Inleiding 3. Over 1ste Lijn Amsterdam 5 Dit is 1ste Lijn Amsterdam. 5 Onze missie is verbinden, verbeteren en versterken. 5 Onze opdrachtgevers

Transcriptie

1 JAARPLAN 2015

2 Inhoud Inleiding 3 Over 1ste Lijn Amsterdam 5 Dit is 1ste Lijn Amsterdam 5 Onze missie is verbinden, verbeteren en versterken 5 Onze opdrachtgevers 6 De programmalijnen 6 A. A.1 A.2 A.3 B. B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 C. C.1 C.2 C.3 D. D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 Voorkomen van zorg Zelfmanagement Leefstijl ICT in de zorg Zorg op de agenda Communicatie Accountmanagement Landelijk ROS-netwerk Stakeholders Nascholingsbureau Zorg in de buurt Transities Achterstandsproblematiek Gebiedsgerichte ondersteuning Zorg op de juiste plek Geboortezorg Farmacie Ouderenzorg GGZ Palliatieve Thuiszorg Versterking geïntegreerde eerstelijnszorg De interne organisatie 38 Raad van Toezicht 38 Raad van Advies 38 Personeel 38 Personeelsvertegenwoordiging 39 Kwaliteitsbewaking 39 Jaarplan 2015 Pagina 2 van 40 1ste Lijn Amsterdam

3 Inleiding Voor u ligt het jaarplan 2015 van 1ste Lijn Amsterdam met de missie, de plannen en vooral de doelstellingen die wij voor het jaar 2015 hebben geformuleerd. Amsterdam is een stad met inwoners. De bevolking van Amsterdam kenmerkt zich door een grote diversiteit. In Amsterdam wonen mensen uit meer dan 170 landen. De helft van de Amsterdammers is autochtoon. Al deze inwoners hebben recht op goede zorg maar een feit is dat er grote gezondheidsverschillen zijn. Al in het eerste levensjaar zien wij verschillen in de gezondheid tussen de Amsterdamse bevolking en de rest van Nederland. Zo is het aantal zuigelingen dat sterft in Amsterdam hoger dan in de rest van Nederland. Ruim zes procent van de kinderen in Nederland lijdt aan een vorm van gedragsstoornis, dit is in Amsterdam waarschijnlijk iets hoger. Ook jongeren in Amsterdam hebben net iets meer problemen dan de rest van de jongeren in Nederland, vijftien procent kampt met ernstig overgewicht en zestig procent beweegt onvoldoende. Het aantal tienermoeders en abortussen is aanzienlijk groter. Meisjes hebben meer depressieve klachten dan jongens. Bij volwassenen (vanaf 18 jaar) zien we dat vier procent kampt met diabetes. Soms is dat onbekend en soms is men niet goed ingesteld op de juiste therapie. Hoge bloeddruk, hart- en vaatziektes, overgewicht en depressie wordt veel in de eerste lijn gezien. Bovenstaande problemen zijn verschillend per buurt, bevolkingsgroep en sociaal economische status. De gemeente Amsterdam en Achmea hebben goed begrepen dat je de beschreven problemen niet alleen kan oplossen in de eerstelijnspraktijk maar dat daar veel meer voor nodig is. Vandaar het convenant Amsterdam samen gezonder'. In het convenant worden afspraken beschreven om gezamenlijk de problemen aan te pakken. Daarnaast worden per 1 januari 2015 de transities in het sociale domein een feit. De transitie van de Jeugdzorg, de Wet langdurige zorg, de participatiewet en de overheveling van AWBZ-begeleiding naar de Wmo zullen invloed hebben op de burger en eerstelijnszorg in alle wijken in Amsterdam. De rol van de wijkverpleegkundigen wordt hierdoor nog belangrijker voor de eerste lijn en vanaf 2015 worden zij ook vanuit de zorgverzekeringswet gefinancierd. Er wordt dus veel gevraagd van de eerste lijn. Die eerste lijn wordt gekenmerkt door veel organisaties die zeer verschillend georganiseerd zijn. Zorggroepen, gezondheidscentra, solisten, duo s of grotere praktijken. Dit zien we niet alleen bij huisartsen, maar ook bij de eerstelijnspsychologen en de paramedische praktijken. Jaarplan 2015 Pagina 3 van 40 1ste Lijn Amsterdam

