Drie patiënten, dan aan de koffie. Van verloskundige zorg naar preconceptiezorg. Beste volgorde pijnmedicatie bij rughernia

Transcriptie

1 Augustijn Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde Van verloskundige zorg naar preconceptiezorg Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden Drie patiënten, dan aan de koffie Nummer 11 juni 2014 Gezond ouder met verstandelijke beperking Beste volgorde pijnmedicatie bij rughernia

2 Jaargang 5 nummer 11 juni 2014 Belangrijke taak Het zomernummer van de Augustijn ligt voor u. Wederom willen wij u op de hoogte brengen van belangrijke ontwikkelingen op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en interessante zaken in de regio. Ook dit keer gelukt? Ik denk het wel. Een uitstervend ras is misschien een wat vreemde benaming voor de verloskundig actieve huisarts. Hij is bij uitstek degene die betrokken is bij de start van het leven, de geboorte. Toch is het een feit. Het aantal verloskundig actieve huisartsen daalt sterk. Daarmee neemt ook de mogelijkheid af om samen met het gezin een life event te beleven dat een heel speciale band tot stand brengt. Collega Joost Warringa vertelt er met passie over. De rol van de huisarts bij de bevalling neemt dan sterk af, deze groeit waar het gaat om het geven van preconceptiezorg. Gezond zwanger worden, gezond zwanger zijn en een gezond kind krijgen, dat is waar het om draait. Patiënten zien hierbij een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts. Ook aan dit onderwerp besteden we aandacht in dit nummer. Iedere huisarts heeft patiënten met een verstandelijke beperking in zijn praktijk. Een speciale groep die ook speciale aandacht vraagt, maar die zeker nog niet altijd krijgt. De onderzoeksgroep van professor Heleen Evenhuis komt met de indrukwekkende resultaten van de GOUD-studie. Zeer de moeite waard om te lezen. Er is nog genoeg werk aan de winkel. Veel leesplezier toegewenst. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Commu nicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Bart Koes en Lex Linsen Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus CA Rotterdam augustijn@erasmusmc.nl Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar augustijn@erasmusmc.nl. 2 juni 2014 Augustijn

3 inhoud 6 Pijnmedicatie bij rughernia Jaarlijks melden zich bij de huisarts zo n patiënten die een rughernia hebben met uitstralende pijn naar het been. De NHGstandaard schrijft een stapsgewijze opvoering van pijnmedicatie voor. Maar is dit wel de beste methode? 14 GOUD-studie Mensen met een verstandelijke beperking kunnen vanaf hun vijftigste al net zo kwetsbaar zijn als 75-plussers uit de algemene bevolking. Ze hebben vaak een slechte conditie en lijden aan verschillende chronische ziekten. z Verder... 4 Kort Nieuws Academisch Borstkankercentrum * Huisartsopleiders en coassistentbegeleiders gevraagd * Symposium Ontwikkelingen in de Geneeskunde * Uw foto op onze afdeling * Sportieve nascholing * Dubbel succes Art Asrian 12 Wijzer zwanger 8 Acht opleidingen, één selectie Nieuwe aios worden vanaf dit jaar geselecteerd volgens een landelijke procedure, die geldt voor alle acht huisartsopleidingsinstituten. 16 Brede blik Laagdrempelige en wijkgerichte preventieve zorg. Dat is het motto van de huisartsen van Gezondheidscentrum Randweg in Rotterdam-Zuid. Huisartsen kunnen er met preconceptiezorg aan bijdragen dat vrouwen een goede zwangerschap doormaken en een gezond kind krijgen. Een onderzoek in Rotterdam liet zien dat 60 tot 80% deze zorg wil krijgen van een huisarts, zegt huisarts en projectleider Lieke de Jong-Potjer. 13 Zweedse praktijk Op zoek naar een nieuwe uitdaging verruilde Jan Vingerhoets zijn praktijk in Bergen op Zoom voor een bestaan als huisarts op het Zweedse platteland. 20 Schapenhouder 10 Uitstervend ras Hij hielp ongeveer 800 kinderen op de wereld te brengen en hoopt er nog heel wat aan toe te voegen. In sommige families ben ik al twee generaties van dienst geweest, zegt huisarts Joost Warringa uit Terneuzen. 18 Kennistoets na coschap Nuttig om te weten voor huisartsen die coassistenten begeleiden in hun praktijk: na de vijf weken dienen de studenten een zogeheten Master Kennistoets te maken. Deze nieuwigheid draagt bij aan een objectievere beoordeling. LVoordat Jan Corten s morgens naar zijn praktijk gaat, neemt de Bavelse huisarts eerst een kijkje bij zijn schapen. Over het zorgvirus, veeartsen en mekkerende patiënten. Augustijn juni

4 kort nieuws Sportieve nascholing Huisartsen die geleerde theorie in de praktijk brengen door te sporten. Dat is de gedachte achter de vier nascholingsavonden die enkele in Rotterdam geschoolde huisartsen met affiniteit voor sport organiseren in samenwerking met een kaderhuisarts bewegingsapparaat in opleiding. De eerste avond, op vrijdag 25 april in Topsportcentrum Rotterdam, ging over core stability en liesklachten. De tweede avond, op vrijdag 23 mei, draaide om inspanningsfysiologie. Geïnteresseerd in deelname aan de avonden in september en oktober? Kijk op Nieuw: Academisch Borstkankercentrum Snel en efficiënt waar het kan, inzet van alle expertises waar nodig. Dat is de kern van de zorg die het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC- Havenziekenhuis patiënten biedt sinds begin dit jaar. Binnen dit centrum hebben het Erasmus MC en Havenziekenhuis Rotterdam hun krachten gebundeld voor vrouwen (en mannen) met afwijkingen of klachten aan de borst. De basiszorg vindt plaats binnen het Havenziekenhuis, volgens een patiëntgericht proces met korte wachttijden. Multidisciplinaire topreferente zorg wordt geleverd in het Erasmus MC Kanker Instituut, locatie Daniel den Hoed - met alle betrokken specialismen dicht om die patiënten heen bij wie dit een voorwaarde is. Meer informatie: Contact: tel en academischborstkankercentrum@erasmusmc.nl. Uw foto op onze afdeling Maakt u foto s waarop het vak van de Nederlandse huisarts centraal staat? Wilt u deze tonen aan een groter publiek? De afdeling Huisartsgeneeskunde heeft in de vorig jaar betrokken kantoortoren drie verdiepingen waarvoor wandfoto s worden gezocht. Uw beeldmateriaal is van harte welkom via augustijn@ erasmusmc.nl. Zorg ervoor dat u toestemming heeft van eventueel geportretteerde patiënten. Afdeling onderzoek excellent De afdeling onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde presteert excellent op het vlak van inhoud, relevantie, kwaliteit en kwantiteit. Dat was onlangs het oordeel van een internationale visitatiecommissie die de afdeling visiteerde in het kader van de her-erkenning door de onderzoeksschool NIHES (Netherlands Institute for Health Sciences). De afdeling onderzoek kreeg de hoogst mogelijke score. Veel huisartsen in de regio doen regelmatig mee aan onderzoeken van de afdeling Huisartsgeneeskunde en delen derhalve mee in deze mooie erkenning. Symposium Ontwikkelingen in de Geneeskunde Twintig voor de huisarts relevante ontwikkelingen in de geneeskunde waar u mee te maken kunt krijgen of die uw medisch handelen beïnvloeden. Daar draait het om tijdens het congres Ontwikkelingen in de Geneeskunde op donderdag 30 en vrijdag 31 oktober in De Doelen in Rotterdam. Elk onderwerp wordt ingeleid door een spreker, waarna u vragen kunt stellen. Het congres, dat zijn 24e editie beleeft, wordt georganiseerd door het Erasmus MC Congresbureau en de afdeling Huisartsgeneeskunde. Meer informatie: Huisartsopleiders en coassistentbegeleiders gevraagd Gezocht: huisartsen die zich verdienstelijk willen maken als huisartsopleider of coassistentbegeleider. U bewijst in een dergelijke functie niet alleen studenten en aios een dienst, maar doet ook zelf uw voordeel Voorbeelden voor huisartsopleiders? Twintig forfaitaire accreditatiepunten per jaar, gratis toegang tot belangrijke digitale medischwetenschappelijke bronnen en een financiële vergoeding. Maar bovenal draagt u bij aan de toekomst van het huisartsen-vak. Geïnteresseerd in de opleiding van aios? Dan dient u over minimaal vijf jaar ervaring als huisarts te beschikken en een spreekkamer te hebben voor de aios. Wilt u een student begeleiden gedurende één dag in de masterfase, vijf weken coschappen en/of drie maanden tijdens de oudste coschappen? Dan is één jaar ervaring als huisarts genoeg. Meer informatie: Niek Brandenburg, en n.brandenburg@erasmusmc.nl Dubbel succes Art Asrian In de vorige Augustijn vertelde Art Asrian op de achterpagina over zijn passie voor krachtsport. Een hobby die hij combineerde met zijn opleiding tot huisarts. En met succes. Afgelopen december ben ik tweede geworden op het NK Powerlifting en in april heb ik met 185 kilo mijn titel geprolongeerd op het NK Bankdrukken. Daarnaast ben ik inmiddels afgestudeerd als huisarts. Per 1 juli 2014 heb ik een praktijk overgenomen in Terneuzen. 4 juni 2014 Augustijn

