vei lig (bn.) 1 beschermd tegen gevaar => safe, vertrouwd; <=> onveilig 2 met weinig risico => risicoloos, zeker

Transcriptie

1

2

3 I

4 II

5 vei lig (bn.) 1 beschermd tegen gevaar => safe, vertrouwd; <=> onveilig 2 met weinig risico => risicoloos, zeker in di ca tor (de ~ (m.), ~en/~s) 1 [wisk.] getal dat een betrouwbare aanwijzing is voor de waarde van iets 2 [scheik.] stof die, gedurende een reactie toegevoegd, aanwijst hoe die reactie verloopt 3 verschijnsel dat op iets wijst, factor die iets aangeeft [Van Dale, 2006] III

6 IV

7 Een spook waart door Europa, het spook van de indicatoren. Inputindicatoren, prestatie-indicatoren, outputindicatoren en procesindicatoren. Kwaliteitsindicatoren, doelmatigheidsindicatoren en indicatoren om klantvriendelijkheid te meten. En effectindicatoren en voortgangsindicatoren. En outcome-indicatoren, natuurlijk. Indicatoren voor leefbaarheid en veiligheid, voor participatie en duurzaamheid, indicatoren voor kansarmoede en voor zelfmoordneigingen. En voor bestuurskracht, excuseer. En voor e-government, oeps. De gekte slaat wild om zich heen. Geen wet of decreet, geen convenant of besluit: de indicatoren zijn overal. Zet tien mensen die werken met publieke middelen op een rij. De eerste drie zijn iets aan het meten, de drie volgende zwoegen op materiaal om de vorige iets te laten meten en de laatste vier kijken afgunstig naar de eerste zes: hadden zij toch ook maar indicatoren, een paar kleintjes desnoods. Indicatoren zijn de wapens van de moderne bestuurlijke gladiatoren. Wie zonder het strijdperk binnentreedt, overvalt schaamte. Hij is de nieuwe kansarme, een bestuurlijke paria, de indicatorloze. Wie niets meet, weet niet. Wie niet meet, telt niet mee. De drang om alles te willen meten heeft zich als een dolle ziekte in het openbaar bestuur verspreid. Meten is op het altaar van de wereldgodsdienst van het Nieuw Publiek Management tot heilige koe verheven. En iedereen loopt achter de nieuwe vlag. Bestuurlijk Vlaanderen wil massaal op de meetschaal. De kritische grens wenkt: meer mensen met indicatoren bezig dan er aan het werk zijn. De indicatoren sturen. De indicator beïnvloeden wordt het doel van het beleid, niet de inhoud of het effect van het beleid zelf. De indicatoren worden de nieuwe bureaucratie: kettingindicatoren vervangen kettingformulieren. En zo heft de hele operatie zichzelf op. U meet niet wat u weet, u weet niet wat u meet, u doet alsof u weet en u doet alsof u meet. Maar we houden het stil. Ik heb mededogen met hen die, goedmenend, alle heil van indicatoren verwachten. De wanhoop van het meten neemt evenredig met hun onzekerheid toe. De indicator moet die verloren zekerheid vervangen. Wie niet meer durft te kiezen, wie niet weet wat te kiezen, ziet de indicator als een veilige beschutting. De indicator kiest plaatsvervangend. De indicator vervangt soms ook contactarmoede: wie nauwelijks nog het bureau uitkomt, hoopt dat de indicator de dialoog met de complexe 'praktijk' herstelt. De indicator verbergt pleinvrees. Veldwerkers aller sectoren: verenig u. Ent u in, volg een kuur, ga in therapie. Gooi dat indicatorenjuk af. Ik start een scheurlijst: het Anti Indicatoren Front, Partij voor Gezond Weten. Ik beschouw uw stem als steun. Als een verzetsindicator (grapje). Filip Derynck Lokaal nr april 2003 Eerder gepubliceerd in [Colpaert, 2004] V

8 VI

9 Verantwoording De opleiding Pipeliner (zie is een driejarige multidisciplinaire opleiding tot Master of Pipeline Technology. Het derde jaar bestaat onder andere uit het schrijven van een thesis op het vakgebied van het pijpleidingvervoer. Het voorliggende document beschrijft het eindresultaat van het onderzoek, dat ik, John Driessen, in dit kader heb uitgevoerd. Het onderzoek, uitgevoerd in de periode eind 2005 tot begin 2007, is gedaan voor en in samenwerking met het Ministerie van VROM en behelsde de toepassing van veiligheidsindicatoren in de buisleidingsector. John Driessen januari 2007, Bunnik Contactgegevens / Grontmij Nederland bv De Molen 48, 3994 DB Houten / Postbus 119, 3990 Houten / Betrokken organisaties Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu, Den Haag De heer R. Berns, De heer D. de Jong Grontmij, Houten Dick de Bijl Interviews Zebra Essent Gemeente Amsterdam Vopak Gemeentewerken Rotterdam Shell Nederland Raffinaderij Shell Research and Technology Defensie Pijpleiding Organisatie VROM-Inspectie Dow Provincie Zeeland Prorail Veiligheid & Milieu Begeleidingscommissie De heer R. Berns, Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (praktijkbegeleider) De heer M. Enthoven (mentor) Mevrouw J. Botke (procesbegeleider) De heer D. Mollée (medekandidaat opleiding Pipeliner) Lay-out Tyra van Mossevelde Tekeningen: Julie (11 jaar), Huib (6 jaar), Suzanne (12), Tyrza (11 jaar), Bas (11 jaar) en Ralph (8 jaar) Versie: Definitief 1, 19 januari 2007 VII

10 VIII

11 Voorwoord 1 Voorwoord Voor u ligt het rapport dat ik in het kader van de thesisfase van de opleiding Pipeliner heb geschreven. Het rapport behandelt het toepassen van veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector. Ook ik heb invulling gegeven aan het spook dat door Europa waart. En ik ben trots op mijn aandeel, dat heeft geresulteerd in dit rapport. Na een jaar verdieping in het onderwerp, denk ik dat veiligheidsindicatoren het veiligheidsniveau van het buisleidingtransport zeker kunnen verhogen. Andere sectoren hebben bewezen dat het hiervoor een geschikt middel is. Hoe veiligheidsindicatoren een rol in de sector gaan spelen laat ik graag aan anderen over. Dit rapport kan de basis zijn voor een verdere uitwerking. In het rapport heb ik drie mogelijke toepassingen voor veiligheidsindicatoren beschreven: als leerinstrument voor de buisleidingbeheerders zelf, als handvat voor benchmarking en als toetsinstrument voor de overheid. Ik hoop dat een of meerdere van deze drie invalshoeken een vervolg krijgt. Hoewel dit rapport specifiek bedoeld is voor de sector die via hoofdtransportleidingen de zogenaamde gevaarlijke stoffen transporteert, ben ik van mening dat een groot deel van het beschrevene ook van toepassing is op andere sectoren die transporteren via buisleidingen. Ik nodig deze sectoren uit om kennis te nemen van dit rapport. Dit document is een van de laatste stappen tot de titel Master of Pipeline Technology. Het gevoel is dubbel. Enerzijds blijdschap, met de eindstreep in zicht durf ik eindelijk te bedenken wat ik met al die vrije tijd zal gaan doen. Want de opleiding is intensief, zeker naast een fulltime baan, iedere student Pipeliner zal het herkennen. Anderzijds betekent het ook het einde van een mooie periode. Naast dat de maandelijkse lessen op vrijdag en zaterdag zeer leerzaam waren, was de avond en de nacht daartussen voornamelijk erg gezellig. Ik heb dus op alle vlakken met plezier de afgelopen jaren Pipeliner beleefd. Daarvoor wil ik in de eerste plaats Gerard Kruisman bedanken, zonder hem waren deze jaren niet mogelijk geweest. Daarnaast wil ik Léon Pijls en Jolanda Botke van de opleiding bedanken voor de goede begeleiding. IX

12 Voorwoord Mij werd de gelegenheid geboden om het onderzoek dat heeft geleid tot dit rapport bij, voor en in samenwerking met het Ministerie van VROM uit te voeren. Hiervoor wil ik Diederik de Jong van dit ministerie bedanken. Daarnaast wil ik mijn begeleider bij het Ministerie van VROM, Rob Berns, bedanken voor het afgelopen jaar dat we samen hebben doorgemaakt. Zonder zijn inbreng en sturing was dit rapport niet geworden, tot wat nu voor u ligt. Samen hebben we denk ik een goed beeld gekregen van de buisleidingensector en de zaken met betrekking tot veiligheid. Naast Jolanda Botke en Rob Berns, maakten de heer Marius Enthoven en Donald Mollée deel uit van de begeleidingscommissie die mij op enkele belangrijke momenten van waardevol commentaar heeft voorzien. Donald dank ik naast de steun in dit laatste jaar voor de leuke tijd die we in andere projecten van Pipeliner hebben doorgemaakt. De zitting in de begeleidingscommissie van de heer Enthoven was voor mij een eer daar het rapport Samen voor de buis voor mij het uitgangspunt was voor mijn onderzoek. Verder wil ik alle buisleidingbeheerders, toezichthouders, en andere geïnterviewden uit andere sectoren waar veiligheidsindicatoren worden toegepast bedanken: Gilles de Kok en de heer Borremans van Zebra, de heer Wijnia van Essent, de heren Mars en Rozendaal van de Gemeente Amsterdam, Ruud van Opstal van Vopak, de heren Brouwer en Norbart van Gemeentewerken Rotterdam, Arno van den Hurk en de heer Voermans van Shell, de heren Beers, Leltz en Van Duijn van Defensie Pijpleiding Organisatie, de heer Kasel van VROM-Inspectie, de heer Van Drongelen van Dow, de heer Boterenbrood van Provincie Zeeland en de heer Fiselier van ProRail. Zonder uitzondering waren de gesprekken met deze personen open en brachten mij inzicht in de aspecten veiligheid, veiligheid in de buisleidingensector en veiligheidsindicatoren. De verschillende invalshoeken buisleidingbeheerders, toetsende partijen en andere sectoren gaven de extra dimensie aan het onderzoek. Dank allen, zonder uw kennis en inbreng had ik dit rapport niet kunnen schrijven. Vervolgens bedank ik Julie, Huib, Suzanne, Tyrza, Bas en Ralph (en hun ouders) voor het maken van de tekeningen die de risico s van buisleidingtransport verbeelden. En niet alleen de risico s, ook zijn er inventieve oplossingen bedacht voor die ondergrondse leidingen. Ralph heeft op de vorige bladzijde bedacht dat het inspecteren van leidingen een stuk makkelijker gaat als je ze eerst met een vliegtuig uit de grond haalt. Als laatste dank ik mijn lieve vriendin Tyra, die mij de kerstvakantie van alleen maar zag, omdat ik toevallig aan de andere kant van de tafel zat te typen. Ik veronderstel dat een dagen ongeschoren, en alleen maar over veiligheidsindicatoren pratende vriend niet het beste vakantiegezelschap is. Ten tweede heeft Tyra de lay-out van dit rapport verzorgd, ik ben trots op de mooie dingen die je maakt en in de toekomst nog gaat maken. John Driessen, januari 2007, Bunnik X

13 Samenvatting 2 Samenvatting 2.1 Probleemstelling en opdracht Het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen 1 is een activiteit met een verhoogd risico voor met name de externe veiligheid. De huidige ontwikkelingen laten zien dat de komende jaren het toezicht op de veiligheidsperformance 2 van buisleidingbeheerders zal worden geïntensiveerd. Een aantal recente incidenten in ons land en de ons omringende landen, media-aandacht voor de risico s van ondergronds transport door leidingen en de onderzoeksresultaten van de voormalige Raad voor de Transportveiligheid hebben deze ontwikkeling in gang gezet. De conclusies uit het rapport Samen voor de buis van de heer Enthoven en de daaruit voortgekomen inspanningen van het Ministerie van VROM zullen zorgen voor de invulling van het toezicht. Na decennia van zelfregulatie, zal de buisleidingsector door de Rijksoverheid worden getoetst op hoe de ondergrondse systemen worden beheerd. De activiteiten van het Ministerie van VROM in deze richten zich met name op de invoering van een veiligheidsmanagementsysteem door de buisleidingbeheerder. Deze veiligheidsmanagementsystemen dienen geënt te zijn op de in de sector gehanteerde normen en richtlijnen, de NEN 3650 en NTA Deze twee documenten beschrijven de activiteiten die een buisleidingbeheerder op organisatorisch en technisch vlak voor een veilig buisleidingsysteem dient te ontplooien. De activiteiten dienen te worden geborgd volgens een zorgsystematiek op basis van de ISO serie, vooralsnog niet verplicht gecertificeerd. Het toepassen van zulke zorgsystematieken maakt de werkwijzen van de buisleidingbeheerder auditeerbaar en stimuleert een continue verbetering van de werkprocessen, wat vanzelfsprekend een verhoging van de veiligheidsperformance tot gevolg heeft. 1 Dit rapport beperkt zich tot ondergrondse hoofdtransportleidingen voor gevaarlijke stoffen, gassen en vloeistoffen. Niet beschouwd worden buisleidingen voor drinkwater-, ruwwater-, afvalwater- en warmtetransportleidingen, evenmin als distributiesystemen en nutsleidingen. 2 mate van inzet om het risico van incidenten te verlagen 3 Nederlandse Technische Afspraak XI

14 Samenvatting Echter, het voorschrijven van de voor veiligheid te ontplooien activiteiten is slechts een eerste stap in het verbeteren van de veiligheid in een sector. Andere sectoren met risicovolle activiteiten hebben bewezen dat een tweede stap in het aanpakken van veiligheid de veiligheidsperformance verder kan verhogen. Deze tweede stap is de introductie van veiligheidsindicatoren. Met behulp van veiligheidsindicatoren kan een leidingbeheerder zijn prestaties op het gebied van veiligheid monitoren. In dit geval kunnen deze indicatoren dan ook worden gezien als een leer- en stuurinstrument voor de buisleidingbeheerder. Veiligheidsindicatoren geven een objectief oordeel over de veiligheidsprestaties. Omdat de overheid via meta-toezicht zicht wil krijgen op de veiligheidsperformance van de buisleidingbeheerders, kan zij de gemeten resultaten en trends van de veiligheidsindicatoren gebruiken als controle-instrument. Tot op heden worden de veiligheidsperformance en trends hierin in de buisleidingensector niet of nauwelijks gemeten. De huidige instrumenten in de sector geven hiervoor geen mogelijkheden. Zulke instrumenten kunnen, zoals besproken, een waarde hebben, zowel voor de overheid vanuit een maatschappelijk belang, als wel voor buisleidingbeheerders, als leer- en stuurinstrument. Gezien het belang en de positieve ervaringen met veiligheidsindicatoren in andere sectoren met risicovolle activiteiten, luidt de probleemstelling van dit rapport dan ook als volgt: Hoe kan de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders worden gemonitord door middel van veiligheidsindicatoren? Op verzoek van het Ministerie van VROM is deze probleemstelling binnen het derde jaar van de opleiding Pipeliner onderzocht. 2.2 Onderzoeksaanpak Het begrip veiligheidsindicatoren beslaat twee terreinen die in dit rapport afzonderlijk onderzocht zijn: veiligheid en indicatoren. De invulling van deze twee sporen is weergegeven in figuur 1. In de eerste fase van het onderzoek is geïnventariseerd wat van essentieel belang is bij het borgen van de veiligheid bij risicovolle activiteiten en bij buisleidingtransport in het bijzonder. Deze zogenaamde kritische succesfactoren 4 zijn vastgesteld door middel van een deskstudie en interviews met zes buisleidingbeheerders en vier overheidsinstanties die op dit moment al toezicht houden op de veiligheidsperformance van bedrijven in de buisleidingensector. 4 factoren die een wezenlijke invloed hebben op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder XII

15 Samenvatting Figuur 1, De twee sporen van het onderzoek, veiligheid en indicatoren Voor het bepalen van de kritische succesfactoren onderscheidt dit onderzoek vier subsystemen die van invloed zijn op het veiligheidsniveau van buisleidingtransport: 1. de buiswand : De buiswand moet in zodanige staat zijn dat alle voorziene invloeden van binnen en buiten de buis kunnen worden weerstaan. 2. het medium : De eigenschappen (onder andere druk, temperatuur, productsamenstelling) van het medium moeten binnen zodanige grenzen liggen dat de integriteit van de buiswand behouden blijft. De getransporteerde stof kan indien deze grenzen worden overschreden, het bezwijken van de buiswand betekenen. 3. de organisatie : De organisatie van een buisleidingbeheerder dient zodanig ingericht te zijn, dat aan alle organisatorische eisen voor een veilig buisleidingbeheer op alle managementniveaus wordt voldaan. 4. de omgeving : De omgeving in de breedste zin van het woord heeft invloed op het veiligheidsniveau van het buisleidingtransport. Twee voorbeelden hiervan zijn de wetgeving ten aanzien van grondroeren die de buisleiding beschermt en de grondroerders die de integriteit van de buiswand bedreigen. Figuur 2, De vier subsystemen die van invloed zijn op het veiligheidsniveau van buisleidingtransport XIII

16 Samenvatting Alle vier deze subsystemen en de interactie tussen deze systemen (zie figuur 2) hebben effect op het veilig functioneren van de buisleiding, zowel op de kans van het optreden van een incident, als de grootte van het effect na een incident. Voor de chemiesector is door The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) een systematiek voor veiligheidsindicatoren beschreven. De chemie- en de buisleidingensector hebben ten aanzien van het borgen van veiligheid grote overeenkomsten; buisleidingen maken vaak deel uit van ondernemingen die actief zijn in de chemie. Op basis van de deskstudie naar de veiligheid van risicovolle activiteiten, de interviews en met als leidraad de systematiek van de OECD is vastgesteld welke veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector toegepast kunnen worden. Vervolgens is onderzocht hoe deze veiligheidsindicatoren gemonitord kunnen worden en hoe bedrijven kunnen leren van de trends. Hiervoor is een deskstudie uitgevoerd naar de ervaringen met deze systematiek in de chemische en de nucleaire sector. Aanvullend hierop hebben interviews plaatsgevonden met de spoorwegenbeheerder ProRail en Essent, een leidingbeheerder in de gasdistributiesector. Deze twee sectoren hebben onlangs meetprogramma s met veiligheidsindicatoren ingevoerd. 2.3 Resultaten Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingsector Tijdens het onderzoek zijn 25 kritische succesfactoren benoemd voor de vier subsystemen en de interacties tussen deze systemen. De 25 kritische succesfactoren konden worden gecategoriseerd in zeven aandachtsgebieden: a) strategisch en tactisch niveau b) operationeel niveau c) veiligheidszone d) externe samenwerking e) voorbereid zijn op ongelukken f) technische integriteit leiding g) transportcondities. De 25 in het onderzoek vastgestelde kritische succesfactoren, gerangschikt op subsysteem en aandachtsgebied, zijn: organisatie a) strategisch en tactisch niveau 1. missie en visie 2. doelen 3. leiderschap en cultuur 4. opleiding en training 5. volgen en evalueren veiligheidsperformance 6. middelen 7. beheersysteem XIV

17 Samenvatting b) operationeel niveau 8. risicoanalyse 9. documentatie 10. procedures 11. aanpassingen 12. aannemers 13. incidentenonderzoek omgeving c) veiligheidszone 14. bewaking leidingtracé d) externe samenwerking 15. samenwerking met overheden 16. samenwerking met andere belanghebbenden 17. samenwerking met andere leidingbeheerders 18. ketenverantwoordelijkheid e) voorbereid zijn op ongelukken 19. interne voorbereidheid op ongelukken 20. samenwerking en coördinatie buiswand f) technische integriteit leiding 21. ontwerp en aanleg 22. intrinsieke veiligheid 23. standaarden in de sector 24. inspectie en onderhoud medium g) transportcondities 25. procescondities Voor deze 25 kritische succesfactoren zijn 98 veiligheidsindicatoren bepaald. Voor een evenwichtige set indicatoren, bevat de lijst zowel indicatoren die een neergaande veiligheidsperformance voorspellen als reactieve indicatoren. De 98 indicatoren meten de veiligheid in het gehele bedrijfsproces, dat wil zeggen dat de gehele range input-, throughput-, output- en outcome-indicatoren is ingevuld. Een beschrijving van de kritische succesfactoren en de daarbij behorende veiligheidsindicatoren is opgenomen in hoofdstuk 7. XV

18 Samenvatting Veiligheidsindicatoren kunnen in de toekomst op verschillende wijzen een betekenis gaan krijgen in de buisleidingensector. In het onderzoek worden drie invalshoeken beschreven: 1. het monitoren van de veiligheidsperformance met veiligheidsindicatoren als leer- en sturingsinstrument voor de buisleidingbeheerder zelf; 2. het benchmarken van de veiligheidsperformance in de branche met behulp van veiligheidsindicatoren; 3. het met behulp van veiligheidsindicatoren toetsen van de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders door de overheid. Voor deze drie invalshoeken worden in dit rapport verschillende sets van veiligheidsindicatoren voorgesteld, zoals zal worden toegelicht in de twee hierna volgende paragrafen Monitoren van de veiligheidsperformance door een buisleidingbeheerder met behulp van veiligheidsindicatoren set van indicatoren Een buisleidingbeheerder kan op basis van het overzicht van 98 veiligheidsindicatoren dat in hoofdstuk 7 is gegeven een evenwichtige set indicatoren samenstellen, dat wil zeggen een set met: 1. zowel in-, en througput als output en outcome indicatoren; 2. zowel voorspellende (leading) als reactieve (lagging) indicatoren; 3. indicatoren uit alle zeven aandachtgebieden. De indicatoren dienen bij voorkeur kwantitatief van aard te zijn. Voor de buisleidingensector lijkt het logisch om het zwaartepunt bij de leading indicatoren te leggen. Vanwege het relatief kleine aantal incidenten dat optreedt bij deze vorm van transport dienen zoveel mogelijk zaken te worden gemeten die ongelukken voorspellen. De ervaring in de nucleaire sector toont aan dat het proces van definiëren van de veiligheidsindicatoren en het vaststellen van doelen hiervoor het meest uitdagende en tijdrovende proces is bij de introductie van een meetprogramma van veiligheidsindicatoren. Het wordt niet noodzakelijk en zelfs niet wenselijk geacht om de gehele lijst met indicatoren die is verzameld in hoofdstuk 7 toe te passen als buisleidingbeheerder. Elke onderneming die gevaarlijke stoffen per buisleiding transporteert verschilt van andere in grootte, achtergrond, medium, effecten, beschikbaar budget, cultuur. Zo moet elke buisleidingbeheerder de invalshoek voor het aanpakken van de veiligheidsproblematiek kiezen die bij de onderneming past. Bij elke buisleidingbeheerder past dus een andere set van indicatoren, met een eigen definitie, die juist die elementen meet die essentieel zijn in zijn veiligheidsperformance. Hierbij wordt aangesloten bij de manier waarop de nucleaire sector wereldwijd omgaat met de systematiek van veiligheidsindicatoren. XVI

19 Samenvatting meetmethode Meetmethodieken voor veiligheidsindicatoren kunnen op verscheidene manieren worden ingestoken. Hoofdstuk 8 geeft hier een aantal voorbeelden van. Buisleidingbeheerders die aan de gang willen met een systematiek van veiligheidsindicatoren wordt geadviseerd om hoofdstuk 8 door te nemen. Om goede resultaten met een methodiek van veiligheidsindicatoren te behalen, dient de buisleidingbeheerder de volgende randvoorwaarden aan te houden: 1. de veiligheidsindicatoren moeten periodiek gemeten en geanalyseerd worden In de spoorwegensector worden de indicatoren, met name incidenten, maandelijks geïnventariseerd. Een groot aantal incidenten (circa zestigduizend per jaar) maakt dit een acceptabele interval. De buisleidingensector kent echter veel minder incidenten. Ook de andere indicatoren geven geen aanleiding om maandelijks gevolgd te worden. Voor een buisleidingbeheerder is een lagere meet- en rapportagefrequentie, bijvoorbeeld per kwartaal of half jaar, meer gepast. 2. de score en trend van elke individuele veiligheidsindicator moet bepaald en gevolgd worden Elke indicator geeft het presteren weer op een onderdeel van de veiligheid. Het inzichtelijk maken en volgen van elke indicator afzonderlijk zorgt dat op detailniveau kan worden bijgestuurd. 3. er moet een beoordeling per aandachtsgebied plaatsvinden ten behoeve van sturing op managementniveau Een grote hoeveelheid indicatoren geeft geen helder beeld of de onderneming als geheel verbetert op veiligheid. Het samenvoegen van indicatoren tot een beperkt aantal hoofdgroepen geeft het management een overzichtelijk beeld op welke gebieden in de onderneming de veiligheid verbetert en welke gebieden extra aandacht behoeven. Om elke indicator de juiste mate van belangrijkheid toe te kennen bij het samenvoegen, kunnen er verschillende gewichten worden toegekend per indicator. De zeven in dit rapport voorgestelde aandachtsgebieden kunnen voor dit doel worden gehanteerd Monitoren van de veiligheidsperformance ten behoeve van benchmarking en overheidscontrole met behulp van veiligheidsindicatoren Het vergelijken van de veiligheidsperformance van de ruim dertig buisleidingbeheerders in Nederland zou in twee scenario s benodigd kunnen zijn: 1. de circa dertig beheerders nemen deel aan een door de branche georganiseerde benchmark; 2. toetsing door de overheid van de veiligheidsperformance van alle afzonderlijke buisleidingbeheerder. ad. 1 Met behulp van benchmarking kunnen de op veiligheid minder presterende bedrijven leren van de bedrijven die vooroplopen in het veiligheidsdenken. Met behulp van de veiligheidsindicatoren wordt de plaats van de buisleidingbeheerder op de meetlat van de veiligheidsperformance bepaald. Het vergelijken en onder- XVII

20 Samenvatting ling analyseren van de resultaten en ervaringen van organisaties door middel van benchmarking, wordt in andere sectoren van de kleine ondergrondse infrastructuur meer en meer toegepast. Het vergelijken en leren van de resultaten in de buisleidingensector zal een positieve invloed op de veiligheidsperformance in de gehele sector hebben. Veiligheidsindicatoren kunnen een betekenis hebben als objectief uitgangspunt bij het analyseren en leren van de scores van de verschillende bedrijven. ad.2 De overheid kan aan de hand van veiligheidsindicatoren bepalen welke bedrijven in meer of mindere mate controlebezoeken of (en waar) bijsturing nodig hebben. Het periodiek vaststellen van de veiligheidsperformance van alle buisleidingbeheerders meet de vooruitgang, de koplopers en de achterblijvers in de sector. Tevens kan de overheid veiligheidsindicatoren gebruiken om te toetsen of wettelijke streefwaarden worden behaald. set van indicatoren Voor zowel benchmarking als toetsing door de overheid zijn veiligheidsindicatoren nodig die een objectief oordeel vellen over de veiligheidsprestaties. Na analyse van alle 98 indicatoren in hoofdstuk 7 komen er hier 27 voor in aanmerking. Deze indicatoren hebben de voor benchmarking en toetsing door de overheid van belang zijnde kenmerken: 1. er is een directe relatie tussen de indicator en veiligheid; 2. de indicatoren kunnen in kwantitatieve termen worden uitgedrukt; 3. de indicatoren zijn ondubbelzinnig; 4. ze zijn gedefinieerd; 5. ze zijn relevant; 6. de accuraatheid van de data kan worden onderworpen aan kwaliteitscontrole en geverifieerd worden. Op basis van deze zes kenmerken zijn de volgende veiligheidsindicatoren in het rapport voorgesteld om te gebruiken voor toetsings- en benchmarkdoeleinden: I. aantal gezamenlijke jaren ervaring van de werknemers die verantwoordelijk zijn voor het beheer van de buisleiding II. aantal in het bedrijf gehanteerde veiligheidsindicatoren III. budget beschikbaar voor het beheer van de buisleidingen per kilometer buisleiding IV. percentage vervangen leiding V. aantal uitgevoerde interne audits VI. aantal kilometers leiding waarvan de locatie meer dan 1 meter in x-, en y-richting kan afwijken dan is gedocumenteerd VII. aantal categorie-één-incidenten (ongevallen) VIII. aantal categorie-twee-incidenten (ernstige incidenten) IX. aantal categorie-drie-incidenten (overige incidenten) X. aantal opgemerkte ongemelde graafwerkzaamheden in de veiligheidszone XVIII

21 Samenvatting XI. aantal uur dat het transport door het buisleidingsysteem onbedoeld onderbroken is XII. percentage onderzochte incidenten XIII. duur openstaande correctieve maatregelen in relatie tot de geprognosticeerde duur XIV. aantal kilometer buisleiding waarvan de juridische aspecten zoals zakelijk recht overeenkomsten zijn geregeld in relatie tot het totale aantal kilometers buisleiding XV. aandeel kilometers buisleiding waarvoor in het geval van een lek beperkende maatregelen zijn getroffen ten aanzien van uittrede van het medium XVI. aantal overschrijdingen van de toelaatbare druk, temperatuur, productsamenstelling en kwaliteit XVII. ratio leeftijd/technische levensduur buisleiding ( gezondheid van het buisleidingsysteem) XVIII. aantal kilometers geïnspecteerde leiding (door middel van bijvoorbeeld intelligent piggen) in relatie tot het aantal totale kilometers XIX. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan graafschade door derden XX. aandeel kilometers buisleiding dat in een leidingstrook of -straat ligt XXI. aantal uitgevoerde vlieg-/autoinspecties van het gehele tracé XXII. aantal kilometer gedefinieerde en gecontroleerde veiligheidzone in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding XXIII. aantal kilometer buisleiding waarvan de diepteligging kleiner is dan de voorgeschreven diepte volgens de normen of circulaires (minimale diepte is 80 cm) XXIV. aantal uren (intern of extern) toezicht bij het grondroeren door derden in de veiligheidszone in relatie tot het totaal aantal uren grondroeren door derden XXV. aantal kilometer buisleiding waarvan de ligging in gemeentelijke grond is vastgelegd in bestemmingsplannen in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding in gemeentelijke gronden XXVI. percentage grondeigenaren en gebruikers benaderd om de risico s en de ligging van de buisleiding te bespreken XXVII. aantal interne oefeningen De 27 veiligheidsindicatoren worden in hoofdstuk 9 nader toegelicht. XIX

22 Samenvatting meetmethode Het proces van definiëren van de veiligheidsindicatoren en het vaststellen van doelen hiervoor is het meest uitdagende en tijdrovende proces bij de introductie van een meetprogramma van veiligheidsindicatoren. Voordat veiligheidsindicatoren als hulpmiddel bij benchmarking of overheidscontrole worden toegepast, lijkt het daarom raadzaam om in samenwerking met enkele buisleidingbeheerders te experimenteren met de definiëring. De buisleidingensector zelf kan een rol spelen in het periodiek vaststellen van (continu verbeterende) doelen op het gebied van veiligheid voor de gehele sector. XX

23 3 Inhoudsopgave Verantwoording...VII 1 Voorwoord...IX 2 Samenvatting...XI 2.1 Probleemstelling en opdracht...xi 2.2 Onderzoeksaanpak...XII 2.3 Resultaten... XIV Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingsector... XIV Monitoren van de veiligheidsperformance door een buisleidingbeheerder met behulp van veiligheidsindicatoren... XVI Monitoren van de veiligheidsperformance ten behoeve van benchmarking en overheidscontrole met behulp van veiligheidsindicatoren...xvii 3 Inhoudsopgave Begrippen en afkortingen Introductie onderzoek Buisleidingen, ondergronds transport van gevaarlijke stoffen Risico s van buisleidingen Buisleidingen en veiligheid, Probleemstelling Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen Afbakening en definiëring Onderzoeksmethode en leeswijzer De onderzoeksaanpak op hoofdlijnen Nadere invulling van de onderzoeksaanpak Veiligheid en de buisleidingensector Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, een inleiding Veiligheid Objectieve en subjectieve veiligheid Interne en externe veiligheid Relatie tussen incidenten en zware ongevallen Veiligheidsindicatoren Waarde van veiligheidsindicatoren Soorten indicatoren Input-, throughput-, output- en outcome-indicatoren Kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren

24 Inhoudsopgave Lagging en leading indicatoren Activities indicators en outcome indicators in de chemische industrie Voorwaarden voor een goede set van indicatoren Beheersen van risicovolle activiteiten De veiligheidsketen Veiligheidsbarrières en latente omstandigheden Risicoanalyse Veiligheidsbeheerssystemen, NTA Milieu- en kwaliteitszorgsystemen, ISO en ISO Assetmanagement Aandachtsgebieden van management Continue verbetering Integriteit buisleiding Het beheer van buisleidingen, normen en richtlijnen in de sector Marcogaz NEN NTA Toetsende instanties in de buisleidingsector Integrity Management Consultancy Staatstoezicht op de Mijnen Provincie Zeeland Gemeentewerken Rotterdam VROM-Inspectie Dienst uitvoering en toezicht Energie Onderzoek in de buisleidingensector naar veiligheid Risicoanalyse Aardgastransportleidingen Registratie en analyse van pijpleidingincidenten 2004 [VELIN, 2006] Onderzoek van de Raad voor de Transportveiligheid NEN 3650 en Structuurschema Buisleidingen, ligging in een leidingstraat of strook Samenvatting Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Inleiding Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, organisatie Aandachtsgebied: strategisch en tactisch niveau Aandachtsgebied: operationeel niveau Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, omgeving Aandachtsgebied: veiligheidszone Aandachtsgebied: externe samenwerking Aandachtsgebied: voorbereid zijn op ongelukken Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, buiswand Aandachtsgebied: technische integriteit leiding Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, medium Aandachtsgebied: transportcondities Samenvatting Meten met veiligheidsindicatoren Indicatoren: vergelijken om te leren

25 Inhoudsopgave 8.2 Het zichtbaar maken van trends Indicatoren: leer- en controle-instrumenten Veiligheidsindicatoren in andere sectoren, voorbeelden uit de praktijk Prorail Nucleaire sector Samenvatting Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector Monitoren van de veiligheidsperformance door een buisleidingbeheerder met behulp van veiligheidsindicatoren Monitoren van de veiligheidsperformance ten behoeve van benchmarking en overheidscontrole met behulp van veiligheidsindicatoren Beschouwing Geraadpleegde documenten en websites Literatuur en rapporten Websites Overige bronnen Bijlagen Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: checklist Staatstoezicht op de Mijnen voor buisleidingbeheer checklist NIVRIM vragenlijst VROM-Inspectie lijst van de belangrijkste risico reducerende maatregelen bij buisleidingtransport, IMC checklist Provincie Zeeland Figuren Figuur 1, De twee sporen van het onderzoek, veiligheid en indicatoren... XIII Figuur 2, De vier subsystemen die van invloed zijn op het veiligheidsniveau van buisleidingtransport... XIII Figuur 3, Gevolg gasexplosie te Gellingen, België Figuur 4, Door Raad voor de Transportveiligheid onderzochte lekkage van een afsluiter in een gasolieleiding Figuur 5, De diverse sectoren en de veiligheidscultuur [naar Leeuwen, 2006] Figuur 6, Stakeholders voor het veiligheidsniveau van buisleidingtransport Figuur 7, De twee sporen van het onderzoek, veiligheid en indicatoren Figuur 8, Zes stappen in het onderzoek ter beantwoording van de probleemstelling en de vier onderzoeksvragen Figuur 9, Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren Figuur 10, Het ijsbergmodel [naar ProRail, 2006] Figuur 11, Relatie tussen incidenten en ongevallen volgens Heinrich [Kiwa, 2005] Figuur 12, Verhouding dodelijke ongelukken incidenten die tot verzuim leiden - totaal aantal incidenten [OGP, 2005] Figuur 13, Eigenschappen van de vier indicatoren, verlopend van input naar outcome vanuit het gezichtpunt van een onderneming [Colpaert, 2004]

