Decubitus. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde. Door Pieter Bauwens & Frederik Borms

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Decubitus Onderzoek naar de kennis en attitude van zorgverleners in woonzorgcentra in Vlaanderen Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Pieter Bauwens & Frederik Borms Promotor: Prof. Dr. T. Defloor Co-promotor: D. Beeckman 1

2 2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Decubitus Onderzoek naar de kennis en attitude van zorgverleners in woonzorgcentra in Vlaanderen Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Pieter Bauwens & Frederik Borms Promotor: Prof. Dr. T. Defloor Co-promotor: D. Beeckman 3

4 Abstract Inleiding: Decubitus is een probleem met een belangrijke impact op de patiënt en op de maatschappij. Adequate preventie is belangrijk. Kennis en attitude van de zorgverleners is noodzakelijk. Dit onderzoek is een exploratie van de kennis en attitude van zorgverleners in woonzorgcentra omtrent decubituspreventie in Vlaanderen. Deze resultaten werden gekoppeld aan de resultaten omtrent adequate preventie en prevalentie van decubitus in deze woonzorgcentra. Methode: De gegevens werden verzameld in maart Een convenience sample van negen woonzorgcentra werd genomen in de regio Oost-Vlaanderen. Er namen in totaal 26 afdelingen deel aan het onderzoek, 809 bewoners werden geïncludeerd en 172 zorgverleners vulden de kennis- en attitudevragenlijst in. Voor de prevalentiemeting werd gebruik gemaakt van een observatie-instrument ontwikkeld door de EPUAP, gegevens omtrent IAD werden bijgevuld. De kennis- (PUKAT) en attitudetest (APU) gebeurde via een gevalideerde vragenlijst, de inhoudsvalidering gebeurde door Europese decubitus experts. De independent sample t- test werd gebruikt om kennis en attitude te vergelijken. Logistische regressie werd gebruikt om verbanden te zoeken tussen kennis en attitude en preventie. Een significantie-level van 0.05 werd gebruikt. Resultaten: De prevalentie van decubitus bedraagt in deze studie 18,5%. Meer dan 65% van de decubitusletsels was graad één decubitus. De meeste letsels werden geobserveerd ter hoogte van de hielen en de stuit van de bewoners, van deze letsels ontstonden 70,7% op de eigen afdeling. Gemiddeld 41% van de bewoners waren risicopatiënt, zij hadden een bradenscore < 17 of een decubitusletsel. Slechts 5,5% van de risicopatiënten kreeg adequate preventie, 28% kreeg helemaal geen preventie De gemiddelde kennis werd bepaald op 28,7%. Er werden geen significante verschillen in kennis gezien tussen verpleegkundigen en verzorgenden. De attitude van de zorgverleners was gemiddeld 39,5%, met de laagste scores bij de thema s vertrouwen in preven- 4

5 tie en prioriteit. Bij attitude zien we wel positievere resultaten bij zorgverleners met een hogere opleiding of bij zorgverleners die extra bijscholing volgden. Besluit: De resultaten van deze studie tonen duidelijk dat decubitus een frequent probleem is in woonzorgcentra, terwijl er slechts een beperkt aantal bewoners adequate preventie krijgt. Er is een gebrek aan kennis over decubitus en er is een eerder negatieve attitude van de zorgverleners. Een meer positieve attitude werd gezien bij hoger opgeleide zorgverleners. Een positieve attitude was een significante voorspeller voor het nemen van adequate preventie. 5

6 Inhoudsopgave Abstract... 4 Inhoudsopgave... 6 Woord vooraf... 9 Hoofdstuk 1: Algemene inleiding Introductie Decubitus Definitie Pathosfysiologie Graden Risicobepaling en -schalen Onderscheid met Incontinentie Geassocieerde Dermatitis (IAD) Prevalentie Hoofdstuk 2: Literatuuroverzicht Inleiding Kennis Attitude Conclusie Hoofdstuk 3: Onderzoek Doelstellingen van het onderzoek Design Setting Dataverzameling Prevalentiemeting

7 4.2 Kennis- en attitudemeting Instrumenten Prevalentiemeting Kennis Attitude Ethisch comité Data-analyse Hoofdstuk 4: Resultaten Demografische gegevens Resultaten prevalentiemeting Prevalentie decubitus Risicobepaling Incontinentie Geassocieerde Dermatitis Preventie Preventie in bed Preventie in zetel Andere preventiemaatregelen: Adequate preventie Adequate preventie bij risicopatiënten Resultaten kennis- en attitudetest Resultaten kennistest Resultaten attitudetest Kennis attitude en preventieve maatregelen Hoofdstuk 5: Discussie Bijlagen Literatuurlijst Aanvraagformulier woonzorgcentra Goedkeuring ethisch comité Informatiebrief voor de bewoner Informatiebrief voor de directie

8 6 Vragenlijst kennis Vragenlijst attitude Document prevalentiemeting Algoritme adequate zorg in bed en in zetel Draaiboek prevalentiemeting Presentatie prevalentiemeting Resultaten kennistest Resultaten attitude Resultaten Attitude per thema

9 Woord vooraf Deze masterproef zou niet tot stand gekomen zijn zonder de hulp van diverse personen en instellingen. Eerst en vooral willen wij alle instellingen, zorgverleners en bewoners bedanken die bereid waren mee te werken aan het onderzoek. Ook hierbij een speciaal woord van dank aan Dimitri Beeckman en Prof. Dr. Tom Defloor die ons geholpen hebben bij het tot stand brengen van deze masterproef. Tot slot danken wij onze ouders voor de kans en de steun die ze geboden hebben bij onze opleiding Master in de verpleegkunde en de vroedkunde. 9

10 Hoofdstuk 1: Algemene inleiding 1 Introductie Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. In 2001 werd door de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) een gestandaardiseerde datacollectie-instrument en procedure ontwikkeld om decubitus te meten. Deze procedure werd toegepast in een Europese prevalentiestudie in ziekenhuizen. (Vanderwee K., Clark M., Dealey C.,Gunningberg L., Defloor T., 2007) De studie gaf een prevalentie aan van 18.1% in Europa. De resultaten voor België toonden aan dat de prevalentie bijna was verdubbeld in vergelijking met het prevalentiecijfer uit 1998, namelijk tot 23% in vergelijking met 13,6%. Onderzoek naar prevalentie ontbreekt momenteel nog in woonzorgcentra. (Vanderwee et al., 2007) Adequate kennis en positieve attitude zijn belangrijk om decubitus te voorkomen (Panagiotopoulou & Kerr, 2002). Uit onderzoek blijkt dat adequate kennis over nieuwe ontwikkelingen en richtlijnen eerder beperkt is. (Moore en Price, 2004; Halfens & Eggink, 1995) Via deze masterproef willen we inzicht krijgen in de prevalentie van decubitus in Belgische woonzorgcentra en in de kennis en attitude van verpleegkundigen en verzorgenden tegenover decubitus. Ook worden de toegepaste preventiemaatregelen gerapporteerd en correlaties tussen het toepassen van deze preventiemaatregelen en de kennis en attitude worden bestudeerd. De masterproef is opgebouwd onder de vorm van een wetenschappelijk artikel. In een eerste hoofdstuk wordt een algemene inleiding weergegeven. In hoofdstuk twee wordt een literatuuroverzicht weergegeven van de beschikbare literatuur in verband met kennis en attitude. In hoofdstuk drie worden de doelstellingen van het onderzoek, de setting, participanten, dataverzameling en procedure beschreven. Hoofdstuk vier bevat de resultaten van de prevalentiemeting, de 10

11 kennis- en attitudetest, verbanden tussen de verschillende variabelen worden hier ook beschreven. Een laatste hoofdstuk bevat de discussiepunten en aanbevelingen over de gevonden resultaten. 2 Decubitus 2.1 Definitie Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door vervorming van het weefsel onder invloed van een combinatie van druk en schuifkrachten. (Defloor, 1999) 2.2 Pathosfysiologie In de pathosfysiologie van decubitus staat weefseldegeneratie als gevolg van zuurstoftekort door onvoldoende bloedtoevoer (ischemie) centraal. De toevoer van bloed wordt belemmerd door een combinatie van druk en schuifkrachten. Druk, het gewicht per oppervlakteeenheid, geldt als de belangrijkste oorzakelijke factor voor het ontstaan van decubitus (Defloor et al. 2004; Gezondheidsraad Den Haag, 1999). De capillaire flow wordt geblokkeerd als de druk op het capillair groter is dan de gemiddelde capillaire druk. Er wordt aangenomen dat de kans op schade groter wordt naarmate druk langer wordt uitgeoefend. Ook herhaalde uitoefening van druk verhoogt de kans op decubitus. Lange tijd werd 32 mmhg gehanteerd als de minimale noodzakelijke druk voor het blokkeren van de capillaire stroming. Hierover bestaat discussie: een goede lichamelijke toestand van de patiënt zou kunnen waarborgen dat zelfs bij veel hogere druk geen schade ontstaat. (Gezondheidsraad Den Haag, 1999) Schuifkracht is de kracht die parallel aan de onderlaag werkt in plaats van loodrecht er op. Dit heeft als schadelijk gevolg dat al bij geringe druk de capillaire doorstroming geblokkeerd kan raken omdat de huid blijft kleven aan de onderlaag. Schuifkrachten ontstaan bijvoorbeeld als men in zittende houding onderuit zakt. (Gezondheidsraad Den Haag, 1999) 11

