Glucosamine en chondroïtinezwavelzuur als mogelijke behandeling van artrose

Transcriptie

1 scenarios in Belgium and the United States, indicates that the availability of PET facilities should increase substantially over the next decade, so as to ensure access to all patients who may benefit from this technology. literatuur 1 Comans EFI, Hoekstra OS, Hoekman K, Hoeven JJM van der, Golding RP, Teule GJJ. Meerwaarde van positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) bij klinische probleemgevallen in de oncologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DHS, Coleman RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001;42(5 Suppl):1S-93S. 3 Pieterman RM, Putten JW van, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koëter GH, et al. Preoperative staging of non-smallcell lung cancer with positron-emission tomography [letter]. N Engl J Med 2000;343: Herder GJ, Verboom P, Smit EF, Velthoven PC van, Bergh JH van den, Colder CD, et al. Practice, efficacy and cost of staging suspected non-small cell lung cancer: a retrospective study in two Dutch hospitals. Thorax 2002;57: Tinteren H van, Hoekstra OS, Smit EF, Bergh JH van den, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected nonsmall-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002;359: Zandwijk N van, Ruiz van Haperen VWT, Smit EF, Belderbos JSA, Mourik JC van, Hoekstra OS, et al. Richtlijn voor toepassing van positron emissie tomografie met 18F-fluorodeoxyglucose (FDG PET) bij de diagnostiek van patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Amsterdam: Integraal Kankercentrum Amsterdam; Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek- Medische Wetenschappen (MW-NWO), College voor zorgverzekeringen. Doelmatigheidsbevordering van FDG-PET-diagnostiek: top down onderzoeksprogramma Den Haag: MW-NWO; Terpstra S, Coebergh JWW, Lassche HW, Wolter PE. PET Zuid Positron emissie tomografie in Zuid-Nederland. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid; Bongers V, Verzijlbergen JF, Teule GJJ. Manpowerplanning nucleaire geneeskunde Deel 2. Een tussenstand. Tijdschr Nucl Geneeskd 2002;24:54-7. Aanvaard op 7 augustus 2002 Farmacotherapie Glucosamine en chondroïtinezwavelzuur als mogelijke behandeling van artrose j.w.j.bijlsma Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Kenmerkend is een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen, met toegenomen ombouw van net onder het kraakbeen gelegen bot en bij perioden prikkeling van het gewrichtskapsel, leidend tot gewrichtsontsteking. 1 Patiënten ervaren pijn, stijfheid en op den duur verlies van functie. Behandeling van patiënten met artrose is primair gericht op het verminderen van pijn en stijfheid en het voorkómen van functieverlies. De behandeling dient op de individuele patiënt te worden afgestemd; op een drietal niveaus is interventie mogelijk: met informatie en aanpassingen, farmacologisch en invasief. Interventies op het gebied van informatie en aanpassingen zijn belangrijk om de patiënt te helpen bij het leren omgaan met pijn en bij het bewegen. Om de functie van een aangedaan gewricht zo goed mogelijk te behouden, is het belangrijk dat de patiënt actief participeert aan de behandeling. Deze behandeling bestaat enerzijds uit het voorkómen van overbelasting (bijvoorbeeld het gebruikmaken van een wandelstok of het verminderen van lichaamsgewicht) en anderzijds uit versterking van het omgevende spierweefsel. Oefentherapie kan daarbij een belangrijke hulp zijn. Universitair Medisch Centrum, afd. Reumatologie & Klinische Immunologie, Postbus , 3508 GA Utrecht. Prof.dr.J.W.J.Bijlsma, reumatoloog. samenvatting De voedingssupplementen glucosamine en chondroïtinezwavelzuur worden veel gebruikt bij de behandeling van artrose. Uit gepubliceerde onderzoeken zijn er aanwijzingen dat glucosamine in een dosering van 1,5 g per dag, na een periode van 2-4 weken, even effectief is