4 Verder zien we kleine en grote apothekersorganisaties al dan niet verenigd. Ditzelfde beeld komt terug bij de verloskundigen die kleine bedrijfjes hebben maar zich wel verenigd hebben in de EVAA (Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam Amstelland). Daarnaast heeft de eerste lijn met veel tweedelijnsorganisaties te maken. Denk aan de zeven ziekenhuizen, de grote GGZ-instellingen en ongeveer zestig organisaties die thuiszorg en/of verpleegkundige zorg bieden. Naast de zorginstellingen zijn er de maatschappelijke diensten en de informele hulp. Kortom, het valt niet mee voor de eerstelijnszorgverleners. Gebaseerd op de resultaten van voorgaande jaren bouwen we voort aan een sterke eerste lijn. Enkele jaren geleden lag de nadruk op wijkgerichte zorg, waarbij zorgverleners elkaar leerden kennen tijdens bijeenkomsten. In 2012 ging het veelal over ontmoeten en werkafspraken maken rondom thema s en in 2013 lag de nadruk op het initiëren van netwerken stond in het teken van het klaarstomen voor de transities in de zorg want die kwamen voor iedereen dichterbij. Het komend jaar willen we daar veel aandacht aan besteden, omdat we beseffen dat er nog veel moet gebeuren in de zorg. We blijven dus de eerste lijn informeren over de ontwikkelingen in de transities en daar waar nodig ondersteunen. Vooral multidisciplinaire samenwerking willen we stimuleren, onder andere door huisartsengroepen en wijkverpleegkundige zorg aan te laten sluiten bij wijknetwerken. Daarnaast blijven we de bestaande samenwerking binnen de zorg ondersteunen. Zo besteden we aandacht aan de aansluiting van ketenzorg in de stad bij het Transmuraal Platform en ondersteunen we de vorming van nieuwe ketens. De transities geven ook kansen voor eerstelijnszorgverleners om zich sterker en slimmer te organiseren. Voor huisartsenorganisaties is daarnaast sprake van een nieuwe bekostigingsstructuur, waarin ruimte is voor innovatie. Samen kunnen deze veranderingen een positieve impuls geven aan een sterkere eerste lijn. Gezien het langzaam uitdijende werkveld zullen we keuzes moeten maken en nog meer samenwerking moeten zoeken. We willen graag een dappere ROS zijn die samenwerkt met dappere zorgverleners en een dappere zorgverzekeraar. 1ste Lijn Amsterdam wil komend jaar inzetten op échte innovatie. Pien van Langen directeur/bestuurder Jaarplan 2015 Pagina 4 van 40 1ste Lijn Amsterdam

5 Over 1ste Lijn Amsterdam Dit is 1ste Lijn Amsterdam 1ste Lijn Amsterdam staat midden in de eerste lijn in Amsterdam. Wij werken aan het verbeteren van de organisatie van een geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg in de stad, met als doel goede zorg voor alle Amsterdammers. Onder goede zorg verstaan wij: deskundig, dicht bij huis, efficiënt en doelmatig, in een prettige en veilige omgeving, waarin de patiënt serieus wordt genomen. 1ste Lijn Amsterdam verbindt, verbetert en versterkt de eerste lijn ten behoeve van samenhangende zorg in de buurt, dat is onze missie. Door goede organisatie, door verbinding van initiatieven en samenwerking tussen partijen ontstaat steeds meer samenhang. We investeren daarom ook in de zogenaamde transities van AWBZ, Wmo, ZVW, de Jeugdwet en de wet Publieke Gezondheid. Onze organisatie heeft zich ontwikkeld tot het advies- en kenniscentrum van de eerste lijn in Amsterdam. Wij kennen de zorgverleners en het veld, de gemeente, het sociale domein maar ook de tweede lijn. Dat veld is meer dan ooit aan het veranderen en dat heeft consequenties voor de zorgverleners en de samenwerkingsverbanden waarin zij opereren. Alleen al de transitie van de AWBZ naar de gemeente en de ZVW betekent een enorme verschuiving naar zorg in de wijk. 1ste Lijn Amsterdam ondersteunt al die veranderingen en is een stevige partij is het concreet maken van de plannen die er zijn. Onze missie is verbinden, verbeteren, versterken Wij staan voor een sterke, geïntegreerde eerste lijn in Amsterdam. Een goede en goed georganiseerde zorg in de wijken draagt bij aan zelfredzaamheid van bewoners en aan beheersing van kosten. Wat de eisen zijn die worden gesteld aan goede zorg en aan goed georganiseerde zorg, wordt bepaald door de zorgverleners zelf en door de ontwikkelingen in het veld en ook hoe langer hoe meer door de patiënten zelf. Wij verbinden partijen met elkaar, bijvoorbeeld zorg en welzijn om de sociale (wijk)kaart inzichtelijk te maken zodat bewoners de juiste hulp krijgen. Wij ondersteunen zorgverleners om de zorg te verbeteren, bijvoorbeeld de werkgroepen van de Huisartsenkring Amsterdam die de zorg voor chronisch zieken willen optimaliseren. En we dragen bij aan het versterken van de eerste lijn bijvoorbeeld door beroepsgroepen te ondersteunen bij het professionaliseren van hun organisatiegraad. Jaarplan 2015 Pagina 5 van 40 1ste Lijn Amsterdam

