Duidelijkheid voor de betrokkenen bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen

Transcriptie

1 Duidelijkheid voor de betrokkenen bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen Janine Ruis Masterscriptie Universiteit van Tilburg Faculteit Rechtsgeleerdheid Scriptiebegeleider: Prof. mr. P. Vlaardingerbroek Mei 2008

2 Voorwoord Met dit voorwoord ben ik gekomen tot het einde van mijn scriptie. Ik heb veel tijd en moeite besteed aan het schrijven van mijn scriptie die een belangrijke rol heeft gespeeld in het doorlopen van mijn master Nederlands Recht. Ik ben tot het onderwerp levensbeëindiging bij pasgeborenen gekomen doordat ik hierover al wat geleerd had tijdens mijn opleiding HBO-Rechten en het leek mij interessant om hierover mijn scriptie te schrijven. Ook sluit dit onderwerp voor een gedeelte aan bij de vakken die ik tijdens mijn master in het vrije programma Nederlands Recht heb gevolgd. Ik wil graag via deze weg, mijn scriptiebegeleider Prof. mr. P. Vlaardingerbroek, vriend en familie bedanken voor de steun die zij mij hebben gegeven tijdens het schrijven van deze scriptie Janine Ruis 1

3 Samenvatting Soms wordt het leven van een pasgeboren kind bewust verkort omdat het kind een ernstige afwijking of ziekte heeft waaraan het zwaar lijd. Levensbeëindiging bij pasgeborenen levert geen schending op van art. 2 of 3 EVRM. Wel is het strafbaar op grond van art 287 of 289 Sr. Een arts kan hierbij wel een beroep doen op een rechtvaardigingsgrond. Het zou voor de duidelijkheid voor de betrokkenen beter zijn wanneer levensbeëindiging niet op verzoek werd opgenomen in het Wetboek van Strafrecht. De arts meldde in de oude procedure de levensbeëindiging van de pasgeborene aan een gemeentelijke lijkschouwer. Deze meldde de levensbeëindiging aan de officier van justitie, die de zaak onderzocht en de zaak voorzien van een advies van de officier van justitie en de procureur-generaal werd voorgelegd aan het College van procureurs-generaal, die uiteindelijke de beslissing nam tot vervolging of sepot. De Minister van Justitie moest instemmen met het genomen besluit. In de uitspraken tegen Prins en Kadijk hebben de gerechtshoven aangegeven in welk geval het handelen van de artsen gerechtvaardigd was en aan welke zorgvuldigheidseisen de artsen zich moeten houden bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. Aan de zorgvuldigheidseisen uit het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk en het Gronings protocol kunnen geen verwachtingen worden ontleend. In de nieuwe procedure blijft levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen strafbaar. Er is een beoordeling door de centrale deskundigencommissie toegevoegd die net als het College van procureurs-generaal beoordeelt of de betrokken arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Voor de duidelijkheid van de betrokkenen zou het beter zijn een checklist op te stellen waarmee de arts gemakkelijk kan controleren of hij aan alle vereisten heeft voldaan en moet het College van procureurs-generaal, om tot een beslissing te komen, altijd een inhoudelijke toets uitvoeren, ondanks het inhoudelijke advies van de centrale deskundigencommissie. Het lijden van het kind moet uitzichtloos en ondraaglijk zijn. De ouders moeten volledig op de hoogte zijn gesteld van de diagnose en prognose en de instemming van de ouders moet weloverwogen tot stand zijn gekomen. De behandelend arts moet een andere, onafhankelijke arts raadplegen die schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen en de levensbeëindiging van de pasgeborene moet correct worden uitgevoerd. Aan de zorgvuldigheidseisen is in de praktijk nog geen invulling gegeven. Wanneer dit wel zou gebeuren zou dit waarschijnlijk ten goede komen aan de duidelijkheid van de zorgvuldigheidseisen. De centrale deskundigencommissie bestaat uit vijf leden. Daarnaast zijn er een secretaris en plaatsvervangende leden aangesteld. De leden en plaatsvervangende leden worden door de Minister en Staatsecretaris benoemd en ontslagen. De centrale deskundigencommissie doet voorstellen aan het College van procureurs-generaal over de beoordeling van alle gemelde gevallen en brengt een jaarverslag uit. Het is aan te raden dat in het jaarverslag ook een vergelijk wordt gemaakt met voorgaande jaren. De werkwijze van de centrale deskundigencommissie levert geen schending op van art. 13 EVRM of het opportuniteitsbeginsel. De nieuwe procedure moet tot grotere openheid van artsen leiden en dit moet de transparantie van de besluitvorming rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen vergroten. Ook moet de procedure het mogelijk maken dat de zorgvuldigheid wordt bewaakt en bevorderd en moet het meer duidelijkheid creëren voor de ouders. Of de komst van de centrale deskundigencommissie en de aanwijzing vervolgingsbeslissing daadwerkelijk voor meer duidelijkheid voor de betrokkenen gaan zorgen is echter nog de vraag. Om hier achter te komen is het van belang dat artsen in de toekomst bereid zijn hun levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene te melden 2

4 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding. 4 Hoofdstuk 2 De beoordeling van levensbeëindigend handelen door artsen bij pasgeborenen voor de komst van de aanwijzing en de centrale deskundigencommissie. 6 Inleiding EVRM en het Wetboek van Strafrecht De procedure Rechtvaardigingsgronden Jurisprudentie Rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk Gronings protocol. 10 Conclusie 12 Hoofdstuk 3 De duidelijkheid voor betrokkenen van de criteria van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing. 13 Inleiding Procedure Zorgvuldigheidseisen Invulling van de zorgvuldigheidseisen Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van het kind naar heersend medisch inzicht Instemming van de ouders met de levensbeëindiging Volledige op de hoogte stelling van de ouders door de arts van de diagnose en prognose Raadplegen andere onafhankelijke arts Zorgvuldige uitvoering. 19 Conclusie 20 Hoofdstuk 4 De duidelijkheid voor de betrokkenen van de centrale deskundigencommissie. 21 Inleiding Voorgeschiedenis Samenstelling Taken Procedure EVRM en Wetboek van Strafvordering 26 Conclusie 27 Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen 28 Literatuurlijst 31 Bijlage I Zorgvuldigheidseisen opgesteld door de Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeboren. 33 Bijlage II Gronings protocol 36 Bijlage III Modelverslag levensbeëindiging bij pasgeborenen 52 Bijlage IV Nieuwe procedure voor levensbeëindiging bij pasgeborenen. 59 3

5 Hoofdstuk 1 Inleiding. Vermoedelijk worden in Nederland jaarlijks enkele tientallen levens van pasgeborenen beëindigd. 1 Het gaat hierbij om pasgeboren kinderen met een ernstige afwijking of ziekte waardoor het kind zo zwaar lijdt dat zijn leven bewust wordt verkort door het kiezen voor levensbeëindigend handelen. Het kan hierbij gaan om kinderen die kort te leven hebben, maar ook om kinderen die wel kunnen leven, maar niet behandeld kunnen worden en daardoor ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Een (rechts)persoon aan wie de zorg van een kind is toevertrouwd, moet dit kind beschermen op grond van het goed hulpverlenerschap en het nalaten van levensreddende maatregelen is strafbaar. Wanneer het kind overleden is door een gebrek aan behandeling/verzorging kan het Openbaar Ministerie de behandelend arts vervolgen. Echter, als er sprake is van overmacht in de zin van een noodtoestand kan het Openbaar Ministerie afzien van vervolging. Van een noodtoestand is alleen sprake als medisch gezien vaststaat dat de aandoeningen van de pasgeborene zo ernstig en uitzichtloos zijn, dat medisch ingrijpen zinloos is. Voor een ongeboren kind met een zwangerschapsduur vanaf 24 weken geldt dezelfde regelgeving. Hierbij geldt als uitzondering de omstandigheid dat de noodsituatie van de moeder alleen kan worden opgeheven door medisch ingrijpen (dat de dood van het kind tot gevolg zal hebben). 2 Het levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene wordt zelden gemeld. Volgens de Gezondheidsraad komt dit doordat de voorwaarden waaronder een beroep op overmacht in de zin van een noodtoestand wordt aanvaard onduidelijk zijn. 3 Om de duidelijkheid voor de betrokkenen te vergroten bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen is sinds 15 maart 2007 de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking (Verder aanwijzing vervolgingsbeslissing) in werking getreden. De aanwijzing vervolgingsbeslissing regelt de wijze waarop het Openbaar Ministerie omgaat met gevallen van levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbrekingen. 4 Ook is op 1 september 2006 de Centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 (verder centrale deskundigencommissie) van start gegaan. Onder categorie 2 vallen ongeborenen bij wie sprake is van aandoeningen die tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen leiden, maar bij wie naar redelijke verwachting een beperkte kans op overleven bestaat. 5 De centrale deskundigencommissie geeft een beoordeling over de levensbeëindiging bij pasgeborenen of de late zwangerschapsafbreking voordat de zaak aan het Openbaar Ministerie wordt voorgelegd. In de aanwijzing vervolgingsbeslissing zijn de zorgvuldigheidseisen vastgelegd waaraan de centrale deskundigencommissie en het Openbaar Ministerie het handelen van de arts zullen beoordelen. Het oordeel van de centrale deskundigencommissie is een advies dat het Openbaar Ministerie zal betrekken bij zijn beslissing om al dan niet tot vervolging over te gaan. 6 Het doel van de centrale deskundigencommissie is om er voor te zorgen dat artsen vaker dan voorheen een geval van levensbeëindiging bij pasgeborenen melden. 7 1 Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2007 p. 7 2 Justitie. Pasgeborenen en late zwangerschapsafbreking. < reking/> Geraadpleegd op 9 november Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2007 p. 7 4 Aanwijzing. vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking p. 1 5 Lza-Lp, Over de commissie. < Geraadpleegd op 3 maart Aanwijzing. vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking p Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven vanpasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2007 p. 7 4

6 De vraag is of de aanwijzing vervolgingsbeslissing en de komst van de centrale deskundigheidscommissie voor meer duidelijkheid zorgen voor de betrokkenen wanneer de arts levensbeëindigend gehandeld bij een pasgeborene dan voorheen het geval was. Ik zal in mijn scriptie antwoord proberen te geven op de vraag in hoeverre de komst van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking en de komst van de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 zorgen voor meer duidelijkheid voor de betrokkenen wanneer een arts levensbeëindigend heeft gehandeld of dit van plan is bij een pasgeborene. Ik zal daarbij alleen ingaan op levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen en niet op de late zwangerschapsafbreking. Ik wil bovengenoemde vraag proberen te beantwoorden aan de hand van 3 deelvragen. In het volgende hoofdstuk probeer ik antwoord te geven op de vraag hoe artsen omgingen met levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen vóór de komst van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking en voordat de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 begon met haar werkzaamheden. In het derde hoofdstuk probeer ik antwoord te geven op de vraag in hoeverre de criteria van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking voor het Openbaar Ministerie voor voldoende duidelijkheid voor betrokkenen zorgen wanneer de arts levensbeëindigend handelt of wil handelen bij pasgeborenen en in hoofdstuk 4 ga ik in op de vraag in hoeverre de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 zorgt voor meer duidelijkheid voor betrokkenen wanneer de arts levensbeëindigend handelt of wil handelen bij pasgeborenen. Ik sluit mijn scriptie af met een conclusie en aanbevelingen, waarmee ik antwoord probeer te geven op de hiervoor gestelde hoofdvraag en aangeef hoe de duidelijkheid voor de betrokken in mijn ogen verbeterd kan worden. 5

7 Hoofdstuk 2 De beoordeling van levensbeëindigend handelen door artsen bij pasgeborenen voor de komst van de aanwijzing en de centrale deskundigencommissie. Inleiding In dit hoofdstuk wil ik antwoord proberen te geven op de vraag hoe artsen omgingen met levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen vóór de komst van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking en voordat de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 begon met haar werkzaamheden. Deze vraag zal ik beantwoorden door in de eerste paragraaf het EVRM en het Wetboek van Strafrecht te bespreken. In de tweede paragraaf zal ik de procedure beschrijven die werd gevolgd bij het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. Paragraaf 3 gaat over de rechtvaardigingsgronden die artsen kunnen hanteren bij levensbeëindiging bij pasgeborenen. Paragraaf 4 gaat over de jurisprudentie die over dit onderwerp is gewezen en paragraaf 5 en 6 gaan achtereenvolgens over de zorgvuldigheidseisen, die zijn aangedragen in het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk en het Gronings protocol. Ik zal dit hoofdstuk afsluiten met een conclusie. 2.1 EVRM en het Wetboek van Strafrecht. Bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen zijn de artikelen 2 en 3 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en Fundamentele Vrijheden (hierna: EVRM) van belang. Artikel 2 EVRM omvat het recht op leven en artikel 3 EVRM het verbod tot foltering en onmenselijke of vernederende behandeling. Op grond van artikel 2 EVRM heeft de overheid de verplichting om het recht op leven van een ieder te beschermen en het verbiedt opzettelijke levensberoving. Het uitgangspunt van het EVRM is dat levensbeëindigend handelen op zich niet in strijd hoeft te zijn met artikel 2 of 3 van het verdrag. Maar uit EVRM 29 april 2007 Application no. 2346/02 (Pretty v. the United Kingdom) blijkt dat artikel 2 EVRM geen recht op sterven geeft. De Gezondheidsraad neemt aan dat artikel 2 EVRM het niet toelaat dat wettelijk wordt geregeld dat levensbeëindiging bij wilsonbekwame onder omstandigheden is toegestaan. Echter staat artikel 2 EVRM niet in de weg aan het aanvaarden van een beroep op een rechtvaardigingsgrond zoals overmacht in de zin van noodtoestand wanneer een arts het leven van een pasgeborene beëindigt en staat het niet in de weg aan het achterwege laten van strafvervolging. 8 Voor de besluitvorming rond levensbeëindiging bij pasgeborenen moet het recht op leven van de pasgeborene centraal staan. Levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen hoeft ook geen schending van het EVRM op te leveren in de situaties waarin er in redelijkheid nog sprake is van menselijk leven, doordat de waarde van het te beschermen leven steeds moet worden afgewogen tegen andere rechten van de betrokken pasgeborene. Het gaat er bij de afweging van de verschillende rechten van de pasgeborene om gevrijwaard te blijven van een onmenselijke en vernederende behandeling zoals dat in artikel 3 EVRM is vastgelegd. In uitzonderingsgevallen kan levensbeëindigend handelen in dit geval op grond van het EVRM door de drempel van artikel 3 EVRM mogelijk zijn, doordat niet alle handelingen meteen 8 Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p