5 cartoon Augustijn juni

6 Onderzoek Pijnmedicatie bij rughernia Rustige opbouw of meteen zware inzet? Jaarlijks melden zich bij de huisarts zo n patiënten die een rughernia hebben met uitstralende pijn naar het been. De NHG-standaard schrijft een stapsgewijze opvoering van pijnmedicatie voor. Maar is dit wel de beste methode? 6 juni 2014 Augustijn

7 Tekst: Annemarie van der Eem Stel, een patiënt heeft ernstige pijnklachten in de rug, met uitstralende pijn naar het been. De diagnose: een rughernia (lumbosacraal radiculair syndroom). Wat betreft de pijnbehandeling zit er een enorme variatie tussen huisartsen. Sommigen volgen bij het voorschrijven van medicatie het stappenplan uit de NHG-richtlijnen, terwijl anderen - in overleg met de patiënt - meteen beginnen met een morfinepreparaat, aldus Bart Koes, hoogleraar Onderzoek en hoofd Onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde binnen het Erasmus MC. We weten niet welke medicatie we in welke volgorde moeten voorschrijven om de patiënt zo snel mogelijk van die pijn af te helpen, vervolgt epidemioloog en fysiotherapeut Pim Luijsterburg. En we hebben het niet over zomaar een pijntje; de patiënt heeft vaak hevige pijnklachten die uitstralen in het been. Ook kan de patiënt uitval of een klapvoet krijgen. Dat is heel bedreigend voor mensen. De afdeling Huisartsgeneeskunde begint dan ook een onderzoek naar de beste methode. Luijsterburg is projectleider. Koes: Het NHG volgt de richtlijn van de World Health Organization, die uitgaat van de step-up methode. Je begint met paracetamol. Werkt dat onvoldoende, dan stap je over op NSAID, een sterkere pijnstiller met ontstekingsremmer. Als dat niet werkt, schrijf je tramadol voor en daarna stap je indien nodig over op morfine. De achtergrond is dat men kijkt naar het bijwerkingenprofiel. Dat is het gunstigst bij paracetamol. Maar er heeft nog geen onderzoek plaatsgevonden naar de effectiviteit van deze step-up methode. Ook internationaal niet. Luijsterburg: Er is wel onderzoek gedaan naar de afzonderlijke medicatie. Bijvoorbeeld de werking van paracetamol ten opzichte van placebo. Maar we weten niet of de patiënt het meest baat heeft bij het stapsgewijs verhogen van de medicatie; daar is geen evidence voor. Misschien is de nieuwe step-down methode wel effectiever, waarbij je begint met zware medicatie en vervolgens afbouwt. Koes: Bij zowel step-up als step-down krijgen mensen in principe dezelfde pijnmedicatie, alleen Augustijn juni 2014 de volgorde is omgekeerd. Bij step-down loop je het risico dat iemand wellicht ten onrechte zware pijnmedicatie krijgt, terwijl hij ook geholpen zou zijn met paracetamol. Er kan dus sprake zijn van overbehandeling, maar over het algemeen denken we dat het direct voorschrijven van morfine positief kan werken, in die zin dat de pijn eerder vermindert en mensen ambulanter blijven en sneller weer aan het werk kunnen. Als je de pijn in het begin goed onder controle krijgt, is een patiënt bovendien minder geneigd pijngedrag te ontwikkelen of zelfs een chronische pijnpatiënt te worden. Dat psychische aspect nemen we ook in het onderzoek mee. Luijsterburg: De onderzoekspopulatie bestaat uit rugherniapatiënten tussen de 18 en 65 jaar die ernstige pijn aangeven; 7 op een schaal van 1 tot 10. We vormen twee groepen, waarbij de ene groep stapsgewijze toediening van medicatie krijgt volgens de huidige NHG-standaard; van paracetamol via NAISD tot een opioïd. De andere groep start onmiddellijk met sterk werkende pijnmedicatie. Koes: Bij morfine denkt men al snel aan verslaving, hoewel dit maar zelden optreedt. Desondanks moet het goed worden gemonitord. Het onderzoek vindt plaats binnen een termijn van twaalf weken, waarbij huisarts en patiënt de vrijheid hebben in samenspraak het tempo van op- of afbouw van medicatie te bepalen. Dit is namelijk individueel bepaald. Ik geloof erg in subgroepen; dat de step-down methode bij de ene groep patiënten goed kan werken en bij de andere groep niet. Ik hoop dat we daar meer inzicht in krijgen, evenals in de patiëntkenmerken van beide groepen, zodat we de indicatiestelling veel scherper kunnen krijgen. Welllicht komen uit het onderzoek goede aanwijzingen naar voren op basis waarvan de arts kan voorspellen welke methode het best kan werken voor een bepaalde patiënt. Luijsterburg: Bij de opzet van het onderzoek is ook de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten, De Wervelkolom, betrokken. Die krijgt regelmatig vragen van leden: wat is voor ons de beste manier om de pijn onder controle te krijgen? De vereniging heeft meegedacht in de ontwikkeling van het onderzoek. Dat geldt ook voor neurochirurgen, die hebben gekeken naar de methodologische opzet van het onderzoek en het protocol. Zij hebben ook interesse in de langere termijn: wat gebeurt er met deze patiënten als je in het begin adequater of anders omgaat met het voorschrijven van pijnmedicatie? Wordt het aantal operaties teruggedrongen of niet? Koes: Op dit moment is het percentage dat geopereerd wordt 20. Als je mensen met een rughernia kunt helpen zonder dat er een operatie nodig is omdat door effectievere pijnbestrijding mogelijk minder chronische pijnklachten ontstaan, dan is dat pure winst. Luijsterburg: Een andere mogelijke winst zit in verzuimreductie. Wellicht dat mensen bij de stepdown methode weer eerder kunnen functioneren. Als ze dagen eerder terugkeren naar hun werk, scheelt dat enorm in kosten. Bij het onderzoek doen we tevens een kostenevaluatie, die we uitzetten ten opzichte van de winst die wordt gehaald in pijnreductie. Deelname Koes: Het onderzoek wordt vanuit de overheid gefinancierd door ZonMW, binnen het programma Goed gebruik van geneesmiddelen. ZonMW is ook geïnteresseerd in de kosteneffectiviteit van deze nieuwe step-up methode ten opzichte van step-down. Luijsterburg: De Medisch Ethische Toetsings Commissie van het Erasmus MC moet nog goedkeuring geven aan het protocol. Daarna start de fase van voorbereiden en het werven van deelnemende huisartsen. We gaan ervan uit dat begin 2015 de eerste patiënten kunnen instromen. In 2016, 2017 verwachten we de eerste resultaten. Dan zal blijken of de NHG-richtlijn, die momenteel herzien wordt, aansluit bij onze bevindingen. Bij de volgende update kunnen de resultaten worden meegenomen. Koes: Als de step-down methode succesvol blijkt, zou je deze ook kunnen doortrekken naar andere pijnsyndromen, bijvoorbeeld chronische pijnsyndromen van het houding-bewegingsapparaat. Het onderzoek naar pijnmedicatie bij rugherniapatiënten is een initiatief van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Wij coördineren het onderzoek vanuit het instituut, maar het meeste gebeurt in het huisartsenveld. We willen graag een pragmatisch onderzoek uitvoeren, zoals het er in de praktijk aan toegaat, aldus projectleider Pim Luijsterburg. We hebben meer dan 200 patiënten nodig, dus we hopen dat veel huisartsen zich bij het onderzoek aansluiten. Hiervoor worden onder meer de ruim zeventig huisartsen van de Primeur-praktijken benaderd, het academisch huisartsen netwerk waarmee de afdeling Huisartsgeneeskunde samenwerkt. De overige huisartsen uit de regio Groot-Rotterdam kunnen in de loop van 2014 ook een uitnodiging tot deelname tegemoetzien. Hoogleraar Onderzoek Bart Koes verwacht veel animo. Dit onderwerp leeft enorm bij huisartsen. Dat merkten we in maart tijdens een bijeenkomst van Primeur-artsen, waar we de onderzoeksplannen hebben gepresenteerd. Het was voor de aanwezige artsen herkenbare problematiek en een zeer relevante vraagstelling. De meeste artsen gaven aan graag mee te doen. Het gaat immers om patiënten met hevige pijnklachten, die ze vaak zien in de praktijk. Voor deze groep is op dit moment nog geen optimale pijnbehandeling. Door deel te nemen aan het onderzoek kunnen huisartsen helpen om - wetenschappelijk onderbouwd - antwoord te geven op de vraag: wat is de beste behandeloptie? Daar is de patiënt uiteindelijk zeer bij gebaat. Meer weten over het onderzoek? Ideeën of tips rondom deze problematiek? Neem contact op met projectleider Pim Luijsterburg via p.luijsterburg@erasmusmc.nl. 7

