Aanvraagformulier RTJH

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier RTJH"

Peter de Jong
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanvraagformulier RTJH Beste Aanmelder, u wenst beroep te doen op onze modules voor Rechtstreeks Toegankelijke Jeugdhulpverlening meer bepaald op de module contextbegeleiding en/of dagbegeleiding in groep. Om optimale hulpverlening te kunnen bieden, is het belangrijk over de nodige informatie te beschikken. We vragen u dan ook dit formulier in te vullen en terug te mailen naar: aanmelden@vzwhsa.be Eventuele verslaggeving van vroegere hulpverlening, onderzoeksresultaten en/of gestelde diagnoses kan/kunnen samen met dit aanmeldingsformulier worden opgestuurd. Datum aanmelding: Naam en voornaam: Relatie tot de jongere: o ouder: o hulpverlener: o voorziening of dienst: functie: o andere: Telefoon: adres: Handtekening: Datum: - 1 -

We vragen u dan ook dit formulier in te vullen en terug te mailen naar: aanmelden@vzwhsa.

2 Wie nam het initiatief om dit aanmeldingsformulier in te vullen? 1. ouders/jongere zelf 2. Instantie/dienst verbonden aan gezin 3. Andere contextfiguur (belangrijke betrokken persoon) Welke vraag naar RTJH is er? 1. Mobiele / ambulante begeleidingsvraag (CB follow up/thuisbegeleiding) 2. Vraag voor dagbegeleiding in groep (dagcentrum) 3. Gecombineerde vraag 4. Weet niet goed wat het beste is Naam: Geboortedatum: Voornaam: Jongen/meisje Rijksregisternummer: Telefoon ouders: Telefoon aanmelder: adres ouders: adres aanmelder: Is de jongere: o Nederlandstalig o Anderstalig, welke taal? o Niet begeleide minderjarige Belangrijke derde (contextfiguren): Naam: Telefoon: Relatie tot de jongere: - 2 -

Vraag voor dagbegeleiding in groep (dagcentrum) 3. Gecombineerde vraag 4.

3 Bestaat de dagbesteding van het kind/de jongere uit: o Onderwijs en scholing o Werk o Andere zoals langdurige time-out of vrijwilligerswerk Onderwijs en scholing: Voorgaande scholen: Huidige school: Contactpersoon: Telefoonnummer: Richting: Studiejaar: Leerproblemen/leerstoornissen: Andere informatie: Eventueel advies volgend schooljaar: Werk van de jongere Werkervaring: Huidige werkgever(s): Andere zoals langdurige time-out of vrijwilligerswerk. Gegevens organisatie - 3 -

Richting: Studiejaar: Leerproblemen/leerstoornissen: Andere informatie: Eventueel advies volgend schooljaar: Werk van

4 Persoonlijke problematiek: Is er bij het kind/de jongere sprake van: een ernstige verslavingsproblematiek: ja / nee een ernstige psychiatrische stoornis (bv. psychotische symptomatologie): ja / nee acting out of ernstige geweldpleging: ja / nee een ernstige fysieke of sensoriële (visueel of auditief) beperking: ja / nee Indien ja op één van voorgaande vragen, licht toe: Zijn er andere persoonlijke problemen die volgens u hierboven niet vernoemd zijn? Werden er diagnoses gesteld? Zo ja, welke en door wie? - 4 -

psychotische symptomatologie): ja / nee acting out of ernstige geweldpleging: ja / nee een ernstige fysieke of sensoriële

5 Medische informatie: 1. Algemene medische problemen of aandachtspunten (bril, steunzolen, ) 2. mt de jongere medicatie? Zo ja, welke en wie volgt deze medicatie op? Attesten van medicatie? 3. Heeft de jongere een VAPH (Vlaams Agentschap Personen met een Handicap)-dossier? - 5 -

mt de jongere medicatie? Zo ja, welke en wie volgt deze medicatie op?

6 Ouders/opvoedingsverantwoordelijken 1. Biologische ouders: Naam en voornaam vader: Is vader - O: Nederlandstalig O: Anderstalig (welke taal): Nationaliteit: Indien de biologische vader niet de wettelijke vader is : Naam en voornaam van wettelijke vader: Wie is betrokken op de jongere? O: biologische vader die ook de wettelijke vader is. O: biologische vader die niet de wettelijke vader is. O: wettelijke vader die niet biologische vader is. Naam en voornaam moeder: Is moeder - O: Nederlandstalig O: Anderstalig (welke taal): Nationaliteit: 2. Opvoedingsverantwoordelijken: (plusouders, meeouders, pleegouders, adoptieouders ) Naam en voornaam: O: Nederlandstalig O: Anderstalig (welke taal): Nationaliteit: Broers/zussen 1. Naam en voornaam: Geboortedatum: Schrap wat niet past : broer/halfbroer/plusbroer zus/halfzus/pluszus - 6 -

wettelijke vader: Wie is betrokken op de jongere? O: biologische vader die ook de wettelijke vader is. O: biologische vader die niet de wettelijke vader is.