12 2.3 Graden Decubitus kan ingedeeld worden in verschillende graden. De EPUAP ontwikkelde een classificatiesysteem op basis van 4 graden. Deze indeling is gebaseerd op de diepte van de weefselbeschadiging. Bij decubitus graad 1 is er sprake van niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel. Decubitus graad 2 kenmerkt zich als een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar. Bij een decubitus letsel graad 3 is er schade of necrose van huid en subcutis, die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder. Bij decubitus graad 4 is er een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis. (Defloor et al., 2004; EPUAP, 1999) 2.4 Risicobepaling en -schalen Risicobepaling is een methode om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en te beslissen of er preventieve maatregelen dienen genomen te worden. Aan de hand van deze schalen worden er risicofactoren gescoord zoals waarneming pijn en ongemak, vochtigheid, wrijving en schuifkracht, voeding, activiteit en mobiliteit. Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Er wordt dan ook aanbevolen om zich ook op de klinische blik en niet enkel op een risicoschaal te baseren. (Anthony, Parboteeah, Saleh, Papanikolaou., 2007; Defloor et al., 2004; Schoonhoven et al., 2002). 12

13 2.5 Onderscheid met Incontinentie Geassocieerde Dermatitis (IAD) Incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) is een klinische manifestatie van een vocht gerelateerd huiddefect, ontstaan door een chronische blootstelling van de huid aan urine en faeces (Gray et al., 2007). Er wordt pas sinds de laatste prevalentiemeting rekening gehouden met IAD. Het is immers belangrijk dat er een duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen decubitus en IAD. Dit is van belang omdat de behandeling en preventiemaatregelen verschillend zijn. (Beeckman D., Schoonhoven L., Verhaeghe S., Heyneman A. & Defloor T.,2009) 3 Prevalentie Recent onderzoek toonde een prevalentie van 18,1% in Europese ziekenhuizen. In de Verenigde Staten werd de prevalentie bepaald op 10,1 tot 17% (Vanderwee et al., 2007). In onderstaande tabel (Tabel 1) worden data per land weergegeven. De cijfers van deze studies kunnen echter moeilijk met elkaar vergeleken worden omdat de methodologie en steekproef veelal sterk van elkaar verschillen. Zo werden er in de verschillende onderzoeken andere patiëntengroepen onderzocht, was er een verschil in de definiëring van decubitus, waren er verschillende methodes van datacollectie. (Paquay et al., 2008; Vanderwee et al., 2007; Defloor et al., 2004; Smith, 1995). Desondanks geven ze wel een goede indicatie over de omvang van het probleem. 13

14 Tabel 1: prevalentie Land Jaar Setting Prevalentiecijfer % Verenigde Staten 1994 Ziekenhuis 10,1-17 Woonzorgcentra 7 23 Canada 2004 Alle zorginstellingen 26 IJsland 1999 Ziekenhuis 8,9 Nederland 2001 Ziekenhuis 22 Duitsland 2002 Ziekenhuis 11,1 Woonzorgcentra 11,8 België 2005 Ziekenhuis 21,1 23 Thuiszorg 6 Zweden 2005 Ziekenhuis 21,1 23 UK 2005 Ziekenhuis 21,1 23 Italië 2005 Ziekenhuis 8 Portugal 2005 Ziekenhuis 12,5 14

15 Hoofdstuk 2: Literatuuroverzicht 1 Inleiding De doelstelling van deze literatuurstudie is beschikbare literatuur in verband met de kennis en attitude van verpleegkundigen en verzorgenden rond decubitus te analyseren en met elkaar vergelijken. In de elektronische databases PubMed, Cinahl en Cochrane Library werd gezocht naar publicaties in verband met de kennis en attitude van decubitus. Volgende zoektermen werden hiervoor gebruikt: Knowledge, Pressure ulcer, Attitude to health, Attitude, Nurses en Nursing home. Bijkomende artikels werden geselecteerd via de sneeuwbalmethode. Bij de zoekactie was er geen beperking naar publicatiejaar. In verschillende combinaties leverde deze zoekstrategie 169 artikels op. Op basis van het abstract werd een eerste selectie gemaakt. Na selectie van de literatuur werd er overgegaan tot een inhoudelijke samenvatting van de verschillende artikels in evidentietabellen. Alle artikels werden besproken en geanalyseerd. In totaal werden er 15 artikels geïncludeerd. Enkel Engels- of Nederlandstalige literatuur met betrekking tot de gepaste populatie (de kennis en attitude van verpleegkundigen en verzorgenden rond decubitus) werden geïncludeerd. 15

16 2 Kennis Bostrom & Kenneth (1992) onderzochten de kennis van 245 verpleegkundigen omtrent risicofactoren en preventie van decubitus. Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van de Skin Integrity Knowledge Survey. Ongeveer 90% van de participanten waren in staat om 9 van de 11 risicofactoren te identificeren. Slechts 1/3 van de verpleegkundigen hebben hun kennis bijgeschaafd gedurende de laatste twee jaar. De auteurs gaven aan dat een combinatie van factoren in verband met de patiënt (incontinentie, leeftijd, ziekte, ) en factoren in verband met verpleegkundigen (onderbezetting, inadequate kennis en negatieve attitude) resulteerden in een inadequaat decubitus management. Halfens & Eggink (1995) onderzochten de kennis van verpleegkundigen over het gebruik van preventieve maatregelen in Nederlandse ziekenhuizen. Voor hun onderzoek ontwikkelden zij een vragenlijst gebaseerd op het Nederlandse consensus rapport van 1992 omtrent preventieve maatregelen voor decubitus, met als doel de kennis van 373 verpleegkundigen in Nederlandse ziekenhuizen in kaart te brengen. Omtrent inhoudsvaliditeit werd niets beschreven. Deze vragenlijst bevatte een beschrijving van 27 preventieve methoden. Van de 11 preventieve methoden die als nuttig werden beschouwd door het consensus comité zijn er 5,9 gekend door de verpleegkundigen. Halfens & Eggink besluiten dat de kennis van verpleegkundigen niet overeenstemt met de richtlijnen. Provo et al. (1997) gebruikten een aangepaste versie van de Bostrom and Kenneth's Patient Skin Integrity Survey met als doel de kennis van decubitus te testen bij 27 verpleegkundigen. Deze vragenlijst is gebaseerd op een literatuurreview en expert opinie en bevat ja/nee vragen over risicofactoren en drie open vragen over risicofactoren en behandelingen. De proefpersonen behaalden gemiddeld een score van 80% waaruit de auteur concludeerde dat de kennis van verpleegkundigen voldoende adequaat was. 16

17 Maylor (1999) deed aan de hand van een zelf ontwikkelde vragenlijst onderzoek naar de kennis bij verpleegkundigen met ervaring en studenten verpleegkunde over decubitus. Inhoudsvaliditeit van deze vragenlijst werd bekomen door Clinical Nurse Specialist met expertise en ervaring rond decubitus. De verpleegkundigen werden gevraagd in welke mate ze akkoord waren met een stelling in verband met risicofactoren van decubitus. Deze resultaten werden dan vergeleken met de resultaten van experts. Gemiddeld waren de meningen gelijklopend. De meer ervaren verpleegkundigen scoorden wel significant beter. Gunningberg et al. (2001) ontwikkelden een semi-gestructureerd instrument gebaseerd op The Swedisch Quality Guidelines dat open en gesloten vragen bevat omtrent risicoschalen, huidobservatie, preventie en behandeling van decubitus. Het doel van dit onderzoek was om de kennis van verpleegkundigen te testen in verband met de preventie en behandeling van decubitus. Inhoudsvaliditeit van het instrument werd verkregen door één lid van EPUAP. In totaal werden 85 zorgverleners ondervraagd. Uit de resultaten bleek dat de meeste verpleegkundigen gebruik maakte van risicobepaling (63%), maar deden dit niet volgens de huidige richtlijnen. Het merendeel van de verpleegkundigen observeerde de huid van de patiënt op geregelde tijdstippen (80%). De maatregelen die gebruikt werden voor preventie waren: wisselhouding, gebruik van een lotion, herpositionering, gebruik van een anti-decubitusmatras en mobilisatie van de patiënt. Voor de behandeling van decubitus maakte men het meeste gebruik van hydrocolloiden. Als besluit formuleerden de auteurs dat de gerapporteerde strategieën omtrent risicobepaling, preventie en behandeling van decubitus niet conform waren met de richtlijnen. 17

