Aanbevelingen voor het instellen en aanpassen van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2

Transcriptie

1 6 Noack W, Fischer M, Forster KK, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2: Rovati LC. The clinical profile of glucosamine sulphate as a selective symptom modifying drug in osteoarthritis: current data and perspectives [abstract]. Osteoarthritis Cartilage 1997;5 Suppl A:72. 8 Houpt JB, McMillan R, Paget-Dellio SD, Russell A, Gahunia HK. Effect of glucosamine hydrochloride (GHcl) in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee [abstract]. J Rheumatol 1998;25 Suppl 52:8. 9 Lopes Vaz A. Double-blind clinical evaluation of the relative efficacy of ibuprofen and glucosamine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patients. Curr Med Res Opin 1982;8: Muller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2: Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357: Hauselmann HJ. Nutripharmaceuticals for osteoarthritis. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15: Bourgeois P, Chales G, Dehais J, Delcambre B, Kuntz JL, Rozenberg S. Efficacy and tolerability of chondroitin sulfate 1200 mg/day vs chondroitin sulfate mg/day vs placebo. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Bucsi L, Poor G. Efficacy and tolerability of oral chondroitin sulfate as a symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis (SYSADOA) in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Pavelka K, Bucsi L, Manopulo R. Double-blind, dose effect study of oral CS 4& mg, 800 mg, 200 mg against placebo in the treatment of femoro-tibial osteoarthritis. Eular Rheumatol Litera 1998;27 Suppl 2: DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7: Kerzberg EM, Roldan EJ, Castelli G, Huberman ED. Combination of glycosaminoglycans and acetylsalicylic acid in knee osteoarthrosis. Scand J Rheumatol 1987;16: Mazieres B, Loyau G, Menkes CJ, Valat JP, Dreiser RL, Charlot J, et al. Le chondroitine sulfate dans le traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose. Résultats à 5 mois, d une étude prospective multicentrique, controlée, en double aveugle, versus placebo. Rev Rhum Mal Osteoartic 1992;59: Mazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol 2001;28: Rovetta G. Galactosaminoglycuronoglycan sulfate (matrix) in therapy of tibiofibular osteoarthritis of the knee. Drugs Exp Clin Res 1991;17: Conrozier T. Les traitements anti-arthrosiques: efficacité et tolérance des chondroitines sulfates (CS 4&6). Presse Med 1998;27: Morreale P, Manopulo R, Galati M, Boccanera L, Saponati G, Bocchi L, et al. Comparison of the antiinflammatory efficacy of chondroitin sulphate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol 1999;26: Chalmers TC, Smith jr H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum; Aanvaard op 13 mei 2002 Voor de praktijk Aanbevelingen voor het instellen en aanpassen van therapie bij diabetes mellitus type 2 s.t.houweling, g.j.timmerman, m.f.m.hoogstraten, l.j.ubink-veltmaat, s.verhoeven en h.j.g.bilo Diabetes mellitus is voor het eerst beschreven door Demetrius van Apameia, een Grieks geneesheer die in de 3e eeuw vóór Christus leefde. 1 Pas in 1922 werd voor het eerst een patiënt behandeld met. Een jaar daarvóór ontdekten Banting en Best in het fysiologisch laboratorium van de universiteit van Toronto dat het mogelijk was om uit een verwijderde pancreas sappen te extraheren, die bij dierproeven de bloedglucosespiegel verlaagden. Vanaf die tijd hebben en de therapie heel wat ontwikkelingen doorgemaakt. Ten tijde van de eerste uitgave van de standaard Diabetes mellitus van het Nederlands Huisartsengenoot- Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Interne Geneeskunde, Postbus , 8000 GM Zwolle. S.T.Houweling en mw.l.j.ubink-veltmaat, artsen-onderzoekers; mw. G.J.Timmerman, diabetesverpleegkundige; dr.h.j.g.bilo, internist. Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Spoedeisende Hulp, Assen. Mw.M.F.M.Hoogstraten, assistent-geneeskundige. Dr.S.Verhoeven, huisarts te Heerde. Correspondentieadres: S.T.Houweling. samenvatting Richtlijnen om doseringen bij mensen met diabetes mellitus type 2 te starten en aan te passen zijn onvoldoende voorhanden. Als de nuchtere bloedglucosewaarde > 10 mmol/l is en de postprandiale waarden niet veel hoger zijn dan de nuchtere, kan worden gestart met 8-12 E e vóór het slapen. Bij oplopende bloedglucosewaarden gedurende de dag of als een 1 maal daags onvoldoende werkt, kan worden gestart met een 2 maal daagse toediening van een mix. Indien meer dan 40 E per injectie nodig zijn om de bloedglucosewaarden te reguleren, kan het nodig zijn over te gaan op e toediening. Van de totale dagelijkse hoeveelheid wordt dan 20% als (ultra)kortwerkend vóór de 3 maaltijden gegeven en 40% als vóór het slapen. Incidenteel verhoogde bloedglucosewaarden hoeven niet altijd een reden te zijn om de doseringen aan te passen. Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1823

2 schap (NHG) in 1989 werd 20-22% van de mensen met diabetes mellitus type 2 behandeld met. 23 Toch werden pas in de eerste herziening van de NHG-standaard in 1999 richtlijnen beschreven voor therapie, waarmee huisartsen de mogelijkheid kregen zelf patiënten te behandelen met. 4 Deze keuze was onontkoombaar gezien het feit dat er steeds meer mensen met diabetes mellitus bijkwamen. Baan en Feskens schatten in 2001 dat de prevalentie van diabetes mellitus type 2 tussen 1993 en 2010 met 36% zal toenemen. 5 Ook de toepassing van als behandelingsvorm neemt toe. Jaarlijks gaat 5-10% van de mensen met diabetes mellitus type 2 over op therapie. 6 In de NHG-standaard zijn instructies geformuleerd hoe therapie gestart kan worden. 4 Richtlijnen om doseringen aan te passen zijn echter summier beschreven. Het is voor een (huis)arts die weinig ervaring heeft op het gebied van therapie in het begin vaak lastig om op basis van bloedglucosecurven het schema aan te passen. In de kliniek zien artsen ook steeds vaker met behandelde patiënten met diabetes mellitus type 2 bij wie een aanpassing van het schema nodig kan zijn, bijvoorbeeld tijdens een opname. Tevens bestaat er soms onduidelijkheid over wat er gedaan moet worden met het schema bij incidenteel afwijkende bloedglucosewaarden van patiënten. In dit stuk beschrijven wij een leidraad voor het starten en aanpassen van doseringen, die gebaseerd is op het werkingsmechanisme van de verschillende soorten n waarmee wij in onze kliniek ervaring hebben opgedaan. opzet voor een algoritme In het kader van ons transmuraal diabetesproject, Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC), was er in toenemende mate behoefte aan een algoritme voor het aanpassen van therapie, waarmee diabetesverpleegkundigen zelfstandig patiënten met diabetes mellitus type 2 konden instellen op. Omdat zo n algoritme niet vermeld staat in verschillende richtlijnen, 4 7 hebben wij gezocht in Medline naar artikelen over dit onderwerp. Dit leverde echter weinig literatuur op. Skyler et al. hebben in 1981 een artikel gepubliceerd over het aanpassen van schema s aan de hand van bloedglucosecurven. 8 Mede op basis hiervan en op basis van de farmacologische eigenschappen van maakten wij een algoritme waarmee patiënten, die behandeld worden met behulp van subcutane toediening, ingesteld kunnen worden. Met dit algoritme hebben wij het afgelopen jaar zonder problemen meer dan 100 patiënten met diabetes mellitus type 2, die door de huisarts voor therapie waren verwezen, ingesteld op. In eerste instantie ging dit algoritme uit van de startdosering van een van 2 maal per dag (12 E vóór het ontbijt en 6 E vóór het avondeten), zoals in de NHG-standaard vermeld staat. Onze ervaring is echter dat bij deze dosering de bloedglucosewaarden aanzienlijk kunnen oplopen, zeker bij patiënten die met tabel 1. Soorten ultrakortwerkend kortwerkend mixn kortwerkend en ultrakortwerkend en NPH = neutraal protamine Hagedorn. aspart lispro gewoon isofaan (= - NPH = -protamine) zink, amorf gewoon met isofaan: 10:90, 20:80, 30:70, 40:60, 50:50, 15:85 of 25:75 lispro met lispro protamine: 25:75 aspart met aspart protamine: 30:70 sulfonylureumderivaten stoppen. Ook wordt bij de voorgestelde startdosering geen rekening gehouden met het lichaamsgewicht van de patiënt, terwijl bij een groter lichaamsgewicht de behoefte hoger is dan bij een lager. 