6 Onze opdrachtgevers 1ste Lijn Amsterdam is een onafhankelijke organisatie. Wij hebben geen eigen agenda, maar voeren opdrachten uit van zowel zorgverleners uit de eerste lijn zelf als van organisaties die iets van de eerste lijn willen, mits passend bij onze missie. Achmea is onze grootste opdrachtgever en soms ook samenwerkingspartner. Over de besteding van het zogenaamde ROS-budget worden jaarlijks afspraken gemaakt en verantwoording afgelegd. Deze afspraken zijn beschreven in dit jaarplan. Het bedrag wordt bepaald door het aantal inwoners in het werkgebied van 1ste Lijn Amsterdam. Het ROS-budget wordt besteed aan activiteiten die behoren tot onze basistaken gekoppeld aan de zorgverleners die vallen onder de beleidsregel. Een andere grote opdrachtgever is het Achterstands Ondersteunings Fonds (AOF). Hiervoor voert 1ste Lijn Amsterdam de projectleiding uit, biedt secretariële ondersteuning aan bestuur en klankbordgroep, doet de administratieve organisatie en voert diverse projecten uit. Steeds meer krijgen we betaalde opdrachten van de gemeente Amsterdam en de afzonderlijke stadsdelen, de Huisartsenkring Amsterdam (HKA), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en van zorgverleners zelf. De programmalijnen Door het ROS-netwerk zijn vier programmalijnen benoemd, die de rode draad van ons werk vormen. De activiteiten en projecten binnen de vier programmalijnen kunnen alleen goed worden uitgevoerd met een efficiënte bedrijfsvoering. We investeren in 2015 in goede communicatiemiddelen, een efficiënte interne bedrijfsvoering en scholing van alle medewerkers. Voorkomen van Zorg Preventie draagt bij aan gezondheid en zelfredzaamheid. Daarom ondersteunen wij het Pact Gezond Gewicht en de ontwikkeling van leefstijlnetwerken, waarin verschillende eerstelijnsdisciplines samenwerken met aanbieders van sport en bewegen. Zelfredzaamheid of zelfmanagement vraagt van zorgverleners een andere houding en werkwijze. Die willen we zo veel mogelijk bevorderen. Dit vraagt een brede aanpak: de aanpak vanuit de menselijke en maatschappelijke mogelijkheden. Jaarplan 2015 Pagina 6 van 40 1ste Lijn Amsterdam

7 Pas dan kan er een echte verschuiving plaatsvinden van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag naar mens en maatschappij 1. Daarom zijn wij blij met het tweede convenant tussen de gemeente Amsterdam en Achmea 2. Zorg op de agenda De benodigde keuzes en ontwikkelingen kunnen alleen goed gemaakt en uitgevoerd worden als alle partijen in dezelfde richting samenwerken. Communicatie is dus van wezenlijk belang. 1ste Lijn Amsterdam zit aan tafel bij veel organisaties, zowel op stedelijk als landelijk niveau. Andersom betrekken we de visie van zorgverleners, patiëntvertegenwoordigers en stakeholders bij de totstandkoming van de regionale zorgagenda. Ook zorgen we dat het Nascholingsbureau voldoende actueel aanbod heeft voor alle disciplines. Zorg in de buurt Goede, samenhangende zorg in de buurt, dicht bij de bewoners en passend bij hun behoefte. Dat is wat we bij al onze plannen voor ogen hebben. Daarom ondersteunen we de verbetering van praktijkorganisaties en van zorggroepen. Daarnaast dragen we bij aan de uitvoering van gemeentelijke convenanten en het opzetten van de wijkzorgteams. Tot slot zal 2015 in het teken staan van de cultuuromslag bij de professional: van zorgen voor naar zorgen dat. Zorg op de juiste plek In de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het moet. Onder dit motto onderzoeken en ondersteunen we projecten die substitutie tot doel hebben. Bijvoorbeeld voorkomen van onnodige ziekenhuiszorg en het inzichtelijk maken van de daarmee samenhangende besparingen. Daarnaast verbinden van partijen ten behoeve van de verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn. En tot slot organiseren van trekkracht vanuit de eerste lijn. 1 Johan Polder, Sjoerd Kooiker en Fons van der Lucht. De gezondheidsepidemie Waarom wij gezonder én zieker worden. (ISBN ). Reed Business, Amsterdam, Jaarplan 2015 Pagina 7 van 40 1ste Lijn Amsterdam