18 Panagiotopoulou & Kerr (2002) ontwikkelden een vragenlijst gebaseerd op Maylor (1999) en Halfens & Eggink (1995). Inhoudsvaliditeit werd bekomen door een groep van zes experts, hiertoe behoorden ervaren onderzoekers, wondzorgverpleegkundigen en verpleegkundigen met ervaring in educatie geven. Het doel van dit onderzoek was de kennis van Griekse verpleegkundigen te onderzoeken inzake risicofactoren, -plaatsen en preventiemaatregelen. De Griekse verpleegkundigen scoorden gemiddeld 71% op de vragen rond risicofactoren en plaatsen, waaruit de onderzoekers besluiten dat de kennis hierover voldoende is. Op het onderdeel preventiemaatregelen scoorden men een gemiddelde van 50%. Algemeen werd besloten dat de kennis van decubitus bij Griekse verpleegkundigen verder geoptimaliseerd dient te worden. Buss et al. (2004) deden onderzoek naar de kennis van verpleegkundigen omtrent de preventie van decubitus. Het onderzoek gebeurden aan de hand van interviews. Omtrent inhoudsvaliditeit werd geen informatie beschreven. Ervaren verpleegkundigen vertrouwden op de kennis die ze vergaarden tijdens hun opleiding. Algemeen bleek dat nieuwe evidence based richtlijnen niet gebruikt werden door de verpleegkundigen. Volgens Duimel-Peeters et al. (2006) is de kennis van verpleegkundigen omtrent preventie van decubitus niet in lijn met de huidige richtlijnen. De focus van dit onderzoek was het gebruik van massage ter preventie van decubitus. Uit de literatuur blijkt dat massage afgeraden wordt als preventiemaatregel. De kennis werd gemeten door middel van een vragenlijst die verglijkbaar was met de vragenlijst gebaseerd op het Nederlandse consensus rapport van 1992 (Halfens & Eggink, 1995). Van de 529 respondenten antwoorden 48,9% dat ze soms of altijd massage gebruikte als methode ter preventie van decubitus. Op basis van de resultaten werd besloten dat nieuwe ontwikkelingen onvoldoende de werkvloer bereiken, de kennis van verpleegkundigen werd als niet up-to-date beoordeeld. 18

19 Pancorbo-Hidalgo et al. (2007) ontwikkelden een instrument dat gebaseerd was op richtlijnen van de Spaanse Pressure Ulcers and Chronic Wounds Advisory Panel. Het doel van deze vragenlijst was de kennis te testen van Spaanse verpleegkundigen omtrent preventiemaatregelen voor decubitus. De inhoud van de vragenlijst werd geëvalueerd door 11 verpleegkundigen. Validatie werd verkregen door drie experts van de Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presion (GNEAUPP). Verpleegkundigen scoorden gemiddeld 75.9% correct bij vragen over preventie methoden, de implementatie van deze kennis was echter lager. Slechts 68,1% van de preventiemethoden en 65,3% van de behandeling werden in de praktijk toegepast. Hulsenboom et al. (2007) deden onderzoek naar de kennis rond preventie van decubitus. Het instrument dat gebruikt werd voor dit onderzoek is een vragenlijst gebaseerd op eerder onderzoek uitgevoerd in Het doel van deze studie was de kennis van verpleegkundigen testen over 28 preventieve maatregelen die in de meest recente nationale richtlijnen waren opgenomen. Algemeen blijkt dat de kennis van verpleegkundigen matig is. In vergelijking met het onderzoek uit 1991 blijkt een beperkte verbetering merkbaar. Gemiddeld 10,6 van de 15 preventieve maatregelen die in de richtlijn als nuttig beschreven zijn werden door de verpleegkundigen als nuttig aangeduid. Caliri et al. (2008) onderzochten de kennis van studenten in Brazilië omtrent decubitus. De vragenlijst ontwikkeld door Pieper (1995) werd hiervoor gebruikt. Deze ja/nee vragenlijst van 46 vragen werd vertaald naar Portugees en werd eerst getest bij zeven personen. Er namen 83 studenten deel aan het onderzoek, ze scoorden gemiddeld 67,7 % van de vragen correct. Algemeen werd besloten dat de studenten een lage kennis hebben van decubitus. In onderstaande tabel 2 is een overzicht weergegeven van de literatuur. 19

20 Tabel 2: literatuuroverzicht kennis Auteur Validatie door Steekproef Setting Resultaat Bostrom & Kenneth (1992) Halfens & Eggink (1995) Provo, Piacentine & Dean- Barr (1997) Maylor (1999) de Bostrom and Kenneth's Patient Skin Integrity Survey. Clinical Nurse Specialists 245 Verschillende gezondheidsinstellingen 373 Nederlandse ziekenhuizen - Gemiddeld 91% van de participanten identificeerden 9 van de 11 risicofactoren. - Preventie geen prioriteit 1/3 van de vpk bijgeschoold in 2 jaar. - Gebruik van voorbijgestreefde maatregelen. - Beperkt gebruik van adequate preventie. 27 één ziekenhuis - De kennis van verpleegkundigen is actueel, en volgend de huidige richtlijnen. 439 Ziekenhuis - Gemiddeld kwamen de meningen van de expert en onderzoekspersonen overeen. - Ervaren verpleegkundigen scoorden beter. 20

21 Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén (2001) Panagiotopoulou & Kerr (2002) Buss, Halfens, Abu-Saab & Kok (2004) lid van EPUAP 85 Orthopedisch departement van Zweeds universitair ziekenhuis groep van experts. 438 Militair hospitaal bij Athene 18 Vijf Nederlandse rust- en verzorgingstehuizen. - Documenteren van risico, preventie en behandeling van decubitus van de verpleegkundige medewerkers verbeterd kan worden. - Gemiddeld 71% op de vragen rond risicofactoren en plaatsen. Op het onderdeel preventiemaatregelen scooreden men een gemiddelde van 50%. - Ervaren verpleegkundigen vertrouwden op de kennis die ze vergaarden tijdens hun opleiding, algemeen was er geweten dat er nieuwe evidence based richtlijnen bestaan. Maar deze werden niet gebruikt door de verpleegkundigen. 21

22 Duimel- Peeters, Hulsenboom, Berger, Snoeckx & Halfens (2006) Pancorbo- Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina & Lopez- Ortega (2007) Hulsenboom, Bours & Halfens (2007) Caliri, Miyazaki & Pieper (2008) drie experts van de GNEAUPP. 529 Nederland - De kennis van verpleegkundigen is niet up-to-date. 740 Ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen in Andalusië 522 in 2003 en 351 in 1991 Nederlands ziekenhuizen 83 Universiteit van Sao Paulo, Brazil - Verpleegkundigen passen hun kennis niet altijd toe in de praktijk - De kennis is matig is, maar er kon toch een betere kennis vastgesteld worden ten opzichte van het vorige onderzoek in Algemeen werd besloten dat de studenten een lage kennis hebben van decubitus. 22

23 3 Attitude In het onderzoek van Halfens & Eggink (1995) wordt de attitude van verpleegkundigen geëvalueerd. Hiervoor gebruikten zij een vragenlijst gebaseerd op het consensus rapport van Er namen 373 verpleegkundigen deel aan het onderzoek. Rond validiteit en betrouwbaarheid werd niets vernoemd. De resultaten toonden dat de attitude van de verpleegkundigen eerder positief was. Maylor (1999) onderzocht de attitude die 511 verpleegkundigen hadden ten aanzien van de preventie van decubitus. Hij deed dit aan de hand van twee open vragen. Ongeveer 70% gaf aan dat de preventie van decubitus een lagere prioriteit krijgt dan andere problemen. Ook toonden gemiddeld 78,7% van de participanten meer interesse in andere zaken dan in decubitus. Moore en Price (2004) onderzochten de attitude en barrières ten aanzien van decubituspreventie door middel van een vragenlijst. Er waren 121 verpleegkundigen die participeerden aan het onderzoek. Inhoudsvaliditeit van deze vragenlijst werd bekomen door nazicht van een expert op het gebied. Door 92% van de participanten werd de preventie belangrijker geacht als de behandeling. Decubituspreventie wordt aanzien als tijdsrovend (41%), heeft een lage prioriteit (51%) en lage interesse (28%), niet overtuigd van wetenschappelijke ontwikkelingen (32%). In tabel 3 is een overzicht weergegeven van de belangrijkste barrières die uit het onderzoek zijn uitgekomen. 23