8 onmenselijk of vernederend zijn. Een dergelijke zaak is echter nooit op deze gronden aan de rechter voorgelegd. 9 Het is vreemd dat het EVRM nog geen standpunt heeft ingenomen over euthanasie in het algemeen. Dat er nog geen standpunt is ingenomen over levensbeëindiging bij pasgeborenen is echter niet zo vreemd. Er zijn namelijk maar weinig zaken over levensbeëindiging bij pasgeborenen bekend. Doordat zoals hieronder blijkt levensbeëindiging bij pasgeborenen strafbaar is in Nederland zal het levensbeëindigend handelen naar mijn mening niet in strijd zijn met artikel 2 EVRM. Dit zal anders zijn wanneer wettelijk wordt geregeld dat levensbeëindiging bij de pasgeborenen niet meer strafbaar is. Wanneer de levensbeëindiging zorgvuldig door de arts wordt uitgevoerd, zal naar mijn mening ook artikel 3 niet geschonden worden. Levensbeëindiging bij pasgeborenen komt neer op levensbeëindiging niet op verzoek doordat het kind zelf niet om de levensbeëindiging kan vragen. Levensbeëindiging niet op verzoek is in Nederland anders dan levensbeëindiging op verzoek (dat geregeld is in artikel 293 Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr)) niet wettelijk geregeld en is strafbaar gesteld op grond van de misdrijven doodslag (art. 287 Sr) of moord (art. 289 Sr) 10. Het zou naar mijn mening voor meer duidelijkheid voor de betrokkenen zorgen wanneer levensbeëindiging niet op verzoek apart in het Wetboek van Strafrecht werd geregeld, dan in het geval dat het valt onder doodslag of moord. Ook wanneer bepaald werd dat levensbeëindiging niet op verzoek in beginsel strafbaar is zal dit voor meer duidelijkheid zorgen. Wanneer levensbeëindiging niet op verzoek apart geregeld was in het Wetboek van Strafrecht zouden alle betrokken bij levensbeëindiging bij pasgeborenen beter weten waar ze aan toe waren. 2.2 De procedure De procedure die de arts voorheen moest volgen wanneer hij/zij levensbeëindigend had gehandeld bij een pasgeborene was, dat de arts geen verklaring opmaakte van overlijden, maar de levensbeëindiging moest op grond van artikel 7, lid 3, van de Wet op de lijkbezorging (hierna: Wet lb), gemeld worden aan een gemeentelijke lijkschouwer door invulling van een formulier. De vorm van dit formulier was vastgesteld in artikel 2 van het Besluit van 6 maart 2002, Stb 2002, 140. De gemeentelijke lijkschouwer verrichtte de lijkschouw en hij meldde de levensbeëindiging op grond van artikel 10, lid 1 Wet lb, aan de officier van justitie door invulling van een formulier. In geval van levensbeëindiging bij pasgeborenen was de vorm van dit formulier vastgesteld bij Besluit van 17 december 1993, Stb 1993, 688. Op dit formulier moest onder andere worden aangegeven hoe het ziektebeeld van de pasgeborene eruit zag en of er nog een andere arts was geconsulteerd. 11 De officier van justitie onderzocht dan de wijze waarop het leven van de pasgeborene was beëindigd en de zaak werd voorzien van een advies van de officier van justitie en de procureur-generaal in het ressort, voorgelegd aan het College van procureurs-generaal. Het College van procureurs-generaal nam de uiteindelijke beslissing tot vervolging of sepot. Het besluit werd tenslotte voorgelegd aan de Minister van Justitie om toestemming te krijgen K.M. Brouwer de Koning-Breuker en H.E.G.M. Hermans, Stelt het recht grenzen bij doen of laten? MC 18 december , p Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: 1997, p Kamerstukken II , XVI, nr. 90, p Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: 1997, p. 20 7

9 2.3 Rechtvaardigingsgronden. Om straffeloos te blijven kan een arts in geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene een beroep doen op overmacht in de zin van noodtoestand. Overmacht is geregeld in artikel 40 Sr. Bij een beslissing tot levensbeëindiging bij een pasgeborene speelt aan de ene kant de plicht om het lijden van de patiënt dat voortkomt uit een ziekte of een stoornis zo veel mogelijk te verlichten en te voorkomen. Meestal is de behandeling al gestaakt, omdat de behandeling niets meer kon bijdragen, maar heeft die behandeling niet tot het overlijden van de patiënt geleid en is het uitzicht van lijden niet weggenomen. Aan de andere kant staat de plicht voor de arts om het leven te behouden van een ieder die aan de zorg van hem/haar is toevertrouwd. Een arts die bij een pasgeborene levensbeëindigend heeft gehandeld, moet duidelijk kunnen maken dat de plicht om verder onnodig lijden te verlichten en te voorkomen hem daartoe heeft gedwongen. Als dat het geval is, brengt het conflict tussen de plicht om verder onnodig lijden te verlichten en te voorkomen en de plicht het leven te behouden hem in een noodtoestand, die de strafbaarheid aan de levensbeëindiging ontneemt. 13 Soms wordt er ook een beroep gedaan op de medische exceptie naast een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand als rechtvaardigingsgrond. Een beroep op de medische exceptie houdt in dat het handelen van artsen dat medisch noodzakelijk is en lege artis 14 wordt uitgevoerd, buiten de reikwijdte van de bepalingen van het Wetboek van Strafrecht valt. In het geval waarin door een arts tot levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene is overgegaan met inachtneming van de geldende zorgvuldigheidseisen, zou bij een medische exceptie niet van strafbaar handelen mogen worden gesproken, maar van normaal medisch handelen. In de literatuur is voor deze benadering weinig steun te vinden en in de rechtspraak is een beroep van de arts op de medische exceptie steeds verworpen. 15 Zo oordeelt het gerechtshof Leeuwarden in de zaak tegen Kadijk dat de wetsgeschiedenis voor medische exceptie geen enkel aanknopingspunt biedt en dat de maatschappelijke opvattingen daarover ook geen aanleiding geven om aan te nemen dat in brede maatschappelijke kring aanvaard is dat actieve levensbeëindiging bij een pasgeborene door een arts, mits lege artis, buiten de werking van het Wetboek van Strafrecht zou vallen. 16 Ik vind het overigens terecht dat de medische exceptie nog steeds niet is aanvaard als een rechtvaardigingsgrond. Immers, wanneer medische exceptie zou worden geaccepteerd als rechtvaardigingsgrond zou het levensbeëindigend handelen van de arts bij pasgeborenen niet meer vallen onder het Wetboek van Strafrecht omdat het dan valt onder de normale medisch handeling van de arts. Het Openbaar Ministerie kan dan geen controle meer uitvoeren over de handelswijze van de arts in geval van levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene. Ik denk dat deze controle juist heel belangrijk is doordat de pasgeborene zelf geen inspraak heeft bij de levensbeëindiging. 13 Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p Dit is een uitdrukking die door artsen wordt gebruikt als ze een bepaalde handeling kort aangeven maar wel bedoelen dat die met de nodige zorgvuldigheid op de gebruikelijke medische wijze wordt verricht. 15 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: 1997, p Jurisprudentie, strafrecht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1996, nr. 5, p

10 2.4 Jurisprudentie Hof Amsterdam 7 november 1995, NJ 1996, 113 (Prins) en Hof Leeuwarden 4 april 1996, TvGR 1996, nr. 5, p (Kadijk) zijn twee uitspraken die zijn gewezen na het levensbeëindigend handelen door een arts bij een pasgeborene. In beide gevallen werd een beroep van de arts op overmacht in de zin van noodtoestand aanvaard. Beide gerechtshoven gaven aan dat om te bepalen of er gerechtvaardigd gehandeld is, eerst moet worden vastgesteld of de voorafgaande beslissing tot het staken of niet beginnen aan een medisch verlengende handeling gerechtvaardigd is. Hiervan is sprake wanneer naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in overeenstemming met de in de medische ethiek geldende normen de beslissing tot staken of niet beginnen aan een medisch verlengende handeling als een medisch zinvolle beslissing wordt aanvaard en deze op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Vervolgens moet worden vastgesteld dat afdoende pijnbestrijding, naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht, geen medisch zinvolle handeling was. Hiervan is sprake als de pasgeborene ernstig en acuut pijn leed, deze pijn onvoldoende kon worden bestreden en/of de pijnbestrijding tot onaanvaardbare complicaties zou leiden. Als laatste moet bij de beslissing tot levensbeëindiging en de uitvoering daarvan zorgvuldig worden gehandeld. De zorgvuldigheidseisen die beide hoven hanteerden waren: - Er mocht geen twijfel bestaan over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose, die zowel bij de ouders als de verdachte bekend waren. - Er mocht geen twijfel bestaan over de weloverwogen instemming van de ouders met de levensbeëindiging. - De verdachte moest het advies van een onafhankelijke, ervaren (huis)arts ingeroepen hebben, alsmede overleg gepleegd hebben met een van de betrokken kinderartsen. - Hij moest gewetensvol en op zorgvuldige wijze de dood teweeg gebracht hebben, na zich van de juistheid van de methode te hebben overtuigd. - Hij moest zorgvuldig verantwoording afleggen van zijn handelen. 17 Daarmee hebben de hoven mijns inziens een begin gemaakt met het creëren van duidelijkheid over de vraag in welk geval levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene niet strafrechtelijk vervolgd wordt. 2.5 Rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Om meer duidelijkheid te creëren rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen is de Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen door de Ministeries van Volksgezondheid Welzijn en Sport (hierna: VWS) en van Justitie in het leven geroepen. Deze overleggroep kwam op 29 oktober 1997 met haar rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk. In dit rapport werden de volgende voorstellen gedaan: - de ontwikkeling van criteria en zorgvuldigheidseisen betreffende opzettelijke levensbeëindiging moet waar mogelijk worden gestimuleerd, zodat dit ten goede komt aan de duidelijkheid en de kwaliteit van de zorg voor de patiënt en de rechtszekerheid van artsen; - de invoering van een multidisciplinaire toetsingscommissie in de wettelijke meldingsprocedure, waardoor de strafrechtelijke procedure meer op afstand komt te staan; en - te bezien in hoeverre het mogelijk is om een specifieke bepaling met betrekking tot medisch levensbeëindiging zonder verzoek in het Wetboek van Strafrecht op te 17 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: p 21. 9

11 nemen, waardoor een beter kader kan worden gecreëerd voor strafrechtelijke beoordelingen van het handelen van artsen dan nu het geval is. 18 De overleggroep heeft in haar rapport verschillende zorgvuldigheidseisen opgesteld betreffende opzettelijke levensbeëindiging bij pasgeborenen. De zorgvuldigheidseisen zijn zo opgesteld dat de arts deze kan gebruiken wanneer hij/zij in de praktijk levensbeëindigend handelt bij een pasgeborene Deze zorgvuldigheidseisen zijn verdeeld in algemene zorgvuldigheidseisen, specifieke zorgvuldigheidseisen inzake opzettelijke levensbeëindiging, algemene zorgvuldigheidseisen inzake de relatie tussen arts en ouders en algemene zorgvuldigheidseisen betreffende de verslaglegging. Zie voor een overzicht van de betreffende zorgvuldigheidseisen bijlage 1. Deze zorgvuldigheidseisen waren ontstaan door middel van de normen die waren ontstaan bij artsen wanneer zij in de praktijk levensbeëindigend handelden bij pasgeborene en door de uitspraken tegen Prins en Kadijk. 19 Het is, vind ik, een goede ontwikkeling dat bij het opstellen van de zorgvuldigheidseisen zowel rekening is gehouden met de bestaande uitspraken van de gerechtshoven als met de levensbeëindigende handeling zoals die door de arts in de praktijk wordt uitgevoerd bij een pasgeborene. Het Openbaar Ministerie heeft benadrukt dat aan de zorgvuldigheidseisen van dit rapport geen verwachtingen kunnen worden ontleend omtrent de afdoening van levensbeëindiging bij pasgeboren door het Openbaar Ministerie in concrete gevallen Gronings protocol. Het protocol actieve levensbeëindiging bij ernstig zieke pasgeborenen (hierna: Gronings protocol) is opgesteld in september 2004 door het Academisch Ziekenhuis Groningen. Het Gronings protocol is een interne richtlijn voor actief levensbeëindigend handelen bij de niet intensive care afhankelijke pasgeborenen met een ernstig en uitzichtloos lijden dat niet op een andere medische verantwoorde manier te behandelen is. De zorgvuldigheidseisen die in het Gronings protocol zijn opgenomen zijn: - Er moet worden vastgelegd wie de eerst verantwoordelijke arts is. - De behandelend arts moet alle diagnostiek verrichten welke kan bijdragen tot het stellen van de diagnose en het maken van een prognose. - De diagnose en prognose moeten niet alleen gebaseerd zijn op de ervaring en kennis van de arts maar mede op gegevens uit de literatuur. - De arts moet zijn mening over de prognose betreffende de (latere) gezondheidstoestand primair baseren op de bestaande afwijkingen bij de pasgeborene. - De aard en ernst van de aandoening van de pasgeborene, de aard en de ernst van de te voorziene handicaps alsmede de levensverwachting bij het instellen of continueren van de behandeling moeten door de behandelend arts zo zorgvuldig mogelijk worden omschreven. - De diagnose en prognose moeten door de behandelend arts binnen het team, waaronder de verpleegkundige, besproken worden. Binnen het team dient consensus te bestaan over diagnose en prognose. 18 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: 1997, p Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: 1997, p Kamerstukken II , XVI, nr. 90, p 2. 10