26 Inhoudsopgave Figuur 14, Slecht functionerende barrières en latente fouten leiden tot een incident [Körvers, 2004] Figuur 15, Vlinderdasmodel [bron Soons, 2005] Figuur 16, De drie besturingsniveaus van een organisatie in relatie tot assetmanagement Figuur 17, Deming-cirkel Figuur 18, Pipeline Integrity Management Circle [Marcogaz, 2003] Figuur 19, Kans- en effectbeperkende maatregelen [NEN 3650, 2003] Figuur 20, Kwaliteitskringloop beheersysteem buisleidingsystemen [NEN 3650, 2003] Figuur 21, Mogelijkheden hoe het beheer vorm kan worden gegeven [Gemeentewerken Rotterdam, 2005] Figuur 22, Subsystemen die van invloed zijn op het veiligheidsniveau van (het systeem) buisleidingtransport Figuur 23, Oefening van een noodplan (foto: G. de Kok, Zebra) Figuur 24, Waardetoekenning score en trend indicator en te nemen acties [ProRail maandrapport, 2006] Figuur 25, Voorbeeld score en trend van vier veiligheidsindicatoren ProRail [ProRail maandrapport, 2006] Figuur 26, Voorbeeld trend veiligheidsindicator ProRail [ProRail maandrapport, 2006] Figuur 27, Kleuren- en waardetoekenning veiligheidsindicatoren Plant A [IAEA, 2000] Figuur 28, Kleuren- en waardetoekenning trends Plant A [IAEA, 2000] Figuur 29, Voorbeeld van de presentatie van een individuele veiligheidsindicator, Plant C [IAEA, 2000] Figuur 30, Voorbeeld van een beeldschermpresentatie van de status van de veiligheidsperformance op verschillende veiligheidsgebieden, Plant C [IAEA, 2000] Figuur 31, Voorbeeld van een beeldschermpresentatie van de trend van de veiligheidsperformance op operational safety attitude, Plant C [IAEA, 2000]

27 Begrippen en afkortingen 4 Begrippen en afkortingen Alara principe waarbij de beste technieken die beschikbaar zijn worden aangewend en waarbij alle in het geding zijnde (technische, economische en maatschappelijke) belangen worden meegenomen in de afweging tegen het milieubelang en externe veiligheid [NEN 3650, 2003] beheersysteem voor een buisleidingbeheerder: managementsysteem om de (duurzaam economische) bedrijfsvoering van een buisleidingsysteem met zorg voor het milieu vorm te geven. NEN 3650 [NEN 3650, 2003] beschrijft dat het beheersysteem geldt voor de gehele bedrijfsvoeringperiode tot en met het buiten bedrijf stellen van het buisleidingsysteem. Uitgangspunten hierbij zijn: het buisleidingsysteem duurzaam economisch, veilig en minimaal volgens de vigerende eisen in bedrijf te hebben; de conditie te bewaken; onderhoud op een juiste en veilige manier te verrichten; in noodgevallen de schade voor mens, milieu en goederen tot een minimum te beperken; de directe omgeving van de buisleiding te bewaken. benchmarking het vergelijken van organisaties met als doel de effectiviteit en de efficiëntie te vergroten best practice manier van werken waarvan in de praktijk is gebleken dat deze tot dan toe het meest effectief, of voldoende effectief was bijna-ongeluk gebeurtenissen zonder de gevolgen van een ongeluk, maar die, onder andere omstandigheden of zonder ingrijpen, ontwikkeld zouden kunnen worden tot een ongeluk 5

28 Begrippen en afkortingen BRZO Besluit Risico s Zware Ongevallen Het Besluit Risico s Zware Ongevallen (BRZO) stelt eisen aan het veiligheidsbeleid van bedrijven of locaties waar grotere hoeveelheden gevaarlijke stoffen aanwezig zijn. Doel is het voorkomen en beperken van ongevallen met gevaarlijke stoffen. buisleidingen In dit rapport zijn buisleidingen ondergrondse buizen voor het lange afstand transport van gevaarlijke gassen en vloeistoffen. Via buisleidingen worden bijvoorbeeld aardgas, olie, olieproducten, gasvormige en vloeibare chemische producten getransporteerd. buisleidingbeheer de zorg voor het (veilig) functioneren van het buisleidingsysteem buisleidingbeheerder onderdeel van de onderneming dat verantwoordelijk is voor het (veilig) functioneren van het buisleidingsysteem. De buisleidingbeheerder is verantwoordelijk voor het (veilig) functioneren van het systeem tijdens de gehele levenscyclus, ontwerp, aanleg, ingebruikname, beheer en uitgebruikname, van het buisleidingsysteem. In dit rapport wordt niet ingegaan op het juridische en wettelijke onderscheid tussen de buisleidingbeheerder, -exploitant en -eigenaar, waarbij de leidingeigenaar de wettelijke eigenaar van het buisleidingensysteem is en de leidingexploitant de organisatie die belast is met de operationele bedrijfsvoering. buisleidingtransport in dit rapport het transport van gevaarlijke gassen en vloeistoffen via buisleidingen corrigerende maatregel maatregel om de oorzaak van een waargenomen afwijking weg te nemen [ISO 14001, 2004] EZ Ministerie van economische zaken IMC Integrity Management Consultancy incident een gebeurtenis die afwijkt van het normale en die schadelijk is of geweest zou kunnen zijn voor de gezondheid van personen of het milieu. Gezien deze definitie, zijn hierbij ook inbegrepen ongelukken en bijna-ongelukken. In het begrippenkader van de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden hier de categorie-één-incidenten (ongevallen), categorie-twee-incidenten (ernstige incidenten) en categorie-drie-incidenten (overige incidenten) mee bedoeld. 6

29 Begrippen en afkortingen kleine ondergrondse infrastructuur het geheel aan kabels, leidingen en buizen in de ondergrond bedoeld voor het transport van vloeistoffen, gassen en goederen kritische succesfactor een bedrijfsvariabele die van kritisch belang is voor de realisatie van de bedrijfsstrategie of een cruciale bedrijfsactiviteit In het voorliggende onderzoek, dat veiligheid van buisleidingtransport beschouwt, factoren die een wezenlijke invloed hebben op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder. kwalitatief uitgedrukt in woorden kwantitatief uitgedrukt in een getal loss of containment het bezwijken van de buiswand met als gevolg het vrijkomen van de door de buisleiding getransporteerde stoffen management of change procedures om organisatorische en technische veranderingen in een bedrijf te beheersen milieu leefomgeving van de mens, dat wil zeggen het milieu in de eigenlijke zin van het woord (natuur, bodem, lucht en water e.d.), de fysieke omgeving, de mens en zijn eigendommen. monitoren het periodiek en op systematische wijze verzamelen van gegevens (over het gevoerde veiligheidsbeleid) NEN Nederlandse Norm OECD Organisation for Economic Co-operation and Development ongeluk gebeurtenis die letsel, milieuverontreinigingen, schade aan derden, loss of containment of een stop van het proces veroorzaakt (in het begrippenkader van de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden hier de categorie-één-incidenten (ongevallen) en categorie-twee-incidenten (ernstige incidenten) mee bedoeld) 7

30 Begrippen en afkortingen PIMS Pipeline Integrity Management System, beheersysteem voor buisleidingen preventieve maatregel maatregel om de oorzaak van een mogelijke toekomstige afwijking weg te nemen [ISO 14001, 2004] risico het product van de kans op een incident en de grootte van het effect van dit incident SMART methode voor het eenvoudig en eenduidig opstellen en controleren van doelen. De letters van SMART staan voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. state of the art het hoogste niveau van ontwikkeling op een gebied op een bepaald moment trend vergelijken van in de tijd herhaalde metingen om een dalende, gelijkblijvende of stijgende performance zichtbaar te maken veiligheid in dit rapport het beschermd zijn van het milieu tegen risico s (van het vervoer van gevaarlijke stoffen door buisleidingen). veiligheidsindicator meeteenheid voor het meten van een kritische succesfactor ten aanzien van een veiligheidsaspect veiligheidsniveau mate van veiligheid van het buisleidingtransport als geheel onder ander maar met name ten gevolge van de veiligheidsperformance van de buisleidingbeheerder veiligheidsperformance mate van inzet van de leidingbeheerder om het risico van incidenten te verlagen veiligheidszone door leidingbeheerder vastgestelde strook langs het tracé waar deze kennis wil hebben van en controle op alles dat van invloed kan zijn op het veiligheidsniveau van zijn leiding veiligheidsmanagementsysteem onderdeel van het managementsysteem van een organisatie dat wordt gebruikt om haar beleid ter voorkoming van incidenten te ontwikkelen en te implementeren en haar risico's op incidenten te managen 8

31 Begrippen en afkortingen VELIN Vereniging van Leidingeigenaren in Nederland VROM (Ministerie van) Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer V&W Ministerie van Verkeer en Waterstaat 9

32 Begrippen en afkortingen 10

33 Introductie onderzoek 5 Introductie onderzoek 5.1 Buisleidingen, ondergronds transport van gevaarlijke stoffen In de Nederlandse bodem ligt ongeveer kilometer aan ondergrondse leidingen die gevaarlijke stoffen onder vaak hoge druk transporteren, de zogenaamde buisleidingen 6. Het gaat daarbij vooral om aardgas en om brandbare vloeistoffen. Er ligt in Nederland circa kilometer hogedruk aardgasleidingen, waarvan kilometer hoofdtransportleidingen en kilometer regionale transportleidingen. Hiermee wordt jaarlijks gemiddeld 60 miljoen ton aardgas getransporteerd. Er ligt circa kilometer leidingen voor olie, olieproducten, chemische producten en industriële gassen 7, waarmee gemiddeld 140 miljoen ton per jaar wordt vervoerd. Deze leidingen zijn, behalve circa 800 kilometer defensiepijpleidingen voor het transport van kerosine en diesel, vrijwel geheel in handen van particuliere bedrijven. De drukken in dit soort leidingsystemen kunnen oplopen tot meer dan 100 bar [Enthoven, 2004]. In transportvolume gemeten is in Nederland buisleidingtransport de grootste transportmodaliteit [Nibra, 2001]. 5 Buisleidingen maken (in lengte een relatief klein) onderdeel uit van een ondergronds leidingnetwerk met een totale geschatte lengte van kilometer leiding in Nederland, waaronder ruim kilometer drinkwaterleiding, bijna kilometer riolering en circa kilometer gasdistributie [Driessen, 2005]. 6 Dit rapport beperkt zich tot ondergrondse hoofdtransportleidingen voor gevaarlijke stoffen, gassen en vloeistoffen. Niet beschouwd worden buisleidingen voor drinkwater-, ruwwater-, afvalwater- en warmtetransportleidingen, evenmin als distributiesystemen en nutsleidingen. In het vervolg van het rapport wordt met het begrip buisleidingen de hoofdtransportleidingen voor gevaarlijke stoffen bedoeld. 7 butaan, buteen, etheen, propeen, monovinylchloride, waterstof, aardgascondensaat, benzines, crude oil, diesel olie, gascondensaat, gasolie, huisbrandolie, kerosine, nafta, propyleenoxide, ruwe aardolie, ethyleenoxide, stikstof, zuurstof [Nibra, 2001] 11

34 Introductie onderzoek De kilometer wordt beheerd door ruim dertig 8 beheerders, waarvan er circa twintig bij VELIN zijn aangesloten. Samen beheren deze twintig circa kilometer. VELIN behartigt hun gezamenlijke belangen en treedt op als hun spreekbuis en vertegenwoordiger [VELIN, 2007]. 5.2 Risico s van buisleidingen Het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen vormt een gevaar voor de veiligheid als de buiswand bezwijkt (loss of containment). De grootste oorzaken van het bezwijken van de buiswand zijn grondroeren, constructie- en materiaalfouten en corrosie [EGIG, 2005]. De hierdoor aan de buisleidingen toegebrachte schade kan worden onderverdeeld in: pinhole crack (ponsgat, tot circa 10 mm): ontstaat vaak bij corrosie; hole (gat, tot circa 20 mm): veelal het gevolg van ongecontroleerde graafwerkzaamheden; guillotine-breuk: veelal het gevolg van lasfouten en als gevolg van explosies. De verdeling van deze drie schaden aan de buisleiding is in de praktijk: pinhole 50%, hole 35% en guillotine-breuk 15% (3rd EGIG-report, december 1998). Met de aard van het schademechanisme hangt veelal ook het verloop van de lekkage samen. Afhankelijk van de beschadiging kan de gevaarlijke stof snel (instantaan) of langzaam (continu) vrijkomen. De grootte van de lekkage heeft invloed op de tijdsduur van de ontdekking. Hoe groter het gat, des te sneller zal een lekkage worden opgemerkt. De ontdekking van een lekkage veroorzaakt door bijvoorbeeld een pinhole crack kan enige tijd (soms dagen, maanden of zelfs jaren) duren. Een lekkage van ongeveer liter benzeen bij DSM (ontdekt in 1999) is een voorbeeld van een klein lek dat na een periode van jaren werd opgemerkt. De reden voor het langer duren van het waarnemen van een klein lek is dat de druk in het buisleidingensysteem niet noemenswaardig zal veranderen, met als gevolg dat zowel de leidingbeheerder als de afnemer niets significants opmerken. Indien een dergelijke lekkage ook nog eens plaatsvindt in een omgeving waar zich weinig mensen ophouden, kan de lekkage gedurende ruime tijd onopgemerkt blijven. Bij het vrijkomen van het medium uit de buisleiding zijn de gevaren brand, explosie, hitte, geluid, milieuverontreiniging, verzakking van de grond, verstikking, spontane ontbranding en vergiftiging. [Nibra, 2006] 8 Rotterdam-Rijn Pijpleiding Mij., Total, Zebra, Air Products, Odfjell Terminals, Aircraft Fuel Supply, Nederlandse Gasunie, Vopak (incusief Multicore), Nederlandse Pijpleiding maatschappij, SABIC, Limburgse Vinyl Maatschappij, Nederlandse Aardolie Maatschappij, Rotterdam- Antwerpen Pijpleidingmaatschappij, Solvic, Nerefco (inclusief BP, Texaco en Chevron), Defensie Pijpleiding Organisatie, Dow Benelux, DSM, Shell (inclusief EPM), Akzo Nobel, Linde Gas Benelux, Chevron Transportation, Exxon Mobil, Chemical Holland, Esso Nederland, Huntsman Holland, Kuwait Petroleum Europoort, Lyondell Chemie, LBC, Climax Molybdenum, Air Liquide, Team Terminal, Amoco BP Nederland Energie [VELIN- 2, 2006] 12

35 Introductie onderzoek 5.3 Buisleidingen en veiligheid, Het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen vormt een risico voor met name de externe veiligheid. Externe veiligheid gaat over de risico's voor de omgeving bij het gebruik, de opslag en het vervoer van gevaarlijke stoffen over weg, water, spoor en door buisleidingen. Het ministerie van VROM is verantwoordelijk voor het beleid op het gebied van externe veiligheid. Het neerstorten van een vrachtvliegtuig in de Amsterdamse Bijlmermeer in 1992, de vuurwerk-ramp in Enschede op13 mei 2000 en de brand in Volendam op 1 januari 2001 zijn Nederlandse voorbeelden van de impact van een ongeluk op de samenleving. Grote ongelukken met buisleidingen waarbij (externe) slachtoffers vielen zijn in de laatste decennia in Nederland niet voorgekomen. Figuur 3, Gevolg gasexplosie te Gellingen, België In België ging het in 2004 echter wel mis. Op 30 juli vond in het Belgische Gellingen (Ghislenghien) een explosie plaats van een gasleiding met een diameter van een meter. Het ongeluk had 155 slachtoffers tot gevolg, waaronder 24 doden [Fluxys, 2005]. Het ongeval kon gebeuren nadat (vermoedelijk) een grondverdichtingsmachine een beschadiging op de buiswand had veroorzaakt, geruime tijd voor de explosie. De veiligheid van ondergrondse netten kwam in de media aan bod in het artikel wachten op de grote klap van NRC Handelsblad op zaterdag 19 april Het artikel beschreef de (vermeende) chaos in de ondergrond. Drie jaar later is het wetsvoorstel voor de Grondroerdersregeling bij de Tweede Kamer ingediend, dat beoogt kabel- en leidingschade door grondroeren, met name graafactiviteiten, te voorkomen. De voormalige Raad voor de Transportveiligheid heeft naar aanleiding van belangrijke incidenten in de laatste vijf jaar, vijf onderzoeken naar ondergrondse leidingsystemen - waarvan één specifiek een buisleiding behandelde - en een themaonderzoek over graafwerkzaamheden bij ondergrondse infrastructuur uitgevoerd [zie Raad voor de Transportveiligheid (2002 tot 2005)]. Op 23 december 2005 bood de heer Enthoven het advies over het dossier buisleidingen, Samen voor de buis [Enthoven, 2004], aan aan het Ministerie van Economische zaken. De aanleiding voor dit advies kwam voort uit een in begin 2004 ontstane impasse tussen de drie departementen V&W, VROM en EZ over de 13

36 Introductie onderzoek vraag hoe de departementale verantwoordelijkheid voor dit dossier moest worden gepositioneerd. Hierdoor waren manco s, impasses en achterstallig onderhoud in dit dossier ontstaan. Het Ministerie van V&W gaf begin 2004 aan voor dit dossier geen belangstelling meer te hebben. EZ, van oudsher en tot 2001 verantwoordelijk voor buisleidingen had inmiddels de capaciteit voor dit dossier al grotendeels afgebouwd. In het rapport worden tien knelpunten en tekortkomingen 9 op het gebied van buisleidingen(beleid) beschreven. In de reactie d.d. 23 maart 2005 heeft het Kabinet gemeld dat het de analyse van de heer Enthoven deelt. Het standpunt van het Kabinet leidde ertoe dat het Ministerie van VROM eerstverantwoordelijke werd voor het dossier buisleidingen. Een van de tien knelpunten die in het advies worden onderkend zijn de manco s die op dit moment optreden in het toezicht en beheer bij het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen. De buisleidingensector is tot op heden zelfregulerend, de overheid houdt geen toezicht op welke wijze buisleidingbeheerders de veiligheid waarborgen. Provincie Zeeland is hierop, vanwege de eisen in haar Provinciale milieuverordening, een uitzondering. Leidingbeheerders zijn zelf primair verantwoordelijk voor goed leidingbeheer. Diverse organisaties in de buisleidingensector hebben zorgsystemen en methodieken ontwikkeld die de ervaring en de gangbare praktijk combineren. In Nederland is een dergelijke zorgsysteem voor buisleidingen opgenomen in de praktijknorm NTA 8000 en de NEN-norm In hoeverre alle buisleidingbeheerders dergelijke systemen adequaat hebben ingevoerd is vanwege het ontbreken van toezicht niet te zeggen. Onderzoek van de toenmalige Raad voor de Transportveiligheid heeft in diverse onderzoeken [zie o.a. Raad voor de Transportveiligheid, 2003] manco s in het beheer geconstateerd. Gelet op de maatschappelijke belangen van betrouwbare leidingen stelt Samen voor de buis dat de onzekerheid omtrent een juiste invoering ongewenst is. Gezien de onzekerheid is geadviseerd om de verantwoordelijkheid voor het toezicht op de naleving van de wettelijke regels voor buisleidingen neer te leggen bij de VROM- Inspectie. Het gaat hierbij om meta-toezicht: de leidingbeheerders zullen zelf moeten zorgdragen voor adequate leidingbeheersystemen en daarvoor periodiek verantwoording moeten afleggen [Enthoven, 2004]. PERSBERICHT 28 oktober 2003 Raad voor de Transportveiligheid vraag om duidelijke toezichttaken ministeries en gemeenten Lekkende olieleiding Botlek werd inadequaat beheerd 9 gebrek aan visie, gebrek aan wettelijke basis, gebrekkige doorwerking in de ruimtelijke ordening, onvoldoende bekendheid kerngegevens, onvoldoende borging veiligheid, onvoldoende bescherming tegen risico s van grondroeren, gebrekkige organisatie van de behandeling van incidenten en ongevallen, manco s in toezicht en beheer en gebrekkige kennis over buisleidingen op alle overheidsniveaus 14

37 Introductie onderzoek Leidingbeheerder Nerefco, leidingeigenaar Texaco en ook de bevoegde toezichthouders van uit de overheid (gemeenten en ministeries) moeten maatregelen nemen om te zorgen dat olielekkages zoals in juni 2002 werd ontdekt in het Rotterdamse Botlekgebied, bij de Oude Maas, worden voorkomen. Dat stelt de Raad voor de Transportveiligheid, onder voorzitterschap van mr. Pieter van Vollenhoven, na onderzoek van deze lekkage, waardoor een gebied van ongeveer 3000 m2 tot 5 meter diepte werd doordrenkt met gasolie. Vastgesteld is dat het lek is ontstaan doordat de controleleiding van een afsluiter in een gasolieleiding was gescheurd, waarschijnlijk als gevolg van verzakking van de grond. Uit onderzoek van de Raad is gebleken dat de leidingbeheerder Nerefco, die in opdracht van eigenaar Texaco de gasolieleiding onderhoudt, niet aantoonbaar werkt volgens de geldende branchenormen NEN 3650 en NTA De Raad concludeert daarom dat Nerefco de betreffende gasolieleiding niet adequaat beheert. Ook is de Raad het niet eens met Nerefco als dat bedrijf stelt dat de betreffende afsluiter weliswaar niet in overeenstemming was met de geldende normen voor beheer, maar dat dat niet relevant zou zijn omdat die eisen zijn vastgesteld op een tijdstip waarop de betreffende leiding al was aangelegd. Leidingeigenaar Texaco zou, als deskundige partij op dit gebied, beheerder Nerefco beter moeten aansturen en controleren. [ ] Figuur 4, Door Raad voor de Transportveiligheid onderzochte lekkage van een afsluiter in een gasolieleiding 5.4 Probleemstelling Gelet op de maatschappelijke belangen van de continuïteit van betrouwbare leidingen is het monitoren van de veiligheidsperformance (mate van inzet om het risico van incidenten te verlagen) van een buisleidingbeheerder van wezenlijk waarde. Het invoeren van een zorgsysteem volgens de in de sector aanwezige normen en richtlijnen is de eerste stap in een verhoging van de veiligheidsperformance, maar op zich geen maat voor het succes hiervan. Het veiligheidsbeleid van een buisleidingbeheerder start met het vaststellen welke processen essentieel zijn om de veiligheid te waarborgen en continu te verbeteren. Om het succes van de implementatie en uitvoering te kunnen bepalen, is het monitoren van de resultaten onontbeerlijk. 15

38 Introductie onderzoek De literatuur beschrijft dat het monitoren van de mate van succes ten eerste een leer- en stuurinstrument voor de buisleidingbeheerder is, ten tweede kan de overheid de gemeten resultaten en trends gebruiken als controle-instrument. Trends in de veiligheidsperformance zijn een voorspellende factor voor het optreden van toekomstige incidenten. Tot op heden worden de veiligheidsperformance en trends in de buisleidingensector niet of nauwelijks gemeten. De huidige instrumenten geven geen mogelijkheden om de veiligheidsperformance van het buisleidingtransport van gevaarlijke stoffen te monitoren. Zoals eerder vermeld zijn zulke instrumenten wel gewenst, zowel door de overheid vanuit een maatschappelijk belang, als wel door buisleidingbeheerders, als leer- en stuurinstrument. In sectoren met risicovolle activiteiten speelt veiligheid vanzelfsprekend een grote rol. Op hoofdlijnen kunnen sectoren getypeerd worden naar de heersende veiligheidscultuur en dus hoe actief zij bezig zijn om veiligheid te borgen. Leeuwen [Leeuwen, 2006] stelt dat de gas(-distributie)sector een calculatieve veiligheidscultuur heeft. Figuur 5, De diverse sectoren en de veiligheidscultuur [naar Leeuwen, 2006] Bedrijven in de sectoren die hoger (proactief en generatief) scoren volgens deze indeling monitoren reeds langere tijd de veiligheidsperformance. De spoorwegsector, de nucleaire sector en de chemische industrie worden genoemd als voorbeeld hiervan. In deze sectoren wordt de veiligheidsperformance gemonitord met behulp van veiligheidsindicatoren. Gezien het belang van het monitoren van de veiligheidsperformance in de buisleidingensector en de beschikbaarheid van een systematiek in andere, op veiligheid vooroplopende, sectoren met risicovolle activiteiten, luidt de probleemstelling van dit rapport dan ook als volgt: Hoe kan de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders worden gemonitord door middel van veiligheidsindicatoren? In het kader van de thesisfase van de opleiding Master of Pipeline Technology heeft het Ministerie van VROM John Driessen opdracht gegeven om deze pro- 16

39 Introductie onderzoek bleemstelling te onderzoeken en te beantwoorden. Het voorliggende rapport geeft invulling aan deze opdracht. 5.5 Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen Het eerste hoofddoel van het onderzoek is geweest het inventariseren van de voor de buisleidingsector van belang zijnde veiligheidsindicatoren en het opstellen van een systematiek waarmee een leidingbeheerder met behulp van de veiligheidsindicatoren zijn veiligheidsperformance kan bepalen. Om veiligheid of veiligheidsaspecten te kunnen indiceren, dient eerst bekend te zijn welke factoren effect hebben op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder. Ondersteunend aan het hoofddoel was het inventariseren van deze zogenaamde kritische succesfactoren. Het Ministerie van VROM en de VROM-Inspectie moeten invulling gaan geven aan meta-toezicht op buisleidingbeheerders, zoals geadviseerd in Samen voor de buis. Een tweede hoofddoel van het onderzoek is daarom geweest om te bepalen hoe veiligheidsindicatoren kunnen worden toegepast om de veiligheidsperformance van de afzonderlijke buisleidingbeheerders vast te stellen. Om aan de probleemstelling en het hoofddoel te kunnen beantwoorden zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld: 1. Welke factoren hebben effect op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder? 2. Hoe kunnen deze (kritische succes-)factoren meetbaar worden gemaakt met veiligheidsindicatoren? 3. Hoe kan met behulp van deze veiligheidsindicatoren een buisleidingbeheerder zijn veiligheidsperformance monitoren? 4. Hoe kan de veiligheidsperformance van verschillende buisleidingbeheerders worden vergeleken en zodoende worden gebruikt als instrument voor meta-toezicht? 5.6 Afbakening en definiëring In dit onderzoek wordt de veiligheid van buisleidingtransport onderzocht, waarbij veiligheid in de ruimste zin van het wordt beschouwd. Incidenten met buisleidingen kunnen grote gevolgen hebben voor het milieu. Daarom wordt in dit onderzoek de veiligheid beschouwd van buisleidingen ten aanzien van het gehele milieu, waarbij milieu wordt gedefinieerd als de leefomgeving van de mens. Dit onderzoek beziet dan ook de bescherming van het milieu in de eigenlijke zin van het woord (natuur, bodem, lucht en water e.d.), de fysieke omgeving, de mens en zijn eigendommen. Leidingen die zich bevinden op het terrein van het transporterende bedrijf worden niet beschouwd, zij vallen onder de wet- en regelgeving van het BRZO. Met andere woorden, dit rapport behandelt alleen de buisleidingen die zich bevinden buiten de inrichting 10. Tot de buisleiding behoren tevens de appendages die onderdeel uitmaken van de buisleiding. 10 zoals gedefinieerd in de Wet Milieubeheer 17

40 Introductie onderzoek Het onderzoek heeft zich beperkt tot ondergrondse hoofdtransportleidingen voor gevaarlijke stoffen, gassen en vloeistoffen. In het Structuurschema Buisleidingen [SBUI, 1984] worden onder buisleidingen ook drinkwater-, ruwwater-, afvalwater- en warmtetransportleidingen geschaard. Deze worden niet meegenomen in dit onderzoek, evenmin als distributiesystemen en nutsleidingen 11. In dit rapport wordt onderscheid gemaakt in: 1. de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder; 2. het veiligheidsniveau van buisleidingtransport. Figuur 6, Stakeholders voor het veiligheidsniveau van buisleidingtransport Dit onderzoek beschrijft hoe de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder gemeten kan worden met behulp van veiligheidsindicatoren. De veiligheidsperformance is de inzet van de leidingbeheerder om het risico van incidenten te verlagen. De buisleidingbeheerder is echter niet de enige stakeholder in het op peil houden van het veiligheidsniveau, de mate van veiligheid van het buisleidingtransport. Andere bepalende partijen in veilig buisleidingtransport zijn overheden, grondroerders en ruimtelijke ontwikkelaars. Er is geen onderscheid gemaakt naar de door de buisleidingen getransporteerde stoffen. Stofspecifieke veiligheidsindicatoren worden niet behandeld. De veiligheidsindicatoren in dit onderzoek kunnen door de betreffende buisleidingbeheerder worden aangevuld met stof- en bedrijfsspecifieke indicatoren. Bij buisleidingtransport kan onderscheid gemaakt worden tussen de volgende partijen: 1. de producent: degene die de stof aanbiedt die getransporteerd moet worden; 2. de afnemer: degene die de getransporteerde stof afneemt; 3. de eigenaar van de buisleiding: diegene die de fysieke eigendomsrechten bezit van de buisleiding; 11 hoewel ook deze leidingen, met relatief lage drukken, risico s voor de veiligheid inhouden [zie onder andere Raad voor de Transportveiligheid, 2004] 18

41 Introductie onderzoek 4. de beheerder van de buisleiding: degene die zorg draagt voor de exploitatie en het beheer van de leiding. In Nederland ligt in de praktijk zowel het eigendom als het beheer van de buisleiding bij dezelfde organisatie. In dit rapport wordt geen aandacht besteed aan het juridische en wettelijke onderscheid tussen de buisleidingbeheerder, -exploitant en eigenaar. De buisleidingbeheerder staat voor deze drie partijen en doelt op de onderneming die verantwoordelijk is voor het veilig functioneren van de buisleiding. In de literatuur die veiligheid in de buisleidingsector en andere sectoren beschrijft, worden verschillende definities en termen gebruikt voor het managementsysteem van een onderneming om veiligheid te beheersen (onder andere veiligheidsbeheerssysteem, veiligheidsmanagementsysteem, beheersysteem, veiligheidszorgsysteem). Het doel van deze systemen is gelijk, de definities verschillen op details. Aangezien het voorliggende document buisleidingen behandelt, wordt de benadering van de standaard in dit vakgebied, NEN 3650, gehanteerd. Het managementsysteem om de bedrijfsvoering van een buisleidingsysteem met zorg voor het milieu vorm te geven, wordt in het vervolg van dit document beheersysteem genoemd, gedefinieerd (zie hoofdstuk 4) naar analogie van hetgeen hierover wordt beschreven in hoofdstuk 10 van NEN 3650 [NEN 3650, 2003]. De andere gebruikte termen ten aanzien dit soort systemen worden in het rapport gebruikt, wanneer er wordt verwezen naar specifieke normen e.d. 19

42 Introductie onderzoek 5.7 Onderzoeksmethode en leeswijzer De onderzoeksaanpak op hoofdlijnen Het begrip veiligheidsindicatoren beslaat twee terreinen die in dit rapport afzonderlijk zijn onderzocht: veiligheid en indicatoren. Veiligheid en veiligheid in de buisleidingensector in het bijzonder zijn onderzocht door middel van een deskstudie. Aanvullend hierop zijn interviews gehouden met buisleidingbeheerders en toezichthoudende partijen in de sector. Om kennis te verzamelen over indicatoren is onderzoek gedaan naar ervaringen hiermee in andere sectoren. Deze twee sporen zouden samen zorgen voor een juiste invulling van een van de doelen van het onderzoek, namelijk het vaststellen van veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector. Vervolgens is in andere sectoren gekeken hoe met deze indicatoren gemeten wordt, om zodoende deze kennis op de buisleidingensector te kunnen toepassen. De invulling van deze twee sporen is weergegeven in figuur 7. Figuur 7, De twee sporen van het onderzoek, veiligheid en indicatoren Nadere invulling van de onderzoeksaanpak In de vorige paragraaf is de onderzoeksaanpak op hoofdlijnen beschreven, zoals deze bij de aanvang van het onderzoek is gedefinieerd. Om invulling te geven aan deze aanpak, zijn in het onderzoek zes stappen gedefinieerd, met als doel de probleemstelling en de vier onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden. Stap 1: het houden van interviews met buisleidingbeheerders en toetsende instanties De eerste stap in het onderzoek bestond uit het houden van interviews. De interviews hadden een divers karakter. Doel was, naast kennis nemen van de branche, inzicht te verkrijgen in welke factoren van belang zijn voor de veiligheid bij het 20

43 Introductie onderzoek beheer van leidingen. Om deze materie van verschillende kanten te belichten is zowel gezocht naar de ervaring van de buisleidingbeheerders zelf als van de instanties die hen toetsen. Hiervoor is zowel contact geweest met zes medewerkers van bedrijven die buisleidingen beheren (DPO, Dow, Vopak, Shell Nederland Raffinaderij, Shell Research and Technology en Zebra) als vier overheidsinstanties (Gemeentewerken Rotterdam, Gemeente Amsterdam, Provincie Zeeland en de VROM-Inspectie) die toezien op de veiligheid van buisleidingen in hun gebied. Twee van deze instanties (Gemeentewerken Rotterdam en Provincie Zeeland) zijn voorlopers op het gebied van toezicht op het veilig beheren van buisleidingen. Gemeentewerken Rotterdam heeft een leidingverordening [Gemeentewerken Rotterdam, 2005] en stelt eisen aan hoe bedrijven hun buisleiding dienen te beheren. Provincie Zeeland heeft een Provinciale milieuverordening die aandacht besteed aan de aanleg, beheer en het opruimen van buisleidingen. De uitvoering hiervan wordt periodiek getoetst door deze provincie, wat uitzonderlijk is in Nederland. Een van de interviews met de buisleidingbeheerders heeft plaatsgevonden in samenwerking met een medewerker van de VROM-Inspectie. De VROM-Inspectie is de partij die, zoals het zich nu laat aanzien, in de toekomst het zogenaamde meta-toezicht zoals beschreven in het rapport Samen voor de buis gaat uitvoeren en heeft in 2006 inventariserende gesprekken gehouden met de meeste buisleidingeigenaren. Doel van deze gesprekken, met als handvat een checklist (zie bijlage 3), was inzicht te verkrijgen in het veiligheidsniveau in de sector. De informatie verworven in deze interviews is de basis van deze rapportage en is dan ook door het rapport heen verweven. In hoofdstuk 7 worden kritische succesfactoren toegelicht met (geanonimiseerde) citaten uit de interviews. De interviews hebben bij de onderzoeker tot een verhoogde kennis geleid van buisleidingbeheer in de praktijk en de sector, waardoor het mogelijk is geweest om de in dit rapport behandelde systematiek te ontwikkelen. De tijdens het onderzoek gemaakte keuzen en wijzingen van invalshoeken ten aanzien van de systematiek van veiligheidsindicatoren, hebben dan ook plaatsgevonden door het groeiende inzicht tijdens het onderzoeksproces. De interviews hebben tevens geleid tot inzicht in en het verkrijgen van de door de diverse organisaties toegepaste documenten. Deze documenten zijn beschreven in dit rapport. Stap 2: literatuuronderzoek veiligheidsbeheersing in de buisleidingsector De tweede stap betrof een deskstudie. In de buisleidingensector is veel informatie aanwezig met betrekking tot het in stand houden van veilige buisleidingsystemen. Deze studie heeft geleid tot een verzameling van documenten waar wordt beschreven hoe een goed buisleidingbeheer uitgevoerd zou moeten worden. Zowel nationaal als internationaal heeft de buisleidingsector vanuit zelfregulatie een hoog kennisniveau op dit gebied ontwikkeld. Dit is beschreven in paragraaf 6.7. Over de mate van succes van de invoering van veiligheidssystematieken in de zelfregulerende buisleidingensector zijn verscheidene publicaties verschenen, zowel opgesteld door de sector zelf als door onafhankelijke partijen. Voorbeelden 21

44 Introductie onderzoek van beide categorieën, beschreven in paragraaf 6.9, zijn in dit onderzoek meegenomen om mogelijke zwakke plekken in de theorie en de grootste faaloorzaken in de praktijk te inventariseren. Het zwaartepunt van de kritische succesfactoren voor een veilige performance van buisleidingtransport die in de sector worden beschreven, ligt op het technische vlak. Omdat naast het beheersen van de technische, ook de organisatorische aspecten van essentieel belang zijn voor de veiligheidsperformance, is in de deskstudie ook aandacht besteed aan dit onderdeel. De kritische succesfactoren op organisatorische vlak bij het beheer van buisleidingen zijn beschreven in paragraaf 6.6. Figuur 8, Zes stappen in het onderzoek ter beantwoording van de probleemstelling en de vier onderzoeksvragen Stap 3: bepalen kritische succesfactoren voor een veilig buisleidingbeheer Stap 1 en 2 leiden tot beantwoording van onderzoeksvraag 1: Welke factoren hebben effect op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder? De kritische succesfactoren voor een veilig buisleidingtransport zijn daarmee gebaseerd op zowel de praktijk als de theorie en beschrijven zowel de technische als organisatorische aspecten ten aanzien van veiligheid. Alle van belang zijnde factoren uit de praktijk en literatuur worden beschreven in hoofdstuk 6. Stap 4: veiligheidsindicatoren in andere sectoren Zoals hiervoor beschreven, worden in andere, op veiligheid vooruitlopende sectoren reeds veiligheidsindicatoren toegepast. Er is voor gekozen om te leren van de ervaringen in enkele van deze sectoren. De ervaringen zijn onderzocht door middel van twee interviews (met Essent en ProRail) en het bestuderen van de naar aanleiding hiervan verkregen documenten. Essent is leidend in de ontwikkeling van een systematiek met veiligheidsindicatoren voor de gasdistributiesector [Kiwa, 2005]. De naam van de systematiek, Veiligheidsindicator Gasdistributienetwerken, was veelbelovend. Desondanks is, na het interview en bestudering van de dossiers, gebleken dat de essentie van de gasdistributiesector zodanig verschilt van de buisleidingensector dat hiervan niet één 22

