet

8 8 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr reumato SynoviabiopSie: een nieuw instrument voor de reumatoloog? Julie Ducreux 1, *, Adrien Nz eusseu Toukap 1, 2, Bernard Lauwerys 1, 2 1. Pool voor reumatische aandoeningen, Institut de recherche expérimentale et Clinique, ucl 2. Dienst reumatologie, Clin. univ. St-Luc, Brussel, ucl * het onderzoek van Julie Ducreux wordt gefinancierd door de Chaire UCB/UCL sur les rhumatismes inflammatoires et systémiques. Een naaldartroscopie is een minimaal invasieve techniek waarmee het mogelijk is synoviabiopten af te nemen op meerdere plaatsen in het gewricht. Histologisch onderzoek van die biopten toont grotendeels vergelijkbare kenmerken bij de verschillende vormen van artritis. De moleculaire handtekening van die biopten weerspiegelt echter direct de pathogenetische mechanismen die een rol spelen bij de ontstekingsverschijnselen, en die handtekening verschilt dan ook van de ene ziekte tot de andere. Onderzoek van synoviabiopten geeft ook een beter inzicht in de effecten van de behandeling op de processen die een rol spelen bij de pathogenese van de artritis. Op termijn openen die gegevens perspectieven voor het gebruik van synoviabiopten in de klinische praktijk voor diagnostische (over welk type artritis gaat het?) en/of therapeutische (hoe te behandelen?) doeleinden, in overeenstemming met de huidige tendens tot een geneeskunde op maat. OR0888N Sinds een tiental jaar kunnen we dankzij naaldartroscopie op een minimaal invasieve manier synoviabiopsies uitvoeren bij patiënten met artritis. Dat geeft ons een beter inzicht in de mechanismen die meespelen bij die aandoeningen en in de effecten van de behandeling. Aangezien de instrumenten voor het afnemen en behandelen van de monsters almaar kleiner worden, is het te verwachten dat de techniek van synoviabiopsie geleidelijk uitbreiding zal vinden in de medische praktijk, mede door de algemene tendens tot een geneeskunde op maat. De beschikbare gegevens wijzen erop dat die nieuwe technieken nuttig kunnen zijn bij het stellen van een diagnose en het nemen van therapeutische beslissingen bij patiënten met artritis, dat alles uitgaande van een nieuwe moleculaire taxonomie van inflammatoire reumatische aandoeningen. In plaats van een klassieke diagnose te stellen (reumatoïde artritis, seronegatieve spondylartropathie ) zou het dus weleens kunnen dat artsen in de toekomst op grond van het moleculaire profiel van een synoviabiopt bijvoorbeeld een diagnose van chronische, zeer ernstige artritis zullen stellen die kan reageren op een behandeling met methotrexaat in combinatie met een TNF-alfa-antagonist. Hoe verrassend dat ook moge zijn, die verandering van paradigma naar de ontwikkeling van een moleculaire taxonomie is één van de onvermijdelijke aanpassingen die zich de volgende decennia in de klinische reumatologie zullen voordoen. Zover zijn we echter nog niet. In dit artikel geven we een overzicht van onze huidige kennis en van de vermoedelijke klinische ontwikkelingen op korte en middellange termijn.

9 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr naaldartroscopie Sinds het einde van de jaren negentig voeren meerdere universitaire centra in Europa en de Verenigde Staten de techniek van naaldartroscopie uit. Dat onderzoek wordt doorgaans ambulant onder plaatselijke verdoving uitgevoerd, ongeacht de leeftijd van de patiënt (ook bij kinderen). Meestal wordt een artroscopie van de knie uitgevoerd. De arts brengt via een laterale incisie van 5 millimeter een voerdraad in, waarover hij/zij dan een optiek schuift om het gewricht te bekijken. Die opening wordt ook gebruikt om biopsies uit te voeren (met een diameter van 3-5 millimeter). Daarna wordt het gewricht gespoeld en wordt eventueel een infiltratie uitgevoerd (Figuur 1). Sinds kort worden er ook synoviabiopten afgenomen op andere plaatsen en kunnen we, dankzij de ontwikkeling van zeer kleine biopsiepincetten en onder echografische geleide biopsieën uitvoeren van de enkels, de polsen en zelfs de metacarpo- en metatarsofalangeale gewrichtjes (ultrasound-guided biopsy - meer informatie daarover vindt u op de video s op de website die werd opgesteld door de groep van C. Pitzalis in Londen). Gezien de geografische heterogeniteit van de ontsteking in een gegeven gewricht wordt aangeraden meerdere biopten per gewricht af te nemen: 6-8 voor histologisch onderzoek en evenveel voor moleculair onderzoek. De monsters voor histologisch onderzoek worden gefixeerd in formol en dan in paraffine ingebed. De monsters voor moleculair onderzoek worden bewaard in vloeibare stikstof of beter nog in een RNA-bewaaroplossing (RNALater ) en worden dan ingevroren bij - 80 C. figuur 1: procedure van naaldartroscopie. a. Invoering van de trocart via de zijkant van het gewricht (een enkele ingang) b. toename van synoviale villi en hypervascularisatie bij reumatoïde synovitis. c. afname van biopten voor histologisch onderzoek en analyse van het transcriptoom. a b De techniek wordt goed verdragen en veroorzaakt dankzij zijn minimaal invasieve karakter weinig complicaties (minder dan 0,5% infectieuze complicaties of bloedingen op de bijna duizend procedures die reeds werden uitgevoerd in ons centrum). c naar een moleculaire diagnose van artritis De histologische afwijkingen in het gewrichtsvlies bij patiënten met artritis zijn bekend: hypervascularisatie, infiltratie van het bindweefsel (sublining) door ontstekingscellen en proliferatie van de oppervlakkig gelegen fibroblasten (lining), die verantwoordelijk zijn voor de beschadiging van de structuur van het gewrichtskraakbeen en het bot (bij reumatoïde artritis spreken we van synoviale pannus ). Die kenmerken verschillen van de ene aandoening tot de andere. We weten bijvoorbeeld dat het ontstekingsinfiltraat in de sublining en de proliferatie van de lining doorgaans meer uitgesproken zijn bij reumatoïde artritis. Bij seronegatieve spondylartropathie vinden we meer hypervascularisatie (kronkelige haarvaten, die reeds met het blote oog te herkennen zijn op het moment dat de reumatoloog zijn optiek in het zieke gewricht steekt). De verschillen tussen de ene aandoening en de andere of tussen de verschillende groepen aandoeningen zijn echter niet doorslaggevend en bovendien verschillen de afwijkingen van de ene patiënt tot de andere. Dit alles maakt dat de histologische kenmerken van een synovitis eigenlijk niet voor diagnostische doeleinden kunnen worden gebruikt. Omgekeerd hangt het moleculaire profiel van het gewrichtsvlies nauw samen met de pathogenese van de artritis. Door bepaling van het moleculaire profiel in synoviabiopten zou je dus een beter idee kunnen krijgen

10 10 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr figuur 2: histologisch aspect van synoviale villi bij lupus (a) en reumatoïde artritis (b) met hypervascularisatie, infiltratie door ontstekingscellen en proliferatie van fibroblasten aan het oppervlak. de letsels zijn zeer vergelijkbaar bij beide aandoeningen. bij reumatoïde artritis). Er bestaan uiteraard belangrijke variaties naargelang de patiënt. Zo hebben we recentelijk vastgesteld dat de activiteit van de ziekte (die typisch lager is bij beginnende of ongedifferentieerde artritis) een sterke invloed heeft op de mate van expressie van de genen. Wij vinden die moleculaire profielen echter voldoende specifiek om te onderzoeken of ze van nut zouden kunnen zijn bij de diagnostiek van patiënten met ongedifferentieerde artritis. Een BioWin-project heeft zo geleid tot de ontwikkeling van de RheumaKit (www.rheumakit. com), een microchip met lage dichtheid die in combinatie met enkele geselecteerde klinische parameters een vroege diagnose geeft bij meer dan 90% van de patiënten met een ongedifferentieerde artritis. a De toekomst zal ons leren of een dergelijke ontwikkeling vooral diagnostische waarde heeft in het kader van de klinische taxonomie van reumatische aandoeningen dan wel of die informatie, zoals we later nog zullen aantonen, ook een specifiek idee geeft van de ernst van de aandoening en de mogelijke respons op de behandeling bij een gegeven patiënt. Die informatie is minstens even relevant als, of zelfs relevanter dan een diagnostisch etiket. moleculaire effecten van de behandeling bij reumatoïde artritis b over de diagnose. Er werden transcriptoomstudies met een hoog debiet uitgevoerd bij patiënten met diverse inflammatoire aandoeningen (1). Met de microchips die er worden gebruikt, kan men we de expressie van verschillende boodschapper-rna s (transcripten) in een gegeven monster tegelijkertijd analyseren. Daarna gaan we na hoe de RNA s die sterk tot expressie worden gebracht in een biopt, binnen een gegeven pathogenetisch proces of een satellietproces vallen en proberen we zo om een moleculaire handtekening te identificeren die eigen is aan het monster. De moleculaire handtekening bij reumatoïde artritis stemt meestal overeen met een activering van T- en B- lymfocyten. Die handtekening vinden we ook terug bij lupusartritis, maar in dat geval in combinatie met een sterke interferonhandtekening (overexpressie van genen die worden geïnduceerd door type I-interferon). Bij spondylartropathie en meer nog bij artrose vinden we vooral een handtekening van activering van fibroblasten (die handtekening is ook aanwezig, maar in mindere mate, De respons op de behandeling bij reumatoïde artritis verschilt zeer sterk van de ene patiënt tot de andere. Van de patiënten die een eerstelijnstherapie krijgen (zoals methotrexaat), vertoont 70% een (goede of matige) klinische respons. De overige 30% zal een aanvullende behandeling nodig hebben, bijvoorbeeld biologische geneesmiddelen. Die biologische medicatie blijkt vrijwel allemaal even efficiënt te zijn: 20-30% van de patiënten vertoont een goede respons, 30-40% een matige respons en 30% reageert er niet op. Die laatsten hebben dus een andere behandeling nodig. De ernst van de ziekte speelt waarschijnlijk een rol wat de respons op de behandeling betreft (sommige patiënten met een zeer ernstige ziekte reageren op geen enkele behandeling goed), maar er zijn ook specifieke effecten. Bepaalde patiënten reageren niet op behandeling A, maar wel op behandeling B. Op dit ogenblik kunnen we de respons op de behandeling nog niet voorspellen. Het therapeutische beleid is dan ook gebaseerd op trial and error, wat echter op medisch en economisch vlak niet zo efficiënt is. Wij hebben transcriptoomonderzoek met een hoog debiet uitgevoerd op synoviabiopten van patiënten met reumatoïde artritis die prospectief werden afgenomen voor en na het starten van een bepaalde behandeling (2-5). Op die

11 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr figuur 3: moleculaire afdruk van synoviabiopten van patiënten met reumatoïde artritis (ra), systemische lupus erythematosus (sle), artrose (oa), psoriasisartritis (pa) en microkristallijne artritis (mic). elke kolom is een monster en elke lijn is een gen waarvan de expressie wordt geïdentificeerd door een kleur (groen: zwakke expressie, rood: sterke expressie). bij de klinische ervaring die we met deze geneesmiddelen hebben opgedaan. Zo weten we bijvoorbeeld dat tocilizumab en rituximab beter werken bij patiënten met reumatoïde artritis dan bij patiënten met seronegatieve spondylartropathie. Dat komt goed overeen met het effect van die geneesmiddelen op de T- en de B-respons, die sterk tot expressie worden gebracht bij reumatoïde artritis en minder bij spondylartropatie. Zo zou het ook kunnen dat de synergetische klinische effecten van methotrexaat en TNF-alfa-antagonisten te danken zijn aan het feit dat ze gericht zijn tegen verschillende moleculaire wegen bij reumatoïde synovitis, wat niet het geval is met methotrexaat en tocilizumab, een combinatie waarvoor er geen sterk bewijs is dat ze synergetisch werkt. manier hebben we de moleculaire targets van die geneesmiddelen in het synoviaweefsel kunnen identificeren. Zo hebben we kunnen aantonen dat geneesmiddelen zoals methotrexaat, tocilizumab (een antistof tegen de receptor voor IL-6) en rituximab (antistof die een depletie van B- lymfocyten teweegbrengt) de expressie van genen die een rol spelen bij de activering van T- en B-lymfocyten in het gewrichtsvlies, vrijwel in dezelfde mate verminderen. Adalimumab daarentegen, een TNF-alfa-antagonist, kent totaal andere moleculaire effecten en vermindert sterk de expressie van genen die een rol spelen bij de celproliferatie (waarschijnlijk die van de synoviale fibroblasten). Deze unieke observaties openen nieuwe perspectieven betreffende de selectie van de behandeling volgens het moleculaire profiel dat je bij een gegeven patiënt wilt remmen. Onze gegevens sluiten overigens zeer goed aan Het ziet er dus naar uit dat we stilaan therapeutische beslissingen gaan nemen op grond van individuele criteria bij patiënten met reumatoïde artritis. Momenteel vinden er multicentrische studies plaats om dat verder uit te pluizen. Aangezien de informatie die wordt verkregen door analyse van het gewrichtsvlies relevant is voor de werking van de geneesmiddelen bij reumatoïde artritis, zullen strategieën die gebaseerd zijn op een analyse van de synovia waarschijnlijk het meest efficiënt zijn. conclusie Onderzoek van het gewrichtsvlies bij patiënten met artritis heeft ons een beter inzicht gegeven in de pathogenese van reumatische aandoeningen. Onze studies tonen aan dat men ook op die manier diagnostische klinische strategieën kan ontwikkelen en dat die informatie bovendien kan helpen bij het bepalen van de therapie om zo de behandeling van deze aandoeningen te verbeteren. Tegen die achtergrond zou het weleens kunnen dat we in een nabije toekomst synoviabiopten gaan afnemen onder echografische controle, gezien de analyse van die biopten diagnostische en therapeutisch relevante waarde kan hebben voor de reumatoloog. referenties 1. nzeusseu Toukap a, galant C, Theate i, et al. identification of distinct gene expression profiles in the synovium of patients with systemic lupus erythematosus. arthritis rheum 2007;56: badot V, galant C, nzeusseu Toukap a, et al. gene expression profiling in the synovium identifies a predictive signature of absence of response to adalimumab therapy in rheumatoid arthritis. arthritis res Ther 2009,11:r van de Veerdonk fl, br lauwerys (co-1st author), di Padova f, et al. The anti-cd20 antibody rituximab reduces the T helper 17 response. arthritis rheum 2011;63: gutierrez-roelens i, galant C, Theate i, et al. rituximab treatment induces the expression of genes involved in healing processes in the synovium. arthritis rheum 2011;63: ducreux j, durez P, galant C, et al. global molecualr effects of tocilizumab therapy in the rheumatoid arthritis synovium. arthritis rheum 2013 [epub ahead of print]. Ortho-Rheumato ook op internet

