B.I.M. Klijnstra-Stakelbeek a, H.J. Hilberts a en D.A. Bloemhof a

Transcriptie

1 Medicatieverificatie laat overtuigende meerwaarde zien In de praktijk blijkt dat bijna de helft van de medicatieprofielen uit de eerste lijn niet overeenkomt met het daadwerkelijk medicatiegebruik. B.I.M. Klijnstra-Stakelbeek a, H.J. Hilberts a en D.A. Bloemhof a a Ziekenhuisapotheek Nij Smellinghe, Drachten Inleiding Uit opnamegesprekken blijkt dat bij 47,2% van alle gepland opgenomen patiënten discrepanties bestaan tussen de medicatieoverzichten aangeleverd door de eerste lijn en het daadwerkelijke geneesmiddelgebruik. Van patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis moet, conform de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten, altijd een actueel medicatieprofiel beschikbaar zijn. Dit kan op verschillende manieren verkregen worden. Uit dit onderzoek blijkt dat de verschillende methoden om uit de eerste lijn gegevens over medicatiegebruik te ontvangen allemaal hun voor- en nadelen hebben. Voor een actueel en accuraat medicatieprofiel is het essentieel om te weten hoe de patiënt zijn medicatie gebruikt. De enige die deze kennis heeft is de patiënt zelf. Deze informatie kan daarom alleen worden verkregen door actief met de patiënt in gesprek te gaan. Het lijkt voor de hand te liggen om dit onder de regie van het ziekenhuis door het Apotheek Service Punt (ASP) te laten doen. Dit onderzoek heeft als doel zichtbaar te maken wat de toegevoegde waarde is van het voeren van opnamegesprekken voorafgaand aan een ziekenhuisopname. Methoden Om de verschillen tussen de medicatiegegevens van de lijsten van de eerste lijn en het werkelijke medicatiegebruik te onderzoeken is van een grote groep patiënten bijgehouden welke discrepanties naar voren kwamen. Het onderzoek betreft 4976 patiënten in alle leeftijdscategorieën die gepland zijn opgenomen via de snijdende specialismen. Het totaal aantal unieke receptregels bedraagt (medicatie die meer dan één keer vermeld is op de lijst wordt hierdoor maar één keer meegeteld). Receptregels met hulpmiddelen en incontinentiematerialen zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Ook is er onderscheid gemaakt tussen de gegevens die zijn opgevraagd via de fax en gegevens opgevraagd via CGM-waarneming (OZIS). In het onderzoek is aan de verschillende discrepanties een code toegekend op basis van relevantie. 1. Medicatie ontbreekt geheel op de lijst van de eerste lijn. 2. Medicatie op de lijst van de eerste lijn wordt niet meer gebruikt. 3. Medicatie die volgens de lijst van de eerste lijn is gestaakt wordt nog steeds gebruikt. 4. De dosering is onjuist. 5. De dosering ontbreekt (hiertoe wordt ook het gebruik gedefinieerd als gebruik bekend gerekend). 6. De dosering is onvolledig Bevat een receptregel meerdere discrepanties, dan is de discrepantie met de hoogste codering genoteerd. Dus als een receptregel volgens de lijst gestaakt is, maar volgens de patiënt nog in gebruik is met een andere dosering, dan wordt deze onder code 3 genoteerd. Bij het al dan niet noteren van de discrepantie is de volgende standaard aangehouden; is het mogelijk om zonder verdere inlichtingen in te winnen de patiënt exact de juiste medicatie in de juiste dosering toe te dienen? Is dit niet het geval, dan is er sprake van een discrepantie. Uitzondering hierop zijn ontbrekende doseringen van insulines en antistollingsmiddelen. Resultaten Uit dit onderzoek blijkt dat er bij 47,19% van de patiënten één of meerdere discrepanties zijn (zie tabel 1). Via OZIS opgevraagde gegevens bevatten procentueel meer discrepanties (51,74%) dan gegevens opgevraagd via de fax (42,28%). Beschouwd per receptregel bevat 38,03% een discrepantie waarbij ook de gegevens van OZIS procentueel meer afwijken (39,64%) dan de gegevens opgevraagd via de fax (35,95%). Van de discrepanties is de meest voorkomende code 3, met een gemiddeld aandeel van 33,36%. Ook code 4 komt veel voor met 28,71%.