45 Introductie onderzoek op één gebruik gemaakt van kon worden. De belangrijkste reden was dat deze systematiek was geënt op het grote aantal en van de buisleidingsector afwijkende incidenten die zich voordoen bij gasdistributieleidingen. Ook Prorail heeft op het gebied van veiligheid indicatoren benoemd. De toezichthouder, Inspectie Verkeer en Waterstaat, gebruikt enkele van deze indicatoren om het veiligheidsniveau van het spoorwegennet te bewaken. De systematiek van ProRail is in een interview besproken en nadien aan de hand van documentatie bestudeerd. Inzicht in deze systematiek wordt gegeven in paragraaf Voor het categoriseren en benoemen van de veiligheidsindicatoren is het document OECD Guidance on safety performance indicators [OECD, 2003] de leidraad geweest. Het rapport is ontwikkeld voor chemische industrieën, overheden en gemeenschappen in de nabijheid van gevaarlijke installaties en dient als handvat voor het ontwikkelen en implementeren van een succesvol veiligheidsniveau bij activiteiten die met chemische producten te maken heeft. Het document is een handvat hoe dit kan plaatsvinden met veiligheidsindicatoren. Vanwege de grote verbondenheid tussen chemische industrieën en de buisleidingensector buisleidingen zijn vaak eigendom van deze industrieën is dit document hiervoor waardevol gebleken. Stap 5: veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector De vijfde stap in het onderzoek was het benoemen van mogelijke veiligheidsindicatoren voor de buisleidingsector. Stap 3 en 4 zijn de basis geweest om dit op een gefundeerde wijze te doen. Het inzicht opgedaan in stap 1 en 2 werd voldoende geacht voor een juiste keuze en volledige set van indicatoren. Hiermee wordt beantwoord aan onderzoeksvraag 2, hoe kunnen de kritische succesfactoren meetbaar worden gemaakt met veiligheidsindicatoren? Stap 6: bepalen meetmethode De zesde en laatste stap was het onderzoeken van een meetmethode. Hiervoor is inspiratie opgedaan bij methoden die worden gehanteerd in de nucleaire sector, de Vlaamse bibliotheken en Prorail. Een meetmethode en een voorstel voor de veiligheidsindicatoren voor de diverse doeleinden (intern gebruik, benchmarking en toezicht) worden behandeld in hoofdstuk 9. In deze stap wordt beantwoord aan onderzoeksvraag 3, hoe kan met behulp van veiligheidsindicatoren een buisleidingbeheerder zijn veiligheidsperformance monitoren en onderzoeksvraag 4, hoe kan de veiligheidsperformance van verschillende buisleidingbeheerders worden vergeleken en zodoende worden gebruikt als instrument voor meta-toezicht? 23

46 Introductie onderzoek 24

47 Veiligheid en de buisleidingensector 6 Veiligheid en de buisleidingensector 6.1 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, een inleiding In hoofdstuk 7 zullen de veiligheidsindicatoren voor een veilig transport van gevaarlijke stoffen door leidingen worden bepaald. Veiligheidsindicatoren meten de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders. Om vast te stellen welke veiligheidsindicatoren door de buisleidingensector gehanteerd kunnen gaan worden, dient eerst onderzocht te worden welke elementen van essentieel belang zijn bij het borgen van de veiligheid bij dit buisleidingtransport, de zogenaamde kritische succesfactoren. Dit hoofdstuk beschrijft deze factoren vanuit verschillende gezichtspunten. Kritische succesfactoren ten aanzien van veiligheid zijn de factoren die een wezenlijke invloed hebben op de veiligheidsperformance van een buisleidingbeheerder. Met andere woorden de factoren die het verschil kunnen maken tussen het slagen en falen bij het behalen van het doel. Door het omschrijven van de kritische succesfactoren is inzicht te verkrijgen welke factoren het meeste effect hebben op het succes, in dit geval een hoog veiligheidsniveau. Door deze factoren te ontwikkelen en te bewaken, stijgt de kans op een betere veiligheidsperformance [123management, 2006]. Veiligheidsindicatoren zijn de meeteenheden voor het meten van een kritische succesfactor ten aanzien van een veiligheidsaspect [Leeuwen, 2006]. Deze meeteenheden zijn het gereedschap om de behaalde resultaten op het gebied van veiligheid te meten en te toetsen aan de wettelijke eisen en het door het bedrijf vastgestelde veiligheidsbeleid. Het laatste onderdeel van de strategie zijn de verbeteracties waarmee concreet wordt aangegeven wat men gaat doen om de voorgenomen resultaten te gaan bereiken [123management, 2006]. Veiligheidsindicatoren zijn het gereedschap om, indien nodig, de kritische processen en activiteiten bij te sturen (zie figuur 9). 25

48 Veiligheid en de buisleidingensector Figuur 9, Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren Achtereenvolgens worden in dit hoofdstuk de volgende aspecten met betrekking tot veiligheid in het algemeen en veiligheid in de buisleidingensector in het bijzonder beschreven: 1. een beknopte theoretische beschrijving van het begrip veiligheid; 2. een theoretische beschrijving uit de literatuur van veiligheidsindicatoren; 3. een overzicht van wat de theorie beschrijft over het beheersen van de veiligheid bij risicovolle activiteiten; 4. de normen en richtlijnen met betrekking tot veiligheid in het beheer die in de afgelopen decennia door de zelfregulerende sector zijn ontwikkeld; 5. de eisen die de toetsende instanties in de buisleidingsector stellen aan de kwaliteit van het beheer van buisleidingen met betrekking tot veiligheid; 6. onderzoek in de buisleidingensector naar veiligheid. 6.2 Veiligheid Objectieve en subjectieve veiligheid Een technische constructie kent verschillende typen veiligheden. De verdeling is te maken tussen: objectieve veiligheid; subjectieve veiligheid. Onder objectieve veiligheid worden de aanwijsbare risico s verstaan, die voortkomen uit technisch en menselijk falen. De schadelijke gevolgen zijn duidelijk aanwijsbaar en zijn niet afhankelijk van de persoonlijke beleving van de slachtoffers. Objectieve veiligheid kent de volgende categorieën: fysieke oorzaken, technisch falen, menselijk falen en criminaliteit. [Soons, 2005]. Subjectieve veiligheid hangt af van de sociale veiligheid en van de maatschappelijke acceptatie, het draagvlak. De sociale veiligheid verwijst naar de subjectieve beleving omtrent veiligheid in sociale zin door de gebruiker zelf (het gevoel van veiligheid). Typerend voor subjectieve veiligheid, is dat er geen sprake hoeft te zijn van een incident of directe dreiging. Een objectieve veilige omgeving kan subjectief onveilig zijn. 26

49 Veiligheid en de buisleidingensector Het gevoel van veiligheid omvat meer dan een berekend risico. Ook andere elementen spelen een rol, zoals de mate van bekendheid met het risico, de mate van invloed die iemand zelf kan uitoefenen (beheersbaarheid), de vrijwilligheid van blootstelling, het vertrouwen in de informatiebron, media-aandacht en de waarneembaarheid en omvang van een ongeval. Maar ook persoonlijke factoren zoals bijvoorbeeld gevoeligheid en angsten zijn van invloed op het ervaren risico. Daarnaast veranderen het gevoel van veiligheid en de opvattingen over risico s in de tijd als gevolg van technologische, economische en culturele ontwikkeling in een samenleving. Risicobeleving gaat om hoe mensen zélf bepaalde risico s beleven. Achtereenvolgens zijn situaties waarover Nederlanders het meest bezorgd over zijn, het wonen in of nabij: 1. een drukke straat; 2. langs een route voor gevaarlijke stoffen; 3. (petro)chemische industrie; 4. aanvliegroutes van grote vliegvelden; 5. en risicovolle bedrijven. [RIVM, 2006] Interne en externe veiligheid Ook is nog een andere onderverdeling van veiligheid te maken, namelijk: de interne veiligheid de externe veiligheid Externe veiligheid gaat over het beheersen van de risico's die ontstaan voor de omgeving bij risicovolle activiteiten. In Nederland is altijd veel aandacht geweest voor externe veiligheid, dit in verband met de aanwezigheid van chemische en nucleaire installaties, de vuurwerkramp in Enschede en door het transport van gevaarlijke stoffen in de buurt van woonwijken. De interne veiligheid is een maat voor de veiligheid van personen die deelnemen aan het werkproces van deze risicovolle activiteiten, de arbeidsveiligheid Relatie tussen incidenten en zware ongevallen Om inzicht te krijgen in de mechanismen van, en de kans op, dergelijke grote ongevallen is het niet voldoende alleen de ernstige ongevallen zelf te bestuderen. Daarvoor zijn ze te zeldzaam. Minder ernstige ongevallen en sommige typen onregelmatigheden geven ook informatie over de veiligheid van het systeem. Dit zijn, met andere woorden, indicatoren voor het risico van ernstige ongevallen. Het denkmodel achter het gebruik van indicatoren is het zogenoemde ijsbergmodel. In dit model zijn ernstige ongevallen het gevolg van combinaties van onregelmatigheden en incidenten. Deze treden ieder afzonderlijk met relatief hoge frequentie op, maar zonder ernstige gevolgen, omdat het systeem er op ingericht is de gevolgen van fouten op te vangen. In sommige gevallen falen de veiligheidsbarrières, en groeit een combinatie van onregelmatigheden en / of incidenten uit tot een ongeval. Deze ernstige ongevallen zijn het topje van de ijsberg [ProRail, 2006]. 27

50 Veiligheid en de buisleidingensector Figuur 10, Het ijsbergmodel [naar ProRail, 2006] In onderstaande figuur wordt de kwantitatieve relatie tussen incidenten en ongevallen aangegeven, zoals een van de pioniers op dit gebied, Heinrich, deze in 1931 heeft vastgesteld [Kiwa, 2005]. Figuur 11, Relatie tussen incidenten en ongevallen volgens Heinrich [Kiwa, 2005] Het International Association of Oil & Gas Producers doet onderzoek naar de veiligheidsperformance van de olie- en gasproductiesector [OGP, 2005]. Dit onderzoek laat overeenkomstige resultaten zien, hoewel in andere verhoudingen. Figuur 12, Verhouding dodelijke ongelukken incidenten die tot verzuim leiden - totaal aantal incidenten [OGP, 2005] 6.3 Veiligheidsindicatoren Er bestaat geen objectieve maat voor veiligheid. Veiligheid is een sterk subjectief bepaald begrip. We meten en ervaren vaak juist onveiligheid: incidenten, ongelukken, overtredingen van regelgeving. Deze indicatoren (alleen) zijn een onbetrouwbare maat voor de veiligheid van een bedrijf of een sector: de registratie en de definities verschillen per bedrijf, het verschaffen van gegevens is vaak deels vrijwillig of deze wordt vanwege concurrentie of imagoschade niet vrijgegeven. 28

51 Veiligheid en de buisleidingensector Indien de gegevens en indicatoren juist worden geïnterpreteerd geven ze wel een indicatie van de stand van zaken op het gebied van (on)veiligheid [COT, 2004] Waarde van veiligheidsindicatoren Veilig opereren zal het doel zijn van elke onderneming die zich met risicovolle activiteiten bezig houdt. Het concept veiligheid is echter niet makkelijk te definiëren. Even lastig is het om een heldere omschrijving van een adequaat veiligheidsniveau te geven. Omdat het moeilijk is om direct een veiligheidsniveau te meten, zijn indirecte methoden nodig. Veiligheidsindicatoren kunnen een organisatie helpen om te bepalen welke acties succesvol zijn geweest om de veiligheidsperformance te borgen en verhogen. Daarnaast kunnen ze helpen begrijpen of gestelde doelen met betrekking tot veiligheid (gesteld door de overheid, de maatschappij of het bedrijf zelf) gehaald worden. De hier beschreven methode zorgt voor een prioritering en effectievere inzet van middelen (kosten, mensen en materieel). Daarnaast, het is duidelijk dat alleen al het implementeren van een veiligheidssysteem tot verbetering van de veiligheidsperformance leidt. De reden hiervoor is een verhoging van het veiligheidsbewustzijn en een beter begrip van veiligheidsgerelateerde onderwerpen, zowel bij leidinggevenden als uitvoerenden. Veiligheidsindicatoren kunnen een vroegtijdige waarschuwing geven voor toekomstige veiligheidsproblemen, zoals beschreven is in paragraaf Veiligheidsindicatoren kunnen het communicatiemiddel zijn in de samenwerking en coördinatie tussen de industrie en de overheid. Tevens kunnen ze een industrie helpen in het auditproces van de veiligheidsdoelen en onderzoeken of deze realistisch zijn en succesvol zijn geïmplementeerd. Het gebruik van veiligheidsindicatoren kan een relatie tussen de overheid en een industrie bevorderen. Bijvoorbeeld doordat een basis wordt geboden om: de industrie te motiveren om het veiligheidsniveau te borgen en te verhogen; de gebieden te identificeren die aandacht behoeven tijdens de inspecties en audits; vaststellen van prioriteiten bij de inspectie en audits. Doel van de invoering van een systeem van veiligheidsindicatoren is uiteindelijk het verminderen van het aantal ongelukken en bijna-ongelukken. Echter, (zware) ongelukken en bijna-ongelukken komen naar verhouding weinig voor, hebben een brede range van gevolgen en worden veroorzaakt door een complexe combinatie van technisch, menselijk en organisatorische falen. Alleen het meten van het aantal ongelukken en bijna-ongelukken geeft niet voldoende informatie voor het bepalen welke acties in het vervolg nodig zijn om deze te voorkomen. Daarnaast is er geen mogelijkheid om de ongelukken die niet optreden, te kunnen meten. Veiligheidsindicatoren geven de mogelijkheid om de kans van het optreden van deze ongelukken in beeld te brengen [OECD, 2003 ]. 29

52 Veiligheid en de buisleidingensector 6.4 Soorten indicatoren Input-, throughput-, output- en outcome-indicatoren Vier hoofdtypes indicatoren worden onderscheiden [Colpaert, 2004]: inputindicatoren hebben te maken met de middelen, geld, arbeidsuren, materialen et cetera. Het budget dat het bedrijf ter beschikking stelt om de veiligheidsperformance op peil te houden is een voorbeeld van een inputindicator, throughputindicatoren hebben betrekking op de activiteiten die de organisatie verricht, op haar werking. Een voorbeeld is of er een managementsysteem is waar op systematische wijze staat beschreven hoe de veiligheid beheerst wordt. outputindicatoren meten de uiteindelijke producten, resultaten en prestaties waar de verschillende activiteiten of diensten toe leiden, bijvoorbeeld het aantal geïnspecteerde kilometers leiding. outcome-indicatoren geven informatie over het resultaat van de door de onderneming uitgevoerde inspanningen op het veiligheidsniveau of het effect van het geleverde product of de dienst op de belanghebbenden. Een outcome-indicator is bijvoorbeeld het aantal incidenten dat plaatsvindt ten gevolge van het door het bedrijf geëxploiteerde veiligheidsbeleid. In een indicatorenset dient een evenwicht gevonden te worden tussen deze types van indicatoren. Een indicatorenset die enkel en alleen inputindicatoren of outputindicatoren bevat is te éénzijdig. De verschillende types indicatoren hebben verschillende eigenschappen. Figuur 13 geeft daar meer informatie over. Het overzicht is opgesteld vanuit het gezichtpunt van een onderneming. makkelijk te meten, want zeer concreet kunnen op een meer regelmatige basis worden bijgehouden minder externe factoren die een rol spelen minder concreet en dus moeilijker te meten zijn moeilijker om op een meer regelmatige basis te verzamelen omdat het langer duurt vooraleer de effecten zich voordoen worden ook bepaald door externe factoren meer bruikbaar voor dagelijks bestuur zijn meer bruikbaar voor periodieke plannings- en beleidsbeslissingen de betrouwbaarheid van de indicator ligt hoger de betrouwbaarheid van de indicator is lager, ze zijn meer vatbaar voor meetfouten 30

53 Veiligheid en de buisleidingensector geven vaak mindere informatie over het feit of een organisatie de doelen en missie vervult geven informatie over het feit of een organisatie de doelen en missie vervult de indicatoren zijn makkelijker te controleren op hun juistheid leren op hun juistheid de indicatoren zijn moeilijker te contro- Figuur 13, Eigenschappen van de vier indicatoren, verlopend van input naar outcome vanuit het gezichtpunt van een onderneming [Colpaert, 2004] Vanuit het gezichtspunt van een toetsende instantie zullen bijvoorbeeld juist de inputindicatoren, zoals uren besteed aan opleiding, moeilijk verifieerbaar worden ervaren Kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren Een tweede belangrijke onderverdeling is die van de kwalitatieve en kwantitatieve indicatoren. Kwantitatieve indicatoren geven de werkelijkheid op een objectieve manier weer in cijfergegevens. Het aantal incidenten per jaar is een voorbeeld van een kwantitatieve indicator. In zo'n indicator is er geen plaats voor subjectiviteit: in een bepaald jaar zijn er zoveel incidenten geweest en die informatie is exact. Bij kwalitatieve indicatoren ligt dat niet zo eenvoudig, zij geven informatie over hoe mensen een bepaalde realiteit zelf in de praktijk ervaren. Klantentevredenheid is een voorbeeld van een kwalitatieve indicator. Stel dat in een steekproef van gebruikers wordt gevraagd de tevredenheid over de service uit te drukken op een schaal van 1 tot 10. Dat zijn voor een groot deel subjectieve gegevens. Toch biedt dit zeer nuttige informatie, zeker als dergelijke vragen bijvoorbeeld jaarlijks gesteld worden, zodat het mogelijk wordt trends vast te stellen. [Colpaert, 2004] Lagging en leading indicatoren Een derde onderverdeling van indicatoren is die in leading en lagging indicatoren. Leading indicatoren zijn voorwaarden of activiteiten die vooraf gaan en invloed hebben op een incident. Een leading indicator is dus een indicator die een omslag in de trend, invloed hebbend op het veiligheidsniveau, van tevoren aangeeft, en dus een voorspellende werking heeft [em-ha-em-art-productions, oktober 2006]. Voordat een incident heeft plaatsgevonden, zijn deze indicatoren aanwijzing voor een vermindering van de veiligheidsperformance. Hiermee zijn leading indicatoren meestal input- en througputindicatoren. Lagging indicators worden gemeten aan het einde van het bedrijfsproces of gebeurtenis, ze meten een resultaat [itprofessional, 2006]. In dit geval hebben ze dus betrekking op de informatie die wordt verzameld nadat een incident heeft plaatsgevonden. Lagging factoren meten de veiligheid achteraf. Het zijn daarmee output- en outcome-indicatoren. Het is beter leading indicators te meten dan lagging indicators. Beschikt men immers over tijdige informatie dan kan men ingrijpen, het proces bijsturen. 31

54 Veiligheid en de buisleidingensector Activities indicators en outcome indicators in de chemische industrie De chemische industrie is, na de voedings- en genotmiddelenindustrie, de grootste industriële bedrijfstak in Nederland. Er zijn in ons land 370 chemische bedrijven (met meer dan tien werknemers), waar in totaal circa mensen werken. De chemische industrie heeft veiligheid hoog in het vaandel staan. Daarbij gaat het om twee zaken: interne veiligheid (arbeidsomstandigheden en procesbeheersing) en externe veiligheid (distributie en emissies). Een belangrijke graadmeter voor de interne veiligheid van de chemische industrie vormt de persoonlijke veiligheid van eigen werknemers en aannemers. Nog nooit is er in Nederland iemand door een ongeval bij een chemisch bedrijf buiten het bedrijf om het leven gekomen [VNCI, 2006]. Het merendeel van de buisleidingeigenaren in Nederland maakt onderdeel uit van de chemische industrie. Een beschouwing van veiligheidsindicatoren in deze sector is dan ook op zijn plaats. The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) is een interdepartementale organisatie die actief is in dertig geïndustrialiseerde landen en in de Europese Commissie. Afgevaardigden ontmoeten elkaar voor de coördinatie en harmonisering van de politiek, discussie over onderlinge belangen, en werken samen om een antwoord te hebben op internationale vraagstukken. De OECD houdt zich onder andere bezig met het voorkomen van ongelukken met chemische stoffen, preparatie en response. In dit kader heeft het OECD het document OECD Guidance on safety performance indicators [OECD, 2003] uitgegeven. Het rapport is ontwikkeld voor chemische industrieën, overheden en gemeenschappen in de nabijheid van gevaarlijke installaties en dient als handvat voor het ontwikkelen en implementeren van een succesvol veiligheidsniveau bij activiteiten die met chemische producten te maken heeft. Het is een handvat hoe dit kan plaatsvinden met veiligheidsindicatoren (in het engels safety performance indicators), en schrijft dus geen methode voor. In grote lijnen staat het document de volgende methode van implementatie voor: 1. keuze van de relevante voorgestelde veiligheidsindicatoren; 2. aanpassen van de relevante veiligheidsindicatoren aan de vocabulaire van de organisatie, het beleid en procedures; 3. een meetsysteem ontwikkelen om trends te meten. Er wordt een indeling gemaakt in twee soorten indicatoren, de activities indicators en outcome indicators: 1. activities indicators zijn ontworpen om te bepalen of een bedrijf of organisatie actie onderneemt om risico s te verlagen; 2. outcome indicators zijn ontworpen om te meten of deze bovengenoemde acties ook daadwerkelijk leiden tot een kleinere kans of een kleiner effect op het milieu. Ter vergelijking voor de buisleidingensector: de activities indicators zijn de eisen die worden gesteld via normen (NEN 3650) en richtlijnen (NTA 8000) en de out- 32

55 Veiligheid en de buisleidingensector come indicators zijn de in het onderhavige rapport beschreven veiligheidsindicatoren. Een systematiek van outcome indicators (veiligheidsindicatoren) komt niet in de plaats van activities indicators (normen en richtlijnen). Een systematiek van effectindicatoren is de tweede stap in veiligheidsdenken en leidt tot een hogere veiligheidsperformance. activities indicators Het controleren op activities indicators is een kwalitatieve meting, en is vergelijkbaar met een checklist. Je hebt de activiteit wel of niet uitgevoerd. Het zijn activiteiten waarvan men verondersteld dat ze effect hebben, vaak op basis van best practice. Of dit effect gehaald wordt dient op andere wijzen achterhaald te worden. Activities indicators worden voor overheden en toetsende instanties gehanteerd, in de vorm van vragenlijsten of checklists, om na te gaan of wordt voldaan aan de eisen. outcome indicators Outcome indicators meten de resultaten van de activiteiten die verondersteld worden om een positief effect te hebben op de veiligheid. De uitkomst van een meting met outcome indicators dient bij voorkeur kwantitatief te zijn, en kan dan worden vergeleken met eerder gemeten waarden, een streefwaarde of waarden gemeten in andere bedrijven. Deze indicatoren meten het effect van de invoering. In de chemische industrie worden deze indicatoren door de bedrijven zelf geïntroduceerd, bijgehouden en in eerste instantie voor interne bijsturing gebruikt. globale veiligheidsindicatoren chemische industrie OECD heeft een aantal globale indicatoren voor de chemische industrie bepaald. Deze lijst van globale indicatoren zal, wanneer deze periodiek worden gemeten, laten zien of het veiligheidsniveau van chemische industrieën verbetert. Naast dat de industrieën deze indicatoren zelf kunnen meten om trends waar te nemen, kunnen overheden of andere instanties deze landelijk bijhouden om sectorbrede trends te volgen omtrent: 1. reductie van risico s van chemische productie, opslag en transport; 2. mate van samenwerking en interactie van industrie, overheden en de samenleving leidend tot een verhoogd veiligheidsniveau; 3. reductie van aantallen (bijna-)incidenten en ongevallen en de zwaarte hiervan; 4. reductie van milieuverontreinigingen; 5. reductie van beschadiging van eigendommen; 6. verbetering van de response op ongevallen; 7. reductie van impact (verkleining veiligheidsafstanden); 8. reductie van het aantal personen betrokken bij ongevallen. 33

56 Veiligheid en de buisleidingensector 6.5 Voorwaarden voor een goede set van indicatoren Een goede set indicatoren dient aan een aantal voorwaarden te voldoen. De belangrijkste voorwaarde is dat de set evenwichtig is samengesteld. Op de punten die essentieel zijn om de doelstellingen van de organisatie te behalen, zijn er indicatoren nodig. In deze punten zou een organisatie zo sterk geïnteresseerd moeten zijn, dat ze de resultaten of de stand van zaken op deze punten zichtbaar zou willen maken met behulp van indicatoren. [Colpaert, 2004] Bij het samenstellen van de set indicatoren moet aandacht worden besteed aan de kwaliteit van de informatie die de indicator geeft. De criteria voor een kwalitatief goede set zijn: [IAEA, 2000]: 1. er is een directe relatie tussen de indicator en veiligheid; 2. de noodzakelijke data is beschikbaar of kan gegenereerd worden; 3. de indicatoren kunnen in kwantitatieve termen worden uitgedrukt; 4. de indicatoren zijn ondubbelzinnig; 5. ze zijn gedefinieerd; 6. ze zijn niet bevattelijk voor manipulatie 7. ze zijn stuurbaar; 8. ze zijn relevant; 9. ze kunnen worden geïntegreerd in normale operationele activiteiten; 10. ze kunnen worden gevalideerd; 11. ze kunnen worden verbonden aan een faaloorzaak; 12. de accuraatheid van de data kan worden onderworpen aan kwaliteitscontrole en geverifieerd worden; 13. acties kunnen worden genomen op basis van de indicators. Een andere benadering is het vaststellen van indicatoren volgens de SMARTmethode. Het SMART-principe wordt als managementtechniek toegepast voor het eenvoudig en eenduidig opstellen en controleren van doelen. De letters van SMART staan voor: 1. Specifiek; het doel moet eenduidig omschreven zijn. 2. Meetbaar; wanneer is het doel bereikt? 3. Acceptabel; is het doel voor alle belanghebbenden te accepteren? 4. Realistisch; het doel moet haalbaar zijn. 5. Tijdgebonden; wanneer moet het doel bereikt zijn? Doelen dienen specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden te worden geformuleerd. Ondanks al deze richtlijnen moeten bij het vaststellen van veiligheidsindicatoren de nodige obstakels worden overwonnen. Enige waarschuwingen zijn op zijn plaats [Dahlgren c.s., 2001]: 1. autonome indicatoren kunnen niet worden gebruikt om conclusies te trekken over de veiligheidsperformance van één gebied; 2. sommige indicatoren zijn moeilijk ondubbelzinnig te definiëren; 34

57 Veiligheid en de buisleidingensector 3. resultaten kunnen misleidend zijn als ze worden gezien als de meting van een veiligheidsniveau in plaats van een indicatie van een specifiek aspect van een bepaald gebied; 4. indicatoren kunnen misbruikt of gemanipuleerd worden; 5. wanneer ze worden gecombineerd, kan een opgaande trend van de ene indicator de neergaande trend van een andere maskeren; 6. de trend van de indicator is niet noodzakelijk indicatief voor de trend in de veiligheidsperformance; 7. data die wordt verzameld door het personeel moet worden geverifieerd om de kwaliteit te bewaken; 8. lagging indicatoren kunnen te laat komen om een indicatie te geven van een dalende performance; 9. sommige veiligheidsindicatoren kunnen alleen effectief zijn als onderdeel van een volledige set indicatoren die informatie geven over een spectrum van veiligheidseigenschappen; 10. het is moeilijk om kwantitatieve indicatoren te ontwikkelen voor de veiligheidsperformance van sommige gebieden; 11. wanneer indicatoren specifiek zijn voor een onderneming, zijn ze niet geschikt om ondernemingen te vergelijken, vooral wanneer de definitie en de criteria verschillend zijn per onderneming en land; 12. indicatoren kunnen de kwalitatieve (technische) beoordeling van een deskundige niet vervangen. 6.6 Beheersen van risicovolle activiteiten Buisleidingtransport is een risicovolle activiteit. Hoewel de kans op een ongeluk klein is zijn de gevolgen dusdanig dat beheerders moeten streven naar een volledige beheersing van de risico s. Door gepaste maatregelen kunnen risico s beheerst worden en de veiligheid geborgd. Deze paragraaf beschrijft negen in de theorie beschreven manieren van kwaliteitsborging om risico s bij risicovolle activiteiten, zoals het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen, te beheersen, zowel op technisch als organisatorisch vlak. De negen beschreven manieren van kwaliteitsborging zijn: 1. de veiligheidsketen; 2. instellen en bewaken van veiligheidsbarrières; 3. risicoanalyses; 4. veiligheidsbeheerssystemen; 5. milieu- en kwaliteitszorgsystemen; 6. assetmanagement; 7. management; 8. continue verbetering; 9. bewaken van de integriteit van de buisleiding. Deze negen manieren van kwaliteitsborging zullen de basis zijn voor het vaststellen van de kritische succesfactoren voor een veilig buisleidingtransport in hoofdstuk 7. 35

58 Veiligheid en de buisleidingensector De veiligheidsketen Om de risico s van buisleidingtransport te beheersen, worden maatregelen genomen. Veiligheid kan worden beheerst door een systematische benadering volgens de veiligheidsketen. De veiligheidsketen kent vijf schakels: proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg [Nibra, 2001]. Proactie Proactie is het structureel voorkomen van onveiligheid door bijvoorbeeld het ontstaan van onveilige situaties voor te zijn. Voorbeelden hiervan zijn: een intrinsiek veilig ontwerp van de buisleidingen (wanddiktetoeslag, toeslag op diepteliggingen); de toepassing en handhaving van zoneringscriteria. Preventie Preventie is het beperken van kansen op, en de gevolgen van ongevallen door het doorvoeren van maatregelen. Voorbeelden hiervan zijn: het controleren van buisleidingtracés per helikopter, auto of per voet; onderhoudsinspecties: het analyseren van buisleidingen; corrosiepreventie: het aanbrengen van een speciale coating of kathodische bescherming; een verplichting tot het doen van een KLIC-melding. Preparatie Preparatie is de voorbereiding op de bestrijding van mogelijke aantasting van de veiligheid. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in preparatie door de leidingbeheerder en door de overheid. Preparatie door de leidingbeheerder: Preparatie door de leidingbeheerder bestaat voor een belangrijk deel uit het in werking hebben van een wacht- en calamiteitenorganisatie. Voorbeelden hiervan zijn: het hebben van een permanent bezet centraal coördinatiecentrum dat het hele leidingsysteem bestuurt en bewaakt; mogelijkheden om leidingsecties in te kunnen blokken; het beschikbaar hebben van een eigen (of in samenwerking met derden) bronbestrijdingsorganisatie. Preparatie door de overheid: Zowel lokale als regionale brandweren zullen preparatief de locatie en inhoud van de buisleidingen die door hun gemeente of regio lopen moeten achterhalen. Deze gegevens zullen vervolgens verwerkt moeten worden in een zogeheten aanvalsplan buisleidingen. Het aanvalsplan moet geoefend worden. Repressie Repressie is de daadwerkelijke bestrijding van het incident. Onderscheid kan worden gemaakt tussen de rol van de overheid en die van de leidingbeheerder bij de bestrijding van buisleidingincidenten. 36

59 Veiligheid en de buisleidingensector Repressie door de leidingbeheerder: De medewerking van de leidingbeheerder is onontbeerlijk in de bestrijding van het incident. De leidingbeheerder is in staat het buisleidingtransport stil te leggen. Alleen specialisten kunnen de leidingen daadwerkelijk repareren. In geval van een (grootschalig) incident zal nauw overleg tussen de brandweer en de leidingbeheerder moeten plaatsvinden. De specialisten van de leidingbeheerder zullen in samenspraak met de hulpdiensten de bronbestrijding uitvoeren. Een leidingbeheerder beschikt hiervoor over een calamiteitenplan. Repressie door de overheid: Veelal zal de inzet van overheidshulpdiensten bij buisleidingincidenten noodzakelijk zijn. Deze inzet betreft de bestrijding van en hulpverlening tijdens een buisleidingincident door de inzet van politie, geneeskundige hulpverlening, brandweer en overige diensten. nazorg Nazorg is hetgeen nodig is om zo snel mogelijk weer terug te keren naar normale verhoudingen inclusief een evaluatie van de gebeurtenis met als doel de veiligheid in de toekomst te verbeteren. Veiligheidsmaatregelen voor in de keten zijn over het algemeen effectiever dan die aan het einde. Tot voor kort lag de nadruk binnen deze keten op repressie. Tegenwoordig wordt echter de gehele keten meegenomen in het veiligheidsproces [Leeuwen, 2006] Veiligheidsbarrières en latente omstandigheden Incidenten worden voorkomen door beheersmechanismen of veiligheidsbarrières te implementeren. Barrières zijn bijvoorbeeld te vinden op het niveau van de directie (besluitvorming), latente fouten (ontwerpers), gewijzigde condities (lijnmanagement), onveilige handelingen (operators) of technische (controle of beveiliging) systemen. [COT, 2004]. Incidenten ontstaan als gevolg van het niet functioneren van het beheersmechanisme en het falen van meerdere barrières (zie figuur 14). Figuur 14, Slecht functionerende barrières en latente fouten leiden tot een incident [Körvers, 2004] 37

60 Veiligheid en de buisleidingensector De directe oorzaak voor incidenten worden vaak veroorzaakt door technische of menselijk fouten. Het effect van het handelen of de slechte staat wordt onmiddellijk duidelijk. De grondoorzaak of zaken van het incident vinden al plaats ver voor het eigenlijke incident. Grondoorzaken liggen op het organisatorische vlak of in de algehele slechte staat van constructies die de omstandigheden scheppen dat incidenten ook daadwerkelijk kunnen gebeuren. Een incident kan zich ontwikkelen van latente omstandigheden (latent conditions, zie figuur 14) tot daadwerkelijk falen, waarbij vaak meerdere veiligheidsbarrières falen [Körvers, 2004] Risicoanalyse In maatschappelijke discussies wordt aan het begrip risico geen eenduidige betekenis toegekend. Mensen ervaren risico s erg verschillend, risico s zijn op die grond subjectief. Vaak is een objectieve benadering van risico s gewenst. Een risicoanalyse is een model om het risico van een bepaalde activiteit te bepalen. Hiertoe zijn de kwalitatieve en de kwantitatieve risicoanalyses beschikbaar. Voordat een kwantitatieve risicoanalyse opgesteld kan worden, zal eerst een kwalitatieve risicoanalyse uitgevoerd moeten worden. Dit houdt in dat voor verschillende ongevallen scenario s worden bedacht. Bij de kwantitatieve risicoanalyse worden rekenmodellen gebruikt om alle mogelijke gebeurtenissen uit te drukken in kansen. Uiteindelijk zal het risico uitgerekend worden door het gevolg te vermenigvuldigen met de kans van voorkomen. Om te bepalen of het systeem voldoet aan het maatschappelijk aanvaardbaar veiligheidsniveau, zullen de uitkomsten vergeleken worden met de eisen. Vlinderdasmodel Een ongevalscenario is te beschrijven als een combinatie van een foutenboom en een gebeurtenissenboom. De foutenboom stoelt op het principe backward logic ; vanuit een gebeurtenis speurt men terug naar de mogelijke oorzaken. De gebeurtenissenboom stoelt op het principe forward logic ; vanuit een gebeurtenis kijkt men naar mogelijke verdere gevolgen. Deze twee vormen tezamen het vlinderfiguur. Men dient de figuur van links naar rechts te lezen, dus eerst de ongevaloorzaken en dan de effecten van het ongeval (de causale keten). Aan beide zijden bestaan barrières voor het beïnvloeden van het verloop van de causale keten met veiligheidsmaatregelen. Enerzijds gaat het om het voorkomen van een ongeval (preventieve maatregelen) en anderzijds om na een incident een zo veilig mogelijke afloop te bewerkstelligen (repressieve maatregelen) [Soons, 2005]. 38