in pijnverlichting als laag gedoseerde NSAID s. Chondroïtinezwavelzuur is minder goed onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat het effect heeft op de klachten van artrose, zij het pas na wat langere tijd. Bijwerkingen van beide middelen zijn gering. Een ziektebeïnvloedend effect (afremmen van de progressie van artrose) is niet bewezen. Bij farmacologische interventies wordt vaak gebruikgemaakt van geneesmiddelen om pijn en stijfheid te beïnvloeden. Pijnbestrijding met zuivere pijnbestrijders zoals paracetamol is het meest logisch. Veel patiënten worden echter behandeld met NSAID s, die niet alleen de pijn beïnvloeden, maar ook het mogelijk aanwezige ontstekingsproces afremmen. Geneesmiddelen die het ziekteproces van artrose kunnen stopzetten, met andere woorden die in staat zijn de processen in kraakbeen en bot stil te leggen, kennen wij nog niet. Voorbeelden van invasieve interventies zijn peri- en intra-articulaire injectie met glucocorticosteroïden, intra-articulaire injectie met hyaluronzuur en vele orthopedische mogelijkheden. Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1819

2 voedingssupplementen Naast de genoemde behandelingen worden de voedingssupplementen glucosamine en chondroïtinezwavelzuur veel gebruikt door patiënten met artrose; hiermee wordt gepoogd pijn en stijfheid te verminderen en functieverlies te voorkomen. De middelen zijn aan minder strenge regels onderworpen dan geneesmiddelen doordat ze niet vallen onder de eisen voor registratie. Ze komen meestal ook niet voor vergoeding door ziektekostenverzekeraars in aanmerking. Voedingssupplementen worden meestal betrokken uit natuurlijk voorkomende producten en vaak spelen deze supplementen een rol in de alternatieve geneeskunde. Glucosamine. Glucosamine is een aminomonosacharide dat in bijna alle humane weefsels voorkomt, inclusief kraakbeen. Het is een belangrijke component van glucosaminoglycanen, die de matrix vormen van bindweefsel. Glucosamine wordt in het lichaam gevormd door toevoeging van een aminogroep aan glucose; dit molecuul wordt vervolgens geacetyleerd tot acetylglucosamine. Het sulfaatzout hiervan is glucosamine. Verschillende vormen hiervan zijn op de markt. De zuiverheid van deze preparaten kan wisselen. Na orale toediening wordt 90% geabsorbeerd en 10% wordt met de feces uitgescheiden; er verschijnt 20-30% in de urine, tot 70% wordt uitgeademd en 8-12% wordt in weefsels opgeslagen, waarbij er voorkeur bestaat voor kraakbeen. Glucosamine wordt geïncorporeerd in de door de chondrocyten gevormde proteoglycanen en uitgescheiden in de extracellulaire matrix. Chondroïtinezwavelzuur. Chondroïtinezwavelzuur wordt vooral verkregen uit kraakbeen van runderen en kalveren. Uit dit kraakbeen worden chondroïtine-4-sulfaat en chondroïtine-6-sulfaat, met daaraan een aantal peptiden gebonden, geëxtraheerd. Het betreft grote moleculen die slechts beperkt vanuit de tractus digestivus worden opgenomen, minder dan 10%. Om deze reden werd chondroïtinezwavelzuur in het verleden vaak parenteraal gegeven, maar de laatste jaren alleen oraal. Gezien de oorsprong van het preparaat is het de laatste jaren wat minder populair geworden (wegens de gekkekoeienziekte). effectiviteit van glucosamine In 2000 werd een meta-analyse gepubliceerd over de betekenis van glucosamine en chondroïtinezwavelzuur voor de behandeling van artrose. 2 Veel meldingen over de effecten van glucosamine waren in de literatuur gevonden. Alleen die onderzoeken werden geëvalueerd die dubbelblind gerandomiseerd en placebogecontroleerd van opzet waren, die 4 weken of langer duurden en waarvan de uitkomstmaten helder omschreven waren. Slechts 4 artikelen 3-6 en 2 abstracts 78 voldeden aan gangbare kwaliteitscriteria. Een overzicht van de belangrijkste bevindingen van deze onderzoeken staat in de tabel weergegeven. Van deze onderzoeken was er slechts 1 geanalyseerd volgens het intention-to-treat -principe. Dit was kwalitatief het beste onderzoek met veel patiënten en een goed omschreven uitkomstmaat (namelijk de functionele index volgens Lequesne). 