Van acute naar chronische rugpijn huidige stand van zaken. Inhoud. Epidemiologie Lage rugklachten

Transcriptie

1 Van acute naar chronische rugpijn huidige stand van zaken René Oosterwijk Revalidatiearts MCA 3 oktober 2014 Inhoud Inleiding & casus Neurobiologische achtergronden van pijn Wat is pijn, verschil tussen acute en chronische pijn Sensitisatie, emotie/aandacht en pijn, genetica Bio-Psycho-Sociaal verklaringsmodel Toekomst! Epidemiologie Lage rugklachten Puntprevalentie 12-35% Levenslange incidentie 49-70% 60-70% herstelt in 6 weken 80-90% herstelt in 12 weken Na 12 maanden minder dan 50% terug in arbeidsproces Andersson, lancet

2 CASUS 20 jarige vrouw Sedert 2 jaar bestaande lage rugklachten Uitstraling tot aan de knieen bdz. behandelingen Reumatologisch onderzoek; g.b Orthopedisch onderzoek; gb St. maartenskliniek; botscan; gb. Fysio; manuele therapie, warmte pakkingen Mensendieck corset Lich. onderzoek Lengte 1.60 gewicht; 48 kg Neurol. G.b. Zeer moeizame flexie, moeizame transfers Gespannen houding, bwegingsangst 2

3 PCS 37 RDQ 15 Tampa 48 vragenlijsten Psychosociale anamnese Life events, gescheiden ouders, parentificatie Triversum Cannabisgebruik Ondergewicht Sexuele problematiek, spierspanning Behandeling multidisciplinair Graded activity en exposure Evenwicht in belasting/belastbaarheid Psychologische begeleiding, coaching 3

4 DEFINITIE PIJN Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. I.A.S.P ACUTE PIJN Signaalfunctie Waarschuwing voor beschadiging Zenuwuiteinden worden geactiveerd perifere sensitisatie Beschadigende prikkel Temperatuur Mechanisch Chemisch 4

5 Informatie wordt vervoerd naar de hersenen, alwaar gewaarwording plaats vindt Maar onderweg ook gemoduleerd! Thalamus Afdalende banen Achterhoorn van het ruggenmerg Centrale sensitisatie 5

6 S1 GCA S2 genu insula Melzack R, 1990 Waar vindt eigenlijk pijngewaarwording plaats? 6

7 Veel hersengebieden zijn betrokken bij pijnverwerking en gewaarwording Pijngewaarwording heeft verschillende aspecten Sensorisch-discriminatief Affectief-motivationeel Cognitief Pijn en emotie 7

8 Pijn en afleiding Pijn en Aandacht Nieuws > Gezondheid > Algemeen > Artikel Terug 09 juli 2004, 21:39 uur Artikeloverzicht Martini Ziekenhuis doet proef met videohelm tegen pijn Arend van Wijngaarden groningen/assen - Een wandeling maken door een adembenemend mooi berggebied terwijl je eigenlijk vergaat van de pijn na een knie-operatie. Of deelnemen aan een spannend sneeuwballengevecht terwijl je een nieuw verband krijgt op een uiterst pijnlijke brandwond. Een nieuwe videohelm met levensechte driedimensionale beelden wordt gebruikt om ziekenhuispatiënten hevige pijn beter te laten doorstaan. De zogenoemde VR-helm (virtual reality) is in Amerika en Groot-Brittannië ontwikkeld en bleek brandwondpatiënten behoorlijk af te leiden tijdens pijnlijke behandelingen. Het Martini Ziekenhuis Groningen is bezig met een proef met de VR-helm in het Brandwondencentrum. Het verversen van verband op brandwonden is een uiterst pijnlijke behandeling die niet goed verdoofd kan worden. Patiënten krijgen de helm op tijdens de behandeling en wanen zich in een soort sneeuwlandschap of midden in een sneeuwballengevecht. Pijn en aandacht van anderen Knost B, Flor. H., Birbaumer N. (1999), Schmerzverhalten, Partnerreaktionen und somatosensorisch evozierte Potentiale chronischer schmerzpatienten bei akuten Schmerztests. Zschr.Klinische Psychologie, 28,24 8

9 Genetische aspecten? 1964 M.E. Scoliose Depressie Scheuerman M.E. Lage rugkl. Bechterew Bekkeninstabiliteit Migraine M.E. Scoliose Depressie Hypermobiliteit Scheuerman M.E. Lage rugkl Hoofdpijn Nekklachten Bechterew Bekkeninstabiliteit Migraine M.E. Scoliose Depressie 2002 Heupdysplasie Nekklachten Hypermobiliteit H.M.S Astma Hoge spier Buikpijn spanning Zwakke enkels Zwakke enkels 9

10 Genetica en lage rugklachten Col11a1, AGAN, CILP, MMP3, MMp9, Etc. Proinflammatoire genen COMT Welke genen zijn betrokken bij (pijn) prikkelverwerking? proefdieronderzoek Catechol-o-methyltransferase Meyer-Lindenberg and Weinberger Nature Reviews Neuroscience 7, (October 2006) doi: /nrn

11 Pijngevoeligheid is afhankelijk van genotype COMT gen. 29 gezonde vrijwilligers Pijn prikkels Meting; PET scan en vragenlijsten (MPQ en PANAS) Significant verband tussen genotype COMTgen/activiteit opioidsysteem en pijnaangifte. Zubieta JK, Heitzeg MM et al. COMT val 158 met genotype Affects mu- Opioid Neurotransmitter responses to a pain stressor. Science. 2003; 299; CHRONISCHE PIJN Langer dan 3 mnd Relatie met schadelijke prikkel onduidelijk Veranderingen in het centraal zenuwstelsel BIOMEDISCH MODEL OORZAAK GEVOLG Enkelbreuk Pijn 11