61 Veiligheid en de buisleidingensector Figuur 15, Vlinderdasmodel [bron Soons, 2005] Veiligheidsbeheerssystemen, NTA 8620 Deze Nederlandse Technische Afspraak bevat de eisen voor een veiligheidsbeheerssysteem om risico's op zware ongevallen, waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken, te beheersen en waar mogelijk te verminderen. Deze NTA is met name bedoeld voor bedrijven die vanwege het Besluit Risico's Zware Ongevallen (BRZO '99) de wettelijke verplichting hebben een dergelijk systeem in te voeren. Om bedrijven en handhavende overheden handvatten en duidelijkheid te bieden op welke wijze het beste invulling kan worden gegeven aan die wettelijke verplichting op een manier die aansluit bij de ISO-systematiek voor managementsystemen, is door NEN in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid de NTA 8620 ontwikkeld. [NTA 8620, 2006] De kerngedachte van de NTA 8620 is dat: 1. bedrijven hun risico s inventariseren 2. zij knelpunten in kaart brengen 3. zij acties formuleren om gesignaleerde knelpunten op te lossen 4. zij controleren of er daadwerkelijk door deze acties sprake is van afname van knelpunten 5. zij aanvullende maatregelen treffen wanneer blijkt dat uitgevoerde acties te weinig resultaat opleveren Deze benadering is gebaseerd op de Deming cirkel (zie paragraaf 6.6.8) Milieu- en kwaliteitszorgsystemen, ISO en ISO 9001 De ISO 9001:2000 norm is reeds lange tijd wereldwijd geaccepteerd om aan te tonen dat een organisatie niet alleen voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen maar ook streeft naar een continue verbetering hiervan. De normen ISO en ISO 9001 vertonen grote overeenkomsten. Beide normen bevatten eisen voor managementsystemen die op de dezelfde principes zijn gebaseerd. Veel onderdelen van een managementsysteem zijn in beide normen terug te vinden, meestal op een vergelijkbare manier verwoord. Voorbeelden daarvan zijn de eisen voor het uitvoeren van audits en het houden van een directiebeoordeling, of de eisen aan het ontwikkelen van beleid en het formuleren van doelstellingen. De verschillen hebben te maken met de verschillende achtergronden: kwaliteit en milieu. In beide normen gaat het om beheersen van kritische activiteiten en processen en het streven naar verbeteren van de prestaties. Bij ISO gaat het daarbij om mili- 39

62 Veiligheid en de buisleidingensector eukritische activiteiten en het verbeteren van de milieuprestaties. Bij ISO 9001 gaat het om processen die van invloed zijn op de tevredenheid van klanten over de organisaties en haar producten; het doel is die processen zodanig te beheersen en te verbeteren dat de klanttevredenheid voortdurend toeneemt. [ISO 14000, 2006] Assetmanagement Een van de doelen van een commerciële organisaties is winst maken. Een buisleidingbeheerder zal de investeringen in zijn voornaamste bezit, de asset, altijd afwegen tegen de kosten. Dit wordt assetmanagement genoemd. Assetmanagement is het management van bedrijfsmiddelen en mensen op dusdanige wijze dat een afgesproken prestatie duurzaam tegen de laagst mogelijke kosten wordt gerealiseerd. Drie verschillende rollen zijn bij assetmanagement te onderscheiden: die van asseteigenaar, de assetmanager en onderhoudsmanager. De asseteigenaar opereert op strategisch niveau, de assetmanager op tactisch niveau en de onderhoudsmanager op operationeel niveau. [Boomen, 2006] Figuur 16, De drie besturingsniveaus van een organisatie in relatie tot assetmanagement Strategisch niveau Het strategische besturingsniveau wordt ook wel het richten van de organisatie genoemd. Welke resultaten willen we de komende 3 tot 5 jaren gaan leveren aan welke klanten en op welke markten? Welke soort mensen hebben we nodig? Welke nieuwe technologische middelen hebben we nodig en moeten we de structuur en cultuur aanpassen? De asseteigenaar stelt kaders op die zijn afgeleid van een visie, missie en strategische doelen. De asseteigenaar geeft richting aan en motiveert het bestaansrecht van een onderneming. "Wie zijn wij? " is de centrale vraag van de asseteigenaar. Tevens voert de asseteigenaar risicoanalyses uit ten aanzien van de markt, vraag-, en maatschappijontwikkeling. Op basis van de strategische doelen en risicoanalyses bepaalt de asseteigenaar de koers van het bedrijf. Tactisch niveau Tactische besturing wordt wel het inrichten genoemd. Daarbij gaat het in de eerste plaats om de tactische of meerjaren planning (1 tot 3 jaar). Hierbij vindt een toedeling plaats van mensen en middelen aan de organisatie eenheden die bepaal- 40

63 Veiligheid en de buisleidingensector de resultaatverplichtingen hebben gekregen. In de tweede plaats gaat het om (her)inrichten van de organisatie in termen van (proces-) structuur of cultuur. De assetmanager vertaalt strategische doelen naar tactische doelen. De manager bepaalt wat er gedaan moet worden. Op basis van risicoanalyses en levensduur(kosten)berekeningen stelt de assetmanager in nauwe samenspraak met de onderhoudsmanager de exploitatie- en investeringsbegroting vast. De assetmanager is verantwoordelijk voor de verbetering van de effectiviteit. Operationeel niveau Op het operationele besturingsniveau worden alle aandachtsgebieden (zie paragraaf 6.6.7) afzonderlijk bestuurd (termijn minder dan een jaar). Dit binnen de kaders die het tactische niveau gesteld heeft. De onderhoudsmanager bepaalt hoe het werk gedaan moet worden en zorgt ervoor dat het werk zo efficiënt mogelijk wordt uitgevoerd. Hiervoor is het nodig dat de buisleidingbeheerder tactische doelen vertaalt naar operationele doelen, risicoanalyses toepast op bedrijfsmiddelen en op basis hiervan onderhoudstypes en -frequenties bepaalt. Gewapend met een goed begrip van het gedrag van bedrijfsmiddelen ondersteunt de onderhoudsmanager de assetmanager bij het maken van de juiste beslissingen t.a.v. de exploitatie- en investeringsbegroting Aandachtsgebieden van management In het managen van een organisatie zijn er zes aandachtsgebieden die overal en in elke omstandigheid van belang zijn. Dit zijn: strategie, structuur, cultuur, mensen, middelen en resultaten. Deze aandachtsgebieden worden ook wel de besturings of ontwerp-variabelen van een organisatie genoemd [123management, 2006]. 1. Strategie Het aandachtsgebied strategie gaat over de doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en over de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid). De eigenaar is verantwoordelijk voor de missie en visie van de organisatie, waarbij vragen dienen te beantwoord als waartoe en waarom bestaat onze organisatie, wat is ons toekomstbeeld en wat zijn onze lange termijn ambities. 2. Structuur Het aandachtsgebied structuur gaat over de organisatie en de processtructuur. In essentie gaat het om de vraag hoe de bedrijfsactiviteiten georganiseerd zijn en welke taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden de medewerkers hebben. 3. Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat net zoals structuur over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan. Het betreft hier echter de zachte of informele kant van de omgangsvormen. In essentie gaat om de basiswaarden van de organisatie, de wijze waarop managers en medewerkers met elkaar omgaan. 4. Mensen Het aandachtsgebied mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de competenties (kennis en vaardigheden). Daarbij wordt gebruik gemaakt van twee in- 41

64 Veiligheid en de buisleidingensector valshoeken: de ontwikkeling en borging van kennis en vaardigheden van een organisatie en de persoonlijke en loopbaanontwikkeling van de medewerker zelf. 5. Middelen Het aandachtsgebied middelen gaat over een breed scala van alle overige resources te weten: financieel management (geld), informatiemanagement (ICT), facility management (huisvesting, materiaal, secretariaat, beveiliging, catering) en communicatie-management. 6. Resultaten In essentie gaat het om de vraag wat de werkzaamheden van de organisatie hebben opgeleverd. Uitgangspunt is daarbij het van buiten naar binnen kijken. De waardering wordt vastgesteld (gemeten) van de vier belangrijkste groepen belanghebbenden (stakeholders) te weten: medewerkers, klanten en leveranciers, maatschappij en eindresultaten (financiële en operationele doelstellingen) Continue verbetering De Amerikaan W. Edwards Deming ( ) is een van de pioniers binnen het vakgebied van kwaliteitscontrole en kwalitetsmanagement. De Deming-cirkel gaat over procesbesturing. Door het proces te beheersen, probeert men een optimaal resultaat te bewerkstelligen. Deming stelt dat voor elk proces sprake moet zijn van een cyclus voor procesbeheersing, de Plan-Do- Check-Act-cyclus, afgekort als PDCA-cyclus. Figuur 17, Deming-cirkel Voor elk bedrijfsproces wordt deze cyclus doorlopen om tot optimalisatie van het proces te komen en zo het resultaat van het proces te maximaliseren. De cyclus eindigt derhalve ook niet na één doorloop. Deming stelt een continu verbeterproces voor. 1. Plan De planningsfase. De doelstellingen voor het proces worden SMART gedefinieerd. Duidelijk moet worden wat de resultaten van het proces moeten zijn. Daarnaast is er aandacht voor de randvoorwaarden (beschikbaarheid middelen) en de belangen van de betrokkenen. 2. Do Het proces wordt uitgevoerd en de resultaten worden gemeten. 3. Check De bereikte resultaten worden vergeleken met de doelstellingen. 4. Act Indien nodig worden acties uitgezet om de resultaten te verbeteren. 42

65 Veiligheid en de buisleidingensector Vervolgens herhaalt de cyclus zich. De bedoelingen is dat het doorlopen van de cirkel leidt tot continue verbetering van de resultaten. De cyclus zorgt daarmee voor zowel kwaliteitsborging als kwaliteitsverbetering. De helling en de wig visualiseren deze mechanismen. [managementstart, 2006] Integriteit buisleiding Het doel van buisleidingbeheer is het bewaken van de integriteit van de buisleiding. Het risico op falen dient op alle mogelijke vlakken aangepakt te worden. De buisleidingensector hanteert de volgende drie aspecten: 1. de integriteit van de buis De leiding dient beschermd te worden tegen alle oorzaken van een technisch falen. Interne en externe corrosie, materiaal- en constructiefouten zijn bekende faaloorzaken bij buisleidingen. Voldoende kennis van de technische processen voorkomend bij ondergrondse buisleidingen is van essentieel belang voor een veilige bedrijfssituatie. Op het gebied van sterkteberekeningen, corrosie, materiaalkunde, geotechniek, stromingsleer et cetera dienen in de ontwerpfase deskundige te worden ingeschakeld. Vaak heeft techniek de overhand bij het bewaken van veiligheid. Oorzaken van incidenten gelegen in andere aandachtsgebieden kunnen daarbij over het hoofd worden gezien.; 2. de integriteit van de omgeving waarin de buis is gelegen Uit alle statistische onderzoeken [o.a. VELIN, 2004] blijkt dat third party interference de grootste oorzaak is van incidenten met buisleidingen. Het beschermen van de leiding tegen grondroerders is dan ook een primaire taak voor buisleidingbeheerders. Het vestigen van zakelijk recht, het vaststellen van veiligheidszones naast de leidingen en het reageren op klic-meldingen zijn speerpunten bij het beschermen van de omgeving waarin de leiding ligt. 3. de integriteit van het transportproces Het transport van de stof behoort zodanig beheerst te worden dat dit geen nadelige effecten heeft voor de buisleiding. Dit houdt in dat temperatuur, drukken en samenstelling van de stof zodanig moeten zijn dat deze geen ontwerpeisen overschrijden. 6.7 Het beheer van buisleidingen, normen en richtlijnen in de sector Marcogaz Marcogaz is een Europese organisatie die de gassector adviseert over technische aspecten in de sector, onder andere over veiligheidsaspecten met betrekking tot gastransportleidingen. De leden van Marcogaz zijn de Europese gas(transporterende) bedrijven, waaronder Gasunie. Marcogaz heeft de basiseisen gedefinieerd waaraan een beheersysteem voor buisleidingen aan dient te voldoen. Dit zogenaamde Pipeline Integrity Management System, PIMS, is vertaald in nationale standaarden en in de EU geïmplementeerd bij alle gastransporterende bedrijven. Het PIMS van deze buisleidingbeheerders is de basis voor het behouden van de integriteit van de buisleidingen en het waarborgen van de veiligheid. Marcogaz 43

66 Veiligheid en de buisleidingensector beschrijft in de Guide Providing Performance Indicators for PIMS Pipeline Integrity Management System [Marcogaz, 2003] een methode om indicatoren te bepalen om de effectiviteit te controleren van het PIMS van gastransportleidingen. De Pipeline Integrity Management Circle bestaat uit meerdere stappen. Deze monitoren en managen de maatregelen om de veiligheid en de integriteit van de buisleiding te bewaken in de ontwerp, bouw en operationele fase. Operations Manual Pipeline Integrity Management Fabr./ constr. reports Pipeline drawings Projects Pipeline data Permits Legislation Standards Specific requirements owner/operator As built documents Dossier Audit and review Integrity report 1 Medium Environment/route Material Dossier Maintenance 7 2 Expert judgement or decision routes based on acknowledged standards Non - conformity list Maintenance and Inspection Plans 6 3 Incident report Deviations found during inspections Implementation Annual plan Permits Legislations Standards Specific requirements owner/operator 5 4 Procedures/instruction Budget Monitoring Operational activities Emergency plan Figuur 18, Pipeline Integrity Management Circle [Marcogaz, 2003] De management cirkel bestaat uit zeven achtereenvolgende stappen: 1. het dossier (Dossier (Integrity Report)) Het dossier bevat alle documenten vervaardigd in de ontwerp- en bouwfase en de in bedrijfstelling. Daaronder valt: informatie over de locatie van de buisleiding; informatie over de leidingen, materiaalspecificaties, certificaten; veiligheidssystemen; vergunningen. 2. Kennis en kunde (Expert Judgement) Kennis en kunde zijn van belang om: afwijkingen te kunnen interpreteren en evalueren; correctieve maatregelen te kunnen bepalen; vervolgacties te kunnen initiëren. 44

67 Veiligheid en de buisleidingensector 3. Onderhoud en inspectie (Maintenance and Inspection Plans) Onderhoud en inspectie is een constante afweging van een adequate integriteit en een optimale benutting van het leidingsysteem, gedurende de gehele levenscyclus, rekening houdend met het veiligheidsbeleid. 4. Jaarplan (Annual Plan) Het jaarplan bepaalt de acties die genomen moeten worden, binnen het beschikbare budget. Het jaarplan kan de volgende onderdelen bevatten: het onderhoudsplan voor dat jaar; de in- en uitgebruiknames; coördinatie van de werkzaamheden aan de leiding met shut-downs; controle van het materiaal voor de werkzaamheden; controle van het getransporteerde materiaal. 5. Implementatie (Implementation) De implementatie van het jaarplan is de volgende stap in het proces. Het jaarplan bepaalt de procedures en werkinstructies, de wijze van monitoring van deze activiteiten en de benodigde middelen. De normale procesbeheersing moet tijdens deze activiteiten blijven functioneren. Het jaarplan bevat tevens een noodplan met procedures en de organisatie om voorbereid te zijn op incidenten. Het noodplan dient geregeld getest en herzien, geïnstrueerd en getraind te worden. 6. Afwijkingen Afwijkingen van de normale gang van zaken gedurende onderhoud en inspectie moeten worden geregistreerd. Data over incidenten moeten worden verzameld, opgeslagen en geanalyseerd om het opnieuw voorkomen van deze incidenten te voorkomen. 7. Onderhoud dossier De verzamelde data en de resultaten van de inspectie worden onderdeel van het pipeline integrity dossier. De inspecties zijn de basis voor een evaluatie van de technische veiligheid en integriteit van het systeem en geven informatie over toekomstige kwaliteitscontroles. De gehele Pipeline Integrity Management Circle en elke individuele stap dienen periodiek geaudit te worden. De mogelijke faaloorzaken van buisleidingen die kunnen leiden tot een incident worden beschreven. Geclassificeerd in vier groepen zijn dit 12 : 1. beschadigingen door derden; 2. corrosie; 3. constructie- en materiaalfouten 4. overige oorzaken: 12 op basis van [EGIG data, 1998] 45

68 Veiligheid en de buisleidingensector a. overschrijding toegestane belasting; b. overschrijding toegestane drukken; c. lassen aan een in bedrijf zijnde leiding; d. vermoeiing; e. zakkingen en zettingen, mijnactiviteiten, aardbevingen; f. erosie; g. bewegingen van de leiding; h. overschrijding toegestane temperatuur; i. bliksem. De volgende maatregelen worden genoemd ter verkleining van de kans op voorkomen van deze faaloorzaken: 1. Proactieve maatregelen van de buisleidingbeheerders: a. voorkomen van beschadiging; b. ontdekken van schade; c. bewaking in de controlekamer, in verband met een snelle respons; d. ontwerp, bouw en testen; e. compartimentering van leidingdelen door middel van afsluiters; Dit zijn met name technische maatregelen. 2. Reactieve indicatoren van de buisleidingbeheerders: a. meten van het aantal incidenten b. gevolgen loss of containment beperken Dit zijn tools om het integriteitsniveau van de buisleiding te meten en bedoeld om waar nodig de barrières en de onderdelen van het PIMS te verbeteren. 3. Proactieve maatregelen van de overheden: a. ruimtelijke ordening b. informatie naar het publiek c. hulpdiensten Deze maatregelen zijn, samen met de in [Marcogaz, 2003] genoemde organisatorische maatregelen (beleid, organisatie, procedures, noodplannen. incidentenregistratie, audits en kennisniveau) vertaald in een Nederlandse auditlijst van IMC (zie paragraaf 6.8.1) en NEN NEN 3650 Deze Nederlandse norm beschrijft veiligheidseisen, die betrekking hebben op veiligheidsaspecten voor mens, milieu en goederen en aan het ontwerp, de aanleg, de bedrijfsvoering en de bedrijfsbeëindiging van buisleidingsystemen worden gesteld. Hoofdstuk 6 van NEN 3650 beschrijft de veiligheid van buisleidingen in relatie tot de omgeving. Hoofdstuk 6 schrijft voor dat elke buisleiding zodanig moet worden ontworpen, aangelegd en gebruikt, dat het additionele risico voor de om- 46

69 Veiligheid en de buisleidingensector geving waarin de leiding ligt aanvaardbaar is ten aanzien van de aspecten externe veiligheid, milieuvervuiling en ontwaarding van goederen en waterstaatkundige veiligheid. Ondergrondse leidingen moeten, indien niet anders bepaald, een minimale gronddekking hebben van 80 cm. Indien deze minimale gronddekking niet realiseerbaar is, moet de leiding aanvullend worden beschermd tegen mechanische beschadiging, bijvoorbeeld door een afdekkende constructie. Een geringere gronddekking kan in Nederland leiden tot verstoring van de leidingligging door opvriezen en/of opdooi. Het maken van een veiligheidsevaluatie voor externe veiligheid volgens NEN 3650 is verplicht voor buisleidingsystemen die intrinsiek gevaarlijk stoffen transporteren. De volgende faaloorzaken moeten hierbij worden beschouwd: constructiefouten (ontwerp en aanleg); operationele fouten (overschrijding ontwerpwaarden druk, temperatuur, wisselingen); zettings- en zakkingsverschillen; beheerfouten (inspectie, onderhoud, zorgsysteem); schade door derden (abusievelijk contact met de leiding; tijdsafhankelijke degradatie van het materiaal door inwerking van buitenaf (bijvoorbeeld corrosie van metalen leidingen, veroudering van kunststofleidingen); materiaalfouten (buismateriaal, verbinding, appendages, bekleding). Een overzicht van mogelijke kans- en effectbeperkende maatregelen zijn opgenomen in figuur 19. Figuur 19, Kans- en effectbeperkende maatregelen [NEN 3650, 2003] Hoofdstuk 7 van NEN 3650 beschrijft de veiligheid van de procescondities. De eisen die worden gesteld aan het buisleidingensysteem, moeten zijn vastgelegd. De geplande bedrijfslevensduur van het systeem moet vastliggen. 47

70 Veiligheid en de buisleidingensector Voor het transport van de te vervoeren stof dienen hydraulisch berekeningen te worden gemaakt die zowel stationaire als dynamische situaties (bijvoorbeeld drukstoten door snelsluitende afsluiters) dienen te omvatten. De inwendige druk in een buisleidingsysteem moet binnen de ontwerpgrenzen worden gehouden door een drukbeheersingssysteem, bestaande uit een drukregel-, drukalarmerings- en drukbeveiligingssysteem. Het drukalarmeringssysteem moet de mate en tijdsduur van de drukoverschrijding boven de ontwerpdruk 13 van het te beveiligen systeem registreren. Beveiligingssystemen moeten voor de in bedrijf neming en daarna periodiek functioneel worden beproefd. Voor het transport met hogere of lagere temperaturen dan de omgevingstemperatuur moeten voorzieningen worden getroffen om te voorkomen dat de temperatuur in het buisleidingensysteem buiten de omhullende van het ontwerptemperatuur traject geraakt. De mediumsamenstelling moet gedurende de bedrijfsvoering worden bewaakt. De toelaatbare marge ten aanzien van de afwijking van de mediumspecificatie moet bekend zijn. Hoofdstuk 10 beschrijft de bedrijfsvoering en bedrijfsbeëindiging van het buisleidingsysteem. De beheerder van het buisleidingsysteem wordt verantwoordelijk geacht voor een bedrijfsvoering met zorg voor mens en milieu. Voor de uitvoering daarvan moet een preventiebeleid worden gevoerd in de vorm van een managementsysteem, beheersysteem genoemd. Figuur 20, Kwaliteitskringloop beheersysteem buisleidingsystemen [NEN 3650, 2003] 13 NEN 3650 schrijft boven 102% van de ontwerpdruk in verband met het aanspreken van het drukalarmeringssysteem binnen de bandbreedte van het drukregelsysteem 48

71 Veiligheid en de buisleidingensector De milieuzorgsystematiek van de ISO serie voor milieuzorgsystemen vormt de basis voor de zorgtaken binnen het beheersysteem. De bedrijfsvoering wordt binnen de kwaliteitskringloop van het beheersysteem van het buisleidingsysteem verricht. Figuur 20 schetst een beeld van deze kringloop [NEN 3650, 2003]. De kwaliteitskringloop is gebaseerd op de Guide Providing Performance Indicators for PIMS Pipeline Integrity Management System [Marcogaz, 2003] en is beschreven in paragraaf NTA 8000 De NTA 8000 beschrijft de specificatie voor een veiligheidsbeheerssysteem voor de risico s van buisleidingsystemen voor het transport van gevaarlijke stoffen. Hiermee geeft deze richtlijn een nadere invulling aan de eisen die in NEN 3650 worden beschreven. ten aanzien van het beheer van buisleidingen. De NTA 8000 is geënt op de NTA Op dit moment wordt er gewerkt aan een herziening van de bestaande versie. 6.8 Toetsende instanties in de buisleidingsector In Nederland is een aantal instanties actief bij het toetsen van ondernemingen die buisleidingen in beheer hebben. Een deskstudie en twee interviews hebben informatie verschaft over de toetsingswijze, zowel organisatorisch als inhoudelijk van Integrity Management Consultancy, Provincie Zeeland, Gemeente Rotterdam, Staattoezicht op de Mijnen en de VROM-Inspectie. Onder andere is een inventarisatie gemaakt van de vragenlijsten die de diverse organisaties hanteren voor het inspecteren van de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders. Deze vragenlijsten, bedoeld om de kritische processen bij buisleidingbeheerders te toetsen, zijn gebaseerd op jarenlange ervaring en onderzoek in de sector en kunnen dus als best practice worden beschouwd. Het voorliggende document heeft onder andere tot doel om inzicht te verschaffen in de laatste inzichten op het gebied van veiligheidsbeheersing van buisleidingtransport. Met dit doel voor ogen zijn de vragenlijsten van de diverse toetsende instanties bijgevoegd als bijlage. In verband met auteursrechten is de vragenlijst van Integrity Management Consultancy niet toegevoegd. Deze lijst komt overeen met de andere bestaande vragenlijsten Integrity Management Consultancy Integrity Management Consultancy (IMC) heeft een auditlijst opgesteld die gehanteerd kan worden om een Pipeline Integrity Management System te toetsen volgens de ISO serie. De toetssystematiek bestaat uit twee delen: 1. een auditschema zorgsysteem, om te toetsen of de leidingbeheerder werkt aan een continue verbeterinspanning van de leidingintegriteit. 2. een lijst van de belangrijkste risico reducerende maatregelen bij buisleidingtransport. Deze maatregelen zijn faalkans- of effectbeperkend van aard. De lijst behandelt de maatregelen van de hoofdgroepen third party interference, corrosie, ontwerp/aanleg en overige. 49

72 Veiligheid en de buisleidingensector Het auditschema en de lijst van de belangrijkste risico reducerende maatregelen zijn gebaseerd op: 1. NEN , katern 3, hoofdstuk 10 [NEN 3650, 2003]; 2. Guide Providing Performance Indicators for PIMS [Marcogaz 2003]; 3. EN 1594 [EN 1594, 2000]; 4. Development of performance Measurement Framework for Controls of Pipelines Report of the European Commission. Het auditschema is vanwege auteursrechten niet bijgevoegd, de lijst met risicoreducerende maatregelen is bijgevoegd als bijlage 4 [pipeliner, 2005] Staatstoezicht op de Mijnen Het ministerie van Economische Zaken heeft een aantal diensten en agentschappen die belast zijn met de uitvoering van beleid van het Ministerie van Economische Zaken. Het agentschap Staatstoezicht op de Mijnen controleert of de delfstofwinning, inclusief het daarvoor benodigde buisleidingtransport, op een maatschappelijk verantwoorde wijze wordt uitgevoerd. Het toezicht op de olie-, gas-, zout- en mergelwinning en het transport in Nederland heeft onder andere betrekking op de aspecten veiligheid (interne- en externe veiligheid), gezondheid en milieu. [SodM, 2006]. Tot voor een paar jaar gebeurde dat op basis van een mijnwetgeving waarin alle genoemde aspecten integraal waren geregeld. Sinds 1993 wordt gewerkt aan ontvlechting van de mijnwetgeving. De aspecten veiligheid, gezondheid en milieu worden uit de mijnwetgeving gehaald en geregeld in andere wetten: de Wet Milieubeheer, Arbeidstijdenwet, Warenwet en de Arbeidsomstandighedenwet. Staatstoezicht op de Mijnen toetst de integriteit van het buisleidingenbeheer van de bedrijven die delfstoffen (gas) transporteren met behulp van een vragenlijst zoals is toegevoegd als bijlage Provincie Zeeland Provincie Zeeland wijst en toetst beheerders van buisleidingen actief op hun eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het beheersen van risicosituaties. Hiertoe is in de Provinciale Milieuverordening vastgelegd dat beheerders van buisleidingen een beheerssysteem moeten hebben geïmplementeerd dat voldoet aan de norm NEN 3650 [Provincie Zeeland, 2005]. In juli 2002 heeft de Provincie Zeeland een eerste inspectie uitgevoerd bij zeven leidingbeheerders. Daaruit bleek dat bij twee leidingbeheerders het leidingbeheersysteem voor verbetering vatbaar is [Enthoven, 2004]. De checklist [Provincie Zeeland, 2004] voor de inspectie van het beheersysteem van buisleidingen (toegevoegd als bijlage 5) is gebaseerd op de NIVRIM 14 checklist (toegevoegd als bijlage 2). Door Provincie Zeeland zijn aanvullend op de NI- VRIM checklist tevens vragen verwerkt van de meer technische kant van het beheerssysteem. 14 Nivrim is een inspectiemethodiek voor VR-bedrijven in het kader van het BRZO

73 Veiligheid en de buisleidingensector Gemeentewerken Rotterdam Gemeente Rotterdam hanteert een Leidingverordening en een bijbehorend Handboek [Gemeentewerken Rotterdam, 2005] voor de aanleg, het houden, het onderhoud, de exploitatie en het verwijderen van leidingen in de openbare ruimte. Het leggen van een leiding in Rotterdam is vergunningplichtig. Doel van de Leidingverordening ten aanzien van het beschermen van het milieu is: 1. de bescherming van de openbare orde; 2. de bescherming van de bodem; 3. de bescherming van de volksgezondheid; 4. de voorkoming van gevaar, schade of hinder; 5. de verkeersveiligheid; 6. het behoud van de integriteit van de leiding. Gemeente Rotterdam hanteert verschillende eisen voor vier veiligheidsklassen, afhankelijk van het getransporteerde product, het doorsneden terrein en de omvang van de schade. Leidingen die ingedeeld worden in veiligheidsklasse I dienen onder andere een volledig gecontroleerde en beproefde uitvoering en oplevering te hebben, zeer frequent geïnspecteerd te worden en een meet- en waarschuwingssysteem te hebben. Veiligheidsklasse IV behoeft een beperktere controle en toezicht in de uitvoering, een beperkte periodieke inspectie van de leiding en geen meet- en waarschuwingssysteem. Rotterdam geeft per klasse informatief de mogelijkheden hoe het beheer vorm kan worden gegeven (zie figuur 21). 51

74 Veiligheid en de buisleidingensector Figuur 21, Mogelijkheden hoe het beheer vorm kan worden gegeven [Gemeentewerken Rotterdam, 2005] VROM-Inspectie De VROM-inspectie heeft in 2006 een bezoek afgelegd bij het merendeel van de buisleidingbeheerders. Deze bezoeken maakten onderdeel uit van een verkenning naar op welke wijze in de toekomst toezicht kan worden gehouden op (systemen voor) een veilig beheer en gebruik van de buisleidingen door de leidingeigenaren. Daarnaast werd geïnventariseerd op welke wijze de leidingbeheerders dit beheer vorm gaven. De vragenlijst [VROM-Inspectie, 2006] die als handvat tijdens de inventarisatie werd gebruikt is gebaseerd op NEN De lijst (bijgevoegd als bijlage 3) is samengesteld in samenwerking met Staatstoezicht op de Mijnen. De VROM-Inspectie heeft de vragenlijst opgesteld naar analogie van het BRZO (bijlage II, a t/m f). Bijlage II van het BRZO beschrijft welke onderdelen in het veiligheidsbeheerssysteem aan de orde dienen te komen: a. die onderdelen van het algemene beheerssysteem waartoe de organisatorische structuur, de verantwoordelijkheden, de gebruiken, de procedures, de procédés en de hulpmiddelen behoren welke het mogelijk maken het beleid ter voorkoming van zware ongevallen te bepalen en uit te voeren; 52

75 Veiligheid en de buisleidingensector b. de organisatie en de werknemers: de taken en verantwoordelijkheden van de werknemers die op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de risico s van zware ongevallen zijn betrokken, het onderkennen van de behoeften aan opleiding van die werknemers, de organisatie van die opleiding en de deelname daaraan door de werknemers en de in de inrichting werkzame werknemers van aannemers en onderaannemers; c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen; d. het toezicht op de uitvoering: de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud van de installaties en de tijdelijke onderbrekingen; e. de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de planning van wijzigingen met betrekking tot de inrichting of onderdelen daarvan dan wel met betrekking tot het ontwerpen van een nieuw procédé; f. de planning voor noodsituaties: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van noodsituaties alsmede voor het uitvoeren, beoefenen en toetsen van de noodplannen en de daartoe strekkende opleiding van de betrokken werknemers. De opleiding geldt voor de werknemers van de inrichting, met inbegrip van de in de inrichting werkzame werknemers van aannemers en onderaannemers; g. het toezicht op de prestaties: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de permanente beoordeling van de inachtneming van de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van het veiligheidsbeheerssysteem, alsmede de invoering van regelingen voor onderzoek en correctie bij het niet in acht nemen daarvan. Tot deze procedures behoren het systeem voor de melding van zware ongevallen en bijna-ongevallen, met name die waarbij de beschermende maatregelen hebben gefaald, het onderzoek daarnaar en de nazorg, een en ander op grond van de ervaringen uit het verleden; h. audits en beoordeling: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van de doeltreffendheid en de deugdelijkheid van het veiligheidsbeheerssysteem alsmede voor de met documenten gestaafde analyse door de directie van de resultaten van het gevoerde beleid, van het veiligheidsbeheerssysteem en van de actualisering daarvan Dienst uitvoering en toezicht Energie In de wet wordt aangegeven dat de netbeheerders elektriciteit en gas over een doeltreffend kwaliteitsbeheersingssysteem moeten beschikken, over voldoende 53

76 Veiligheid en de buisleidingensector transportcapaciteit moeten beschikken om in de totale behoefte te voorzien en één maal per twee jaar een kwaliteits- en capaciteitsdocument bij de directeur van de dienst uitvoering en toezicht Energie (DTe) moeten indienen [DTe, 2006]. Bij Ministeriele Regeling zijn regels opgesteld met betrekking tot de bovengenoemde eisen [EZ, 2004]. Door het Ministerie van Economische Zaken zijn twee Ministeriele Regelingen opgesteld namelijk over de "Kwaliteitsbeheersing en capaciteit" en over de "Registratie van kwaliteitsindicatoren". Deze regelingen gelden zowel voor elektriciteit als gas en moeten leiden tot een kwaliteitsbeheersingssysteem bij de individuele netbeheerders 15. Over dit kwaliteitssysteem wordt door de individuele netbeheerders één maal per twee jaar gerapporteerd aan DTe. In dit document geeft de netbeheerder onder meer aan welke normen hij op gebied van aanleg, onderhoud en bedrijfsvoering hanteert; welke streefwaarden hij voor betrouwbaarheid van de levering aanlegt; welke risicoanalyse hij heeft gemaakt voor het net; wat de behoefte aan transportcapaciteit binnen zijn netwerk voor de komende 10 jaar is, welke kwaliteitsindicatoren m.b.t. dienstverlening hij jaarlijks aan DTe rapporteert. De volgende kwaliteitsindicatoren dienen de netbeheerders te registreren: 1. de jaarlijkse uitvalduur 2. de gemiddelde onderbrekingsduur 3. de onderbrekingsfrequentie 4. aantal gemelde ongevallen aan de raad voor de transportveiligheid (nu onderzoeksraad voor veiligheid) 5. aantal gemelde incidenten aan de raad voor de transportveiligheid (nu onderzoeksraad voor veiligheid) 6. gemiddelde tijdsduur van veiligstellen van een storing 7. aantal vastgestelde lekken in het gasnet met direct gevaar voor personen en objecten 8. aantal overige lekken in het gas transportnet 9. aantal vastgestelde lekken in aansluitingen met direct gevaar voor personen en objecten 10. aantal overige lekken in de net aansluitingen Er wordt dus niet concreet voorgeschreven hoe de netbeheerder zijn beheer moet invullen. Dit wordt aan de netbeheerders overgelaten. De regeling schrijft wel voor dat de netbeheerder van gas veiligheidsnormen moet hanteren, maar laat het aan de beheerder welke normen dit zijn. 6.9 Onderzoek in de buisleidingensector naar veiligheid Risicoanalyse Aardgastransportleidingen Gastransport Services registreert vanaf 1970 alle schades aan zijn leidingen. Voor de aardgasleidingen in Nederland blijkt dat schade door derden de belangrijkste 15 AxEL-Gas, Netbeheerders Gas, Netbeheer Haarlemmermeer, DELTA Netwerkbedrijf, ENECO NetBeheer, Essent Netwerk, Gas Transport Services, InfraMosane, Intergas Netbeheer, Netbeheerder Centraal Overijssel, NRE Netwerk, Continuon Netbeheer, Obragas Net, ONS Netbeheer, RENDO Netbeheer, Westland Energie Infrastructuur, Zebra Gasnetwerk. Van AxEL-Gas is de instemming ingetrokken [dte, 2006] 54