12 Breed gamma aangepast aan de specifieke noden van systemische corticotherapie Depo-Medrol + Lidocaine Vial 1 x (40 mg + 10 mg) / 1 ml Vial 3 x (40 mg + 10 mg) / 1 ml Vial 1 x (80 mg + 20 mg) / 2 ml DEPO13N september 2013 Depo-Medrol Vial 1 x 40 mg / 1 ml Vial 3 x 40 mg / 1 ml Vial 1 x 80 mg / 2 ml Vial 1 x 200 mg / 5 ml Voor informatie over de veiligheid van dit product, gelieve de bijgevoegde SPK te raadplegen 1.naaM van Het geneesmiddel:depo-medrol 40 mg/1 ml suspensie voor injectie;depo-medrol 80 mg/2 ml suspensie voor injectie;depo-medrol 200 mg/5 ml suspensie voor injectie (methylprednisolonacetaat).2.kwalitatieve en KWantitatieve SaMenStelling:Het actieve bestanddeel is methylprednisolonacetaat.depo-medrol 40 mg/1 ml bevat 40 mg methylprednisoloncetaat in 1 ml suspensie voor injectie (40 mg/ml).depo-medrol 80 mg/2 ml bevat 80 mg methylprednisolonacetaat in 2 ml suspensie voor injectie (40 mg/ml).depo-medrol 200 mg/5 ml bevat 200 mg methylprednisolonacetaat in 5 ml suspensie voor injectie (40 mg/ml).voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FarMaCeutiSCHe vorm:steriele suspensie voor injectie voor eenmalig gebruik. 4.1.therapeutische indicaties:glucocorticoïden dienen als een zuivere symptomatische behandeling beschouwd te worden, tenzij bij bepaalde endocriene stoornissen waar zij als substitutiebehandeling worden toegepast.a.voor INTRAMUSCULAIRE TOEDIENING:Methylprednisolonacetaat (DEPO-MEDROL) is niet geschikt voor de behandeling van acute levensbedreigende toestanden. Wanneer een snel hormonaal effect met een maximum intensiteit gewenst wordt, dient een zeer oplosbaar glucocorticoïd zoals methylprednisolonnatriumsuccinaat (SOLU-MEDROL) I.V. toegediend te worden.wanneer orale toediening onmogelijk is en dit product in aanmerking komt voor de behandeling van de aandoening, is intramusculair gebruik van DEPO-MEDROL in volgende gevallen aangewezen:anti-inflammatoire BEHANDELING:Reumatische aandoeningen:als adjuvans van de onderhoudstherapie (analgetica, kinesitherapie, fysiotherapie,...) en voor kortstondig gebruik (om de patiënt over een acute episode of exacerbatie heen te helpen) bij:arthritis psoriatica;spondylitis ankylopoietica.voor de volgende indicaties dient, indien mogelijk, de voorkeur gegeven te worden aan een in situ toediening:post-traumatische artrose;synovitis bij artrose;reumatoïde artritis, met inbegrip van de juveniele vorm (in sommige gevallen kan een laag gedoseerde onderhoudstherapie noodzakelijk zijn);acute en subacute bursitis;epicondylitis;acute aspecifieke tenosynovitis;acute artritis bij jicht.collageenziekten:tijdens een exacerbatie of als onderhoudstherapie in bepaalde gevallen van:systemische lupus erythematosus;systemische dermatomyositis (polymyositis);acute reumatische carditis. Dermatologische aandoeningen:pemphigus;ernstig erythema multiforme (syndroom van Stevens-Johnson);Dermatitis exfoliativa;mycosis fungoides;dermatitis herpetiformis bullosa (de sulfonen zijn de eerstekeuzebehandeling en systemische toediening van glucocorticoïden is een adjuvans).allergische aandoeningen:onderdrukking van ernstige of invaliderende allergische toestanden, die niet reageren op adequate conventionele therapieën bij:chronische astmatische respiratoire aandoeningen; Contactdermatitis;Atopische dermatitis;serumziekte;seizoengebonden of chronische allergische rinitis;medicamenteuze allergie;urticaria na transfusie;quincke-oedeem (adrenaline is het eerstekeuzepreparaat). Oogaandoeningen:Ernstige acute en chronische oogaandoeningen van allergische en inflammatoire aard, zoals: Herpes zoster ophthalmicus;iritis, iridocyclitis;chorioretinitis;diffuse uveïtis posterior;neuritis optica.gastro-intestinale aandoeningen:om de patiënt over een kritieke ziekteperiode heen te helpen bij:colitis ulcerosa (systemische therapie);ziekte van Crohn (systemische therapie).oedemateuze toestanden:voor inductie van diurese of remissie van proteïnurie bij nefrotisch syndroom zonder uremie van het idiopathisch type of veroorzaakt door lupus erythematosus.respiratoire aandoeningen:symptomatische pulmonale sarcoïdosis;berylliosis;fulminerende of gedissemineerde longtuberculose bij gelijktijdige toediening van adequate tuberculostatica;syndroom van Loeffler, indien de klassieke behandeling geen effect heeft gesorteerd;aspiratiepneumonie.behandeling VAN HEMATOLOGISCHE EN ONCOLOGISCHE AANDOENINGEN:Hematologische stoornissen:verworven (auto-immune) anaemia haemolytica;secundaire trombocytopenie bij volwassenen;erytroblastopenie (aplastische anemie);congenitale (erytroïde) anaemia hypoplastica.oncologische aandoeningen:voor palliatieve behandeling van: Leukemieën en lymfomen bij volwassenen;acute leukemie bij kinderen.endocriene AANDOENINGEN:Primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie;acute bijnierschorsinsufficiëntie;(voor deze indicaties zijn hydrocortison of cortison de keuzepreparaten. Synthetische analogen kunnen evenwel in bepaalde gevallen worden toegepast indien zij gecombineerd worden met mineralocorticoïden. Bij kinderen is aanvulling met mineralocorticoïden bijzonder belangrijk.);congenitale bijnierhyperplasie,hypercalciëmie bij kanker,niet-etterende thyreoïditis.allerlei: Meningitis tuberculosa met dreigend of reeds ingesteld subarachnoïdaal block, in combinatie met adequate tuberculostatica;trichinosis met neurologische of myocardiale implicatie;zenuwstelsel: acute exacerbaties van multiple sclerose.b.voor INTRASYNOVIALE, PERIARTICULAIRE, INTRABURSALE TOEDIENING OF TOEDIENING IN WEKE WEEFSELS (zie eveneens 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik):depo-medrol is aangewezen als adjuvans voor kortstondig gebruik (om de patiënt over een acute episode of exacerbatie heen te helpen) bij:synovitis bij osteoartritis;reumatoïde artritis;acute en subacute bursitis;acute artritis bij jicht;epicondylitis;acute aspecifieke tenosynovitis;post-traumatische osteoartritis.c.voor INTRALESIONALE TOEDIENING:DEPO-MEDROL is aangewezen voor intralesionaal gebruik in de volgende gevallen: Keloïden;Gelokaliseerde gehypertrofieerde, geïnfiltreerde, inflammatoire letsels van: lichen planus, psoriasis, granuloma annulare en lichen simplex chronicus (neurodermatitis);discoïde lupus erythematosus;alopecia areata.een infiltratie met DEPO-MEDROL kan ook nuttig zijn ter behandeling van cystische tumoren, aponeurosen of tendinitis (ganglia).d.voor INTRARECTALE TOEDIENING:Colitis ulcerosa.4.2.dosering en wijze van toediening:toedieningsweg:intramusculair;intra-articulair, periarticulair, intrabursaal of in de weke weefsels;intralesionaal;intrarectale instillatie.depo-medrol mag niet toegediend worden via andere toedieningswegen dan deze vermeld in de rubriek 4.1 therapeutische indicaties. (Zie ook Bijwerkingen gemeld bij gecontra-indiceerde toedieningswijzen in de rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik ).A.TOEDIENING VOOR SYSTEMISCHE WERKING:De intramusculaire dosis varieert naargelang van de ernst van de te behandelen aandoening. Wanneer een langdurig effect beoogd wordt, kan de wekelijkse dosis berekend worden door de dagelijkse orale dosis met 7 te vermenigvuldigen en deze in één enkele intramusculaire injectie toe te dienen.de dosis moet individueel aangepast worden naargelang van de ernst van de aandoening en de respons van de patiënt. De duur van de behandeling dient in het algemeen zo kort mogelijk gehouden te worden. Medisch toezicht is noodzakelijk.hoewel bij kinderen en zuigelingen een lagere dosis moet toegediend worden, dient deze toch eerder te worden bepaald volgens de ernst van de aandoening dan volgens leeftijd en lichaamsgewicht.hormonentherapie wordt ingesteld als een aanvulling en niet ter vervanging van de conventionele behandeling. Wanneer het geneesmiddel gedurende meerdere dagen toegediend werd, moet de dosis verminderd worden of moet de behandeling geleidelijk stopgezet worden. Bij het onderbreken van een chronische behandeling is streng medisch toezicht aangewezen.de ernst en de verwachte duur van de aandoening en de reactie van de patiënt op de medicatie vormen de belangrijkste factoren voor de bepaling van de dosis. Wanneer bij een chronische aandoening een spontane remissie optreedt, moet de behandeling gestaakt worden. Bij langdurige behandeling moeten routine laboratoriumtests (zoals urineonderzoek, glykemie twee uur postprandiaal, bloeddruk, lichaamsgewicht en radiografie van de thorax) geregeld uitgevoerd worden. Bij patiënten die aan maagzweren of ernstige dyspepsie hebben geleden, is radiografie van het bovenste gedeelte van het gastro-intestinaal stelsel wenselijk.bij patiënten met adrenogenitaal syndroom kan één enkele intramusculaire injectie van 40 mg om de twee weken aangewezen zijn. De wekelijkse intramusculaire onderhoudsdosis voor patiënten met reumatoïde artritis varieert van 40 tot 120 mg.de gebruikelijke dosis voor patiënten met dermatologische letsels die baat vinden bij een systemische corticotherapie, bedraagt 40 tot 120 mg intramusculair methylprednisolonacetaat per week gedurende één tot vier weken. Bij acute ernstige dermatitis door Rhus toxicodendron, kan binnen de 8 tot 12 uur na intramusculaire inspuiting van één enkele dosis van 80 tot 120 mg verlichting optreden. Bij chronische contactdermatitis kan het nodig zijn de injectie na 5 of 10 dagen te herhalen. Bij dermatitis seborrhoeica kan een wekelijkse dosis van 80 mg volstaan om de symptomen te onderdrukken.astmapatiënten ondervinden verlichting binnen de 6 à 48 uur na intramusculaire toediening van 80 tot 120 mg; deze verlichting kan verscheidene dagen tot zelfs twee weken aanhouden.ook bij patiënten met allergische rinitis (hooikoorts) wordt een intramusculaire injectie van 80 tot 120 mg binnen de 6 uur gevolgd door een verbetering van de cattarale symptomen; deze verbetering kan verscheidene dagen tot zelfs drie weken aanhouden.wanneer de aandoening gepaard gaat met symptomen van stress, moet de dosering verhoogd worden. Wanneer een snelle hormonale werking met een maximum intensiteit gewenst wordt, is intraveneuze toediening van het zeer oplosbare methylprednisolonnatriumsuccinaat aangewezen.b.in SITU TOEDIENING VOOR LOKALE WERKING:DEPO-MEDROL maakt de conventionele behandeling geenszins overbodig. Het vermindert de symptomen maar is niet curatief en heeft geen invloed op de oorzaak van de ontsteking.procedure:1.reumatoïde artritis en osteoartritis:de dosis voor intra-articulaire toediening hangt af van de grootte van het gewricht en varieert naargelang van de ernst van de toestand van elke individuele patiënt. In chronische gevallen kunnen de injecties herhaald worden met een interval van één tot vijf weken of meer, afhankelijk van de verlichting na de eerste injectie. De volgende tabel geldt als leidraad:grootte van het gewricht: Groot- Voorbeelden: Knieën, Enkels, Schouders- Dosis: 20 tot 80 mg.grootte van het gewricht: Medium - Voorbeelden: Ellebogen, Polsen - Dosis: 10 tot 40 mg.grootte van het gewricht: Klein - Voorbeelden: Metacarpofalangeaal, Intrafalangeaal, Sternoclaviculair, Acromioclaviculair-Dosis: 4 tot 10 mg.grondige kennis van de anatomie van het gewricht is wenselijk vooraleer tot intra-articulaire injectie over te gaan. Om een optimale anti-inflammatoire werking te bekomen, is het belangrijk dat de injectie in de synoviale holte toegediend wordt. Men past dezelfde steriele techniek toe als voor een lumbale punctie. Een steriele naald 20 tot 24 gauge (op een lege injectiespuit) wordt snel in de synoviale holte ingebracht. Procaïne-infiltratie is facultatief. Door enkele druppels van de gewrichtsvloeistof te aspireren is men zeker dat de naald in de gewrichtsholte zit. De geschikte injectieplaats van elk gewricht is deze waar de synoviale holte het meest aan de oppervlakte komt en waar het minst vaten en zenuwen liggen. Wanneer de naald op haar plaats zit, de aspiratiespuit verwijderen en vervangen door een tweede spuit met de gewenste hoeveelheid DEPO-MEDROL. Een weinig synoviaal vocht optrekken om zich ervan te vergewissen dat de naald nog steeds in de synoviale holte zit. Na injectie, het gewricht enkele keren zacht bewegen om de vermenging van synoviaal vocht en suspensie te bevorderen. De injectieplaats daarna met een steriel verbandje bedekken.komen in aanmerking voor intra-articulaire injectie: knie, enkel, pols, elleboog, schouder, vinger- en heupgewrichten. Daar het soms moeilijk is het heupgewricht binnen te dringen, moeten voorzorgen genomen worden om grote bloedvaten te vermijden. Komen niet in aanmerking voor injecties: gewrichten die anatomisch niet bereikbaar zijn, zoals de spinale en sacro-iliacale gewrichten, die geen synoviale holte bezitten. Mislukte behandelingen zijn meestal toe te schrijven aan een infiltratie buiten de synoviale holte. Injectie in het omringend weefsel is van weinig of geen nut. Als de behandeling geen resultaat geeft wanneer de injectie nochtans in de synoviale holte werd gegeven (bewezen door aspiratie van gewrichtsvloeistof), is het vaak nutteloos de inspuitingen te herhalen. Lokale therapie beïnvloedt het onderliggend ziekteproces niet en moet zo mogelijk aangevuld worden met fysiotherapie en orthopedische correctie.2.bursitis:de injectieplaats moet zorgvuldig worden gereinigd en geïnfiltreerd met een oplossing à 1% procaïnehydrochloride. Met een lege spuit (naald kaliber 20 tot 24) wordt het vocht uit de bursa geaspireerd. Terwijl de naald ter plaatse blijft wordt de aspiratiespuit vervangen door een spuitje dat de gewenste dosis bevat. Na injectie wordt de naald verwijderd en wordt een verbandje aangelegd.3.varia: ganglia, tendinitis, epicondylitis:bij tendinitis of tenosynovitis moet er op gelet worden de suspensie in de peesschede en niet in de pees zelf in te spuiten. In gestrekte toestand is de pees goed palpeerbaar. Bij epicondylitis moet de pijnlijkste plek zorgvuldig bepaald worden, waarna de suspensie daar geïnfiltreerd wordt. In de ganglia van de peesscheden moet de suspensie rechtstreeks in de cyste ingespoten worden. In veel gevallen volstaat één injectie om de omvang van de cyste te verkleinen en zelfs te doen verdwijnen. Bij elke injectie moeten natuurlijk de gebruikelijke voorzorgen om steriel te werken in acht genomen worden (aanbrengen van een geschikt antisepticum op de huid).naargelang van de ernst van de aandoening kan de dosis variëren van 4 tot 30 mg. Bij recurrerende of chronische gevallen kunnen herhaalde inspuitingen noodzakelijk blijken.4.injecties voor lokale werking bij dermatologische aandoeningen:na grondige reiniging met een geschikt antisepticum zoals alcohol 70%, wordt 20 tot 60 mg van de suspensie in het letsel ingespoten. Bij grote letsels kan het noodzakelijk zijn doses van 20 tot 40 mg via herhaalde lokale injecties toe te dienen. Er dient op gelet te worden geen hoeveelheden in te spuiten die verbleking zouden kunnen veroorzaken, want dit kan aanleiding geven tot een kleine necrose. Meestal worden één tot vier injecties toegediend. De intervals tussen de injecties hangen af van het soort letsel en de duur van de verbetering na de eerste injectie.c.intrarectale TOEDIENING:Bij colitis ulcerosa is DEPO-MEDROL soms een nuttige aanvullende therapie gebleken in doses van 40 tot 120 mg toegediend als retentieklysma of door middel van continu druppelklysma drie tot zeven maal per week gedurende twee of meer weken. Bij vele patiënten kunnen de symptomen onderdrukt worden met 40 mg DEPO-MEDROL toegediend in 30 tot 300 ml water. Andere conventionele therapieën moeten uiteraard eveneens ingesteld worden.4.3.contra indicaties: Intrathecale toediening;intraveneuze toediening; Intranasale en oftalmische toediening en diverse injectieplaatsen (schedelhuid, oropharynx, ganglion sphenopalatinus); Systemische schimmelinfecties;bekende overgevoeligheid voor methylprednisolonacetaat of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde bestanddelen.4.8.bijwerkingen:algemene bijwerkingen kunnen worden waargenomen. Zij doen zich zelden voor bij behandeling op heel korte termijn maar moeten niettemin aandachtig worden opgespoord, hetgeen trouwens bij de nazorg van elke corticotherapie hoort en dus geenszins specifiek is voor een bepaald product. De mogelijke algemene bijwerkingen van glucocorticoïden zoals methylprednisolon zijn:intramusculaire TOEDIENING:Vocht- en electrolytenstoornissen:in vergelijking met cortison of hydrocortison komen de mineralocorticoïde effecten veel minder vaak voor bij synthetische derivaten zoals methylprednisolonacetaat.natriumretentie.vochtretentie.congestief hartfalen bij gevoelige patiënten.kaliumverlies.hypokaliëmische alkalose.hypertensie.hart- en bloedvataandoeningen:myocardruptuur na myocardinfarct.