6 In dit onderzoek waren 252 poliklinische patiënten met artrose van de knie gedurende 4 weken behandeld, waarbij het effect van glucosamine 1500 mg was vergeleken met dat van placebo. In de glucosaminegroep was een statistisch significante verbetering in de functionele index, gemeten volgens Lequesne, vergeleken met de placebogroep. De onderzoekers hadden een verbetering van 3 punten in de Lequesne-schaal gedefinieerd als klinisch relevant; 55% van de patiënten behandeld met glucosamine en 38% van de patiënten behandeld met placebo voldeden aan dit criterium. De effectgrootte was echter beperkt: 0,23 (zie de tabel). Vergelijkbare percentages werden gerapporteerd in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek waarbij 155 patiënten behandeld waren met glucosamine 400 mg 2 per week intramusculair gedurende 6 weken. 3 In een ander onderzoek waren 54 patiënten intraarticulair behandeld met glucosamine (dosering niet ge- Het effect van glucosamine bij artrose van de knie: enkele gegevens van gepubliceerde placebogecontroleerde dubbelblinde onderzoeken 2 eerste auteur toedieningsvorm onderzoekskenmerken effectiviteit aantal patiënten kwaliteitsscore (in %)* uitkomstmaat effectgrootte Reichelt 3 intramusculair Lequesne-index 0,37 Vajaradul 4 intra-articulair pijn 0,54 Pujalte 5 oraal pijn 1,28 Noack 6 oraal Lequesne-index 0,23 Rovati 7 oraal Lequesne-index 0,69 Houpt 8 oraal WOMAC-index 0,34 Reginster 11 oraal röntgenfoto 0,19 WOMAC-index 0,23 *Hierbij wordt een klinisch onderzoek op 14 aspecten beoordeeld, zoals dubbelblinde opzet, power -analyse, therapietrouw, toegepaste statistische analyse, uitval van patiënten, beschrijving bijwerkingen, et cetera. 24 Effectgrootte: het verschil in effect tussen behandel- en placebogroep aan het eind van de behandeling, gedeeld door de standaarddeviatie van het effect in de placebogroep; 0,80 wijst op een groot effect, 0,50 op een matig en 0,20 op een klein effect. 25 Lequesne-index: functionaliteitsscore op basis van een gevalideerde vragenlijst. Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index (WOMAC)-index: functionaliteitsscore voor pijn, functie en stijfheid, op basis van een gevalideerde vragenlijst. Door auteur geschat aan de hand van referentie Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39)

3 noemd) 1 per week gedurende 5 weken, waarbij vermindering van de pijn en verbetering van de beweeglijkheid van de knie werden gerapporteerd. 4 Glucosamine versus ibuprofen. Daarnaast is in 2 verschillende onderzoeken het effect van glucosamine vergeleken met dat van ibuprofen. In het ene onderzoek werden 40 patiënten met artrose van de knie behandeld met glucosamine 1,5 g of ibuprofen 1,2 g dagelijks gedurende 8 weken. Verlichting van pijn trad eerder op in de groep behandeld met ibuprofen, maar na 8 weken was verlichting van pijn in de met glucosamine behandelde groep groter dan in de met ibuprofen behandelde groep. 9 Dezelfde doseringen werden bij 200 patiënten geëvalueerd die in dagbehandeling waren in een revalidatiekliniek, met de Lequesne-index als uitkomstmaat. Na 2 weken was er meer verbetering in de ibuprofengroep en na 4 weken was er een vergelijkbare verbetering in beide groepen (48% in ibuprofen- en 52% in glucosaminegroep). 10 Onduidelijkheid. In 2001 verscheen een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van orale toediening van glucosamine. 11 De auteurs concludeerden dat langdurige behandeling met glucosamine (1500 mg daags gedurende 3 jaar) niet alleen een gunstig effect had op de symptomen, maar ook op de radiologische afwijkingen. 