24 Tabel 3: Barrières voor decubituspreventie (Moor & Price, 2004) Barrières voor decubituspreven- Antwoorden uitgedrukt in % tie: Totaal aantal participanten: 100 Personeelsgebrek : 57 Tijdsgebrek : 42 Patiënt specifieke problemen: 35 gebrek aan hulpmiddelen: 11 gebrek aan uitrusting: 10 onstabiele patiënten: 10 Onbekend: 7 Buss et al. (2004) deden onderzoek naar overtuigingen van verpleegkundigen met betrekking tot de preventie van decubitus. Het onderzoek gebeurde aan de hand van interviews. De onderzoekers concludeerden na analyse van de interviews dat niemand zich echt betrokken voelde bij decubituspreventie en decubitus dus niet als een probleem zagen. Het gebruik van preventieve middelen was sterk afhankelijk van de overtuiging van de verpleegkundige. Sommige verpleegkundigen geloofden evidence based protocols niet en hielden zich aan hun oude gewoonten en gebruiken. Ook waren de participanten ervan overtuigd dat de prevalentie van decubitus laag was. De verpleegkundigen rapporteerden niet-wegdrukbare roodheid en blaarvorming niet als een vorm van decubitus. Algemeen werd besloten dat de attitude van de verpleegkundigen moet veranderd worden met betrekking tot de preventie van decubitus. In onderstaande tabel 4 is een overzicht weergegeven van de gebruikte literatuur met betrekking tot attitude. 24

25 Tabel 4: literatuuroverzicht attitude Auteur Validatie Steekproef Setting Halfens & Eggink 373 Nederlandse ziekenhuizen (1995) Resultaat - De attitude van de verpleegkundigen eerder positief was. - Nieuwe ontwikkelingen raakten moeilijk in de praktijk geïmplementeerd. Maylor (1999) Bij 70,5% had de preventie van decubitus een lagere prioriteit dan andere problemen. - Gemiddeld 78,7% had meer interesse in andere zaken. Buss, Halfens, Abu-Saab & Kok (2004) Moore en Price (2004) 18 Vijf Nederlandse rust- en verzorgingstehuizen. - Attitude van de verpleegkundigen moet veranderd worden met betrekking tot de preventie van decubitus. Expert 121 Ierland - Er was een positieve attitude naar decubitus doe. - Barrières die de verpleegkundigen verhinderden de attitude om te zetten naar de praktijk. 25

26 4 Conclusie De resultaten uit deze literatuurstudie zijn weinig consistent. Vergelijking is moeilijk omdat verschillende methodieken en instrumenten gebruikt worden. De algemene trend wijst op een eerder negatieve houding tegenover preventie van decubitus en implementatie van evidence based protocollen en op een kennis die niet up-to-date is met de richtlijnen. De setting van deze literatuur beperkt zich tot de ziekenhuizen. Adequate preventie werd niet onderzocht. In deze masterproef onderzoeken wij de kennis en attituden van gezondheidswerkers werkzaam in woonzorgcentra. 26

27 Hoofdstuk 3: Onderzoek 1 Doelstellingen van het onderzoek De doelstellingen van dit onderzoek zijn enerzijds de prevalentie van decubitus in woonzorgcentra in kaart te brengen via een gestandaardiseerd datacollectie-instrument en de preventiemaatregelen van deze instellingen te onderzoeken. Anderzijds wordt via een vragenlijst getracht inzicht te krijgen in de kennis en attitude van verpleegkundigen in woonzorgcentra omtrent decubitus. Volgende onderzoeksvragen werden opgesteld: 1. Wat is de kennis van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent decubitus in een woonzorgcentra? 2. Wat is de attitude van verzorgenden en verpleegkundigen omtrent decubitus in een woonzorgcentra? 3. Kan er een verband aangetoond worden tussen kennis en attitude van verpleegkundigen en verzorgenden in woonzorgcentra over decubitus en de adequaatheid van decubituspreventie? 2 Design Het onderzoek bestond uit een prevalentiemeting en een kennis- en attitude meting. Dit onderzoek gebeurde volgens een correlationeel prospectief onderzoeksdesign. 3 Setting Voor het onderzoek werden woonzorgcentra uit de regio Oost- Vlaanderen aangeschreven die minimaal 50 bewoners hadden en die 27

28 beschikten over RVT-bedden. In totaal werden er 24 instellingen gevonden die aan de criteria voldeden. Tien instellingen namen deel aan het onderzoek. Tijdens het onderzoek viel één instelling weg. De instellingen die niet deelnamen hadden vooral als reden een te hoge werklast voor het personeel. 4 Dataverzameling De gegevens werden verzameld in maart Een convenience sample van negen woonzorgcentra werd genomen in de regio Oost- Vlaanderen. Er namen in totaal 26 afdelingen deel aan het onderzoek, 809 bewoners werden geïncludeerd en 172 zorgverleners vulden de kennis en attitude vragenlijst in. 4.1 Prevalentiemeting De bewoners werden op eenzelfde dag door twee verpleegkundigen eigen aan de afdeling geobserveerd op de aanwezigheid van decubitus. Aanvullend werden gegevens met bettrekking tot de risicograad van de patiënten en de toegepaste preventieve maatregelen verzameld. In elk woonzorgcentrum was een coördinator aangesteld die de prevalentiemeting organiseerde. Voorafgaand aan het onderzoek werden de coördinatoren en de deelnemende verpleegkundigen geschoold (zie bijlage 11). Deze bijscholing werd georganiseerd om de kennis van de zorgverleners omtrent decubitusclassificatie op te frissen en de procedure van de prevalentiemeting te verduidelijken. Dit met als doel de uniformiteit en correctheid van de prevalentiemeting te verhogen. Om de betrouwbaarheid te vergroten werd een handleiding opgemaakt waarin het organiseren van de prevalentiemeting en het invullen van het registratieformulier gedetailleerd werden toegelicht (zie bijlage 10). 28

29 4.2 Kennis- en attitudemeting De zorgverleners vulden de vragenlijsten m.b.t. kennis en attitude individueel in binnen een tijdsperiode van 30 minuten, dit onder toezicht van een onderzoeker. 4.3 Instrumenten Prevalentiemeting (Bijlage 8) Het observatie instrument werd ontwikkeld door de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en voor de eerste keer gebruikt tijdens de Europese prevalentiemeting in Het instrument bevat vijf gegevenscategorieën: instellingsgegevens, patiëntgegevens, risicobepaling, huidobservatie en preventie. De mate van adequaatheid van preventie bij risicopatiënten, bij bedlegerige risicopatiënten in bed (wisselhouding, matras, zwevende hielen, ondersteunende maatregelen) en bij zetelgebonden risicopatiënten in de zetel (wisselhouding, kussen, zwevende hielen, ondersteunende maatregelen) werden vooraf gedefinieerd op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen (Vanderwee et al. 2007). De gegevens omtrent IAD werden aangevuld Kennis (Bijlage 6) De kennistest gebeurde via een gevalideerde vragenlijst (Pressure Ulcer Knowledge Assesment Tool PUKAT). De vragenlijst omvat 29 meerkeuzevragen (vier antwoordopties) onderverdeeld in zes thema's, er was steeds maar één antwoord mogelijk. De inhoudsvalidering gebeurde door Europese decubitus experts. De zes thema s zijn: - Etiologie en ontstaan van decubitus - Observatie en classificatie - Voeding - Risicobepaling 29

30 - Preventie: reductie van de grootte van druk/schuifkrachten - Preventie: reductie van de duur van druk/schuifkrachten De volgorde van de vragen werd bepaald door randomisatie Attitude (Bijlage 7) Voor het meten van de attitude werd gebruik gemaakt van een gevalideerde vragenlijst, bestaande uit 32 stellingen (Attitude Towards Pressure Ulcers Tool - APU). De stellingen zijn afwisselend positief en negatief geformuleerd en dienen beoordeeld te worden aan de hand van een 4-punts Likert schaal (Sterk eens Eens Oneens Sterk oneens). De stellingen zijn onderverdeeld in acht thema s: - Impact van decubitus op de patiënt - Financiële kost voor de maatschappij - Ondersteuning door het management - Prioriteit van decubitus in de zorg - Nemen van verantwoordelijkheden - Belang van kennis - Vertrouwen in het eigen kunnen - Vertrouwen in decubituspreventie De volgorde van de vragen werd bepaald door randomisatie. 5 Ethisch comité De onderzoeksprocedure werd goedgekeurd door het ethisch comité van het Universitair ziekenhuis Gent (B/ ). (Bijlage 3) Conform deze richtlijnen werden de woonzorgcentra, de patiënten en de verzorgenden of verpleegkundigen volledig geïnformeerd over het doel en de procedure van het onderzoek. De bewoners werden geïncludeerd na het geven van informed consent (zie bijlage 4 en 5). De procedure zoals beschreven door het ethisch comité van het UZ gent werd gebruikt wanneer de bewoner zelf geen toestemming kon geven. (Bijlage 4) 30

31 Voor de kennis en attitude vragenlijst werd iedere zorgverlener in het woonzorgcentrum (verzorgende, verpleegkundige, stafmedewerker en hoofdverpleegkundige) gevraagd te participeren aan het onderzoek, door het invullen van de vragenlijst gaf de participant toestemming om deel te nemen aan het onderzoek. 6 Data-analyse De analyses werden uitgevoerd met behulp van het statistisch softwarepakket SPSS Er werd gebruik gemaakt van t-testen om de kennis- en attitudeverschillen te detecteren. Een logistische regressie analyse werd uitgevoerd om het effect van kennis en attitude op toepassen van adequate preventie te evalueren. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=