13 Depo-Medrol DEPO-MEDROL vial 1 x 40 mg / 1 ml 9,50 vial 3 x 40 mg / 1 ml 18,16 vial 1 x 80 mg / 2 ml 14,12 vial 1 x 200 mg / 5 ml 23,85 spuit 1 x 40 mg / 1 ml 9,50 spuit 3 x 40 mg / 1 ml 18,16 spuit 1 x 80 mg / 2 ml 14,12 DEPO-MEDROL + LIDOCAINE vial 1 x (40 mg + 10 mg) / 1 ml 9,64 vial 3 x (40 mg + 10 mg) / 1 ml 18,51 vial 1 x (80 mg + 20 mg) / 2 ml 14,36 Depo-Medrol Spuit 1 x 40 mg / 1 ml Spuit 3 x 40 mg / 1 ml Spuit 1 x 80 mg / 2 ml Skeletspierstelsel:Spierzwakte.Steroïdale myopathie.osteoporose.vertebrale compressiefracturen. Aseptische necrose.pathologische fractuur.peesscheur, voornamelijk van de Achillespees.Maagdarmstelsel:Ulcus pepticum met mogelijke perforatie en hemorragie. Maagbloeding.Pancreatitis.Oesophagitis.Darmperforatie.Een voorbijgaande en matige verhoging van de SGOT-,SGPT- en alkalische fosfatase waarden kan optreden, zonder aanleiding te geven tot klinische syndromen. Dermatologisch:Vertraagde wondheling.dunne- en kwetsbare huid.petechiae en ecchymosis.neurologisch:verhoogde intracraniale druk.pseudotumor cerebri.stuipen.tijdens een corticotherapie kunnen psychische stoornissen optreden, gaande van euforie, slapeloosheid, labiel humeur, gewijzigde persoonlijkheid en ernstige depressie tot onmiskenbare psychotische verschijnselen. Vertigo.Endocrien:Onregelmatige menstruatie.cushing-syndroom.groeiremming bij kinderen. Onderdrukking van de hypofyse-bijnierschorsas.verminderde tolerantie voor koolhydraten. Manifestaties van latente diabetes mellitus.verhoogde behoefte aan insuline of orale hypoglycemische middelen bij diabetici.oftalmologisch:langdurig gebruik van glucocorticoïden kan leiden tot cataracta posterior subcapsularis, glaucoom met mogelijke beschadiging van de gezichtszenuwen en kan het ontstaan bevorderen van secundaire ooginfecties door schimmels of virussen.in verband met het risico van corneaperforatie, dienen glucocorticoïden in geval van herpes simplex ocularis en zona met oculaire verschijnselen voorzichtig te worden aangewend.verhoogde intraoculaire druk.exophtalmus.metabolisch:negatieve stikstofbalans ingevolge proteïnekatabolisme. Immuniteit:Maskeren van infecties.activatie van latente infecties.opportunistische infecties.overgevoeligheidsreacties (anafylaxie inbegrepen).mogelijke onderdrukking van huidtesten.ademhalingsstelselaandoeningen:aanhoudende hik door hoge dosissen corticosteroïden. IN SITU TOEDIENING:Wegens de resorptie vanuit de plaats van toediening naar de algemene circulatie dient voldoende aandacht besteed te worden aan de hierboven vermelde algemene bijwerkingen.bij lokale toediening kan bovendien dermale en subdermale atrofie optreden. Hoewel kristallen van corticosteroïden in de huid inflammatoire reacties onderdrukken, kan hun aanwezigheid desintegratie van cellulaire elementen en fysiologische veranderingen in de basissubstantie van het bindweefsel veroorzaken. De daaruit voortvloeiende dermale en subdermale veranderingen kunnen op de plaats van de injectie inzinkingen in de huid veroorzaken. De graad van deze reactie hangt af van de hoeveelheid ingespoten corticosteroïden (zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). De regeneratie is meestal volledig na enkele maanden of nadat alle kristallen van het corticosteroïd geabsorbeerd zijn.de VOLGENDE ONGEWENSTE REACTIES KUNNEN OPTREDEN MET PARENTERALE CORTICOTHERAPIE:Zeldzame gevallen van blindheid verband houdend met een intralesionale therapie rond aangezicht en hoofd.anafylactische of allergische reacties.hyperpigmentatie of hypopigmentatie. Subcutane en cutane atrofie.steriel abces.post-injectie-erytheem na intrasynoviale toediening.charcot-artropathie.infecties op de plaats van de injectie na niet-steriele toediening.7.houder van de vergunning voor Het in de Handel brengen:pfizer N.V., Pleinlaan 17, 1050 Brussel, België.8.nuMMerS van de vergunning voor Het in de Handel brengen:depo-medrol 40 mg/1 ml suspensie voor injectie (injectieflacons): BE124537;DEPO-MEDROL 80 mg/2 ml suspensie voor injectie (injectieflacons): BE124521;DEPO-MEDROL 200 mg/5 ml suspensie voor injectie (injectieflacons): BE124512;DEPO-MEDROL 40 mg/1 ml suspensie voor injectie (injectiespuiten): BE061844;DEPO-MEDROL 80 mg/2 ml suspensie voor injectie (injectiespuiten): BE datuM van eerste vergunning/hernieuwing van de vergunning: A.Datum van eerste vergunning:depo-medrol 40 mg/1 ml, 80 mg/2 ml, 200 mg/5 ml suspensie voor injectie (injectieflacons): 31/05/1963.DEPO-MEDROL 40 mg/1 ml, 80 mg/2 ml suspensie voor injectie (injectiespuiten): 14/10/1971.B. Datum van laatste hernieuwing:10.datum van HerZiening van de tekst:06/2012. afleveringswijze : Op geneeskundig voorschrift. 1.naaM van Het geneesmiddel:depo-medrol + Lidocaïne 40 mg/ml + 10 mg/ml, suspensie voor injectie.2.kwalitatieve en KWantitatieve SaMenStelling:De actieve bestanddelen zijn methylprednisolonacetaat en lidocaïnehydrochloride.depo-medrol + Lidocaïne bevat 40 mg methylprednisolonacetaat en 10 mg lidocaïnehydrochloride in 1 ml suspensie voor injectie.hulpstof met bekend effect: benzylalcohol.voor de volledige lijst van de hulpstoffen, zie rubriek FarMaCeutiSCHe vorm: Suspensie voor injectie. 4.1.therapeutische indicaties: Glucocorticoïden dienen als een zuiver symptomatische behandeling beschouwd te worden. VOOR INTRASYNOVIALE, PERIARTICULAIRE OF INTRABURSALE TOEDIENING (zie 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik).depo-medrol + Lidocaïne is aangewezen als adjuvans voor kortstondig gebruik (om de patiënt over een acute episode of exacerbatie heen te helpen) bij:synovitis bij osteoartritis,reumatoïde artritis,acute en subacute bursitis,acute artritis bij jicht,epicondylitis,acute aspecifieke tenosynovitis,posttraumatische osteoartritis.een infiltratie met DEPO-MEDROL + Lidocaïne kan ook nuttig zijn ter behandeling van cystische tumoren, aponeurosen of tendinitis (ganglia).4.2.dosering en wijze van toediening:toedieningswijzen:intrasynoviaal, periarticulair en intrabursaal;intra- en sublesionaal.depo-medrol + Lidocaïne mag niet toegediend worden via andere toedieningswegen dan deze vermeld onder 4.1 Therapeutische indicaties (zie ook in de rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik onder Bijwerkingen gemeld bij gecontra-indiceerde toedieningswijzen ).DEPO-MEDROL + Lidocaïne maakt de conventionele behandeling geenszins overbodig. Het vermindert de symptomen maar is niet curatief en heeft geen invloed op de oorzaak van de ontsteking.1.reumatoide ARTRITIS EN OSTEOARTRITIS:De dosis voor intra-articulaire toediening hangt af van de grootte van het gewricht en varieert naargelang van de ernst van de toestand van elke individuele patiënt. In chronische gevallen kunnen de injecties herhaald worden met een interval van één tot vijf weken of meer, afhankelijk van de verlichting na de eerste injectie. De volgende tabel geldt als leidraad:grootte van het gewricht: Groot-Voorbeelden: Knieën, Enkels, Schouders-Dosis: 20 tot 80 mg.grootte van het gewricht: Medium.Voorbeelden: Ellebogen, Polsen.Dosis: 10 tot 40 mg.grootte van het gewricht: Klein.Voorbeelden: Metacarpofalangeaal, Intrafalangeaal, Sternoclaviculair, Acromioclaviculair.Dosis: 4 tot 10 mg.grondige kennis van de anatomie van het gewricht is wenselijk vooraleer tot intra-articulaire injectie over te gaan. Om volledige anti-inflammatoire werking te bekomen, is het belangrijk dat de injectie in de synoviale holte toegediend wordt. Men past dezelfde steriele techniek toe als voor een lumbale punctie. Een steriele naald 20 tot 24 gauge (op een lege injectiespuit) wordt snel in de synoviale holte ingebracht. Door enkele druppels van de gewrichtsvloeistof te aspireren is men zeker dat de naald in de gewrichtsholte zit. De geschikte plaats voor de injectie is deze waar de synoviale holte het meest aan de oppervlakte komt en waar het minst vaten en zenuwen liggen. Wanneer de naald op haar plaats zit, de aspiratiespuit verwijderen en vervangen door een tweede spuit met de gewenste hoeveelheid DEPO-MEDROL + Lidocaïne. Een weinig synoviaal vocht optrekken om zich ervan te vergewissen dat de naald nog steeds op haar plaats in de synoviale holte zit. Na injectie, het gewricht enkele keren zacht bewegen om de vermenging van synoviaal vocht en suspensie te bevorderen. De injectieplaats daarna met een steriel verbandje bedekken.komen in aanmerking voor intra-articulaire injectie: knie, enkel, pols, elleboog, schouder, vinger- en heupgewrichten. Daar het soms moeilijk is het heupgewricht binnen te dringen, moeten voorzorgen genomen worden om grote bloedvaten te vermijden. Komen niet in aanmerking voor intra-articulaire injecties: gewrichten die anatomisch niet bereikbaar zijn zoals de spinale gewrichten en het sacro-iliacale gewricht die geen synoviale holte bezitten. Mislukte behandelingen zijn meestal toe te schrijven aan een infiltratie buiten de synoviale holte. Injectie in het omringend weefsel is van weinig of geen nut. Als de behandeling geen resultaat geeft wanneer de injectie in de synoviale holte werd gegeven (bewezen door aspiratie van gewrichtsvloeistof), is het vaak nutteloos de inspuitingen te herhalen. Lokale therapie beïnvloedt het onderliggend ziekteproces niet en moet zo mogelijk aangevuld worden met fysiotherapie en orthopedische correctie.2.bursitis:de injectieplaats moet zorgvuldig worden gereinigd en geïnfiltreerd met een oplossing à 1% procaïnehydrochloride. Met een lege spuit (naald kaliber 20 tot 24) wordt het vocht uit de bursa geaspireerd. Terwijl de naald ter plaatse blijft wordt de aspiratiespuit vervangen door een spuitje dat de gewenste dosis bevat. Na injectie wordt de naald verwijderd en wordt een verbandje aangelegd.3.varia: GANGLIA, TENDINITIS, EPICONDYLITIS:Bij aandoeningen zoals tendinitis of tenosynovitis moet er op gelet worden de suspensie in de peesschede en niet in de pees zelf in te spuiten. In gestrekte toestand is de pees goed palpeerbaar. Bij epicondylitis moet de pijnlijkste plek zorgvuldig bepaald worden, waarna de suspensie daar geïnfiltreerd wordt. In de ganglia van de peesscheden moet de suspensie rechtstreeks in de kyste ingespoten worden. Bij elke injectie moeten natuurlijk de gebruikelijke voorzorgen om steriel te werken in acht genomen worden (aanbrengen van een geschikt antisepticum op de huid).naargelang van de ernst van de aandoening kan de dosis variëren van 4 tot 30 mg. Bij recurrerende of chronische gevallen kunnen herhaalde inspuitingen noodzakelijk blijken.4.3.contra indicaties:intrathecale toediening;intraveneuze toediening;intranasale en oftalmische toediening en diverse injectieplaatsen (schedelhuid, orofarynx, ganglion sphenopalatinus);systemische schimmelinfecties;overgevoeligheid voor methylprednisolonacetaat, voor lidocaïnehydrochloride, voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen van DEPO-MEDROL + Lidocaïne of voor lokale anesthetica van het amide type.4.8.bijwerkingen:a.bijwerkingen TE WIJTEN AAN METHYLPREDNISOLONACETAAT:Algemene bijwerkingen kunnen worden waargenomen. Zij doen zich zelden voor bij behandeling op heel korte termijn maar moeten niettemin aandachtig worden opgespoord, hetgeen trouwens bij de nazorg van elke corticotherapie hoort en dus geenszins specifiek is voor een bepaald product.vocht- en elektrolytstoornissen:in vergelijking met cortison of hydrocortison komen de mineralocorticoïde effecten veel minder vaak voor bij synthetische derivaten zoals methylprednisolonacetaat. Natriumretentie, vochtretentie, congestief hartfalen bij gevoelige patiënten, kaliumverlies, hypokaliëmische alkalose, hypertensie.skeletspierstelsel:spierzwakte, steroïdale myopathie, osteoporose, vertebrale compressiefracturen, aseptische necrose, pathologische fractuur, peesscheur, voornamelijk van de Achillespees.Maagdarmstelsel:Ulcus pepticum met mogelijke perforatie en hemorragie, maagbloeding, pancreatitis, oesofagitis, darmperforatie.een voorbijgaande en matige verhoging van de SGOT-, SGPT- en alkalische fosfatase waarden kan optreden, zonder aanleiding te geven tot klinische syndromen.dermatologisch:vertraagde wondheling, dunne- en kwetsbare huid, petechiën en ecchymosen.neurologisch:verhoogde intracraniale druk, pseudotumor cerebri, stuipen, vertigo.tijdens een corticotherapie kunnen psychische stoornissen optreden, gaande van euforie, slapeloosheid, labiel humeur, gewijzigde persoonlijkheid en ernstige depressie tot onmiskenbare psychotische verschijnselen.endocrien:onregelmatige menstruatie, Cushing-syndroom, onderdrukking van de hypofyse-bijnierschorsas, verminderde tolerantie voor koolhydraten, reactivatie van latente diabetes mellitus, verhoogde behoefte aan insuline of orale hypoglykemische middelen bij diabetici, groeiremming bij kinderen.oftalmisch:langdurig gebruik van glucocorticoïden kan leiden tot cataracta posterior subcapsularis, glaucoom met mogelijke beschadiging van de gezichtszenuwen en kan het ontstaan bevorderen van secundaire ooginfecties door schimmels of virussen.in verband met het risico van corneaperforatie dienen glucocorticoïden in geval van herpes simplex ocularis en zona met oculaire verschijnselen voorzichtig te worden aangewend.verhoogde intraoculaire druk, exophtalmus.metabolisch:negatieve stikstofbalans ingevolge proteïnekatabolisme.immuniteit:maskeren van infecties, activatie van latente infecties, opportunistische infecties, overgevoeligheidsreacties (anafylaxie inbegrepen), mogelijke onderdrukking van huidtesten.hart- en bloedvataandoeningen:myocardruptuur na myocardinfarct. Ademhalingsstelselaandoeningen Aanhoudende hik door hoge dosissen corticosteroïden.in situ toediening:wegens de resorptie vanuit de plaats van toediening naar de algemene circulatie dient voldoende aandacht besteed te worden aan de hierboven vermelde algemene bijwerkingen. Bij lokale toediening kan dermale en subdermale atrofie optreden. Hoewel kristallen van adrenale steroïden in de huid inflammatoire reacties onderdrukken, kan hun aanwezigheid desintegratie van cellulaire elementen en fysiologische veranderingen in de basissubstantie van het bindweefsel veroorzaken. De daaruit voortvloeiende dermale en subdermale veranderingen kunnen op de plaats van de injectie inzinkingen in de huid veroorzaken. De ernst van deze reactie hangt af van de hoeveelheid ingespoten adrenale steroïden (zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). De regeneratie is meestal volledig na enkele maanden of nadat alle kristallen van het adrenale steroïd geabsorbeerd zijn.de volgende bijkomende reacties houden verband met parenterale corticotherapie:zeldzame gevallen van blindheid verband houdend met een intralesionale therapie rond aangezicht en hoofd, anafylactische of allergische reacties, hyperpigmentatie of hypopigmentatie, subcutane en cutane atrofie, steriel abces, post-injectie-erytheem na intrasynoviale toediening, Charcot-artropathie, infecties op de plaats van de injectie na niet-steriele toediening.b.bijwerkingen TE WIJTEN AAN LIDOCAÏNEHYDROCHLORIDE:Centraal zenuwstelsel:ijlhoofdigheid of duizeligheid, nervositeit, overdreven bezorgdheid, euforie, verwardheid, slaperigheid, oorsuizen, visusklachten of dubbel zien, braken, gevoel van warmte, koude, stijfheid, zenuwtrekkingen, tremor, convulsies, bewustzijnsverlies, ademhalingsdepressie, ademhalingsstilstand.cardiovasculair:bradycardie, hypotensie, cardiovasculaire collaps, hartstilstand.allergische reacties:huidletsels, netelroos, oedeem, anafylactische reacties.7.houder van de vergunning voor Het in de Handel brengen:pfizer N.V., Pleinlaan 17, 1050 Brussel, België.8.nuMMerS van de vergunning voor Het in de Handel brengen:depo-medrol+lidocaïne 40 mg/ml + 10 mg/ml, suspensie voor injectie (injectieflacons van 1 ml) : BE Depo-Medrol+Lidocaïne 40 mg/ml + 10 mg/ml, suspensie voor injectie (injectieflacons van 2 ml) : BE datuM van eerste verlening van de vergunning/hernieuwing van de vergunning:a. Datum van eerste verlening van de vergunning: 28/05/1975.B. Datum van hernieuwing van de vergunning:10.datum van HerZiening van de tekst:02/2013. afleveringswijze : Op geneeskundig voorschrift.