8 Onderwijs Nieuwe sollicitatieprocedure aios Acht opleidingen, één selectie Nieuwe aios worden vanaf dit jaar geselecteerd volgens een landelijke procedure, die geldt voor alle acht huisartsopleidingsinstituten. Kandidaten vinden de nieuwe procedure prettig; ze hebben het gevoel dat ze beter gezien worden. Dat stelt Marloes Jacobs, sinds mei voorzitter van de selectiecommissie van de Huisartsopleiding van het Erasmus MC. In de oude situatie bestond de selectie uit een gesprek tussen de kandidaat en drie selecteurs: een staflid van het instituut, een opleider en een aios. Een gesprek van nog geen drie kwartier, en dat terwijl je solliciteert voor de baan van je leven. Een uitgebreidere selectieprocedure was dan ook wenselijk, stelt Willem Elink Schuurman, die onlangs afzwaaide als voorzitter van de selectiecommissie. Daarbij is ook gekeken naar landen als Engeland en Canada, waar veel onderzoek is gedaan naar selecteren. Door een zorgvuldige assessment in de selectiefase is uitval tijdens de opleiding te verminderen. Wij hadden in Rotterdam al jaren een uitval van vijf procent of lager, maar de hoop is dat dit nog minder wordt. De nieuwe - landelijke - selectieprocedure is competentiegericht, wat aansluit bij hoe het onderwijs zich de afgelopen vijftien jaar heeft ontwikkeld. Jacobs: We bevragen kandidaten op competenties waar zij in hun opleiding ook op beoordeeld worden, zoals vakinhoudelijke kennis, communicatie, professionaliteit en wetenschappelijke houding. STARR-interview Deze competenties komen op de selectiedag aan de orde in zogenoemde STARR-interviews. Daarbij wordt de kandidaat gevraagd naar voorbeelden uit zijn eigen opleiding of werkkring, waaruit duidelijk moet worden wat de situatie (S) was, wat zijn taak (T) was, hoe hij gehandeld heeft (A van actie) en wat het resultaat was (R). Ook wordt de kandidaat gevraagd hoe hij erop terugkijkt (R van reflectie). Jacobs: Het voordeel van de STARR-methode is dat je niet vraagt wat zou je doen als of hoe kijk je aan tegen. Op zulke theoretische vragen kun je een sociaal wenselijk antwoord krijgen. Bij praktijkvoorbeelden, die iemand zelf heeft meegemaakt, gaat het om heel concrete dingen. Het idee is dat gedrag uit het verleden de beste voorspeller is van toekomstig gedrag. De kandidaat voert twee STARR-gesprekken, elk met twee andere selecteurs. Bij een gesprek komen drie competenties aan bod. In april is deze selectieprocedure voor het eerst toegepast. Kandidaten vinden het prettig, stelt Jacobs. Ze hebben het gevoel dat ze beter gezien worden, ook door verschillende mensen, en dat het daardoor eerlijker en objectiever verloopt. 8 juni 2014 Augustijn

9 Tekst: Annemarie van der Eem Kennistoets Ook nieuw in de selectieprocedure is de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK). Die kennistoets geeft wat extra zekerheid; je kunt kandidaten die minder scoren op het gebied van huisartsgeneeskundige kennis er eenvoudig uitvissen, zegt Elink Schuurman. Doen ze de rest van de selectieprocedure heel goed, dan kunnen ze het alsnog halen. Maar als ze ook op andere vlakken twijfel zaaien, zullen ze niet worden aangenomen. De procedure met LHK-toets en STARR-interviews is dit jaar landelijk ingevoerd, na een succesvolle pilot van twee jaar in Utrecht, Nijmegen en Amsterdam. Elink Schuurman: Dat streven naar uniformiteit spreekt mij zeer aan. Al zat er niet zoveel verschil in hoe de opleidingen het voorheen deden; eigenlijk gelden overal dezelfde mores. Bovendien was het reglement van de selectiecommissie al landelijk vastgelegd, evenals de criteria waarop we selecteren. Jacobs vult aan: Maar toch voelt het eerlijker, dat je weet dat wij het op dezelfde manier doen als in Utrecht, Maastricht of Groningen. Er is minder couleur locale. Landelijk plaatsingssysteem De procedure is sinds dit jaar uniform, de volgende stap is dat de gehele sollicitatie centraal gaat verlopen. Momenteel wordt er gewerkt aan een landelijk plaatsingssysteem, waarbij de kandidaat niet langer solliciteert bij één specifieke opleiding. De selectieprocedure vindt centraal plaats, waarna de kandidaat hoort of hij is aangenomen - en zo ja, bij de opleiding van zijn eerste, tweede of derde keuze. Een goede zaak, meent Jacobs. Bij de decentrale selectie word je alleen aangenomen voor de plek waarvoor je solliciteert. Maar het aantal sollicitanten bij de diverse opleidingen verschilt enorm. Zo heb je in Rotterdam een kans van één op twee om aangenomen te worden, terwijl die kans bij andere instituten veel groter is. Dan krijg je toch een andere kwaliteitsverdeling. In Rotterdam kon het bijvoorbeeld zo zijn dat een goede kandidaat vanwege een overvloed aan sollicitanten werd afgewezen. Zonde als zulke mensen daardoor buiten de boot vallen. Elink Schuurman knikt. We liepen goede mensen mis. Al zijn er al eens exercities geweest om kandidaten van onze reservelijst te plaatsen in Maastricht en Groningen, in jaren dat daar weinig aanmeldingen waren. Of hier daadwerkelijk gebruik van is gemaakt weet ik niet; dat voltrekt zich buiten het zicht van de selectiecommissie. De sollicitatiegesprekken zullen bij de centrale aanpak - in elk geval aanvankelijk - nog gewoon bij de acht opleidingen plaatsvinden. Wij kunnen een gesprek voeren met een kandidaat die uiteindelijk in Nijmegen of Amsterdam geplaatst wordt, aldus Jacobs. Wanneer deze landelijke plaatsing van start gaat is nog niet bepaald, hoe deze precies vorm krijgt evenmin. Binnen drie dagen De belangrijkste voordelen van de nieuwe procedure zijn al genoemd; meer landelijke uniformiteit, een selectiemethode die aansluit bij het hedendaagse competentiegerichte onderwijs en een eerlijker kans voor de kandidaat. Een ander positief gevolg van de nieuwe aanpak is dat je alle opleidingsplekken in Nederland optimaal kunt benutten, stelt Elink Schuurman. Jacobs ziet nog een organisatorisch voordeel voor het eigen instituut. Voorheen hadden we een selectiemaand, waarbij de gesprekken werden verspreid over de hele maand. Nu is het strak georganiseerd binnen drie dagen. Dat is heel compact en overzichtelijk. Aan de andere kant zorgt het ook voor minder flexibiliteit. Als iemand nog in Afrika zat voor Artsen zonder Grenzen, zeiden we voorheen: Kom maar aan het einde van de maand. Nu hebben we maar drie dagen, die een halfjaar van tevoren zijn vastgesteld. Als je door omstandigheden verhinderd bent, kan het gesprek niet uitgesteld worden. Geschikt en gemotiveerd Dit jaar bieden de acht opleidingsinstituten tezamen 720 opleidingsplekken. Gemiddeld zijn er anderhalf keer meer aanmeldingen dan plekken. En in Rotterdam is dat zelfs twee keer zoveel; wij zijn een populaire opleiding, aldus Elink Schuurman. Mijn verwachting is dat het aantal sollicitanten de komende jaren enorm zal toenemen. Alle opleidingen en veel goede leerplekken - bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp - zitten potdicht, zodat een groter aantal afvallers van andere specialisaties bij ons komt solliciteren. Daardoor zal het percentage kandidaten met als eerste keuze de specialisatie huisartsgeneeskunde afnemen. Terwijl dat de groep is waarin zich over het algemeen de betere kandidaten bevinden. Jacobs: Ik heb niet de illusie dat de nieuwe selectieprocedure de uitvinding van de eeuw is, waarmee we alleen nog goede huisartsen gaan opleiden. Wel is de procedure nu eerlijker, al blijft selecteren lastig. Voorheen vielen soms goede kandidaten buiten de boot En dan met name het afwijzen, besluit Elink Schuurman. Het probleem van selecteren is echt niet het aannemen. Als er een uitstekende kandidaat tegenover je zit, maakt het niet uit wat de selectieprocedure is. Al zet je m op z n kop, dan doet-ie het nog goed. Als een kandidaat geschikt en gemotiveerd is om huisarts te worden, redt hij het. Augustijn juni

10 PRAKTIJK Met kraam- en preconceptiezorg blijven we een rol spelen Verloskundig actieve huisarts Joost Warringa Uitstervend ras 10 juni 2014 Augustijn

