De ontwikkeling van stoplicht-beslis protocollen voor dagelijkse on line matching op de lineaire versnellers binnen Maastro Clinic.

Transcriptie

1 De ontwikkeling van stoplicht-beslis protocollen voor dagelijkse on line matching op de lineaire versnellers binnen Maastro Clinic. Inleiding Maastro clinic is in 2012, in 1 jaar tijd, voor alle uitwendige behandelingen van Siemens apparatuur overgestapt naar Varian apparatuur. Daarmee werd gelijktijdig ook van Shrinking Action Level (SAL) -protocollen overgestapt naar Online matching en werd Mega Volt (MV) imaging verruild voor Kilo Volt (kv) imaging, al dan niet met Cone Beam Computer Tomografie (CBCT). Aanleiding Door de overgang van MV imaging naar KV imaging bij positie verificatie van álle patiënten die binnen Maastro clinic met behulp van uitwendige bestraling werden behandeld, en het gebruik van CBCT bij een groot aantal van deze patiënten, zagen MBB ers op de lineaire versneller (linac) steeds meer gedetailleerde beeldinformatie en vroegen zich af wat ze met al deze informatie moesten of konden doen. Al snel bleek dat de toegenomen beeldkwaliteit van de online imaging tot nauwkeuriger matchen kon leiden, dit was echter mede afhankelijk van de ervaring, kennis en nauwkeurigheid van degene die de match uitvoerde. Bij het maken van een radiotherapeutisch behandel plan wordt alles uit de kast gehaald om de patiënt de meest optimale behandeling aan te bieden. Omdat een millimeter nauwkeurigheid op de linac veelal niet gehaald kan worden, wordt bij het maken van een behandelplan al rekening gehouden met een instelonnauwkeurigheid. Het blijft echter van groot belang deze instel onnauwkeurigheid zo gering mogelijk te laten zijn zodat marges verkleind, en daarmee bestraling van gezond weefsel verminderd kan worden. Patiënten die heel nauwkeurig (met masker) ingesteld werden op laser lijnen bleken na een goede online matching regelmatig niet binnen de (huidige) specificaties (specs) te liggen. Hoe vreemd het ook klinkt maar de roep van MBB ers (halverwege 2013), voor betere scholing t.a.v. het matchen, en het ontwikkelen van matchprotocollen, werd niet meteen opgepikt. Het heeft tot halverwege 2014 geduurd voordat een structurele aanpak voor verbetering in gang was gezet. In feite was een patiënt, waar bij controle achteraf bleek dat het Clinical Target Volume (CTV) bij een aantal fracties niet helemaal gecoverd werd, de aanleiding om een plan te maken om per doelgebied specifieke matchcriteria op te gaan stellen en MBB ers te gaan scholen in het matchen van elk afzonderlijk doelgebied. Te realiseren doelen Het primaire doel van het ontwikkelen van online stoplicht beslisprotocollen is verbeteren van kwaliteit door; 1. Het per doelgebied opstellen van eenduidige, objectieve match criteria. De criteria werden in nauwe samenspraak tussen MBB er, Radiotherapeut-Oncologen (RTO) en Klinisch Fysici (KF) vastgesteld. Door het beschrijven en toepassen van objectieve criteria zal de nauwkeurigheid van de uitvoering toenemen. 2. Het verminderen van de dagelijkse variatie bij de bestralingen. Doordat de behandeling door meer dan 70 verschillende MBB ers wordt uitgevoerd zullen er altijd inter-beoordelaars verschillen ontstaan. Daarnaast is er nog een door de patiënt veroorzaakte dag tot dag variatie. Strikte en objectieve protocollen zullen deze verschillen in de behandeling minimaliseren.

2 N.B.: Als aanvullende voorwaarde is gesteld dat de stoplicht beslisprotocollen steeds up to date moesten zijn, snel benaderbaar moesten zijn en slechts op 1 manier te interpreteren moesten zijn. De implementatie Er werd een uniform format ontwikkeld waarbij met kleurcoderingen is gewerkt om aan te geven of een patiënt al dan niet bestraald mocht worden. Voor alle zorglijnen werden matchgroepjes samengesteld die deze kleurcoderingen per doelgebied specifiek en zo veel mogelijk objectief beschreven. De groep bestond steeds uit één of meerdere MBB ers, RTO s en KF s. Maastro clinic heeft 6 lineaire versnellers (linacs) op 2 locaties (Maastricht en Venlo). Op elke linac werd een touchscreen geïnstalleerd waarop alléén de stoplicht beslisprotocollen geïnstalleerd werden. De protocollen werden zodanig beschreven dat deze stap voor stap te doorlopen zijn, en er dus telkens maar 1 stap op het scherm zichtbaar is (dit om de hoeveelheid informatie die opgenomen moet worden te beperken). Afhankelijk van de keuze die op het scherm gemaakt wordt, komt men in een volgend scherm en wordt één van de mogelijke flows gevolgd (de andere flows zijn dus niet zichtbaar). De protocollen zijn centraal opgeslagen en worden centraal beheerd. Na elke update is de nieuwste versie direct op alle linacs (op beide locaties) beschikbaar. Hoe werkt het? Na positionering van de patiënt controleert de MBB er met behulp van Electronic Portal Imaging (Epi-opnames) óf een CBCT de houding van de patiënt. Hij maakt hiervoor gebruik van het stoplicht beslisprotocol dat voor deze specifieke patiënt van toepassing is. Als eerste kiest hij op het touchscreen het doelgebied (fig.1); Fig. 1 Vervolgens het specifieke stoplicht beslisprotocol (fig.2); Fig. 2