14 14 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr reumato rol en regulering van tnf-α bij reumatoïde artritis Eva Moelants Laboratorium moleculaire Immunologie, rega Instituut, Leuven Cytokinen en chemokinen vormen twee groepen eiwitten die een belangrijke rol spelen in het humane immuunsysteem. Ontregeling van het netwerk waarin deze immunomodulerende moleculen functioneren, veroorzaakt ongecontroleerde ontsteking. Dit kan leiden tot verschillende pathologieën, waaronder reumatoïde artritis (RA). RA wordt gekenmerkt door chronische ontsteking en boterosie. Potentiële stimuli voor de ontwikkeling van RA zijn o.a. autoantilichamen, cytokinen en chemokinen. Daarom is de strikte regulering van de cytokine- en chemokineproductie en hun biologische activiteit bij deze ziekten belangrijk. Het cytokine tumornecrosefactor α (TNF-α) is abundant aanwezig in het serum en synovium van RA-patiënten. Vanwege de belangrijke rol van TNF-α in RA worden de TNF-α-producerende cellen en de dynamiek van de expressie van TNF-α in dit overzichtsartikel besproken. De directe en indirecte werking van dit cytokine en mogelijke biologische therapieën voor RA worden tevens samengevat. OR0855N InleIdIng Cytokinen en chemokinen spelen een belangrijke rol in het functioneren van het humane immuunsysteem. Een strikte regulatie van het cytokine- en chemokinenetwerk is daarom essentieel voor een optimale werking van het humane immuunsysteem. Ongecontroleerde cytokineproductie wordt geassocieerd met verschillende ziekten, waar onder reumatoïde artritis (RA). Chronische ontsteking en boterosie zijn twee centrale kenmerken van RA die mogelijk veroorzaakt worden door stimuli zoals autoantilichamen [reumatoïde factor en antigecitrullineerde-proteïneanti lichamen (ACPA s)], pro-inflammatoire cytokinen [tumornecrosef actor α (TNF-α), interleukine (IL)-1β en receptoractivator van nucleaire factor kb-ligand (RANKL)] en chemokinen zoals IL-8 (1). Het ontstekingscytokine TNF-α is verhoogd aanwezig in het serum en het synovium van RA-patiënten, waardoor het evenwicht tussen pro- en antiinflammatoire cytokinen verstoord is. Daarom wordt sinds enkele jaren de neutralisatie van TNF-α toegepast bij de behandeling van RA-patiënten (2). Dit artikel is een samenvatting van een overzichtsartikel dat eerder werd gepubliceerd in Immunology and Cell Biology (3). pathogenese van reumatoïde artritis RA is een chronische systemische ontstekingsziekte met een prevalentie tussen 0,5 procent en 1 procent. Vrouwen worden ongeveer drie keer meer getroffen dan mannen (4). De etiologie is nog onbekend, maar genetische factoren, milieu-invloeden en ook levensstijl (o.a. roken) bepalen het risico op RA (5). Pijn, stijfheid en synovitis in de gewrichten zijn typische symptomen van patiënten met RA. botafbraak Onder normale fysiologische omstandigheden bestaat er een evenwicht tussen botvorming en botafbraak. Bij patiënten met RA wordt deze balans verstoord in het voordeel van botresorptie (1). RA is voornamelijk geassocieerd met ontsteking en afbraak van weefsel en structuren in de perifere gewrichten. Botresorptie is afhankelijk van osteoclasten die aanwezig zijn aan het grensvlak tussen het synoviale weefsel en het articulaire bot. Beenerosie zorgt voor de invasie van het gewricht door cellen uit de synoviale membraan en veroorzaakt pannusvorming. De pannus is een abnormale laag granulatieweefsel opgebouwd uit immuuncellen, bloedvaten en vezelcellen. De