11 Tekst: Gerben Stolk Hij hielp ongeveer 800 kinderen op de wereld te brengen en hoopt er nog heel wat aan toe te voegen. In sommige families ben ik al twee generaties van dienst geweest, zegt huisarts Joost Warringa uit Terneuzen. Verloskundige werkzaamheden een uitstervend fenomeen in het takenpakket van Nederlandse huisartsen? Waarschijnlijk wel, maar Joost Warringa (57) is er veel aan gelegen het nog even vol te houden. Hij zegt: Ik kan me voorstellen dat de overheid op een gegeven moment zal besluiten tot een keurmerk voor verloskundige zorg en dat je onder meer op jaarbasis een bepaald aantal bevallingen moet doen om dat te mogen voeren. Daarom moet ik er niet alleen voor zorgen dat ik via bijscholingen mijn skills blijf ontwikkelen, maar ook dat ik regelmatig aanmeldingen voor bevallingen krijg. Als enige huisarts in het oostelijk deel van Zeeuws-Vlaanderen die aan verloskunde doet, heb ik dan ook aan de andere huisartsen gevraagd vrouwen naar mij te verwijzen. Tot de 36e week van de zwangerschap doen zij prenatale zorg, daarna neem ik de bevalling voor mijn rekening en vervolgens begeleiden zij de vrouw weer tijdens de kraamtijd. Hij glimlacht. Toevallig nog liet vanochtend een huisarts weten dat een vrouw uit eigen beweging naar mij had gevraagd. Ik heb al geholpen bij de geboorte van haar eerste drie kinderen. Zij wil graag dat ik ook de bevalling begeleid bij het vierde. Slinkend aantal Het aantal verloskundig actieve huisartsen in ons land slinkt al jaren. Niemand weet exact hoeveel er nog zijn, omdat niet iedere huisarts met deze activiteiten dit laat registreren. Eind 2011 waren er waarschijnlijk minimaal 168 en maximaal 458 verloskundig actieve huisartsen. Dat bleek twee jaar geleden uit onderzoek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) Direct opstaan De anekdote die Joost Warringa het eerst te binnen schiet wanneer hij terugdenkt aan de plusminus 800 bevallingen waarbij hij betrokken was? Toch wel de reactie van een pas 15-jarige nadat haar kindje was geboren. De placenta was nog maar nauwelijks naar buiten gekomen, of ze zei: Kan ik nu mijn baby wassen? Ze wilde onmiddellijk opstaan, wat ik ook heb toegestaan, hoewel ik wilde dat ze werd begeleid. Tot dan toe had ik nog niet zo n jonge vrouw geholpen en nog niet meegemaakt dat iemand zo snel het bed wilde verlaten. en het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB). De onderzoekers schatten dat het aandeel van de huisartsen in de bevallingen was gedaald van ongeveer 5% in 2002 tot 0,5% in Zij zouden jaarlijks gezamenlijk nog verantwoordelijk zijn voor circa duizend bevallingen per jaar. Ter vergelijking: volgens de vereniging van verloskundig actieve huisartsen (VVAH) was in 1983 nog 43% van de huisartsen verloskundig actief. Nog twee Ik heb deze ontwikkeling van dichtbij meegemaakt, vertelt Warringa. Toen ik me 21 jaar geleden als huisarts vestigde in Zeeuws-Vlaanderen, deden bijna al mijn collega s hier verloskunde. Nu zijn het er nog twee. Zelf help ik tegenwoordig jaarlijks nog maar vijf of zes vrouwen tijdens hun bevalling, thuis of in het ZorgSaam Ziekenhuis in Terneuzen. Voorheen waren dat er zeker dertig. Warringa kent de belangrijkste reden. Verloskunde door de huisarts is een langzaam verdwijnende activiteit, omdat er steeds meer controleparameters bijkomen. Het wordt van overheidswege steeds strenger. De cijfers van een paar jaar geleden over de hoge Nederlandse perinatale sterfte in vergelijking met omringende landen hebben daar eveneens aan bijgedragen. Verloskunde vindt steeds meer plaats in een klinische setting, ook omdat vrouwen - zeker bij de eerste zwangerschap - daar vaak om vragen. Verloskunde verandert in een specialistische bezigheid. Het zijn nu bijna uitsluitend verloskundigen en gynaecologen die zich ermee bezighouden. Als ik voorheen jaarlijks dertig zwangere vrouwen zag in een vroegtijdig stadium, wist ik dat ik later het merendeel zou bijstaan met verloskundige zorg. Maar nu zijn de criteria zodanig aangescherpt, dat zwangeren eerder een tweedelijnsindicatie krijgen en niet meer bij de huisarts kunnen bevallen. Beleving De man die ooit zijn huisartsopleiding volgde in Rotterdam en nu praktijk houdt in Huisartsencentrum Zuid in Terneuzen, betreurt de ontwikkeling. Althans, als het gaat om zijn eigen beleving van het vak. Tijdens de opleidingsjaren is mijn interesse voor verloskunde gewekt in het toenmalige Zuiderziekenhuis in Rotterdam en het Sint Joseph Stadsmaten in Enschede. Toch heb ik toentertijd gekozen voor het bestaan van huisarts. Ik ben een generalist en wil de huisartsenpraktijk in de volle breedte uitvoeren. Daar komt bij dat ik veel belangstelling heb voor zowel het begin als het eind van het leven. Wat betreft dat laatste: ik ben SCEN-arts. En wat betreft het eerste: ik vind het leuk en interessant om een rol te spelen tijdens een van de mooiste ogenblikken in iemands leven. Hij vervolgt: Ik merk dat je na een bevalling een speciale band hebt en houdt met de ouders. Nee, met de kinderen is dat over het algemeen wat minder. Als zij gezond zijn en zich normaal ontwikkelen, zie je ze normaal gesproken niet vaak meer, tenzij ze dus jaren later vragen of je kunt helpen bij de geboorte van hún kind. Vooral landelijke gebieden Samenwerking Joost Warringa zegt dat hij zijn werk als verloskundig actieve huisarts goed kan uitvoeren dankzij het Verloskundig Samenwerkingsverband Zeeuws-Vlaanderen. Hij zegt: Daarbinnen heb je de eerste- en tweedelijnsverloskundigen, gynaecologen én alle huisartsen uit deze regio. De huisartsen maken er deel van uit omdat ze prenatale- en kraamzorg leveren en in dat kader contact hebben met verloskundigen. Twee van de huisartsen, onder wie ik, doen daarnaast ook bevallingen. Via het Samenwerkingsverband volg ik verloskundige bijscholingen. Bovendien nemen verloskundigen mijn taken over in het weekend. Doordeweeks ben ik dag en nacht tot vijf uur vrijdagmiddag beschikbaar voor verloskunde. Gezond zwanger De verloskundige rol van huisartsen mag dan steeds meer vervagen, Warringa is ervan overtuigd dat de beroepsgroep betrokken blijft bij, zoals hij het noemt, het helpen van nieuw leven in een gezin. Dan heb ik het niet alleen over het voortbestaan van kraamzorg, maar ook over de toenemende betekenis van preconceptiezorg. Hoe kun je mensen helpen gezond zwanger te worden? Denken vrouwen er bijvoorbeeld aan foliumzuur in te nemen? Zijn er congenitale aandoeningen in de familie? Overigens kunnen we hierin nog wel verbetering boeken. Meestal spreek je een stel pas op het moment dat sprake is van een zwangerschap, terwijl je ze het liefst al daarvóór wilt zien. De verloskundig actieve huisartsenpraktijken in ons land zijn vooral te vinden in landelijke gebieden: in Zeeland, bij de Drechtstreden, in de westpunt van de Betuwe, het Groene Hart, Salland, Noordwest- en Oost-Friesland en de Waddeneilanden (behalve Texel). Dat bleek in 2012 uit onderzoek van het NIVEL en het CHBB. Augustijn juni