8 Jaarplan 2015 Pagina 8 van 40 1ste Lijn Amsterdam

9 A. Voorkomen van zorg A.1 Zelfmanagement context Zelfmanagement is een containerbegrip, waaronder eigen regie en zelfredzaamheid worden verstaan. In de Wijkzorg wordt gewerkt met de zelfredzaamheidsmatrix en het ondersteuningsplan. Zorgverleners zijn niet gestructureerd bezig met het bevorderen van zelfmanagement. A.1 Zelfmanagement resultaat Ontwikkelingen op het gebied van zelfmanagement worden gevolgd. Er wordt actief gezocht naar mogelijkheden om zorggroepen te ondersteunen bij het toepassen van zelfmanagement bij chronisch zieken. Eind 2015 zijn er vijf voorbeelden van zelfmanagement via onze communicatiekanalen onder de aandacht gebracht en zijn er drie showcases gemaakt. Eén van die showcases is verder uitgewerkt en uitgevoerd. Verder wordt gekeken naar de mogelijkheden van e-health toepassingen. Ook wordt met de stakeholders gezocht naar kansen op het gebied van zelfmanagement en e-health. Het Nascholingsbureau biedt in 2015 een cyclus van scholingen aan over: Online Praktijkplan Social Media start Praktijkwebsite opzetten Social Media gevorderd Jaarplan 2015 Pagina 9 van 40 1ste Lijn Amsterdam

10 A.2 Leefstijl context De Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht geeft prioriteit aan de integrale aanpak voor kinderen van 0-12 jaar met overgewicht en obesitas en aan kinderen met morbide obesitas. In het Pact Gezond Gewicht hebben de gemeente Amsterdam, Achmea, en ruim twintig organisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport de landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor ondersteuning en zorg voor te zware kinderen naar de Amsterdamse context vertaald. De aanpak concentreert zich in de focusgebieden Kolenkit, Slotermeer, Waterlandpleinbuurt, Indische Buurt en Bullewijk/Bijlmer-Centrum. 1ste Lijn Amsterdam participeert in het ZonMw-onderzoek Ontwikkeling stedelijke netwerkstructuur Amsterdam. Het onderzoek richt zich op de leefstijlnetwerken en de wijze waarop lokale en stedelijke verbinding plaats vindt. Het doel is een samenhangend aanbod van hoge kwaliteit, met een hoog bereik onder de beoogde doelgroep. Daarbij draagt het aanbod bij een duurzame gezonde leefstijl bij deelnemers door de instroom en doorstroom beter te laten verlopen. In de toekomst verschuift de aandacht van zorg meer richting een preventieve aanpak voor een gezonde en actieve leefstijl. Een meer integrale en minder themagerichte aanpak vraagt om structurele samenwerking tussen de zorgaanbieders en sport- en beweegaanbieders in de wijk, wijkzorgteams en de leefstijlnetwerken, tussen mensen die met kwetsbare bewoners in contact komen (Samen Doen, DWI) en de welzijnsaanbieders. Daarnaast dient voor kwetsbare bewoners de toeleiding naar passend beweegaanbod zo soepel mogelijk te verlopen. De stip op de horizon is dat in 2017 in heel Amsterdam een integrale aanpak binnen de leefstijlnetwerken is gerealiseerd. Dit wordt gedaan door te onderzoeken of de schakelfunctie (buurtsportcoach) ingebed kan worden in de structuur. Hierbij ontstaat er een koppeling tussen het leefstijlnetwerk en de netwerken zoals het wijkteam, Samen Doen en Om het Kind. Jaarplan 2015 Pagina 10 van 40 1ste Lijn Amsterdam