15 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr groei start vanuit de synoviale membraan om vervolgens het gewricht te koloniseren en zo onherstelbare schade aan het kraakbeen en boterosie te veroorzaken. De invasie van het ontstoken synoviaal weefsel door osteoclastvoorlopercellen en hun differentiatie tot mature osteoclasten wordt gecontroleerd door cytokinen. Macrofaag-koloniestimulerende factor (M-CSF) en RANKL zijn essentieel voor de maturatie van osteoclasten (5). M-CSF wordt voornamelijk geproduceerd door synoviale fibroblasten en endotheelcellen. Hoewel M-CSF essentieel is voor de osteoclastogenese (ontwikkeling van botafbrekende cellen of osteoclasten), is het niet in staat om zelf differentiatie van osteoclasten te induceren. RANKL is noodzakelijk om de maturatie van osteoclasten en hun botresorberende eigenschappen te bestendigen. RANKL wordt hoofdzakelijk geproduceerd door synoviale mesenchymale cellen zoals fibroblasten en geactiveerde synoviale T-cellen. autoantilichamen en cytokinen bij reumatoïde artritis RA behoort tot de familie van de auto-immuunziekten. Auto-immuniteit in RA verwijst naar de productie van antilichamen specifiek voor IgG, genaamd reumatoïde factor, ACPA s, chronische ontsteking en gewrichtsschade. ACPA s zijn een spectrum van autoantilichamen die de gecitrullineerde isovorm van eiwitten binden en specifiek geassocieerd zijn met RA (6). Recent werd aangetoond dat ACPA s gecitrullineerde vimentine op het oppervlak van osteoclastprecursorcellen kunnen herkennen. Binding van ACPA s aan het celoppervlak induceert differentiatie van osteoclasten door de autocriene stimulatie van TNF-αproductie en daaropvolgend botverlies (7). Tijdens osteoclastdifferentiatie blijkt bovendien de productie van peptidylargininedeïminase (PAD)2 verhoogd, een enzym dat verantwoordelijk is voor proteïnecitrullinatie. Calciumflux zorgt voor de activering van PAD2. Geactiveerde PAD2 citrullineert vervolgens vimentine, dat overvloedig aanwezig is op het osteoclastoppervlak (7). Chronische ontsteking bij RA wordt niet enkel opgebouwd en ondersteund door de inductie van auto-immuniteit maar ook door het onevenwicht tussen pro- en anti-inflammatoire cytokinen. Cytokinen reguleren een breed scala aan ontstekingsprocessen verbonden met de pathogenese van RA en zijn overvloedig aanwezig in het serum en synovium van RA-patiënten (5). Zodra synovitis ontwikkelt, zullen aanvullende stimuli zoals de productie van pro-inflammatoire cytokinen, onder andere TNF-α, IL-1β en IL-6, verder osteoclastogenese en boterosie stimuleren. De remming van deze cytokinen blijkt één van de effectiefste methoden om beenerosie te vertragen of te stoppen en zo systemisch botverlies te voorkomen. In het bijzonder het inhiberen van TNF-α is belangrijk bij inflammatoire osteolyse vermits TNF-α op verscheidene manieren botvorming afremt en botafbraak stimuleert. De remming van TNF-α kan echter ongewenste bijwerkingen veroorzaken ten gevolge van een verminderde afweer (bv. reactivering van tuberculose bij RA-patiënten behandeld met TNF-α-blokkers) (8). Ondanks de potentiële ongewenste neveneffecten, worden TNF-α-blokkers (infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab en golimumab) momenteel gebruikt als standaardbehandeling voor patiënten met RA (2). Vanwege de belangrijke rol van TNF-α in RA en door het succes van anti-tnf-α-antilichamen of de toediening van oplosbare TNF-α-receptor (TNFR) als behandeling van RA en andere ontstekingsziekten zal in wat volgt dieper worden ingegaan op TNF-α. expressie en activiteit van tnf-α bij reumatoïde artritis TNF-α werd in 1975 ontdekt als een door endotoxines geïnduceerd proteïne dat necrose van in muizen getransplanteerde sarcomen veroorzaakt (9). TNF-α bleek als ontstekingscytokine een centrale rol te spelen in de pathofysiologie van RA (10). De gemeten TNF-α-waarden in het synoviale vocht van RA-patiënten zijn verhoogd t.o.v. gezonde personen. TNF-α werkt in op een scala van cellen die aanwezig zijn in de gewrichten om het ontstekingsproces te verergeren en te bestendigen. tnf-α-expressie In reumatoïde artritis De oorzaken voor de initiatie en de bestendiging van RA zijn onvolledig ontrafeld. De rol van TNF-α hierin is inmiddels onweerlegbaar aangetoond. De hypothese luidt dat initieel de binding van ACPA s aan immature osteoclasten de vrijzetting van TNF-α stimuleert. TNF-α bevordert vervolgens de differentiatie van deze cellen tot mature osteoclasten waardoor synovitis en botverlies optreden (1). Ook receptoren die geconserveerde patronen op pathogenen herkennen, zoals Toll-like-receptoren (TLR s), worden verondersteld een belangrijke rol te spelen in een eerste fase van synoviale activering (Figuur 1). Door de binding van microbiële componenten of endogene liganden aan deze TLR s worden synoviale fibroblasten geactiveerd om pro-inflammatoire cytokinen en chemokinen tot expressie te brengen. Chemokinen veroorzaken op hun beurt de aantrekking en accumulatie van immuuncellen in het synovium (11). In de ontstoken gewrichten kan TNF-α geproduceerd worden door verschillende cellen (bijvoorbeeld geactiveerde macrofagen, synoviale fibroblasten, T- en B-cellen, neutrofiele granulocyten, natural killer (NK)- cellen, osteoblasten en osteoclasten) en op die manier voor chronische ontsteking en botverlies zorgen (5,12). Synoviale T-cellen kunnen direct bijdragen tot synovitis door de productie van TNF-α (13). T-cellen beïnvloeden echter voornamelijk indirect de TNF-α-concentraties door de expressie van andere cytokinen die op hun beurt omringende

16 16 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr figuur 1: tnf-α-gemedieerde signalisatie in osteoclasten. de binding van Toll-like receptor (tlr)-liganden, zoals lipopolysacchariden (lps) en peptidoglycanen (pgn), aan receptoren die geconserveerde patronen op pathogenen herkennen, zoals tlr s, zorgt voor activering van o.a. synoviale fibroblasten en macrofagen om pro-inflammatoire cytokinen en chemokinen tot expressie te brengen. verhoogde concentraties tumornecrosefactor α (tnf-α) bij reumatoïde artritis kunnen zowel direct als indirect osteoclastogenese veroorzaken door, respectievelijk, de binding van tnf-α aan tnf-α-receptor (tnfr)1 op osteoclastvoorlopercellen en de stimulatie van de productie van receptoractivator van nucleaire factor kb-ligand (rankl) door stromale cellen. binding van tnf-α aan tnfr1 zorgt voor de vrijzetting van silencer van het dooddomein (sodd). hierdoor kan tnfr-geassocieerd dooddomeinbindend proteïne (tradd) binden aan het vrijgekomen cytoplasmatische dooddomein van tnfr1. tradd rekruteert vervolgens receptor-interagerend proteïne-1 (rip-1) en tnfr-geassocieerde factor (traf)2. traf2, 5 en 6 veroorzaken verdere signalisatie via nucleaire factor-κb (nf-κb), c-jun nh2-terminaal kinase (jnk) en p38. dit leidt tot de activering van nucleaire factor van geactiveerde t-cellen c1 (nfatc1). nfatc1 is een belangrijke regulator van de differentiatie van osteoclasten vanwege de inductie van osteoclastspecifieke genen en de positieve regulatie van zijn eigen promotor. tnf-α stimuleert osteoclastogenese ook onrechtstreeks door het induceren van de expressie van rankl door stromale beenmergcellen. TLR-liganden (bv. PGN en LPS) FIBROBLAST, MACROFAAG TLRs Cytokinen (bv. TNF-α) STROMALE CEL TNF-α RANKL TNF-α RANK Vrijzetting van SODD TNFR1 TRADD RIP-1 OSTEOCLAST Btk/Tec TRAF6 TRAF2/5/6 PLC-γ PAD2 CA 2+ CAMK NFκB, JNK, P38, C-FOS, AP-1 NUCLEUS Calcineurine NFATc1 Osteoclastspecifieke genen (bv. TRAP) cellen stimuleren om TNF-α te produceren (5). Ook de contactafhankelijke interactie tussen T-cellen, naburige macrofagen en synoviale fibroblasten activeert deze cellen en induceert zo de TNF-α-productie (14). Macrofagen zijn een tweede belangrijke bron van cytokinen in het synovium (13). Activering van deze cellen gebeurt waarschijnlijk door receptoren die geconserveerde patronen op pathogenen herkennen. Zo vertoonden TLR2-deficiënte muizen geen Streptococcusgeïnduceerde artritis. Er trad een normale kraakbeenontwikkeling en geen zwelling van de gewrichten op (15). Naast T-cellen en macrofagen zijn neutrofiele granulocyten in hoge aantallen aanwezig in het synoviaal vocht. Eenmaal geactiveerd, zetten ze verschillende cytokinen vrij waaronder TNF-α, die bijdragen tot het hypoxische milieu in de ontstoken gewrichten (13). Ook NK-cellen zijn wijdverspreid in het RA-synovium aanwezig en produceren significante hoeveelheden TNF-α in reactie op andere cytokinen. NK-cellen kunnen tevens indirect bijdragen tot de hoge TNF-α-concentraties gemeten bij RA door het stimuleren van monocyten om TNF-α te produceren op een contactafhankelijke manier (16). Daarenboven zetten humane osteoblasten TNF-α vrij dat vervolgens kan fungeren als endogene mitogene factor die osteoblastproliferatie stimuleert (12).

17 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr De dynamiek van de TNF-α-expressie in een vroeg stadium van RA is nog niet volledig opgehelderd omdat staalname en onderzoek hoofdzakelijk doorgaan bij patiënten met een meer gevorderde vorm van de ziekte. Door het gebruik van diermodellen voor RA, zoals het muismodel met collageengeïnduceerde artritis (CIA), kon de kinetiek van de pro-inflammatoire expressie voor en na aanvang van de ziekte wel worden bestudeerd. Interessant hierbij is dat voorafgaand aan de ziekte, de infiltratie van ontstekingscellen en de ontwikkeling van destructieve veranderingen, TNF-α al in de gewrichten wordt gedetecteerd. Initieel wordt TNF-α voornamelijk geproduceerd door synoviocyten in de gewrichten, gevolgd door chemotaxis van monocyten en neutrofielen naar het synovium (17). De TNF-α-expressie in het CIA-model neemt progressief toe vanaf de aanvang van artritis tot een maximum wordt bereikt op dag 10. Dit moment stemt overeen met een maximale zwelling van de ledematen en erosieve veranderingen in het kraakbeen en bot (18). IndIrecte WerkIng van tnf-α door de InductIe van mediatoren TNF-α oefent indirect verschillende functies uit in de pathogenese van RA door de inductie van verschillende mediatoren (19). Zo stimuleert TNF-α endotheelcellen om integrines en adhesiemoleculen aan hun oppervlak tot expressie te brengen, wat de transendotheliale migratie van leukocyten mogelijk maakt. Intracellulair adhesiemolecule-1 dat nodig is voor de migratie van neutrofielen vanuit de bloedbaan naar ontstoken gewrichtweefsel, wordt door TNF-α opgereguleerd op endotheelcellen (20). Ook induceert TNF-α de productie en vrijzetting van CXC-chemokine ligand (CXCL)8, CC-chemokineligand (CCL)2 en CCL5, die belangrijk zijn voor de migratie van leukocyten en angiogenese. CXCL8, de sterkste humane chemoattractant voor neutrofiele granulocyten, is abundant aanwezig in het synoviale vocht, synoviale weefsel en serum van patiënten met RA (21,22). CXCL8 rekruteert niet alleen, maar activeert ook neutrofielen tijdens het ontstekingsproces. TNF-α stimuleert bovendien de productie van leukotriëen B4, dat myeloïde cellen aantrekt en neutrofielen aanzet tot de vrijzetting van biologisch actief CXCL8 (23). De aangetrokken ontstekingscellen zullen extra TNF-α produceren, wat resulteert in een positieve feedback en toenemende ontsteking. Een bijkomende functie van TNF-α is de inductie van andere pro-inflammatoire cytokinen zoals IL 1, IL-6 en granulocyt-macrofaagkoloniestimulerende factor (GM-CSF) (10,12). Bovendien stimuleert TNF-α ook de productie van cytokinen zoals M-CSF, een essentiële groeifactor voor osteoclasten, door endotheelcellen (12). TNF-α promoot de pathogenese van RA door het bevorderen van de differentiatie van dendritische cellen, wat zorgt voor een verhoogde antigenpresentatie aan T-cellen in het synovium van RA-patiënten (24). Het optreden van angiogenese is een voorwaarde voor ontsteking en weefselafbraak, en is vandaar kenmerkend voor RA. Ook voor angiogenese wordt de werking van TNF-α als belangrijk beschouwd. Dit blijkt o.a. uit de neerwaartse regulatie van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en de onderdrukking van neovascularisatie bij de remming van TNF-α (10). Een andere belangrijke rol van TNF-α in de pathogenese van RA is de ontwikkeling, activering en rekrutering van botafbrekende osteoclasten door het induceren van de expressie van het cytokine RANKL in stromale cellen van het beenmerg en door zijn synergetische werking met RANKL (Figuur 1) (12,25). De binding van RANKL aan zijn receptor RANK activeert nucleaire factor van geactiveerde T-cellen c1 (NFATc1) op twee manieren (19). Enerzijds wordt de NF κb/ap-1/c-fos-route aangedreven d.m.v. TNFR-geassocieerde factor (TRAF) 6, de belangrijkste adaptermolecule van RANK. Anderzijds kan NFATc1 ook op een calciumafhankelijke manier geactiveerd worden. De interactie tussen RANKL en RANK veroorzaakt hierbij eerst de activering van de tyrosinekinasen Tec en Btk die op hun beurt zorgen voor de fosforylatie van fosfolipase Cγ (PLCγ). Gefosforyleerd PLCγ bevordert calciumvrijzetting in het cyto plasma dat nodig is voor de werking van het fosfatase calcineurine. Calcineurine activeert tenslotte NFATc1 door defosforylering van het NH2-terminale regulerende domein. Intracellulair calcium kan ook Ca 2+ /calmodulineafhankelijke kinasen (CaMK s) activeren, die de expressie van NFATc1 induceren en zo NFATc1-afhankelijke genregulatie stimuleren. Het is aangetoond dat tijdens de osteoclastdifferentiatie de productie van het calciumafhankelijke enzym PAD2 verhoogt. De verhoogde Ca 2+ -concentraties zouden daarom ook activering van PAD2 en citrullinatie van verschillende eiwitten kunnen veroorzaken (7). Een andere TNF-α-geïnduceerde mediator is prostaglandine E2 (PGE2). PGE2 stimuleert osteoblasten om factoren die botresorptie door osteoclasten stimuleren, vrij te zetten (19). Ten slotte promoot TNF-α kraakbeenafbraak door het induceren van een snellere overgang van chondrocyten van een anabole toestand (matrixsynthese) naar een katabole toestand (matrixafbraak), de productie van matrixafbrekende enzymen en matrixmetalloproteases (MMPs) en de secretie van Dickkopf-homoloog-1, dat fungeert als Wnt-inhibitor en bot- en kraakbeenvorming inhibeert (5). directe WerkIng van tnf-α Naast de inductie van verschillende mediatoren bindt TNF-α ook rechtstreeks op receptoren op osteoclastvoorlopercellen om zodoende de differentiatie van osteoclasten te stimuleren door een mechanisme onafhankelijk van RANKL/RANK (Figuur 1) (19). Osteoclastogenese wordt geïnduceerd door TNFR1-signalering, terwijl TNFR2 inhiberend werkt (26). Ook hun voornaamste liganden, respectievelijk vrij en membraangebonden TNF-α, vertonen een tegengestelde werking, aangezien alleen vrij TNF-α in