12 Praktijk Tekst: Gerben Stolk Wijzer zwanger Huisartsen kunnen er met preconceptiezorg aan bijdragen dat vrouwen een goede zwangerschap doormaken en een gezond kind krijgen. Een onderzoek in Rotterdam liet zien dat 60 tot 80% deze zorg wil krijgen van een huisarts, zegt Lieke de Jong-Potjer. Roken, alcohol drinken, drugs gebruiken, met obesitas kampen, geen foliumzuur slikken, een veelvoorkomende aandoening in de familie hebben, medicijnen innemen die schadelijk zijn voor de ontwikkeling van een embryo. Elk paar met een kinderwens blijkt minstens één risicofactor te hebben die de kans op een ongezonde zwangerschap en een ongezonde baby vergroot. Het kind wordt dan bijvoorbeeld te vroeg geboren, is te licht voor de zwangerschapsduur of komt met een aandoening ter wereld. Dit bleek in het vorige decennium uit promotieonderzoek aan het LUMC van huisarts Lieke de Jong en Joyce Dijs-Elsinga, tegenwoordig epidemioloog van de Stichting Perinatale Registratie Nederland. Kwetsbare periode Het is dan ook belangrijk dat huisartsen zich nog meer bewust worden van de belangrijke rol die zij kunnen spelen met preconceptiezorg, zegt de Jong. De beroepsgroep mag dan steeds minder verloskundige zorg verlenen, dit is een thema waarmee we van grote betekenis kunnen blijven rondom zwangerschap. Als wij ervoor zorgen dat mensen zo gezond mogelijk een zwangerschap starten, vergroten we de kans op een gezonde zwangerschap en een gezond kind. In het prille stadium van de zwangerschap worden alle organen van het kindje aangelegd. Dit is dus een kwetsbare periode. Zorg ervoor dat mensen in elk geval voorafgaand en tijdens deze periode gezond leven. Ze voegt toe: In het algemeen is het moeilijk leefstijl te veranderen. Maar een gezond kind krijgen kan een extra motivatie zijn, bijvoorbeeld om te stoppen met roken. Groeiende rol huisarts in fase vóór blijde verwachting NSAID s Huisartsen doen er volgens de Jong verstandig aan om vaker vrouwen in de vruchtbare leeftijd de vraag te stellen of zij zwanger wil worden. Menige vrouw schroomt ervoor uit eigen beweging te praten over een gewenste zwangerschap. De huisarts heeft genoeg aanknopingspunten om het onderwerp aan te snijden en vervolgens preconceptiezorg aan te bieden, stelt de Jong. Want er zijn zóveel zaken die een eventuele zwangerschap nadelig kunnen beïnvloeden. Denk niet alleen aan bekende factoren als roken en onvoldoende foliumzuur, maar ook aan medicatie. Gebruik van NSAID s door vrouwen wordt bijvoorbeeld geassocieerd met hartaandoeningen van het ongeboren kind. De Jong schetst een paar momenten waarop de huisarts een kinderwens bespreekbaar kan maken tijdens het consult. Stel, je moet bij iemand een uitstrijkje nemen. Dit is een moment waarbij je toch al vraagt of de vrouw anticonceptiemiddelen gebruikt. Of stel, een vrouw meldt zich op het spreekuur met een SOA en vraagt of de ziekte schadelijk is voor haar fertiliteit. Vertel haar dan ook, dat ze met haar partner terug moet komen wanneer er ooit een concrete kinderwens is en dat je dan voorlichting kunt geven over gezond zwanger worden. Heel nuttig is de website ZwangerWijzer.nl. Dat is een initiatief van het Erasmus MC en het Erfocentrum: een schriftelijke anamnese van mogelijke risico s. Een stel kan er thuis mee aan de slag gaan en later de antwoorden mailen naar de huisarts. Dan weet je als huisarts van te voren al wat je moet bespreken. Healthy Pregnancy 4 All Behalve huisarts te Zoetermeer is de Jong ook projectleider Healty Pregnancy 4 All binnen de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Erasmus MC. Zij zegt: Binnen veertien gemeenten, waaronder in deze regio Schiedam en Tilburg, ondersteunen we huisartsen en verloskundigen op twee vlakken: preconceptiezorg en de verbrede risicoselectie bij het eerste zwangerschapsconsult. Het project komt voort uit het Rotterdamse programma Klaar voor een Kind, dat tussen 2009 en 2012 heeft gelopen in een aantal deelgemeenten. Daarbinnen hebben we mensen gevraagd van wie zij bij voorkeur preconceptiezorg wilden krijgen. 60 tot 70 % van de mensen met een allochtone achtergrond noemde de huisarts en bij de autochtonen was dat zelfs 80%. Vergeet niet: in de wachtkamer van de huisarts bevind je je tussen mensen met een griepje of een pijnlijke rug. Je kunt er dus anoniem je zwangerschapswens bespreken. Dat is iets wat mensen fijn blijken te vinden. Toch zien we overigens in Healthy Pregnancy 4 All dat het preconceptieconsult ook goed loopt bij verloskundigen. Verschil Leidt preconceptiezorg door de huisarts tot gezondere kinderen? Het promotieonderzoek van Lieke de Jong en Joyce Dijs wees in die richting. De Jong: We begeleidden 30 huisartspraktijken met preconceptiezorg, terwijl 37 andere praktijken de gangbare zorg leverden. We zagen in eerst genoemde praktijken uiteindelijk minder ongewenste zwangerschapsuitkomsten, maar het aantal deelnemende stellen met een kinderwens was helaas niet groot genoeg om dit verschil te verklaren aan de hand van de geboden preconceptiezorg. Een doel van Healthy Pregnancy 4 All - zie de hoofdtekst - is meer helderheid over dit thema te krijgen. 12 juni 2014 Augustijn

13 Bijzondere huisartsen Tekst: Annemarie van der Eem Plattelandsarts in Zweden Drie patiënten, dan aan de koffie Op zoek naar een nieuwe uitdaging verruilde Jan Vingerhoets in 2005 zijn praktijk in Bergen op Zoom voor een bestaan als huisarts op het Zweedse platteland. Een leerzame ervaring. Ik ruim nu meer tijd in voor patiënten. Augustijn juni 2014 I n zijn tienerjaren maakte Vingerhoets via een Zweedse schoolvriend kennis met het Scandinavische land. Ik ben echt aan Zweden verknocht geraakt en heb tijdens mijn middelbareschooltijd de taal geleerd. Toen ik er zo n tien jaar geleden na lange tijd weer eens op vakantie was, had ik het gevoel: hier hoor ik thuis. Ik ben daarom gaan informeren of er vacatures waren voor huisartsen. In 2005 kon Vingerhoets aan de slag in het medisch centrum in Hällefors in de provincie Örebro. Medisch inhoudelijk zijn er weinig verschillen. Ze hebben per provincie richtlijnen opgesteld, die redelijk overeenkomen met onze NHG-standaarden, aldus de 53-jarige Brabander, die al snel zijn draai vond in het verlaten plattelandsdorp met poëtisch mooie natuur. Het medisch centrum beschikt over een eigen laboratorium en röntgenfaciliteit met een online verbinding met het dichtstbijzijnde ziekenhuis, zo n tachtig kilometer verderop. Ook was er een verregaande taakverdeling tussen onder meer artsen, (diabetes)verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werk. Daarmee liepen ze voor op ontwikkelingen die we nu ook in Nederland zien. Net ambtenaren De meeste Zweedse huisartsen zijn in dienst van de provincie, de Landsting. In de tijd dat ik er zat was marktwerking taboe. Inmiddels is er wel wat meer ruimte voor privépraktijken, zoals wij de vrijgevestigde huisartsen kennen. Een goede ontwikkeling, want Zweedse huisartsen hebben iets te veel de neiging in het ambtelijke weg te zakken. Dat merkte Vingerhoets al op zijn eerste werkdag. Toen ik drie patiënten had gezien, was er koffiepauze. Ik dacht: Nu al? Ik ben net begonnen. Zweedse artsen hebben vaste werktijden, waarin ook alle vergaderingen en bijscholingen plaatsvinden. Daarnaast is er veel tijd ingeruimd voor overleg, administratie en pauzes. Ook de gezamenlijke lunch is heilig. En om vijf uur is de werkdag toch echt wel klaar. Even wat anders dan de dertien uur per dag die Vingerhoets in Bergen op Zoom weleens draait. Waarschijnlijk ligt het optimum in het midden. Vingerhoets vervolgt: Vanuit de overheid ligt de nadruk op kwaliteit - en dat mag tijd kosten. Daardoor ziet een Zweedse arts maar vijftien patiënten per dag, misschien twintig als het heel druk is. Toen mijn collega s hoorden dat ik in Nederland het dubbele aantal patiënten op spreekuur krijg, zeiden ze: Hoe kun je een goed consult voeren in tien minuten? In sommige gevallen kan dat prima, maar in andere gevallen is het echt onmogelijk. Dat is waarschijnlijk ook de reden dat een spreekuur vaak anderhalf uur uitloopt. Maar uiteindelijk doet de Nederlandse huisarts in kwaliteit niet onder voor de Zweedse. Al zou de satisfactie - zowel voor patiënt als arts - wel beter kunnen. Als arts wil je meer doen, meer uitleggen, meer empathie tonen, maar daarvoor ontbreekt vaak de tijd. Meer bagage De Zweedse aanpak is volgens Vingerhoets niet haalbaar voor Nederland. Het huisartsentekort zou gierend uit de hand lopen. Dat is wat er in Zweden is gebeurd, vooral op het platteland. Toen het artsentekort ter sprake kwam, heb ik een keer voorzichtig geopperd bij mijn Zweedse collega s: We kunnen misschien een klein beetje harder werken. Met een lach: Ik kreeg weinig bijval. Natuurlijk, in Zweden werkte ik meer ontspannen. Maar de andere kant van het verhaal is dat ik in het Nederlandse systeem veel meer patiënten zie, waardoor ik word geconfronteerd met veel verschillende ziektebeelden. Daardoor heb ik meer bagage dan mijn Zweedse collega s, merkte ik. Zweedse lessen Na twee jaar Hällefors besloot Vingerhoets wegens persoonlijke omstandigheden terug te keren naar Bergen op Zoom, waar hij weer een eigen praktijk startte. De periode in Zweden heeft me als arts verrijkt. Sommige elementen heb ik in mijn eigen praktijk geïmplementeerd. Zo neem ik meer tijd per patiënt en heb ik vaste administratie-uren ingeroosterd. Dat betekent dat ik capaciteit van mijn spreekuur inlever, maar om dat op te vangen heb ik iemand in dienst genomen. Daardoor heb ik nu een goede balans tussen werk en privé; het prijskaartje dat daaraan hangt neem ik voor lief. Die keuze kan ik als zelfstandig gevestigd arts maken. 13