2 Zoals hiernaast zichtbaar zitten de grootste verschillen tussen de OZIS- en fax-gegevens in code 1 en 3. In beide gevallen vormen codes 1+3 ongeveer de helft van het aantal discrepanties, echter code 3 scoort bij de OZIS-gegevens hoger (36,88%) dan bij de gegevens opgevraagd per fax (28,46%). Code 1 scoort bij de gegevens uit OZIS juist lager (12,14%) dan bij de gegevens opgevraagd per fax (22,23%). De verschillen worden grotendeels veroorzaakt doordat via de fax ontvangen lijsten vaak alleen de actuele medicatie laten zien, terwijl de OZIS-overzichten alle afgeleverde medicatie tonen. Medicatie die in het apotheek informatiesysteem recent gestaakt is valt weg van de fax-lijsten en wordt, indien nog gebruikt, onder code 1 genoteerd. De OZIS lijsten laten alle afgeleverde artikelen zien, dus ook de recent gestaakte artikelen. Deze worden, indien nog gebruikt, onder code 3 genoteerd. Tabel 1. Percentage discrepanties. OZIS FAX OZIS + FAX Discrepanties per patiënt 51,74% 42,28% 47,19% Discrepanties per receptregel 39,64% 35,95% 38,03% Discrepanties OZIS Discrepanties Fax Code 1 Code 2 Code 3 Code 4 Code 5 Code 6 Code 1 Code 2 Code 3 Code 4 Code 5 Code 6 Beschouwing De gegevens die door de eerste lijn worden aangeleverd zijn verre van compleet en accuraat. Hier liggen meerdere factoren aan ten grondslag. Medicatie wordt vaak te vroeg gestopt door het apotheeksysteem. Vooral chronische medicatie en zonodig -medicatie staat vaak als gestaakt op de lijst terwijl deze nog in gebruik zijn. Vaak wordt deze medicatie bij inbrengen gestart en op de volgende dag alweer gestaakt. Hierdoor staat chronischeen/of zonodig -medicatie vaak als niet-actief op de lijst. Bij middelen die voor een langere periode gebruikt worden bestaat het risico dat ze hierdoor geheel wegvallen van de lijst (bv. insulines, anticonceptie, cumarines). Casus 1 Een patiënt gebruikte bisoprolol eenmaal daags 2,5mg. Dit werd gewijzigd in bisoprolol eenmaal daags 5mg. Aan de patiënt is mede gedeeld dat deze twee tabletten moest gaan gebruiken (van 2,5mg). De eerstvolgende keer dat de patiënt nieuwe medicatie ophaalt wordt er bisoprolol 5mg afgeleverd. Het gewijzigde uiterlijk van het doosje wordt uitgelegd als gevolg van het preferentiebeleid. De patiënt gaat trouw door met het slikken van twee tabletten en krijgt nu de dubbele dosering binnen (10mg). Tijdens het opnamegesprek in het ziekenhuis, enkele weken later, komt aan het licht dat de patiënt een onjuiste dosering gebruikt. Geadviseerd is om contact op te nemen met de arts. In een aantal gevallen worden doseringswijzigingen in overleg met de (huis)arts door de patiënt toegepast maar niet doorgegeven aan de apotheek. Hierdoor blijft er een verouderde dosering op de lijst en etiketten staan. Ook het staken van medicatie wordt niet actief aan de apotheek doorgegeven waardoor er discrepanties ontstaan. Daarnaast komt het voor dat er wel tussen de huisarts en de apotheek gecommuniceerd wordt, maar dat de patiënt niet meer begrijpt wat de bedoeling is (zie Casus 1). Doseringswijzigingen zijn hier wel doorgegeven, maar er werd niet goed gecommuniceerd met de patiënt over de verstrekking van verschillende sterktes en doosjes. Het is voor de arts belangrijk om inzicht te hebben in de door de patiënt gebruikte middelen die vrij verkrijgbaar zijn (OTC). Hier blijkt opnieuw de meerwaarde van het voeren van gesprekken met de patiënt. Vaak schaart de patiënt deze middelen niet onder de geneesmiddelen, wat regelmatig resulteert in nonchalant gebruik (zie Casus 2). Het feit dat er tijdens het opnamegesprek wordt geïnformeerd naar geneesmiddelen uit de handverkoop draagt bij aan het zorgvuldig gebruik van OTC-medicatie, doordat de patiënt zich er meer van bewust is dat dit echte geneesmiddelen zijn.