77 Veiligheid en de buisleidingensector oorzaak is. Daarnaast komen de corrosie, constructiefouten (walsen en lassen), grondbeweging, materiaalfouten en vermoeiing voor. In de meeste gevallen leidt een beschadiging van de leidingwand niet tot falen. Doorgaans beperkt de schade zich tot coatingbeschadiging, een deuk of een kras [Gasunie, 2003] Registratie en analyse van pijpleidingincidenten 2004 [VELIN, 2006] Gedurende de jaren 1999 tot en met 2004 is een inventarisatie onder VELIN-leden [VELIN, 2004] uitgevoerd naar het aantal geregistreerde incidenten met pijpleidingen. Tot 2003 werden per jaar veertig tot zestig incidenten gemeld, in Dit hoge aantal is door de projectgroep toegewezen aan de verbeterde registratie van incidenten bij de leden. Een duidelijke conclusie in het rapport is dat het merendeel, in dit onderzoek 98% (!), van de incidenten wordt veroorzaakt door third party interferences. Bij bijna 70% vond geen KLIC-melding plaats. Ook gebrekkige communicatie en onvoorzichtig handelen blijken incidentenveroorzakers van formaat. In het onderzoek wordt om het aantal ontbrekende meldingen van grondroerdersactiviteiten terug te brengen een reeks van maatregelen genoemd, zoals een voorlichtingcampagne en de aankomende grondroerdersregeling. Als activiteit die een individuele leidingeigenaar kan ontplooien om deze graafschades terug te dringen wordt genoemd dat deze leidingeigenaar periodiek de eigenaren en gebruikers van gronden waarin (de meest kwetsbare) leidingen gelegen zijn, informeren. Ten aanzien van de punten gebrekkige communicatie en onvoorzichtig handelen, concludeert het rapport dat de aanwezigheid van de leidingbeheerder bij graafactiviteiten vrijwel niet kan worden gemist. Ook een gedurig contact tussen leidingeigenaar en projectverantwoordelijke bij langdurige projecten waarbij grond wordt geroerd en de certificatie van gravers en hun materieel wordt voor deze punten als reducerende factor voor incidenten genoemd Onderzoek van de Raad voor de Transportveiligheid 16 Themaonderzoek buisleidingenongevallen en incidenten als gevolg van (graaf)werk-zaamheden door derden Aangezien (graaf)werkzaamheden door derden een belangrijke oorzaak is voor ongevallen en incidenten met (buis)leidingen en gezien de potentieel grote gevolgen heeft de Raad voor de Transportveiligheid besloten tot het uitvoeren van een themastudie [Raad voor de Transportveiligheid, 2005]. Gezien de veiligheidsrisico s heeft de Raad zich met name gericht op leidingen voor het transport van gevaarlijke stoffen, waaronder ook buisleidingen. Een van de bevindingen was dat een aantal leidingbeheerders in Nederland geen betrouwbaar inzicht in de exacte ligging van zijn (buis)leidingen heeft en tracht de 16 nu Onderzoeksraad voor veiligheid 55

78 Veiligheid en de buisleidingensector consequenties hiervan af te schuiven op de grondroerders die in de nabijheid van de leidingen moeten graven. Op basis van dit themaonderzoek waren de conclusies: 1. In Nederland wordt circa 50% van de ongevallen en incidenten, waarbij buisleidingen 17 beschadigd raken met uitstroom van de getransporteerde stof als gevolg, veroorzaakt door (graaf)werkzaamheden door derden die geen betrekking hebben op het beheer van de leiding. 2. Bij de verschillende leidingbeheerders zijn gegevens beschikbaar over dergelijke incidenten. Integreren en vervolgens analyseren van deze gegevens van alle leidingbeheerders, teneinde bijvoorbeeld het aandeel van verschillende achterliggende factoren ten opzichte van het totaal aantal incidenten te bepalen en daarmee richting te geven aan verbetermaatregelen, is in de huidige situatie niet mogelijk. 3. In Nederland zijn twee belangrijke maatregelen genomen om de kans op het raken van buisleidingen bij (graaf)werkzaamheden door derden te minimaliseren. Ten eerste is de voorgeschreven diepteligging van leidingen zodanig, dat werkzaamheden aan het oppervlak in principe geen bedreiging voor de buisleidingen vormen. Ten tweede bestaat het Kabel en Leidingen Informatie Centrum met daarbij behorende gedragsregels (het KLIC systeem) voor leidingbeheerders, opdrachtgevers en aannemers. Dit KLIC systeem zorgt ervoor dat aannemers in principe op de hoogte kunnen zijn van de ligging van buisleidingen ter plaatse van werkzaamheden. 4. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat een aantal ongevallen en incidenten als gevolg van werkzaamheden door derden is veroorzaakt door het feit dat buisleidingen niet op de vereiste diepte waren gelegen. Onderzoek naar lekkage van gasolie nabij de Oude Maas De toenmalige Raad voor de Transportveiligheid heeft in 2003 onderzoek gedaan naar lekkage van gasolie nabij de Oude Maas. [Raad voor de Transportveiligheid, 2003]. Als gevolg van een lekkage van een gasolieleiding van Texaco ontstond een bodemverontreiniging met een oppervlakte van circa 3000 m 2 tot een diepte van circa vijf meter beneden maaiveld. Onderstaand is het beoordelingskader weergegeven dat de Raad voor de Transportveiligheid destijds heeft gehanteerd voor het onderzoek naar deze lekkage. Het beoordelingskader vormt een omschrijving van de gewenste situatie op hoofdlijnen. Het gehanteerde beoordelingskader bestond uit drie delen, waarvan het tweede en derde deel de vigerende normen en richtlijnen uit de branche behandelden. Het eerste deel bevatte de visie van de Raad voor de Transportveiligheid op veiligheidsmanagement. visie op veiligheidsmanagement Raad voor de Transportveiligheid 17 in het themaonderzoek behoren tot het begrip buisleidingen tevens de distributieleidingen 56

79 Veiligheid en de buisleidingensector Uit diverse ongevallen in het verleden is gebleken dat de structuur en de invulling van het veiligheidsmanagementsysteem een cruciale rol spelen bij het beheersen, borgen en continu verbeteren van de veiligheid. Voor de Raad belangrijke aandachtspunten daarbij zijn: 1. Aantoonbare vastlegging van het beleid ter voorkoming van ongewenste gebeurtenissen waarin de algemene doelstellingen en beginselen zijn opgenomen ter voorkoming en beheersing van de geïdentificeerde ongewenste gebeurtenissen. Hierbij dient een expliciete relatie te worden gelegd tussen de wet- en regelgeving, de voor de branche vigerende normen en de voor het bedrijf specifiek opgestelde veiligheidsdoelstellingen. 2. Een beschrijving van de wijze waarop het gehanteerde beleid tot uitvoering wordt gebracht, de concrete doelstellingen, plannen en daaruit voortvloeiende preventieve en repressieve maatregelen. 3. Eenduidig belegde verantwoordelijkheden ten aanzien van de uitvoering van veiligheidsplannen en -maatregelen en een duidelijk en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten. 4. Een systeem van monitoring en onderzoek van incidenten, bijnaongevallen en ongevallen, alsmede een deskundige analyse daarvan om eventueel aanscherping in de plancyclus mogelijk te maken. 5. Periodiek uitvoeren van observaties, inspecties, audits en (risico)analyses om verbeterpunten aan het licht te brengen en daar actief op te kunnen sturen. 6. Heldere en vastgelegde afspraken met de omgeving over de algemene werkwijze, wijze van toetsing daarvan, procedures bij afwijkingen etc. 7. Een periodieke evaluatie en eventuele bijstelling door het management (management review) van het veiligheidsbeleid NEN 3650 en Structuurschema Buisleidingen, ligging in een leidingstraat of strook Er is gebleken dat binnen een leidingstraat of strook (zoals de buisleidingenstraat Nederland en de leidingstroken in het Rotterdamse havengebied) een stringent vergunningenstelsel, gekoppeld aan een complex van beheersmaatregelen, de faalkans ten gevolge van mechanische beschadiging door derden aanmerkelijk reduceert (paragraaf [NEN 3650, 2003]). De leidingbeheerder zal een lager risico lopen op incidenten wanneer de leidingen in tracés liggen die bestemd zijn voor buisleidingen, zoals buisleidingstroken straten [Structuurschema Buisleidingen, ] Samenvatting Hoofdstuk 6 heeft het onderwerp veiligheid in relatie tot de risicovolle activiteit buisleidingtransport belicht. Achtereenvolgens zijn in dit hoofdstuk de volgende aspecten met betrekking tot veiligheid in het algemeen en veiligheid in de buisleidingensector in het bijzonder beschreven: 1. een beknopte theoretische beschrijving van het begrip veiligheid; 2. een theoretische beschrijving uit de literatuur van veiligheidsindicatoren; 57

80 Veiligheid en de buisleidingensector 3. een overzicht van wat de theorie beschrijft over het beheersen van de veiligheid bij risicovolle activiteiten. Beschreven zijn negen manieren van kwaliteitsborging om risico s bij risicovolle activiteiten, zoals het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen, te beheersen, zowel op technisch als organisatorisch vlak; 4. de normen en richtlijnen met betrekking tot veiligheid in het beheer die in de afgelopen decennia door de zelfregulerende sector zijn ontwikkeld; 5. de eisen die de toetsende instanties in de buisleidingsector stellen aan de kwaliteit van het beheer van buisleidingen met betrekking tot veiligheid; 6. het onderzoek in de buisleidingensector naar veiligheid. Deze zes punten zijn de basis om in hoofdstuk 8 een zo volledig mogelijke set kritische succesfactoren en de daarbij behorende veiligheidsindicatoren te bepalen. 58

81 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.1 Inleiding Hoofdstuk 6 heeft inzicht verschaft in het begrip veiligheid, de veiligheid van risicovolle activiteiten en de veiligheid in de buisleidingensector in het bijzonder. Beschreven is wat de best practice en state of the art is in de sector ten aanzien van het waarborgen van de technische integriteit, welke organisatorische aspecten aandacht behoeven en welke risico s de buisleidingen bedreigen. De diverse benaderingen in de literatuur van het thema veiligheid en de veiligheid in de buisleidingensector zorgen voor een breed scala aan kritische succesfactoren en categorisering hiervan. Ten behoeve van de categorisering, is in dit rapport voor een benadering vanuit de systeemkunde gekozen [Veld, 1998]. Er is onderzocht welke subsystemen van invloed zijn op het veiligheidsniveau van (het systeem) buisleidingtransport. In dit rapport zijn drie subsystemen gedefinieerd: de buiswand, het medium en de organisatie. 1. de buiswand : de buiswand moet in zodanige staat zijn dat alle voorziene invloeden van binnen en buiten de buis kunnen worden weerstaan. De integriteit van de (buis)wand wordt beschermd door de organisatie van de buisleidingbeheerder en wordt bedreigd door het getransporteerde medium en door de omgeving; 2. het medium : de eigenschappen van het medium, waaronder de druk en de temperatuur, moeten binnen zodanige grenzen liggen dat de integriteit van de buiswand behouden blijft. Het getransporteerde medium kan indien grenzen worden overschreden, het bezwijken van de buiswand betekenen. Het medium zorgt vanwege zijn eigenschappen voor een veiligheidsrisico voor de omgeving; 3. de organisatie : de organisatie van een buisleidingbeheerder dient zodanig ingericht te zijn, dat aan alle organisatorische eisen voor een veilig buisleidingbe- 59

82 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector heer op alle managementniveaus wordt voldaan. De organisatie is verantwoordelijk voor het intact houden van de integriteit van de buiswand, het controleren van de kritieke eigenschappen van het medium en het beheersen van de bedreigingen uit en de gevaren voor de omgeving. Het systeem buisleidingtransport heeft een relatie met de omgeving (open systeem). De omgeving wordt dan ook als vierde subsysteem benoemd dat invloed heeft op het veiligheidsniveau van (het systeem) buisleidingtransport. 4. de omgeving : de omgeving in de breedste zin van het woord heeft invloed op het veiligheidsniveau van buisleidingtransport. Wetgeving ten aanzien van grondroeren beschermt, grondroerders bedreigen de integriteit van de buisleidingen. Figuur 22, Subsystemen die van invloed zijn op het veiligheidsniveau van (het systeem) buisleidingtransport Alle vier de subsystemen en de relaties (interacties) tussen deze systemen hebben effect op het veilig functioneren van de buisleiding (het veiligheidsniveau), zowel op de kans van het optreden van een incident, als de grootte van het effect na een incident. Voor de chemiesector is door The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) een systematiek voor veiligheidsindicatoren beschreven (zie ook paragraaf 6.4.4). De chemie- en de buisleidingensector hebben ten aanzien van het borgen van veiligheid grote overeenkomsten; buisleidingen maken vaak deel uit van ondernemingen die actief zijn in de chemie. In dit hoofdstuk is er dan ook voor gekozen om deze systematiek [OECD, 2003] als handvat te gebruiken. Aan de hand van de systematiek uit de chemische industrie worden voor de vier subsystemen de kritische succesfactoren, de veiligheidsindicatoren en een categorisering hiervan bepaald. De kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren die ook van toepassing waren voor de buisleidingensector zijn overgenomen en bewerkt voor deze sector. Een verdere toespitsing voor de buisleidingensector 60

83 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector is wordt gedaan op basis van de interviews en de deskstudie naar veiligheid van risicovolle activiteiten en veiligheid in de buisleidingensector, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. Bij het uiteindelijk vaststellen van de veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector wordt zodoende gebruik gemaakt van state of the art en best practice inzichten uit de chemie en buisleidingensector, waardoor een zo volledig mogelijk overzicht van de mogelijke veiligheidsindicatoren verkregen wordt. De lijst is echter niet uitputtend en zal zeker uitgebreid kunnen worden met veiligheidsindicatoren die in de praktijk van belang blijken. De indicatoren die in dit hoofdstuk worden behandeld zijn bedoeld als basis en ter inspiratie bij het opzetten van een meetprogramma met veiligheidsindicatoren. Niet alle indicatoren zijn voor elke toepassing geschikt; elke buisleidingbeheerder afzonderlijk en elke toepassing voor de buisleidingsector (zie hoofdstuk 9) vraagt om een doordachte keuze en definiëring van veiligheidsindicatoren. Welke keuze hierin gemaakt kan worden wordt in latere hoofdstukken beschreven. De OECD maakt onderscheid in twee soorten indicatoren, outcome indicators en activities indicators (zie paragraaf 6.4.4). De OECD adviseert een onderneming om aandacht te hebben voor beide indicatoren. Activities indicators om te bepalen of een bedrijf actie onderneemt om risico s te verlagen en outcome indicators om te meten of deze bovengenoemde acties ook daadwerkelijk leiden tot een kleinere kans of een kleiner effect op het milieu. Dit hoofdstuk behandelt veiligheidsindicatoren die door de OECD als outcome indicators worden gedefinieerd, de veiligheidsindicatoren zoals bedoeld in het voorliggende rapport. Het doel van dit hoofdstuk is niet om invulling te geven aan veiligheidsindicatoren die door de OECD als activities indicators worden beschreven. Deze indicatoren zijn vergelijkbaar met de onderwerpen op de checklisten van de op buisleidingen toezichthoudende partijen en de voorschriften die in de diverse normen en richtlijnen worden beschreven. Van deze zogenaamde activities indicators is dan ook voldoende kennis in de sector aanwezig, het voorliggende rapport probeert hier geen aanvulling op te zijn. Met als handleiding de systematiek van de OECD, aangevuld met de kennis van de buisleidingensector uit de deskstudie en de interviews zijn voor de vier subsystemen zeven aandachtsgebieden voor veiligheid vastgesteld: organisatie 1. strategisch en tactisch niveau; 2. operationeel niveau; omgeving 3. veiligheidszone; 4. externe samenwerking; 5. voorbereid zijn op ongelukken; buiswand 6. technische integriteit leiding; medium 7. transportcondities. 61

84 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Op basis van de systeembenadering organisatie, omgeving, buiswand, medium - en de zeven aandachtsgebieden voor veiligheid worden in dit hoofdstuk de volgende 25 kritische succesfactoren beschreven voor de buisleidingensector: organisatie a) strategisch en tactisch niveau 1. missie en visie 2. doelen 3. leiderschap en cultuur 4. opleiding en training 5. volgen en evalueren veiligheidsperformance 6. middelen 7. beheersysteem b) operationeel niveau 8. risicoanalyse 9. documentatie 10. procedures 11. aanpassingen 12. aannemers 13. incidentenonderzoek omgeving c) veiligheidszone 14. bewaking leidingtracé d) externe samenwerking 15. samenwerking met overheden 16. samenwerking met andere belanghebbenden 17. samenwerking met andere leidingbeheerders 18. ketenverantwoordelijkheid e) voorbereid zijn op ongelukken 19. interne voorbereidheid op ongelukken 20. samenwerking en coördinatie buiswand f) technische integriteit leiding 21. ontwerp en aanleg 22. intrinsieke veiligheid 23. standaarden in de sector 24. inspectie en onderhoud medium g) transportcondities 25. procescondities 62

85 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Deze kritische succesfactoren omvatten de elementen die van belang zijn bij het beheersen van risicovolle activiteiten, zoals deze zijn omschreven in paragraaf 6.6. Voor de 25 kritische succesfactoren zijn in de paragrafen 7.2 ( organisatie ), 7.3 ( omgeving ), 7.4 ( buiswand ) en 7.5 ( medium ) 98 veiligheidsindicatoren bepaald en beschreven. Achtereenvolgens wordt per kritische succesfactor een korte omschrijving en het doel beschreven, waarna per kritische succesfactor de bijbehorende veiligheidsindicatoren worden benoemd. De beschrijving van de kritische succesfactoren is een samenvatting op basis van de verzamelde informatie in hoofdstuk 6 en de interviews. De kritische succesfactoren worden in dit hoofdstuk toegelicht met (voor het grootste deel geanonimiseerde) citaten uit interviews. De veiligheidsindicatoren zijn gebaseerd op de systematiek van de OECD [OECD, 2003], toegespitst op en aangevuld met de kennis van veiligheid in de buisleidingensector, zoals beschreven in hoofdstuk 6. De omschrijving van de veiligheidsindicatoren is in de meeste gevallen ruim gekozen. Bij de toepassing van deze indicatoren moet per specifieke situatie aandacht worden besteed aan de precieze definiëring. In hoofdstuk 9 wordt voor specifieke situaties uitvoeriger aandacht besteed aan deze definiëring. 63

86 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.2 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, organisatie Aandachtsgebied: strategisch en tactisch niveau Veiligheid dient een geïntegreerd onderdeel te zijn van alle activiteiten behorend bij het buisleidingbeheer. Deze visie hoort te worden gedragen door het management van een onderneming, en de leidingeigenaar - dus de personen uiteindelijk verantwoordelijk voor het buisleidingbeheer - en door middel van managementinstrumenten gewaarborgd te worden. Belangrijk is dat het management een goede veiligheidscultuur nastreeft, die wordt gecommuniceerd in het beleid op strategisch en tactisch niveau, en dat alle werknemers bewust zijn van hun taken en verantwoordelijkheden ten aanzien van veiligheid. Het management van de onderneming dient voldoende middelen beschikbaar te stellen om een voldoende veiligheidsniveau te waarborgen. Het hogere management maakt het beleid ten aanzien van veiligheid, het lagere management ontwikkelt en implementeert de meer gedetailleerde procedures. kritische succesfactor: missie en visie Een kritiek element in een veiligheidscultuur is dat er hierover een helder beleid moet zijn en dat de langetermijndoelen ten aanzien van de veiligheid moeten worden gesteund door de volledige organisatie (inclusief de directie). Dit hoort te worden vastgelegd in het beleid van de onderneming. In dit kader dient specifiek het beleid ten aanzien van de veiligheid van buisleidingen te worden beschreven. Het beleid zou de leidraad moeten zijn voor de diverse strategieën en procedures gerelateerd aan veiligheid. Dit beleid dient niet beïnvloed te worden door kortetermijn veranderingen in de economische situatie van de onderneming. Het beleid van een onderneming is tevens een instrument om externe belanghebbenden te vertellen wat de visie van de onderneming is ten aanzien van de veiligheid van buisleidingtransport. Het borgen van de veiligheid over de gehele linie van ons bedrijf, dus ook voor buisleidingen, heeft een hoge prioriteit. Een ongeluk zoals bij Nerefco zou voor een bekend bedrijf als het onze tot voorpaginanieuws leiden. De imagoschade die dit voor ons bedrijf zou kunnen betekenen dient met alle middelen te worden voorkomen. interview buisleidingbeheerder 64

87 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Op plants wordt niet naast een in werking zijnde leiding gewerkt. Bij buisleidingen buiten de plant is dat echter heel gewoon. interview buisleidingbeheerder Doel het ontwikkelen van een veiligheidsbeleid ten aanzien van buisleidingtransport met de betrokkenheid van alle medewerkers die bij buisleidingtransport zijn betrokken, inclusief de directie Veiligheidsindicatoren 1. mate waarin het veiligheidsbeleid ten aanzien van buisleidingtransport bekend is en begrepen wordt door medewerkers en andere belanghebbenden zoals aannemers en grondeigenaren 2. aantal overtredingen van wet- en regelgeving op het gebied van buisleidingtransport kritische succesfactor: doelen Het uiteindelijke veiligheidsdoel voor elke onderneming zou moeten zijn om geen incidenten te hebben. Dit doel is de basis voor een streven naar de best mogelijke performance en voorziet in een continue verbetering. In de zoektocht naar het bereiken van dit doel is er een constante inspanning vereist om de doelstellingen te behalen, deze te implementeren en te meten wat het effect is. Doel vaststellen en nastreven van de belangrijke veiligheidsdoelen voor het buisleidingbeheer op elk niveau om de dagelijkse implementatie van het veiligheidsbeleid veilig te stellen Veiligheidsindicatoren 3. mate waarin doelen op het gebied van veiligheid zijn bereikt kritische succesfactor: leiderschap en cultuur Het management van de onderneming dient na te streven dat er een goede veiligheidscultuur heerst, die wordt geaccepteerd op alle niveaus van de organisatie. De betrokkenheid van de directie en het top-management dient zodanig te zijn dat deze door de rest van de organisatie als "echt" wordt ervaren. Er is een breed gedragen veiligheidscultuur. Op elk gebied probeert ons bedrijf de veiligheid te verhogen. De inspecteur die het leidingtracé periodiek per auto verkent, krijgt een cursus veilig rijden. interview buisleidingbeheerder 65

88 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Op de plant staan flitspalen. Te hard rijden betekent een boete of intrekking van je rijbevoegdheid op het terrein interview buisleidingbeheerder Doel ontwikkelen en implementeren van leiderschap op het gebied van veiligheid, -met een actieve inbreng en een betrokkenheid bij veiligheid van het management en -een actieve deelname en verantwoordelijkheidsgevoel ten aanzien van veiligheid van alle werknemers Veiligheidsindicatoren 4. mate waarin werknemers vastgestelde procedures die het veiligheidsniveau bewaken volgen 5. mate waarin het management betrokken is bij veiligheidsactiviteiten, bijvoorbeeld het aantal vergaderingen per periode waar de veiligheid van buisleidingen op de agenda staat kritische succesfactor: opleiding en training Het management heeft de verantwoordelijkheid om te verzekeren dat personeel wordt getraind en opgeleid en voldoende kennis heeft om het buisleidingbeheer veilig uit te voeren. Tevens dient het betreffende personeel competent te zijn om om te gaan met incidenten. Als leidingenbeheerder is er niet zoveel keus in het aantal opleidingen. Voor het beheren van buisleidingen is er eigenlijk maar één, de opleiding Pipeliner. interview buisleidingbeheerde Het verdwijnen van kennis, waaronder het uittreden tengevolge van leeftijd, ervaren wij als een probleem. 18 interview buisleidingbeheerder Doel garanderen dat al de betreffende medewerkers (inclusief andere belanghebbenden zoals aannemers en hulpdiensten) voldoende worden getraind en opgeleid Veiligheidsindicatoren 6. aantal werknemers dat is opgeleid en getraind in verhouding tot het opleidingsplan 7. aantal gezamenlijke jaren ervaring van de werknemers die verantwoordelijk zijn voor het beheer van de buisleiding 18 ter illustratie: de komende 6 jaar zal bij het chemieconcern DOW Benelux in Terneuzen 30 procent van het personeel uittreden ten gevolge van VUT en pensioen [NRC Handelsblad, 18 november 2006] 66

89 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector kritische succesfactor: volgen en evalueren veiligheidsperformance Periodiek onderzoek en evaluatie van de veiligheidsperformance van een onderneming is noodzakelijk om veiligheid te beheersen. Het is essentieel om de inzet voor veiligheid te meten, de resultaten te toetsen aan de doelen en het beleid en zowel positieve als negatieve afwijkingen van de veiligheidsperformance te herkennen. Periodiek onderzoek en evaluatie van de veiligheidsperformance dient zowel de organisatorische als de technische aspecten te beslaan. De resultaten van het onderzoek dienen te worden gebruikt te worden om afwijkingen te corrigeren en nieuwe doelstellingen en prioriteiten vast te stellen. Audits en het toepassen van een systeem voor veiligheidsindicatoren zijn hiervoor geëigende methoden. De informatie die wordt verzameld tijdens audits en inspecties kunnen dienen als input voor het meetsysteem voor veiligheidsindicatoren. Achieving a required safety level can be a matter of selecting the appropriate safety performance indicator. Patrick Maria Wilhelmus Körvers, Accident precursors: pro-active identification of safety risks in the chemical process industry Doel ontwikkelen en implementeren van een efficiënt systeem voor het onderzoeken en evalueren van de veiligheidsperformance, dat zowel rekening houdt met de algemene veiligheidsperformance en de veiligheidscultuur als de invulling van de procedures, met als doel om prestaties te meten en verbeteringen of verslechtering te constateren Veiligheidsindicatoren 8. aantal in het bedrijf gehanteerde veiligheidsindicatoren 9. aantal tijdens audits ontdekte tekortkomingen op veiligheidsonderdelen 10. aantal tijdens inspecties ontdekte tekortkomingen op technische onderdelen 11. aantal gemeten veiligheidsindicatoren in relatie tot het aantal geplande metingen 12. frequentie van de meting van veiligheidsindicatoren kritische succesfactor: middelen Voor het bewaken van de veiligheid van buisleidingen zijn middelen (onder andere budget, mensen, materieel, ict) benodigd. De organisatie dient financieel voorbereid te zijn op toekomstige vervangingen van verouderende buisleidingen. In Amerika zijn er buisleidingsystemen in beheer bij financiële organisaties. Omdat dit voor deze organisaties geen core business is, zijn er altijd problemen met de financiering van het beheer. interview buisleidingbeheerder 67

90 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Deskundig personeel en materieel moet beschikbaar zijn voor de dagelijkse organisatie en invulling van het beheer. Een dag en nacht beschikbaarheid en paraatheid voor calamiteiten is essentieel. Budget dient beschikbaar te worden gemaakt voor het voldoen aan wettelijk gestelde eisen, zoals een geschikt beheersysteem. Het budget voor het beheer van onze buisleidingen is afhankelijk van de winst van de onderneming. Als het financieel goed gaat, is the sky the limit. Als het minder gaat moet je zelfs je telefoon inleveren. interview buisleidingbeheerder Imagoschade kunnen we ons niet veroorloven. Geld is dan ook geen probleem wanneer leidingen moeten worden vervangen. interview buisleidingbeheerder Ondanks de hoge winsten die ons bedrijf maakt wordt het beschikbare budget voor buisleidingbeheer de laatste jaren steeds minder. De kanttekening hierbij is dat we door alle moderne inspectiemethoden steeds beter een indicatie van de problemen kunnen krijgen en vervangingen dus efficiënter kunnen insteken. interview buisleidingbeheerder Wij beheren de buisleidingen van bedrijf x. Het komt wel eens voor dat wij activiteiten voorstellen om de integriteit van de buisleiding te waarborgen en bedrijf x weigert om hier goedkeuring voor te geven. Wij stellen dan een document op waar wij afstand doen van onze verantwoordelijkheid. interview buisleidingbeheerder Bedrijf y heeft moeilijke aandeelhouders. Die spenderen het liefst zo weinig mogelijk aan het beheer van leidingen. interview buisleidingbeheerder Doel het beschikbaar stellen van voldoende middelen om een veilig buisleidingbeheer te kunnen uitvoeren Veiligheidsindicatoren 13. budget beschikbaar voor het beheer van de buisleidingen 14. aantal werknemers verantwoordelijk voor het buisleidingbeheer per kilometer leiding 15. percentage vervangen leiding 16. budget beschikbaar voor opleiding 68

91 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector kritische succesfactor: beheersysteem Een onderneming die buisleidingen beheert dient hiervoor een beheersysteem te hebben. Een beheersysteem is de basis voor een structurele aanpak voor de zaken die nodig zijn voor een veilig buisleidingbeheer. Het systeem dient een ambitieniveau voor het veiligheidsniveau van het buisleidingtransport te beschrijven. Minimaal dient voldaan te worden aan de wet- en regelgeving. Audits zijn het middel om periodiek vast te stellen in welke mate wordt voldaan aan de criteria die de organisatie heeft gesteld aan het beheersysteem. Wij vinden het geen goed idee, wanneer wij door de overheid verplicht worden om ons beheersysteem te certificeren. Wij zijn bang voor een papierwinkel en denken dat het kwaliteitsniveau hiermee niet hoger wordt. interview buisleidingbeheerder Doel ontwikkelen en implementeren van een efficiënt beheersysteem, dat minimaal de volgende zaken behandelt: organisatiestructuur, inclusief taken en verantwoordelijkheden, opleiding inventarisatie en evaluatie van risico's beschrijving van het systeem en de bedrijfsvoering management of change noodscenario's monitoren veiligheidsperformance audits onderzoek naar incidenten en ongelukken, leren van ervaring Veiligheidsindicatoren 17. aantal uitgevoerde interne audits 18. aantal uitgevoerde externe audits bij de onderneming 19. aantal uitgevoerde audits bij andere ondernemingen (aannemers, leveranciers) 20. aantal volbrachte audits in relatie tot het aantal geplande 21. aantal herhaalde voor verbetering vatbare bevindingen tijdens audits of inspecties Aandachtsgebied: operationeel niveau Een positief veiligheidsbeleid op strategisch en tactisch niveau, zoals beschreven in de vorige paragraaf, dient bekrachtigd te worden door procedures en systematische werkwijzen. Veel van de procedures maken deel uit van het beheersysteem. Sommige zijn procesmatig van aard, andere hebben een meer technisch karakter. Deze paragraaf beschrijft de procedures waarmee de complexe processen voorkomend bij buisleidingbeheer beheerst worden. 69

92 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector kritische succesfactor: risicoanalyse Het beheersen van veiligheid begint met de identificatie van de risico's die kunnen optreden bij het transporteren van gevaarlijke stoffen door buisleidingen. In sommige landen is het verplicht om om de vijf jaar te piggen. Wij zijn het daar niet mee eens. Je doet immers een risicoinventarisatie, je weet waar de zwakke plekken zitten. Daar moet je dan ook gebruik van mogen maken. interview buisleidingbeheerder Er dienen procedures te worden ontwikkeld en gevolgd om risicoanalyses uit te voeren. Risicoanalyses dienen zowel de faaloorzaken, de kansen daarop en de effecten bij het optreden te onderzoeken. Op basis van de uitkomsten dient een prioritering in aanpak van risicovolle situaties plaats te vinden. De procedures dienen te wijzen op de noodzaak tot het inschakelen van specialisten op dit gebied. Een probleem dat zou kunnen ontstaan met windturbines is dat een wiek kan losraken en een leiding zou kunnen raken. Dit heeft in het verleden al plaatsgevonden [ ] Men heeft ook knelpunten geconstateerd die voortvloeien uit het te hoog opstapelen van containers. Deze worden regelmatig tot zes lagen en soms wel hoger, gestapeld. Het is reeds voorgekomen dat containers zijn omgevallen. interview Gemeente Rotterdam [Bout, 2006] Doel ontwikkelen en implementeren systemen voor risicoanalyse Veiligheidsindicatoren 22. aandeel van het totaal aantal kilometer leiding waarvoor de risico's van de leiding in kaart zijn gebracht 23. aantal kilometers buisleiding met een verhoogd risico kritische succesfactor: documentatie Buisleidingbeheerders dienen een goede en ordelijke documentatie van het buisleidingtransportsysteem om de volgende redenen: 1. documentatie is nodig als informatievoorziening tussen personen; 2. documentatie geeft duidelijkheid over de te volgen procedures en regels; 3. documentatie geeft duidelijkheid over alle essentiële informatie van de in het beheer zijnde leidingen; 4. documentatie over de risicoanalyse en andere onderzoeken informeert de belanghebbenden en verzorgt een basis voor de te nemen acties; 5. vastlegging van de bevindingen over onderhoud, aanpassingen et cetera is noodzakelijk. 70

93 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Doel ontwikkelen en implementeren van systemen om te verzekeren dat informatie goed wordt gedocumenteerd en toegankelijk is Veiligheidsindicatoren 24. aandeel van procedures dat beoordeeld en aangepast is voor de vervaldatum 25. aandeel van technische documenten dat up-to-date is 26. aantal kilometers leiding waarvan de locatie meer dan 1 meter in x-, en y-richting kan afwijken dan is gedocumenteerd kritische succesfactor: procedures Buisleidingbeheerders dienen procedures te ontwikkelen die benodigd zijn om de veiligheidsperformance van de buisleidingbeheerder waarborgen. Wij willen certificeerbaar zijn. Ons doel is niet om onze procedures daadwerkelijk te certificeren. interview buisleidingbeheerder Doel ontwikkelen en implementeren van procedures om er zeker van te zijn dat wordt voldaan aan de eisen die ooit in het ontwerp zijn beoogd Veiligheidsindicatoren 27. mate van het kennisniveau van procedures of instructies bij de betreffende werknemers of aannemers 28. aantal incidenten veroorzaakt door niet aanwezige, slechte of niet gevolgde procedures 29. aantal incidenten veroorzaakt of mede veroorzaakt door personen die niet werkzaam zijn bij het bedrijf kritische succesfactor: aanpassingen Op basis van historisch onderzoek blijkt dat inadequate controle van aanpassingen tot ongelukken hebben geleid (in de chemische industrie) [OECD, 2003]. Aanpassingen kunnen zijn een verandering van technische aard, andere technologie of software, verandering in personeel (zowel verkleinen als vergroten van het aantal werknemers) en administratieve en organisatorische aanpassingen. Om te voorkomen dat bij dergelijke aanpassingen een verhoogd risico ontstaat, dienen procedures te worden ontworpen die deze veranderingen beheersen, het zogenaamde management of change. Doel ontwikkelen en implementeren van systemen die verzekeren dat aanpassingen het veiligheidsrisico niet verhogen of risico s creëren 71

94 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Veiligheidsindicatoren 30. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan aanpassingen in de organisatie als oorzaak of als bijdrage aan de oorzaak kritische succesfactor: aannemers Buisleidingbeheerders hebben niet altijd de middelen of kennis om werkzaamheden aan of inspecties van de buisleiding uit te voeren. Meestal zullen werkzaamheden aan de buisleiding worden uitgevoerd door aannemers of andere gespecialiseerde bedrijven. Het blijkt dat het gebruik van aannemers in sommige gevallen het veiligheidsrisico heeft verhoogd [OECD, 2003]. Wij werken met een lijst van goedgekeurde aannemers. Na elk project wordt de aannemer geëvalueerd en bij een slechte prestatie verliest hij punten. Aannemers doen dus wel hun best. interview buisleidingbeheerder Dit kan verklaard worden doordat aannemers niet voldoende kennis hebben van het veiligheidsbeleid van de onderneming en de procedures of dat er niet voldoende coördinatie is met de reguliere werknemers. Uitgangspunt dient te zijn dat de externe werknemers voldoende kennis hebben van de technische aspecten van het buisleidingsysteem en dat ze dienen te werken volgens de procedures en het veiligheidsbeleid van de onderneming die de buisleiding beheert. Wij controleren altijd of de kraanmachinist gecertificeerd is. interview buisleidingbeheerder Doel verzekeren dat aannemers zich schikken naar de veiligheidsvereisten, het beleid en procedures van de buisleidingbeheerder Veiligheidsindicatoren 31. mate waarin aannemers zich houden aan de vereisten en procedures van de onderneming 32. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven of mede toegeschreven aan aannemers of bezoekers 33. aantal uren toezicht op grondbewerking van derden in de veiligheidszone in relatie tot de duur van de werkzaamheden kritische succesfactor: incidentenonderzoek Het leren van incidenten en andere ervaringen is fundamenteel voor het verbeteren van de veiligheidsperformance. Daarom dient een onderneming een goed functionerend systeem te hebben voor het rapporteren van incidenten en de daaruit volgende acties. 72

