Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker; Implementatie van de richtlijn van de NVAVG

Transcriptie

1 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker; Implementatie van de richtlijn van de NVAVG Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten Susan Ebbers, Februari

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Aanvangssituatie bij DeSeizoenen, locatie Bronlaak... 4 De kwaliteitscirkel van Deming... 4 Ontwerpen... 5 Uitvoeren... 6 Voorbereiding:... 6 Uitvoering:... 6 Controleren... 6 Bijstellen... 7 Borging... 8 Discussie... 8 Conclusie... 9 Praktische informatie... 9 Bijlage 1 Mail aan de ondersteuningsplanverantwoordelijke Bijlage 2 begeleidende mail bij oproep bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

3 Inleiding In Nederland worden vrouwen tussen de 30 en 60 jaar eens in de vijf jaar opgeroepen voor een cervixuitstrijk. In de richtlijn van de NVAVG Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap (1)uit 2003 worden aanbevelingen gedaan hoe om te gaan met dit bevolkingsonderzoek bij vrouwen met een verstandelijke beperking. De winst van het maken van een cervixuitstrijk bestaat uit de mogelijkheid om cervixcarcinoom vroeg op te sporen en daardoor vroeger te behandelen. Tegenwoordig wordt besmetting met Humaan Papilloma Virus (HPV) beschouwd als noodzakelijk voor het ontwikkelen van cervixcarcinoom. Bij seksuele activiteit kunnen vrouwen besmet raken met het HPV. Het lichaam ruimt het virus bijna altijd weer zelf op. Dat gebeurt bij 95% van de vrouwen die besmet zijn. Het duurt 1 tot 2 jaar voordat het virus helemaal weg is. Bij 5 % van de vrouwen die besmet zijn, blijft het virus aanwezig. Daardoor is er een grotere kans op baarmoederhalskanker. Maar zelfs dan is de kans klein dat baarmoederhalskanker ontstaat. Er zijn meer dan 140 soorten van het virus. De types HPV 16 en HPV 18 veroorzaken meer dan 75% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Dit zijn de hoog risico Humaan Papiloma Virussen (hrhpv). In de populatie van Nederlandse vrouwen heeft de besmettingsgraad met HPV een piek van 22 van de 100 rond 22 jaar, afnemend naar 5 van de 100 tussen 30 en 60 jaar. (2). Over de besmettingsgraad bij vrouwen met een verstandelijke beperking is geen informatie. Wel is bekend dat de kans op een afwijkende uitstrijk bij een verstandelijk gehandicapte vrouw vele malen kleiner is dan in de rest van de populatie.(1) De richtlijn van de NVAVG stelt: De kans dat men bij een vrouw met een verstandelijke handicap die nooit hetero-seksueel verkeer heeft gehad, een afwijkende cervixuitstrijk vindt, is minimaal. [ ] Bij verstandelijk gehandicapte vrouwen die (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid) (hetero)seksueel niet actief zijn, heeft het om bovenstaande redenen geen zin een cervixuitstrijk te maken. Bij hen is te verwachten dat de belasting groot zal zijn en de opbrengst minimaal. Blijkt bij het onderzoek een vrouw virgo te zijn, dan kan het onderzoek daarmee als voltooid beschouwd worden. [.] Vrouwen met een lichte verstandelijke handicap zijn soms wel seksueel actief. Zij lopen hetzelfde risico als anderen. [.] Voor het nalaten van een zinloos geachte handeling hoeft strikt genomen geen toestemming te worden gevraagd. Omdat het niet meedoen aan een bevolkingsonderzoek een afwijking van de gangbare praktijk betekent, vinden wij dat de cliënte of haar wettelijk vertegenwoordiger recht hebben op informatie wanneer hun familielid eventueel niet meedoet met het bevolkingsonderzoek. [.] Vanzelfsprekend zal een arts bij vrouwen met gynaecologische klachten, zoals abnormaal bloedverlies, gynaecologisch onderzoek laten verrichten, desnoods onder narcose. 3