9 Onderzoek laat zien dat bij patiënten bij wie therapie gecombineerd wordt met metformine, minder exogeen gebruikt hoeft te worden Het algoritme dat wij hier beschrijven, gaat uit van een hogere startdosering en houdt rekening met het lichaamsgewicht van de patiënt; natuurlijk kan ook de startdosering uit de NHG-standaard gebruikt worden. bloedglucosecurven Om een goed beeld te krijgen van de mate van instelling kan op een verschillend aantal momenten van de dag de bloedglucoseconcentratie gemeten worden. Wanneer dit op een aantal vaste momenten gebeurt, spreken wij van een bloedglucosedagcurve. Deze curven hebben een aantal doelen. Ten eerste kan aan de hand van zo n curve een voorspelling gedaan worden over de glykemische regulatie van de patiënt zonder dat men een recente waar- 1 maal daags mlw met e 2 maal daags kw met een mix met 3 maal kortwerkende en 1 maal e ukw met 3 maal ultrakortwerkende en 1 maal e figuur 1. Schematische weergave van de glucosespiegels bij de meest gebruikte s. mlw = e, kw = kortwerkende, ukw = ultrakortwerkende, o = ontbijt, m = middagmaaltijd, a = avondmaaltijd, vs = vóór het slapen Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39)

3 de van de geglycosyleerde hemoglobine (HbA 1c ) heeft (de maat voor glykemische regulatie gedurende de daaraan voorafgaande 6-8 weken). Een andere belangrijke reden waarom bloedglucosecurven gemeten worden, is om het effect van bloedglucoseverlagende therapie te evalueren en eventueel aan te passen. In het algoritme maken wij gebruik van bloedglucosecurven als evaluatie-instrument met betrekking tot therapie. De volgende meetmomenten van de bloedglucoseconcentratie kunnen worden gebruikt: nuchter, postprandiaal (1,5-2 uur na een maaltijd), preprandiaal (vlak vóór een maaltijd), vlak vóór het slapen en eventueel in de nacht (op indicatie). Om verschillende bloedglucosewaarden goed te kunnen beoordelen bij het gebruik van exogene is het bovendien noodzakelijk op de hoogte te zijn van de werking van de n. De op dit moment meest gebruikte soorten en s staan vermeld in tabel 1 en figuur 1. starten en aanpassen van therapie Omdat het niet eenvoudig is om voor iedere individuele patiënt vooraf te bepalen hoeveel nodig is, wordt in principe gestart met een standaarddosering (tabel 2). Deze dosering wordt verhoogd op basis van de bloedglucosewaarden. Dit gebeurt stapsgewijs om de kans op hypoglykemieën te verkleinen. Een diepe hypoglykemie kan het vertrouwen van de patiënt, zowel in zichzelf als in de behandelaar, behoorlijk verkleinen. Wanneer stapsgewijs wordt opgehoogd is deze kans minimaal. Het is niet verstandig om op één enkele bloedglucosecurve een schema aan te passen. Alvorens een schema aan te passen, dient de bloedglucoseconcentratie in minimaal 2 opeenvolgende dagcurven op een bepaald moment afwijkend te zijn (bijvoorbeeld 2 hoge nuchtere waarden of 2 hoge waarden vóór het avondeten). Bij incidenteel verhoogde bloedglucosewaarden moet in sommige gevallen bijgespoten worden, maar behoeft niet het schema aangepast te worden. In tabel 3 staat vermeld hoe de verschillende n aangepast kunnen worden. Hierbij kan men het beste met 2 E per keer aanpassen indien bij de betreffende injectie minder dan 20 E gespoten wordt en met 4 E indien meer dan 20 E gespoten wordt. Het is echter wel verstandig om deze hoeveelheden tot 2 E te beperken indien de streefwaarden bijna bereikt zijn. Indien meer dan 40 E per injectie nodig zijn, is het verstandig over te stappen naar een voor meerdere malen per dag. Bij een voor 2 maal per dag met mixn is het mogelijk om de mixverhouding aan te passen. Zowel de kortwerkende component als de langwerkende kan hierbij verminderd of vermeerderd worden. In de praktijk wordt verandering van mixn weinig toegepast, omdat het mogelijk op den duur tot verwarring kan leiden over de gebruikte soort mix. Voor sommige patiënten kan het echter een uitkomst zijn, als er structureel op bepaalde momenten een