12 - De behandelend arts moet ruim aandacht aan de begeleiding van de ouders geven en moet er voor zorgen dat zij vanaf het begin goed en volledig worden ingelicht over het ziektebeeld/beloop van hun kind. - Beide ouders moeten instemmen met de levensbeëindiging. Hun instemming moet goed in de medische status worden gedocumenteerd. - Heeft de arts principiële bezwaren tegen levensbeëindigend handelen, dan dient hij duidelijkheid te geven inzake zijn standpunt en het patiëntje te verwijzen naar een collega die wel bereid is levensbeëindigend handelen toe te passen. - Levensbeëindigend handelen dient zorgvuldig en op een medisch-technisch verantwoorde wijze door de behandelend arts persoonlijk te worden uitgevoerd. De zorg voor het patiëntje berust bij de behandelend arts. Hij/zij dient in de nabijheid van het patiëntje te blijven tot en met het moment dat de dood ingetreden is. - Er dient geen verklaring van natuurlijke dood te worden afgegeven. En - Het accepteren van levensbeëindigend handelen als mogelijkheid mag nooit leiden tot het achterwege laten van vereiste hulp en de zorg van het patiëntje tot en met het moment van overlijden. 21 In het Gronings protocol is een vragenlijst opgenomen die de arts en de lijkschouwer kunnen gebruiken om duidelijk en overzichtelijk alle informatie die nodig is voor de beoordeling of er sprake is van een strafbaar feit weer te geven. Zie voor het Gronings protocol bijlage 2. Het zou naar mijn mening beter zijn om in het Gronings protocol ook een checklist op te nemen. Door middel van de checklist kan de arts door het zetten van kruisjes snel en overzichtelijk controleren of hij alle handelingen heeft uitgevoerd die nodig zijn bij het levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene. Op deze manier wordt de kans zo klein mogelijk gemaakt om strafrechtelijk vervolgd te worden na het levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene. Het zou bovendien aan te raden zijn om bij het ruim aandacht besteden aan de begeleiding van de ouders gebruik te maken van counseling door een psycholoog. Op deze manier worden de ouders geestelijk beter begeleid met de keuze die zij moeten maken. Door de gekregen informatie kunnen de ouders beter een beslissing nemen; hierdoor ontstaat informed consent. 22 De ouders weten dan beter waarmee zij instemmen. Ook kan de psycholoog helpen bij de nazorg van de ouders. In juni 2005 heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het Gronings protocol aanvaard als landelijke richtlijn, maar hoewel het Openbaar Ministerie destijds in informerende zin bij het opstellen van het Gronings protocol betrokken is geweest heeft het Openbaar Ministerie benadrukt dat, evenals aan het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk, aan het Gronings protocol geen verwachtingen kunnen worden ontleend omtrent de afdoening van levensbeëindiging bij pasgeborenen door het Openbaar Ministerie in concrete gevallen. Het Openbaar Ministerie geeft wel aan dat het Gronings protocol voldoende feitelijke informatie biedt om de zorgvuldigheid van de levensbeëindiging bij pasgeborenen te kunnen beoordelen. 23 Het is opmerkelijk dat het Openbaar Ministerie bij het opstellen van het Gronings protocol benadrukt dat hieraan geen verwachtingen kunnen worden ontleend. Een arts die overgaat tot levensbeëindiging bij een pasgeborene weet door het Gronings protocol wel wanneer hij zorgvuldig handelt, maar hij weet nog steeds niet of het feit strafrechtelijk vervolgd zal worden of niet. 21 Academisch ziekenhuis Groningen, Beatrix Kinderkliniek. Protocol actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen met een ernstige aandoening. (het Gronings protocol) Informed consent is toestemming geven voor zorgverlening op grond van informatie. 23 Kamerstukken II , XVI, nr. 90,p. 2 11

13 Conclusie Levensbeëindiging bij pasgeborenen levert niet per definitie een schending op van artikel 2 of 3 EVRM. Wel is levensbeëindiging bij pasgeborenen in Nederland strafbaar op grond van moord of doodslag. Een arts die bij een pasgeborene levensbeëindigend heeft gehandeld kan bij een ingreep wel een beroep doen op overmacht in de zin van noodtoestand als rechtvaardigingsgrond voor zijn handelen om straffeloos te blijven. Een beroep op medische exceptie als rechtvaardigingsgrond is in de rechtspaak afgewezen en wordt in de literatuur ook niet gesteund. In de uitspraken Hof Amsterdam 7 november 1995, NJ 1996, 113 (Prins) en Hof Leeuwarden 4 april 1996, TvGR 1996, nr. 5, p (Kadijk) hebben de gerechtshoven aangegeven in welk geval het handelen van de artsen gerechtvaardigd was en aan welke zorgvuldigheidseisen de artsen zich moeten houden bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. Dit heeft er voor gezorgd dat er een begin is gemaakt met het creëren van duidelijkheid voor de betrokkenen. Aan de zorgvuldigheidseisen die aangedragen zijn in het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk, en het Gronings protocol kunnen geen verwachtingen worden ontleend bij de afdoening van concrete gevallen door het Openbaar Ministerie. Wel geven ze meer informatie over de vereiste zorgvuldigheid bij het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. En dus was er nog weinig duidelijkheid wanneer een arts strafrechtelijk werd vervolgd wanneer hij levensbeëindigend had gehandeld bij een pasgeborene. Om meer duidelijkheid te creëren is de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking voor het Openbaar Ministerie in het leven geroepen die in het volgende hoofdstuk wordt besproken. 12

14 Hoofdstuk 3 De duidelijkheid voor betrokkenen van de criteria van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing. Inleiding In dit hoofdstuk wil ik antwoord geven op de vraag in hoeverre de criteria van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking voor het Openbaar Ministerie voor voldoende duidelijkheid voor betrokkenen zorgen wanneer de arts levensbeëindigend handelt of wil handelen bij een pasgeborene. Deze vraag wil ik beantwoorden door in de eerste paragraaf de nieuwe procedure voor levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene te bespreken. In paragraaf 2 bespreek ik de zorgvuldigheidseisen die het Openbaar Ministerie gebruikt bij de beoordeling van levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene en in paragraaf 3 probeer ik invulling te geven aan deze zorgvuldigheidseisen. Ik zal dit hoofdstuk afsluiten met een conclusie. 3.1 Procedure De Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking (hierna: aanwijzing vervolgingsbeslissing) regelt de wijze waarop het Openbaar Ministerie omgaat met gevallen van levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbrekingen. Door de aanwijzing geldt voor de gevallen waarin het leven van een pasgeborene door een arts is beëindigd met ingang van 15 maart 2007 een nieuwe procedure. In de nieuwe procedure waarschuwt de arts net als in de oude procedure de gemeentelijke lijkschouwer wanneer hij levensbeëindigend heeft gehandeld bij een pasgeborene. De gemeentelijke lijkschouwer verricht dan de uitwendige lijkschouw en controleert hoe en met welke middelen het leven van de pasgeborene is beëindigd. De gemeentelijke lijkschouwer neemt het modelverslag en daarbij behorende bijlagen van de arts in ontvangst, waarmee hij de officier van justitie inlicht om verlof tot begraven of verbranden te krijgen. Zie voor het modelverslag bijlage 3. Ook licht de gemeentelijke lijkschouwer de ambtenaar van de burgerlijke stand in. De gemeentelijke lijkschouwer stuurt de melding, het modelverslag en de bijlagen in geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene niet meer naar de officier van justitie, maar rechtstreeks naar de centrale deskundigencommissie. Als de centrale deskundigencommissie de melding, het modelverslag en de bijlagen heeft ontvangen van de gemeentelijke lijkschouwer beoordeeld zij de zaak aan de hand van de gestelde zorgvuldigheidseisen en geeft haar schriftelijke advies aan het College van procureurs-generaal. Ook in geval dat het Openbaar Ministerie langs een andere weg dan via de bovenstaande procedure op de hoogte komt van een geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene, kan het Openbaar Ministerie de centrale deskundigencommissie om een oordeel vragen. Over de centrale deskundigencommissie meer in hoofdstuk 4. Het College van procureurs-generaal beoordeelt ook of de betrokken arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan en zij zal het oordeel van de centrale deskundigencommissie betrekken bij de beslissing om al dan niet tot vervolging over te gaan. De zaak voorzien van een advies van de afdeling Bestuurlijke en Juridische Zaken van het Parket-Generaal wordt op de agenda geplaatst voor de vergadering van het College van procureurs-generaal. Indien op voorhand duidelijk is dat het voor de beoordeling van de zaak noodzakelijk is om inlichtingen en advies te vragen aan de hoofdofficier van justitie, kan het College van procureurs-generaal een ambtsbericht opvragen, hierbij wordt de hoofdofficier van justitie verzocht om binnen een termijn van zes weken te reageren. Het advies van de hoofdofficier van justitie wordt vervolgens besproken in de vergadering van het College van 13

15 procureurs-generaal. Gelijktijdig met het verzoek om een ambtsbericht verzendt het College van procureurs-generaal een tussenbericht aan de betrokken arts. Indien de tussenbeslissing van het College van procureurs-generaal luidt dat het instellen van een gerechtelijk vooronderzoek gepast is, brengt het College van procureursgeneraal de betrokken hoofdofficier van justitie na instemming van de Minister van Justitie in de Overlegvergadering binnen twee weken schriftelijk op de hoogte van deze beslissing, met het verzoek uitvoering te geven aan de beslissing. Na voltooiing van het gerechtelijke vooronderzoek wordt de zaak door de hoofdofficier van justitie opnieuw met een ambtsbericht aan het College van procureursgeneraal aangeboden. Het gerechtelijke vooronderzoek wordt niet gesloten voordat het College van procureurs-generaal een schriftelijke beslissing over de afdoening kenbaar heeft gemaakt aan de hoofdofficier van justitie. Het College van procureurs-generaal neemt een voorgenomen besluit over het al dan niet verder vervolgen. De Minister van Justitie dient met de beslissing in te stemmen nadat de beslissing is besproken in de Overlegvergadering. Het College stelt de betrokken hoofdofficier van justitie zo spoedig mogelijk schriftelijk op de hoogte van de beslissing. De hoofdofficier van justitie doet een kennisgeving van verdere vervolging of een dagvaarding uitgaan en houdt het College van procureurs-generaal op de hoogte van het verdere verloop van het strafproces. Luidt de eindbeslissing na een gerechtelijk vooronderzoek dat de arts niet verder wordt vervolgd, dan brengt het College van procureurs-generaal de betrokken hoofdofficier van justitie hiervan, na instemming van de Minister van Justitie, zo spoedig mogelijk schriftelijk op de hoogte. De hoofdofficier van justitie doet, na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek, een kennisgeving uitgaan van niet verdere vervolging aan de arts. Luidt de eindbeslissing van het College procureur-generaal, waarmee de Minister van Justitie heeft ingestemd, dat een sepot noodzakelijk is, dan brengt het College van procureursgeneraal de betrokken hoofdofficier van justitie hiervan zo snel mogelijk op de hoogte. De hoofdofficier van justitie bericht dan de arts dat geen vervolging zal worden ingesteld en dat de zaak in strafrechtelijke zin is afgedaan. Indien het College van procureurs generaal, met instemming van de Minister van Justitie besluit dat de zaak voorwaardelijk wordt geseponeerd of dat er een sepotgesprek dient plaats te vinden, wordt de hoofdofficier van justitie ook hiervan zo spoedig mogelijk schriftelijk op de hoogte gesteld met het verzoek aan deze beslissing uitvoering te geven. In alle gevallen informeert het College van procureurs-generaal naast de hoofdofficier van justitie ook de centrale deskundigencommissie over de beslissing om al dan niet vervolging in te stellen en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg in de gevallen waarin de centrale deskundigencommissie heeft geoordeeld dat de arts niet zorgvuldig heeft gehandeld en/of het College van procureurs generaal heeft besloten vervolging in te stellen. Zie voor een schematisch overzicht van de procedure bijlage Zorgvuldigheidseisen In de nieuwe procedure blijft levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen strafbaar. Om straffeloos te blijven moet een arts nog steeds een beroep doen op een rechtvaardigingsgrond zoals overmacht in de zin van noodtoestand uit art 40 Sr. Zoals uit de vorige paragraaf blijkt beoordeelt het College van procureurs-generaal net als de centrale deskundigencommissie in de nieuwe procedure of de betrokken arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. De zorgvuldigheidseisen waarnaar wordt gekeken zijn: - of er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van het kind naar heersend medisch inzicht; 24 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p