95 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Men dient zich in te zetten om de verzamelde informatie over incidenten te delen zodat zodoende geleerd kan worden van de ervaringen van andere ondernemingen. Deze paragraaf onderscheidt de veiligheidsindicatoren voor drie fasen bij het incidentenonderzoek: rapportage van incidenten, onderzoek en follow-up. rapportage van incidenten Elke onderneming dient een systeem te hebben waarmee alle afwijkende gebeurtenissen, die een negatieve invloed hebben op de veiligheid, kunnen worden gerapporteerd en behandeld. Dit is de basis om te leren van ervaring. Gebeurtenissen die leiden tot ongelukken dienen gerapporteerd te worden. Gebeurtenissen die niet leiden tot ongelukken, maar dit wel hadden kunnen worden onder ander omstandigheden, dienen op dezelfde wijze behandeld te worden. Het doel is om zulke bijna-ongelukken te minimaliseren omdat zij een voorbode zijn van meer ernstigere incidenten. Omdat de neiging bestaat om incidenten die geen gevolg hebben gehad niet te rapporteren, dient hier extra aandacht aan te worden besteed. Doel ontwikkelen en implementeren van een systeem om incidenten en andere leermomenten te rapporteren en te behandelen met als doel om de veiligheidsperformance te verhogen op basis van deze ervaringen Veiligheidsindicatoren 34. aantal categorie-één-incidenten (ongevallen) 35. aantal categorie-twee-incidenten (ernstige incidenten) 36. aantal categorie-drie-incidenten (overige incidenten) 37. aantal opgemerkte ongemelde graafwerkzaamheden in de veiligheidszone 38. aantal incidenten door constructiefouten 39. aantal incidenten door operationele fouten 40. aantal incidenten door zettings- en zakkingsverschillen 41. aantal incidenten door beheerfouten 42. aantal incidenten door schade door derden 43. aantal incidenten door degradatie van het materiaal 44. aantal incidenten door materiaalfouten 45. ratio kans op voorkomen/aantal incidenten per faaloorzaak 46. aantal uur dat het transport door het buisleidingsysteem onbedoeld onderbroken is 47. percentage afleverpunten dat betrokken is geweest bij onderbrekingen onderzoek Het is belangrijk dat incidenten worden onderzocht om de oorzaken te achterhalen. Er dienen dan ook procedures te worden ontwikkeld en geïmplementeerd om incidenten te onderzoeken en analyseren. 73

96 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Doel van onderzoek is de hoofdoorzaak en de bijdragende oorzaken van het incident te bepalen om gelijke problemen in de toekomst te voorkomen. Dit gaat verder dan de directe oorzaak van het incident (bijvoorbeeld een graafactie door derden). De analyse dient de onderliggende redenen van het falen te onderzoeken (bijvoorbeeld het afhandelen van KLIC-aanvragen gaat niet volgens de procedure waardoor de graver geen tekening heeft gekregen of de periodieke inspectie van het tracé voldoet niet). Onderzoek dient te worden uitgevoerd naar zowel de organisatorische als de technische faaloorzaken. Doel ontwikkelen en implementeren van een systeem om incidenten en andere leermomenten te onderzoeken met als doel om de hoofdoorzaak en de bijdragende oorzaken te achterhalen Veiligheidsindicatoren 48. percentage onderzochte incidenten 49. percentage incidenten waar de hoofdoorzaak is achterhaald 50. percentage incidenten waar geen oorzaak voor kan worden aangegeven follow-up Nadat incidenten zijn onderzocht en hoofdoorzaken zijn vastgesteld dienen passende correctieve maatregelen te worden genomen samen met andere follow-up activiteiten, zoals verspreiding van de kennis en ervaring. Om te leren van de ervaringen dient de informatie te worden verspreid binnen de organisatie en de sector. Twee soorten follow-up activiteiten dienen onderscheiden te worden, activiteiten die direct na elk incident moeten worden uitgevoerd en activiteiten die een langere periode met meerdere incidenten behandelen. Doel bewerkstelligen dat er effectieve correctieve maatregelen worden genomen naar aanleiding van het geleerde uit het onderzoek naar incidenten Veiligheidsindicatoren 51. aantal verbetervoorstellen dat uit een incidentenonderzoek voortkomt 52. duur openstaande correctieve maatregelen in relatie tot de geprognosticeerde duur 53. mate van voorkomen van de zelfde hoofdoorzaak 74

97 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.3 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, omgeving Aandachtsgebied: veiligheidszone kritische succesfactor: bewaking leidingtracé De leiding dient beschermd te worden tegen activiteiten van derden, grondroeringen zijn hier het grootste risico. Een periodieke vlieg- auto- en loopinspectie van het tracé verkleint de kans op schade door grondroerders die niet op de hoogte zijn van de aanwezigheid van de buisleiding. De veiligheid van buisleidingen kan niet alleen de verantwoordelijkheid van de leidingeigenaar zijn. De maatschappij is hier ook deels voor verantwoordelijk. Wij denken eraan om in plaats van periodieke auto- of helikopterinspecties, de grondeigenaren te betalen om het leidingtracé te bewaken. interview buisleidingbeheerder Om onze leidingtracés te beschermen lezen wij alles waar ruimtelijke ontwikkelingen in worden aangekondigd. De plaatselijke sufferdjes bijhouden lukt echter niet. interview buisleidingbeheerder Wanneer er desondanks een ongemelde grondroering plaatsvindt, dient de leiding zodanig beschermd te zijn dat het grondroeren niet direct tot een schade leidt, bijvoorbeeld door een voldoende diepteligging of het toepassen van waarschuwingslinten. Wij krijgen zo n zes- à zevenhonderd KLIC-meldingen per jaar voor circa 850 kilometer leiding. interview buisleidingbeheerder Wij krijgen zo n tweehonderdenvijftig KLIC-meldingen per jaar voor circa 225 kilometer leiding. interview buisleidingbeheerder 75

98 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Het vestigen van zakelijk recht op de beheerstroken beschermt de rechten van de buisleidingbeheerder. De buisleidingbeheerder kan eisen stellen aan de activiteiten die een verhoogd risico voor de leiding betekenen. In de zakelijk recht overeenkomst kan worden opgenomen welke activiteiten niet in de buurt van de leiding mogen plaatsvinden en bij welke activiteiten de aanwezigheid van de leidingbeheerder vereist is. Wij doen tweejaarlijks een mailing uit naar de grondbeheerders en pachters. De respons hierop is 90%. interview buisleidingbeheerder De leidingbeheerder zal een lager risico lopen op incidenten wanneer de leidingen in tracés liggen die bestemd zijn voor buisleidingen, zoals buisleidingstroken straten. Wij hebben weinig last van ongemelde, illegale graafactiviteiten in onze veiligheidszone; 90% van onze leidingen ligt namelijk in de buisleidingenstraat Nederland of de leidingstroken in het Rotterdamse havengebied. interview buisleidingbeheerder Het is erg belangrijk dat de strook waarin de buisleiding ligt planologisch wordt vastgelegd. Wanneer dit gebeurt kun je als beheerder rustig achterover leunen. Lokale overheden willen namelijk bouwen en leidingen liggen dan altijd in de weg. Een planologisch vastgelegde strook betekent een veiligere ligging. interview buisleidingbeheerder Doel het implementeren en toepassen van beheersmaatregelen die het risico op het aantasten van de technische integriteit van de buisleiding door derden verkleinen Veiligheidsindicatoren 54. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan graafschade door derden 55. aandeel kilometers buisleiding dat in een leidingstrook of -straat ligt 56. aantal kilometer buisleiding waarvan de juridische aspecten zoals zakelijk recht overeenkomsten zijn geregeld in relatie tot het totale aantal kilometers buisleiding 57. aandeel kilometers buisleiding dat voldoet aan de wet- en regelgeving over risicoafstanden 58. aantal uitgevoerde vlieg-/autoinspecties van het gehele tracé 59. aantal uitgevoerde vlieg-/autoinspecties van het gehele tracé in relatie tot het aantal geplande 60. aantal kilometer gedefinieerde en gecontroleerde veiligheidzone in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding 76

99 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 61. aantal kilometer buisleiding waarvan de diepteligging kleiner is dan de voorgeschreven diepte volgens de normen of circulaires (minimale diepte is 80 cm) 62. aantal uren (intern of extern) toezicht bij het grondroeren door derden in de veiligheidszone in relatie tot het totaal aantal uren grondroeren door derden 63. gemiddeld aantal dagen dat tekeningen en informatie wordt verstuurd na een KLIC-melding 64. aantal incidenten ten gevolge van een foutieve afhandeling van KLICaanvragen 65. aantal kilometer ingemeten buisleiding in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding Aandachtsgebied: externe samenwerking Het omgaan met gevaarlijke stoffen is vaak complex, brengt grote risico's met zich mee en vraagt daarom een grote verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen. Al de partijen zijn afhankelijk van elkaar voor informatie om de gehele veiligheid van het transport van gevaarlijke stoffen te verhogen en wanneer het mis gaat, de beste inzet van hulpdiensten. De buisleidingbeheerder dient daarom een goede samenwerking na te streven met lokale en rijksoverheden, grondroerders, kennisinstituten, de eigenaren en gebruikers van de gronden en andere leidingbeheerders. Het verspreiden van kennis in opleidingen verhoogt het kennisniveau en dus het veiligheidsniveau van de gehele sector. Speerpunten hierbij zijn: openheid, proactiviteit en betrokkenheid; vertrouwen; uitwisseling van kennis, ervaring en data over incidenten. kritische succesfactor: samenwerking met overheden Een goede samenwerking met de overheden, zowel op lokaal als nationaal niveau, is van belang voor een goedverlopend veiligheidsmanagement in een bedrijf. Een goede relatie tussen de verantwoordelijke personen van beide kanten is kritiek. Om dit te bewerkstelligen, dient de benodigde informatie beschikbaar te zijn en gesteld te worden aan de autoriteiten. De verantwoordelijke persoon van de leidingbeheerder dient voldoende kennis te hebben van de problematiek rondom ruimtelijke inrichting en buisleidingen en de meest vigerende wetgeving om volwaardig gesprekspartner te zijn in deze gesprekken. Ook de overheidsinstantie heeft een minmaal kennisniveau nodig om de externe veiligheid te waarborgen. Met gemeenten dient periodiek contact te zijn over de ligging van de buisleidingen in de gemeentelijke grond. Aan bod dient te komen hoe de ligging en externe veiligheid gewaarborgd worden in bijvoorbeeld bestemmingsplannen. Als je je grondgebied goed wilt beheren, heb je naar onze mening alle gegevens hiervoor benodigd, ook die van de ondergrondse infrastructuur. Wij passen daarom een leidingenverzamelkaart toe, een digitale kaart met alle kabels en leidingen in de Rotterdamse 77

100 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector ondergrond. Wij verschillen hierover van inzicht met bijvoorbeeld Amsterdam. interview Gemeente Rotterdam Doel het ontwikkelen en implementeren van systemen ten behoeve van de samenwerking met overheden Veiligheidsindicatoren 66. mate waarin overheden vertrouwen hebben in het veiligheidsbeleid en de procedures van de beherende organisatie (dit kan bijvoorbeeld zichtbaar worden gemaakt door een afnemende trend in het aantal inspecties of audits van een controlerende overheidsinstantie) 67. aantal kilometer buisleiding waarvan de ligging in gemeentelijke grond is vastgelegd in bestemmingsplannen in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding in gemeentelijke gronden kritische succesfactor: samenwerking met andere belanghebbenden Het verkrijgen en het behouden van een goede relatie met andere belanghebbenden is essentieel voor het vertrouwen in het veiligheidsbeleid van de onderneming. Grondroerders dienen bewust gemaakt te worden van de grote risico s van hun werkzaamheden voor buisleidingen. Het informeren van lokale aannemers of landelijke koepelorganisaties van grondroerders verhoogt dit bewustzijn. De eigenaren en gebruikers van de gronden moeten periodiek gewezen worden op de actuele (diepte)ligging van de leiding en de gevaren van het bewerken van de grond. Wij zien het aanleggen van drainage door boeren als het grootste risico voor onze buisleidingen. interview buisleidingbeheerder Een bezoek of een mailing zijn hiervoor beproefde methoden. De boer moet zich inzetten om jouw leiding te beschermen. Je moet zijn vertrouwen winnen, je moet hem kennen. Dat betekent bijvoorbeeld dat je bij een periodiek bezoek moet weten wat zijn zoon doet. In Amerika geven buisleidingbeheerders studiebeurzen aan de grondeigenaren. interview buisleidingbeheerder Het verspreiden van kennis in opleidingen verhoogt het kennisniveau van (aankomende) medewerkers en dus het veiligheidsniveau van de gehele sector. De leidingbeheerder dient indien nodig de publieke gemeenschappen aan te tonen dat de betrokkenheid en inzet voor een veilig buisleidingtransport hoog zijn. Communicatie over veiligheidszaken met de gemeenschap gebeurt via de media, vakbladen of publieke bijeenkomsten. 78

101 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Doel realiseren van samenwerking met andere belanghebbenden (dan de overheid) Veiligheidsindicatoren 68. aantal klachten uit gemeenschappen waar buisleidingen van de beheerder zijn gelegen 69. percentage grondeigenaren en gebruikers benaderd om de risico s en de ligging van de buisleiding te bespreken 70. aantal kilometer buisleiding waar de grondeigenaar of gebruiker een actieve rol heeft in het beheer van de buisleiding in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding kritische succesfactor: samenwerking met andere leidingbeheerders Samenwerking op het gebied van veiligheid met andere buisleidingbeheerders dient op meerdere niveaus en op verschillende wijzen plaats te vinden. Problemen met veiligheid bij de ene organisatie heeft invloed op het imago van de sector en dus op het aanzien van andere bedrijven. Er is dus een gemeenschappelijk belang om problemen te voorkomen en de veiligheidsperformance van iedere bedrijf afzonderlijk te verhogen. De voordelen van samenwerking zijn talrijk, bijvoorbeeld: leren van elkaar, voornamelijk om ongelukken te voorkomen; een gemeenschappelijk minimum niveau van veiligheidsperformance vaststellen; benchmarking van de veiligheidsperformance; kennis verspreiden over de laatste ontwikkelingen; het helpen van kleinere bedrijven door de grotere spelers in de sector; gemeenschappelijke gelden besteden aan gemeenschappelijke doelen; vormen van een gemeenschappelijke spreekbuis naar overheden of andere belanghebbenden. Ons bedrijf bespreekt en vergelijkt de veiligheidsprestaties niet met andere buisleidingbeheerders. De eerste reden hiervoor is dat we imagoschade willen voorkomen doordat incidenten van ons bedrijf openbaar worden. Daarnaast is dit soort informatie concurrentiegevoelig. interview buisleidingbeheerder Doel bewerkstelligen van een samenwerking tussen ondernemingen in de buisleidingensector Veiligheidsindicatoren 71. aantal ondernemingen waarmee contact is geweest in het kader van veiligheid 72. score op de veiligheidsperformance bij een vergelijking hiervan in de sector (benchmarking) 79

102 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 73. middelen besteed aan ontwikkelingen in de sector (onderzoek, opzet van normen, verspreiding kennis) kritische succesfactor: ketenverantwoordelijkheid Buisleidingbeheerders en dus de transporteurs van de gevaarlijke stoffen hebben een (maatschappelijke) verantwoordelijkheid om het veilig omgaan met en in deze context transporteren van deze stoffen te promoten. Buisleidingbeheerders dienen met name inspanningen te verrichten om incidenten te voorkomen tijdens het transport en tijdens, maar ook na de overname van het medium door andere partijen. Doel verzekeren van een veilig omgaan met de gevaarlijke stoffen tijdens de gehele transportfase van het medium Veiligheidsindicatoren 74. mate waarin downstream gebruikers tevreden zijn met de ketenverantwoordelijkheid van de onderneming 75. mate waarin belanghebbenden zoals omwonenden en gravers op de hoogte worden gebracht van de risico's die bij buisleidingtransport van toepassing zijn Aandachtsgebied: voorbereid zijn op ongelukken Ondanks alle inspanning om ongelukken te voorkomen, moeten de buisleidingbeheerder en andere partijen voorbereid zijn om op te kunnen treden indien deze zich desondanks voordoen. Daarom dienen noodplannen te worden ontwikkeld, zowel door de buisleidingbeheerder (intern) als externe partijen, zoals hulpdiensten, lokale overheden et cetera. De intern en extern ontwikkelde plannen dienen op elkaar afgestemd en periodiek besproken te worden. Een key issue bij het ontwikkelen en implementeren van noodplannen is het houden van periodieke oefeningen. Figuur 23, Oefening van een noodplan 19 (foto: G. de Kok, Zebra) 19 Eind januari 2005 heeft Zebra in samenwerking met twee brandweerkorpsen, de Koninklijke Luchtmacht, GGD en andere leidingbeheerders een grootschalige calamiteitenoe- 80

103 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Alle betrokken partijen dienen voor de volgende drie stadia voorbereid te zijn om de gevolgen van ongelukken zo klein mogelijk te houden: 1. preparatie: het treffen van voorbereidingen om ongelukken te kunnen bestrijden; 2. respons: de acute bestrijding van ongelukken en andere onveilige situaties; 3. nazorg: het treffen van maatregelen om zo goed en snel mogelijk terug te keren naar de normale verhoudingen, gevolgen weg te werken (en lering te trekken voor de toekomst). Bij ongevallen en incidenten zijn ook de hulpdiensten van gemeente en provincies betrokken, in het bijzonder de (regionale) brandweer. Het is dan ook van groot belang dat de informatievoorziening vanuit de leidingbeheerder naar de hulpdiensten goed is, dat er goede afspraken worden gemaakt over de samenwerking, dat er in de opleiding van de brandweer meer aandacht wordt gegeven aan het optreden bij ongevallen met buisleidingen en dat er meer onder realistische omstandigheden wordt geoefend [Enthoven, 2004]. Gemeente Rotterdam heef inzicht in alle buisleidingen in het grondgebied, zowel van de ligging als de stof die erdoor wordt getransporteerd. Gemeente Rotterdam beschikt over een wacht- en waakdienst. Bij een melding van een calamiteit, kunnen direct de gegevens van de betreffende leiding worden opgezocht, waarna de leidingeigenaar gebeld kan worden. interview Gemeente Rotterdam kritische succesfactor: interne voorbereidheid op ongelukken De onderneming dient voorbereid te zijn op incidenten. Een noodplan beschrijft de te nemen acties in zulke situaties. Het noodplan dient gebaseerd te zijn op de uitgevoerde risicoanalyses en alle mogelijke incidentenscenario s te behandelen. Er dient periodiek geoefend te worden zodat de kennis over de te nemen acties bij calamiteiten paraat is. Doel bewerkstelligen dat de organisatie voldoende is voorbereid op incidenten om de gevolgen van deze incidenten te beperken Veiligheidsindicatoren 76. aantal interne oefeningen 77. mate van prestatie van het noodplan en de medewerkers bij oefeningen of bij incidenten 78. aantal verbetervoorstellen dat voortkomt uit een oefening fening (operatie Vuurvlieg ) gehouden. Zebra heeft de verplichting jaarlijks een calamiteitenoefening te houden [Zebra, 2007]. 81

104 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector kritische succesfactor: samenwerking en coördinatie Bij een ongeluk, is er behoefte aan de inzet van overheids- en externe hulpdiensten voor het mitigeren van de effecten, het behandelen van gewonden, het geven van informatie. Om dit bij een werkelijk ongeluk te laten slagen is een gezamenlijke planning en oefening van belang. Het is de verantwoordelijkheid van de hulpdiensten om effectief te kunnen reageren op ongelukken, de onderneming is verantwoordelijk om de hulpdiensten te attenderen op de risico s van het buisleidingtransport in de betreffende regio en deze zoveel mogelijk te ondersteunen met relevante informatie en samenwerking. Van de tien onderzochte gemeenten oefent alleen de brandweer van de gemeente Roosendaal op calamiteiten met buisleidingen. [Bout, 2006] Doel bewerkstelligen van de ontwikkeling en implementatie van een effectieve voorbereidheid op ongelukken van overheden en hulpdiensten Veiligheidsindicatoren 79. aantal externe oefeningen 80. aantal kilometer buisleiding waarvoor de inzet van externe hulpdiensten bij ongelukken is georganiseerd in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding 82

105 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.4 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, buiswand Aandachtsgebied: technische integriteit leiding Het ontwerpen en instandhouden van een goed en veilig opererend buisleidingsysteem is de primaire taak van een leidingbeheerder. Een gedegen ontwerp en uitvoering zijn onontbeerlijk voor veilig buisleidingtransport. Eenmaal aangelegd, dienen buisleidingen zodanig onderhouden te worden dat de technische integriteit op een verantwoord niveau wordt gehouden. kritische succesfactor: ontwerp en aanleg Het ontwerp dient gebaseerd te zijn op erkende en bewezen standaarden en normen. Hetzelfde geldt voor de controle- en veiligheidssystemen. Bij alle werkzaamheden tijdens de ontwerp- en aanlegfase dient voor implementatie, controle en autorisatie plaats te vinden door de verantwoordelijke personen. Een risicoanalyse van het ontwerp dient plaats te vinden. Alle documenten die worden geproduceerd tijdens deze twee fasen dienen gearchiveerd, goed toegankelijk en up-to-date te zijn. Leidingen werden 50 jaar geleden overgedimensioneerd. Er zijn bommen naast ontploft, zonder dat dit de integriteit van de leiding heeft aangetast. interview buisleidingbeheerder Doel verzekeren dat veiligheid voldoende wordt meegenomen tijdens de ontwerp- en aanlegfase, zowel ten aanzien van de processen als de technische randvoorwaarden Veiligheidsindicatoren 81. aantal aanpassingen die noodzakelijk zijn na afronding van een project om een veilige situatie te bereiken 82. aantal slechte commentaren van diverse instanties bij de controle van nieuwe projecten 83

106 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 83. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan fouten tijdens de ontwerp- of de aanlegfase 84. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan materiaalfouten kritische succesfactor: intrinsieke veiligheid De leidingeigenaar moet onveiligheid structureel proberen te voorkomen, en trachten het ontstaan van onveilige situaties voor te zijn. Het concept van intrinsieke veiligheid bij buisleidingen is dat de ligging van de leiding en de procescondities van het medium zodanig zijn dat, ongeacht wat er gebeurt, er geen onveilige situaties ontstaan. Intrinsieke veiligheid is in de veiligheidsketen (zie paragraaf 6.6.1) een onderdeel van proactie. Bij buisleidingtransport is het creëren van intrinsiek veilige ontwerpen een probleem, vanwege de aard van de stoffen en de hoge drukken. Niettemin, buisleidingbeheerders dienen hier wel op grond van het ALARA 20 -principe naar te streven, bijvoorbeeld door fail-safe veiligheidssystemen die het proces stoppen bij incidenten en het toepassen van veiligheidskleppen. Bij een lek moet de uittrede van het medium zoveel mogelijk beperkt worden. Snel sluitende afsluiters, compartimentering, een dikkere wand ter beperking van scheurvorming en mantelbuizen zijn voorbeelden van effectbeperkende maatregelen hiervoor. Het dieper leggen van leidingen verkleint de kans dat deze geraakt worden, ook al wordt er ongecontroleerd gegraven nabij de leiding. De beheerder dient de zoneringscriteria uit de diverse circulaires toe te passen en te handhaven om de hoeveelheid slachtoffers bij een ongeluk beperkt te houden. Het aanleggen van buisleidingen in speciaal daarvoor bestemde leidingstroken heeft zowel kans- als effectbeperkende waarde en leidt tot de intrinsiek veilige ligging van de buisleiding. De gemeente Rotterdam heeft gedefinieerde leidingstroken. Alle buisleidingen dienen in deze stroken gelegd te worden. Hiervan wordt niet afgeweken. De stroken zijn kadastraal vastgelegd. interview Gemeente Rotterdam Doel Ontwerpen en implementeren van intrinsiek veilige processen en buisleidingsystemen. 20 Alara (as low as reasonably achievable) is in het internationale beleid omschreven als: Voor zover door het verbinden van voorschriften aan de vergunning de nadelige gevolgen die de inrichting voor het milieu kan veroorzaken, niet kunnen worden voorkomen, worden aan de vergunning de voorschriften verbonden die de grootst mogelijke bescherming bieden tegen die gevolgen, tenzij dat redelijkerwijs niet kan worden gevergd. Degene die de gevaarlijke activiteit uitoefent dient dus alle maatregelen te treffen om de veiligheid te verbeteren die redelijkerwijs van hem verwacht kunnen worden. Dit beginsel is toegepast bij milieuvergunningen en op bijvoorbeeld de LPG-sanering en de vuurwerksanering. 84

107 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Veiligheidsindicatoren 85. aandeel kilometers buisleiding dat niet door of in de buurt van bebouwd gebied loopt 86. aandeel kilometers buisleiding dat voldoet aan de wet- en regelgeving over risicoafstanden 87. aandeel kilometers buisleiding waarvoor in het geval van een lek beperkende maatregelen zijn getroffen ten aanzien van uittrede van het medium kritische succesfactor: standaarden in de sector De buisleidingsector, maar ook andere sectoren hebben op basis van ervaring kennis ontwikkeld over wat veilig ontwerp en uitvoering van het ontwerp behelst. Deze kennis is een van de hoekstenen in het veiligheidsdenken. Sommige bedrijven hebben hun eigen standaard ontwikkeld. Doel Ontwikkelen en implementeren van geschikte interne standaarden, rekening houdend met alle relevante externe standaarden. Veiligheidsindicatoren 88. aantal technische disciplines die beschreven zijn in interne standaarden 89. aantal toegepaste externe standaarden kritische succesfactor: inspectie en onderhoud Buisleidingen dienen in een zodanige staat te worden gehouden dat zij voldoen aan de eisen ooit gesteld in het originele ontwerp. Een langetermijnfilosofie en programma ten aanzien van deze integriteitsbewaking dient te worden vastgesteld voor dit doel. De programma's dienen alle belangrijke elementen van het buisleidingsysteem te beheersen. Rekening moet worden gehouden met een afnemende veiligheid van de leidingen en appendages als gevolg van leeftijd en corrosie. Vervanging van verouderende leidingdelen behoort proactief te gebeuren. Inspecties zijn het middel om de staat van de buisleidingen vast te stellen. Vervangingsmaatregelen op basis van de inspecties dienen te worden vastgelegd in bijvoorbeeld een jaarplan. Onze buisleiding zijn zodanig overgedimensioneerd dat een voorschrift van één keer per tien jaar intelligent piggen overdone is. In 1993 hebben wij ons buisleidingsysteem gepigd. Nu vindt een tweede sessie pigruns plaats. Hieruit trekken we lering over de achteruitgang van de leiding en het tijdstip van een volgende sessie. interview buisleidingbeheerder Doel het implementeren en toepassen van beheersmaatregelen die het risico op het falen van de technische integriteit van de buisleiding verkleinen. 85

108 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector Veiligheidsindicatoren 90. ratio leeftijd/technische levensduur buisleiding ( gezondheid van het buisleidingsysteem) 91. aantal kilometers geïnspecteerde leiding (door middel van bijvoorbeeld intelligent piggen) in relatie tot het aantal totale kilometers 92. aantal kilometers te inspecteren leiding in de komende x jaar (door middel van bijvoorbeeld intelligent piggen) in relatie tot het aantal totale kilometers 93. aantal bij inspecties aangetroffen coatingbeschadigingen 94. aantal bij inspecties aangetroffen deuken 95. aantal bij inspecties aangetroffen krassen 96. uitgevoerd onderhoud in relatie tot het geplande onderhoud 86

109 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.5 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren, medium Aandachtsgebied: transportcondities kritische succesfactor: procescondities Een overschrijding van de in het ontwerp aangehouden procescondities kan het bezwijken van de buisleiding betekenen. Tijdens de gebruiksfase van het buisleidingsysteem moeten de debieten, drukken, temperaturen, productsamenstellingen en kwaliteiten worden gemeten en getoetst aan de maximaal toelaatbare waarden. The design of inherently safe plants is feasible, running such a plant in a safe way is not. Kletz T.A., Process Plants: A Handbook for Inherently Safer Design, Taylor & Francis Inc., London. Doel: Het implementeren en toepassen van beveiligingssystemen voor de voor de integriteit van belang zijnde procescondities zoals debiet, druk, temperatuur, productsamenstelling en kwaliteit. Veiligheidsindicatoren 97. aantal overschrijdingen van de toelaatbare druk, temperatuur, productsamenstelling en kwaliteit 98. aantal malen dat een beveiligingssysteem in werking is getreden 87

110 Kritische succesfactoren en veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector 7.6 Samenvatting Het resultaat van dit hoofdstuk is een verzameling van 98 veiligheidsindicatoren die in de buisleidingensector toegepast zouden kunnen worden. De veiligheidsindicatoren zijn vastgesteld op basis van best practice en state of the art in de chemie- en buisleidingensector. In dit hoofdstuk is nog niet besproken hoe in de praktijk voor verschillende doeleinden deze veiligheidsindicatoren toegepast kunnen worden. Hoe in andere sectoren met veiligheidsindicatoren wordt omgegaan, wordt in het volgende hoofdstuk besproken. Dat hoofdstuk is vervolgens het uitgangspunt voor hoe in de buisleidingensector omgegaan zou kunnen worden met veiligheidsindicatoren. Dit zal worden beschreven in hoofdstuk 9. 88

111 Meten met veiligheidsindicatoren 8 Meten met veiligheidsindicatoren In het vorige hoofdstuk zijn veiligheidsindicatoren bepaald die kunnen worden toegepast in de buisleidingensector. Het vaststellen van veiligheidsindicatoren alleen is echter niet voldoende, hoe hiermee te meten is de volgende vraag die beantwoord moet worden. Dit hoofdstuk gaat hier verder op in. In het eerste deel van het hoofdstuk zal dit in algemene zin worden beschreven. Het tweede deel van het hoofdstuk geeft inzicht in hoe in twee andere sectoren wordt gemeten met veiligheidsindicatoren, de spoorwegensector en de nucleaire sector. 8.1 Indicatoren: vergelijken om te leren Een goed veiligheidsbeleid start met het vaststellen welke processen van essentieel belang zijn om de veiligheid te waarborgen en continu te verbeteren. Een organisatie die inziet dat een goede implementatie en uitvoering hiervan cruciaal is voor het succes, zal willen monitoren of het gewenste succes behaald wordt. Het is voor een organisatie cruciaal dat ze weet welke doelen en welke mate van succes ze wil bereiken. Dit betekent ook dat de organisatie voor zichzelf op voorhand uitmaakt welke scores zij wil zien bij elke indicator. Streefcijfers zijn onlosmakelijk verbonden met indicatoren. Een indicator is immers alleen zinvol als een organisatie deze kan vergelijken met een streefwaarde. Zo krijgt zij een beeld van (de ontwikkeling van) de eigen prestatie. Dat vergelijkingspunt kan een bovengrens zijn, een buisleidingbeheerder kan bijvoorbeeld nastreven dat hij maximaal 10 ongemelde grondroeringen nabij een van de leidingen wil hebben. Het kan ook een ondergrens zijn, minimaal alle leidingen intelligent piggen per 5 jaar. In bepaalde gevallen is een norm niet zo eenduidig vast te stellen. Dan kan een onderneming een bepaalde marge hanteren, bijvoorbeeld: "we zijn tevreden als de indicator een score tussen 28 en 32 weergeeft". Hier is het vergelijkingspunt een bepaalde zone, dit is de combinatie van een ondergrens en een bovengrens. Stel dat een organisatie voor een bepaalde indicator een score van minimaal 100 vooropstelt, maar slechts een score van 70 haalt. De norm is niet gehaald, dus kan men ook niet tevreden zijn bij het zien van de resultaten. Dit is een duidelijk signaal dat er acties nodig zijn om die prestatie te verbeteren. Een afwijking van de streefwaarde is dus een reden voor actie. Valt 89

112 Meten met veiligheidsindicatoren de score van de indicatoren buiten de afgesproken grenzen, dan zijn er maatregelen nodig. Het bepalen van de streefwaarden moet op een onderbouwde manier gebeuren. Hieronder volgt een aantal manieren waarop dit kan: Een streefcijfer kan bepaald worden op basis van vroegere prestaties: "in vergelijking met vorig jaar willen we er wat die indicator betreft (10%) op vooruitgaan". Een vergelijking met andere ondernemingen is mogelijk: "die onderneming heeft een score van 5 op die indicator, dat zouden wij met onze organisatie ook moeten kunnen". Voor bepaalde indicatoren is het noodzakelijk dat die ondernemingen een gelijkaardig profiel hebben. Het heeft bijvoorbeeld geen zin om het onderzoeksbudget van Gasunie te vergelijken met dat van een beheerder die 100 kilometer leiding onder zijn beheer heeft. Een streefcijfer kan ook gebaseerd zijn op onderzoek dat binnen de sector is gebeurd. Dat kunnen bijvoorbeeld statistieken zijn van het gemiddelde aantal incidenten per kilometer buisleiding. 8.2 Het zichtbaar maken van trends Het toetsen aan een streefcijfer of de vergelijking met een andere onderneming is niet altijd even logisch of mogelijk. In bepaalde gevallen is het niet direct mogelijk een streefcijfer aan de indicator te koppelen. Vaak komt dat omdat bij de implementatie de onderneming eerst enige tijd nodig heeft om ervaring op te doen met de indicator. Het is dan mogelijk om een meting te vergelijken met de vorige resultaten. De eerste meting is de nulmeting en is de start van een traject met als doel continue verbetering. Herhaalde metingen maken trends zichtbaar. Als voorbeeld wordt de waardering van een toetsende instantie genomen. Stel dat de toetsende instantie vindt dat de buisleidingbeheerder een voldoende veilig buisleidingbeheer voert, maar van mening is dat er op 37 punten een verbetering mogelijk of zelfs nodig is. Op zich zegt dit niet zoveel, veelzeggender is het als die 37 punten in het jaar daarop 64 punten worden, of 13. De waarde van de nulmeting is het ijkpunt, deze bepaalt de norm. Maar normstelling is alleen dan zinvol als de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het halen van de norm de stellige overtuiging hebben dat het een eerlijke, reële en haalbare norm betreft. Ontbreekt dit, dan leidt dit streefcijfer tot frustratie. Er moet een evenwicht gevonden worden tussen ambitie en praktische haalbaarheid. Als de norm te streng is verliezen de medewerkers hun motivatie: de klemtoon komt te liggen op de prestaties die men niet levert. Dit is niet de bedoeling van een meetsysteem. Het meten met behulp van indicatoren is dus geen eenmalige actie. Belangrijk is om indicatoren met elkaar te vergelijken en de ontwikkeling, de trend van de prestatie op het gebied van veiligheid te volgen. 8.3 Indicatoren: leer- en controle-instrumenten Indicatoren zijn in de eerste plaats leerinstrumenten voor de onderneming. De onderneming leert van de resultaten van de indicatoren en gebruikt deze resultaten om verdere acties te ondernemen. Als een indicator goed is gekozen, dan geeft 90

113 Meten met veiligheidsindicatoren een betere score weer dat de werking van de onderneming verbetert. Indien het resultaat van een indicator aan het gewenste streefcijfer voldoet, mag de onderneming veronderstellen dat de ondernomen acties de juiste zijn en dat doelstellingen bereikt zullen worden. Faalt een onderneming echter voor een bepaalde indicator, dan is dat een uitnodiging om na te denken over de mogelijke oorzaken en tot het nemen van acties waar nodig. In de tweede plaats kunnen indicatoren controle-instrumenten zijn voor toetsende instanties. Indien trends op meerdere veiligheidsgebieden dalende zijn, mag een overheid vermoeden dat de organisatie veiligheid niet serieus genoeg neemt of onvoldoende kennis heeft om hierop succesvol te zijn. [bron paragraaf 8.1, 8.2 en 8.3, Colpaert, 2004] 8.4 Veiligheidsindicatoren in andere sectoren, voorbeelden uit de praktijk Prorail Elke dag rijden 5000 reizigerstreinen en 280 goederentreinen over het Nederlandse spoorwegnet. Ze vervoeren dagelijks 1 miljoen reizigers en ton goederen. Daarmee is het Nederlandse spoorwegnet een van de drukste van Europa. ProRail beheert het Nederlandse spoorwegnet, ruim kilometer, en is verantwoordelijk voor de capaciteit, betrouwbaarheid en veiligheid op het spoor. Met de activiteiten van ProRail in onderhoud, nieuwbouw en de exploitatielasten en investeringen in nieuwe projecten is jaarlijks ruim 2 miljard euro gemoeid [Pro- Rail-2, 2006]. De concessie [Verkeer en Waterstaat, 2005] die is verleend voor het beheer van de hoofdwegeninfrastructuur geeft de randvoorwaarden voor de zorgplicht. Hieronder valt onder andere dat de hoofdspoorweginfrastructuur in goede staat verkeert, deze veilig bereden kan worden en dat de risico s van het gebruik en beheer voor de veiligheid van de hoofdspoorweginfrastructuur worden geanalyseerd en passende maatregelen worden genomen, om deze risico s afdoende te beheersen. Om aan deze eisen te voldoen beschikt Prorail over een certificeerbaar veiligheids- en milieumanagementsysteem [ProRail, 2006]. Certificeerbaar betekent voor Pro- Rail, het implementeren van: 1. communicatie- en beslisstructuur; 2. risico's inventarisatie en evaluatie; 3. vaststellen en borgen processen; 4. jaarplannen en jaarrapportages; 5. monitoring en registratie; 6. audits, inspectie en onderzoek. Met het toezicht op het aspect veiligheid is de Inspectie Verkeer en Waterstaat belast. De prestaties van ProRail worden gestuurd door middel van prestatieindicatoren. Uiterlijk op 1 januari 2008 wordt verwacht dat ProRail in staat moet zijn om aangestuurd te worden op basis van output en outcome. Output- en outcomesturing is een systeem dat zich vooral richt op de resultaten, die uitgedrukt worden in een 91