11 In dat onderzoek waren 212 patiënten uit Luik, België, geïncludeerd. Allen waren 50 jaar of ouder en hadden primaire artrose van de knie, van met name het mediale femorotibiale compartiment. Er waren adequate in- en exclusiecriteria gehanteerd. Er waren 106 patiënten behandeld met glucosamine en 106 patiënten met placebo. Er was een groot aantal uitvallers in beide groepen in de periode van 3 jaar: 38 in de glucosaminegroep (21 wegens bijwerkingen, 14 wegens onbekende reden ( lost to follow-up ) en 3 wegens onvoldoende effect) en 35 in de placebogroep (18 wegens bijwerkingen, 12 wegens onbekende reden en 5 wegens gebrek aan effect). Er waren 68 patiënten die de studie voltooiden in de glucosaminegroep en 71 in de placebogroep. De patiëntengroepen waren gelijkelijk verdeeld wat betreft geslacht (75% vrouw), leeftijd (gemiddeld: 66 jaar), queteletindex (gemiddeld: 27 kg/m 2 ), ziekteduur (gemiddeld: 8 jaar), radiologische gradering van de ernst van de artrose, gewrichtsspleetwijdte (gemiddeld: 5,3 mm) en Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC)- functionele index voor pijn, functie en stijfheid. De symptomatische verbetering, zoals gemeten via de WOMACfunctionele index bedroeg in de glucosaminegroep 12%, maar verslechterde in de placebogroep met 10% (intention-to-treatanalyse). Dit verschil was statistisch significant en werd eveneens in de 3 verschillende subschalen gevonden. In dit onderzoek kwamen bijwerkingen in de glucosaminegroep minder voor dan in de placebogroep. 11 Ze betroffen: buikpijn (12%), dyspepsie (4%), diarree (9%), verhoogde bloeddruk (40%), verlaagde bloeddruk (2%), decompensatio cordis (4%), moeheid (9%), hoofdpijn (6%), duizeligheid (7%), neuritis (4%), depressieve stemming (6%) en allergische reactie (4%). Al deze percentages waren gelijk of lager dan die in de placebogroep. Over het algemeen verdroegen de patiënten de behandeling met glucosamine goed. Opvallend was dat de wijdte van de gewrichtsspleet, als maat voor de dikte van kraakbeen, in de onderzoeksperiode van 3 jaar in de placebogroep met 0,31 mm afnam en met slechts 0,06 mm in de glucosaminegroep. In een aparte analyse waarin alleen de patiënten van beide groepen die de drie jaar van het onderzoek voltooiden werden betrokken, was er zelfs een kleine verbetering van de wijdte van de gewrichtsspleet in de glucosaminegroep. Dit is een unieke bevinding, omdat tot dan toe van geen enkele farmacologische interventie is aangetoond dat deze de progressie van de gewrichtsspleetvernauwing kan tegengaan. Er is zelfs gesuggereerd dat het gebruik van NSAID s de snelheid van kraakbeenafbraak zou doen toenemen, mogelijk omdat de patiënten door het wegvallen van de remmende werking van de pijn hun gewrichten eerder overbelasten. Er kwam echter serieuze kritiek op de methode waarop de röntgenfoto s van de knieën waren gemaakt. Dit heeft vooral te maken met de positionering van het been bij het maken van de foto. Bij de in dit onderzoek gebruikte methode werd de mate van flexie van de knie niet protocollair vastgelegd en kon de mate van flexie van de knie variëren met de mate waarin de patiënt bereid of in staat was het been te strekken. Afhankelijk van de mate van pijn in de knie zal een patiënt dat gemakkelijk of minder gemakkelijk doen. In het algemeen geldt: hoe meer pijn, hoe meer flexie van de knie. Door vermindering van pijn zouden de patiënten die behandeld waren met glucosamine hun knie gemakkelijk recht hebben kunnen maken. Dit zou op zich voldoende verklaring zijn voor de gevonden toename van de gewrichtsspleet. De toename van de gewrichtsspleet is dan schijnbaar. In een discussie die tijdens de jaarvergadering van de Amerikaanse Vereniging voor Reumatologie plaatsvond, konden de auteurs van dit artikel deze kritiek niet weerleggen en moesten zij toegeven dat dit een mogelijke bias was voor het onderzoek. Daarmee is niet gezegd dat de claim van gewrichtsbescherming van glucosamine volledig van de baan is, maar deze is zeker niet bewezen. 