11 A.2 Leefstijl resultaat In de focusgebieden van het Pact wordt invulling gegeven aan de ontwikkeling en de inbedding van de keten. Dit gebeurt zowel op samenwerking als op het aanbod binnen de keten. Dit leidt tot meer ketenzorg voor kinderen met overgewicht en obesitas en een toename van kinderen die passend aanbod ontvangen. Eind 2015 functioneert deze keten in alle vijf focusgebieden en is de eerste lijn voldoende betrokken. De ambitie is dat de Amsterdamse jeugd in 2033 tenminste op het dan gemiddelde nationale gewicht van de jeugd is. 1ste Lijn Amsterdam draagt op stedelijk niveau bij aan deze samenwerking door het verbinden van de ketenpartners (bijvoorbeeld huisartsen, kinderartsen en jeugdgezondheidzorg). De inhoudelijke expertise wordt ingezet om bijdrage te leveren aan de criteria voor het aanbod en de verdere ontwikkeling van het aanbod. In het focusgebied Waterlandpleinbuurt heeft 1ste Lijn Amsterdam de rol van implementatiemanager en draagt zorg voor de inhoudelijke begeleiding en voor procesbegeleiding. Door onderlinge afstemming en advisering worden de gezamenlijk vastgestelde doelen bereikt. Dit alles vindt plaats in afstemming met de gemeente Amsterdam en Achmea. In de andere focusgebieden wordt 1ste Lijn Amsterdam ingezet om de eerste lijn te betrekken bij de ontwikkelingen. Het ZonMw-onderzoek richt zich op de leefstijlnetwerken Noord, Nieuw-West en Zuidoost. De bevindingen worden gedeeld met alle leefstijlnetwerken via het stedelijk platform. De beleidsmatige verbinding vindt plaats in de regiegroep waarin stedelijke partnerts participeren (bijvoorbeeld GGD en DMO). Voortschrijdend inzicht leert de netwerken om (nog) meer in te gaan zetten op volwassenen die een voorbeeld voor hun kinderen moeten zijn. Daarnaast zal gekeken worden op welke manier de leefstijlnetwerken meer ingezet kunnen worden op de participatie van kwetsbare doelgroepen. Jaarplan 2015 Pagina 11 van 40 1ste Lijn Amsterdam

12 A.3 ICT in de zorg context Bij samenwerken in de eerstelijnszorg speelt gegevensuitwisseling een belangrijke rol. Voor die gegevensuitwisseling is een infrastructuur nodig met de bijbehorende standaarden. Met andere (zorg)organisaties wordt samengewerkt om tot een gemeenschappelijke infrastructuur en standaarden te komen en die te gebruiken bij de veilige uitwisseling van (medische) patiëntgegevens. De komende jaren wordt daarbij nadrukkelijk aansluiting gezocht met de infrastructuur van andere sectoren (VVT) en partijen (gemeente) om gegevensuitwisseling bij de transities (met inachtneming van de privacy van de patiënt/cliënt) mogelijk te maken. A.3 ICT in de zorg resultaat Met de deelnemers van het recent opgerichte platform ICT en eerstelijnszorg wordt onderzocht hoe papieren verwijzingen en rapportages vervangen kunnen worden door elektronische berichten (Edifact of secure ). Eind 2015 zijn er vier concrete informatiestromen te digitaliseren. Voor digitaal verwijzen in de eerste lijn moet in 2015 duidelijk worden of Zorgdomein een oplossing kan bieden. Samen met de SIGRA, EZDA en Cliëntenbelang Amsterdam wordt in expertsessies van de gemeente nagedacht over de opzet en invulling van een Amsterdams Digitaal Platform voor de burger. Bij initiatieven van Cordaan en Evean wordt onze expertise ingezet bij potentiële ZonMw-projecten als De Zorg ontzorgt met ICT (opschaling van innovatieve ICT-oplossingen die de zelfredzaamheid van ouderen ondersteunen). De rol van 1ste Lijn Amsterdam is hierin informant en luis in de pels. Sinds 1 november 2014 is het mogelijk om tijdens de dienst op de huisartsenpost zowel WDH (Waarneem Dossier Huisartsen) als EMD (Elektronisch Medicatie Dossier) in te zien. Deze dossiers moeten dan wel door de huisarts of de apotheek zijn aangemeld bij het LSP (Landelijk Schakelpunt). De externe dossiers worden door de triagist (onder mandaat van een arts) opgevraagd zodat ze bij het afhandelen van het consult beschikbaar zijn. Gebruik van WDH en EMD wordt in 2015 verder gemonitord en geëvalueerd. Integratie van de informatie uit WDH en EMD zal daarbij een belangrijk aandachtspunt zijn. Jaarplan 2015 Pagina 12 van 40 1ste Lijn Amsterdam

13 Daarnaast zal in 2015 samen met de HKA een regionale oplossing voor het opvragen van huisartsdossiers onderzocht worden. Beoogd einddoel in 2016 is daarbij een hybride opzet om zoveel mogelijk huisartsdossiers voor inzage op de post beschikbaar te krijgen. Huisartsdossier wordt daarbij hetzij via het LSP, hetzij via de regionale infrastructuur opgevraagd en het EMD via het LSP. Jaarplan 2015 Pagina 13 van 40 1ste Lijn Amsterdam