114 Meten met veiligheidsindicatoren beperkt aantal criteria en daaraan gekoppelde grenswaarden. Ten aanzien van de wijze van aansturing is de komende jaren sprake van een combinatie van sturing op input (richtwaarden en maatregelen) en sturing op output (grenswaarden). In het ene geval wordt afgerekend op het behalen van grenswaarden, in het andere geval op het uitvoeren van maatregelen. De betekenis hiervan is dat de minister in de ingroeifase meer bemoeienis heeft met de bedrijfsvoering dan in de outputfase. De bemoeienis van de minister met de bedrijfsvoering van ProRail zal dus afnemen parallel aan de toenemende professionaliteit van ProRail. Binnen het veiligheidsmanagementsysteem worden drie domeinen van veiligheid onderscheiden: 1. systeemveiligheid: de veiligheid van degenen die aanwezig zijn in het railverkeer, zoals reizigers, personeel, (over)weggebruikers en overige passanten in de nabijheid van het spoor. Sociale veiligheid maakt hier onderdeel van uit; 2. arbeidsveiligheid: de veiligheid van degenen die in of in de nabijheid van het railverkeersysteem werken in het kader van het uitvoeren van het beheer van de railinfra. Wie de formele werkgever is, is daarbij niet van belang 3. externe veiligheid: de veiligheid van allen die blootgesteld zijn aan risico s op zware ongevallen vanuit het railverkeerssysteem door ongevallen bij opslag en transport van gevaarlijke stoffen. Binnen het veiligheids- en milieumanagementsysteem ligt een belangrijke focus op het beheersen van veiligheidsrisico s, waarbij verschillende risicodragers (reizigers, personeel, onbevoegden, overweggebruikers, suïcide, omgeving, flora en fauna en energie) in en rondom het spoor zijn gedefinieerd. De prestatieindicatoren op het gebied van veiligheid en milieu meten de prestaties in deze risicogebieden op zowel het tactisch, strategisch als operationeel niveau. De gekwantificeerde doelstellingen voor de diverse prestatie-indicatoren zijn wettelijk vastgelegd. De doelstellingen van de overheid beperken zich tot het topje van de ijsberg. ProRail kan zelf op lager niveau doelen vaststellen die bijdragen aan de realisatie van de doelen op hogere niveaus. Maandelijks wordt gerapporteerd met betrekking tot de aspecten systeem- en arbeidsveiligheid, externe veiligheid en milieu [ProRail maandrapport, 2006]. Hiervoor worden een zeventigtal veiligheidsindicatoren gemeten, die een weergave zijn van de circa zestigduizend gemelde incidenten per jaar [Fiselier, 2006]. Vier incidentcategorieën worden hierbij onderscheiden: letsel en/of schade, incidenten en meldingen, audits en inspecties en projecten en programma s. Voorbeelden van veiligheidsindicatoren zijn botsingen op de overweg, vee op baan, vandalisme. Van alle zeventigtal veiligheidsindicatoren wordt de score en de trend van de afgelopen maand weergegeven. De score geeft de mate van presteren op de betreffende indicator weer. Door middel van een kleurcode worden drie gebieden onderscheiden: de waarde van de indicator voldoet, bevindt zich in een kritiek gebied of voldoet niet. 92

115 Meten met veiligheidsindicatoren De trend wordt tweeledig bezien: of deze verbetert of blijft gelijk (+/0), of deze verslechtert (-). De door het management van ProRail te nemen acties naar aanleiding van de zes mogelijk combinaties van score en trend zijn weergeven in figuur 24. Legenda Betekenis Actie +/0 Voldoet, resultaat verbetert/blijft gelijk Geen corrigerende maatregelen nodig - Voldoet, resultaat verslechtert Extra monitoring instellen +/0 In kritieke gebied, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren - In kritieke gebied, verslechtert Vaststellen corrigerende acties +/0 Voldoet niet, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren - Voldoet niet, resultaat verslechtert Vaststellen corrigerende acties Figuur 24, Waardetoekenning score en trend indicator en te nemen acties [ProRail maandrapport, 2006] Twee voorbeelden van deze methodiek worden gepresenteerd in figuur 25. letsel en/of schade kpi score trend aanrijding derden door trein (fiets/voetganger) 0 botsing met obstakel - letsel en/of schade kpi score trend bijna-aanrijding personen en/of gereedschap + gevaarlijke situaties bij/tijdens werkzaamheden 0 Figuur 25, Voorbeeld score en trend van vier veiligheidsindicatoren ProRail [ProRail maandrapport, 2006] De Raad van bestuur van ProRail stuurt de organisatie bij naar aanleiding het totaalbeeld op systeem- en arbeidsveiligheid. De grote hoeveelheid veiligheidsindicatoren geven geen snelle indicatie van het totaalbeeld op deze twee veiligheidsaspecten. Via wegingsfactoren worden circa twintig van deze veiligheidsindicatoren samengesteld tot vier kritische procesindicatoren die weer leiden tot een score op systeem- en arbeidsveiligheid. Deze vier kritische procesindicatoren zijn: 1. systeemveiligheid van de baan; 2. systeemveiligheid van overwegen; 3. systeemveiligheid derden/onbevoegden 4. arbeidsveiligheid. De eerste drie kritische procesindicatoren worden samengesteld tot een score voor de systeemveiligheid als geheel. Als voorbeeld, van de in figuur 25 afgebeelde indicatoren maken de twee in de kolom kpi blauw geaccentueerde indicatoren deel uit van de kritische procesindicatoren arbeidsveiligheid. De niet geaccentueerde indicatoren worden in het totaalbeeld niet meegenomen. Volgens een dashboard-achtige weergave kunnen de totaalscores op systeem- en arbeidsveiligheid met een kleurcodering worden afgelezen. De behaalde scores worden vergeleken met het gestelde doel, waarbij de volgende kleurcodering wordt gehanteerd: 1. groen: betere prestatie dan het gestelde doel; 2. geel: de prestatie ligt in het kritieke gebied, de negatieve afwijking ligt tussen de 0% en de 10% afwijking van het gestelde doel; 93

116 Meten met veiligheidsindicatoren 3. rood: de prestatie wijkt in negatieve zin meer dan 10% af van het gestelde doel. Op een dieper niveau wordt het verloop in de tijd van de indicator gepresenteerd. Ter illustratie is de trend van de derde indicator uit figuur 25, bijna-aanrijding personeel/gereedschap weergegeven in figuur 26. Hierbij zijn de rode staven de realisatie in de maand, geeft de groene lijn de norm weer, zoals vastgesteld door de overheid of in het jaarplan, en geeft de blauwe lijn het voortschrijdend twaalfmaandelijkse gemiddelde, de trend aan. Figuur 26, Voorbeeld trend veiligheidsindicator ProRail [ProRail maandrapport, 2006] Nucleaire sector De commerciële opwekking van elektriciteit door middel van kernenergie gebeurt in kerncentrales. In België zijn zeven kerncentrales gebouwd, wat België het meest genucleariseerde land van de wereld (qua bevolkingsdichtheid en oppervlakte) maakt. In Nederland zijn twee kerncentrales gebouwd, in Dodewaard (gesloten in 1997) en in Borssele, deze is nog in bedrijf en is goed voor ongeveer 4 procent van de Nederlandse vraag naar stroom [wikipedea, 2006]. In 1956 leverde de eerste kerncentrale elektriciteit aan het openbare net. Eind 1991 waren er over de gehele wereld 422 kerncentrales met een geïnstalleerd netto vermogen van rond 330 GW in bedrijf. [nrg, 2006] Het International Atomic Energy Agency (IAEA) heeft een methodiek van veiligheidsindicatoren ontwikkeld voor nucleaire centrales wereldwijd [IAEA, 2000]. Een hoog niveau van veiligheid is het resultaat van de complexe interactie tussen goed ontwerp, bedrijfsvoering en menselijk handelen. Ervaring in de nucleaire sector heeft aangetoond dat het focussen op één van deze aspecten niet effectief is en zelfs misleidend kan zijn. De ontwikkelde methodiek is bedoeld om het totaalbeeld van deze drie aspecten te kunnen overzien door middel van een set indicatoren die alle onderdelen die met veiligheid te maken hebben monitoren. De methodiek is een raamwerk, waarbij indicatoren worden voorgesteld die het best worden geacht om te helpen om een veiligheidsniveau vast te stellen. Geadviseerd wordt dat elke nucleaire centrale zijn eigen, specifieke indicatorenprogramma ontwikkelt dat tegemoet komt aan zijn eisen. 94

117 Meten met veiligheidsindicatoren IAEA [IAEA, 2000] beschrijft vier nucleaire centrales die een indicatorenprogramma hebben ontwikkeld. In deze paragraaf volgt een beschrijving van de ervaringen en de meetmethodieken van twee van deze centrales (Plant A en Plant C). De eerst beschouwde nucleaire installaties, Plant A, heeft vijf jaar indicatoren geëvalueerd. Wanneer indicatoren als niet relevant werden beoordeeld, werden ze uit het meetprogramma gehaald. Bijvoorbeeld, het aantal of percentage uren besteed aan training zou een minder belangrijke indicator kunnen zijn voor een onderneming waar bij de verplichte trainingsprogramma s een verplichte aanwezigheid is. De ervaring was dat separate indicatoren waardevolle informatie gaven maar wanneer indicatoren samen werden bekeken, additionele informatie beschikbaar kwam. Als voorbeeld, het aantal gebeurtenissen dat een systeem niet beschikbaar is of niet volledig benut kan worden toont een neergaande trend en de indicator niet beschikbare uren kan een constante trend laten zien. Beide trends zijn positief te noemen. Wanneer ze echter samen worden bekeken, laten ze zien dat de nietbeschikbare tijd per gebeurtenis is gestegen, wat niet positief is. Het zou daarom nuttig zijn om een nieuwe indicator te introduceren: aantal uur per gebeurtenis dat een systeem niet beschikbaar is of niet volledig benut kan worden. Per indicator is een streefwaarde gedefinieerd. Een bandbreedte van circa 10% rond deze waarde wordt de attentiebandbreedte genoemd. Met behulp van kleuren wordt de mate van presteren duidelijk gemaakt. Het rode gebied ligt buiten de 10% band aan de slechte zijde. Een indicatorwaarde in het rode gebied wordt dus rood gekleurd. Een waarde binnen de 10% bandbreedte krijgt de kleurcode geel (attentie). Een waarde tussen de 20% afwijking en de 10% band naar boven krijgt de kleur wit (voldoende). Een waarde voorbij de 20% wordt groen gemerkt (excellent). Kleur Toegekende waarde performance Betekenis Rood 3 onvoldoende Geel 2 attentie Wit 1 voldoende Groen 0 excellent Figuur 27, Kleuren- en waardetoekenning veiligheidsindicatoren Plant A [IAEA, 2000] Additioneel krijgt de trend ook een kleurcode. Een slechte trend krijgt de kleur geel, met een waarde 1. Een goede of gelijkblijvende trend krijgt de kleur wit met de waarde 0. Kleur Toegekende waarde trend Betekenis Geel 1 slechte trend Wit 0 goede of gelijkblijvende trend Figuur 28, Kleuren- en waardetoekenning trends Plant A [IAEA, 2000] 95

118 Meten met veiligheidsindicatoren Voor een specifieke indicator wordt de status weergegeven door een geaggregeerde kleur. De geaggregeerde kleur wordt bepaald door de geaggregeerde waarde, die de som is van de absolute waarde van de indicator en de trendwaarde. Bijvoorbeeld, wanneer de indicatorwaarde zich bevindt tussen de (goede) 20% en de 10% band, is de kleur wit (waarde 1). Als de trend echter slecht is, is de toegekende kleur hiervoor geel (waarde 1). De geaggregeerde kleur is dan de som van de twee, wat 2 is. De specifieke indicator wordt vervolgens volgens de codering van figuur 27, als geel (attentie) weergegeven. In 2000 was het Plant A nog bezig met de implementatie van het programma. De intentie was om de indicatoren te gebruiken als gereedschap voor een betere bedrijfsvoering van de nucleaire installatie, niet om te voldoen aan wet- en regelgeving, voor public relations of benchmarking met andere nucleaire installaties. Een tweede nucleaire installatie, Plant C, heeft een zelfde type score- en kleurencodering als Plant A geïntroduceerd. De invulling hiervan wordt hier niet verder besproken. De bewaking en presentatie van de veiligheidsindicatoren is geautomatiseerd. Via computerbeeldschermen kan van elke indicator een grafische presentatie worden opgeroepen van de status van de indicator, met de indicatordefinitie, de doelstelling, de analyse van de resultaten en de te nemen acties. Figuur 29 toont een voorbeeld van de presentatie van een individuele veiligheidsindicator via een beeldscherm bij Plant C. De veiligheidsindicatoren worden vervolgens gebundeld en geven zo een overall beeld van de gezondheid van de organisatie. Gekleurde schermen geven een snelle visuele indicatie en stellen het management zodoende in staat om de gebieden die in negatieve (geel/rood) of positieve (groen/wit) zin bijdragen aan de veiligheidsperformance te identificeren (zie figuur 30). De presentatie wordt zo een diagnostisch gereedschap voor het management om de sterke en zwakke plekken in de veiligheidsperformance te duiden. 96

119 Meten met veiligheidsindicatoren Figuur 29, Voorbeeld van de presentatie van een individuele veiligheidsindicator, Plant C [IAEA, 2000] 97

120 Meten met veiligheidsindicatoren Figuur 30, Voorbeeld van een beeldschermpresentatie van de status van de veiligheidsperformance op verschillende veiligheidsgebieden, Plant C [IAEA, 2000] Wanneer een van de individuele indicatoren rood (onvoldoende) wordt gecodeerd, wordt het hoger indicatorniveau ook rood gekleurd (zie figuur 30), wat direct de attentie en actie vraagt van het management. Om sets van indicatoren te kunnen samenstellen zijn deze afzonderlijke indicatoren geïndexeerd naar invloed op de veiligheidsperformance. Terwijl de gekleurde schermen een momentopname zijn van de veiligheidsperformance, worden trends gevolgd zoals weergegeven in figuur

121 Meten met veiligheidsindicatoren Figuur 31, Voorbeeld van een beeldschermpresentatie van de trend van de veiligheidsperformance op operational safety attitude, Plant C [IAEA, 2000] 99

122 Meten met veiligheidsindicatoren In deze figuur wordt een voorbeeld gegeven van een van de zachte veiligheidsindicatoren, de houding van de werknemers ten aanzien van veiligheid. Samen met de indicator streven naar verbetering geeft deze veiligheidsindicator een beeld van de totale safety attitude van de centrale. In dit voorbeeld wordt de trend in de operational safety attitude van drie teams vergeleken en geanalyseerd. Zachte indicatoren zijn niet direct te meten, hiervoor zijn indirecte metingen nodig. In dit voorbeeld is de zachte indicator samengesteld uit tien harde, kwantitatieve, onderliggende indicatoren, zoals het aantal maal dat de procescondities grenzen overschrijden of het aantal maal dat van procedures wordt afgeweken. Plant C beschrijft dat het proces van definiëren van de veiligheidsindicatoren en het vaststellen van doelen hiervoor het meest uitdagende en tijdrovende proces is geweest bij de introductie van het meetprogramma van veiligheidsindicatoren [IAEA, 2000]. 8.5 Samenvatting Dit hoofdstuk heeft beschreven op welke manieren veiligheidsindicatoren kunnen worden toegepast om een uitspraak te doen over de score die een bedrijf haalt op veiligheid(saspecten) en het meten van trends hiervan. Van twee andere sectoren is beschreven hoe daar daadwerkelijk wordt gemeten met veiligheidsindicatoren. Een buisleidingbeheerder die aan de gang wil gaan met veiligheidsindicatoren kan op basis van hoofdstuk 7 een keuze uit de 98 veiligheidsindicatoren doen, deze nader definiëren en met het voorgaande hoofdstuk 8 ter inspiratie invulling geven aan een meetprogramma waarin hij zijn veiligheidsprestaties meet en volgt. Het volgende hoofdstuk gaat hier verder op in. De ervaringen en de meetmethodieken van de twee sectoren in dit hoofdstuk kunnen tevens als uitgangspunt worden gebruikt om veiligheidsindicatoren als objectief meetinstrument buiten de eigen organisatie van een buisleidingbeheerder te gebruiken. Veiligheidsindicatoren zouden zowel een rol kunnen spelen bij het vergelijken van de veiligheidsperformance van de circa dertig bedrijven in de buisleidingensector of als controle-instrument voor de overheid. Hoofdstuk 9 gaat op alle drie de toepassingen van veiligheidsindicatoren verder in. 100

123 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector 9 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector Veiligheidsindicatoren kunnen in de toekomst op meerdere manieren in de buisleidingensector geïntroduceerd worden. Dit hoofdstuk beschrijft drie mogelijke invalshoeken: 1. Veiligheidsindicatoren kunnen worden toegepast door buisleidingbeheerders zelf in hun eigen onderneming om de veiligheidsperformance te meten en trends in veiligheidsprestaties te volgen. Hierbij zullen veiligheidsindicatoren een intern leerinstrument zijn. Deze invalshoek is onttrokken aan de wijze waarop de nucleaire sector wereldwijd omgaat met veiligheidsindicatoren. 2. Veiligheidsindicatoren kunnen worden gebruikt als hulpmiddel bij het benchmarken van de veiligheidsperformance in de branche. Veiligheidsindicatoren worden hierbij gebruikt als gereedschap om objectief veiligheidsprestaties van buisleidingbeheerders te vergelijken en is zodoende een extern leerinstrument. Deze invalshoek is geïnspireerd door de drinkwatersector, waar de prestaties van de bedrijven in de sector door middel van benchmarking worden vergeleken. 3. Veiligheidsindicatoren kunnen door de overheid worden gebruikt als hulpmiddel bij de toezichthoudende taken. Veiligheidsindicatoren kunnen aantonen op welke gebieden de buisleidingbeheerder minder presteert, en zijn zo een handvat om de focus bij een controle vast te stellen. Veiligheidsindicatoren kunnen worden toegepast om wettelijke eisen te meten en te toetsen. Deze invalshoek is geënt op de wijze waarop ProRail door de overheid wordt getoetst op de geleverde prestaties. Voor de verschillende invalshoeken worden in dit hoofdstuk verschillende sets van indicatoren beschreven. Bij een vergelijking van de veiligheidsperformance buiten een onderneming dienen voor alle partijen de definities van de veiligheidsindicatoren gelijk te zijn. Dit geldt zowel bij benchmarken als overheidscontrole. Dit is de reden dat in dit 101

124 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector hoofdstuk een gelijke set indicatoren voor beide twee invalshoeken wordt voorgesteld. Dit hoofdstuk beschrijft de drie bovenstaande invalshoeken. Geen van de methoden verdient een voorkeur. De drie sectoren die worden genoemd tonen aan dat alle drie de invalshoeken mogelijk zijn. Dit hoofdstuk doet dan ook geen uitspraak over dé methode die moet worden toegepast in de buisleidingensector. Dit hoofdstuk is bedoeld als inspiratiebron voor de buisleidingensector en de overheid en is een basis voor de uitwerking van een of meerdere van de drie invalshoeken. 9.1 Monitoren van de veiligheidsperformance door een buisleidingbeheerder met behulp van veiligheidsindicatoren In hoofdstuk 7 zijn de mogelijke veiligheidsindicatoren voor de buisleidingensector bepaald. Al deze indicatoren geven individueel een beeld over een onderdeel van de veiligheidsperformance. Hoofdstuk 8 heeft voorbeelden gegeven van methodieken om met behulp van periodieke metingen een dalende of een stijgende score hierop kan laten zien. set van indicatoren Een buisleidingbeheerder kan op basis van het overzicht dat in hoofdstuk 7 is gegeven een evenwichtige set indicatoren samenstellen, dat wil zeggen een set met: 1. zowel in-, en througput als output en outcome indicatoren; 2. zowel voorspellende (leading) als volgende (lagging) indicatoren. Voor de buisleidingensector lijkt het logisch om het zwaartepunt bij de leading indicatoren te leggen. Vanwege het relatief kleine aantal incidenten dat optreedt bij deze vorm van transport dienen zoveel mogelijk zaken te worden gemeten die ongelukken voorspellen; 3. indicatoren uit alle zeven aandachtgebieden volgens hoofdstuk 7 (strategisch en tactisch niveau, operationeel niveau, incidentenonderzoek, veiligheidszone, externe samenwerking, voorbereid zijn op ongelukken, technische integriteit leiding, transportcondities). De theorie beschrijft dat indicatoren ondubbelzinnig geformuleerd dienen te worden, wat voor sommige veiligheidsgebieden extra problemen kan betekenen. Veiligheidscultuur is hier een voorbeeld van. Het voorbeeld van de nucleaire sector in paragraaf laat zien dat door middel van harde kwantitatieve metingen een uitspraak over een zacht veiligheidsaspect zoals cultuur is te doen. De ervaring in de nucleaire sector toont aan dat het proces van definiëren van de veiligheidsindicatoren en het vaststellen van doelen hiervoor het meest uitdagende en tijdrovende proces is bij de introductie van een meetprogramma van veiligheidsindicatoren. Het wordt niet noodzakelijk en zelfs niet wenselijk geacht om de gehele lijst met indicatoren die is verzameld in hoofdstuk 7 toe te passen als buisleidingbeheerder. Elke onderneming die gevaarlijke stoffen per buisleiding transporteert verschilt van andere in grootte, achtergrond, medium, effecten, beschikbaar budget, cul- 102

125 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector tuur. Zo moet elke buisleidingbeheerder de invalshoek voor het aanpakken van de veiligheidsproblematiek kiezen die bij de onderneming past. Bij elke buisleidingbeheerder past dus een andere set van indicatoren, met een eigen definitie, die juist die elementen meet die essentieel zijn in zijn veiligheidsperformance. Hierbij wordt aangesloten bij de manier waarop de nucleaire sector wereldwijd omgaat met veiligheidsindicatoren. Elke door de buisleidingbeheerder gekozen indicator dient zo veel mogelijk te voldoen aan de randvoorwaarden zoals beschreven in paragraaf 6.5. meetmethode In de meetmethodiek is een veelheid aan uitvoeringen mogelijk. In hoofdstuk 8 is op hoofdlijnen een uitwerking gegeven van de meetmethoden in (slechts) twee van de sectoren die met veiligheidsindicatoren werken. De uitvoering van een dergelijk meetprogramma kan door de buisleidingbeheerder zelf, of in samenwerking met deskundigen, worden opgezet. Op basis van de voorgaande hoofdstukken, zijn de volgende randvoorwaarden opgesteld ten aanzien van een meetprogramma met veiligheidsindicatoren: 1. periodieke metingen en analyse In hoofdstuk 7 zijn bewust geen meetfrequenties benoemd bij de veiligheidsindicatoren. In de twee voorbeelden uit de nucleaire en spoorwegen sector worden maandelijks resultaten gemeten en gerapporteerd. Vanwege het hoge aantal incidenten in de spoorwegsector lijkt dit een logische keus. Voor de buisleidingensector, met minder incidenten lijkt een lagere frequentie meer gepast, bijvoorbeeld een rapportage per kwartaal of half jaar. 2. beoordeling score en trend individuele veiligheidsindicatoren Elke indicator geeft het presteren weer op een onderdeel van de veiligheid. Het inzichtelijk maken en volgen van elke indicator afzonderlijk zorgt dat op detailniveau kan worden bijgestuurd. 3. beoordeling per aandachtsgebied Een grote hoeveelheid indicatoren geeft geen helder beeld of de onderneming als geheel verbetert op veiligheid. Het samenvoegen van indicatoren tot een beperkt aantal hoofdgroepen geeft het management een overzichtelijk beeld op welke gebieden in de onderneming de veiligheid verbetert, en welke gebieden extra aandacht behoeven. Om elke indicator de juiste mate van belangrijkheid toe te kennen bij het samenvoegen, kunnen er verschillende gewichten worden toegekend per indicator. De volgende zeven in dit rapport voorgestelde aandachtsgebieden kunnen hiervoor worden gehanteerd: a) strategisch en tactisch niveau b) operationeel niveau c) veiligheidszone d) externe samenwerking e) voorbereid zijn op ongelukken f) technische integriteit leiding g) transportcondities 103

126 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector 9.2 Monitoren van de veiligheidsperformance ten behoeve van benchmarking en overheidscontrole met behulp van veiligheidsindicatoren De vorige paragraaf heeft de introductie van veiligheidsindicatoren bij buisleidingbeheerders in de interne organisatie beschreven. Wanneer de veiligheidsperformance van buisleidingbeheerders onderling vergeleken moet worden, zijn striktere randvoorwaarden aan de definiëring e.d. ten aanzien van veiligheidsindicatoren van toepassing. Het vergelijken van de veiligheidsperformance van de ruim dertig buisleidingbeheerders in Nederland zou in twee scenario s benodigd kunnen zijn: 1. de circa dertig beheerders nemen deel aan een door de branche georganiseerde benchmark; 2. toetsing door de overheid van de veiligheidsperformance van alle afzonderlijke buisleidingbeheerder. ad. 1 Met behulp van benchmarking kunnen de op veiligheid minder presterende bedrijven leren van de bedrijven die vooroplopen in het veiligheidsdenken. Met behulp van de veiligheidsindicatoren wordt de plaats van de buisleidingbeheerder op de meetlat van de veiligheidsperformance bepaald. Het vergelijken en onderling analyseren van de resultaten en ervaringen van organisaties door middel van benchmarking, wordt in andere sectoren van de kleine ondergrondse infrastructuur meer en meer toegepast. Na het benchmarken van de gemeentelijke rioleringsdiensten in de afgelopen jaren is in het nieuwste wetgevingsvoorstel voor de drinkwatersector 21 benchmarking verplicht gesteld. Het vergelijken en leren van de resultaten zal een positieve invloed hebben op de veiligheidsperformance in de gehele sector. Veiligheidsindicatoren kunnen een betekenis hebben als objectief uitgangspunt bij het analyseren en leren van de scores bij de verschillende bedrijven. ad. 2 De overheid kan aan de hand van veiligheidsindicatoren bepalen welke bedrijven in meer of mindere mate controlebezoeken of bijsturing nodig hebben. Het periodiek vaststellen van de veiligheidsperformance van alle buisleidingbeheerders meet de vooruitgang, de koplopers en de achterblijvers in de sector. Tevens kan 21 Het ministerie van VROM heeft op 13 december het wetsvoorstel Drinkwaterwet naar de Tweede Kamer gestuurd. De nieuwe Drinkwaterwet regelt onder andere de verplichting voor alle bij wet benoemde drinkwaterbedrijven een benchmark uit te voeren. Al geruime tijd voert de drinkwatersector, onder regie van brancheorganisatie Vewin, iedere drie jaar een benchmark uit. Het ministerie van VROM heeft besloten deze benchmark in het nieuwe wetsvoorstel verplicht te stellen. De frequentie zal nog nader worden bepaald. Aanvullend bepaalt het wetsvoorstel dat alle drinkwaterbedrijven binnen zes maanden na verschijning van het benchmarkrapport kenbaar moeten maken welke maatregelen genomen gaan worden om de prestatie te verbeteren. [WaterForum Online, december 2006] 104

127 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector de overheid veiligheidsindicatoren gebruiken om te toetsen of wettelijke streefwaarden worden behaald. set van indicatoren Na analyse van de indicatoren in hoofdstuk 7 komen er 27 van de 98 in aanmerking voor benchmarking en toetsing door de overheid. Deze indicatoren hebben de voor benchmarking en toetsing door de overheid van belang zijnde kenmerken: 1. er is een directe relatie tussen de indicator en veiligheid; 2. de indicatoren kunnen in kwantitatieve termen worden uitgedrukt; 3. de indicatoren zijn ondubbelzinnig; 4. ze zijn gedefinieerd; 5. ze zijn relevant; 6. de accuraatheid van de data kan worden onderworpen aan kwaliteitscontrole en geverifieerd worden. De volgende 27 veiligheidsindicatoren worden in dit rapport voorgesteld om bij benchmarking of overheidscontrole als meetinstrument voor de veiligheidsperformance te dienen: I. aantal gezamenlijke jaren ervaring van de werknemers die verantwoordelijk zijn voor het beheer van de buisleiding In een groot deel van de interviews is aangegeven dat het verdwijnen van kennis in de buisleidingensector als een probleem wordt ervaren. Het voorbeeld van het chemieconcern DOW waar de komende zes jaar dertig procent van het personeel zal uittreden tengevolge van VUT en pensioen onderschrijft dit. Doel van deze indicator is dan ook om te volgen in hoeverre de ervaring uit de onderneming vertrekt. Wanneer bij bijvoorbeeld een benchmark dit over de gehele sector de trend is, kan de sector actie ondernemen. De indicator vertelt iets over de ervaring, echter niet over de kunde van de werknemers. Een jonge collega kan minimaal even kundig zijn als zijn oudere collega. II. aantal in het bedrijf gehanteerde veiligheidsindicatoren Deze indicator vertelt in hoeverre een organisatie een systematiek van veiligheidsindicatoren toepast in zijn onderneming. De literatuur beschrijft dat het gebruik van deze indicatoren de veiligheid verder kan verhogen, naast het toepassen van de betreffende normen en richtlijnen. Hieruit volgt dat een buisleidingbeheerder die bijvoorbeeld 50 veiligheidsindicatoren heeft geïntroduceerd, en deze intensief volgt en hierop stuurt, een hoger veiligheidsniveau zal bereiken dan een beheerder die slechts 3 veiligheidsindicatoren toepast. III. budget beschikbaar voor het beheer van de buisleidingen per kilometer buisleiding Dat er vaak aan het budget voor het beheer wordt getornd, werd in een deel van de interviews duidelijk. In een van de interviews werd gemeld dat in Amerika steeds vaker financiële ondernemingen buisleidingen in beheer hebben, de integriteit van de leiding is daarmee niet de eerste prioriteit (wel zo hoog mogelijke winsten halen). Een constant dalend budget voor het beheer kán een dalend veiligheidsniveau betekenen. Bij het toepassen 105

128 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector van deze indicator dient nauwkeurig te worden gedefinieerd wat onder de indicator budget wordt verstaan (bijvoorbeeld inclusief of exclusief personeelskosten). IV. percentage vervangen leiding Van deze indicator is de trend een belangrijk gegeven. De trend geeft weer of er niet te lang wordt gewacht met de renovatie van een verouderend buisleidingsysteem. Als voorbeeld kan de spoorwegensector dienen: achterstallig onderhoud in de laatste jaren, heeft tot gevolg dat er niet voldaan kan worden aan de door de overheid gestelde eisen voor wat betreft de dienstregeling. V. aantal uitgevoerde interne audits Deze indicator geeft aan of de onderneming controleert of hetgeen is vastgelegd in de procedures e.d. ook wordt nageleefd. In de nadere specificering van de indicator dient aandacht te worden besteed of het aantal audits afhankelijk is van de grootte van de onderneming. VI. aantal kilometers leiding waarvan de locatie meer dan 1 meter in x-, en y- richting kan afwijken dan is gedocumenteerd De nieuwe zogenaamde grondroerdersregeling beschrijft dat van (onder andere) buisleidingen bekend moet zijn wat de ligging is, zonder te veel afwijkingen. Een betere prestatie op deze indicator vermindert de kans dat bij het grondroeren de leiding onverhoopt wordt geraakt. Een positieve opgaande trend geeft aan dat de buisleidingbeheerder zijn buisleidingsysteem aan het inmeten is. Deze indicator is welbewust niet gerelateerd aan het aantal kilometers leiding dat in beheer is. Elke niet goed geregistreerde kilometer leiding heeft een zelfde risico op graafschade, ongeacht het totale aantal kilometers dat in beheer is. VII. aantal categorie-één-incidenten (ongevallen) VIII. aantal categorie-twee-incidenten (ernstige incidenten) IX. aantal categorie-drie-incidenten (overige incidenten) Bovenstaande drie veiligheidsindicatoren geven het resultaat aan van alle inspanningen die de buisleidingbeheerder doet op het gebied van veiligheid. Hoewel deze indicator ook wordt beïnvloed door externe omstandigheden (wetgeving, grondroerders) heeft de beheerder hier een grote invloed op. X. aantal opgemerkte ongemelde graafwerkzaamheden in de veiligheidszone De interviews en de literatuur wijzen uit dat grondroeringen de grootste oorzaak zijn van incidenten bij buisleidingen. Het verkleinen van het aantal ongecontroleerde werkzaamheden in de veiligheidszone zal dientengevolge het veiligheidsniveau verhogen. Voor deze indicator zou een streefwaarde gesteld kunnen worden. Voor het behalen van de streefwaarde kunnen bijvoorbeeld de tracé-inspecties worden verhoogd. XI. aantal uur dat het transport door het buisleidingsysteem onbedoeld onderbroken is Deze indicator is onttrokken aan een van de indicatoren die gelden voor gasdistributieleidingen. Onderbrekingen kunnen onder andere optreden ten gevolge van incidenten door derden maar ook door fouten in de bedrijfs- 106

129 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector voering. Een stijgende trend van het aantal onbedoelde onderbrekingen kan duiden op een verlaging van het veiligheidsniveau. XII. percentage onderzochte incidenten Het is belangrijk dat incidenten worden onderzocht om de oorzaken te achterhalen. Doel van onderzoek is de hoofdoorzaak en de bijdragende oorzaken van het incident te bepalen om gelijke problemen in de toekomst te voorkomen. Onderzoek dient te worden uitgevoerd naar zowel de organisatorische als de technische faaloorzaken. Het percentage onderzochte incidenten doet een uitspraak in hoeverre de onderneming leert van de ervaringen. XIII. duur openstaande correctieve maatregelen in relatie tot de geprognosticeerde duur Nadat incidenten zijn onderzocht, oorzaken zijn vastgesteld of afwijkingen zijn geconstateerd dienen passende correctieve maatregelen te worden genomen. Deze indicator beschrijft in welke mate de buisleidingbeheerder de uitvoering van de correctieve maatregelen naleeft en is een maat voor zijn inzet voor veiligheid. XIV. aantal kilometer buisleiding waarvan de juridische aspecten zoals zakelijk recht overeenkomsten zijn geregeld in relatie tot het totale aantal kilometers buisleiding Het vestigen van zakelijk recht op de beheerstroken beschermt de rechten van de buisleidingbeheerder, waardoor deze eisen kan stellen aan hetgeen in de nabijheid van zijn leiding gebeurt, bijvoorbeeld eisen aan graafwerkzaamheden door derden. Een hogere score op deze indicator betekent een veiliger tracé. XV. aandeel kilometers buisleiding waarvoor in het geval van een lek beperkende maatregelen zijn getroffen ten aanzien van uittrede van het medium Er bestaat altijd een kans op loss of containment, hoe veilig de buisleidingbeheerder ook opereert. Deze indicator geeft aan in hoeverre in het ontwerpproces is nagedacht over mitigerende maatregelen ten aanzien van de gevolgen van een eventueel falen van de buiswand. XVI. ratio leeftijd/technische levensduur buisleiding ( gezondheid van het buisleidingsysteem) Buisleidingsystemen verouderen. Leidingen waarvan de technische levensduur nadert, betekenen een verhoogd risico. Een lage score op deze indicator betekent een gezond systeem met een lager risico op falen door bijvoorbeeld corrosie. XVII. aantal kilometers geïnspecteerde leiding (door middel van bijvoorbeeld intelligent piggen) in relatie tot het aantal totale kilometers Rekening moet worden gehouden met een afnemende veiligheid van de leidingen en appendages als gevolg van leeftijd en corrosie. Vervanging van verouderende leidingdelen behoort proactief te gebeuren. Inspecties zijn het middel om de staat van de buisleidingen vast te stellen. Van deze indicator is de trend het belangrijkste gegeven. Het is minder van belang dat in een jaar alle leidingen worden geïnspecteerd, belangrijker is welke frequentie wordt aangehouden tot de volgende inspecties. 107