3 Bij een eerste bestraling dienen op de linac een aantal parameters te worden ingesteld. Deze worden nadat ze bij de eerste fractie ingesteld zijn, door de software onthouden voor alle volgende bestralingen (fig.3); Fig. 3 Daarna volgt de MBB er het gekozen stoplicht beslisprotocol stap voor stap door op het touch screen de van toepassing zijnde situatie aan te klikken (fig.4 en 5); Fig. 4

4 Fig. 5 In grote lijnen komen de matchcriteria en de vervolgacties op het volgende neer; 1. Code groen; De instelling/match voldoet aan alle specifieke criteria, de patiënt mag bestraald worden. 2. Code oranje; De patiënt ligt niet exact hetzelfde als op de CT scan, het Gross Tumor Volume (GTV) wordt echter goed gecoverd (mogelijk is er echter tumorregressie of zijn er geringe afwijkingen in anatomie). De patiënt wordt bestraald, de match dient echter vóór de volgende fractie door een RTO beoordeeld en geaccordeerd te zijn. Een volgende fractie mag alléén dan plaatsvinden als er een goedkeurende opmerking van de RTO in de Journal van de patiënt staat. 3. Code Rood; Het GTV wordt niet goed gecoverd, er is volledige tumorregressie (tumor niet zichtbaar) of de match voldoet (ook na herpositionering) niet aan de specificatie. De patiënt wordt niet bestraald en er wordt per direct een RTO ter plekke gevraagd. (fig.6 en 7). Fig. 6

5 Fig.7 Bij het ontwikkelen van een protocol voor de blaasbestraling is er nog een 4 e code toegevoegd; 4. Code geel; de vulling van de blaas (de blaas moet leeg zijn voor de bestraling) lijkt variabel. Er worden CBCT s van drie opeenvolgende bestralingen aan de behandelend RTO aangeboden. Deze bepaalt vervolgens óf en op welke manier de dagelijkse behandeling gemonitord moet worden, of dat andere aanvullende acties noodzakelijk zijn (fig.8 en 9). Fig. 8

6 Fig. 9 De uitdagingen van het project Bij het opstellen van stoplicht beslisprotocollen liepen we tegen een aantal uitdagingen aan, onderstaand wordt een aantal van deze uitdagingen in willekeurige volgorde genoemd. -Het objectief beschrijven van de diverse kleur codes was niet makkelijk, mede omdat iedere discipline zijn eigen visie had. -Teksten worden door verschillende personen en disciplines makkelijk verschillend geïnterpreteerd; het eenduidig beschrijven bleek niet makkelijk. -Radiotherapeuten realiseren zich niet altijd dat de uitvoering van de behandeling op de linac door allerlei (ook patiënt gerelateerde) oorzaken niet altijd exact hetzelfde mogelijk is. -Naast nauwkeurigheid speelt ook de tijdsfactor een rol tijdens het matchen (hoe langer een patiënt op tafel ligt hoe groter de kans op beweging is); de matchprocedure moet binnen korte tijd kunnen plaatsvinden. -Puur vanuit matchings oogpunt lijkt het in veel gevallen beter om dagelijks een CBCT te maken. Dit heeft echter ook consequenties voor de tijd die een patiënt op tafel ligt en de tijd die op de linac noodzakelijk is. Daarnaast speelt hierbij ook nog een stralingsaspect. -Radiotherapeuten schatten snel in dat MBB ers de kennis en vaardigheid hebben om organen en andere soft tissue structuren te onderscheiden en te beoordelen (en dit ook nog onder tijdsdruk). -Het bijeen brengen van verschillende disciplines binnen een drukke organisatie is qua planning niet eenvoudig. -Het bedenken en beschrijven en talloze keren herschrijven van de protocollen kost veel tijd voor alle deelnemende disciplines. -Het scholen van alle medewerkers die met de beslis protocollen moeten werken kost veel tijd. -Het ontwikkelen van E-learning modules kost veel tijd. -Het up to date houden van de protocollen vergt een continu alertheid op verbeteren. -Het vaststellen van protocollen voor alle doelgebieden is een project van meerdere jaren met steeds wisselende deelnemers (specialisten per doelgebied). Huidige stand van zaken en de toekomst Maastro clinic is halverwege 2014 gestart met het ontwikkelen van stoplicht beslis protocollen voor hoofd-hals patiënten. Na het ontwikkelen van dit stoplicht beslis protocol werd er een electronic learning (E-learning) module voor dit specifieke doelgebied ontwikkeld, vervolgens werd een klinische les voor alle MBB ers gegeven. Nadat alle MBB ers de E-learning module hadden doorlopen werd vanaf december 2014 het Hoofd-Hals (HH)-