14 OnderZOEK Terugblik Heleen Evenhuis op bijzondere studie Gezond ouder met verstandelijke beperking Mensen met een verstandelijke beperking kunnen vanaf hun vijftigste al net zo kwetsbaar zijn als 75-plussers uit de algemene bevolking. Ze hebben vaak een slechte conditie en lijden aan verschillende chronische ziekten. Dat blijkt uit de studie Gezond Ouder met een verstandelijke beperking (GOUD-studie). Meer risico op diabetes en hart- en vaatziekten Hbeperking al kwetsbaar kunnen zijn et is belangrijk dat huisartsen beseffen dat vijftigers met een verstandelijke en dus een verhoogd risico hebben om in de nabije toekomst achteruit te gaan in gezondheid en zelfstandigheid. Dat zegt prof. dr. Heleen Evenhuis, hoogleraar Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten in het Erasmus MC. Huisartsen raken tegenwoordig steeds meer vertrouwd met kwetsbare ouderen, maar de groep met een verstandelijke beperking is anders. Ze zijn jonger en hun kwetsbaarheid heeft deels ook andere oorzaken. Gedurende hun leven leidt een opeenstapeling van ongunstige factoren tot vroege kwetsbaarheid. Die vroege kwetsbaarheid is een van de belangrijkste resultaten uit de eerste fase van het onderzoeksproject Gezond Ouder met een verstandelijke beperking (GOUD-studie). Tijdens deze studie is de gezondheid onderzocht van 1050 vijftigplussers met 14 juni 2014 Augustijn

15 Tekst: Chrétienne Vuijst lichte tot ernstige verstandelijke beperkingen. De onderzoekspijlers waren fitheid, voeding, risicofactoren voor hart- en vaatziekten, angst en depressie, en slaap-waakritme. Het Erasmus MC heeft de GOUD-studie van 2008 tot en met 2013 uitgevoerd in samenwerking met drie zorgorganisaties: Ipse de Bruggen (Zoetermeer), Abrona (Huis ter Heide) en Amarant (Tilburg). Slechte conditie De GOUD-studie heeft verschillende nieuwe inzichten opgeleverd. Zo was onder mensen met een verstandelijke beperking nog nooit fitheid onderzocht. Onze studie heeft aangetoond dat vijftigplussers met een verstandelijke beperking over een erg slechte conditie beschikken, vertelt Evenhuis. Ze bewegen te weinig en hebben een ongezonde leefstijl. Wij vonden dan ook dat ze meer risico lopen op hart- en vaatziekten en diabetes. Volgens Evenhuis moet het vanzelfsprekend worden dat verstandelijk beperkten dagelijks bewegen. Binnen de GOUD-studie is een bewegingsprogramma voor de dagbesteding ontwikkeld en uitgetest. Het onderzoek heeft ook uitgewezen dat driekwart van de groep verstandelijk beperkte vijftigplussers last had van slaapproblemen. Evenhuis: Hun slaap-waakritme was veel gefragmenteerder dan bij de controlegroep. Dergelijke fragmentatie is bekend van mensen met de ziekte van Alzheimer en draagt bij aan verhoogd risico op diabetes en depressie. Life events Hoewel de GOUD-studie aanvankelijk bedoeld was voor preventie, zijn ook nuttige diagnostische tests ontwikkeld die nu inzetbaar zijn. Zoals een fitscan en een goede screening voor angst en depressie. Evenhuis: Ook hebben wij een bestaande vragenlijst voor life events aangevuld met gebeurtenissen die speciaal bij verstandelijk beperkten behoorlijke impact hebben. Dat sommige zaken harder aankomen bij verstandelijk beperkten, blijkt uit het volgende praktijkvoorbeeld: Een veertiger met het Down-syndroom in een groepshuis maakte eerst mee dat zijn moeder overleed. Vervolgens ging het niet zo goed met hem en moest hij verhuizen naar Augustijn juni 2014 een ander huis. Daarna moest ook zijn orgel weg. Deze opeenstapeling van gebeurtenissen en met name het verlies van zijn orgel had veel impact op de jongen. Ten onrechte kreeg hij het label dementie opgeplakt, terwijl hij eigenlijk drie life events te boven moest komen. Evenhuis benadrukt het belang van specifieke diagnostiek voor verstandelijk gehandicapten. Veel ziektes worden bij verstandelijk beperkten niet opgemerkt, omdat ze hun klachten niet goed onder woorden kunnen brengen. Reflux (opkomend maagzuur, red.) beschrijven ze bijvoorbeeld als keelpijn of pijn in hun hart, omdat het zo n gek gevoel is. Evenhuis raadt huisartsen aan bij verstandelijk beperkten in een vroeg stadium op zoek te gaan naar lichamelijke en psychische klachten in plaats van te wachten tot de patiënt er zelf mee komt. Antipsychotica Evenhuis wil ook tegengaan dat verstandelijk beperkten vaak antipsychotica krijgen voorgeschreven voor gedragsproblemen. Stoppen met dit voorschrijven is iets waar familie en woonbegeleiders niet aan durven. Maar het is belangrijk om te weten dat antipsychotica juist voor verstandelijk beperkten heel slecht zijn. Ze kunnen metabole stoornissen veroorzaken, zoals gewichtstoename en diabetes; ziektes waar verstandelijk beperkten al een verhoogd risico op hebben. Uiteraard geldt het stoppen met antipsychotica niet voor de kleine groep die wel psychoses heeft. Evenhuis wijst op de specialistische poliklinieken van artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Er bestaan ongeveer zestig van deze poli s in Nederland. Veel huisartsen weten niet dat ze daarnaar kunnen verwijzen. Verwijzing gebeurt nu vooral voor gedragsproblemen, maar ik hoop in de toekomst ook voor andere interventies, zoals het stoppen met antipsychotica en programma s voor conditie- en leefstijlverbetering. Effect interventies onderzocht De GOUD-studie heeft zóveel interessante bevindingen opgeleverd, dat een tweede onderzoeksfase is ingezet, die zich onder andere richt op zorgverbe- teringsprogramma s. Evenhuis: De drie betrokken zorginstanties willen hier ook echt mee verder. Vergeleken met de algemene bevolking komt bij verstandelijk beperkten meer obesitas, diabetes en depressie voor. Huisartsen schrijven volgens de richtlijnen diabetespatiënten pillen voor en geven leefstijladvies. Voor verstandelijk gehandicapten is dat onvoldoende. Daarom onderzoeken we nu het effect van drie interventies op diabetes en metabool syndroom: verbeteren van fitheid en leefstijl, stoppen met antipsychotica, en verbeteren van het slaap-waakritme. Evenhuis en haar collega s gaan tevens in gesprek met het Nederlands Huisartsen Genootschap over de bestaande richtlijnen voor chronische ziektes. De NHG-richtlijnen beginnen met de klacht van de patiënt. Maar bij verstandelijk gehandicapten is een proactieve aanpak gewenst, aldus Evenhuis. Ook praten we met de beroepsopleidingen voor woonbegeleiders. Veel problemen worden niet gesignaleerd door woonbegeleiders; ze koken bijvoorbeeld ongezond en herkennen depressieve klachten niet. Nu geven wij ze nascholing over zaken die beter zijn als onderdeel van de beroepsopleiding. Het rapport en wetenschappelijke publicaties over de GOUD-studie zijn te downloaden via (klik op producten en daarna op rapporten ). De zestig poliklinieken voor verstandelijk gehandicapten zijn te vinden op Nieuwe coördinator Dederieke Festen De tweede fase van de GOUD-studie zal na de zomer mede worden gecoördineerd door dr. Dederieke Festen. Dit doet zij samen met dr. Thessa Hilgenkamp. Prof. dr. Heleen Evenhuis blijft voorlopig nog nauw betrokken. Dederieke Festen werkt sinds 2011 als arts verstandelijk gehandicapten (AVG) in Ipse de Bruggen, een van de drie zorgorganisaties binnen de GOUD-studie. In 2007 promoveerde ze op het Prader- Willi syndroom, een genetische aandoening die vaak gepaard gaat met een verstandelijk beperking. De dagelijkse praktijk van een AVG mist vaak nog wetenschappelijke onderbouwing. Ik zou graag bijdragen aan die onderbouwing, vertelt Festen. Het is belangrijk dat de deskundigheid van de AVG beschikbaar is voor iedereen met een verstandelijke beperking en dus niet beperkt is tot diegenen die in zorginstellingen wonen. En dat kan ook, want huisartsen kunnen verwijzen naar de inmiddels meer dan zestig AVG-poli s, die meestal binnen de zorginstellingen gelokaliseerd zijn. Ook zie je steeds meer samenwerking tussen AVG-poli s en ziekenhuizen, wat versterking geeft met aanpalende specialismen in ziekenhuizen. 15