4 Aanvangssituatie bij DeSeizoenen, locatie Bronlaak Sinds de komst van AVG s in de organisatie is de omschakeling gemaakt van zorg die op huisartsgeneeskundig niveau werd aangeboden naar een meer gespecialiseerde zorg. Daarin past ook de implementatie van deze richtlijn van de NVAVG. Alle vrouwen in de genoemde leeftijdscategorie kregen een oproep voor het bevolkingsonderzoek. Voor de komst van de AVG s was de richtlijn van de NVAVG niet bekend. Het oude beleid was; de keuze bij ouders laten, met als kanttekening dat het niet verplicht was en nog al eens niet uitvoerbaar bij onze populatie. In het verleden zijn zo wel uitstrijkjes gemaakt bij waarschijnlijke virgo s. Er was nog nooit systematisch geïnventariseerd welke van de vrouwen (mogelijk) seksueel actief waren. In aanloop van het kwaliteitsproject werd incidenteel voorlichting geven over het al dan niet zinvol zijn van deelname. Een probleem wat hierbij opdook was de zinsnede: met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid. Een aantal ouders of wettelijk vertegenwoordigers toonden zich hier niet zeker van en drongen toch aan op het maken van een uitstrijk. Een duivels dilemma: gezien de kans op misbruik van 60-70% in het leven van een verstandelijk beperkte vrouw, hebben ouders daar zeker een punt in. Aan de andere kant zit geen arts erop te wachten een virgo met een verstandelijke beperking een speculum onderzoek aan te doen. Een oplossing van dit dilemma zou het doen van een test op hrhpv kunnen zijn. Naar verwachting vanaf 2016 een onderdeel van het reguliere bevolkingsonderzoek. HrHPV kan getest worden door met een wattenstaafje een uitstrijk te maken van het vagina slijmvlies of wat vloeistof in de vagina te spuiten en weer op te zuigen. Dit is een zogenaamde thuis test waarmee een succesvolle pilot is uitgevoerd onder de non-responders van het bevolkingsonderzoek en die aanleiding was de hrhpv test mee te nemen in het reguliere bevolkingsonderzoek. Een onderzoek met een veel geringere belasting dan de klassieke uitstrijk. De kwaliteitscirkel van Deming Het kwaliteitsproject is opgenomen in de opleiding om te leren kwaliteitsverbeteringen aan te brengen in het dagelijkse werk. Om het op een goede manier uit te kunnen voeren, maken we gebruik van de kwaliteitscirkel ontwikkeld door William Edwards Deming. De cirkel beschrijft vier activiteiten die elkaar op kunnen blijven volgen in een cyclisch verbeterproces. De schematische weergave lijkt op de Ouroboros, de slang die zijn eigen staart opeet, een symbool voor cyclische terugkeer of oneindigheid. Voor het kwaliteitsproject is het de bedoeling dat we de cirkel tenminste 2x doorlopen. 4

5 De vier activiteiten in de kwaliteitscirkel van Deming zijn: ONTWERPEN (PLAN): Kijk naar huidige werkzaamheden en ontwerp een plan voor de verbetering van deze werkzaamheden. Stel voor deze verbetering doelstellingen vast. UITVOEREN (DO): Voer de geplande verbetering uit in een gecontroleerde proefopstelling. CONTROLEREN (CHECK): Meet het resultaat van de verbetering en vergelijk deze met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen. BIJSTELLEN (ACT): Bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten bij CHECK. Een belangrijke activiteit om de kwaliteitsverbetering te bestendigen is de BORGING. Ontwerpen Om de richtlijn te implementeren zijn de volgende doelen geformuleerd: 1.Bij alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar is duidelijk of zij seksueel actief zijn (geweest). -De seksueel actieve vrouwen krijgen een klassieke uitstrijk aangeboden als de termijn van 5 jaar is verstreken. -Van de seksueel niet actieve vrouwen, waar van ook niet te verwachten is dat ze dit worden en er geen vermoedens zijn van misbruik, wordt een aantekening in het dossier gemaakt dat ze nu niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. -Voor de groep vrouwen die nog niet seksueel actief zijn, maar het mogelijk gaan worden, wordt verzocht over 10 jaar opnieuw op te roepen. (onderzoek naar cervixcarcinoom is pas noodzakelijk jaar na de sexarche) -Bij vrouwen waar vermoedens zijn van misbruik of de seksuele activiteit onduidelijk is, wordt een zorg op maat samengesteld in overleg met de betrokkenen. Dit kan bv. een hrhpv test zijn. 2. Alle wettelijk vertegenwoordigers en waar mogelijk ook de betreffende vrouwen worden voorgelicht over de adviezen uit de richtlijn. 5