32 Hoofdstuk 4: Resultaten 1 Demografische gegevens In totaal werden 809 bewoners geïncludeerd verspreid over negen instellingen en 26 afdelingen. Van de bewoners behoorde 74% tot de leeftijdscategorie van 80 jaar of ouder en 77.8% zijn van het vrouwelijk geslacht. Twee op drie had een gewicht tussen 55 94kg, 21,1% had een lager gewicht, 3,8% een hoger. De gemiddelde bradenscore was 18,46 en 31,3% was risicopatiënt. (Tabel 5) In de negen participerende instellingen werden er 63 verpleegkundigen (36,6 %) waarvan 18 afdelingsverpleegkundigen, 18 hoofdverpleegkundigen, één referentieverpleegkundige wondzorg en 107 verzorgenden (61,6%) ondervraagd. Verder werd er ook navraag gedaan naar leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, werkervaring, werkregime en of de participant reeds een bijscholing over decubitus had gevolgd. (Tabel 6). 32

33 Tabel 5: Algemene gegevens bewoners N (n = 809) % Leeftijd: Geslacht Gewicht Incontinentie Urine: Faeces 40-59: 6 0, : 24 3, : , : ,7 >89: ,,3 Onbekend: 13 1,6 Man: ,2 Vrouw: ,8 < 55 kg: , kg: ,9 > 94 kg: 31 3,8 Onbekend: 85 10,5 Niet: ,8 Af en toe: ,3 Meestal: ,8 Altijd: ,6 Onbekend: 4 0,5 Niet: ,8 Af en toe: ,4 Meestal: 55 6,8 Altijd: ,4 Onbekend: 5 0,6 Min - Max N Gem. Bradenscore ,46 33

34 Tabel 6: Algemene gegevens zorgverleners N (n = 172) Leeftijd Functie Opleiding Werkervaring Werkregime Extra opleiding % <25j: 21 12, j: 57 33, j: 78 45,3 >50j: 15 8,7 Onbekend: 1 0,5 Verzorgende: ,2 Verpleegkundige: 63 36,6 Niets aangeduid: 2 1,2 Bachelor: 22 12,8 Gebrevetteerde: 35 20,3 Master: 5 2,9 Andere: ,9 <5j: 36 20,9 5-10j: 40 23, j: 55 31,9 >20j: 37 21,5 Onbekend: 4 2,3 <50%: 8 4, %: 28 16,3 >75%: ,0 Onbekend: 19 11,0 Ja: ,5 Nee: 66 38,4 Onbekend: 2 1,1 34

35 2 Resultaten prevalentiemeting 2.1 Prevalentie decubitus De prevalentie van decubitus was 18,5%. Er waren 150 bewoners die een decubitusletsel hadden, van deze bewoners met decubitus hadden 98 bewoners (12,1%) enkel een decubitus graad 1 en 6,4% een decubitusletsel graad 2 tot 4. Deze 150 bewoners hadden samen 236 decubitusletsels op verschillende plaatsen. Decubitus kwam het meeste voor ter hoogte van de hielen (47,5%). Op de stuit werden er 100 decubitusletsels gerapporteerd (42,4%). De heup of andere plaatsen kwamen minder voor (10,1%). (Tabel 7) Tabel 7: Decubitus locatie Decubitus (n = 236) n % Locatie: Stuit: ,4 Hielen: ,5 Heup + Andere plaatsen: 24 10,1 Totaal: % In 70,7% van de gevallen bleek dat het decubitusletsel ontstaan was op de eigen afdeling. (Tabel 8) 35

36 Tabel 8: Prevalentie decubitus Decubitus prevalentie: N (n = 809) % Graad 1-4: ,5 Graad 1: 98 12,1 Graad 2 +: 52 6,4 Ontstaan decubitus: Eigen afdeling: ,7 Andere afdeling: 1 0,7 Andere instelling: 33 22,0 Thuis: 1 0,7 Onbekend: 9 6,0 Naast een decubitusletsel hadden 109 bewoners (13,5%) huidverkleuring, 247 patiënten (30,5%) werden geobserveerd met droge huid, 154 bewoners (19,0%) hadden beschadigde huid die geen decubitusletsel was en 101 bewoners (12,5%) waren oedemateus. 2.2 Risicobepaling De gemiddelde bradenscore bedroeg 18,5. De incontinentiegraad van de bewoners werd bepaald op basis van het incontinentie-item van de Nortonschaal. Van de bewoners waren 30,8% niet incontinent voor urine en 27,6% was altijd incontinent voor urine. Voor faeces is 54,8% van de bewoners niet incontinent en 20,4% was altijd incontinent voor faeces. (Tabel 5) 36

37 Op basis van een bradenscore lager dan 17 werden 253 bewoners (31,3%) beschouwd als risicopatiënt voor het ontwikkelen van een decubitus. Toch ontwikkelden 76 bewoners (9,4%) met een bradenscore hoger dan 17 decubitus.(tabel 9) Tabel 9: Risico op decubitus Bradenrisico op decubitus: N (n = 809) % > 17: ,7 <= 17: ,3 Bradenrisico > 17 Decubitus: 76 9,4 Geen decubitus: ,3 2.3 Incontinentie Geassocieerde Dermatitis (IAD) Er werden 150 IAD letsels bij 108 bewoners vastgesteld. De meest voorkomende plaats voor IAD was zone één met 62,0 %. In zone twee bevonden zich 30,0 % van de letsels en 8% in zone drie. (Figuur 1). Figuur 1: locatie IAD letsel. 37

38 Het risico op IAD neemt toe naarmate de bewoners meer incontinent zijn. Zo heeft 1.2% van de continente bewoners een vochtletsel ten opzichte van 29.6% van de bewoners die altijd incontinent zijn voor urine. Diezelfde trend is op te merken bij bewoners met incontinentie voor faeces (4,3%,32,1%) en bij bewoners die incontinent zijn voor zowel faeces en urine (0,4%, 24,6%) Van de 108 bewoners met een IAD letsel heeft 27,8% ook een decubitusletsel. (Tabel 10) 38

39 Tabel 10: prevalentie IAD 39

40 2.4 Preventie Afhankelijk van de Bradenscore en klinische observatie van de zorgverlener moet er bij 36,9% (n = 299) van de bewoners preventiemaatregelen worden toegepast van deze 299 bewoners zijn er 253 (31,3%) met een bradenscore <= 17 en 46 (8,3%) met een bradenscore > 17 maar met een decubitusletsel Preventie in bed In bed worden bij 53.4% van de bewoners decubituspreventiemaatregelen genomen. Drukverlagende of traag foam matrassen worden bij 35.6% van de bewoners gebruikt. Alternatingmatrassen worden bij 13.7% van de bewoners gebruikt. Wisselhouding in bed gebeurd bij 15.7% van de bewoners. Bij de bewoners die wisselhouding krijgen is 8.3% ongepland of onregelmatig. (Tabel 12) Er werd bij 49,5% van alle bewoners die op een alternerend matras lagen wisselhouding toegepast. Bij 25,2% gebeurde dit ongepland, bij 18,0% om de 4 uur, bij 5,4% om de 3 uur en bij 0,9% elk uur. (Tabel 11) 40

41 Tabel 11: wisselhouding op alternerend matras N (n = 111) % Niet: 56 50,5 Ongepland: 28 25,2 elke 4 uur: elke 3 uur: 6 5,4 Elk uur: 1 0, Preventie in zetel In de zetel wordt bij 81.3% van de bewoners geen specifiek materiaal gebruikt. Drukverlagende/traag foam kussens zijn het meest gebruikte materiaal in de zetel (12,9%). Andere soorten kussens worden in minder mate toegepast (5,8%). Bij 8.9% van de bewoners wordt wisselhouding toegepast. Van deze bewoners die wel wisselhouding krijgen is 4.3% ongepland of onregelmatig. (Tabel 12) Andere preventiemaatregelen: Bij 24,1% van de bewoners worden andere preventiemaatregelen genomen. Zwevende hielen wordt bij 11,1% van de bewoners toegepast. Ineffectieve maatregelen worden in mindere mate gerapporteerd: massage (1%), schapenvacht (0.2%), barrièrespray (2.5%), hielbeschermers (2,8%). Bij 6.4 % van de bewoners worden nog andere maatregelen getroffen ter preventie die niet tot de keuzemaatregelen behoren. (Tabel 12) 41

42 Tabel 12: Preventie Wisselhouding N (n = 809) Bed Niet: ,3 Ongepland: 67 8,3 elke 4 uur: 35 4,3 elke 3 uur: 18 2,2 Elk uur: 1 0,1 Onbekend: 6 0,7 Zetel Niet: ,1 Ongepland: 35 4,3 elke 4 uur: 25 3,1 elke 3 uur: 3 0,4 Elk uur: 1 0,1 Onbekend: 8 1,0 % Materiaal Bed Geen: ,6 Drukverlagende matras: ,6 alternerend matras: ,7 Watermatras: 12 1,5 Zandbed: 7 0,9 Onbekend: 14 1,7 Zetel Geen: ,3 Drukverlagende kussen: ,9 Waterkussen: 11 1,4 Luchtkussen: 6 0,7 Gelkussen: 9 1,1 Andere: 9 1,1 Onbekend: 12 1,5 Andere preventiemaatregelen Geen: ,9 Zwevende hielen: 90 11,1 Hielbeschermers: 23 2,8 Massage: 8 1,0 Schapenvacht: 2 0,2 Barrièrespray: 20 2,5 Andere: 52 6,4 Onbekend: ,0 42