grotere of een kleinere behoefte is en er redenen TABEL 2. Richtlijn voor het starten van therapie bij diabetes mellitus type 2 1 maal daags Bij patiënten met een hoge nuchtere bloedglucoseconcentratie (> 10 mmol/l) bij wie overige postprandiale bloedglucosewaarden niet veel hoger zijn dan de nuchtere bloedglucosewaarden kan gestart worden met 8-12 E e vóór het slapen. Deze nachtelijke zorgt voor onderdrukking van de glucoseaanmaak door de lever tijdens de nacht. Hierdoor komt de glucosespiegel s ochtends goed uit, waardoor orale medicatie voldoende effect kan uitoefenen overdag. Daarom dient de orale medicatie te worden gehandhaafd bij een 1 maal daags. 2 maal daags Bij patiënten met oplopende bloedglucose waarden gedurende de dag of indien een 1 maal daags regime niet voldoende werkt, kan gestart worden met een 2 maal daags met een mix. Bij patiënten die metformine gebruiken en een queteletindex > 27 kg/m 2 hebben, kan dit gebruik gecontinueerd worden. De startdosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. Indien het gewicht < 80 kg is, kan gestart worden met 16 E vóór het ontbijt en 8 E vóór het avondeten. Indien het gewicht > 80 kg is, kan gestart worden met 20 E vóór het ontbijt en 10 E vóór het avondeten. Het kortwerkend deel vóór het ontbijt zorgt voor de piek die nodig is na het ontbijt en het deel zorgt voor de piek die nodig is na het middageten. Het kortwerkend deel vóór het avondeten zorgt voor de piek die nodig is na het avondeten en het deel zorgt voor tijdens de nacht. Indien meer dan 40 E per injectie nodig zijn om de bloedglucosewaarden te reguleren, kan het nodig zijn om over te gaan op een schema. De hoeveelheid per injectie is een percentage van de som van het totale aantal eenheden. Bij overschakeling naar 4 maal daags wordt gestart met maximaal 80 E, ook al gebruikt de patiënt meer eenheden bij een 2 maal daags schema. In principe wordt 20% van de totale dagelijkse hoeveelheid (TDI) als (ultra)kortwerkende vóór de drie maaltijden gegeven en 40% van de TDI als e vóór het slapen. De kortwerkende delen zorgen voor de piek die nodig is na de maaltijden. Het deel vóór het slapen zorgt voor tijdens de nacht en een basale hoeveelheid overdag. Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1825

4 TABEL 3. Richtlijn voor het aanpassen van doseringen bij diabetes mellitus type 2 regime reden voor aanpassing aanpassing 1 maal daags nuchtere bloedglucosewaarde > 7 mmol/l e vóór het slapen ophogen 2 maal daags alle bloedglucosewaarden te hoog beide doses ophogen bloedglucosewaarde vóór middageten + vóór avondeten verhoogd ochtenddosis ophogen bloedglucosewaarde vóór slapen + nuchter verhoogd avonddosis ophogen bloedglucosewaarde vóór middageten verhoogd, kortwerkend deel vóór het ontbijt ophogen: mix veranderen maar vóór avondeten normaal of verlaagd in 40:60 of 50:50 bloedglucosewaarde vóór het slapen verhoogd, kortwerkend deel vóór avondeten ophogen: mix veranderen maar nuchter normaal of verlaagd in 40:60 of 50:50 bloedglucosewaarde vóór avondeten verhoogd, deel vóór ontbijt ophogen: mix veranmaar vóór middageten normaal of verlaagd deren in 20:80 of 10:90 bloedglucosewaarde nuchter verhoogd, maar deel vóór avondeten ophogen: mix vervóór het slapen normaal of verlaagd anderen in 20:80 of 10:90 nuchtere bloedglucosewaarde > 7 mmol/l e dosering vóór het slapen ophogen bloedglucosewaarde na maaltijd of vóór volgende maaltijd verhoogd dosering bij voorgaande maaltijd ophogen zijn om de patiënt niet over te zetten op een voor meerdere malen per dag. beleid bij diabetische ontregelingen Goed gereguleerde diabetes hoeft niet te betekenen dat er geen verhoogde bloedglucosewaarden kunnen optreden. Oorzaken van een tijdelijke hyperglykemie zijn onder andere inname van meer koolhydraten dan normaal, te weinig spuiten, stress of intercurrente ziekten. Om de gevolgen van hoge bloedglucosewaarden, zoals uitdroging en/of een hyperosmolair non-ketotisch (en zelden een keto-acidotisch) coma, te voorkómen, kan het in sommige gevallen nodig zijn om de bloedglucosespiegel te corrigeren buiten het normale schema om. Het