12 Samenvatting. Wanneer wij de recente onderzoeken samenvatten, is de conclusie dat glucosamine goed wordt verdragen en een matige effectiviteit heeft wat betreft de symptomatische behandeling van artrose. Het opvallendst is de consistente pijnvermindering. Deze is, zeker na langere behandelingsduur, gelijk aan pijnvermindering door ibuprofen in de relatief lage dosering van 1200 mg daags. Ook enige functionele verbetering is gerapporteerd, maar de grootte van deze verbetering is niet indrukwekkend. Op dit moment lopen 2 onderzoeken naar de mogelijke chondroprotectieve werking van glucosamine bij patiënten met artrose van de knie. Eén betreft een Oost- Europese studie, waarvan de voorlopige resultaten dezelfde zijn als in de genoemde in 2001 gepubliceerde trial, 11 met ook dezelfde bias van positionering. Vrij recent is in de VS een door de National Institutes of Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1821

4 Health opgezet onderzoek van start gegaan, waarbij röntgenfoto s van de knie op de juiste wijze worden gemaakt. De uitkomst van dit onderzoek zal nog enkele jaren op zich laten wachten. effectiviteit van chondroïtinezwavelzuur In de genoemde meta-analyse werd ook het effect van chondroïtinezwavelzuur geëvalueerd. 2 Van de onderzoeken waren 4 gepubliceerd in een door de fabrikant uitgegeven supplement, en 5 in artikelen die aan peer review onderworpen waren Het kwalitatief beste onderzoek beschreef 120 patiënten die gedurende 3 maanden met chondroïtinezwavelzuur of placebo werden behandeld en daarna 2 maanden gevolgd. 19 Een belangrijke uitkomstmaat in deze studie was het gebruik van NSAID s door de patiënten. Degenen die chondroïtinezwavelzuur gebruikten, hadden aanzienlijk minder behoefte aan NSAID s dan de patiënten uit de placebogroep; bovendien was er een statistisch significante vermindering van de gewrichtspijn (gemeten op een visueel-analoge schaal), van de Lequesne-index en van de algemene beoordeling door patiënten en artsen. De effectgrootte in dit onderzoek bedroeg 0, Dezelfde onderzoekers vergeleken 10 jaar later bij 130 patiënten met artrose chondroïtinezwavelzuur met placebo gedurende 3 maanden. 20 In essentie werden dezelfde uitkomstmaten gebruikt, maar de effectgrootte was nu kleiner (0,24), terwijl er geen verschil bestond in het gebruik van NSAID s door de patiënten in de chondroïtinezwavelzuurgroep versus de placebogroep. Het verschil met hun eerdere onderzoeksresultaten wordt mogelijk verklaard door een tendens om patiënten met artrose eerder met geneesmiddelen te behandelen. Chondroïtinezwavelzuur versus diclofenac. In een ander onderzoek werd bij 146 patiënten met artrose van de knie het effect vergeleken van chondroïtinezwavelzuur met dat van diclofenac. 23 De NSAID-groep werd gedurende de eerste maand behandeld met diclofenac 50 mg 3 dd en placebo 400 mg 3 dd, en vervolgens met alleen placebo. De chondroïtinezwavelzuur groep kreeg gedurende de eerste maand chondroïtinezwavelzuur 400 mg 3 dd en placebo 50 mg 3 dd en vervolgens alleen chondroïtinezwavelzuur. De totale behandeling duurde 4 maanden, waarbij de patiënten gedurende maand 4-6 nog werden gevolgd. Klinische effectiviteit werd afgemeten aan de Lequesne-index, pijn in rust, pijn bij belasten en het gebruik van paracetamol. De patiënten die behandeld werden met NSAID s toonden snelle en duidelijke reductie van de klinische verschijnselen, maar deze kwam snel terug na de eerste maand behandeling. In de met chondroïtinezwavelzuur behandelde groep kwam de gunstige reactie later, maar deze hield aan gedurende de periode van 3 maanden placebobehandeling. 