16 - of de ouders hebben ingestemd met de levensbeëindiging van de pasgeborene; - of de arts de ouders volledig op de hoogte heeft gesteld van de diagnose en de daarop gebaseerde prognose; - of de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd die het kind heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de hiervoor genoemde zorgvuldigheidseisen; en - of de levensbeëindiging medisch zorgvuldig is uitgevoerd. 25 Bij de beslissing om al dan niet tot vervolging over te gaan maakt het College van procureursgeneraal een afweging waarin alle feiten en omstandigheden van een geval worden betrokken. Het is hierbij denkbaar dat in een bepaald geval wel een zorgvuldigheidseis is overtreden, maar dat er omstandigheden zijn die een beslissing tot het instellen van een strafrechtelijke vervolging niet rechtvaardigen, omdat dit niet proportioneel is. Bovendien vereist niet iedere schending van een zorgvuldigheidseis strafrechtelijk ingrijpen doordat op grond van het subsidiariteitsbeginsel het kan zijn dat het inlichten van de Hoofdinspecteur van de Gezondheidszorg meer in de rede ligt. 26 Uitzichtloos en ondraaglijk lijden is van belang bij de beoordeling of er sprake is van een noodtoestand. Wanneer er volgens het College van procureurs-generaal geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, is er in beginsel strafrechtelijke vervolging noodzakelijk. Wanneer er getwijfeld wordt of er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden kan de arts onmiddellijk een strafrechtelijk verwijt worden gemaakt. Wanneer er geen sprake is van instemming van de ouders is strafrechtelijke vervolging te verwachten. Dit geldt ook voor de situatie waarin de arts de ouders niet volledig op de hoogte heeft gesteld van de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. In beginsel dient te wordt overgegaan tot het instellen van een strafrechtelijk onderzoek wanneer door het ontbreken van een beoordeling van een onafhankelijke arts onvoldoende komt vast te staan dat er sprake is geweest van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Wanneer ondanks een gebrekkige beoordeling van een onafhankelijke arts toch een zuiver oordeel is te geven over het bestaan van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, is er onvoldoende reden om tot vervolging over te gaan. Een (sepot)gesprek met de officier van justitie, waarin de arts wordt gewezen op de gebreken in zijn handelen, is dan op zijn plaats. Wanneer het Openbaar Ministerie tot het oordeel komt dat de levensbeëindigende handeling bij de pasgeborene niet zorgvuldig is uitgevoerd door de arts, hoeft dit niet in de weg te staan aan de noodtoestand. Het is bij gebreken in het handelen van de arts met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindigende handeling bij een pasgeborene wel gewenst dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg optreedt Invulling van de zorgvuldigheidseisen Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van het kind naar heersend medisch inzicht. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de pasgeborene, naar heersend medisch inzicht, betekent dat de beslissing tot het niet verder behandelen van de pasgeborene gerechtvaardigd moet zijn. Naar medisch wetenschappelijke inzichten staat vast dat medisch ingrijpen zinloos is wanneer het latere leven van de pasgeborene een geringe kwaliteit zal hebben 28 en dat naar 25 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Kamerstukken II , XVI, nr. 146 p Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p A. Bood, Levensbeëindiging bij pasgeborenen. De uitdaging voor de centrale deskundigencommissie NJB 2007/36. blz < 15

17 heersend medisch inzicht geen twijfel bestaat over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. 29 Met de begrippen uitzichtloos en ondraaglijk lijden hebben de bewindslieden aan willen sluiten bij de terminologie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. 30 In het jaarverslag 2006 van de regionale toetsingscommissies euthanasie wordt over het uitzichtloos lijden gezegd dat het lijden van de patiënt als uitzichtloos wordt beschouwd wanneer ieder reëel behandelingsperspectief ontbreekt, de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en er ook geen reëel uitzicht is op een verzachting van de symptomen. De arts steltvast of er sprake is van uitzichtloos lijden, aan de hand van de gestelde diagnose en prognose. Van een reëel uitzicht op niet of minder lijden is alleen sprake als er een redelijke verhouding bestaat tussen de verbetering die door een behandeling bereikt kan worden en de belasting die deze behandeling voor patiënt met zich mee brengt. 31 Dit alles wordt nog eens herhaald in het jaarverslag 2007 van de regionale toetsingscommissies euthanasie. Uit het jaarverslag 2006 van de regionale toetsingscommissies euthanasie blijkt dat de ondraaglijkheid van het lijden moeilijker vast te stellen is dan het uitzichtloos lijden omdat ondraaglijk lijden in beginsel een meer subjectief begrip is. Dit betekent dat de ondraaglijkheid van het lijden per persoon kan verschillen. De ondraaglijkheid van het lijden wordt bepaald door het perspectief van de patiënt, zijn fysieke en psychische draagkracht en zijn eigen persoonlijkheid. Wat de ene patiënt nog als draaglijk ervaart is voor een andere patiënt ondraaglijk. Ondraaglijkheid wordt vaak aangeduid met pijn, misselijkheid, benauwdheid, uitputting, toenemende ontluistering en afhankelijkheid en verlies van waardigheid. De mate waarin deze symptomen en omstandigheden als lijden worden ervaren, verschild per patiënt. De regionale toetsingscommissies euthanasie gaan bij de beoordeling van euthanasie na of de ondraaglijkheid van het lijden invoelbaar is geweest voor de arts. Dit wordt bepaald aan de hand van de specifieke omstandigheden van de situatie. Volgens de regionale toetsingscommissies euthanasie is het raadzaam dat artsen zich zeer terughoudend opstellen in situaties waarin de patiënt niet meer aanspreekbaar is. 32 Ook dit wordt herhaald in het jaarverslag 2007 van de regionale toetsingscommissies euthanasie. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij pasgeborenen is volgens de bewindslieden denkbaar, in het geval wanneer de gezondheid van het kind geen enkel uitzicht biedt op enige vorm van zelfstandig leven, waarbij vaststaat dat het kind na enige tijd komt te overlijden, maar de levensduur bewust verkort wordt op grond van de ernst van het lijden. Ook is het volgens de bewindslieden denkbaar in het geval het kind weliswaar kan blijven leven, maar dat enige verbetering in de gezondheidstoestand van het kind uitgesloten is, met als gevolg dat het kind voortdurend ondraaglijk en uitzichtloos lijdt. 33 Zoals hierboven aangegeven, wordt bij euthanasie het lijden van de patiënt als uitzichtloos beschouwd als ieder reëel behandelingsperspectief ontbreekt, de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en er ook geen reëel uitzicht is op een verzachting van de symptomen. Ondanks dat bij kinderen met een zorgwekkende gezondheid in de eerste levensdagen vaak nog onduidelijkheid bestaat over de diagnose en de prognose, 34 ben ik van mening dat het voor een arts goed mogelijk is om door middel van het observeren 29 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2006, Den Haag, mei 2007, p Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2006, Den Haag, mei 2007, p Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p

18 van de pasgeborene en met behulp van zijn deskundigheid te bepalen of er sprake is van uitzichtloos lijden bij de pasgeborene of niet. Ook is hiervoor aangegeven dat de ondraaglijkheid van het lijden bij euthanasie wordt bepaald door het perspectief van de patiënt, zijn fysieke en psychische draagkracht en zijn eigen persoonlijkheid en dat ondraaglijk lijden vaak wordt aangeduid met pijn, misselijkheid, benauwdheid, uitputting, toenemende ontluistering en afhankelijkheid en verlies van waardigheid. Om te zien of er bij een pasgeborene sprake is van pijn en lijden kan de arts gebruik maken van monitors, pijnmetingschalen en observatiemomenten van de gespecialiseerde zorgverleners. De artsen en verpleegkundige maken hierbij iedere keer een uitgebreide individuele beoordeling van het individuele geval. 35 Volgens de Commissie Kinderartsen, Ethiek en Recht van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde kan er een goede inschatting worden gemaakt van het ondraaglijk lijden van een pasgeborene door het observeren van de pasgeborene en door de invoelbaarheid van het lijden voor de arts. De zekerheid van toekomstig lijden moet volgens de Commissie Kinderartsen, Ethiek en Recht niet tegenover een geleefd verleden worden gezet zoals bij een volwassene, maar tegenover een minimumnorm van wat een toekomstig leven aan kwaliteit moet geven aan het kind. 36 Ik denk zelf ook dat door het observeren van de pasgeborene de arts op grond van de invoelbaarheid van het lijden, door zijn ervaringen en deskundigheid kan bepalen of er sprake is van ondraaglijk lijden bij de pasgeborene of niet. Omdat ondraaglijk lijden op dit moment nog een vaag begrip is, zou het goed zijn dat er door het College van procureurs-generaal meer invulling wordt gegeven aan het begrip ondraaglijk lijden. Dit zal plaats moeten vinden wanneer het College van procureurs-generaal in de nieuwe procedure de eerste gevallen van levensbeëindiging bij een pasgeborene door een arts beoordeelt. Echter in mei 2008 is er nog geen geval van levensbeëindiging bij pasgeborenen door een arts gemeld. In hoofdstuk 4 paragraaf 4 zal Ik verder ingaan op het niet melden van levensbeëindiging bij pasgeborenen Instemming van de ouders met de levensbeëindiging. Bij de instemming van de ouders is de communicatie tussen de arts en de ouders over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose van groot belang. De instemming van de ouders komt weloverwogen tot stand op de voorwaarden dat de arts en de ouders samen tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin het kind zich bevond geen redelijke andere oplossing was. 37 Wanneer de ouders niet instemmen met de levensbeëindiging van hun pasgeborene, mag de arts niet tot de levensbeëindiging overgaan. 38 Bij de instemming van de ouders wordt niet als eis gesteld dat de ouders vrijwillig en weloverwogen om levensbeëindiging hebben verzocht. Er wordt slechts gesteld dat de ouders met de levensbeëindiging moeten hebben ingestemd. Mr M. Buijsen geeft aan dat dit waarschijnlijk komt doordat het meestal de ouders zijn die de arts om levensbeëindiging verzoeken en dat het mogelijk is dat de arts dit ervaart als een druk die hij/zij moeten kunnen weerstaan, waartegen de arts beschermd moet worden. Ook is het volgens hem goed mogelijk dat men in principe vindt dat het voorstel uitdrukkelijk van de kant van de behandelaar moet komen. Het punt is volgens hem, dat er in de relatie tussen de ouders en de arts overduidelijk meer gewicht wordt toegekend aan het oordeel van de arts. 39 Instemming van de ouders voor de levensbeëindiging bij hun pasgeborene vind ik niet voldoende. Ik vind dat deze instemming weloverwogen moet worden genomen, maar dat het 35 Kamerstukken II , XVI, nr. 146 p M.C de Vries. Onmogelijke vergelijking 2. MC , p Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Kamerstukken II , XVI, nr. 146 p, 8 39 M.A.J.M. Buijsen, Impliciete keuzes & verhulde waardeoordelen: het kabinetsvoorstel "Actieve levensbeëindiging bij ernstig lijdende pasgeborenen". Pro Vita Humana, < 17

19 niet voldoende is als de arts en de ouders samen tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin het kind zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Naar mijn mening is het beter om tevens gebruik te maken van counseling door een psycholoog. Er wordt dan door een onafhankelijke derde, deskundig gekeken naar de keuze die de ouders maken. Deze psycholoog kan de ouders dan begeleiden bij de keuze die zij maken maar ook bij de eventuele nazorg. Deze taak past volgens mij beter bij een psycholoog dan bij een arts of een jurist Volledige op de hoogte stelling van de ouders door de arts van de diagnose en prognose Het volledig op de hoogte stellen van de ouders, van de diagnose en prognose van hun kind door de arts houdt in dat de arts met de ouders tot de overtuiging is gekomen, dat er voor de situatie waarin het kind zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Het kan echter niet los worden gezien van de instemming van de ouders. 40 Onder het op de hoogte stellen van de ouders, van de diagnose en prognose valt niet het duidelijk maken van de diagnose en prognose, maar nadat de ouders op de hoogste zijn gesteld van de diagnose en prognose moeten deze wel duidelijk zijn voor de ouders. Om zeker te weten of het voor de ouders duidelijk is wat de arts verteld heeft is het volgens mij verstandig dat de arts controleert of de ouders echt begrijpen wat hij/zij heeft uitgelegd. Hierdoor ontstaat informed consent. Als de ouders de informatie niet goed hebben begrepen kunnen zij namelijk op verkeerde gronden hun beslissing nemen, hetgeen weer tot de nodige problemen nadien kan leiden Raadplegen andere onafhankelijke arts. De behandelend arts moet ten minste één andere, onafhankelijke arts raadplegen die het kind heeft gezien. Deze onafhankelijke arts moet schriftelijk zijn oordeel gegeven over de hiervoor genoemde zorgvuldigheidseisen. 41 Met een onafhankelijk arts wordt een arts bedoeld, die geen behandelend arts is van de pasgeborene in kwestie, maar hij/zij hoeft echter niet uit een ander ziekenhuis te komen. 42 In veel ziekenhuizen is het de praktijk dat gevallen van levensbeëindiging van een pasgeborene vooraf besproken worden in een multidisciplinair behandelteam. In dit geval kan het oordeel van het multidisciplinair behandelteam over de zorgvuldigheidseisen in de plaats worden gesteld van het oordeel van een onafhankelijke arts op voorwaarde dat de leden van het multidisciplinair behandelteam met voldoende afstand tot een oordeel hebben kunnen komen. 43 Uit het jaarverslag 2006 van de regionale toetsingscommissies euthanasie blijkt dat de onafhankelijke arts in de rol van consulent, een zelfstandig en onafhankelijk oordeel moeten geven. De consulent moet onafhankelijk zijn ten opzichte van de arts en de patiënt. Ten aanzien van de arts betekent dat bijvoorbeeld dat er geen familieband of samenwerkingsrelatie mag bestaan tussen arts en consulent en dat zij niet in dezelfde maatschap werkzaam mogen zijn. De onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt in dat bijvoorbeeld geen onderlinge familiebetrekking of vriendschap bestaat, de consulent geen medebehandelaar is of is geweest en hij/zij de patiënt ook niet uit een eerdere waarneming kent. Van belang is dat de consulent aangeeft wat zijn gemotiveerde mening is ten aanzien van de zorgvuldigheidseisen. Ook is het wenselijk dat de consulent uitdrukkelijk ingaat op zijn relatie tot de arts en de patiënt. De consulent draagt verantwoordelijkheid voor zijn eigen 40 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Kamerstukken II , XVI, nr. 146 p Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p