gaat hierbij niet om verhogingen met een consistent patroon (bijvoorbeeld twee dagen op hetzelfde moment in de dag) waarbij het schema aangepast moet worden, maar om incidentele verhogingen, waarbij ernstige complicaties voorkomen kunnen worden. De verhoogde bloedglucosewaarden hoeven niet altijd gecorrigeerd te worden. Bij een patiënt met type-2-diabetes die 1-2 -injecties per dag gebruikt en geen hyperglykemische klachten heeft, kan bij een incidenteel verhoogde bloedglucosewaarde terughoudend worden omgegaan met bijspuiten. Bijspuiten betekent namelijk in dit geval dan vaak het voorschrijven van een nieuw soort (kortwerkend of ultrakortwerkend) ter correctie van de daaropvolgende bloedglucosewaarden. Indien die waarden verhoogd blijven, is aanpassing van het normale schema een betere oplossing. Figuur 2 is een stroomdiagram voor het beleid bij bloedglucosewaarden van mmol/l. Bloedglucosewaarden onder de 15 mmol/l hoeven niet direct aangepast te worden. Bij bloedglucosewaarden boven de 25 mmol/l kan het verstandig zijn (direct of indirect) overleg te voeren met een internist en/of dient er (ultra)kortwerkende bijgespoten te worden, bijvoorbeeld volgens de regel (zie figuur 2). Bij het corrigeren van bloedglucosewaarden dient men zich te realiseren dat de nieuw verkregen bloedglucosewaarde niet in één keer acceptabel hoeft te zijn en tevens gevolgen heeft voor de bloedglucosewaarden die later daarop volgen (tijdens behandeling met het normale schema). misselijkheid en braken Onder omstandigheden van het niet tot zich kunnen nemen van vocht of voedsel of onevenredig snel vochtverlies kan bij mensen met diabetes op korte termijn een metabole ontregeling ontstaan. Hoewel dit bij mensen met type-1-diabetes sneller het geval kan zijn dan bij mensen met type 2, is ook in het laatste geval voorzichtigheid geboden. Opname voor het toedienen van parenteraal vocht en intraveneuze moet in voorkomende gevallen overwogen worden. Vaak is een der- misselijk en/of braken overweeg opname voor intraveneuze behandeling bloedglucoseconcentratie mmol/l dorst en/of polyurie en 1-2 maal daags - adviseer voldoende te drinken (om dehydratie te voorkomen) - bijspuiten met (ultra)kortwerkende regel: > 15 mmol/l: 4 E bijspuiten > 20 mmol/l: 6 E bijspuiten bloedglucosecontrole om de 2 uur tot bloedglucosewaarde < 15 mmol/l geen klachten en 1-2 maal daags - adviseer voldoende te drinken (om dehydratie te voorkomen) - afwachten; indien blijvend verhoogd schema aanpassen figuur 2. Aanbevolen beleid bij incidentele bloedglucosewaarden tussen de 15 en 25 mmol/l, bij mensen met diabetes mellitus type 2 en therapie Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39)

5 gelijke ontregeling van voorbijgaande aard, bijvoorbeeld bij kortdurend optreden van een gastro-enteritis. Vroegtijdig toedienen van vocht en het op die manier verhinderen van een hyperosmolaire non-ketotische (of zelfs keto-acidotische) ontregeling leidt vaak tot een snel herstel. conclusie Het aanpassen van doseringen hoeft geen nattevingerwerk te zijn. Op basis van het werkingsmechanisme van verschillende n is rationele aanpassing van de dosering mogelijk, mits daarbij verstandig gebruik wordt gemaakt van de bloedglucosecurven. Incidenteel verhoogde bloedglucosewaarden hoeven niet altijd reden te zijn voor zorg en dienen alleen te worden aangepast indien de patiënt kans heeft op het krijgen van kortetermijncomplicaties of klachten heeft van deze verhoogde bloedglucosewaarden. Bij stapsgewijze aanpassing van doseringen is de kans op hypoglykemieën minimaal. Dr.E.van Ballegooie, internist, bedacht de regel. abstract Recommendations concerning the initial regimen and dose adjustments of insulin therapy for type 2 diabetes mellitus Although physicians are confronted with an increasing number of insulin-treated patients with type 2 diabetes mellitus, guidelines for the initial insulin regimen and dose adjustment are rare. If the fasting blood glucose level is > 10 mmol/l and the postprandial values are not much higher than the fasting ones, then the patient can be started on 8-12 IU of an