6 3. Er ligt een protocol voor vrouwen die de leeftijd van 30 jaar bereiken en voor nieuwe bewoners. Uitvoeren Voorbereiding: -In het stagejaar heb ik me bekwaamd in het maken van uitstrijkjes tijdens mijn huisartsen stage. In de aanloop naar het kwaliteitsproject had ik al voorgesteld dat de uitstrijk gemaakt kon worden door de mannelijke huisarts. Sommige bewoners/wettelijk vertegenwoordigers wilden dat het uitstrijkje gedaan zou worden door een bekende vrouwelijke arts, wilden daarop wachten. -Ik heb uitgezocht of het in 2014/2015 ook al mogelijk zou zijn om een hrhpv test te doen en wat daar de kosten van zijn. Ik heb contact gehad met dhr. W. Melchers van het virologisch lab van het RadboudUMC in Nijmegen. De kosten komen uit op 120 euro per test, als er meerdere tegelijk gedaan worden kan het iets goedkoper voor 100 euro per test. Als de test opgenomen gaat worden in het bevolkingsonderzoek zal er een goedkopere test ontwikkeld gaan worden. De kosten daarvan zullen naar verwachting rond de 10 euro gaan liggen. Zoals bekend is deelname aan het bevolkingsonderzoek gratis. Bij Huma Care vond ik een thuistest voor hrhpv voor 100 euro.(3) Uitvoering: -Ik heb uitgezocht om hoeveel en welke vrouwen het ging. Het waren 41 vrouwen in de betreffende leeftijdscategorie. -Ik heb een opgesteld voor de ondersteuningsplan verantwoordelijke (OPV) met uitleg over de richtlijn en gerichte vragen (zie bijlage 1). Deze heb ik laten beoordelen door opleider, assistente, kwaliteitsfunctionaris en OPV-er. Zie voor de volledige tekst bijlage 1. Mijn gerichte vragen waren: -Is er eerder een uitstrijkje gemaakt en wanneer voor het laatst? -Wil je (indien mogelijk) met de bewoner en met ouders/wettelijk vertegenwoordiger bespreken wat het advies van de NVAVG is? -Is er sprake van seksuele activiteit (nu of in het verleden)? Controleren Na een eerste mailing naar de ondersteuningsplanverantwoordelijke had ik ongeveer de helft van de antwoorden binnen. Bij de resterende helft heb ik nogmaals de ondersteuningsplanverantwoordelijke g d en ook de ouders. Na een tweede rondje had ik van 10 mensen nog geen antwoord. In een derde rondje kreeg ik 7 antwoorden. De resterende 3 heb ik nogmaals g d. 6

7 In mijn mail ben ik uitnodigend geweest om nadere uitleg te geven. Mensen mochten mij mailen, bellen of een afspraak maken. Slechts één wettelijk vertegenwoordiger heeft daar gebruik van gemaakt. In alle andere gevallen kreeg ik adequate antwoorden, waarop ik opmaakte dat de mail goed begrepen was. Opvallend was dat in de 2 e ronde, toen ik zowel rechtstreeks van de ondersteuningsplan verantwoordelijke als van ouders antwoord kreeg, die antwoorden niet altijd overeen kwamen. Dit betrof dan steeds of er wel of geen seksuele activiteit zou zijn (geweest). Sommige vrouwen gaven daarover dubbele signalen af naar de omgeving. In die twijfelgevallen, heb ik de hrhpv test voorgesteld. Uiteindelijk was de stand van zaken: 29 vrouwen: geen seksuele activiteit, geen deelname 3 recent uitstrijkje gehad (1 door mij, 2 door gynaecoloog gedaan bij plaatsten spiraal) 2 HPV test in HPV test in nog geen antwoord Als bonus kreeg ik over 2 vrouwen die in worden alvast het antwoord: geen seksuele activiteit, geen deelname. Van alle vrouwen heb ik de antwoorden in het dossier vastgelegd. (Met als ICPC code A97.01 preventief onderzoek en het als episode naam bevolkingsonderzoek cervixca. ) Bijstellen De belangrijkste feedback op mijn ontwerp tekst van de mailing kwam van de kwaliteitsfunctionaris. Zij adviseerde om de te beginnen met wat ik van de lezer verwacht (namelijk goed lezen en antwoorden) en niet direct met de inhoud te beginnen. In een volle mail box moet van een mail in de eerst regels duidelijk zijn wat er moet gebeuren. Voor het krijgen van antwoorden, volstond alleen de OPV-er mailen niet in alle gevallen. Er waren veel verschillen in respons bij de verschillende OPV-ers. Het benaderen van de ouders/wettelijk vertegenwoordigers zorgde vaak sneller voor de ontbrekende antwoorden. Echter niet van alle ouders kwam ik gemakkelijk aan een adres, dat moest ik dan soms ook weer uitbesteden. Soms begreep ik het antwoord geen seksuele activiteit, geen deelname niet, dan meende ik me te herinneren dat er een relatie was geweest of een vermoeden van seksueel misbruik. In die gevallen heb ik daar verduidelijkende vragen over gesteld. Ik realiseer me dat er ook een groep vrouwen in de instelling is, waar ik minder bij betrokken ben, en er daardoor bij mij geen belletje kon gaan rinkelen. Feit is, dat ik een veel minder hoog percentage vraag om de hrhpv test kreeg, dan je op grond van de statistiek (60-70% kans op misbruik) zou verwachten. 7