18 18 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr staat is de vorming van significante aantallen osteoclasten te induceren. Bij een gebrek aan stimulatie bindt SODD het cytoplasmatische DD-domein van TNFR1 (12). SODD komt vrij na binding van TNF-α aan TNFR1 waardoor TRADD kan interageren met het cytoplasmatische domein van TNFR1. TRADD rekruteert vervolgens RIP-1 en TRAF2. TRAF2, 5 en 6 veroorzaken verdere signalisatie via NF-κB, JNK en p38. Dit leidt tot de activering van NFATc1. NFATc1 is een belangrijke regulator van de differentiatie van osteoclasten vanwege de inductie van osteoclastspecifieke genen (bijvoorbeeld TRAP, calcitoninereceptor, cathepsine K en MMP 9) en de positieve regulatie van zijn eigen promotor (19). Samengevat kan men stellen dat de verhoogde TNF-αwaarden die worden gedetecteerd bij RA-patiënten zowel direct als indirect osteoclastogenese veroorzaken, enerzijds door de binding van TNF-α aan TNFR1 op osteoclastvoorlopercellen en anderzijds door de productie van RANKL door stromale cellen te stimuleren (12). Daarenboven beïnvloedt TNF-α botvorming en -afbraak door de mobilisatie van CD11b + osteoclastvoorlopercellen vanuit het beenmerg en de inhibitie van de differentiatie en werking van osteoblasten (27). citrullinatie van tnf-α In vergelijking met gezonde personen worden er in het synoviale vocht van RA-patiënten hogere TNF-α-waarden gemeten (10). Ook PAD2 en PAD4 zijn aanwezig in het synovium van RA-patiënten (28). Verder werd een haplotype van PADI4 geïdentificeerd dat verantwoordelijk is voor een verhoogde gevoeligheid voor RA door een verhoogde mrna-stabiliteit (29). Dit haplotype wordt geassocieerd met toegenomen ACPA-concentraties in sera van patiënten met RA. De colokalisatie van het cytokine TNF-α en PAD4 en de hogere stabiliteit van PAD4-mRNA in RA maken van dit cytokine een potentieel doelwit voor citrullinatie. Vermits aangetoond is dat citrullinatie de biologische activiteit van chemokinen beïnvloedt (30), zou citrullinatie van TNF-α een manier kunnen zijn om de rol van dit cytokine in inflammatoire processen te beïnvloeden. Recent werd aangetoond dat na citrullinatie van TNF-α het vermogen om de chemokineproductie in vitro te stimuleren in humane primaire fibroblasten afneemt (31). therapie voor patiënten met ra Traditioneel was de behandeling van RA gebaseerd op Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD s), zoals methotrexaat, die gewrichtsschade vertragen en de zwelling en pijn verminderen (32). Het gebruik van DMARD s is echter geassocieerd met nefaste bijwerkingen en een gebrek aan werkzaamheid. Een nieuwe generatie biologische behandelingen, gericht tegen moleculen die betrokken zijn bij de ontstekingsreactie zoals proinflammatoire cytokinen, werd recent ontwikkeld. De TNF-α-blokkers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab en infliximab) worden tegenwoordig regelmatig gebruikt voor de behandeling van RA-patiënten (2). Infliximab, adalimumab en golimumab zijn monoklonale antilichamen gericht tegen TNF-α. Certolizumab is een gehumaniseerd Fab-fragment geconjugeerd aan polyethyleenglycol. Etanercept is een eiwit bestaande uit twee extracellulaire domeinen van TNFR2 en het Fc-fragment van humaan IgG1. Vanwege het hoge aantal nietrespondenten voor deze anti-tnf-α-therapie (ongeveer een derde van de patiënten) worden momenteel nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld gericht tegen andere cytokinen, chemokinen of chemokinereceptoren. Naast TNF-α veroorzaakt ook IL-1β ontstekingen en boterosie bij RA. Drugs die de IL-1-receptorantagonist (IL-1Ra) nabootsen, zoals anakinra, kunnen door met hoge affiniteit competitief te binden aan de IL-1-receptor de progressie van RA afremmen (5). Canakinumab, een volledig humaan anti- IL-1β monoklonaal antilichaam, is een tweede middel dat de werking van dit cytokine onderdrukt (33). Een andere volledig menselijk monoklonaal antilichaam gericht tegen RANKL, denosumab, bleek in staat een snelle en aanhoudende remming van botresorptie te induceren (34). Recente onderzoeksdata suggereren dat ook de inhibitie van andere cytokinen zoals IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18 en IL-23, kan worden beschouwd als een nieuwe tactiek voor de behandeling van RA (1,5). Ook het moduleren van de werking van chemokinen en hun G-proteïnegekoppelde receptoren (GPCR s) lijkt een veelbelovende toekomstige therapie voor RA. Hierbij is het niet onbelangrijk te vermelden dat tegen GPCR s vaak kleine organische moleculen kunnen worden ontwikkeld die veel eenvoudiger en goedkoper kunnen worden geproduceerd dan gehumaniseerde monoklonale antilichamen. Onlangs werd het effect van een CC-chemokinereceptor (CCR)1-antagonist onderzocht in een klinische fase Ib-studie. De behandeling met deze remmer resulteerde in een afname van het aantal macrofagen in het synovium en een klinische verbetering t.o.v. de placebogroep. Een overzicht van kleine antagonisten voor CCR1 ontwikkeld door farmaceutische bedrijven werd gepubliceerd (35). Ook andere chemokinereceptoren (bv. CCR2 op monocyten en CCR6 op immature dendritische cellen) worden bestudeerd als nieuwe doelwitten voor kleine antagonisten in de behandeling van RA (35). conclusie Ongecontroleerde cytokineproductie kan verschillende ziektes bewerkstelligen. Het belangrijkste pro-inflammatoire

19 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr cytokine TNF-α is overvloedig aanwezig in het serum en synovium van RA-patiënten. TNF-α veroorzaakt de belangrijkste kenmerken voor RA nl. ontsteking, osteoclastogenese en de daaropvolgende destructie van weefsel en boterosie in de perifere gewrichten. Vanwege de centrale rol in de pathofysiologie van RA, werden hier de productie en werking van TNF-α besproken en de huidige behandelingsmogelijkheden toegelicht. TNF-α wordt door verschillende cellen in de ontstoken gewrichten geproduceerd. Dit cytokine heeft verschillende directe en indirecte effecten door de binding aan TNFR en de inductie van inflammatoire mediatoren zoals integrines, adhesiemoleculen en chemokinen. Het blokkeren van de werking van TNF-α d.m.v. anti-tnf-α-drugs (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab en infliximab) is momenteel een veelgebruikte methode om RA succesvol te behandelen. Een aanzienlijk deel van de RA-patiënten reageert echter niet op deze anti-tnf-α-therapie. De remming van andere cytokinen zoals IL-1 en RANKL, of van chemokinereceptoren zoals CCR1, vormt daarom een alternatieve benadering om deze ziekte in de toekomst effectief te behandelen. referenties 1. schett g, gravallese e. bone erosion in rheumatoid arthritis: mechanisms, diagnosis and treatment. nat rev rheumatol 2012;8: Thalayasingam n, isaacs jd. anti-tnf therapy. best Pract res Clin rheumatol 2011;25: moelants ea, mortier a, Van damme j, Proost P. regulation of Tnf-alpha with a focus on rheumatoid arthritis. immunol Cell biol 2013;91: lee dm, weinblatt me. rheumatoid arthritis. lancet 2001;358: mcinnes ib, schett g. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. nat rev immunol 2007;7: goldbach-mansky r, lee j, mccoy a, et al. rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. arthritis res 2000;2: harre u, georgess d, bang h, et al. induction of osteoclastogenesis and bone loss by human autoantibodies against citrullinated vimentin. j Clin invest 2012; 122: mohan ak, Cote Tr, siegel jn, braun mm. infectious complications of biologic treatments of rheumatoid arthritis. Curr opin rheumatol 2003;15: Carswell ea, old lj, kassel rl, green s, fiore n, williamson b. an endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of tumors. Proc natl acad sci u s a 1975;72: larché mj, sacre sm, foxwell bm. Pathogenic role of Tnfalpha in rheumatoid arthritis. drug discovery Today: disease mechanisms 2005;2(3): Pierer m, rethage j, seibl r, et al. Chemokine secretion of rheumatoid arthritis synovial fibroblasts stimulated by Toll-like receptor 2 ligands. j immunol 2004;172: braun T, Zwerina j. Positive regulators of osteoclastogenesis and bone resorption in rheumatoid arthritis. arthritis res Ther 2011;13: grivennikov si, Tumanov av, liepinsh dj, et al. distinct and nonredundant in vivo functions of Tnf produced by T cells and macrophages/neutrophils: protective and deleterious effects. immunity 2005;22: mcinnes ib, leung bp, sturrock rd, field m, liew fy. interleukin-15 mediates T celldependent regulation of tumor necrosis factor-alpha production in rheumatoid arthritis. nat med 1997;3: joosten la, koenders mi, smeets rl, et al. Toll-like receptor 2 pathway drives streptococcal cell wall-induced joint inflammation: critical role of myeloid differentiation factor 88. j immunol 2003;171: dalbeth n, gundle r, davies rj, lee yc, mcmichael aj, Callan mf. Cd56bright nk cells are enriched at inflammatory sites and can engage with monocytes in a reciprocal program of activation. j immunol 2004;173: Palmblad k, erlandsson-harris h, Tracey kj, andersson u. dynamics of early synovial cytokine expression in rodent collagen-induced arthritis: a therapeutic study using a macrophage-deactivating compound. am j Pathol 2001;158: marinova-mutafchieva l, williams ro, mason lj, mauri C, feldmann m, maini rn. dynamics of proinflammatory cytokine expression in the joints of mice with collageninduced arthritis (Cia). Clin exp immunol 1997;107: brennan fm, mcinnes ib. evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis. j Clin invest 2008;118: bevilacqua mp. endothelial-leukocyte adhesion molecules. annu rev immunol 1993;11: brennan fm, Zachariae Co, Chantry d, et al. detection of interleukin 8 biological activity in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis and production of interleukin 8 mrna by isolated synovial cells. eur j immunol 1990;20: rampart m, herman ag, grillet b, opdenakker g, Van damme j. development and application of a radioimmunoassay for interleukin-8: detection of interleukin-8 in synovial fluids from patients with inflammatory joint disease. lab invest 1992;66: mccain rw, holden ep, blackwell Tr, Christman jw. leukotriene b4 stimulates human polymorphonuclear leukocytes to synthesize and release interleukin-8 in vitro. am j respir Cell mol biol 1994;10: Zou gm, Tam yk. Cytokines in the generation and maturation of dendritic cells: recent advances. eur Cytokine netw 2002;13: Zhang yh, heulsmann a, Tondravi mm, mukherjee a, abu-amer y. Tumor necrosis factoralpha (Tnf) stimulates rankl-induced osteoclastogenesis via coupling of Tnf type 1 receptor and rank signaling pathways. j biol Chem 2001;276: abu-amer y, erdmann j, alexopoulou l, kollias g, ross fp, Teitelbaum sl. Tumor necrosis factor receptors types 1 and 2 differentially regulate osteoclastogenesis. j biol Chem 2000;275: li P, schwarz em, o keefe rj, ma l, boyce bf, Xing l. rank signaling is not required for Tnfalpha-mediated increase in Cd11(hi) osteoclast precursors but is essential for mature osteoclast formation in Tnfalpha-mediated inflammatory arthritis. j bone miner res 2004;19: foulquier C, sebbag m, Clavel C et al. Peptidyl arginine deiminase type 2 (Pad-2) and Pad-4 but not Pad-1, Pad-3, and Pad-6 are expressed in rheumatoid arthritis synovium in close association with tissue inflammation. arthritis rheum 2007;56: suzuki a, yamada r, Chang X, et al. functional haplotypes of Padi4, encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4, are associated with rheumatoid arthritis. nat genet 2003;34: moelants e, mortier a, Van damme j, Proost P, loos T. Peptidylarginine deiminases: role in physiology, inflammation and pathology. drug discovery Today: Technologies 2012;9:e261-e moelants e, mortier a, grauwen k, ronsse i, Van damme j, Proost P. Citrullination of Tnfalpha by peptidylarginine deiminases reduces its capacity to stimulate the production of inflammatory chemokines. Cytokine 2012;61: herold m. rheumatoid arthritis. in: shoenfeld y, meroni Pl, editors. The general practice guide to autoimmune disease. lengerich: Pabst science Publisher 2012; alten r, gomez-reino j, durez P, et al. efficacy and safety of the human anti-il-1beta monoclonal antibody canakinumab in rheumatoid arthritis: results of a 12-week, Phase ii, dose-finding study. bmc musculoskelet disord 2011; hamdy na. denosumab: rankl inhibition in the management of bone loss. drugs Today (barc) 2008;44: liu j, merritt jr. CC chemokine receptor small molecule antagonists in the treatment of rheumatoid arthritis and other diseases: a current view. Curr Top med Chem 2010;10: Ortho-Rheumato ook op internet