23 Samenvattend: er zijn aanwijzingen dat chondroïtinezwavelzuur effect heeft op de klachten van artrose, zij het dat dit pas na wat langere tijd zichtbaar wordt. Onderzoeken waarbij na lange termijn het radiologische effect van chondroïtinezwavelzuur is bekeken, zijn (nog) niet gepubliceerd. conclusies De voedingssupplementen glucosamine en chondroïtinezwavelzuur worden op brede schaal toegepast voor de behandeling van artrose. In sommige gebieden van Engeland gebruikt meer dan een kwart van alle patiënten met artrose glucosamine met over het algemeen een gunstige invloed op de pijn. Uit de gepubliceerde onderzoekingen komt naar voren dat het gebruik van glucosamine pijn vermindert. Deze vermindering van pijn treedt minder snel op dan tijdens behandeling met laaggedoseerde NSAID s, maar na een aantal weken is de mate van afname van pijn vergelijkbaar. Er treden weinig bijwerkingen op door het gebruik van glucosamine en chondroïtinezwavelzuur, waardoor deze voedingssupplementen voor veel patiënten een aantrekkelijke mogelijkheid zouden kunnen zijn. Een chondroprotectief effect van glucosamine is niet bewezen; vervolgonderzoek moet hiervoor worden afgewacht. Omdat artrose vooral op oudere leeftijd optreedt, dat wil zeggen bij een leeftijdsgroep met veel comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, is het van belang om geïnformeerd te zijn over het gebruik van deze supplementen bij comorbiditeit. Zoals genoemd, kan glucosamine worden ingebouwd in vele weefsels; langetermijneffecten van een dergelijke behandeling op onder andere de vaatwand zullen zeker moeten worden bestudeerd. Belangenconflict: geen gemeld; financiële ondersteuning: geen. abstract Glucosamine and chondroitine sulphate as a possible treatment for osteoarthritis The nutritional supplements glucosamine and chondroitine sulphate are widely used in the treatment of osteoarthritis. In published studies, glucosamine used in a dosage of 1.5 gram daily is, after a period of 2 to 4 weeks, just as effective as low doses of NSAIDs in alleviating pain. Chondroitine sulphate has been less well investigated. There are indications that it affects the symptoms of osteoarthritis, even though this effect only occurs after a longer period of time. The side effects for both substances are minor. A disease-modifying effect (defined as delay of radiological progression of osteoarthritis) has not been proven. literatuur 1 Bijlsma JWJ, Romijnders ACM. Artrose. In: Bijlsma JWJ, Voorn ThB, redacteuren. Praktische huisartsgeneeskunde, reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283: Reichelt A, Forster KK, Fischer M, Rovati LC, Setnikar I. Efficacy and safety of intramuscular glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. A randomised, placebo-controlled, double-blind study. Arzneimittelforschung 1994;44: Vajaradul Y. Double-blind clinical evaluation of intra-articular glucosamine in outpatients with gonarthrosis. Clin Ther 1981;3: Pujalte JM, Llavore EP, Ylescupidez FR. Double-blind clinical evaluation of oral glucosamine sulphate in the basic treatment of osteoarthrosis. Curr Med Res Opin 1980;7: Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39)

5 6 Noack W, Fischer M, Forster KK, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2: Rovati LC. The clinical profile of glucosamine sulphate as a selective symptom modifying drug in osteoarthritis: current data and perspectives [abstract]. Osteoarthritis Cartilage 1997;5 Suppl A:72. 8 Houpt JB, McMillan R, Paget-Dellio SD, Russell A, Gahunia HK. Effect of glucosamine hydrochloride (GHcl) in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee [abstract]. J Rheumatol 1998;25 Suppl 52:8. 9 Lopes Vaz A. Double-blind clinical evaluation of the relative efficacy of ibuprofen and glucosamine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patients. Curr Med Res Opin 1982;8: Muller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2: Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357: Hauselmann HJ. Nutripharmaceuticals for osteoarthritis. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15: Bourgeois P, Chales G, Dehais J, Delcambre B, Kuntz JL, Rozenberg S. Efficacy and tolerability of chondroitin sulfate 1200 mg/day vs chondroitin sulfate mg/day vs placebo. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Bucsi L, Poor G. Efficacy and tolerability of oral chondroitin sulfate as a symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis (SYSADOA) in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A: Pavelka K, Bucsi L, Manopulo R. Double-blind, dose effect study of oral CS 4& mg, 800 mg, 200 mg against placebo in the treatment of femoro-tibial osteoarthritis. Eular Rheumatol Litera 1998;27 Suppl 2: DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7: Kerzberg EM, Roldan EJ, Castelli G, Huberman ED. Combination of glycosaminoglycans and acetylsalicylic acid in knee osteoarthrosis. Scand J Rheumatol 1987;16: Mazieres B, Loyau G, Menkes CJ, Valat JP, Dreiser RL, Charlot J, et al. Le chondroitine sulfate dans le traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose. Résultats à 5 mois, d une étude prospective multicentrique, controlée, en double aveugle, versus placebo. Rev Rhum Mal Osteoartic 1992;59: Mazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol 2001;28: Rovetta G. Galactosaminoglycuronoglycan sulfate (matrix) in therapy of tibiofibular osteoarthritis of the knee. Drugs Exp Clin Res 1991;17: Conrozier T. Les traitements anti-arthrosiques: efficacité et tolérance des chondroitines sulfates (CS 4&6). Presse Med 1998;27: Morreale P, Manopulo R, Galati M, Boccanera L, Saponati G, Bocchi L, et al. Comparison of the antiinflammatory efficacy of chondroitin sulphate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol 1999;26: Chalmers TC, Smith jr H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum; Aanvaard op 13 mei 2002 Voor de praktijk Aanbevelingen voor het instellen en aanpassen van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 s.t.houweling, g.j.timmerman, m.f.m.hoogstraten, l.j.ubink-veltmaat, s.verhoeven en h.j.g.bilo Diabetes mellitus is voor het eerst beschreven door Demetrius van Apameia, een Grieks geneesheer die in de 3e eeuw vóór Christus leefde. 1 Pas in 1922 werd voor het eerst een patiënt behandeld met insuline. Een jaar daarvóór ontdekten Banting en Best in het fysiologisch laboratorium van de universiteit van Toronto dat het mogelijk was om uit een verwijderde pancreas sappen te extraheren, die bij dierproeven de bloedglucosespiegel verlaagden. Vanaf die tijd hebben insuline en de insulinetherapie heel wat ontwikkelingen doorgemaakt. Ten tijde van de eerste uitgave van de standaard Diabetes mellitus van het Nederlands Huisartsengenoot- Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Interne Geneeskunde, Postbus , 8000 GM Zwolle. S.T.Houweling en mw.l.j.ubink-veltmaat, artsen-onderzoekers; mw. G.J.Timmerman, diabetesverpleegkundige; dr.h.j.g.bilo, internist. Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Spoedeisende Hulp, Assen. Mw.M.F.M.Hoogstraten, assistent-geneeskundige. Dr.S.Verhoeven, huisarts te Heerde. Correspondentieadres: S.T.Houweling. samenvatting Richtlijnen om insulinedoseringen bij mensen met diabetes mellitus type 2 te starten en aan te passen zijn onvoldoende voorhanden. Als de nuchtere bloedglucosewaarde > 10 mmol/l is en de postprandiale waarden niet veel hoger zijn dan de nuchtere, kan worden gestart met 8-12 E middellangwerkende insuline vóór het slapen. Bij oplopende bloedglucosewaarden gedurende de dag of als een 1 maal daags insulineregime onvoldoende werkt, kan worden gestart met een 2 maal daagse toediening van een mixinsuline. Indien meer dan 40 E insuline per injectie nodig zijn om de bloedglucosewaarden te reguleren, kan het nodig zijn over te gaan op 4 maal daagse insulinetoediening. Van de totale dagelijkse hoeveelheid wordt dan 20% als (ultra)kortwerkend vóór de 3 maaltijden gegeven en 40% als middellangwerkend vóór het slapen. Incidenteel verhoogde bloedglucosewaarden hoeven niet altijd een reden te zijn om de insulinedoseringen aan te passen. Ned Tijdschr Geneeskd september;146(39) 1823