20 verslaglegging. Dit neemt niet weg dat de meldende arts eindverantwoordelijk is voor het voldoen aan alle zorgvuldigheidseisen. Voor de consultatie betekent dit dat de meldende arts ook dient na te gaan of de verslaglegging door de consulent plaatsvindt en, of deze rapportage van voldoende kwaliteit is. Bij verschil van mening tussen arts en consulent moet de arts uiteindelijk zijn eigen beslissing nemen. Het is immers het handelen van de meldende arts dat door een de regionale toetsingscommissie euthanasie wordt beoordeeld. Als de consultatie in een vroeg stadium plaatsvindt en de consulent vaststelt dat er nog geen sprake is van ondraaglijk lijden of van een concreet verzoek om uitvoering van de euthanasie, dan zal dit in het algemeen betekenen dat een tweede consultatie nodig is. Wanneer de consulent heeft aangegeven dat er waarschijnlijk op zeer korte termijn wel sprake zal zijn van ondraaglijk lijden en hij eveneens heeft aangegeven waaruit dat lijden zal bestaan is een tweede consultatie in beginsel niet noodzakelijk, toch kan ook in deze situatie telefonisch overleg tussen arts en consulent raadzaam zijn. Bij een langere tijdsduur of minder voorspelbare ontwikkelingen zal een tweede gesprek tussen consulent en patiënt nodig zijn. De regionale toetsingscommissies euthanasie zijn positief over het feit dat steeds meer specialisten ook SCEN-arts 44 zijn en dat steeds meer SCEN-artsen, meestal huisartsen, in het ziekenhuis door de specialist in consult worden geroepen. 45 In het jaarverslag 2007 van de regionale toetsingscommissies euthanasie wordt hieraan toegevoegd dat er een ongewenste situatie kan ontstaan wanneer dezelfde artsen zeer regelmatig over en weer als uitvoerend arts en consulent optreden. Hierdoor kan volgens de regionale toetsingscommissies euthanasie schijn onafhankelijkheid ontstaan. 46 Het zal volgens mij bij het raadplegen van een andere onafhankelijke arts bij levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen ook niet verkeerd zijn om gebruik te maken van een soort van SCEN-artsen die ervaring hebben met de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen bij levensbeëindiging bij pasgeborenen door artsen. Deze artsen hebben dan meer ervaring met deze situatie en kunnen de situatie waarschijnlijk beter inschatten dan een arts die levensbeëindiging bij een pasgeborene door een arts voor de eerste keer beoordeelt Zorgvuldige uitvoering. Bij de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging bij pasgeborenen gaat het om de medisch-technisch correcte uitvoering daarvan. 47 Uit het jaarverslag 2006 van de regionale toetsingscommissies euthanasie blijkt dat bij de uitvoering van een levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding voor de methode, de middelen en de dosering in beginsel het advies van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) wordt gevolgd. Bij euthanasie is sprake van een actieve handeling van de arts die de euthanatica toedient aan de patiënt. Het uitgangspunt is dat de arts bij de patiënt aanwezig blijft totdat de patiënt is overleden. De arts mag de patiënt niet met de euthanatica alleen laten en dient altijd beschikbaar te zijn om snel in te grijpen als de middelen niet of onvoldoende het beoogde effect hebben. De levensbeëindiging dient door de arts zelf te worden uitgevoerd. 48 Dit wordt herhaald in het jaarverslag 2007 van de regionale toetsingscommissies euthanasie. Ook bij levensbeëindiging bij een pasgeborene door de arts zal er naar mijn mening gebruik gemaakt moeten worden van euthanatica, die de arts zelf zal moeten toedienen en zal hij/zij aanwezig moeten blijven totdat de pasgeborene daadwerkelijk is overleden. 44 SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland. 45 Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2006, Den Haag, mei 2007, p Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2007, Den Haag, april 2008, p Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2006, Den Haag, mei 2007, p

21 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we gezien dat in de nieuwe procedure in geval van levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen de beoordeling door de centrale deskundigencommissie is toegevoegd, dat levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen strafbaar blijft tenzij de arts een beroep doet op een rechtvaardigingsgrond en dat het College van procureurs-generaal nu beoordeelt of de betrokken arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Wanneer het lijden van het kind, naar heersend medisch inzicht uitzichtloos en ondraaglijk is, is de beslissing om niet verder te handelen gerechtvaardigd. Dit is bij pasgeborenen moeilijker vast te stellen dan bij volwassenen. De instemming van de ouders komt weloverwogen tot stand wanneer de arts en de ouders samen tot de overtuiging zijn gekomen dat er geen redelijke andere oplossing was. Wanneer dit het geval is zijn de ouders volledig op de hoogte gesteld van de diagnose en prognose. De behandelend arts moet ten minste één andere, onafhankelijke arts of het multidisciplinair behandelteam raadplegen die het kind heeft/hebben gezien en schriftelijk zijn/hun oordeel heeft/hebben gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Bovendien moet de uitvoering van de levensbeëindiging bij pasgeborenen medisch-technisch correct worden uitgevoerd. Ook de centrale deskundigencommissie die in het volgende hoofdstuk wordt besproken beoordeelt of de arts heeft voldaan aan de genoemde zorgvuldigheidseisen. 20

22 Hoofdstuk 4 De duidelijkheid voor de betrokkenen van de centrale deskundigencommissie. Inleiding In dit hoofdstuk wil ik antwoord proberen te geven op de vraag in hoeverre de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 zorgt voor duidelijkheid voor betrokkenen wanneer de arts levensbeëindigend handelt of wil handelen bij een pasgeborene. Deze vraag zal ik beantwoorden door in de eerste paragraaf de voorgeschiedenis van de centrale deskundigencommissie te bespreken. Daarna zal ik achtereenvolgend in paragraaf 2, 3 en 4 de samenstelling, de taken en de procedure van de centrale deskundigencommissie bespreken. In paragraaf 5 zal ik beschrijven in hoeverre de centrale deskundigencommissie in strijd is met het EVRM en het Wetboek van Strafvordering en ik sluit dit hoofdstuk weer af met een conclusie. 4.1 Voorgeschiedenis. Het instellen van strafvervolging op aanbeveling van de Minister van Justitie in de strafzaken tegen de gynaecoloog Prins en de huisarts Kadijk zorgde in de medische kring voor veel beroering. Veel artsen zagen een reële kans om bij de strafrechter te eindigen na het melden van levensbeëindiging bij een pasgeborene, waarin men meende naar eer en geweten te hebben gehandeld, als een belangrijke drempel om te melden. Omdat artsen het afleggen van verantwoording over de levensbeëindiging bij een pasgeborene wel noodzakelijk vonden, rees de gedachte van een niet uitsluitend juridisch toetsingstraject. Dit leidde onder meer tot de aanbeveling in het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk, om te komen tot een toetsingsprocedure waarin een multidisciplinaire toetsingscommissie een centrale rol zou moeten vervullen. Dit rapport is reeds besproken in hoofdstuk 2 paragraaf 5. Het uitwerken van deze aanbeveling bleef echter lange tijd uit, ondanks dat mensen uit de praktijk de politiek aanspoorden om tot actie over te gaan. De totstandkoming van het Gronings protocol vormde in het begin wel een lokale reactie op uitblijven van acties uit de politiek. Het Gronings protocol is reeds besproken in hoofdstuk 2 paragraaf 6. Na de totstandkoming en de inwerkingtreding van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, leidde het verschijnen van het tweede evaluatierapport Medische besluitvorming aan het einde van het leven tot hernieuwde aandacht voor het beleid inzake levensbeëindiging zonder verzoek. De staatssecretaris van VWS gaf op 8 juli 2004 in het standpunt op het rapport Medische besluitvorming aan het einde van het leven aan dat er in het najaar van 2005 een afzonderlijke brief zou komen over levensbeëindiging niet op verzoek. Op 29 november 2005 is het standpunt over levensbeëindiging niet op verzoek daadwerkelijk gepresenteerd in een brief aan de Tweede Kamer. 49 In deze brief is de Tweede Kamer over de instelling van de centrale deskundigencommissie geïnformeerd en zijn de zorgvuldigheidseisen vastgelegd waaraan de centrale deskundigencommissie het handelen van de arts zal beoordelen. De centrale deskundigencommissie is per 1 september 2006 daadwerkelijk ingesteld en begon op 1 november 2006 met haar inhoudelijke werkzaamheden. 50 Op 1 september 2006 is ook het besluit Benoeming commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging 49 J. Dorscheidt. De centrale deskundigencommissie inzake levensbeëindiging bij pasgeborenen; enkele juridische reflecties. TGE, , p C. Ross-van Dorp. Instelling centrale deskundigencommissie LZA en levensbeëindiging bij pasgeborenen.< 27 september 2006 TK... 21

23 bij pasgeborenen in werking getreden. Met ingang van 15 maart 2007 is de Ministeriële regeling centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 in werking getreden 51 (hierna: Regeling CD) en in de vergadering van 1 juni 2007 is het Reglement betreffende de werkwijze van de centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen vastgesteld (hierna: Reglement CD). 4.2 Samenstelling. De centrale deskundigencommissie bestaat op grond van artikel 4 Regeling CD uit vijf leden, waaronder één rechtsgeleerd lid die tevens voorzitter is, drie artsen, afkomstig uit en werkzaam in de gynaecologie, neonatologie, en kinderneurologie 52 en één deskundige inzake ethische of zingevingvraagstukken. Voor ieder lid neemt ook een plaatsvervangend lid deel aan de centrale deskundigencommissie. De centrale deskundigencommissie heeft verder nog een rechtsgeleerde secretaris en één of meer plaatsvervangend rechtsgeleerde secretarissen. De vaste commissie voor VWS vroeg zich af of er in de centrale deskundigencommissie ook niet andere ervaringsdeskundigen zitting moesten nemen. Volgens de Staatssecretaris is dit echter niet nodig, omdat het de centrale deskundigencommissie vrij staat een externe deskundige om advies te vragen indien er behoefte is aan extra deskundigheid. 53 Of de centrale deskundigencommissie in de praktijk ook daadwerkelijk een externe deskundige zal inroepen wanneer er voor de leden van de centrale deskundigencommissie onduidelijkheden zijn kan op dit moment nog niet gezegd worden doordat de centrale deskundigencommissie zoals eerder gezegd nog geen enkele zaak heeft beoordeeld. Hierover meer in paragraaf 4 van dit hoofdstuk. Ook is het de vraag of het inroepen van een externe deskundige haalbaar is in verband met de tijd die nodig is om een extern advies in te winnen. Indien een lid van de centrale deskundigencommissie in het ziekenhuis van de meldende arts werkzaam is of op een zodanige wijze bij het gemelde geval, bij de persoon van de melder of op een andere manier bij de zaak betrokken is, zodat dit in de weg staat aan een voldoende onafhankelijk oordeel, trekt het betreffende lid van de centrale deskundigencommissie zich op grond van artikel 3 lid 1 Reglement CD terug en zal zijn plaatsvervanger over de betreffende zaak oordelen. In lid 2 van dit artikel wordt bepaald dat de arts die tevens lid is van de centrale deskundigencommissie geen zitting zal nemen in de centrale deskundigencommissie wanneer dit lid zelf een geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene of late zwangerschapafbreking heeft gemeld en de centrale deskundigencommissie over deze melding een advies uitbrengt. Naar mijn mening is het goed dat deze regels in het reglement CD zijn opgenomen. Immers, op deze manier wordt voorkomen dat de artsen die tevens lid zijn van de centrale deskundigencommissie te veel bij de zaak betrokken zijn en zal er meer onafhankelijkheid en onpartijdigheid ontstaan bij het geven van het advies. De leden en de plaatsvervangende leden worden op grond van artikel 4 lid 2 Regeling CD door de Minister van Justitie (hierna: Minister) of de Staatssecretaris van VWS (hierna: Staatssecretaris) in overeenstemming met de andere bewindspersoon benoemd voor zes jaar. Een herbenoeming kan eenmaal plaatsvinden voor nog eens zes jaar. Naar mijn mening komt de benoeming van 6 jaar met een verlenging van nog eens 6 jaar ten goede aan de duidelijkheid van de zorgvuldigheidseisen, doordat de leden steeds meer ervaring krijgen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseisen, maar het gevaar om te snel te oordelen doordat een lid al te vaak te maken heeft gekregen met een bepaald geval wordt beperkt. De secretaris 51 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Lza-LP, Over de commissie. < Geraadpleegd op 3 maart Kamerstukken II , nr. 6 22