20 20 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr ortho verzekeringsgeneeskundige aspecten bij evaluatie van het Strekapparaat van de knie Gino Naessens 1, Henk Dijs 2, Gaëtane Stassijns 2 1. Dienst Fysische Geneeskunde en revalidatie, taz turnhout 2. Dienst Fysische Geneeskunde en revalidatie, uza edegem Bij de bepaling van de graad van invaliditeit bij letsels van het onderste lidmaat wordt op basis van de meest courante schattingsschalen de quadricepsfunctie niet steeds naar behoren ingeschat. De onderliggende diagnose die meestal richtinggevend is, die wordt aangevuld met omtrekmetingen, manuele spierkrachttesten en eenvoudige functieproeven, geeft niet altijd een exact beeld van de ernst van deze eventuele spierdis functie weer. Ook de weerslag op het functioneren van de persoon qua algemene dagelijkse levens verrichtingen (ADL), ook in zijn beroepsleven, wordt niet altijd even goed ingeschat. Indien er op het niveau van verzekeringen enige twijfel bestaat over de functionele weer slag van deze spierstoornis, kunnen gestandaardiseerde functieproeven, specifieke vragenlijsten en krachttesten (bv. isokinetische testing) waardevolle instrumenten zijn om tot een betere schatting te komen. In de praktijk kan men voor deze aanvullende evaluaties meestal terecht bij revalidatiediensten van ziekenhuizen. OR0871N InleIdIng De quadricepsspier is een belangrijke spiergroep voor het normale dagelijkse functioneren van de mens: gaan, staan, lopen, wandelen, bukken, knielen, opstaan, springen, trappen doen, sporten Deze antigravitatiespier is zeer gevoelig voor atrofie in het geval van rechtstreeks of onrechtstreeks letsel, in tegenstelling tot de hamstrings. Posttraumatische quadricepsdisfunctie komt vaak voor (1). Klassiek hierin zijn onder andere: voorstekruisbandletsels, zowel conservatief als heelkundig behandeld, tibiaplateaufracturen, patellafracturen, femurfracturen, bekkenfracturen met lang durig steunverbod, gevolgen van een doorgemaakte L3-L4- radiculopathie, postmenisectomieknieën, gonartrose en totale knieprothesen. De functionele weerslag van deze disfuncties, die soms langdurig en permanent kunnen zijn, zijn niet altijd van ondergeschikt belang (2). Bij de evaluatie van menselijke schade in het geval van functiestoornissen van de quadricepsmusculatuur, waarbij men uitspraak wenst te doen over impairment en de weerslag op de arbeids capaciteit, beroept men zich vaak op manuele spierkrachttesting, dijomtrekmetingen, enkele weinig gestandaardiseerde functieproeven of beschrijving van de onderliggende anatomische afwijkingen, en de ervaringsdeskundigheid wat betreft het inschatten van de maximale medewerking van de patiënt bij functionele metingen. Dat laatste wordt omschreven als de sincerity of effort. Aan de hand van twee onderliggende casussen kan men zich echter afvragen of de hogervermelde courante evaluatiemethoden wel adequaat zijn en of er vanuit verzekeringsgeneeskundig perspectief geen efficiëntere evaluatiemethoden zijn om de quadricepsfunctie te meten.

DONACOM 1178 mg poeder voor drank

DONACOM 1178 mg poeder voor drank Bijsluiter: Informatie voor gebruikers DONACOM 1178 mg poeder voor drank Glucosamine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel kan zonder

Nadere informatie

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Naam van het geneesmiddel: MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak, concentraat voor drank Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke 25

Nadere informatie

ESSENTIELE GEGEVENS. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Lijst van hulpstoffen van de SKP.

ESSENTIELE GEGEVENS. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Lijst van hulpstoffen van de SKP. ESSENTIELE GEGEVENS 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Onglyza 2,5 mg, filmomhulde tabletten Onglyza 5 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Onglyza 2,5 mg: iedere tablet bevat

Nadere informatie

Koud gevormde gelamineerde OPA/Alu/PVC blisterverpakkingen* met 7, 10, 14, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 capsules.

Koud gevormde gelamineerde OPA/Alu/PVC blisterverpakkingen* met 7, 10, 14, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100 capsules. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Valsartan Mylan 160 mg capsules, hard KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke capsule bevat 160 mg valsartan. FARMACEUTISCHE VORM EN VERPAKKINGEN Capsule, hard Uiterlijk:

Nadere informatie

Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat).

Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat). NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Alendronate Sandoz 70 mg tabletten Wekelijks KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat).

Nadere informatie

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Actief bestanddeel: Gezuiverd capsulair Vi polyoside van Salmonella typhi (stam Ty2): 25 microgram

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Actief bestanddeel: Gezuiverd capsulair Vi polyoside van Salmonella typhi (stam Ty2): 25 microgram SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TYPHIM Vi, 25 microgram/dosis, oplossing voor injectie Polyoside buiktyfusvaccin 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén dosis

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN spc-market-nl-glucadolor1500mg-sep12-approct12.docx 1/6 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL GLUCADOLOR 1500 mg Filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Nadere informatie

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. NACTOP 200 mg granulaat voor drank

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. NACTOP 200 mg granulaat voor drank BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er NACTOP 200 mg granulaat voor drank (Acetylcysteïne) Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

Loratadine EG 10 mg tabletten Werkzaam bestanddeel: loratadine

Loratadine EG 10 mg tabletten Werkzaam bestanddeel: loratadine BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Loratadine EG 10 mg tabletten Werkzaam bestanddeel: loratadine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

B. BIJSLUITER OSTEOMONO. 400 mg filmomhulde tablet

B. BIJSLUITER OSTEOMONO. 400 mg filmomhulde tablet B. BIJSLUITER OSTEOMONO 400 mg filmomhulde tablet Version:W.Somer.-15-5-2012 Page: 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. OSTEOMONO 400 mg filmomhulde tabletten glucosamine Lees de hele bijsluiter

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT

SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT Pagina 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL DOLENIO 1178 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent

Nadere informatie

BIJSLUITER: Informatie voor de gebruik(st)er. LYSOMUCIL 600 mg bruistabletten

BIJSLUITER: Informatie voor de gebruik(st)er. LYSOMUCIL 600 mg bruistabletten BIJSLUITER: Informatie voor de gebruik(st)er LYSOMUCIL 600 mg bruistabletten (Acetylcysteïne) Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel kan

Nadere informatie

ESSENTIELLE GEGEVENS

ESSENTIELLE GEGEVENS ESSENTIELLE GEGEVENS 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL BYDUREON 2 mg poeder en oplosmiddel voor suspensie voor injectie met verlengde afgifte. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke injectieflacon

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Volwassenen 600 mg zetpillen Paracetamol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Volwassenen 600 mg zetpillen Paracetamol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN Volwassenen 600 mg zetpillen Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt u zonder recept krijgen.

Nadere informatie

Georganiseerd door de Vlaamse Vereniging voor Sportgeneeskunde en Sportwetenschappen In samenwerking met Brucosport & Limcosport

Georganiseerd door de Vlaamse Vereniging voor Sportgeneeskunde en Sportwetenschappen In samenwerking met Brucosport & Limcosport TWEEJAARLIJKS CONGRES VOOR SPORTGENEESKUNDE & SPORTWETENSCHAPPEN Georganiseerd door de Vlaamse Vereniging voor Sportgeneeskunde en Sportwetenschappen In samenwerking met Brucosport & Limcosport Acute aanpak

Nadere informatie

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough BIJLAGE III 1 AMENDMENTS TO BE INCLUDED IN THE RELEVANT SECTIONS OF THE SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS OF NIMESULIDE CONTAINING MEDICINAL PRODUCTS (SYSTEMIC FORMULATIONS) Additions appear in italics

Nadere informatie

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. ACETYLCYSTEINE APOTEX 600 mg granulaat voor drank

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. ACETYLCYSTEINE APOTEX 600 mg granulaat voor drank BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er ACETYLCYSTEINE APOTEX 600 mg granulaat voor drank (Acetylcysteïne) Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u.

Nadere informatie

B. BIJSLUITER ROTER GLUCOSAMINE. 400 mg filmomhulde tablet.

B. BIJSLUITER ROTER GLUCOSAMINE. 400 mg filmomhulde tablet. B. BIJSLUITER ROTER GLUCOSAMINE 400 mg filmomhulde tablet. Version:W.S.-12-11-2013 Page: 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. ROTER GLUCOSAMINE 400 mg filmomhulde tablet glucosamine Lees de hele

Nadere informatie

Glucofleks 595 mg, filmomhulde tabletten glucosaminesulfaat kaliumchloride

Glucofleks 595 mg, filmomhulde tabletten glucosaminesulfaat kaliumchloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Glucofleks 595 mg, filmomhulde tabletten glucosaminesulfaat kaliumchloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor

Nadere informatie

ESSENTIELE GEGEVENS. Bydureon 2 mg poeder en oplosmiddel voor suspensie met verlengde afgifte voor injectie in voorgevulde pen.

ESSENTIELE GEGEVENS. Bydureon 2 mg poeder en oplosmiddel voor suspensie met verlengde afgifte voor injectie in voorgevulde pen. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ESSENTIELE GEGEVENS Bydureon 2 mg poeder en oplosmiddel voor suspensie met verlengde afgifte voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Nadere informatie

Gerenvooieerde versie CALCIPOTRIOL 50 MICROGRAM/G ZALF PCH zalf

Gerenvooieerde versie CALCIPOTRIOL 50 MICROGRAM/G ZALF PCH zalf 1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Calcipotriol 50 microgram/g PCH,. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Zalf: calcipotriol 50 microgram per gram. Hulpstoffen:

Nadere informatie

June 2012 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS

June 2012 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN Baby 80 mg zetpillen DAFALGAN Kleine Kinderen 150 mg zetpillen DAFALGAN Grote Kinderen 300 mg zetpillen Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want

Nadere informatie

Methotrexaat. Poli Reumatologie

Methotrexaat. Poli Reumatologie 00 Methotrexaat Poli Reumatologie 1 U heeft in overleg met uw arts besloten Methotrexaat te gaan gebruiken. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen nog vragen dan kunt

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Regost 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Regost 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Regost 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel. - Bewaar deze bijsluiter.

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Mucoangin Cassis 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Mucoangin Cassis 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Mucoangin Cassis 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt u zonder

Nadere informatie

STEOCAR 500 mg, bruistabletten STEOCAR FORTE 1000 mg, bruistabletten

STEOCAR 500 mg, bruistabletten STEOCAR FORTE 1000 mg, bruistabletten Blz. : 1/6 BIJSLUITERTEKST Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Dit geneesmiddel is zonder voorschrift verkrijgbaar. Desalniettemin dient u STEOCAR

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. ALGOSTASE MONO 1 g, bruistabletten. Paracetamol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. ALGOSTASE MONO 1 g, bruistabletten. Paracetamol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS ALGOSTASE MONO 1 g, bruistabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt u zonder voorschrift krijgen.

Nadere informatie

BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol

BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt

Nadere informatie

BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol

BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol BIJSLUITER : INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN 500 mg, bruistabletten DAFALGAN 500 mg, tabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Glucosaminesulfaat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Glucosaminesulfaat BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER GLUCADOLOR 1500 mg Filmomhulde tabletten Glucosaminesulfaat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke

Nadere informatie

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Vi-polysaccharide van Salmonella typhi (Ty2 stam)

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Vi-polysaccharide van Salmonella typhi (Ty2 stam) 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Typherix, oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit Tyfus polysaccharidevaccin 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke dosis vaccin à 0,5 ml bevat: Vi-polysaccharide

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN PEDIATRIE 30 mg/ml drank Paracetamol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN PEDIATRIE 30 mg/ml drank Paracetamol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN PEDIATRIE 30 mg/ml drank Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt u zonder recept krijgen.

Nadere informatie

Propylthiouracile is een stof dat de schildklierwerking remt.

Propylthiouracile is een stof dat de schildklierwerking remt. BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS PROPYLTHIOURACILE 50 mg, tabletten Propylthiouracile Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken - Bewaar deze bijsluiter.

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken.