3 Om bij ziekenhuisopname een actueel medicatieoverzicht te verkrijgen is het essentieel de patiënten vooraf te screenen. Het werkelijke gebruik kan aanzienlijk afwijken van de gegevens die worden aangeleverd door de eerste lijn. Als een medicatieprofiel wordt gedefinieerd als het totaaloverzicht van actueel gebruikte medicatie, vast + zonodig, met inbegrip van recente wijzigingen en gestaakte medicatie, dan voldoen zowel de faxlijsten als de OZIS-lijsten hier in de praktijk niet aan. Gezien de geconstateerde afwijkingen is het daarom onverantwoord om alleen van de afleveroverzichten van de eerste lijn uit te gaan. Hierop is slechts zichtbaar wat de patiënt recent heeft opgehaald in plaats van een complete lijst van actueel gebruikte medicatie. De eerder genoemde chronische en zonodig medicatie vallen vaak weg van de lijsten waardoor deze incompleet zijn. Casus 2 Patiënt geeft aan paracetamol te gebruiken welke op eigen initiatief wordt aangeschaft als handverkoop. Het gebruik wordt uitgevraagd en patiënt geeft aan iets meer dan één strip te gebruiken. Gevraagd wordt of patiënt een strip bij zich heeft. Dit is het geval en het blijkt om strips á 10 stuks te gaan. Na verder doorvragen blijkt de patiënt al geruime tijd, dagelijks anderhalf tot twee strippen te gebruiken (15 tot 20 tabletten!). Foutief inbrengen, slechte communicatie tussen de huisarts en de apotheek, en patiënten die het zelf beter weten blijken de grootste oorzaken van de verschillen in daadwerkelijk gebruik en gebruik volgens de lijsten. Vandaag de dag zijn patiënten vaak klant bij meerdere apotheken. Het is daarom zeer lastig om vanuit de eerstelijnsapotheken een actueel en accuraat medicatieprofiel te presenteren. Een Apotheek Service Punt in het ziekenhuis dat actief met de patiënten in gesprek gaat voorafgaand aan de opname is daarom noodzakelijk voor het opstellen van een actueel medicatieprofiel tijdens deze opname. Daarnaast is in de praktijk gebleken dat de in de eerste lijn geregistreerde (afgeleide) contraindicaties en allergieën in veel gevallen niet (meer) actueel zijn, en ook hier kan het ASP zijn meerwaarde tonen. Het Apotheek Service Punt heeft tevens de verplichting om bij ontslag een accuraat en actueel medicatieprofiel (AMO) te leveren aan de eerste lijn, zodat ook alle interventies in het ziekenhuis, op een duidelijke en juiste manier gecommuniceerd worden met de behandelaars in de eerste lijn. Casus 3 Een patiënt heeft een maand geleden metoprolol 50mg opgehaald voor drie maanden. De dosering is eenmaal daags een tablet. Afgelopen week is de patiënt bij de specialist geweest. Hier is een dosiswijziging afgesproken. De patiënt moet nu eenmaal daags 100mg metoprolol gaan gebruiken. De patiënt haalt de nieuwe medicatie op in de apotheek. Vervolgens worden de medicatiegegevens opgevraagd vanwege een behandeling. Genoteerd op de lijst is de metoprolol 50mg eenmaal daags (nog steeds als actief weegegeven in het systeem) en de metoprolol 100mg. Afgaande op alleen de informatie die de lijst geeft, gebruikt de patiënt nu eenmaal daags 100mg en eenmaal daags 50mg, totaal 150mg. Na het gesprek met de patiënt blijkt dat alleen de 100mg in gebruik is en de 50mg niet meer. In een ideale situatie is er altijd een actueel medicatieprofiel beschikbaar voor alle behandelaars in de zorg. De eerste lijn kan hier op dit moment (nog) niet aan voldoen, voornamelijk doordat er niet met medicatieprofielen gewerkt wordt, maar met een afleverhistorie, zoals hierboven weergegeven. Een optimaal medicatieprofiel geeft alle medicatie weer die in gebruik is in de juiste sterkte en dosering. Doseringswijzigingen worden in het profiel verwerkt waarbij de nieuwe dosering zichtbaar is in het profiel en de oude verplaatst wordt naar de historie waarin alle medicatie vermeld wordt die de patiënt heeft gebruikt. Indien nodig kan deze historie worden geraadpleegd, maar deze is duidelijk gescheiden van de actieve medicatie. De overzichten die door de eerste lijn worden gebruikt laten vooral alle afleveringen zien. Alle recepten zijn zichtbaar waardoor veel medicatie dubbel vermeld wordt. Door deze lange lijst met dubbele vermeldingen bestaat het risico dat middelen over het hoofd worden gezien. Heeft er een wijziging plaatsgevonden, dan is dat vaak niet duidelijk omdat oude medicatie niet gestopt wordt in het systeem (zie Casus 3). Afleveroverzichten geven geen accuraat beeld van het medicatiegebruik door de vervuiling van de lijst met dubbele en/of niet meer in gebruik zijnde medicatie terwijl een medicatieprofiel, zoals hierboven beschreven, dit wel doet. Indien er in de eerste lijn medicatieprofielen worden bijgehouden, dan kan deze verantwoordelijkheid het best bij de huisarts worden neergelegd. De huisarts is de enige persoon met wie de patiënt een vaste behandelrelatie heeft. Een patiënt is tenslotte niet verplicht om altijd naar dezelfde apotheek te gaan. De huisarts beslist welke medicatie de patiënt moet gebruiken en in welke dosering. Wijzigingen worden doorgaans door de huisarts bepaald, of door de specialist in het ziekenhuis en doorgegeven aan de huisarts. Wel kunnen er discrepanties optreden tussen het voorschrijven en de aflevering van de geneesmiddelen zoals aangegeven in casus 1. Daarnaast verschilt het eventuele gebruik van de