14 B. Zorg op de agenda B.1 Communicatie context Naast de persoonlijke contacten binnen onze netwerken, informeren wij onze doelgroepen en samenwerkingsrelaties via de nieuwsbrief. Daarnaast is de vernieuwde website een belangrijk communicatiemiddel. Op de website wordt naast informatie vanuit 1ste Lijn Amsterdam ook informatie gepubliceerd aangeleverd door derden. Tevens wordt de jaarkrant waarin wordt weergegeven wat 1ste Lijn Amsterdam in 2014 heeft bijgedragen aan een sterke, geïntegreerde eerste lijn in Amsterdam uitgebracht. Op wijk-, stadsdeel- en stedelijk niveau organiseren we veel bijeenkomsten. De jaarconferentie voor de gehele eerste lijn trekt meestal rond de 200 deelnemers uit alle beroepsgroepen. Voor 2015 is het thema: De maatschappij en de praktijk. De maatschappij verandert, de patiënt verandert en de zorgverlener verandert mee. Hoe zorgen we ervoor dat het werken in de (eerstelijns)zorg leuk blijft? B.1 Communicatie resultaat Maandelijks wordt een digitale nieuwsbrief opgesteld en verstuurd (ca geadresseerden). Er is een up to date website, waarop actuele informatie over de belangrijkste thema s in de eerste lijn zijn te vinden. De jaarkrant, met een oplage van 3.500, is omstreeks juni 2015 verstuurd. In maart/april 2015 vindt de jaarconferentie plaats voor de gehele eerste lijn. Het aantal bezoekers is minimaal 160. Verder bieden wij regelmatig colleges en/of voordrachten aan over organisatie van en ontwikkelingen in de eerste lijn: op verzoek of wanneer we zelf kansen zien. Jaarplan 2015 Pagina 14 van 40 1ste Lijn Amsterdam

15 B.2 Accountmanagent context 1ste Lijn Amsterdam staat midden in het veld van de zorg in Amsterdam en heeft dagelijks contact met eerstelijnszorgverleners. De eerstelijnszorg heeft een toenemende binding met de sectoren welzijn, wonen en werk van de gemeente en daarnaast met de AWBZ, zoals de GGZ-instellingen en de verpleeg- en verzorgingsinstellingen. De regionetwerker brengt die verbanden in kaart en onderzoekt samen met de betrokken organisaties welke initiatieven vanuit 1ste Lijn Amsterdam ondersteund kunnen worden. De huisartsenzorg staat hierbij centraal en is daarom een belangrijke gesprekspartner. In 2015 staan de transities centraal. De transitie van de Jeugdzorg en de overheveling van AWBZ-begeleiding en persoonlijke verzorging naar Wmo zullen invloed hebben op de eerstelijnszorg in alle wijken van Amsterdam. Vanaf 2015 behoren ook de wijkverpleegkundigen tot de beleidsregel 3. Waar de huisarts de poortwachter is voor de cure, is de wijkverpleegkundige de poortwachter voor de care. De wijkverpleegkundige is de verbindingsofficier met een holistische blik die de verschillende domeinen met elkaar kan verbinden: het medisch en het sociaal domein. B.2 Accountmanagent resultaat Adviseurs zijn goed geïnformeerd over ontwikkelingen en trends binnen de eerstelijnsberoepsgroepen en delen deze informatie met andere disciplines. Er vindt minimaal vier keer per jaar overleg plaats met vertegenwoordiging van de beroepsgroepen over actuele onderwerpen, ontwikkelingen binnen de eventuele werkgroepen en formuleren/afstemming van activiteiten. De eerstelijnszorgverleners worden geïnformeerd over de ontwikkelingen. Ze worden ook uitgenodigd om mee te doen met nieuwe projecten en initiatieven. Als eerstelijnszorgverleners zelf initiatieven hebben dient 1ste Lijn Amsterdam als vraagbaak. 3 Is nog niet definitief Jaarplan 2015 Pagina 15 van 40 1ste Lijn Amsterdam