7 2. Naam en voornaam: Geboortedatum: Schrap wat niet past : broer/halfbroer/plusbroer zus/halfzus/pluszus 3. Naam en voornaam: Geboortedatum: Schrap wat niet past : broer/halfbroer/plusbroer zus/halfzus/pluszus 4. Naam en voornaam:. Geboortedatum: Schrap wat niet past : broer/halfbroer/plusbroer zus/halfzus/pluszus - 7 -

8 Belangrijke contextfiguren 1 Naam: Telefoon: Relatie tot de jongere: 2 Naam: Telefoon: Relatie tot de jongere: - 8 -

9 Professioneel netwerk 1 Dienst Betrokken hulp/dienstverlener: Sinds w anneer/periode: Telefoon: Frequentie van contact: 2 Dienst Betrokken hulp/dienstverlener: Sinds w anneer/periode: Telefoon: Frequentie van contact: - 9 -

Email: Frequentie van contact: 2 Dienst Betrokken Email:

10 Welk voorafgaand zorgaanbod heeft de betrokkene reeds ontvangen? Van wie/welke instantie? (bv therapie/thuisbegeleiding/opname leefgroep/opname kinderpsychiatrie/ opvoedingswinkel ) Heeft betrokkene hier positieve effecten van ondervonden? Zo ja, welke? Omschrijf de huidige gezinssituatie/omstandigheden (genogram, leefsituatie )

(bv therapie/thuisbegeleiding/opname leefgroep/opname kinderpsychiatrie/

11 Wat is de hulpvraag? Waarom wordt voor het kind/de jongere/ het gezin RTJH aangevraagd? Algemeen Geef aan op welke levensdomeinen u moeilijkheden ziet bij het kind/de jongere (en het gezin) Gezin en opvoeding: /nee Veiligheid: /nee Zingeving: /nee Wonen: /nee Financiën: /nee Sociale relaties: /nee Lichamelijke gezondheid: /nee Psychische gezondheid: /nee Daginvulling: o Onderwijs en scholing o Werk o Vrije tijd /nee /nee /nee Praktisch functioneren /nee Wat wensen de betrokkenen veranderd te zien? Wat verwacht men van de hulpverlening?

Veiligheid: /nee Zingeving: /nee Wonen: /nee Financiën: /nee Sociale relaties: /nee Lichamelijke gezondheid: /nee Psychische gezondheid:

12 Leeftijd aangemeld kind/jongere tussen 0 18 Het gerechtelijk arrondissement Tongeren. Dit zijn de gemeenten van het bestuurlijk arrondissement Tongeren, uitgebreid met de gemeenten Bocholt, Bree, Kinrooi, Meeuwen-Gruitrode, Dilsen-Stokkem, Maaseik, As, Genk, Opglabbeek en Zutendaal. Sprake van opvoedingsproblematiek Aanwezigheid van een minimum aan positieve krachten in het gezin die groei en verandering mogelijk maken. Geen onmiddellijke gevaarsituatie voor het kind/de jongere Geen eerstelijnshulp mogelijk Akkoord van kind/jongere (indien ouder dan 12) met hulpverlening (tenzij op doorverwijzing de Jeugdrechtbank). Akkoord van ouders met hulpverlening (tenzij op doorverwijzing de Jeugdrechtbank). Bereidheid tot het ondertekenen van een samenwerkingsovereenkomst

Zutendaal. Sprake van opvoedingsproblematiek Aanwezigheid van een minimum aan positieve krachten in het gezin die groei en verandering mogelijk maken.

13 In eerste instantie zullen we op basis van deze informatie onderzoeken of HSA goed geplaatst is om met de gestelde hulpvraag aan de slag te gaan. Indien we inschatten dat we gepaste hulpverlening kunnen aanbieden, wordt een oriëntatiegesprek met alle betrokkenen gepland waarin we kijken welk zorgaanbod het dichtst aansluit bij de veranderwensen en doelstellingen van het cliëntsysteem. We lichten in dit gesprek ook de werking van HSA toe aan het cliëntsysteem. Wie zou u, in overleg met het kind/de jongere/ het gezin uitnodigen om deel te nemen aan het oriëntatiegesprek? Na het oriëntatiegesprek krijgt u binnen de 5 werkdagen feedback van ons. We trachten ook een perspectief te bieden omtrent de periode waarop wij onze hulpverlening kunnen opstarten. Houd er rekening mee dat we in geen geval garanties kunnen bieden! Het gaat steeds om een inschatting. Het kind/de jongere en het gezin heeft tevens de nodige ruimte en tijd om te beslissen of ze al dan niet willen ingaan op ons hulpverleningsaanbod. Indien u over eerdere verslaggeving beschikt, doch deze liever persoonlijk toelicht, willen we u vragen deze mee te brengen naar het eventuele oriëntatiegesprek. Wil u nog andere belangrijke info kwijt die eerder in deze vragenlijst niet aan bod kwam? ZODRA DE AANVRAAG IS BESPROKEN NEMEN WIJ CONTACT MET U OP Als u tijdens de wachtperiode vragen hebt of belangrijke evoluties te melden hebt, kunt u hiervoor steeds contact opnemen met: aanmelden@vzwhsa.be

veranderwensen en doelstellingen van het cliëntsysteem. We lichten in dit gesprek ook de werking van HSA toe aan het cliëntsysteem.

Vergelijkbare documenten

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim.

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim. ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM Waterstraat 9 3740 Bilzen 0490 65 86 80 mobielteam.zuid@noolim.net MIDDEN-NOOLIM Rijksweg 92 3630 Maasmechelen 0490 65 86 70 mobielteam.midden@noolim.net