intermediateacting insulin before going to sleep. In the case of blood glucose levels which increase during the day or if a single insulin dose has insufficient effect, the patient can be started on a twice-daily administration of a premixed insulin. If more than 40 IU of insulin per injection are needed to regulate the blood glucose levels, it might be necessary to switch to administering insulin 4 times per day. Of this total daily quantity, initially 20% is administered as (ultra)short-acting insulin before the three daily meals and 40% as a bedtime intermediate-acting insulin. Occasionally elevated blood glucose levels do not necessarily have to be a reason for adjusting the insulin dosage. literatuur 1 Peltenburg AL. Wat is diabetes mellitus. In: Peltenburg AL, Krans RMJ, Dassen HEA, Heine RJ, Ballegooie E van, redacteuren. Diabetes mellitus. Utrecht: Stichting Bio-wetenschappen en Maatschappij; p Reenders K, Rutten GEHM, Nobel E de, Hoogen HJM van den, Weel C van. Met de standaard als maatstaaf. Diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus in 19 huisartspraktijken. Huisarts Wet 1990;33:379-83, Verhoeven S. Behandeling, controle en metabole instelling van patiënten met diabetes mellitus type II en de prevalentie van late complicaties bij deze patiënten [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, eerste herziening. Huisarts Wet 1999;42: Baan CA, Feskens EJM. De ziektelast van diabetes mellitus type 2 in Nederland: incidentie, prevalentie en sterfte. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Peters-Volleberg GWM, Hilbers-Modderman ESM, Berg Jeths A van den. Diabeteshulpmiddelen: historische ontwikkelingen en toekomstverwachtingen. Rapport Bilthoven: RIVM; Richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg. Leusden: Nederlandse Diabetes Federatie; Skyler JS, Skyler DL, Seigler DE, O Sullivan MJ. Algorithms for adjustment of insulin dosage by patients who monitor blood glucose. Diabetes Care 1981;4: Holman RR, Turner RC. A practical guide to basal and prandial insulin therapy. Diabet Med 1985;2: Aviles-Santa L, Sinding J, Raskin P. Effects of metformin in patients with poorly controlled insulin-treated type 2 diabetes mellitus. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Intern Med 1999;131: Ponssen HH, Elte JWF, Lehert P, Schouten JP, Bets D. Combined metformin and insulin therapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 2000;22: Aanvaard op 15 mei 2002 Bladvulling Artsen weten het zelf wel Door bij elke industrie in het kort te vertellen wat er gedaan wordt en onder welke hygiënische verhoudingen, maakt hij de verklaring begrijpelijk van de eigenaardige stoornissen, die men bij de verschillende werklieden vindt. En er is veel in te leeren, niet alleen voor den keel-, neus- en oorarts, maar ook voor den hygiënist, en den fabrieksingenieur, die het gewicht van verschillende voorzorgen daardoor te meer zullen waardeeren. Wie zou bijv. verwachten dat men perforaties van het septum narium, die wij anders meer als gevolg van syphilis, of van traumata, chirurgische of andere, onder onze oogen krijgen, zeer dikwijls vindt bij werklieden in cement-fabrieken. Na de verschillende industrieën in 16 hoofdstukken met vele onderafdeelingen ondergebracht te hebben, laat hij nog de beroepen de revue passeeren, van de soldaten en de spoorwegarbeiders, tot de luchtreizigers en de koetsiers van automobieldroschken, van de nonnen en de musici tot de schoorsteenvegers en de apothekers; alleen de medici laat hij er buiten, vermoedelijk denkende, dat hun zelfkennis dat overbodig maakt. (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46II: ) Het gebouw der Académie de Médicine Parijs. Het gebouw der Académie de Médicine nadert zijn voltooiing. De schoone Dorische gevel is reeds zichtbaar en de electrische verlichting en verwarmingstoestellen worden aangebracht. Het gebouw zal geen enkel stofnest herbergen; gordijnen, tapijten en draperiën zullen er niet in te vinden zijn. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46II:825.) Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1827