16 PRAKTIJK 16 Gezondheid en welzijn gecombineerd Laagdrempelige en wijkgerichte preventieve zorg. Dat is het motto van de huisartsen van Gezondheidscentrum Randweg in Rotterdam-Zuid. Ze werken samen met paramedisch specialisten, zoals psychologen en fysiotherapeuten, maar ook met partners op het gebied van welzijn, wonen en participatie. Academisch netwerk De laagdrempeligheid voor patiënten is meteen te merken bij het betreden van Gezondheidscentrum Randweg. De receptioniste vertelt de bezoeker naar de rood-blauwe wachtkamer te gaan. De naam is niet voor niets: er De acht huisartsen van Gezondheidscentrum Randweg zijn aangesloten bij het academisch huisartsennetwerk Primeur. Daarbinnen werken elf gezondheidscentra in de regio Zuidwest Nederland nauw samen met de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Ze doen dit op het gebied van onderwijs, onderzoek en praktijk. Huisarts Claire Tempelman is vanuit Gezondheidscentrum Randweg coördinator voor Primeur. Zij vertelt: Door Primeur doen we meer aan kwaliteitszorg en zijn we meer evidence based bezig. Zo organiseren we twee tot drie keer per jaar zogeheten KLIP-besprekingen. Dat zijn klinische patiëntbesprekingen waar we met ons team een probleem uit de dagelijkse praktijk bespreken. Die informatie wordt binnen Primeur gedeeld, via een besloten deel van de website, zodat je niet opnieuw het wiel hoeft uit te vinden. Ook geeft Primeur ons de kans om regelmatig collega s van andere gezondheidscentra te ontmoeten en uit te wisselen hoe zij aan kwaliteitsverbetering doen. Verder is het interessant dat elke bijeenkomst in ander gezondheidscentrum is, zodat je daar een kijkje kan nemen. Brede blik Gezondheidscentrum Randweg zijn rode stoeltjes en een wand met fotobehang met rode klaprozen tegen een blauwe achtergrond. En er zijn zelfs enkele ipads met rode beschermranden beschikbaar met open wifi voor de wachtende patiënten. Het gezondheidscentrum heeft drie wachtkamers, die horen bij vier huisartspraktijken, met kleurencodes rood/blauw, geel/groen en oranje/paars. Vroeger gebruikten we de kleurencodes alleen onder de huisartsen, vertelt huisarts Claire Tempelman. Maar sinds we naar het nieuwe pand zijn verhuisd, helpen deze kleuren als bewegwijzering voor de patiënten. Onder onze doelgroep is een hoog percentage laaggeletterdheid. In ons vorige pand verwezen de assistentes onze patiënten naar wachtkamernummers en benadrukten zij dit met wijzen in de juiste richting. Tempelman is twee jaar geleden samen met zeven collega-huisartsen naar het nieuwe pand verhuisd. Het gezondheidscentrum is onderdeel van het multifunctionele centrum t Slag op de kruising van de Rotterdamse wijken Bloemhof, Hillesluis en Vreewijk. Andere specialisten, zoals fysio- en podotherapeuten, diëtisten, psychologen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en wijkverpleegkundigen, zijn meeverhuisd of hebben zich aangesloten. Een hele verbetering, omdat we voorheen verspreid waren over twee panden en meerdere etages, vertelt Tempelman. Nu zitten we op dezelfde gang met een gezamenlijke koffiekamer. Dat maakt de zichtbaarheid van iedereen veel groter en de lijnen onderling heel kort. We stappen makkelijk bij elkaar naar binnen voor een mondelinge overdracht of terugkoppeling over een patiënt. Dat resulteert in betere zorg voor de patiënt. Vraagwijzer Wij willen de gezondheid en de kwaliteit van leven van onze patiënten verbeteren, vertelt Tempelman. Dat betekent dat preventie en behandeling specifiek gericht zijn op onze doelgroep. Het gaat bij ons vaak om mensen met een lage sociaaleconomische status. Veel van onze patiënten hebben niet alleen gezondheidsklachten, maar kampen ook met sociale problematiek. Behalve psychische vragen spelen er ook sociale welzijnsvragen. In ons gezondheidscentrum proberen we deze vragen te scheiden voordat de mensen bij de huisarts belanden. Dat gebeurt bij de Vraagwijzer, een fysiek loket op dezelfde etage als de huisartspraktijken. Mensen kunnen daar terecht met hun vragen, ook met woon- en welzijnsvragen. Ze worden direct geholpen en op een prettige manier overgedragen aan maatschappelijk werk, ouderenadviseurs en schuldhulpverleners. De Vraagwijzer voorziet in een luisterend oor en probeert de aanvraag van mensen te verhelderen. Het gezondheidscentrum biedt zijn bezoekers ook een digitale Gezondheidstafel. Dit is een interactief scherm in een tafelblad waarop mensen allerlei gezondheidsinformatie kunnen vinden, zoals de geheugentest voor ouderen, een diabetestest en opvoedingsadvies. Niet alleen gezondheidsklachten, maar ook sociale problematiek Specialisten en faciliteiten De huisartsen werken ook samen met praktijkondersteuners Somatiek en GGZ, wijkverpleegkundigen, fysio- en podotherapeuten, een specialist ouderenzorg, een diëtist en een Mensendieck-oefentherapeut. Behalve het Gezondheidscentrum Randweg juni 2014 Augustijn

17 Tekst: Chrétienne Vuijst herbergt het gebouw ook een Centrum voor Jeugd en Gezin, de Thuiszorg Apotheek, de Star-MDC (medisch-diagnostisch centrum met een prik-post voor de hele wijk) en een kinderopvang en bibliotheek. Verder zijn er een ouderendagopvang en een dementiecafé van de zorgorganisatie Laurens. Voorlichting diabetes Een voorbeeld van doelgerichte preventie en zorg zijn speciale voorlichtingsbijeenkomsten die de huisartsen organiseren. Zo zijn er bijeenkomsten speciaal voor patiënten met diabetes of mensen die hoog risico lopen om deze aandoening te krijgen. De bijeenkomsten zijn opgesplitst per culturele doelgroep: voor de Turkse, Marokkaanse en Nederlandse patiënten is er een voorlichter in de eigen taal. Onze patiënten hebben vaak weinig basale gezondheidskennis., zegt Tempelman. Als ze bijvoorbeeld hun bloedsuikerspiegel meten en de getallen zijn goed, denkt menigeen te kunnen stoppen met medicijnen. Wij proberen ze hun ziekte te laten begrijpen door in onze uitleg terug te gaan naar basale informatie over gezondheid en diabetes. Tempelman en haar collega-huisartsen dragen ook bij aan een groter initiatief rondom diabetes en overgewicht. Ze doen actief mee aan Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord, een samenwerkingsproject van de Nederlandse Diabetes Federatie, de gemeente Rotterdam en de GGD. Dit project streeft naar een geïntegreerde aanpak gericht op de gehele keten van overgewicht, obesitas en diabetes in de wijken Bloemhof, Hillesluis en Afrikaanderwijk. Het initiatief wordt gedragen vanuit de netwerkorganisatie Samen Een in Feijenoord, die alle hulpverlenende organisaties in de wijk verbindt. Wijkverpleegkundige De combinatie van gezondheid en welzijn is kenmerkend voor de hulpverleners in Gezondheidscentrum Randweg, vertelt Tempelman. Voor het welzijn van onze patiënten werken wij samen met maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarin een oudere vrouw niet zelf niet bij ons komt, maar een buurvrouw zich zorgen maakt om haar. Dan roep ik de hulp van de wijkverpleegkundige in, zodat zij contact kan opnemen met de bejaarde dame om wie zorg bestaat en ook een kijkje bij haar thuis kan nemen. Zonder medische indicatie kan een wijkverpleegkundige makkelijker op huisbezoek dan een huisarts. Zij koppelt dan de situatie aan ons terug. Als het nodig is, kunnen wij actie ondernemen. Wijkverpleegkundigen staan ook wel bekend als zichtbare schakels. Zij hebben vaak een signaalfunctie. Bij het welzijn van de mensen kan bijvoorbeeld ook een woningcorporatie een rol spelen door te communiceren met wijkverpleegkundigen en huisartsen. Tempelman geeft een voorbeeld: Het viel buren van een 94-jarige vrouw op dat zij haar nooit zagen. De woningcorporatie heeft toen de wijkverpleegkundigen gebeld, die een kijkje zijn gaan nemen bij deze senior. Het bleek mee te vallen, want de vrouw had haar eigen sociale netwerk. Wel is naar aanleiding van dat bezoek een persoonsalarmering in haar huis aangebracht. Een half jaar later kon ze die goed gebruiken, toen ze viel in haar huis. Augustijn juni

18 ONDERWIJS Objectiever oordeel knowhow student Kennistoets na coschap Nuttig om te weten voor huisartsen die coassistenten begeleiden in hun praktijk: na de vijf weken dienen de studenten een zogeheten Master Kennistoets te maken. Deze nieuwigheid, van kracht sinds september vorig jaar, draagt bij aan een objectievere beoordeling. Vragen die zijn gebaseerd op de NHG-standaarden en bijvoorbeeld gaan over infectie van de bovenste luchtwegen of behandeling van hartfalen. Vragen die voortvloeien uit het welbekende boek Diagnostiek van alledaagse klachten. Dát is wat geneeskundestudenten van het Erasmus MC sinds kort kunnen verwachten nadat zij tijdens de masterfase hun huisartsencoschap hebben gelopen. Een dergelijke kennistoets wordt ook afgenomen na de coschappen binnen de andere medische disciplines. Een voldoende voor de toets is noodzakelijk om voor het coschap te slagen. Veertig vragen Huisarts en docent studentenonderwijs Gijs Elshout, is medeverantwoordelijk voor de inhoud van de toets van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Hij zegt: Coschap-breed waren we in het Erasmus MC van mening dat de beoordeling van coassistenten te subjectief was. Je had alleen persoonlijke beoordelingen, in het geval van huisartsgeneeskunde door de huisarts in kwestie en door de huisartsbegeleider van het Erasmus MC die de studenten wekelijks ziet in Rotterdam. Het belangrijkste doel van de kennistoets is dat we meer objectiviteit wensen. 18 december 2013 Augustijn