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Anastrozol Italchimici 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Anastrozol Italchimici 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Anastrozol Italchimici 1 mg filmomhulde tabletten Anastrozol Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel. -

Nadere informatie

(Ibuprofenum) Ibuprofen 200 mg (als L-argininezout), L-arginine, natriumbicarbonaat, natriumsaccharine, aspartaam, saccharose, munt-aroma.

(Ibuprofenum) Ibuprofen 200 mg (als L-argininezout), L-arginine, natriumbicarbonaat, natriumsaccharine, aspartaam, saccharose, munt-aroma. BIJSLUITER VOOR HET PUBLIEK: SPIDIFEN 200, zakjes (Ibuprofenum) BENAMING SPIDIFEN 200, zakjes (Ibuprofenum) SAMENSTELLING Ibuprofen 200 mg (als L-argininezout), L-arginine, natriumbicarbonaat, natriumsaccharine,

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS. DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol 8-10 tablets BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKERS DAFALGAN Forte 1g, bruistabletten DAFALGAN Forte 1g, filmomhulde tabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter want deze bevat belangrijke informatie.

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TYPHIM Vi, 25 microgram/dosis, oplossing voor injectie Polyoside buiktyfusvaccin 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén dosis

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dipyridamole EG 75 mg omhulde tabletten Dipyridamole EG 150 mg filmomhulde tabletten.

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dipyridamole EG 75 mg omhulde tabletten Dipyridamole EG 150 mg filmomhulde tabletten. BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dipyridamole EG 75 mg omhulde tabletten Dipyridamole EG 150 mg filmomhulde tabletten Dipyridamol Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken

Nadere informatie

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 Patiëntenbijsluiter PARACETAMOL/VITAMINE C 500/50 MG DRANK BIJ VERKOUDHEID, poeder voor drank Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Glucomed 625 mg tabletten. Glucosamine

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Glucomed 625 mg tabletten. Glucosamine BIJSLUITER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Glucomed 625 mg tabletten Glucosamine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel kan zonder

Nadere informatie

1. Wat is Fexofenadine HCl ratiopharm en waarvoor wordt het gebruikt. 2. Wat u moet weten voordat u Fexofenadine HCl ratiopharm gebruikt

1. Wat is Fexofenadine HCl ratiopharm en waarvoor wordt het gebruikt. 2. Wat u moet weten voordat u Fexofenadine HCl ratiopharm gebruikt BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Fexofenadine HCl ratiopharm 120 mg, filmomhulde tabletten Fexofenadine HCl ratiopharm 180 mg, filmomhulde tabletten Fexofenadinehydrochloride Lees de hele bijsluiter

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT, gadoteerzuur Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel krijgt want er staat belangrijke informatie voor u in. Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Claritine 10 mg tabletten Claritine 10 mg bruistabletten Claritine Reditabs 10 mg lyophilisaten voor oraal gebruik Loratadine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig

Nadere informatie

Elke tablet bevat 0,25 mg pramipexoldihydrochloride-monohydraat, wat overeenkomt met 0,18 mg pramipexol.

Elke tablet bevat 0,25 mg pramipexoldihydrochloride-monohydraat, wat overeenkomt met 0,18 mg pramipexol. 06.07.2011 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL SIFROL 0,18 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 0,25 mg pramipexoldihydrochloride-monohydraat, wat overeenkomt met 0,18 mg pramipexol.

Nadere informatie

1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1

1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1 1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1 Patiëntenbijsluiter ETOS PARACETAMOL/VITAMINE C 500/50 MG DRANK, poeder voor drank Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u.

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium 2 mg harde capsules

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium 2 mg harde capsules BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium 2 mg harde capsules Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Dit geneesmiddel kan zonder voorschrift

Nadere informatie

Symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer.

Symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Rivastigmine Mylan 4,6 mg/24 h pleisters voor transdermaal gebruik Rivastigmine Mylan 9,5 mg/24 h pleisters voor transdermaal gebruik KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Acetylcysteine EG 600 mg, bruistabletten acetylcysteïne

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Acetylcysteine EG 600 mg, bruistabletten acetylcysteïne BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Acetylcysteine EG 600 mg, bruistabletten acetylcysteïne Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER 1. WAT IS DAFALGAN VOLWASSENEN 600 MG EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT?

BIJSLUITER 1. WAT IS DAFALGAN VOLWASSENEN 600 MG EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Raadpleeg uw arts of apotheker als u aanvullende vragen heeft. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft

Nadere informatie

MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 16 juli 2013 1.3.1 : productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 16 juli 2013 1.3.1 : productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL 1.3.1 : productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Metamucil Suikervrij Lemon, 581 mg/g, Metamucil Suikervrij Lemon, 3,4g/sachet, Metamucil Suikervrij Orange, 581 mg/g, Metamucil Suikervrij

Nadere informatie

B. BIJSLUITER. KRUIDVAT GLUCOSAMINE 600 mg filmomhulde tablet

B. BIJSLUITER. KRUIDVAT GLUCOSAMINE 600 mg filmomhulde tablet B. BIJSLUITER KRUIDVAT GLUCOSAMINE 600 mg filmomhulde tablet Version:-21-8-2014 Page: 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. KRUIDVAT GLUCOSAMINE 600 mg filmomhulde tablet glucosamine Lees goed

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Mucoangin Munt 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Mucoangin Munt 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Mucoangin Munt 20 mg zuigtabletten ambroxolhydrochloride Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel kunt u zonder

Nadere informatie

Het werkzaam bestanddeel Het werkzaam bestanddeel is ketotifenwaterstoffumaraat. 5 ml siroop bevat 1 mg ketotifen.

Het werkzaam bestanddeel Het werkzaam bestanddeel is ketotifenwaterstoffumaraat. 5 ml siroop bevat 1 mg ketotifen. BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg dan uw arts of apotheker, als u aanvullende

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Zaditen 0,25 mg/ml, oogdruppels, oplossing 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén ml bevat 0,345 mg ketotifenfumaraat, wat

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose EG 10 g, poeder voor drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Lactulose 670 mg/ml Lactulose EG 10 g, poeder voor

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur Lees goed de hele bijsluiter, voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet. Acetylsalicylzuur

BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet. Acetylsalicylzuur BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet Acetylsalicylzuur Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt

Nadere informatie

Clindamycin Sandoz 150 mg capsules, hard Clindamycin Sandoz 300 mg capsules, hard

Clindamycin Sandoz 150 mg capsules, hard Clindamycin Sandoz 300 mg capsules, hard BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Clindamycin Sandoz 150 mg capsules, hard Clindamycin Sandoz 300 mg capsules, hard Clindamycine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het

Nadere informatie

Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine

Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. MUCOANGIN, zuigtabletten 20mg ambroxolhydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. MUCOANGIN, zuigtabletten 20mg ambroxolhydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER MUCOANGIN, zuigtabletten 20mg ambroxolhydrochloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. LYSOMUCIL JUNIOR 2% siroop

BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er. LYSOMUCIL JUNIOR 2% siroop BIJSLUITER : Informatie voor de gebruik(st)er LYSOMUCIL JUNIOR 2% siroop (Acetylcysteïne) Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel kan zonder

Nadere informatie

BIJSLUITER. BIbv pagina 1 van 6 Mucoangin zuigtabletten PIL 1101

BIJSLUITER. BIbv pagina 1 van 6 Mucoangin zuigtabletten PIL 1101 BIJSLUITER BIbv pagina 1 van 6 Mucoangin zuigtabletten PIL 1101 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER MUCOANGIN, zuigtabletten 20mg ambroxolhydrochloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door,

Nadere informatie

1. Wat is Wormkuurtabletten Mebendazol 100 mg en waarvoor wordt het gebruikt?

1. Wat is Wormkuurtabletten Mebendazol 100 mg en waarvoor wordt het gebruikt? 1.3.4 Mock-up 1.3.4-1 PATIËNTENBIJSLUITER Wormkuurtabletten Mebendazol 100 mg, tabletten Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel is verkrijgbaar

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Laxido Natuur Poeder voor drank

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Laxido Natuur Poeder voor drank BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Laxido Natuur Poeder voor drank Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel kan zonder voorschrift

Nadere informatie

Apidra 100 E/ml, Apidra 100 E/ml, Apidra 100 E/ml, Samenstelling: Farmaceutische vormen : Indicatie: Dosering en wijze van toedienen :

Apidra 100 E/ml, Apidra 100 E/ml, Apidra 100 E/ml, Samenstelling: Farmaceutische vormen : Indicatie: Dosering en wijze van toedienen : Apidra 100 E/ml, oplossing voor injectie in een voorgevulde pen (SoloStar ) Apidra 100 E/ml, oplossing voor injectie in een patroon Apidra 100 E/ml, oplossing voor injectie in een injectieflacon Samenstelling:

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT Tiorfix 100 mg harde capsules Racecadotril Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie in voor u. Gebruik

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Xyzall 5 mg filmomhulde tabletten Levocetirizine dihydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Xyzall 5 mg filmomhulde tabletten Levocetirizine dihydrochloride BIJSLUITER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Xyzall 5 mg filmomhulde tabletten Levocetirizine dihydrochloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Zyrtec 10 mg filmomhulde tabletten. Cetirizine dihydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Zyrtec 10 mg filmomhulde tabletten. Cetirizine dihydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Zyrtec 10 mg filmomhulde tabletten Cetirizine dihydrochloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

Norvasc tabletten 5-10 mg. Norvasc 5, tabletten 5 mg Norvasc 10, tabletten 10 mg

Norvasc tabletten 5-10 mg. Norvasc 5, tabletten 5 mg Norvasc 10, tabletten 10 mg Norvasc tabletten 5-10 mg Informatie voor de patiënt Lees deze bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals

Nadere informatie

RVG 21941=19111. Version 2012_10 Page 1 of 5. Leidapharm anti-worm mebendazol 100 mg tabletten

RVG 21941=19111. Version 2012_10 Page 1 of 5. Leidapharm anti-worm mebendazol 100 mg tabletten Version 2012_10 Page 1 of 5 1.3.1.3 PATIENT INFORMATION LEAFLET BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Leidapharm anti-worm mebendazol 100 mg tabletten Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat

Nadere informatie

MACROGOL EN ELECTROLYTEN 13,7 G TEVA poeder voor drank. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 27 september 2013 1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1

MACROGOL EN ELECTROLYTEN 13,7 G TEVA poeder voor drank. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 27 september 2013 1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Macrogol en electrolyten 13,7 g Teva, 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke sachet bevat de volgende werkzame stoffen:

Nadere informatie

1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. Molaxole, poeder voor orale suspensie 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. Molaxole, poeder voor orale suspensie 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Molaxole, poeder voor orale suspensie 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elk sachet bevat de volgende werkzame bestanddelen: Macrogol 3350 13,125 g Natriumchloride

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Enterol 250 mg harde capsules Enterol 250 mg poeder voor orale suspensie Saccharomyces boulardii Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. SANDOZ CALCIUM 500 MG poeder voor drank. calcium lactaat gluconaat en calcium carbonaat

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. SANDOZ CALCIUM 500 MG poeder voor drank. calcium lactaat gluconaat en calcium carbonaat Bijsluiter: informatie voor de gebruiker SANDOZ CALCIUM 500 MG poeder voor drank calcium lactaat gluconaat en calcium carbonaat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want

Nadere informatie

BIJSLUITER. Xylometazoline

BIJSLUITER. Xylometazoline BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens u het geneesmiddel gebruikt. Deze bijsluiter bevat belangrijke informatie betreffende uw behandeling. Indien u andere vragen of twijfels heeft,

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Macrogol + electrolytes Sandoz, poeder voor drank, zakje Macrogol 3350,Natriumchloride,Natriumwaterstofcarbonaat,Kaliumchloride Lees goed de hele bijsluiter, want

Nadere informatie

Ranitidine Mylan 75 mg filmomhulde tabletten Ranitidinehydrochloride

Ranitidine Mylan 75 mg filmomhulde tabletten Ranitidinehydrochloride Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of apotheker, als u aanvullende vragen

Nadere informatie

Naam van het geneesmiddel PERDOLAN COMPOSITUM volwassenen, tabletten en zetpillen

Naam van het geneesmiddel PERDOLAN COMPOSITUM volwassenen, tabletten en zetpillen Publieksbijsluiter PERDOLAN COMPOSITUM VOLWASSENEN Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem nog een keer nodig.

Nadere informatie

TNF blokkerende medicijnen

TNF blokkerende medicijnen TNF blokkerende medicijnen Reumatologie 1 TNF blokkerende medicijnen Etanercept (Enbrel ), Adalimumab (Humira ), Golimumab (Symponi ), Certolizumab pegol (Cimzia ) en Infliximab (Remicade ) Uw reumatoloog

Nadere informatie

1. Wat is Kelargine en WAARVOOR WORDT KELARGINE GEBRUIKT?

1. Wat is Kelargine en WAARVOOR WORDT KELARGINE GEBRUIKT? BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER KELARGINE 2 mg/5ml siroop KELARGINE 4 mg tabletten Chloorfenaminemaleaat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke

Nadere informatie

Fenofibrate Sandoz 200 mg harde capsules Fenofibratum

Fenofibrate Sandoz 200 mg harde capsules Fenofibratum BN p. 1/5 BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of apotheker, als u bijkomende

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat MELISANA N.V., Kareelovenlaan 1, Pagina 1 van 5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Imodium Instant 2 mg orodispergeerbare tabletten Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKER. HISTIMED 10 mg filmomhulde tabletten. Cetirizine dihydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKER. HISTIMED 10 mg filmomhulde tabletten. Cetirizine dihydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKER HISTIMED 10 mg filmomhulde tabletten. Cetirizine dihydrochloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Domperidone EG 10 mg tabletten. Domperidone maleaat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Domperidone EG 10 mg tabletten. Domperidone maleaat BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Domperidone EG 10 mg tabletten Domperidone maleaat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt u zonder voorschrift

Nadere informatie