16 Huisartsenzorg De RHO's (regionaal huisartsenoverleg) in de verschillende gebieden komen tussen de vier en zes keer per jaar bij elkaar. Aansluitend vindt de helft van de tijd een huisartsen/ziekenhuisoverleg plaats. 1ste Lijn Amsterdam informeert de huisartsen over relevante ontwikkelingen in de wijk, huisartsen informeren elkaar over relevante ontwikkelingen in hun huisartsengroep. Waar gewenst zijn externe partners uitgenodigd. Op basis van deze wederzijdse informatie maken partijen (verdere) samenwerkingsafspraken. Substitutie van de tweede naar de eerste lijn én van de eerste naar de nulde lijn zijn twee van de belangrijkste ontwikkelingen voor de huisartsenpraktijken in Andere relevante ontwikkelingen zijn het wijkgerichte werken en geïntegreerde eerstelijnszorg. De vorming van de 22 wijkteams (aangejaagd door de transities) zijn voor de verschuiving van eerste naar nulde lijn essentieel en verdienen prioriteit in De verschuiving vanuit de langdurige zorg en de GGZ richting de huisartsenpraktijk vraagt om meer afstemming in de wijk met andere, nieuwe partners en vraagt om een versterking binnen de eerste lijn, binnen de huisartsenpraktijk. Aangaande de drie bestaande ketens voor de chronische zorg (DM, COPD, CVRM) staan we voor de opgave om de transmurale afspraken tussen eerste en tweede lijn nog beter te implementeren en te borgen. Met een zorgvuldige uitvoering van de transmurale afspraken door álle huisartsen en álle betrokken medisch specialisten is substitutie van zorg mogelijk. Het Transmuraal Platform voor de regio s rondom het BovenIJ ziekenhuis, OLVG en Sint Lucas Andres Ziekenhuis, dat in 2014 is opgericht, zal voor de ketens DM en CVRM de naleving en borging van de transmurale samenwerking ter hand nemen. Het is van belang dat afstemming van de activiteiten van het Transmuraal Platform plaatsvindt met de huisartsen, zorggroepen in de regio van, en met de andere ziekenhuizen: Slotervaartziekenhuis, VUmc en AMC. Fysiotherapeutische zorg Voor fysiotherapeuten ligt de focus op netwerkontwikkeling en de (stedelijke) organisatie hiervan. Er worden afspraken gemaakt rondom specifieke doelgroepen en netwerken met huisartsorganisaties. 1ste Lijn Amsterdam begeleidt deze netwerkontwikkeling. Dit leidt tot meer geïntegreerde samenwerking en meer wijkgerichte zorg. Verder zal de uitdaging worden om een uniform aanspreekpunt te creëren met als doel beter aanspreekbaar en vindbaar te zijn voor andere disciplines en organisaties zoals Achmea en gemeente Amsterdam. Jaarplan 2015 Pagina 16 van 40 1ste Lijn Amsterdam

17 Paramedische zorg In 2015 zullen oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten hun monodisciplinair samenwerkingsverband verder professionaliseren met als doel beter aanspreekbaar en vindbaar te zijn voor andere disciplines en organisaties zoals Achmea en gemeente Amsterdam. Verder zien paramedici een duidelijke rol voor zichzelf in de transities. Zij zien zichzelf als dé professional voor ondersteuning van de kwetsbare groepen in de thuissituatie. 1ste Lijn Amsterdam zal de innovaties die de paramedi voor zich ziet in de transities begeleiden en ondersteunen. Geboortezorg Ontwikkelingen in de geboortezorg gaan in de richting van ketenvorming, integrale samenwerking en substitutie van zorg. In drie van de vijf Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV s) zijn de kansen groot op een forse stap naar meer integratie en substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn. Eind 2015 is in drie regio s een intentieverklaring getekend en is er een plan van aanpak om te komen naar optimale integratie van zorg. Wijkverpleegkundige zorg Het platform wijkverpleegkundige zorg komt structureel bij elkaar, de deelnemers aan het platform bepalen de thema s die met elkaar besproken worden. Daarnaast zal de nadruk liggen op de afstemming van de samenwerking tussen wijkverpleegkundige en praktijkondersteuner (ouderen) en innovaties in de samenwerking (oriëntatie op kansen segment 3). Adviseurs van 1ste Lijn Amsterdam hebben meer zicht op welke wijkverpleegkundigen in hun regio werkzaam zijn en enthousiasmeren wijkverpleegkundigen samen met de kwartiermakers van de gemeente om samen te werken in de wijkzorggebieden. Wijkgerichte samenwerking binnen de driehoek huisartsenzorg, wijkverpleging en welzijn vormt steeds meer de basis voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Dit leidt tot integraal werken, adequate toeleiding en ondersteuning op maat binnen deze driehoek. De gemeente in samenwerking met de GGD zal meten wat de zorguitkomsten zijn. Dit wordt nauwkeurig gevolgd door 1ste Lijn Amsterdam Jaarplan 2015 Pagina 17 van 40 1ste Lijn Amsterdam