12 Voorbeeld rugklachten 40 jarige vrouw Dagelijks heftige rugklachten 81 jarige vrouw Niet bekend met rugklachten Hoe is dat te verklaren? BIO-PSYCHO- SOCIAAL MODEL (Engel 1977, Waddell, 1998) 12

13 Weefselschade Fysiologische Dysfunctie Ziektegedrag Coping strategieen Attributie Emoties Stress Weefselschade Fysiologische Dysfunctie Sociale interacties Cultuur Letselschade Arbeid Ziektegedrag Ziekterol Coping strategieen Attributie Emoties Stress Weefselschade Fysiologische Dysfunctie 13

14 Chronische rugpijn; pijn langer dan 3 maanden? Pijn is een multidimensioneel probleem Doet niet recht aan predictoren van pijn Neurophysiologische en somatosensore veranderingen vinden binnen seconden tot uren plaats! Duur van de pijn zegt niets over de mate van beperkingen Definitie m.b.v. prognostische factoren Gemiddelde pijn Maximale pijn Huidige pijn Interferentie met dagelijkse activiteiten Interferentie met werk/huish activiteiten Interferentie met sociale activiteiten Aantal dagen beperkt door de pijn in afgelopen 3 maanden Depressie score Aantal pijn lokatie Aantal dagen pijn in de afgelopen 6 maanden Waarschijnlijkheid pijn na 1 jaar Low risk Intermediate risk Possible chronic pain Probable chronic pain Von korff et al Rugklachten Thomas et al knieklachten

15 Conclusies nationale pijnmeting 1 Chronische pijn is een groot probleem: meer dan 2,2 miljoen Nederlanders lijden aan chronische pijn Chronische pijn heeft een desastreuze impact op patiënten, relaties, werkzaamheden Chronische pijn leidt tot verlies van productiviteit, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Mensen met chronische pijn wachten lang op diagnose en behandeling: de helft langer dan een jaar Conclusies nationale pijnmeting 2 Zorgsysteem is inefficiënt en versnipperd Huisarts en therapeut zijn de meest bezochte behandelaars; het ontbreekt aan goede diagnostiek, behandeling en doorverwijzing Patiënt voelt zich gefrustreerd, niet serieus genomen 70% heeft last van klachten als slapeloosheid en somberheid De verwachtingen zijn laag: 75% denkt niet binnen een jaar van de pijn af te zijn Pijn is geen prioriteit in zorg en beleid Door de maatschappelijke impact die chronische pijn met zich mee brengt in kaart te brengen, krijgt pijnzorg een hogere prioriteit. Chronische pijn moet erkend worden als een serieuze aandoening door zorgverleners, patiënten, verzekeraars en beleidsmakers. Ontwikkelen van beleid en zo nodig stimuleringsmaatregelen nemen om de kwaliteit van chronisch pijnmanagement te verbeteren. 15

16 Een multidisciplinaire aanpak en coördinatie tussen behandelaren ontbreekt Vastleggen wie de eigenaar is van chronische pijn en wat de rol is van de verschillende zorgverleners. Goede coördinatie tussen alle belanghebbenden stimuleren Richtlijnen en/of zorgpaden ontwikkelen dan wel implementeren. Specialisten moeten aan de eerste lijn aangeven welke patiënten met chronische pijn in de tweede lijn behandeld zouden moeten worden. Er is te weinig kennis over chronische pijn bij zowel zorgverleners als bij patiënten. De huisarts moet educatie krijgen op het gebied van diagnostiek, behandeling en verwijzing van chronische pijn. Stimuleren van zelfmanagement van chronische pijn door patiënten. Hoe om te gaan met wachtlijsten? Revalidatie; inhoudsdeskundige Ontwikkeling transmurale netwerken eerste lijn Pijneducatie Snelle interventie bij ontstaan van chroniciteit 16

17 Ontwikkeling subgroepen Klinische variabelen Psychologische variabelen Neurophysiologische variabelen Genetische variabelen Uitdaging! De juiste behandeling voor de juiste patient op het juiste moment Hasenbring, M. I., Hallner, D., Klasen, B., Streitlein-Bohme, I., Willburger, R., & Rusche, H. (2012). Pain-related avoidance versus endurance in primary care patients with subacute back pain: psychological characteristics and outcome at a 6- month follow-up. Pain, 153(1), Fear avoid F - A Distress endurance D - E Eustress E endurance - E adaptive adaptive 17

18 Discussie Bedankt voor uw aandacht! spierspannings hoofdpijn m.e spastisch colon fibromyalgie temporo mandibulaire pijn central sensitivity syndromes myofasciale pijn restless legs migraine dysmenorrho e 18

19 Fear-avoidance model 19

20 Geintegreerde visie Toekomst? Prediction of chronic post-operative pain: Pre-operative DNIC testing identifies patients at risk David Yarnitsky, Yonathan Crispel, Elon Eisenberg, Yelena Granovsky, Alon Ben-Nun, Elliot Sprecher, Lael-Anson Best and Michal Granot PAIN Volume 138. Issue 1; (August 2008) Copyright 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions Fig. 2 Source: PAIN 2008; 138:22-28 (DOI: /j.pain ) Copyright 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions 20