7 protocol vrij gegeven voor toepassing op de linac. Kort na de invoer werd er een Kwaliteit Prestatie Indicator (KPI) opgestart waarmee per kwartaal werd gemonitord of de procedures in de praktijk ook daadwerkelijk correct werden toegepast. In fig. 7 zijn de resultaten van de KPI, uitgevoerd bij hoofd-hals bestralingen over 2015, te zien. Het hoofd-hals stoplicht beslis protocol wordt vanaf december 2014 in de praktijk toegepast. Gedurende 2015 is er een duidelijke afname van het aantal matchen dat niet conform protocol werd uitgevoerd te zien. De toename van afwijkingen bij het Planning Target Volume (PTV) 1 in het 3 e kwartaal werd veroorzaakt door 1 patiënt die meerdere keren verkeerd heeft gelegen zonder dat daarbij een code oranje werd afgegeven. Bij deze patiënt blijkt dus het stoplicht beslis protocol voor het lage dosisgebied meerdere keren onjuist toegepast te zijn. Fig. 7. Na de introductie van het HH-protocol was de volgende stap om ook voor de longen een matchprotocol vast te stellen. Hierbij werd de lat nog een stapje hoger gelegd. De procedure werd zodanig beschreven en uitgebreid dat álle patiënten vanaf de invoer van het stoplicht beslisprotocol ook adaptive radiotherapy zouden ondergaan. Ook hiervoor werd een uitgebreide klinische les gegeven t.a.v. de diverse verschillende long matchprocedures (bot match, tumor match, carina match en spinal cord match) en werd een E-learning module ontwikkeld die weer door alle MBB ers werd gevolgd. Vanaf halverwege 2015 wordt het protocol toegepast en worden alle long patiënten in een adaptive procedure behandeld. In 2015 zijn op vergelijkbare wijze matchprocedures voor neuro patiënten ingevoerd, waarbij we momenteel wachten op vrijgave van de pas geïnstalleerde 6D tafels. Mamma patiënten ondergaan vanaf eind 2015 matchprocedures die gebaseerd zijn op operatieclips en/of anatomie. In februari 2016 zijn protocollen voor cervix, endometrium en blaas in gebruik genomen en dit jaar verwachten we de protocollen voor vulva, oesofagus en rectum af te ronden, te scholen en in te voeren. Van alle stoplicht beslis protocollen die ingevoerd zijn, worden op kwartaalbasis selectieve toetsingen uitgevoerd om de betrouwbaarheid van het opvolgen van de procedures vast te stellen. Dit wordt ook gedaan om snel te kunnen reageren en bij te sturen indien nodig, maar ook om op termijn te kunnen vaststellen of de kwaliteit is toegenomen. Bij een selectieve toetsing wordt retrospectief van 5 patiënten per doelgebied de hele behandeling getoetst aan het geldende stoplicht beslisprotocol. Alle van het beslisprotocol afwijkende matches worden geregistreerd en besproken. Afhankelijk van de resultaten worden eventuele acties geïnitieerd. Indien een protocol 3 kwartalen achter elkaar 100% heeft gescoord wordt de selectieve toetsing voor dat protocol niet meer herhaald.

8 Conclusie MBB ers op de linac zien in de stoplicht beslisprotocollen behalve een kwaliteitsinstrument ook een handvat waarop ze kunnen terugvallen. Binnen Maastro clinic is inmiddels iedereen overtuigd van de noodzaak en de voordelen van de protocollen. De nauwkeurigheid van de behandeling is structureel verbeterd door toepassing van de stoplicht beslisprotocollen. De stoplicht beslisprotocollen lijken daardoor een instrument te zijn waar de patiënt voordeel van zal ondervinden. Samenvatting In 2012 is Maastro clinic overgestapt op online kv-imaging. In 2014 is er een format voor stoplicht beslisprotocollen ontwikkeld, zijn er touch screens t.b.v. deze beslisprotocollen op de linacs geplaatst en is het eerste stoplicht beslisprotocol, voor HH-patiënten, in gebruik genomen. In 2015 zijn stoplicht protocollen voor long, neuro en mamma in gebruik genomen. In 2016 zijn beslisprotocollen voor cervix, endometrium en blaas in gebruik genomen en zijn protocollen voor vulva, oesophagus en rectum in ontwikkeling. Middels selectieve toetsingen wordt de compliance van alle ingevoerde protocollen per kwartaal gemonitord. Invoer van stoplicht beslisprotocollen biedt MBB ers duidelijke handvatten bij het matchen van online kv imaging en verbetert de nauwkeurigheid van de bestraling. Jean M.W.M. Wouters Radiation Technologist en Projectmanager Maastro Clinic Dr. Tanslaan 12, 6229 ET Maastricht