43 2.5 Adequate preventie Bewoners die risico lopen op decubitus moeten adequate preventie krijgen (Bradenscore <= 17 en/of de bewoner heeft een decubitusletsel graad 1 4). Voor volledig bedlegerige bewoners betekent dit: Op een drukreducerend statisch matras liggen met wisselligging om de 2 à 4 uur. Op een niet-drukreducerend matras liggen met wisselligging om de 2 uur. Bewoners die op een dynamisch matras liggen behoeven geen wisselligging. Bij alle risicopatiënten moeten zwevende hielen toegepast worden. Adequate zorg voor niet-bedlegerige risicopatiënten betekent dat de bewoners zowel effectieve preventie krijgen in bed als in de zetel. Is de bewoner volledig bedlegerig dan worden enkel de preventiemaatregelen in bed in beschouwing genomen. Is de bewoner geen risicopatiënt dan is de zorg adequaat als er geen preventiemaatregelen worden toegepast. (Defloor, Beeckman, Vanderwee, Gobert, Durme; 2008) (Bijlage 9) Algemeen We stellen vast dat bij 61.56% van alle bewoners volledige decubitusmaatregelen genomen worden. Bij 27.07% van de bewoners worden onvolledige maatregelen genomen en bij 11.4 % ontbreken alle nodige preventie maatregelen. (Tabel 13) 43

44 Adequate preventie in bed: We stellen vast dat bij 65,8% van alle bewoners volledige decubitusmaatregelen genomen worden. Bij 24% van de bewoners worden onvolledige maatregelen genomen en bij 10,3% ontbreken alle nodige preventie maatregelen. (Tabel 13) Adequate preventie in Zetel: Volledige maatregelen worden genomen bij 62.9% van de bewoners, wat een vergelijkbaar cijfer is met de adequate algemene en bed preventie. Toch is er een opmerkelijk verschil in de andere twee categorieën. In deze categorieën zijn er heel wat meer bewoners bij wie er geen maatregelen worden getroffen, nl 25.5% ten opzichte van 10.3% en worden bij 11.7% onvolledige maatregelen toegepast in vergelijking met 24%. (Tabel 13) Tabel 13: Adequate preventie Algemeen N (n = 809) Ontbreken van maatregelen: 92 11,4 Onvolledige maatregelen: ,1 Volledige maatregelen: ,6 % Bed Zetel Ontbreken van maatregelen: 83 10,3 Onvolledige maatregelen: ,0 Volledige maatregelen: ,8 Ontbreken van maatregelen: ,5 Onvolledige maatregelen: 89 11,7 Volledige maatregelen: ,9 44

45 2.6 Adequate preventie bij risicopatiënten Bij 68,7% van de bewoners moeten geen preventiemaatregelen genomen worden. Hierdoor wordt het toepassen van geen preventiestrategieën beschouwd als een volledige maatregel. Dit geeft een verkeerd beeld op de realiteit. Daarom is het belangrijk deze bewonersgroep weg te laten bij het bekijken van de cijfers en ons enkel toe te spitsen op de risicopatiënten. Algemeen: Slechts 5.5% van alle risicopatiënten krijgen volledige preventieve maatregelen. Bij 66.6% van de risicopatiënten worden er preventieve maatregelen genomen maar deze voldoen niet aan de optimale preventie bij de risicopatiënten. Bij 28% van de risicopatiënten ontbreekt zelf elke vorm van preventie. In vergelijking met de preventie bij alle bewoners zien we een omgekeerde trend, 61.6% van de bewoners krijgen volledige preventie maatregelen in vergelijking met 5.5% van de risicopatiënten. Adequate preventie in bed bij risicopatiënten: Bij meer dan 25% ontbreken alle vormen van decubituspreventiemaatregelen. Bij 59% worden onvolledige maatregelen genomen. Bij slechts 15,8% worden er volledige maatregelen genomen om de bewoner adequate preventie in bed te geven. In vergelijking met de preventie bij alle bewoners zien we een veel hoger percentage bij volledige maatregelen (15,8% - 65,8%). 45

46 Adequate preventie in zetel bij risicopatiënten: Adequate preventie in zetel bij risicopatiënten is niet vergelijkbaar met de vorige categorieën. Hierbij stellen we vast dat geen enkele niet bedlegerige risicopatiënt volledige preventiemaatregelen krijgt. Het aantal bewoners waarbij alle maatregelen ontbreken is sterk verschillend met de preventie in bed, 68.6% ten opzichte van 25.2%. In vergelijking met de adequate preventie in zetel bij alle bewoners stellen we vast dat ook het aantal bewoners bij wie alle maatregelen ontbraken verhoogd was in vergelijking met preventie in bed. Tabel 14: Adequate preventie bij risicopatiënten N % (n = 809) Algemeen Ontbreken van maatregelen: 92 28,0 Onvolledige maatregelen: ,6 Volledige maatregelen: 18 5,5 Bed Zetel Ontbreken van maatregelen: 83 25,2 Onvolledige maatregelen: ,0 Volledige maatregelen: 52 15,8 Ontbreken van maatregelen: ,6 Onvolledige maatregelen: 89 27,1 Volledige maatregelen: 0 0,0 46

47 3 Resultaten kennis- en attitudetest 3.1 Resultaten kennistest De gemiddelde score op de kennistest was 28.7%, de laagste score was 7%, de hoogste 52%. Algemeen: De laagste kennisscores werden behaald binnen de thema s etiologie en ontstaan (21,8%) en Preventie: Verminderen van de grootte van druk- en schuifkrachten (22,2%). Risicobeoordeling (45,1%) behaalde de hoogste kennisscore. Algemeen werden er bij kennis geen significante verschillen vastgesteld tussen de verschillende variabelen onderling. Themaniveau: Op themaniveau werden er bij thema vijf, zes en één significante verschillen in gemiddelde kennis gevonden. Bij thema vijf: Preventie: Verminderen van de grootte van druk- en schuifkrachten scoorden zorgverleners met een bachelor, master of 4 de graad hoger dan de verzorgenden (20,5% - 24,9%) (t = 2,137, df = 165, p = 0,034) Bij thema Zes: Preventie: Verminderen van de duur van druk en schuifkrachten is de gemiddelde kennis van een zorgverlener die minder dan vijf jaar ervaring heeft lager dan iemand die meer dan vijf jaar ervaring heeft. (28,8% - 35,9%) (t = -2,434, df = 169, p = 0,016). Bij thema één: Etiologie en ontstaan scoorden de zorgverleners die voltijds werken gemiddeld lager dan de zorgverleners die niet voltijds werken (20,3% - 27,0%). (t = 1,995, df = 164, p = 0,048). 47

48 3.2 Resultaten attitudetest De gemiddelde attitude was 39.5%, de laagste score was 3%, de hoogste 84%. Algemeen: Er is een meer positieve attitude voor volgende thema s: Impact op de patiënt (47,2%), Kostprijs voor de maatschappij (44,8%) en Kennis (44,5%). Ondersteuning door het management en andere gezondheidswerkers en Prioriteit scoren minder (30,0% en 32,7%). (Tabel 15; Bijlage 15) Zorgverleners met een hoger opleidingsniveau hebben een positievere attitude t.o.v. decubitus. Deze verschillen zien we bij zorgverleners met een bachelor (49,8%) t.o.v. verzorgenden (35,8%) en bij zorgverleners met een masterediploma (63,1%) t.o.v. 4 de graad (41,7%) en verzorgenden (35,8%). (F = 12,027, df = 3, p = < 0,001). Een positiever attitude werd ook gezien bij hoofdverpleegkundigen, stafverpleegkundigen en referentieverpleegkundige wondzorg (48,7%) t.o.v. de afdelingsverpleegkundigen/verzorgenden (37,3%) (t = 4,222, df = 157, p<0,001). (Tabel 16; Bijlage 16). Themaniveau: Er is een meer positieve attitude bij mensen die een bijscholing gevolgd hebben bij thema drie, Ondersteuning door het management en andere gezondheidswerkers (33,6% - 24,2%) (t= 1,977, df = 161, p = 0,05) en thema zeven, Vertrouwen in het eigen kunnen (39,5% - 29,1%) (t = 2,262, df = 161, p = 0,025). Afhankelijk van het opleidingsniveau (master, bachelor, 4 de graad en verzorgende) zijn er significante verschillen bij thema twee: Kostprijs voor de maatschappij (F = 7,202, df = 3, p = <0,001) en vijf: Verantwoordelijkheid (F = 3,812, df = 3, p = 0,011). Hoe hoger 48