24 en plaatsvervangend secretarissen worden op grond van artikel 4 lid 4 Regeling CD ook door de Minister of de Staatssecretaris, in overeenstemming met de andere bewindspersoon benoemd. De leden en de plaatsvervangende leden kunnen op grond van artikel 4 lid 3 Regeling CD door de Minister of de Staatssecretaris, in overeenstemming met de andere bewindspersoon, worden ontslagen op eigen verzoek, wegens ongeschiktheid of onbekwaamheid of op andere zwaarwegende gronden. 4.3 Taken. De taak van de centrale deskundigencommissie is volgens artikel 2 Regeling CD het doen van voorstellen aan het College van procureurs-generaal voor de beoordeling van gemelde gevallen van late zwangerschapsafbreking bij categorie 2 gevallen en van levensbeëindiging bij pasgeborenen. Op grond van artikel 3 Regeling CD doet de centrale deskundigencommissie haar voorstel, door de zorgvuldigheid van het handelen van de arts, die een late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval of een levensbeëindiging bij een pasgeborene heeft uitgevoerd te beoordelen en informeert het College van procureursgeneraal over haar oordeel. De centrale deskundigencommissie beoordeelt of de arts bij de beëindiging van het leven van de pasgeborene zorgvuldig heeft gehandeld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen die in hoofdstuk 3 paragraaf 2 en 3 zijn behandeld. 54 Het is aan de deskundigencommissie om de zorgvuldigheidseisen verder te ontwikkelen en in gebruik te nemen. Het is hierbij van belang dat de centrale deskundigencommissie de ruimte krijgt om de zorgvuldigheidseisen aan de hand van praktijk gevallen te verduidelijken. Dat is belangrijk, want hoe duidelijker de zorgvuldigheidseisen zijn, hoe meer houvast artsen hebben bij hun besluitvorming rond de levensbeëindiging bij een pasgeborene, hoe groter het draagvlak voor de zorgvuldigheidseisen, hoe groter de meldingsbereidheid zal zijn. Dat komt vervolgens ten goede aan de controle en de zorgvuldigheid van de levensbeëindiging bij pasgeborenen. 55 Op grond van artikel 11 Reglement CD brengt de centrale deskundigencommissie tevens elk kalenderjaar een jaarverslag uit. Daarin geeft zij inzicht in de door haar verrichtte werkzaamheden, het aantal gemelde gevallen van late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen waarover de centrale deskundigencommissie een oordeel heeft gegeven, de aard van deze gevallen en de door de centrale deskundigencommissie gemaakte afwegingen. Dit jaarverslag zal naar mijn mening bijdragen aan de duidelijkheid voor iedereen die betrokken is bij levensbeëindiging bij pasgeborenen doordat de centrale deskundigencommissie dan eens per jaar al haar overwegingen vastlegt die iedereen kan nalezen. Naar mijn mening zou het wel verstandig zijn om in het jaarverslag ook een vergelijking te maken met voorgaande jaren om zo te kijken of er verbeteringen zijn opgetreden op het gebied van het melden, de procedure en de invulling van de zorgvuldigheideisen. 4.4 Procedure Op grond van artikel 1 lid 2 Reglement CD ontvangen de arts en de gemeentelijke lijkschouwer na de melding een ontvangstbevestiging met informatie over het verdere verloop van de procedure. 54 Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, p Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, p

25 Artikel 9 Reglement CD bepaalt dat aan de hand van de stukken van de melding, de centrale deskundigencommissie inzicht moeten geven in de vraag of door de arts zorgvuldig is gehandeld of niet. Indien naar de mening van de centrale deskundigencommissie het inzicht onvoldoende is, kan zij de arts, de consulent of het behandelteam verzoeken zijn/hun verslag mondeling of schriftelijk aan te vullen, telefonisch of schriftelijk inlichtingen vragen bij de gemeentelijke lijkschouwer, de consulent of andere betrokken hulpverleners en/of de arts, de consulent, leden van het behandelteam of andere deskundigen schriftelijk uitnodigen voor een gesprek met de centrale deskundigencommissie. Indien bij de melding een onvolledig verslag van de consulent of het behandelteam wordt aangetroffen, wordt de consulent verzocht het verslag alsnog aan te vullen. De meldende arts wordt hiervan op de hoogte gesteld. Indien alleen de consulent om aanvullende informatie wordt gevraagd of wordt uitgenodigd voor een gesprek, wordt de arts daarvan schriftelijk op de hoogte gesteld en indien de arts en/of consulent wordt uitgenodigd, wordt er van dit gesprek een verslag gemaakt. Een kopie van dit verslag wordt ter kennisgeving aan de arts en/of consulent gezonden. Op grond van artikel 2 Reglement CD stuurt de centrale deskundigencommissie de melding retour aan de gemeentelijke lijkschouwer wanneer een arts ook na herhaald verzoek geen ondertekend beredeneerd verslag overlegt. De centrale deskundigencommissie kan in dat geval geen advies geven aan het College van procureurs-generaal over de beoordeling van het gemelde geval en bericht dit dan ook aan het College van procureurs-generaal. Op grond van artikel 10 Reglement CD kan de centrale deskundigencommissie een al dan niet geanonimiseerde melding en het daarop betreffend concept oordeel voorleggen voor advies aan alle leden inclusief de plaatsvervangende leden van de centrale deskundigencommissie. Op grond van artikel 1 lid 1 Reglement CD worden alle meldingen geregistreerd, behandeld en afgedaan in een oordeel zorgvuldig, onzorgvuldig of onbevoegd. De centrale deskundigencommissie kan bij het oordeel zorgvuldig of onzorgvuldig een voorbehoud maken. Indien de centrale deskundigencommissie zich onbevoegd acht, stelt zij op grond van artikel 1 lid 3 Reglement CD de gemeentelijke lijkschouwer en de arts hiervan op de hoogte en stuurt zij de melding terug aan de gemeentelijke lijkschouwer. Artikel 6 Reglement CD bepaalt dat een oordeel van de centrale deskundigencommissie wordt vastgesteld bij gewone meerderheid van stemmen. De drie artsen die lid zijn van de centrale deskundigencommissie hebben gezamenlijk een stem. In het oordeel van de centrale deskundigencommissie wordt op grond van artikel 9 lid 6 Reglement CD vermeld dat nadere informatie is gevraagd en/of gegeven toelichting in het oordeel is verwerkt. Anders dan bij de regionale toetsingscommissies euthanasie zal de centrale deskundigencommissie het openbaar ministerie dus altijd informeren, ook indien de arts naar het oordeel van de centrale deskundigencommissie aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. 56 Dat het Openbaar Ministerie altijd wordt geïnformeerd is naar mijn mening een verbetering ten opzicht van de regionale toetsingscommissies euthanasie doordat dit voor meer transparantie zorgt. Artikel 5 lid 3 Reglement CD bepaalt dat de centrale deskundigencommissie binnen zes weken na ontvangst van de melding een gemotiveerd schriftelijk advies uitbrengt aan het College van procureurs-generaal. Zij stuurt een afschrift van haar advies aan de arts. Het termijn kan op grond van artikel 5 lid 4 Reglement CD met maximaal zes weken worden verlengd. De centrale deskundigencommissie geeft de arts hiervan een bericht. Artikel 5 lid 5 Reglement CD bepaalt dat de centrale deskundigencommissie haar advies op eigen initiatief of op verzoek van de arts tegenover de arts mondeling kan toelichten. 56 M.A.J.M. Buijsen, Impliciete keuzes & verhulde waardeoordelen: het kabinetsvoorstel "Actieve levensbeëindiging bij ernstig lijdende pasgeborenen". Pro Vita Humana, < 24

26 Artikel. 7 Reglement CD bepaalt dat het College van procureurs-generaal en de arts een afschrift van het oordeel van de centrale deskundigencommissie ontvangen. Op verzoek kan een afschrift van het oordeel aan de betrokken consulent worden verstrekt indien de meldende arts heeft laten weten daartegen geen bezwaar te hebben. Met de nieuwe procedure wordt verondersteld dat de beoordeling van levensbeëindiging bij een pasgeborene door de centrale deskundigencommissie die, beter dan het Openbaar Ministerie en de strafrechter, bekend is met de dilemma s die zich in de medische praktijk voordoen en over relevant medisch-wetenschappelijk en medisch-ethisch inzicht beschikt, tot grotere openheid van artsen zal leiden. Dat vergroot de transparantie van de besluitvorming rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen en maakt het mogelijk de zorgvuldigheid ervan te bewaken en te bevorderen. 57 Daarnaast zou de procedure ook meer duidelijkheid voor de ouders moeten creëren doordat de arts een houvast heeft bij zijn handelen in situaties bij levensbeëindiging bij pasgeborenen. 58 Vó ór de komst van de centrale deskundigencommissie werd verondersteld dat slechts één op de vijf gevallen van levensbeëindiging bij pasgeborenen werd gemeld. Door het vergroten van de openheid en de transparantie over de besluitvorming rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen verwachtte het kabinet dat de meldingsbereidheid zou toenemen doordat eenzelfde ontwikkeling heeft plaatsgevonden door het instellen van de regionale toetsingscommissies euthanasie, die tot 2002 een vergelijkbare adviesfunctie in de procedure had als de centrale deskundigencommissie nu. Hier was de bereidheid om te melden namelijk gestegen tot 54 procent in In de praktijk is er echter nog helemaal geen sprake van openheid van de artsen. Prof J. Hubben, voorzitter van de centrale deskundigencommissie gaf in het tv-programma Netwerk van 31 januari 2008 aan dat de centrale deskundigencommissie sinds haar instelling geen enkele melding heeft gekregen van levensbeëindiging bij pasgeborenen. 60 Op dit moment is niet duidelijk of er niet gemeld wordt omdat er geen gevallen van levensbeëindiging bij pasgeboren plaats gevonden hebben of omdat artsen angst hebben om te melden, omdat zij niet weten hoe de nieuwe procedure uit zal pakken. Om te bespreken wat de redenen zijn dat artsen niet bereid bleken te melden, maakte het Ministerie van VWS bekend dat zij in april 2008 een bijeenkomst zouden organiseren voor kinderartsen over de melding en toetsing van levensbeëindiging bij pasgeborenen. 61 Wat er naar voren is gekomen tijdens deze bijeenkomst is voor mij niet duidelijk geworden. Ik vind het zelf heel opmerkelijk dat er nog geen enkele melding heeft plaats gevonden bij de centrale deskundigencommissie van levensbeëindiging bij pasgeborenen. Doordat de centrale deskundigencommissie op verzoek van de artsen zelf is ingesteld en er zorgvuldigheidseisen zijn opgesteld waaraan het handelen van de arts zal worden getoetst zou ik denken dat artsen eerder bereidt zouden zijn te melden dat ze levensbeëindigend hebben gehandeld bij een pasgeborene dan voorheen. 57 Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2007 p Justitie. Pasgeborenen en late zwangerschapsafbreking. < reking/> Geraadpleegd op 9 november Kamerstukken II , XVI, nr. 146 p Netwerk. Euthanasie op baby's niet gemeld. < 31 januari Aanhangsel handeling II 2007/08 nr