4 vrij verkrijgbare OTC-medicatie per patiënt. Dit geldt eveneens voor de invloed van factoren van buitenaf zoals adviezen van derden. De huisarts heeft daarom weliswaar de meest optimale informatie voor het leveren van medicatieprofielen, maar afstemming met de patiënt zal van tijd tot tijd, en op essentiële momenten zoals ziekenhuisopnames, noodzakelijk blijven. Eerst moet een veilige manier worden gevonden om deze gegevens op te slaan. Ook moet er duidelijk bepaald worden wie deze gegevens mag inzien. Het Landelijk Schakel Punt (LSP) op landelijke schaal inzetten leidt nog steeds tot felle publieke discussies die de ontwikkeling hiervan vertragen. Er wordt bezwaar gemaakt op grond van de wet privacybescherming, terwijl het juist de bescherming van de patiënten ten goede komt om de medicatiegegevens voor alle behandelaars in de zorg beschikbaar te hebben. Op dit moment wordt er nog maar door een marginaal aantal ziekenhuizen (ongeveer 16% in augustus 2013) gebruik gemaakt van het LSP. Ziekenhuis Nij Smellinghe sluit per 1 januari 2014 aan bij het LSP. Veel patiëntengegevens zijn nu nog slechts verkrijgbaar in OZIS en niet in het LSP. Om deze reden zullen LSP en OZIS nog geruime tijd naast elkaar gebruikt moeten worden. Over het LSP zijn de discussies nog lang niet ten einde. Het LSP lijkt een belofte voor een beter, meer integraal en dynamisch medicatieprofiel, wat nuttig is voor alle zorgverleners. Het uitzicht hierop is tot dusverre helaas alleen op lokaal niveau. Daarnaast zal van tijd tot tijd overleg met de patiënt door een ASP nodig blijven. Uiteraard is het hierbij essentieel dat het ASP wordt gefaciliteerd door het LSP. Voorwaarde is wel dat de communicatie tussen ASP en eerste lijn op een heldere, duidelijke en inzichtelijke manier verloopt. Door een goede samenwerking moet dit alles te realiseren zijn. Tenslotte hebben alle partijen uiteindelijk toch hetzelfde doel voor ogen: de best mogelijke behandeling van onze patiënten. Abstract To prove the additional value of screening patients in person in order to achieve an accurate and up to date medication profile. Objective When a patient is admitted to the hospital the law states that there has to be an accurate medication profile available for the physicians. Data received from the primary healthcare colleagues is often unreliable. Screening patients is the only way to discover the true use of medication. After all, the patient himself knows best what medication he uses. Design and methods A total of 4976 patients from all ages are examined. The number of unique prescriptions is Of all the data received from the primary healthcare pharmacies, every difference between the data and the actual use was noted. These differences are coded in the following way, according to relevance: 1. Medication in use but not retraceable 2. Medication on the list is not in use anymore 3. Medication is still in use while listed as stopped 4. Dosages are wrong 5. Dosages are missing 6. Dosages are incomplete Differences are noted when, using only the data from the primary healthcare, it is not possible to administer the correct medicine in the correct way. Results This study shows 47,19% of all the patients had differences in the actual use compared with the data received from the primary healthcare. Based on unique prescriptions the percentage is 38,03%. Both times the data received from OZIS has a slightly higher score than the data received from faxing. Code 3 and 4 are the most common differences. Code 3 gave a higher score in the data received from OZIS, while code 1 gave a higher score in the date received from faxes. This can be explained by the fact that data received via faxing often shows only the active medication, not the medication which is recently stopped. Here the missing data is recorded under code 1. Data from OZIS also shows the recently stopped medication. When this medication is still in use this is recorded under code 3. Conclusions Data received from the primary healthcare are far from complete and accurate. To have an accurate and actual medication profile available when a patient is admitted to the hospital it is a necessity to speak to the patient in person. Only then you can be sure the profile shows exactly what medication the patient uses. Also medication which is over the counter and available in shops, and in use by the patient can be a valuable addition to the profile. This can also only be discovered while screening the patient. The ASP (Apotheek Service Punt; Pharmacy Service Center) in a hospital is the ideal location

5 Bronnen: Richtlijn medicatieoverdracht ministerie VWS; VMS, Medicatieverificatie bij opname en ontslag, 2008 RIVM,