49 het niveau, hoe hoger de gemiddelde attitude is van de zorgverlener. (Bijlage 17) Tabel 15: Overzicht kennis- en attitudescore per thema Thema Gem. Kennis (%) 28,7 1. Etiologie en ontstaan: 21,8 2. Observatie en classificatie: 23,3 3. Risicobeoordeling: 45,1 4. Voeding: 26,4 5. Preventie: Verminderen van de grootte van druk- en schuifkrachten: 22,2 6. Preventie: Verminderen van de duur van druk en schuifkrachten 34,3 : Attitude (%) 39,5 1. Impact op de patiënt: 47,2 2. Kostprijs voor de maatschappij: 44,8 3. Ondersteuning door het management en andere gezondheidswerkers: 30,0 4. Prioriteit: 32,7 5. Verantwoordelijkheid: 37,2 6. Kennis: 44,5 7. Vertrouwen in het eigen kunnen: 34,7 8. Vertrouwen in decubituspreventie: 45,1 49

50 Tabel 16: resultaten statistische testen Independent samples T-test / One-Way Anova. Kennis - algemeen Niveau (Bachelor, 4 de graad en master): F = 0,096, df = 3, p = 0,962 Bijscholing: t = 1,090, df = 168, p = 0,277 Leeftijd: F = 0,245, df = 3, p = 0,865 De functie (hoofdverpleegkundige, referentieverpleegkundige wondzorg, stafver- t = 0,11, df = 163, p = 0,992 pleegkundigen afdelingsvpk): Ervaring: F = 1,341, df = 4, p = 0,257 Werkregime: F = 1,245, df = 3, p = 0,295 Attitude - algemeen Bijscholing:: t = 1,425, df = 161, p = 0,156 Leeftijd: F = 1,181, df = 3, p = 0,319 Ervaring: F = 1,205 df = 4, p = 0,311 Werkregime: F = 2,194, df = 3, p = 0,096 50

51 4 Kennis attitude en preventieve maatregelen Via een logistische regressie werd het effect van kennis en attitude op het toepassen van preventieve maatregelen gecontroleerd. Er was een significante relatie tussen attitude en het toepassen van adequate preventie ((OR = 1,014, 95% CI (1,014-1,069), Wald X² = 9,092, df = 1, p = 0,003). Bij kennis werd geen significante relatie gevonden. Ook werd er een significant verband gevonden tussen de prevalentie van decubitus en het nemen van volledige preventiemaatregelen. Hoe meer er volledige preventiemaatregelen genomen worden, hoe lager de prevalentie van decubitus is (r = - 0,18; p = 0,018) Ook werd er een verband gevonden tussen de prevalentie van decubitus graad 2-4 en het ontbreken van preventie (p = 0,04, r = 0,405). Op afdelingsniveau werden er geen verbanden gevonden tussen de gemiddelde kennis en attitudescores (r = -1,115, p = 0,649). 51

52 Hoofdstuk 5: Discussie Decubitus is een probleem met een belangrijke impact op de patiënt en op de maatschappij. Adequate zorg kan decubitus dikwijls voorkomen, een goede kennis en attitude van de zorgverleners is daarvoor noodzakelijk. Dit onderzoek is een exploratie van de kennis en attitude van zorgverleners in Vlaamse woonzorgcentra ten opzichte van decubitus. Deze inzichten werden gekoppeld aan het nemen van preventieve maatregelen en de prevalentie van decubitus in deze woonzorgcentra. Voor de prevalentiemeting werd gebruik gemaakt van een observatie instrument ontwikkeld door de EPUAP, gegevens omtrent IAD werden bijgevuld. De kennis- (PUKAT) en attitudetest (APU) gebeurden via een gevalideerde vragenlijst, inhoudsvalidering gebeurde door Europese decubitus experts. In totaal werden er 809 bewoners geïncludeerd, 172 zorgverleners vulden de kennis- en attitudetest in verspreid over 26 afdelingen binnen negen woonzorgcentra. Prevalentie De prevalentie van decubitus bedraagt in deze studie 18,5%. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de bevindingen uit andere onderzoeken binnen de ziekenhuissetting (Paquay et al., 2008; Vanderwee et al., 2007; Defloor et al., 2004; Smith, 1995). Meer dan 65% van de decubitusletsels was graad 1 decubitus. De meeste letsels werden geobserveerd ter hoogte van de hielen en de stuit van de bewoners, van deze letsels ontstonden 70,7% op de eigen afdeling. In deze studie werd er naast de prevalentiemeting van decubitus, ook naar de prevalentie van incontinentie geassocieerde dermatitis gepeild. Gemiddeld 13,3% van de bewoners heeft een IAD. Hoe hoger de frequentie van incontinentie voor zowel faeces als urine, hoe meer IAD s er zijn. Er moet dus aandachtig geobserveerd wor- 52

53 den dat IAD niet verward wordt met decubitus omdat behandelingen preventiemaatregelen verschillend van elkaar zijn. De differentiaaldiagnose kan gesteld worden door nauwkeurige observatie van een letsel. Preventie De zorgverleners proberen verdere letsels te voorkomen door adequate preventie toe te passen. Adequate preventie gebeurt bij 61,6% van de bewoners. Toch geeft dit percentage een verkeerd beeld over de realiteit. Bij 556 bewoners (68,7%) moeten er immers geen preventieve maatregelen genomen worden. Het is daarom belangrijk om de bewonersgroep waarbij geen maatregelen getroffen moeten worden te excluderen. Zo kunnen we een correcte weergaven van de realiteit bekomen en ons enkel toespitsen op risicopatiënten. Naast de bewoners die reeds een decubitus hebben is 31,3% risicopatiënt. Risicopatiënten werden geïdentificeerd aan de hand van de bradenschaal (Bradenscore < 17), bij deze patiënten is het nemen van preventiemaatregelen noodzakelijk. In dit onderzoek werd een onderscheid gemaakt tussen maatregelen in bed en in de zetel. Preventieve maatregelen in bed worden slechts in beperkte mate toegepast bij risicopatiënten, slechts 15,8% krijgt volledige preventieve maatregelen. In de zetel kreeg zelfs niemand adequate preventie. Toch zien we dat de instellingen beschikken over de nodige materialen om adequate preventie te kunnen geven aan de risicopatiënt (alternerende matrassen, drukverlagend matras, drukverlagende kussens). Maar worden er vaak overbodige maatregelen gebruikt of maakt men gebruik van achterhaalde materialen zoals schapenvacht, barrièrespray, massage, watermatras, ringkussen, gelkussen en waterkussen. We kunnen hieruit besluiten dat preventieve maatregelen nauwelijks werden toegepast bij risicopatiënten. Dit kan te wijten zijn aan een gebrek aan kennis over het correct gebruik van beschikbare materialen, door gebruik van achterhaalde methoden of door een negatieve attitude over decubitus waardoor er te weinig aandacht wordt gegeven aan de preventie van decubitus. 53

54 Kennis en attitude De resultaten van deze studie wijzen erop dat decubitus niet enkel een probleem is in de ziekenhuizen. Aandacht voor decubituspreventie blijft noodzakelijk in elke zorginstelling. De kennis en attitude van de zorgverleners rond decubitus is dan ook een belangrijke maatstaaf voor een adequate preventie en behandeling van decubitus. De gemiddelde kennis was in dit onderzoek 28,7%, er werden geen significante verschillen in kennis gezien tussen de zorgverleners, de kennis van verpleegkundigen was even laag als die van de verzorgenden. De attitude van de zorgverleners was gemiddeld 39,5%, met de laagste scores bij de thema s preventie en prioriteit. Bij attitude zien we wel positievere resultaten bij zorgverleners met een hogere opleiding of bij zorgverleners die extra bijscholing volgden. Deze lage cijfers duiden erop dat de kennis van zorgverleners in woonzorgcentra niet overeenstemt met de huidige richtlijnen. Toch geven deze cijfers een positiever beeld van de kennis dan ze oorspronkelijk was bij de participanten, dit omdat de zorgverleners die de prevalentiemeting uitvoerden voorafgaand reeds een infosessie hebben bijgewoond in verband met decubitus om de prevalentiemeting zo goed mogelijk te laten verlopen. Wanneer we deze resultaten gaan vergelijken met de onderzochte literatuur zien we overeenkomsten. Studies besluiten bijna allemaal dat de kennis niet up-to-date is met de richtlijnen (Bostrom & Kenneth, 1992; Halfens & Eggink, 1995; Gunningberg et al., 2001; Panagiotopoulou & Kerr, 2002; Buss et al., 2004; Duimel-Peeters et al., 2006; Pancorbo-Hidalgo et al. 2007; Hulsenboom et al., 2007; Caliri et al., 2008). Ook bij attitude zien we dezelfde overeenkomsten met de literatuur. (Maylor, 1999; Moore & Price, 2004; Buss et al., 2004). Prioriteit en preventie scoren steeds laag. 54