27 4.5 EVRM en Wetboek van Strafvordering. Artikel 13 EVRM bepaalt dat een ieder wiens rechten en vrijheden zijn geschonden die in het verdrag zijn genoemd, recht heeft op een daadwerkelijk rechtsmiddel voor een nationale instantie. Een beroep op artikel 13 EVRM kan in het geval van levensbeëindiging bij pasgeborenen worden gedaan met een beroep op een schending van artikel 2 EVRM het recht op leven of artikel 3 EVRM het folterverbod zoals besproken in hoofdstuk 2 paragraaf 1. Er is sprake van een schending van artikel 13 EVRM wanneer het rechtsmiddel onvoldoende daadwerkelijk is, dat wil zeggen dat het rechtsmiddel onvoldoende werkzaam is. Een rechtsmiddel is onvoldoende werkzaam wanneer het vereiste nationale rechtsmiddel onvoldoende effectief is of wanneer de toegang daartoe tekort schiet. Een rechtsmiddel is onder meer effectief wanneer de nationale instantie onafhankelijk is, haar leden onpartijdig zijn en de geboden procedurele garanties voldoen. Ook gelden de eisen van effectiviteit bij het oordeel van de nationale instantie. Zo moet het oordeel een bindend karakter hebben en moet de naleving van een geschonden bepalingen van het EVRM, zoals artikel 2 of 3 EVRM kunnen worden afgedwongen. De berechting van strafbare feiten wordt in Nederland door artikel 113 van de Grondwet aan de rechterlijke macht opgedragen. De centrale deskundigencommissie maakt geen deel uit van die rechterlijke macht en is daardoor niet bevoegd aan de berechting van strafbare feiten deel te nemen. Formeel kan het oordeel van de centrale deskundigencommissie niet meer zijn dan een deskundigenoordeel. Zoals uit paragraaf 4 van dit hoofdstuk blijkt is er ook alleen sprake van een advies aan het College van procureursgeneraal. Het College van procureurs-generaal wordt door de centrale deskundigencommissie bij zowel een positief als negatief oordeel geïnformeerd en omdat tevens expliciet is aangegeven dat het College van procureurs-generaal zijn eigen afwegingen ten aanzien van de vervolging dient te maken, is elk oordeel van de centrale deskundigencommissie geheel los te zien van de beslissing van het College van procureurs-generaal. Het is geen bezwaar dat in vergelijkbare gevallen van overmacht in de zin van noodtoestand het College van procureursgeneraal zich steeds laat adviseren door een en dezelfde deskundigencommissie. Wanneer het oordeel van de centrale deskundigencommissie een zware stempel drukt op de beslissing van het College van procureurs-generaal bestaat het gevaar dat het strafrecht in de praktijk wordt uitgeschakeld, waardoor artikel 2 en 3 EVRM niet langer gewaarborgd worden. Wanneer de oordelen van de centrale deskundigencommissie en het College van procureurs-generaal ineen schuiven, zou het wel eens kunnen zijn dat er niet langer sprake is van een daadwerkelijk rechtsmiddel in de zin van artikel 13 EVRM. 62 Het is naar mijn mening dan ook raadzaam dat het College van procureurs-generaal de zaak altijd nog grondig onderzoekt en niet zonder inhoudelijke toets de bevindingen van de centrale deskundigen commissie overneemt. Op deze manier wordt voorkomen dat de oordelen van de centrale deskundigencommissie en het College van procureurs-generaal in elkaar schuiven en dat er geen daadwerkelijk rechtsmiddel meer bestaat. Het advies van de centrale deskundigencommissie zal bij de beslissing van de College van procureurs-generaal om wel of niet tot vervolging over te gaan van grote waarde kunnen zijn. Het oordeel van de centrale deskundigencommissie zal waarschijnlijk een goed inzicht bieden in het verloop van de zaak en de beslissingen die zijn genomen en zal breed onderbouwd zijn doordat de centrale deskundigencommissie een multidisciplinaire samenstelling heeft. In de meeste gevallen zal het College van procureurs-generaal dan ook het advies bij zijn vervolgingsbeslissing betrekken, maar het is niet op voorhand uitgesloten dat er zich gevallen 62 M.A.J.M. Buijsen, Impliciete keuzes & verhulde waardeoordelen: het kabinetsvoorstel "Actieve levensbeëindiging bij ernstig lijdende pasgeborenen". Pro Vita Humana, < 26

28 zullen voordoen waarin het College van procureurs-generaal los van het advies van de deskundigencommissie, tot een ander oordeel over de vervolging zal komen dan de centrale deskundigencommissie. 63 Doordat het advies van de centrale deskundigencommissie niet alleen juridisch, maar ook medisch en ethisch onderbouwd is, moet het College van procureurs-generaal ook altijd de vrijheid houden om een eigen strafrechtelijk oordeel te vellen. 64 Doordat de centrale deskundigencommissie alleen een advies geeft aan het College van procureurs-generaal, en het College van procureurs-generaal van het advies kan afwijken is dit niet in strijd met het opportuniteitsbeginsel van artikel 167 en 242 Wetboek van Strafvordering, dat bepaalt dat het Openbaar Ministerie zelf beslist of een strafbaar feit vervolgd wordt of niet. Ook hier blijft het naar mijn mening raadzaam dat het College van procureurs-generaal de zaak inhoudelijk onderzoekt ondanks dat de centrale deskundigencommissie dit al heeft gedaan. Dit is om te voorkomen dat het College van procureurs-generaal het advies van de centrale deskundigencommissie overneemt zonder zelfstandig een beslissing te nemen in de zaak. Conclusie In dit hoofdstuk hebben we gezien dat de centrale deskundigencommissie is ontstaan doordat artsen vreesden strafrechtelijk vervolgd te worden wanneer zij hadden gemeld dat ze levensbeëindigend hadden gehandeld bij een pasgeborene. De centrale deskundigencommissie bestaat uit vijf leden, vijf plaatsvervangende leden, een secretaris en plaatsvervangende secretarissen. De leden en plaatsvervangende leden worden voor zes jaar benoemd en kunnen door de Minister en Staatsecretaris ontslagen worden. De centrale deskundigencommissie doet voorstellen aan het College van procureursgeneraal over de beoordeling van gemelde gevallen van levensbeëindiging bij pasgeborenen aan de hand van de zorgvuldigheidseisen en brengt ieder kalenderjaar een jaarverslag uit dat inzicht moet geven in haar werkzaamheden. De centrale deskundigencommissie registreert, behandelt en doet alle meldingen af in een oordeel zorgvuldig, onzorgvuldig of onbevoegd en geeft een gemotiveerd schriftelijk advies aan het College van procureurs-generaal. De nieuwe procedure moet tot grotere openheid van artsen leiden, dat de transparantie van de besluitvorming rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen vergroot. Ook moet de procedure het mogelijk maken dat de zorgvuldigheid wordt bewaakt en bevorderd en moet het meer duidelijkheid creëert voor de ouders. Maar doordat er nog geen melding heeft plaats gevonden van levensbeëindiging bij pasgeboren is het niet zeker of dit ook daadwerkelijk het geval is. De invoering van de centrale deskundigencommissie levert geen schending op van artikel 13 EVRM of het opportuniteitsbeginsel van het Wetboek van Strafvordering. 63 Kamerstukken II 2005-,06, XVI, nr. 146 p Justitie. Pasgeborenen en late zwangerschapsafbreking.< ate%5fzwangerschapsafbreking/> Geraadpleegd op 9 november

29 Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen In deze conclusie probeer ik antwoord te geven op de hoofdvraag in hoeverre de komst van Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking en de komst van de centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2 zorgen voor meer duidelijkheid voor de betrokken wanneer een arts levensbeëindigend heeft gehandeld of dit van plan is bij een pasgeborene. In de procedure voor levensbeëindiging bij pasgeborenen die de arts moest volgen vóór de komst van de aanwijzing vervolgingsbeslissing diende de arts de levensbeëindiging van een pasgeborene te melden aan een gemeentelijke lijkschouwer. De gemeentelijke lijkschouwer meldde de levensbeëindiging aan de officier van justitie. De officier van justitie onderzocht de wijze waarop de levensbeëindiging had plaats gevonden en de zaak werd hierna voorzien van een advies van de officier van justitie en van de procureur-generaal voorgelegd aan het College van procureurs-generaal die uiteindelijke de beslissing nam tot vervolging of sepot. Het besluit werd na de beslissing ter instemming voorgelegd aan de Minister van Justitie. In de nieuwe procedure waarschuwt de betrokken arts - evenals in de oude procedure - de gemeentelijke lijkschouwer die de uitwendige lijkschouw verricht en controleert hoe en met welke middelen het leven van de pasgeborene is beëindigd. De gemeentelijke lijkschouwer licht de ambtenaar van de burgerlijke stand in en stuurt de melding in geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene naar de centrale deskundigencommissie. De centrale deskundigencommissie beoordeelt de zaak aan de hand van de zorgvuldigheidseisen en geeft haar schriftelijke advies aan het College van procureurs-generaal. Het College van procureurs-generaal beoordeelt of de betrokken arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan en zij zal het oordeel van de centrale deskundigencommissie betrekken bij haar besluit over het al dan niet verder vervolgen. De Minister van Justitie dient met deze beslissing in te stemmen. Het College van procureurs-generaal stelt de betrokken hoofdofficier van justitie zo spoedig mogelijk schriftelijk op de hoogte van de beslissing, die de beslissing daarna uitvoert. Het College van procureurs-generaal informeert ook in iedere situatie de centrale deskundigencommissie en de hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg in het geval dat de centrale deskundigencommissie heeft geoordeeld dat de arts niet zorgvuldig heeft gehandeld en/of in het geval het College van procureurs-generaal heeft besloten vervolging in te stellen. Doordat de centrale deskundigencommissie haar advies geeft over de levensbeëindiging bij de pasgeborene en het College van procureurs-generaal dit advies betrekt bij haar beslissing in de nieuwe procedure en de centrale deskundigencommissie en het College van procureurs-generaal hun oordeel baseren op de zorgvuldigheidseisen is er voor de betrokkenen meer duidelijkheid ontstaan over de procedure die gevolgd wordt wanneer de arts levensbeëindigend heeft gehandeld bij een pasgeborene. De procedure is duidelijker omdat de procedure inzichtelijker is geworden dan voorheen doordat is vastgelegd waar rekening mee wordt gehouden bij de beoordeling van de levensbeëindiging bij pasgeborenen Het is aan te bevelen dat het College van procureurs-generaal iedere zaak inhoudelijk blijft toetsen aan de zorgvuldigheidseisen ondanks dat ook de centrale deskundigencommissie haar advies heeft gebaseerd op een inhoudelijke toets van de zorgvuldigheidseisen. Levensbeëindiging bij pasgeborenen blijft strafbaar op grond van doodslag of moord. Het is voor de duidelijkheid van de betrokkenen beter om een apart wetsartikel in het Wetboek van Strafrecht op te nemen dat levensbeëindiging niet op verzoek regelt. Ook wanneer dit artikel 28

30 levensbeëindiging niet op verzoek strafbaar blijft stellen zorgt dit voor meer duidelijkheid voor de betrokkenen dan dat het valt onder doodslag of moord. Om straffeloos te blijven moet de arts nog steeds een beroep doen op een rechtvaardigingsgrond wanneer hij/zij levensbeëindigend heeft gehandeld bij een pasgeborene. Hierdoor lijkt, op het eerste gezicht, dat de duidelijkheid voor de betrokkenen niet veranderd is, maar doordat nu is vastgelegd waaraan wordt getoetst om aanspraak te maken op de rechtvaardigingsgrond is er toch meer duidelijkheid ontstaan voor de betrokkenen. In de uitspraken tegen Prins en Kadijk hebben beide gerechtshoven aangegeven dat er gerechtvaardigd is gehandeld, wanneer is vastgesteld dat de voorafgaande beslissing tot het staken of niet beginnen aan een medisch verlengende handeling gerechtvaardigd is. Daarmee is immers vastgesteld dat de mogelijkheid van afdoende pijnbestrijding geen medisch zinvolle handeling was en dat bij de beslissing tot levensbeëindiging en de uitvoering daarvan zorgvuldig is gehandeld. In het rapport Toetsing als spiegel van de medische praktijk en het Gronings protocol zijn verschillende zorgvuldigheidseisen opgesteld om de duidelijkheid en de kwaliteit van de zorg voor de patiënt en de rechtszekerheid van artsen te verbeteren. Aan deze zorgvuldigheidseisen kunnen echter in een concreet geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene geen verwachtingen worden ontleend door de betrokkenen. Zij bieden voor alle betrokkenen wel voldoende feitelijke informatie om de zorgvuldigheid van de levensbeëindiging bij pasgeborenen te kunnen beoordelen. In de nieuwe procedure zijn ook zorgvuldigheidseisen opgesteld waar de arts zich aan moet houden. Toch is het denkbaar dat in een bepaald geval wel een zorgvuldigheidseis is overtreden, maar dat er omstandigheden zijn die een beslissing tot het instellen van een strafrechtelijke vervolging niet rechtvaardigen op grond van de proportionaliteit of subsidiariteit. Zo zal bijvoorbeeld een arts niet vervolgd worden wanneer er geen volledige verslaglegging is van een onafhankelijke arts maar dat er wel sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden of zal de hoofdinspecteur voor de volksgezondheid wordt ingeschakeld in plaats van strafvervolging wanneer de uitvoering van de levensbeëindiging bij de pasgeborenen niet zorgvuldig is uitgevoerd. De zorgvuldigheidseisen uit de uitspraken tegen Prins en Kadijk en die uit de aanwijzing vervolgingsbeslissing komen op het zelfde neer, vergelijk hoofdstuk 2 paragraaf 4 en hoofdstuk 3 paragraaf 2 en 3. Aan de zorgvuldigheidseisen uit de aanwijzing vervolgingsbeslissing is in de praktijk nog geen invulling gegeven doordat er in de nieuwe procedure nog geen beoordeling heeft plaats gevonden aan de hand van de zorgvuldigheidseisen. Hierdoor kan er onduidelijkheid bestaan over de precieze inhoud van de zorgvuldigheidseisen in een concreet geval. Voor de duidelijkheid van de zorgvuldigheidseisen zou het goed zijn wanneer er snel invulling kan worden gegeven aan de zorgvuldigheidseisen in een concreet geval door het College van procureurs-generaal. Ook zou het voor de duidelijkheid voor de betrokkenen beter zijn dat bij het verkrijgen van de toestemming van de ouders gebruik wordt gemaakt van een psycholoog en dat de arts goed in de gaten houdt dat er informed consent is ontstaan bij de ouders wanneer deze toestemming geven voor de levensbeëindigende handeling bij hun pasgeborene. Het is aan te raden om naast de zorgvuldigheidseisen gebruik te maken van een checklist, zo kan een arts door het zetten van kruisjes overzichtelijk zien of hij aan alle vereisten heeft voldaan. 29