19 Tekst: Gerben Stolk en Gert-Jan van den Bemd De student krijgt digitaal veertig vragen voorgelegd om te toetsen wat hij of zij heeft geleerd in de afgelopen weken. Daar moet echt voor worden gestudeerd. Wij denken zo een beter beeld te krijgen van iemands kennis. Sturend De mening van de huisarts en huisartsbegeleider blijft tellen, benadrukt Elshout, maar er is een objectieve component aan toegevoegd. Het oordeel van de huisarts weegt zwaarder dan dat van de huisarts- Een voldoende voor Alexa Mosk T ijdens haar tiende coschap - in de Schiedamse Huisartsenpraktijk H.Q.C. Klomp - voelde ze zich in februari en maart naar eigen zeggen voor het eerst echt arts. Want dokter Hans Klomp gaf mij veel vrijheid, vertelt Alexa Mosk. Ik mocht zelf behandelplannen opstellen en vaak werden die ook uitgevoerd. Verder was de afwisseling van patiënten en ziektebeelden erg interessant. Succesvol Na die boeiende periode wachtte Mosk (27) een kennistoets in het Erasmus MC waarvoor zij anderhalf uur de tijd kreeg. Die rondde ze succesvol af, maar - om eerlijk te zeggen - ze is geen fan van het fenomeen kennistoets. Bij een aantal toetsen heb ik gemerkt dat de vragen niet volledig aansloten op wat ik was tegengekomen in de vijf voorgaande weken. Vaak gaan ze te diep in op de materie. In een paar weken tijd kun je nu eenmaal niet worden geconfronteerd met alles wat een discipline inhoudt. Overigens viel dat bij Augustijn december 2013 begeleider. Dat blijft zo, maar de kennistoets is nu in belangrijke mate sturend in het eindcijfer. Elshout hoort sommige studenten mopperen over lagere cijfers dan voorheen. Hij zegt: Persoonlijk contact leidt nu eenmaal eerder tot een hoog cijfer. Vindt een beoordelaar dat iemand het goed heeft gedaan, dan zal hij al gauw een 8 geven. Maar een 8 is best een hoog cijfer. Studenten moeten nu harder knokken om dat te halen. Geneeskundestudent Alexa Mosk haalde in maart een voldoende voor de Master Kennistoets na haar coschap Huisartsgeneeskunde. de kennistoets over huisartsgeneeskunde mee. De discipline vergt veel basiskennis en de vragen zijn onder meer gebaseerd op NHG-standaarden. Jammer dat je keuze niet meer kunt beredeneren Niet zwart-wit Mosk zou het liefst na elk coschap mondeling worden getoetst, iets wat overigens ook in het verleden niet werd gedaan bij Huisartsgeneeskunde. Bij meerkeuzevragen, zoals nu het geval is, is het vaak toch een kwestie van antwoorden wegstrepen. Natuurlijk, ik begrijp dat met de nieuwe opzet objectivering wordt nagestreefd, maar ik denk dat je dat ook kunt bereiken met mondelinge standaardvragen. Voordeel van een mondelinge toets is dat je keuzes kunt beredeneren. Dat is belangrijk, want geneeskunde is vaak niet zwart-wit. Verscherpte regels examenfraude Met verscherpte regels voor geneeskundestudenten bestrijdt het Erasmus MC sinds kort nog intensiever examenfraude. Wat bijvoorbeeld niet meer mag? Een eigen balpen gebruiken, de telefoon laten aanstaan en meer dan één keer naar het toilet gaan. Laat het duidelijk zijn: van de Rotterdamse geneeskundestudenten bezondigt slechts een heel kleine minderheid zich aan examenfraude. Maar dat wil nog niet zeggen dat er niets tegen moet worden gedaan. Want fraude is schadelijk. We kennen allemaal de voorbeelden uit de afgelopen jaren, zegt dr. Peter Klootwijk, behalve cardioloog in het Erasmus MC ook voorzitter van de Examencommissie Geneeskunde. Ondanks een diploma konden afgestudeerden van InHolland nauwelijks ergens terecht. En het overgrote deel van de scholieren van Ibn Ghaldoun dat niets met de fraude van doen had, heeft daar wel enorm last van gehad. Examenfraude raakt dus direct álle scholieren en studenten. En het werkt door op hun opvolgers: aspirant-studenten zullen hun keuze voor een bepaald opleidingsinstituut wel degelijk laten beïnvloeden door negatieve berichten in de media. Integriteit Fraude is volgens de wet strafbaar. Maar los daarvan: je komt hier om de eindstreep te halen en dokter te worden, aldus Klootwijk. En fraude en de functie van arts gaan niet samen. Het gaat om integriteit. Als je tijdens de opleiding fraudeert, kunnen wij er niet van op aan dat je dat ook niet zult gaan doen als je dokter bent, dat je bijvoorbeeld recepten, rekeningen of de uitkomsten van je wetenschappelijk onderzoek gaat vervalsen. Of dat je de betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek en behandeling van patiënten in gevaar brengt. Geen eigen pen en horloge en maximaal één keer naar toilet En dus zijn de regels voor studenten verscherpt. Zo moeten zij zich legitimeren met de studentenkaart én een officieel identiteitsbewijs. De mobiele telefoon staat uit en eigen pennen en horloge zijn niet toegestaan. Verder mag een student tijdens het tentamen hooguit één keer naar het toilet - onder begeleiding. Minuscule geheugenkaart Klootwijk: Er zijn pennen waarmee je een foto kunt maken. Aan de binnenkant van de pen is ruimte voor een minuscule geheugenkaart. Met een bezoek aan het toilet kan de ene student zo eenvoudig digitale informatie doorgeven aan de andere student. 19

20 Portret De passie van Jan Corten Tekst: Annemarie van der Eem Dokter, zijn er al lammetjes? Elke ochtend staat Jan Corten om half zes op. Voor de Bavelse huisarts naar zijn praktijk gaat, neemt hij eerst een kijkje bij zijn schapen. Over het zorgvirus, veeartsen en mekkerende patiënten. In 1990 werd Jan Corten dorpsarts in Bavel, waar hij met zijn gezin een oude boerderij kocht met anderhalve hectare land. Als je buiten woont, vind ik dat je dieren moet houden. We wilden onze vijf kinderen in en met de natuur laten opgroeien. Het begon met een geit, die als taak had het gras kort te houden. Maar het was een slimme geit die regelmatig uitbrak en bovendien het gras bij de buren veel lekkerder vond, aldus Corten. Toen zijn we schapen gaan houden. Dat zijn leuke, aanhankelijk beesten. Als je naar buiten loopt, mekkeren ze ter begroeting en komen ze op je af om te kroelen. Wat ook handig is: het spaart een grasmaaier uit. Na Texelaars heeft het doktersgezien nu tien Skuddeschapen, een ras uit Oost-Europa. Het is leuk, maar ook tijdrovend. Helemaal als je lammetjes moet grootbrengen met de fles. Dit is dan ook echt een gezinshobby; het hele gezin moet erachter staan. Mijn vrouw is verpleegkundige, dus die heeft sowieso het zorgvirus in zich. En dat is ook overgeslagen op de volgende generatie, want onze twee jongste kinderen zijn een opleiding tot dierenverzorger gaan volgen. Ook Cortens patiënten leven mee. In het voorjaar komen kinderen in de praktijk langs om te vragen of er al lammetjes zijn. Elk jaar hebben we lammetjesdag, dan kan iedereen komen kijken. En patiënten die langsfietsen komen vaak even naar de schapen kijken en een praatje maken, soms met een medische vraag tussendoor. Zijn medische kennis helpt Corten bij de verzorging van zijn beesten. Zo hadden we een schaap dat haar wol begon te verliezen. Ik dacht: dat zou weleens schurft kunnen zijn. Dat bleek inderdaad de goede diagnose. We halen er trouwens altijd een veearts bij. Het adagium van de huisarts is: behandel nooit je eigen familie. En onze schapen horen bij de familie, dus die hebben hun eigen arts. Nee, veearts had Corten niet willen worden. Schapen en geiten zeggen zo weinig terug, alleen mèèh of bèèh. Dat is ook zo saai. Met een lach: Al mekkeren patiënten ook weleens. Nee hoor, ik heb het goede vak gekozen. De 61-jarige Corten heeft nog een paar jaar als huisarts voor de boeg. Een hobby voor na zijn pensioen heeft hij al in gedachten. Schapen drijven lijkt me leuk om uit te proberen. Onze bordercollie is nu alvast in de leer bij een schaapsherder. 20 juni 2014 Augustijn