8 In 4 gevallen van twijfel heb ik de OPV-er gevraagd aan de ouder voor te leggen of we toch niet een hrhpv test zouden doen. 2 x kwam het antwoord dat de ouder dat niet noodzakelijk vond. In die gevallen heb ik zelf ook contact met de ouder gelegd, om het nogmaals te bespreken. Met een ouder heb ik in goed overleg de risico s tegen elkaar afgewogen (kans dat er seksueel contact zou zijn geweest, kans op HPV besmetting daaruit, kans op ontwikkelen cervixcarcinoom, afgewogen tegen de onrust die het onderzoek en de uitleg erover zouden geven bij haar) en besloten het niet te doen. De andere ouder bleek de uitleg over de geringere belasting van het hrhpv onderzoek toch niet goed begrepen te hebben en gaf in tweede instantie wel toestemming dit onderzoek te doen. Blijkbaar is het praten over seksualiteit niet in alle gevallen zonder lading. Het zou goed zijn als dit een continu aandachtspunt zou kunnen zijn; een open gesprek in ontspannen sfeer. Dit wordt wel gezien als een belangrijke voorwaarde voor het signaleren en voorkomen van seksueel misbruik. Borging Bij (bijna) iedereen die in of ouder is geïnventariseerd of deelname aan het bevolkingsonderzoek wenselijk is. De paar vrouwen over wie we nog geen antwoord ontvingen, blijven benaderd worden. Voor de vrouwen die vanaf worden ligt een brief (mail) klaar bij de doktersassistente. Hier komt ook de oproepkaart voor het bevolkingsonderzoek binnen. De assistente stuurt de brief aan de wettelijk vertegenwoordiger. (Zie bijlage 2.) Ook voor nieuwe bewoners in de genoemde leeftijdscategorie, die een oproepkaart krijgen, is de brief te gebruiken. Discussie Mijn doel bij de start van het kwaliteitsproject was: inventariseren wie er volgends het advies van de NVAVG wel of geen uitstrijkje nodig had en of in de twijfelgevallen de hrhpv test een uitkomst zou bieden. Gaandeweg het project besloop mij de vraag of-gezien het hoge risico op seksueel misbruik- het een goed idee is om alle vrouwen actief de test op het hrhpv aan te bieden in 2016 als het deel gaat uit maken van het reguliere bevolkingsonderzoek. In mijn eerste opzet van de informatie, heb ik de hrhpv test min of meer neutraal als mogelijkheid aangeboden. Ik heb niet aangedrongen op het gebruik ervan. In een aantal gevallen heb ik het in 2 e instantie wat sterker gesuggereerd, bv als er een discrepantie was tussen het antwoord: geen sprake van seksuele activiteit- geen deelname aan het onderzoek en eerdere vermoedens van seksueel misbruik. Ik heb nog geen eenvoudig antwoord op deze vraag. Mijns inziens zitten er veel haken en ogen aan. Met elke test zijn er problemen in de specificiteit en sensitiviteit, met daaraan weer een mogelijke verbinding van foute conclusies of alsnog een onnodige uitstrijk. Ik heb deze vraag ook voorgelegd aan het begin én aan het einde van mijn presentatie van dit kwaliteitsproject aan een zaal vol AIOS AVG, opleiders en docenten (AVG en orthopedagogen). Velen hadden uiteraard nog niet eerder nagedacht over de mogelijkheid een hrhv test te doen als alternatief van de uitstrijk. Een ruime meerderheid was er na mijn presentatie enthousiast voor. 8