18 Farmaceutische zorg Het is belangrijk dat de rol van de openbare apothekers wordt meegenomen in alle wijkontwikkelingen. Goede samenwerking tussen huisarts, apotheek en wijkverpleegkundige is essentieel voor goede zorg en patiëntveiligheid. De rol die 1ste Lijn Amsterdam bij die samenwerking kan spelen zal nog duidelijker in beeld gebracht moeten worden bij alle partijen. Aandachtspunt is daarbij het integraal denken, vooral in de aanvangsfase van nieuwe initiatieven. In 2015 zullen we bij minimaal tien FTO s bekijken of zij een natuurlijk aanknopingspunt zijn voor het implementeren van (stedelijke) samenwerkingsafspraken in de wijk. Patiëntenzorg Met het account patiënt wordt bewaakt dat het patiënten perspectief in alle activiteiten waarbij 1ste Lijn Amsterdam betrokken is terug komt. Bij vijf projecten worden actief patiënten(vertegenwoordigers) betrokken bij projecten en activiteiten in de eerste lijn. Er is een goede samenwerking met Cliëntenbelang Amsterdam. In 2015 wordt bij nog eens vijf projecten het patiëntenperspectief ingebracht. Jaarplan 2015 Pagina 18 van 40 1ste Lijn Amsterdam

19 B.3 Landelijk ROS-netwerk context Het landelijk ROS-netwerk zet zich in op centrale thema s. Voor zijn dat: Landelijk zorgakkoord Wijkgericht werken Geïntegreerde gebiedsanalyse (Coöperatieve Basiszorg in de Buurt, CBB) Met deze organisatie zetten meerdere ROS en zich in voor goede regionale sturingsinformatie met het oog op samenhangende zorg. Substitutie Zorgthema s: Ouderenzorg en GGZ 1ste Lijn Amsterdam is de trekker van het zorgthema ouderenzorg. Overig: btw-vrijstelling ROS en en wijkverpleging Ook zijn er verschillende landelijke ROS-adviseursnetwerken waarin kennis en kunde wordt gedeeld op thema, zoals: ouderenzorg, basis-ggz, ouder- en kindzorg, verloskunde, voorkomen van zorg en GEZ. Tot slot is er nog het Achmea ROS-directeuren-netwerk, daarin wordt actief met de zeven Achmea ROS en en Achmea opgetrokken waarbij gewerkt wordt aan een gezamenlijke agenda. 5%: Gezamenlijke aanpak van de zorgverzekeraars en het landelijke ROS-netwerk Met de jaren is de wens toegenomen om kennisdeling, kennisontwikkeling en innovatie meer in samenhang met alle ROS en en alle zorgverzekeraars te doen. In april 2014 is daarom een drietal met elkaar op te pakken innovatiethema s benoemd: Substitutie Wijkgericht werken Zelfmanagement In het document Notitie ondersteuningsgelden: de spelregels is vastgelegd dat zorgverzekeraars en ROS en gezamenlijk werken aan een landelijk deel, dat vervolgens door de ROS en wordt vertaald in een offerte, waarin een voorstel wordt gedaan voor een ontwikkelprogramma op thema met bijbehorende begroting. Jaarplan 2015 Pagina 19 van 40 1ste Lijn Amsterdam

20 De vier fasen van de innovatie die uitgewerkt worden zijn: B.3 Landelijk ROS-netwerk resultaat Landelijk ROS-netwerk ouderenzorg Landelijke stakeholders een gezicht én aanspreekpunt geven voor de ROS en; met als doel de eerste lijn te versterken Landelijk stakeholders kennis én inzicht geven over de best practices uit de regio die te maken hebben met samenhangende zinnige en zuinige zorg in de regio; met als doel versnellen. Samenwerken aan relevante landelijke beleidsontwikkelingen, waarin de inzet van de ROS en als regionale partner voor samenhangende zinnige en zuinige zorg in de buurt is geborgd. Gezamenlijke aanpak van de zorgverzekeraars en het landelijke ROS netwerk Voor fase 1 het onderzoek is er door de werkgroep in brede zin naar de drie gezamenlijk gekozen thema s gekeken en gefilterd op een aanpak. Daarna wordt bepaald wat er gaat gebeuren, daar kan op dit moment van het opstellen van dit jaarplan nog niets over geschreven worden. Jaarplan 2015 Pagina 20 van 40 1ste Lijn Amsterdam