31 De duidelijkheid voor de betrokkenen zou vergroot moeten worden door de komst van de centrale deskundigencommissie. Immers, de leden van de centrale deskundigencommissie zijn bekend met de dilemma s die zich bij levensbeëindiging bij pasgeborenen voordoen en beschikken over juridisch, medisch en ethisch inzicht. Hierdoor zal het oordeel van de centrale deskundigencommissie waarschijnlijk een goed inzicht in het verloop van de zaak geven en zal het oordeel breed onderbouwd zijn. Dit zal moeten leiden tot grotere openheid van artsen, hetgeen de transparantie van de besluitvorming rond het levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen zal vergroten en het mogelijk maken dat de zorgvuldigheid ervan wordt bewaakt en bevorderd. Daarnaast zal de komst van de centrale deskundigencommissie ook meer duidelijkheid moeten creëren voor de ouders van de pasgeborene doordat de arts een houvast heeft bij zijn handelen. De centrale deskundigencommissie zorgt ook voor meer duidelijkheid voor alle betrokkenen nu de centrale deskundigencommissie in haar jaarverslag inzicht geeft in de door haar verrichte werkzaamheden, het aantal gemelde gevallen van levensbeëindiging bij pasgeborenen waarover zij een oordeel heeft gegeven, de aard van deze gevallen en de door de haar gemaakte afwegingen. Het is verstandig om in het jaarverslag ook een vergelijking te maken met voorgaande jaren, om te zien of er veranderingen zijn opgetreden. Of de komst van de centrale deskundigencommissie en de aanwijzing vervolgingsbeslissing in de praktijk voor meer duidelijkheid voor de betrokkenen gaan zorgen is echter nog de vraag omdat er tot op heden nog geen enkele melding bij de centrale deskundigencommissie is gedaan van levensbeëindiging bij een pasgeborene. Het is daarom van belang dat artsen snel bereid zullen zijn hun levensbeëindigend handelen bij een pasgeborene te melden. 30

32 Literatuurlijst Artikelen uit tijdschriften: - Brouwer 1994 K.M. Brouwer de Koning-Breuker en H.E.G.M. Hermans, Stelt het recht grenzen bij doen of laten? MC 18 december , p Dorscheidt 2007 J. Dorscheidt. De centrale deskundigencommissie inzake levensbeëindiging bij pasgeborenen; enkele juridische reflecties. TGE, , p Vries 2007 M.C de Vries. Onmogelijke vergelijking 2. MC , p. 62 Rapporten, scripties en niet gepubliceerde werken: - Academisch ziekenhuis Groningen 2005 Academisch ziekenhuis Groningen, Beatrix Kinderkliniek. Protocol actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen met een ernstige aandoening. (het Gronings protocol) Gezondheidsraad 2007 Gezondheidsraad. Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. Signalering ethiek en gezondheid, 2007/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen 1997 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: Regionale toetsingscommissies euthanasie 2008 Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2007, Den Haag, april Regionale toetsingscommissies euthanasie 2007 Regionale toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2006, Den Haag, mei Begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek naar de medische besluitvorming aan het einde van het leven 2003 Begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek naar de medische besluitvorming aan het einde van het leven. Medische besluitvorming aan het einde van het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure euthanasie. Utrecht; De tijdstroom, Elektronische bronnen: - Brood 2007 A. Bood, Levensbeëindiging bij pasgeborenen. De uitdaging voor de centrale deskundigencommissie NJB 2007/36. blz < - Buijsen 2006 M.A.J.M. Buijsen, Impliciete keuzes & verhulde waardeoordelen: het kabinetsvoorstel "Actieve levensbeëindiging bij ernstig lijdende pasgeborenen". Pro Vita Humana, < - Justitie 2007 Justitie. Pasgeborenen en late zwangerschapsafbreking. < n%5fen%5flate%5fzwangerschapsafbreking/> Geraadpleegd op 9 november

33 - Lza-Lp 2008 Lza-Lp. Late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen. < Geraadpleegd op 3 maart Netwerk 2008 Netwerk. Euthanasie op baby's niet gemeld. < 31 januari Ross-van Dorp C. Ross-van Dorp. Instelling centrale deskundigencommissie LZA en levensbeëindiging bij pasgeborenen. < 27 september 2006 Regelgeving: - Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking - Besluit, Benoeming commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen. - Ministeriële regeling centrale deskundigencommissie levensbeëindiging bij pasgeborenen en late zwangerschapsafbrekingen van categorie 2. - Reglement betreffende de werkwijze van de centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen. 1 juni Stukken van de Tweede Kamer: - Kamerstukken II , XVI, nr, Kamerstukken II , XVI, nr Kamerstukken II , XVI, nr Kamerstukken II , nr. 6 Handelingen Eerste of Tweede Kamer: - Aanhangsel handeling II 2007/08 nr Jurisprudentie: - EVRM 29 april 2007 Application no. 2346/02 (Pretty v. the United Kingdom) - Hof Amsterdam 7 november 1995, NJ 1996, 113 (Prins) - Hof Leeuwarden 4 april 1996, TvGR 1996, nr. 5, p (Kadijk) 32

34 Bijlage I Zorgvuldigheidseisen opgesteld door de Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeboren. Algemene zorgvuldigheidseisen. - Er is vastgelegd wie de eerstverantwoordelijke arts is (hierna: de arts). - De arts verricht alle diagnostiek welke kan bijdragen tot het stellen van een diagnose en het maken van een prognose. - De diagnose en de prognose worden niet alleen gebaseerd op de ervaring en de kennis van de arts, maar tevens op de uit de literatuur beschikbare (statistische) gegevens. - De arts baseert zijn mening over de prognose betreffende de (latere) gezondheids toestand primair op de bestaande afwijkingen van de pasgeborene. - De aard en de ernst van de aandoeningen van de pasgeborene, de aard en de ernst van de te voorziene handicaps alsmede de levensverwachting bij het instellen of continueren van een behandeling worden door de arts zo zorgvuldig mogelijk omschreven. - De diagnose en de prognose worden door de arts binnen het behandelend team, waaronder de verpleegkundigen, besproken. Binnen dat team dient consensus te bestaan over de diagnose en de prognose. - De arts besteedt ruim aandacht aan de begeleiding van de ouders en zorgt ervoor dat zij vanaf het begin van de behandeling goed en volledig worden voorgelicht over het ziektebeloop van hun kind. - Een beslissing betreffende het opzettelijke levensbeëindiging wordt genomen door de eerstverantwoordelijke arts. De arts bespreekt de beslissing tevoren met het behandelend team, waaronder de verpleegkundigen. De beslissing behoort door het behandelend team te worden gedragen. - De arts draagt ervoor zorg dat verpleegkundigen en artsen die niet kunnen instemmen met een besluit tot opzettelijke levensbeëindiging, van verdere behandeling of verzorging van de patiënt worden vrijgesteld, indien zij daarom verzoeken. En tenslotte. - Na afloop wordt de casus binnen het behandelend team besproken en, afhankelijk van de afspraken binnen het ziekenhuis, gemeld aan de medisch-ethische commissie. 65 Specifieke zorgvuldigheidseisen inzake opzettelijke levensbeëindiging - Alvorens te besluiten tot opzettelijke levensbeëindiging vergewist de arts zich ervan: o dat de pasgeborene zich bevindt in een situatie van onaanvaardbaar lijden of waarin er sprake is van een mensonwaardig levenseinde; o dat alternatieve oplossingen om de aandoening van de pasgeborene te behandelen en/of onnodig lijden te voorkomen niet voorhanden zijn of niet in aanmerking komen; o dat de ouders, na voldoende informatie en voldoende tijd te hebben gekregen om een standpunt te bepalen, expliciet instemmen met opzettelijke levensbeëindiging; o de arts vraagt advies aan een onafhankelijke en deskundige collega uit een ander ziekenhuis. Deze collega dient kennis te nemen van de gehele ziektegeschiedenis, het kind te bezoeken en schriftelijk advies uit te brengen; 65 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: p

35 - De beslissing tot opzettelijke levensbeëindiging wordt door de arts in het behandelend team en met de betrokken verpleegkundigen besproken. De uitkomsten van die bespreking weegt de arts mee bij zijn besluitvorming. - De arts draagt ervoor zorg dat verpleegkundigen en artsen, indien zij daartoe de wens te kennen geven, geen enkele bijdrage hoeven te leveren aan de voorbereiding en/of uitvoering van opzettelijke levensbeëindiging; - De arts die besluit tot opzettelijke levensbeëindiging gaat daartoe over op een medisch-farmacologisch verantwoorde wijze. 66 Algemene zorgvuldigheidseisen inzake de relatie tussen arts en ouders - De arts bespreekt, zodra dat aan de orde is, de nieuwste medische bevindingen bij hun kind, de diagnose en de prognose. De arts dient zich er daarbij terdege van te vergewissen dat de informatie goed overkomt en begrepen wordt. Vaak zullen hiervoor meerdere gesprekken noodzakelijk zijn, ook omdat de ouders tijd nodig hebben om een en ander te verwerken. - De arts wijst de ouders op de mogelijkheid om desgewenst ook gesprekken te voeren met anderen dan de directe verzorgers van hun kind, zoals een maatschappelijk werkende, een geestelijk verzorger en/of een vertrouwenspersoon die zij zelf uitkiezen. - De arts biedt de ouders desgewenst de mogelijkheid om een second opinion van een andere kinderarts of advies van vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen in te winnen. - De arts kent een groot gewicht toe aan de opvattingen van de ouders en vergewist zich ervan dat zij instemmen met het standpunt van de arts. - Indien er geen overeenstemming is tussen de opvatting van de ouders en die van de arts, dient de arts samen met hen na te gaan waarop de verschillen berusten. o Willen de ouders in afwijking van de opvatting van de arts een behandeling voort zetten, dan wordt in principe de wens van de ouders gevolgd, tenzij de behandeling kansloos is of voortzetting van de behandeling leidt tot een onaanvaardbare vorm van lijden. o Willen de ouders dat wordt overgegaan tot (een vorm van) levensbeëindigend handelen waar de arts zich niet mee kan verenigen, dan kan de arts niet gedwongen worden daartoe over te gaan, immers een arts mag de uitvoering van een gewenste beslissing van de ouders weigeren wanneer hij deze strijdig acht met de zorg van een goed hulpverlener. Zorgvuldig en herhaald overleg tussen arts en ouders is dan aangewezen. Wanneer dit niet tot een overeenstemming leidt, dient de arts desgewenst na te gaan of benoeming van een andere eerst verantwoordelijke arts, dan wel behandeling in een ander ziekenhuis tot de mogelijkheden behoort. - Indien bij een spoedeisende beslissing de inspraak van de ouders onmogelijk was, draagt de arts er zorg voor dat de ouders zo spoedig mogelijk hierover worden geïnformeerd. - De arts houdt rekening met de wensen van de ouders met betrekking tot het moment en de omstandigheden van overlijden van hun kind en begeleidt hen daarbij. De arts dient de wensen van de ouders te vervullen tenzij dit een onaanvaardbare verergering of verlenging van het lijden van het kind met zich zal brengen. En - De arts dient, na het overlijden van het kind, voor een goede begeleiding en nazorg van de ouders te zorgen, zowel wanneer staken of niet-instellen van een behandeling 66 Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: p 28 34

36 hieraan vooraf ging als in het geval van opzettelijke levensbeëindiging. In dit kader dient hen een nagesprek aangeboden te worden, ongeveer 6 à 8 weken na het overlijden. Daarin wordt nagegaan hoe het rouwproces verloopt en worden de ziektegeschiedenis van het kind en de gegevens van de eventueel uitgevoerde obductie doorgenomen. Eventueel komt ook het herhalingsrisico en de klinischgenetische advisering aan bod. 67 Algemene zorgvuldigheidseisen betreffende de verslaglegging - De arts legt - indien van toepassing - in het medisch dossier nauwkeurig, en zoveel mogelijk gedateerd en chronologisch geordend, vast: o de relevante gegevens betreffende zwangerschap, bevalling en postnataal beloop; o de lichamelijke aandoeningen die de pasgeborene vertoont c.q. naar alle waarschijnlijkheid nog zal gaan vertonen en de namen van de arts(en) en/of andere hulpverleners die bij deze inschatting werd(en) geconsulteerd; o de redelijkerwijs te verwachten levensduur van de pasgeborene; o diagnose, prognose en de gronden waarop die zijn gebaseerd; o een besluit een behandeling niet te beginnen of te staken, palliatieve zorg te verlenen en/of over te gaan tot opzettelijke levensbeëindiging; o de opvattingen van de ouders en een weergave van gesprekken met hen; o de mening(en) van verpleegkundigen; o wie de mogelijkheid van opzettelijke levensbeëindiging ter sprake heeft gebracht; o de aard en de doseringen van medicatie/farmaca die word(en)t toegediend in het kader van palliatieve zorg en/of opzettelijke levensbeëindiging; o de meningen van de rechtstreeks bij de behandeling betrokken artsen en verpleegkundigen omtrent opzettelijke levensbeëindiging van de pasgeborene; o de naam en de mening van de onafhankelijke arts, aan wie advies is gevraagd omtrent een voorgenomen beslissing tot opzettelijke levensbeëindiging; o eventuele verschillen van inzicht tussen leden van het behandelend team; o eventuele verschillen van inzicht tussen de arts en de ouders. - Na opzettelijke levensbeëindiging verwittigt de arts de gemeentelijke lijkschouwer. Hij vult geen verklaring van (natuurlijk) overlijden in Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: p Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Rijswijk: p

37 Bijlage II Gronings protocol 36

38 37

39 38