9 Mogelijk kan een gedegen update van de richtlijn van de NVAVG hier een goed onderbouwd antwoord op bieden. Ik denk dat de huidige ontwikkeling dat vraagt en ben bereid daaraan mee te werken. Conclusie De doelstellingen van het kwaliteitsproject zijn gehaald: Het gebruik van de richtlijn van de NVAVG is gerealiseerd, zelfs met als extra toevoeging het aanbieden van de hrhpv test, de seksuele activiteit van vrouwen is geïnventariseerd en in het dossier vastgelegd, wettelijk vertegenwoordigers en waar mogelijk de vrouwen zelf zijn geïnformeerd. Of het zinvol is de hrhpv test proactiever aan te bieden, dan ik in dit kwaliteitsproject gedaan heb, zal een volgende richtlijn van de NVAVG zich hopelijk uitspreken. Praktische informatie (1) richtlijn van de NVAVG Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap uit (2) website RIVM: (3) voor het bestellen van thuistesten bij Huma Care: 9

10 Bijlage 1 Mail aan de ondersteuningsplanverantwoordelijke Onderwerp: bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals kanker Beste OPV-er, Deze mail gaat over het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals kanker. Ik hoop dat je hem goed wilt doorlezen en mijn vragen op korte termijn, wilt beantwoorden. Het gaat over de vrouwen die in jouw huis wonen en die tussen de 30 en 60 jaar zijn. In Nederland worden vrouwen tussen de 30 en 60 jaar eens in de vijf jaar opgeroepen voor een uitstrijkje van de baarmoederhals. Ook onze vrouwelijke bewoners krijgen elke 5 jaar een oproep. Wat minder bekend is dat bij vrouwen die niet seksueel actief zijn er eigenlijk (zo goed als) geen baarmoederhalskanker voorkomt. Bij seksuele activiteit kunnen vrouwen besmet raken met het HPV (humaan papiloma virus). Dit wordt gezien als noodzakelijk voor het krijgen van baarmoederhalskanker. Het lichaam ruimt het virus bijna altijd weer zelf op. Dat gebeurt bij 95% van de vrouwen die besmet zijn. Het duurt 1 tot 2 jaar voordat het virus helemaal weg is. Soms kan het lichaam het virus niet goed opruimen. Dit gebeurt bij 5 %van de vrouwen die besmet zijn. Daardoor is er een grotere kans op baarmoederhalskanker. Maar zelfs dan is de kans klein dat baarmoederhalskanker ontstaat. De NVAVG, de beroeps vereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten, adviseert om bij vrouwen die (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid) (hetero)seksueel niet actief zijn, geen uitstrijk te maken. Bij vrouwen die wel seksueel actief zijn, geldt het normale advies van om de 5 jaar een uitstrijk te maken. Op Bronlaak hebben we tot nu toe niet systematisch geïnventariseerd wie er in welke categorie valt. Incidenteel zijn er al wel adviezen gegeven over de zinvolheid van het onderzoek. Sommige ouders waren er onzeker over of er toch eens iets voorgevallen zou kunnen zijn en wilden wel graag een uitstrijkje laten maken. Hiervoor is het nodig om een eendenbek (speculum) in de vagina in te brengen, dit is bij een maagd op zijn minst onprettig en vaak niet mogelijk. Een alternatief zou dan kunnen zijn om te testen op het HPV. Naar verwachting is het testen op het HPV vanaf 2016 een onderdeel van het reguliere bevolkingsonderzoek. HPV kan getest worden door met een wattenstaafje een uitstrijk te maken van het vagina slijmvlies of wat vloeistof in de vagina te spuiten en weer op te zuigen. (Een onderzoek met een totaal andere belasting dan de klassieke uitstrijk.) Deelname aan het bevolkingsonderzoek is altijd gratis. Het is ook mogelijk om HPV vóór 2016 te testen. Dat is een onderzoek dat ongeveer 120,- kost. Mijn vragen zijn: -Is er sprake van seksuele activiteit (nu of in het verleden)? -Is er eerder een uitstrijkje gemaakt en wanneer voor het laatst? (Mogelijk staat niet alles in ons dossier) -Wil je (indien mogelijk) met de bewoner en met ouders/wettelijk vertegenwoordiger bespreken wat het advies van de NVAVG is? 10