55 Aanbevelingen Prevalentie Prevalentiecijfers geven instellingen de kans om inzicht in de omvang van het probleem te krijgen. Dankzij de resultaten van deze studie zien we dat decubitus niet enkel een probleem is binnen de ziekenhuizen maar ook in woonzorgcentra. Een prevalentiecijfer is echter een momentopname, het geeft ons een idee van het aantal decubitusletsels op een bepaalde tijd, nieuwe metingen zijn noodzakelijk om de problematiek verder op te volgen en de zorgverleners attent te maken op het probleem. Het opstarten van decubituscommissies binnen de instellingen zou kunnen helpen om op geregelde tijdstippen een meting te houden. Hulp van een overkoepelende organisatie is hier echter noodzakelijk, om de instellingen te helpen met de verwerking van de gegevens en te vergelijken met andere woonzorgcentra. Door geregelde metingen kunnen de instellingen hun beleid aanpassen afhankelijk van de resultaten. Het is een evaluatie met als doel de aanpak bij te sturen waar nodig. Kennis en attitude De slechte kennis en negatieve attitude van de zorgverleners weerspiegelen zich in de resultaten van de prevalentiemeting. Door een negatieve attitude van zorgverleners wordt decubitus niet als een prioriteit gezien waardoor er te weinig aandacht gaat naar preventie van decubitus. De attitude van de zorgverlener kan men verhogen door meer opleiding te geven, uit dit onderzoek blijkt al dat zorgverleners met extra bijscholing een meer positieve attitude hebben. Deze opleidingen kan men organiseren door enkele zorgverleners de kans te geven zich op geregelde tijdstippen bij te scholen. Zij kunnen dan op hun beurt de andere zorgverleners bijscholen en opvolgen zodat hun kennis geïmplementeerd wordt in de praktijk. 55

56 Besluit Decubitus is een frequent probleem in woonzorgcentra, terwijl er slechts een beperkt aantal bewoners adequate preventie krijgt. Er is een gebrek aan kennis over decubitus en er is een eerder negatieve attitude van de zorgverleners. Een meer positieve attitude werd gezien bij hoger opgeleide zorgverleners en correleerde met het toepassen van adequate preventie. We kunnen stellen dat er meer aandacht nodig is voor decubituspreventie, dit niet alleen door onderzoek, maar ook door opleidingen te geven. De kennis van de zorgverlener moet immers up-to-date zijn vooraleer er aan adequate preventie kan gedaan worden. Dit kan in de woonzorgcentra georganiseerd worden door een werkgroep rond decubitus op te starten in elke instelling. De leden van de werkgroep moeten de kans krijgen om hun kennis up-to-date te houden door geregeld een bijscholing te volgen. Het is de bedoeling dat deze zorgverleners de prevalentie van decubitus op geregelde tijdstippen gaan meten, dat ze hun collega s bewust maken van het probleem en bijsturen waar nodig via opleiding en controle. Beperkingen Het onderzoek geeft de prevalentie weer maar niet de incidentie. De participanten kregen eerst een infosessie vooraleer de kennistest werd gehouden. Er werden slechts enkele woonzorgcentra rond de regio Aalst in het onderzoek opgenomen. Er was geen onderzoeker aanwezig tijdens de prevalentiemeting. Er werden veel meer verzorgenden dan verpleegkundigen ondervraagd. 56

57 Bijlagen 1 Literatuurlijst Anthony D., Parboteeah S., Saleh M., Papanikolaou P. (2007) Norton, Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison between the scores and clinical judgement. Journal of clinical nursing. Beeckman D., Schoonhoven L., Verhaeghe S., Heyneman A. & Defloor T. (2009). Prevention and treatment of incontinence associated dermatitis: literature review. Journal of advanced nursing, 65: Bostrom J & Kenneth H. (1992) Staff nurse knowledge and perceptions about prevention of pressure sores. Dermatology Nursing. 4: Buss IC, Halfens RJG, ABU-Saad HH. & Kok G. (2004). Pressure ulcer prevention in nursing homes: views and beliefs of enrolled nurses and other health care workers. Journal of Clinical Nursing 13, Caliri MHL., Miyazaki MY. & Pieper B., (2008). Knowledge of Pressure Ulcers by Undergraduate Nursing Students in Brazil. OWM Volume 49, Number 3 van Defloor T (1999). The risk of pressure sores: a conceptual scheme. Journal of Clinical Nursing, 8: Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L., Van den Bossche K, et al. (2004) Belgische richtlijn decubitus. Geraadpleegd op 01/09/2008 op 57

58 Duimel-Peeters IGP., Hulsenboom MA., Berger MPF., Snoeckx LHEH., & Halfens RJG., (2006). Massage tot prevent pressure ulcers: Knowledge, beliefs and practice. A cross-sectional study among nurses in the Nederlands in 1991 and Journal of Clinical Nursing 15, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (1999) Pressure Ulcer treatment Guidelines. Geraadpleegd op 29/12/2008 op en Gezondheidsraad: Decubitus (1999). Den Haag: Gezondheidsraad; publicatie nr. 1999/23. Geraadpleegd op 01/09/2008 op Gray, M., Bliss, D., Doughty, D., Ermer-Seltun, J., Kennedy-Evans, K., & Palmer, M. (2007). Incontinence-associated Dermatitis: A Consensus. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 34, Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M & Sjoden PO. (2001) Risk, prevention and treatment of pressure ulcers - nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 15: Halfens R.J.G. & Eggink M. (1995). Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int. J. Nurs. Stud., Vol. 32, No. 1, pp Hulsenboom MA., Bours G. & Halfens R., (2007). Knowledge of pressure ulcer prevention: a cross-sectional and comparative study among nurses. BMC Nursing, 6:2 Paquay L., Wouters R., Defloor T., Buntinx F., Debaillie R., Geys L. (2008) Adherence to pressure ulcer prevention guidelines in home 58

59 care: a survey of current practice. Journal of clinical nursing 17, Maylor M. (1999). Controlling the pressure: an investigation of knowledge, locus of control, and value of pressure sore prevention in relation to prevalence. Moore Z., Price P. (2004). Nurses attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing 13, Pancorbo-Hidalgo P.L., Garcia-Fernandez F.P., Lopez-Medina I.M. & LopezOrtega J. (2007). Pressure ulcer care in spain: nurses knowledge and clinical practice. Journal of Advanced Nursing 58(4), Panagiotopoulou K. & Kerr S.M. (2002). Pressure area care: an exploration of Greek nurses Knowledge and practice. Journal of Advanced Nursing 40(3), Provo B., Piacentine L. & Dean-Baar S. (1997). Practice versus Knowledge when it comes to pressure ulcer prevention. JWOCN, Volume 24, Number 5. Schoonhoven L., Haalboom J., Bousema M, Algra A., Grobbee D., Grypdonck M, Erik Buskens E. (2002). Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ, 325;797. Smith D. (1995). Pressure Ulcers in the Nursing Home. Annals of Internal Medicine, Volume 123 Issue 6, Pages Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L., Defloor T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice

60 2 Aanvraagformulier Rust- en verzorgingstehuizen Geachte Meneer/Mevrouw, De afdeling verplegingswetenschap van de universiteit Gent doet momenteel onderzoek naar de prevalentie van doorligwonden in RVT s en de kennis en attitude van verpleegkundigen rond deze problematiek. Dit onderzoek vindt plaats in het kader van onze thesis ter vervolmaking van de opleiding tot master in de verpleegkunde/vroedkunde en wordt begeleid door Prof. Dr. T. Defloor. In het verleden is er reeds onderzoek gedaan naar de prevalentie van doorligwonden in Europese ziekenhuizen. Ons onderzoek zal zich richten op de RVT-setting, hier werd deze methodologie nog nooit eerder toegepast, en zal de prevalentie van doorligwonden en de gebruikte preventiestrategieën in Belgische RVT s op een gestructureerde wijze in kaart brengen. Daarnaast willen we ook de kennis en attitude van de gezondheidswerkers nagaan. Ons onderzoek gebeurd in drie fasen. Tijdens de eerste fase zullen we informatie verschaffen over hoe de prevalentiemeting moet gebeuren en zal de enquête naar verpleegkundigen worden toegelicht. Tijdens de tweede fase zal de prevalentiemeting plaatsvinden. De derde fase omvat het afnemen van de enquête bij de verpleegkundigen. Via deze brief willen wij u medewerking vragen aan het onderzoek. We zullen in de loop van volgende week met u persoonlijk contact opnemen. Tijdens dit telefonisch contact zal u verdere informatie bekomen over het verloop van de studie en kunnen we, indien u toestemt tot deelname, verdere afspraken maken rond de planning van de onderzoeksfasen. Hoogachtend, Frederik Borms en Pieter Bauwens 60

61 3 Goedkeuring ethisch comité 61

62 62

63 63

64 4 Informatiebrief voor de bewoner 64

65 65

66 66

67 5 Informatiebrief voor de directie 67