11 In de afgelopen tijd heb ik al met een aantal bewoners of ouders de situatie in kaart gebracht en afspraken gemaakt. In alle gevallen is het goed om het er toch nog even over te hebben. Misschien was nog niet alles duidelijk en leven er nog vragen. Bij vragen en onduidelijkheden ben ik bereikbaar per mail. Of er kan een (bel) afspraak gemaakt worden. Graag hoor ik via de mail, op korte termijn, terug: 0 geen seksuele activiteit- geen deelname aan het bevolkingsonderzoek 0 wel seksuele activiteit- -Uitstrijkje gemaakt op -Uitstrijkje is langer dan 5 jaar geleden gemaakt, afspraak bij dr. Tom of dr. Susan wordt gemaakt 0 er is onzekerheid over seksuele activiteit in het verleden: -ouders willen graag de HPV test laten doen in ouders willen graag overleg en maken een belafspraak 0 anders nl.: Met vriendelijke groet Susan Ebbers, AVG in opleiding DeSeizoenen, locatie Bronlaak 11

12 Bijlage 2 begeleidende mail bij oproep bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Beste lezer, Onlangs heeft u w kind/familielid een oproepkaart gekregen voor deelname aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In Nederland worden vrouwen tussen de 30 en 60 jaar eens in de vijf jaar opgeroepen voor een uitstrijkje van de baarmoederhals. Ook onze vrouwelijke bewoners krijgen elke 5 jaar een oproep. Wat minder bekend is dat bij vrouwen die niet seksueel actief zijn er eigenlijk (zo goed als) geen baarmoederhalskanker voorkomt. Bij seksuele activiteit kunnen vrouwen besmet raken met het HPV (humaan papiloma virus). Dit wordt gezien als noodzakelijk voor het krijgen van baarmoederhalskanker. Het lichaam ruimt het virus bijna altijd weer zelf op. Dat gebeurt bij 95% van de vrouwen die besmet zijn. Het duurt 1 tot 2 jaar voordat het virus helemaal weg is. Soms kan het lichaam het virus niet goed opruimen. Dit gebeurt bij 5 %van de vrouwen die besmet zijn. Daardoor is er een grotere kans op baarmoederhalskanker. Maar zelfs dan is de kans klein dat baarmoederhalskanker ontstaat. De NVAVG, de beroeps vereniging van artsen voor verstandelijk gehandicapten, adviseert om bij vrouwen die (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid) (hetero)seksueel niet actief zijn, geen uitstrijk te maken. Bij vrouwen die wel seksueel actief zijn, geldt het normale advies van om de 5 jaar een uitstrijk te maken. Voor een uitstrijkje is het nodig om een eendenbek (speculum) in de vagina in te brengen, dit is bij een maagd op zijn minst onprettig en vaak niet mogelijk. Een alternatief zou dan kunnen zijn om alleen te testen op het HPV. HPV kan getest worden door met een wattenstaafje een uitstrijk te maken van het vagina slijmvlies of wat vloeistof in de vagina te spuiten en weer op te zuigen. (Een onderzoek met een totaal andere belasting dan de klassieke uitstrijk.) Sinds 2016 wordt bij deelname aan het bevolkingsonderzoek in de uitstrijk eerst getest of het HPV virus aanwezig is, alleen als dat het geval is worden de cellen van de uitstrijk beoordeeld. Deelname aan het bevolkingsonderzoek is altijd gratis. Graag horen we via de mail, op korte termijn, terug: 0 geen seksuele activiteit- geen deelname aan het bevolkingsonderzoek 0 wel seksuele activiteit- afspraak wordt gemaakt om een uitstrijkje te maken 0 er is onzekerheid over seksuele activiteit in het verleden: -ouders willen graag de HPV test laten doen -ouders willen graag overleg en maken een belafspraak 0 anders nl.: Met vriendelijke groet Elle Verberkt, assistente Bronlaak 12