130 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector XVIII. aantal incidenten die kunnen worden toegeschreven aan graafschade door derden De interviews en de literatuur wijzen uit dat grondroeringen de grootste oorzaak zijn van incidenten bij buisleidingen. Deze veiligheidsindicator geeft het resultaat aan van alle inspanningen die de buisleidingbeheerder doet op het gebied van de bewaking van zijn tracé. Hoewel deze indicator ook wordt beïnvloed door externe omstandigheden (wetgeving, grondroerders) heeft de beheerder hier een grote invloed op. XIX. aandeel kilometers buisleiding dat in een leidingstrook of -straat ligt Wanneer leidingen in tracés liggen die bestemd zijn voor buisleidingen, zoals buisleidingstroken straten, zijn de risico s lager. Een hoge score op deze indicator draagt bij aan een hoger veiligheidsniveau. XX. aantal uitgevoerde vlieg-/autoinspecties van het gehele tracé Een tracéinspectie is een van de belangrijkste middelen om ongemelde en ongecontroleerde werkzaamheden nabij de leiding te voorkomen. Een hoge score op deze indicator betekent dat de kans op schade ten gevolge van grondroeren vermindert. XXI. aantal kilometer gedefinieerde en gecontroleerde veiligheidzone in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding Deze indicator geeft aan in hoeverre de buisleidingbeheerder de knelpunten in beeld heeft die wellicht een ruimere veiligheidszone nodig hebben. XXII. aantal kilometer buisleiding waarvan de diepteligging kleiner is dan de voorgeschreven diepte volgens de normen of circulaires (minimale diepte is 80 cm) De literatuur beschrijft dat een grotere diepteligging van de leiding een kleinere kans op beschadiging ten gevolge van grondroeren betekent. Dientengevolge houdt een betere score op deze indicator een hoger veiligheidsniveau in. XXIII. aantal uren (intern of extern) toezicht bij het grondroeren door derden in de veiligheidszone in relatie tot het totaal aantal uren grondroeren door derden In 2004 concludeerde de VELIN dat de aanwezigheid van de leidingbeheerder bij graafactiviteiten vrijwel niet kan worden gemist. In een van de interviews met een buisleidingbeheerder werd verteld dat, hoe duidelijk de overdracht naar de aannemer altijd is, er desondanks soms bij het graven gevaarlijke situaties ontstaan. Deze indicator doet een uitspraak over de mate waarin de leidingbeheerder zich inzet om dit soort incidenten te voorkomen. XXIV. aantal kilometer buisleiding waarvan de ligging in gemeentelijke grond is vastgelegd in bestemmingsplannen in relatie tot het totale aantal kilometer buisleiding in gemeentelijke gronden Interviews van het Ministerie van VROM wijzen uit dat niet alle gemeenten buisleidingen opnemen in het bestemmingsplan. Dit is een bedreiging voor de integriteit van het tracé waar de leiding in ligt en dus van invloed op het veiligheidsniveau. Deze indicator kan een maat zijn voor de actieve inzet van de buisleidingbeheerder naar gemeenten om buisleidingen in het bestemmingsplan te laten opnemen. 108

131 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector XXV. percentage grondeigenaren en gebruikers benaderd om de risico s en de ligging van de buisleiding te bespreken De interviews wijzen uit dat een grondeigenaar die kennis heeft van de aanwezigheid van de buisleiding, tot een verhoogd veiligheidsniveau leidt. Een hoge score op deze indicator geeft de actieve inziet van de leidingbeheerder aan om de grondeigenaren hiervan op de hoogte te stellen. XXVI. aantal interne oefeningen Deze indicator geeft aan in welke mate de werknemers de acties tijdens een noodsituatie daadwerkelijk beheersen. Deze indicator is daarom een maat voor het succes bij het bestrijden van een toekomstig ongeluk. XXVII. aantal overschrijdingen van de toelaatbare druk, temperatuur, productsamenstelling en kwaliteit NEN 3650 stelt dat een belangrijk onderdeel van de bedrijfsvoering het handhaven van de procescondities is. Overschrijding van gestelde grenzen ten aanzien van de getransporteerde stof kan de integriteit van de buisleiding aantasten en dient dus zo weinig mogelijk te gebeuren. Deze indicator geeft aan in welke mate de buisleidingbeheerder in staat is om zijn procescondities te handhaven. meetmethode Zoals al genoemd, de ervaring in de nucleaire sector toont aan dat het proces van definiëren van de veiligheidsindicatoren en het vaststellen van doelen hiervoor het meest uitdagende en tijdrovende proces is bij de introductie van een meetprogramma met veiligheidsindicatoren. Voor een eventuele introductie van dergelijke indicatoren in de buisleidingensector via benchmarking of ten behoeve van overheidscontrole, lijkt het daarom raadzaam om in samenwerking met enkele buisleidingbeheerders te experimenteren met de definiëring. De buisleidingensector zelf kan een rol spelen in het periodiek vaststellen van (continu verbeterende) doelen op het gebied van veiligheid voor de gehele sector. 109

132 Meten met veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector 110

133 Beschouwing 10 Beschouwing In dit rapport staat beschreven hoe veiligheidsindicatoren in de buisleidingensector geïntroduceerd zouden kunnen worden. Veiligheidsindicatoren zijn het gereedschap om te kunnen meten in welke mate een buisleidingbeheerder zich inzet voor de veiligheid van zijn buisleidingen en wat de resultaten zijn van deze inzet. Door te meten, is men in staat om te toetsen of voldaan wordt aan het veiligheidsbeleid. Indien hier negatieve afwijkingen in zijn, kunnen verbeteracties worden genomen, waarvan de resultaten weer kunnen worden gemeten met behulp van veiligheidsindicatoren. Veiligheidsindicatoren zijn het instrument voor een continue verbetering van de prestaties op veiligheidsgebied. Er zijn drie mogelijke wijzen van invoering in de sector beschreven: een toepassing door de buisleidingbeheerders in de eigen onderneming, als gereedschap voor benchmarking en als controlemiddel voor de overheid. Dit rapport kan als inspiratiebron dienen voor een verdere uitwerking van een of meerdere van deze varianten. Welke keuze hierin gemaakt gaat worden, laat de schrijver aan andere partijen over. Andere sectoren wijzen uit dat de drie mogelijkheden met succes toegepast kunnen worden. Nergens is in de literatuur een voorkeur gevonden. De buisleidingensector is in Nederland al decennia zelfregulerend, en zo slecht doet deze sector het niet. Menig onderzoek wijst uit dat het transport van gevaarlijke stoffen door buisleidingen een van de veiligste modaliteiten, zo niet de veiligste, is. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de zelfregulering een hoge veiligheid waarborgt. Dit pleit ervoor om de invoering van een methodiek van vei- 111

134 Beschouwing ligheidsindicatoren door de sector zelf te laten uitvoeren, bij voorkeur via benchmarking. Benchmarken heeft het grote voordeel dat ondernemingen van elkaar kunnen leren. In de interviews is een aantal maal genoemd dat een klein deel van de circa dertig buisleidingbeheerders niet voldoet aan wat in de sector als best practice wordt ervaren. Zulke bedrijven zouden op sleeptouw kunnen worden genomen door de voorlopers op het gebied van het beheer. Voor elk van de drie manieren waarop veiligheidsindicatoren in de sector ingevoerd kunnen worden, is aangegeven welke indicatoren hiervoor gebruikt kunnen gaan worden. De voorgestelde veiligheidsindicatoren die kunnen worden toegepast voor benchmarken en overheidscontrole zijn nader toegelicht in hoofdstuk 9. Het investeren in veiligheid, door bijvoorbeeld het opzetten van een methodiek met veiligheidsindicatoren lijkt conflicterend met het economische belang van een onderneming. De nucleaire industrie heeft hier onderzoek naar gedaan en het tegendeel blijkt waar te zijn. Nucleaire installaties met een uitmuntend veiligheidsniveau blijken ook economisch goed te presteren [IAEA, 2000]. Vanwege deze relatie, wordt daarom door het IAEA geadviseerd om naast veiligheidsindicatoren ook economische indicatoren te meten. De overheid heeft vele mogelijkheden om veiligheidsindicatoren toe te passen als controle-instrument. Twee voorbeelden uit de spoorwegen- en gasdistributiesector tonen de diversiteit aan. ProRail wordt door de overheid getoetst op veiligheid door middel van indicatoren. De overheid heeft er bij ProRail voor gekozen om na invoering van de systematiek in de loop van de tijd de te controleren indicatoren aan te passen. Uiterlijk op 1 januari 2008 wordt verwacht dat ProRail in staat moet zijn om aangestuurd te worden op basis van output en outcome, dat wil zeggen op de resultaten van het gevoerde veiligheidsbeleid. Ten aanzien van de wijze van aansturing is na invoering sprake geweest van een combinatie van sturing op input en sturing op output. In het ene geval wordt afgerekend op het behalen van grenswaarden, in het andere geval op het uitvoeren van maatregelen. De betekenis hiervan is dat de minister in de ingroeifase meer bemoeienis heeft met de bedrijfsvoering dan in de outputfase. De bemoeienis van de minister met de bedrijfsvoering van ProRail zal dus afnemen parallel aan de toenemende professionaliteit van ProRail. [Verkeer en Waterstaat, 2005] Gasdistributiebedrijven wordt niet concreet voorgeschreven hoe het beheer moet worden ingevuld. Dit wordt aan de netbeheerders overgelaten. Er dienen volgens de geldende regeling veiligheidsnormen gehanteerd worden, maar welke normen dit zijn wordt aan de beheerder overgelaten. De netbeheerder die laag scoort met zijn kwaliteitsindicatoren (lekken en dergelijke) moet in de toekomst zijn tarieven voor afnemers verlagen. De prestaties van de netbeheerders worden met elkaar vergeleken. Dit zou een prikkel voor de netbeheerder moeten zijn om te investeren in zijn net en om voldoende onderhoud te plegen. [Energeia, 2005] 112

135 Beschouwing De activiteiten die een buisleidingbeheerder zelf uitvoert om het veiligheidsniveau van zijn buisleiding te verhogen zijn essentieel maar hebben ook een beperkte reikwijdte op dit veiligheidsniveau. Dit blijkt wel uit het feit dat het merendeel van de incidenten te wijten is aan andere (grondroerende) partijen dan de buisleidingbeheerder. In Nederland wordt drie keer per week een ondergrondse transportleiding voor gas of gevaarlijke vloeistoffen bijna geraakt bij graafwerkzaamheden. In 2004 werd vijf keer een leiding écht lek gestoten [VELIN, 2007]. Dat de meeste schade te wijten is aan derden zou een berustende en passieve houding ten aanzien van de activiteiten van de leidingbeheerder kunnen betekenen, de meeste winst valt toch daar te behalen. Het hoofddoel van de in dit rapport genoemde veiligheidsindicatoren is het veiligheidsniveau van het buisleidingtransport te verhogen. Met name de buisleidingbeheerder dient hier een proactieve rol in te spelen. Hij heeft een groot (economisch) belang bij een veilig en continu functionerende buisleiding, nog afgezien van de imagoschade bij een incident. De in dit rapport beschreven indicatoren vragen in de meeste gevallen dan ook een proactieve rol van de leidingbeheerder naar andere actoren die invloed hebben op het veiligheidsniveau van het buisleidingtransport, zoals lokale en rijksoverheden, grondroerders, de eigenaren en gebruikers van de gronden en andere leidingbeheerders. Bijvoorbeeld, de buisleidingbeheerder is niet juridisch verantwoordelijk voor de schade naar aanleiding van het ongemeld graven in de buurt van zijn leiding, maar maatschappelijk wordt wel van hem verwacht dat hij alles in het werk stelt om deze gebeurtenissen te voorkomen. De insteek van dit rapport is dat buisleidingbeheerders een primaire taak hebben in het bewaken van het veiligheidsniveau van buisleidingtransport. Veiligheidsindicatoren kunnen hierbij een behulpzaam instrument bij zijn. 113

136 114

137 Geraadpleegde documenten en websites 11 Geraadpleegde documenten en websites 11.1 Literatuur en rapporten Bout (2006), Onderzoek Ervaringen en Knelpunten met Buisleidingen bij Gemeenten, Ministerie van VROM, directie Externe veiligheid, L.H.M. Bout, juni 2006 Colpaert et al (2004), Professor Jan, Indicatoren voor bibliotheken en cultuurcentra: een inspiratiegids Dahlgren c.s. (2001), K., Topical Issue Paper No. 5, safety performance indicators, IAEA Driessen (2005), Waardebepaling kleine ondergrondse infrastructuur, Vervangingswaarde van kabels en leidingen in Nederland, 1 oktober 2005 Enthoven (2004), Ir. M.E.E., Samen voor de buis, Den Haag, 21 december 2004 EGIG data (1998), EGIG data - 4th EGIG report European Gas Pipeline Incident Data Group EGIG (2005), 6th EGIG-report , Gas Pipeline Incidents, 6th report of the European Gas Pipeline Incident Data Group, December 2005 EN 1594 (2000), European Committee for Standardisation, Gas supply systems - Pipelines for maximum operating pressure over 16 bar - Functional requirements, March 2000, CEN Gasunie (2003), Risicoanalyse Aardgastransportleidingen, R. Bolt c.s., Gastransport Services, 17 juni 2003 Gemeentewerken Rotterdam (2005), Leidingverordening Rotterdam 2005 en Handboek Leidingen Rotterdam 2005, nadere regels ter uitvoering van de Leidingverordening Rotterdam en de Telecommunicatieverordening Rotterdam, versie definitief, 9 september 2005 IAEA (2000), Operational safety performance indicators for nuclear power plants, International Atomic Energy Agency, mei 2005 IMC (2005), Integrity Management Consultancy, Auditlijst Zorgsystematiek Bedrijfsvoering voor een Pipeline Service Provider, versie 3:

138 Geraadpleegde documenten en websites ISO (2004), NEN-EN-ISO 14001:2004, Milieumanagementsystemen Eisen met richtlijnen voor gebruik Kiwa (2005), Veiligheidsindicator Gasdistributienetwerken, Implementatie van de veiligheidsindicator, 3 oktober 2005 Körvers (2004), Patrick Maria Wilhelmus, Accident precursors: pro-active identification of safety risks in the chemical process industry, 22 maart 2004 Leeuwen, (2006), Matty van, De Veiligheidsbarometer, april 2006 Marcogaz (2003), Guide Providing Performance Indicators for PIMS Pipeline Integrity Management System, 14 augustus 2003 NEN 3650 (2003), eisen voor buisleidingsystemen, Nederlandse norm, juli 2003 Nibra (2001), Buisleidingincidenten, Leidraad voor brandweeroptreden tijdens buisleidingincidenten, januari 2001 NRC Handelsblad (2006), pagina 23, Helemaal terug: krapte op de arbeidsmarkt, 18 november 2006 NTA 8000 (2006), NEN, Nederlandse Technische Afspraak NTA 8000:2007, Specificatie voor een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) voor risico s van buisleidingsystemen voor het transport van gevaarlijke stoffen (buiten de inrichting), Concept, 4 augustus 2006 NTA 8620 (2006), Nederlandse Technische Afspraak NTA 8620, Specificatie van een veiligheidsmanagementsysteem voor risico's van zware ongevallen juli 2006 OECD (2003), OECD Guidance on safety performance indicators OGP (2005), OGP safety performance indicators 2004, International Association of Oil & Gas Producers, mei 2005 ProRail (2006), Veiligheidsmanagementsysteem ProRail, Handboek veiligheidsmanagementsysteem, 2 / en Milieumanagementsysteem ProRail, Handboek Milieumanagementsysteem ProRail, 1 / 1 oktober 2006 ProRail maandrapport (2006), maandrapport V&M totaal, november 2006 Provincie Zeeland (2004), Projectrapportage Inspectie van beheerssystemen buisleidingen door provincie Zeeland (versie 3.3), 20 augustus 2004 Provincie Zeeland (2005), Risico s InZicht, Beleidsvisie Externe Veiligheid, 7 oktober 2005 Provincie Zeeland, Nota buisleidingen Zeeland Raad voor de Transportveiligheid (2002), gasexplosie na breuk van gasdistributieleiding brosse breuk grijs gietijzerengasdistributieleiding veroorzaakt gasexplosie op 15 augustus 2001 in Amsterdam, september 2002 Raad voor de Transportveiligheid (2002), Storing gasmengstation, Teveel stikstof in het gasdistributienetwerk leidt tot potentieel gevaarlijke situaties bij huishoudens in de provincie Zeeland op 9 november 2001, december 2002 Raad voor de Transportveiligheid (2003), Lekkage van gasolie nabij de Oude Maas Raad voor de Transportveiligheid (2004), Gasuitstroming na breuk afsluiter hogedruk gasdistributieleiding, breuk hoge druk gasdistributieleiding veroorzaakt langdurige gasuitstroming op 27 maart 2003 in Groningen 116

139 Geraadpleegde documenten en websites Raad voor de Transportveiligheid (2004), Gasexplosie Bergschenhoek, Systeemfout in ontwerp en beheer flexibel element in aansluitleiding veroorzaakt gasexplosie op 30 augustus 2003 in Bergschenhoek, november 2004 Raad voor de Transportveiligheid (2005), Themaonderzoek buisleidingenongevallen en- incidenten als gevolg van (graaf)werkzaamheden door derden, januari 2005 Soons, C.J. (2005), De veiligheid in metrosystemen SBUI (1984), Structuurschema Buisleidingen deel d, regeringsbeslissing (vergaderjaar ), Ministeries van Economische zaken, Verkeer en Waterstaat, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer Staatcourant (2004), Regeling kwaliteitsaspecten netbeheer elektriciteit en gas, Regeling van de Minister van Economische Zaken van 20 december 2004 [ ] houdende nadere regels ten aanzien van de kwaliteitsaspecten van het netbeheer op het terrein van elektriciteit en gas (publicatie 30 december 2004) Veld (1998), Prof. ir. J. in t, Analyse van organisatieproblemen, Een toepassing van denken in systemen en processen VELIN (2004), Registratie en analyse van pijpleidingincidenten, 1999 tot en met 2003 VELIN (2006), Registratie en analyse van pijpleidingincidenten 2004, tweede voortgangsverslag projectgroep incidentenreductie juni 2006 Verkeer en Waterstaat (2005), Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur, 1 januari Websites 123management (2006), r_pdca.htm, november 2006 Boomen (2006), november 2006 DTE (2006), november 2006 em-ha-em-art-productions (2006), november 2006 ioo (2006), januari 2007 ISO (2006), december 2006 itprofessional (2006), november 2006 managementstart (2006), december 2006 nrg (2006), december 2006 ProRail-2 (2006), december 2006 RIVM (2006), november 2006 SodM (2006), november 2006 Van Dale (2006), november 2006 januari 2007 Wikipedia (2006), november/december 2006 VELIN (2007), januari

140 Geraadpleegde documenten en websites VNCI (2006), december 2006 WaterForum Online (2006), 21 december 2006 Zebra (2007), januari Overige bronnen Fiselier (2006), interview met de heer Fiselier, ProRail, december 2006 Fluxys, presentatie Buisleiding Industrie Gilde, 2 november 2005 Ivrom (2006), overleg en inventarisatiebezoek met Frank Kasel, VROM- Inspectie Marcogaz (2005), presentatie 15 november 2005, Guideline for the definition of Performance Indicators for SMS Pipeliner (2005), lesstof uit de opleiding Pipeliner VELIN-2 (2006), beheerdersoverzicht VELIN, april 2006 VROM-Inspectie (2006), concept-checklist buisleidingen, versie

141 Bijlage 1 checklist Staatstoezicht op de Mijnen voor buisleidingbeheer

142 vr. nr vraag A Funktionele specificatie (Beleid doelen van de organisatie) 1 Maakt onderhoud deel uit van het zorgsysteem van de onderneming. 2 Zijn er operationele normen voor transportleidingen vastgesteld en worden deze op peil gehouden. 3 Zijn er normen of procedures voor (pig handling, testen esd en instrumentele beveiliging, ijzerdeeltjes, stabiliteit, cathodische bescherming, controle corrosie pitting en hoeveelheden inhibitor) {veiligheidsnormen en operationele normen} B Ontwerpfase vh proces Bestuur (structuur, verzameling relaties tussen medewerkers) } 4 Zijn de taken en bevoegdheden van de onderhoud afdeling vastgelegd en weten de betrokkenen hun verantwoordelijkheden. 5 Wat is de definitie van onderhoud volgens de mijnbouwonderneming. 6 Is eenduidig de grens van de transportleiding aangegeven. (wat hoort er wel/niet bij, pig launcher/receivers; rov's, meetapp.) 7 Zijn er calamiteitenplannen of noodprocedures opgesteld. 8 Zijn er onderhouds en inspectie plannen opgesteld voor het (of delen van het) transportleidingen systeem. 9 Hoe worden de inspectie intervallen vastgelegd en waar is dit op gebaseerd. 10 Zijn er plannen opgesteld voor (middellange en lange termijn) geïntegreerde onderhoudsplanningen. Wordt hierbij rekening gehouden met VGM risico's, produktie capaciteit, contractueel vereiste capaciteit en beschikbaarheid van mankracht en middelen. 11 Zijn er operationele onderhoud/inspectieprogramma's, werkplannen en selectiekriteria voor aannemers vastgesteld. 12 Zijn er verbeterplannen opgesteld voor het bewaken van de integriteit van de transportleidingen. C Uitvoeren onderhoud aan p/l systemen Beheer (routinesturing van het werk, operationele regels en procedures in de organisatie, met de dagelijkse procesbeheersing) 13 Hoe is de mijnbouwonderneming op de hoogte van de actuele status van de transportleiding. Overzicht van ligging, leeftijd, levensduur en onderhoudsstatus. 14 Wordt Stoomwezen in het onderhoud betrokken indien er modificaties moeten worden aangebracht, worden de modificaties gemeld en geregistreerd. 15 Hoe vindt de selectie plaats van de aannemer. (bij modificaties) 16 Worden er, gebaseerd op het inspectieplan planningen gemaakt voor geplande en ad-hoc aktiviteiten. 17 Worden er werkopdrachten/instructies opgesteld. 18 Wordt er m.b.v. een werkvergunningsysteem gewerkt. 19 Worden er werkbesprekingen gevoerd, weten alle betrokken hun verantwoordelijkheden en worden die ook gecommuniceerd. 20 Worden de aanwezige materialen en diensten voor aanvang van de werkzaamheden gecontroleerd. 21 Worden door de mijnbouwonderneming audits op aannemers gehouden.

143 22 Hoe is geregeld dat het pijpleidingsysteem wordt overgedragen aan de aannemer/dienst t.b.v. onderhoud en hoe weer terug aan operations. 23 Worden de inspectie aktiviteiten uitgevoerd volgens het inspectieplan. 24 Hoe vindt de controle plaats op de voorbereidende werkzaamheden zoals: veiligstellen pijpleiding conform werkvergunning, elek.-, mech.-, instrum.-, veilig maken van de werkplek, controle benodigde inspectie-, test- meetmaterialen in goede staat zijn 25 Hoe wordt de externe corrosie (coating en isolatie) gemeten en geregistreerd. 26 Hoe wordt de interne corrosie (chloride, ijzer, amines, inhibitor injectie, wanddikte meting, cp meting, intelligent pigging) gemeten en geregistreerd 27 Wordt er visuele inspectie uitgevoerd en hoe wordt dit vastgelegd. 28 Met welke intervallen worden instrumenten getest en gekalibreerd en hoe is dit vastgelegd. 29 Met welke intervallen worden veiligheden geïnspecteerd en getest, hoe is dit vastgelegd. 30 Worden de inkomende en uitgaande drukken tijdens normaal bedrijf gemonitord. 31 Worden er inspecties uitgevoerd aan kritische delen.(lassen, j-tubes, lassen) en hoe beheerst men deze. 32 Worden, eventuele, afvalstromen beheerst en afgevoerd. 33 Worden uitgevoerde inspectie aktiviteiten inclusief resultaten en aanbevelingen verwerkt en gerapporteerd. 34 Zijn er procedures/instructies voor het gebruik van hulpsystemen zoals hijswerktuigen, testapparatuur, DSV schepen, helikopter handling, kraanactiviteiten, housekeeping, transport, opereren van utility systemen) 35 Wordt de omgeving zoveel mogelijk teruggebracht naar de oorspronkelijke staat na het beëindigen van de werkzaamheden. 36 Indien concurrent operations, is er een VG document en een concurrent operations script 37 Bestaan er werkprogramma's, procedures en werkinstructies voor de afzonderlijke aktiviteiten. 38 Zijn alle betrokkenen op de hoogte van de werkzaamheden en de extra beheersmaatregelen om deze werkzaamheden veilig uit te voeren. 39 Vindt er door de mijnonderneming een toetsing plaats op de verrichtingen van de aannemer en de naleving van het concurrent operations script. 40 Wordt er na afloop van de concurrent operations een eind rapport gemaakt met bevindingen en aanbevelingen. (Close Out report) 41 Is er een procedure voor het weer in gebruik nemen van de transportleiding en hoe wordt deze getoetst op naleving. (opstart procedure) D Evaluatie 42 Wordt de conditie van de pijpleiding aan de hand van de rapportages en de technische specificaties geanalyseerd. 43 Worden de verrichtingen van de aannemers geanalyseerd. 44 Worden de verrichtingen van andere ondersteunende diensten geanalyseerd.

144 45 Wordt er een terugkoppeling naar de aannemer/ondersteunende dienst uitgevoerd teneinde verbeteringen te initiëren. 46 Worden procedures en beheersmaatregelen geanalyseerd en indien nodig op een hoger peil gebracht. 47 Indien wordt besloten tot het opruimen, verlaten of hergebruiken van de transportleiding, wordt er een studie/safety case opgesteld. 48 Worden er beheersmaatregelen bepaald voor het veiligstellen/reinigen. 49 Is er een procedure (beleid) voor het overgedragen van de pijpleiding. 50 Bestaat er een registratie systeem van in het verleden ontstane schaden door mechanische effecten van buiten (Zee: ankers, visserstuig etc. Land: ploegen, graafwerk, asbelasting etc.) 51 Wordt SodM op de hoogte gebracht van wijzigingen aan transportleidingen, is er een overzicht van status en ligging.

145 Bijlage 2 checklist NIVRIM

146 1. De organisatie en het personeel 1. Is er een vastgelegde beleidsverklaring aangaande leiding integriteit Is dit beleid door het hoogste leidinggevende niveau van de beheersorganisatie gedefinieerd en onderschreven Is de verklaring geschikt voor aard, omvang en risico effecten van haar activiteiten Is het beleid geïmplementeerd (aantoonbaar maken door resultaten van een management review) 2. Zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van betrokken personeel (op alle niveaus in de organisatie), betrokken bij de beheersing van risico s van ongewone voorvallen met buisleidingsystemen, vastgesteld, voor elke fase van de levenscyclus? ontwerp/wijzigingen normale bedrijfsvoering onderhoud/inspecties tijdens normale bedrijfsvoering onderhoud tijdens stops verantwoordelijkheden / bevoegdheden van beheerders van (delen) der uitvoerende werkzaamheden Is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor de identificatie en de beheersing van welke risico's Is een verantwoordelijke directievertegenwoordiger aangewezen aan wie over de status van het zorgsysteem wordt gerapporteerd 3. Is de communicatie en informatievoorziening over de beheersing van risico s van ongewone voorvallen geregeld (bijvoorbeeld in werkoverleg, veiligheidscommissies, overleg met management, overleg met aannemers, veiligheidsrapportages en voorlichting)? 3. Worden eisen gesteld aan het eigen personeel voor de beheersing van risico s van ongewone voorvallen (kennis en vaardigheden; training en opleiding)? 4. Worden eisen gesteld aan personeel van derden voor de beheersing van risico s van ongewone voorvallen (kennis en vaardigheden; training en opleiding)? 5. Is er een trainings- en opleidingsprogramma voor het eigen personeel, waarin de beheersing van risico s van ongewone voorvallen expliciet de aandacht krijgt? 6. Is de kennis op gebied van leidingintegriteit in de tijd gezien afdoende gewaarborgd (continuïteit)

147 7. Bevat het beheerssysteem de vereiste elementen als genoemd in NEN-3650: hoofdstuk 10 / NEN-14001; en geldt dit ook voor eventuele pijpleidingbeheerders? A: aanwezig, V: volledig, J: juist, T: toegepast 2. Identificatie van gevaren en de beoordeling van de risico s van ongewone voorvallen 1. Beschikt het bedrijf over procedures voor de systematische identificatie van ongewenste gebeurtenissen (ongevalscenario s) die tot ongewone voorvallen kunnen leiden? Is procedureel vastgelegd op welke wijze, door wie en in welke frequentie de risico's worden geïnventariseerd? Tot in hoeverre is bekend volgens welke technische normen de leiding is aangelegd en in hoeverre aan de stand der techniek wordt voldaan? 2. Kan met die procedures worden nagegaan welke gevaren en onder welke condities tot een LOC (Loss of Containment) kunnen leiden? Kan tevens met deze procedures worden nagegaan wat de kans is op een LOC en wat de ernst van de gevolgen kan zijn? Worden de significante integriteiteffecten benoemd? 3. In iedere fase van de levenscyclus? Ontwerp Constructie Bedrijfsvoering onderhoud tijdens normale bedrijfsvoering onderhoud tijdens stops 4. Worden specifieke veiligheidsstudies toegepast (zoals HAZOP, FMEA, QRA e.d.)? 5. Worden maatregelen getroffen die afgestemd zijn op de aanwezige gevaren? 6. Wordt de effectiviteit van de maatregelen geëvalueerd? 7. Is procedureel geregeld wie op welke wijze op de hoogte blijft van de technologische ontwikkelingen van inspectiemethoden welke afname van de mechanische conditie van de leiding (= integriteit) vroegtijdig kunnen opsporen

148 3. Toezicht op de uitvoering (onderhoud en opereren) 1. Is vastgelegd met welke middelen en in welk tijdsbestek de geformuleerde integriteitdoelstelling verwezenlijkt moet worden 2. Zijn er procedures/instructies waarin wordt aangegeven welke technische veiligheidsvoorzieningen aangebracht moeten worden/aanwezig moeten zijn tijdens de normale bedrijfsvoering onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen graafwerkzaamheden in de nabijheid 3. Zijn er procedures/instructies waarin wordt aangegeven welke (veiligheids- en of operationele) maatregelen getroffen moeten zijn door of voor het personeel tijdens de normale bedrijfsvoering onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen graafwerkzaamheden in de nabijheid 4. Zijn er er systemen voor veilig werkvergunningen en voor KLIC-meldingen? 5. Is er een procedure/instructie die aangeeft hoe de overdracht van de buisleidingen en aanverwante installaties plaats vindt bij onderhoud, zowel voor als nadat het onderhoud heeft plaats gevonden? 6. Is er een procedure/instructie die aangeeft hoe men te werk moet gaan als er een storing is, die mogelijk tot een ongewenste gebeurtenis kan leiden? 7. Wordt gecontroleerd of alle veiligheidsmaatregelen zijn getroffen? 8. Wordt toegezien op de veilige uitvoering van het werk binnen de gedefinierde operationele- en veiligheidslimieten tijdens de normale bedrijfsvoering onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen bij piekleveranties 9. Zijn de verschillende rapportages die samen de toestandrapportage van buisleidingsystemen vormen aanwezig, denk aan: wanddiktemetingen vlieginspecties en loopinspecties kathodische bescherming controle van boosterstations en appendages rapportages van pijpleiding (deel)beheerders

149 10. Is exact bekend op welke diepte en in het horizontale vlak de buisleidingen gelegen zijn? 11. Zijn de toestandrapportages (makkelijk) toegankelijk voor de betrokken werknemers? 12. Zijn er procedures om de toestandrapportage actueel te houden? 4. Wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen (Management of Change) 1. Zijn er procedures vastgesteld voor het management of change (de planning van en controle op wijzigingen aan bestaande buisleidingen en aanverwante installaties, operationele omstandigheden)? 2. Is duidelijk voor welke wijzigingen de procedure geldt? 3. Is in de procedure vastgesteld hoe de gevolgen voor de veiligheid moeten worden geëvalueerd (en wie daarvoor verantwoordelijk is)? 4. Wordt hierbij gebruik gemaakt van relevante gegevens over ongevallen en incidenten? 5. Is in de procedure vastgesteld hoe de (veiligheids)documentatie wordt aangepast? 6. Is in de procedure vastgesteld hoe over wijzigingen met de uitvoering wordt gecommuniceerd? 7. Is in de procedure vastgesteld hoe in training wordt voorzien? 8. Is in de procedure vastgesteld hoe de wijziging wordt gecontroleerd (en wie daarvoor verantwoordelijk is), dat wil zeggen of wordt nagegaan of de wijziging volgens de procedure is uitgevoerd de gevolgen voor de veiligheid in kaart zijn gebracht eventueel maatregelen genomen zijn de documentatie is aangepast over de wijzigingen is gecommuniceerd? 5 Planning voor noodsituaties 1. Beschikt het bedrijf over procedures voor de systematische identificatie van noodsituaties inclusief de communicatie met externe partijen omtrent integriteit (klachten omwonende en/of informatie naar omwonende i.v.m. voorspelbare geluid - of stankoverlast; meldingen vastgelegd in vergunningen; incidenten meldingen enz.); wie informeert wie en op welke wijze!

150 2. Zijn de noodsituaties afgeleid uit de analyse van gevaren en ongewenste gebeurtenissen die tot ongewone voorvallen kunnen leiden (de ongevalscenario s)? 3. Zijn voor die noodsituaties noodplannen ontwikkeld? 4. Is in het noodplan duidelijk gemaakt welke acties in geval van nood ondernomen moeten worden wie welke bevoegdheden heeft wie waarvoor verantwoordelijk is (incl. aannemers / beheerders) welke middelen nodig zijn? 5. Is duidelijk welke afspraken er zijn met externe hulpverlenende instanties zoals brandweer? 6. Wordt regelmatig met externe hulpverleners overleg gepleegd, is het plan met de hulpdiensten besproken en aan deze diensten uitgereikt? 7. Wordt regelmatig geoefend met het noodplan? 8. Wordt het noodplan regelmatig geëvalueerd en bijgesteld als dat nodig is? 9. Wordt over (de bijstellingen van) het noodplan gecommuniceerd in en buiten de organisatie? 6. Toezicht op prestaties 1. Is er een jaarlijks inspectie/onderhoudsplan aanwezig voor alle inspectie/onderhoudsactiviteiten? 2. Met welke regelmaat worden de diverse inspecties uitgevoerd 3. Worden de buisleidingen gepigd? Met welk type/doel? Met welke regelmaat? Met welke resolutie? 4. Wordt het inspectie/onderhoudsplan aangepast naar aanleiding van resultaten van inspecties? 5. Zijn er gegevens ten aanzien van de faalfrequenties van de beheerde buisleidingen? 6. Worden deze vergeleken met de faalfrequenties van de brancheorganisatie? 7. Zijn er procedures vastgesteld voor de permanente systematische beoordeling van veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van ongewone voorvallen? Welke integriteitsindicatoren maken onderdeel uit van het beheersysteem en worden deze indiactoren systematisch toegepast?

151 Zijn er normen waaraan de integriteitsindicatorenworden getoetst, en voldoet de uitkomst aan de standaard? 8. Is er een procedure voor de melding van en rapportage over storingen, (graaf) incidenten en (bijna)ongevallen inclusief onveliige situaties (graafwerk in de nabijheid)? 9. Is er een procedure voor analyse/onderzoek en evaluatie van storingen, ongevallen en incidenten? 10. Is er een procedure voor de opvolging van het onderzoek (communicatie in de organisatie over het onderzoek en over te treffen maatregelen)? 11. Is rapportage adequaat (dat wil zeggen is analyse van directe en achterliggende oorzaken mogelijk)? 12. Worden in de evaluatie incidenten- en ongevalcijfers nader beoordeeld (analyse van trends, vergelijking met andere bedrijven, brancheorganisatie e.d.)? 13. Wordt aan bevoegde gezagen gerapporteerd overeenkomstig de vergunningsvoorwaarden / ontheffingen / Concessievoorwaarden / private overeenkomsten: Aanlegvergunningen Kruisingen Miliebeschermingsgebieden Grondwaterbeschermingsgebieden 14. Worden in de analyse relevante managementfactoren opgespoord? 15. Komen verbeteringen tot stand (bijstellingen van procedures en werkwijze)? 16. Worden de prestaties met de medewerkers besproken om samen verbetering van de veiligheid te bewerkstelligen (bijvoorbeeld in functioneringsgesprekken of in werkoverleg)? 7. Audits en beoordeling 1. Zijn er procedures voor de systematische, periodieke evaluatie (audit) van het beleid ter voorkoming van ongewone voorvallen met buisleidingen? 2. Zijn er procedures voor de systematische, periodieke evaluatie (audit) van het functioneren van het (veiligheids)- beheerssysteem? 3. Worden regelmatig (interne en/of externe) audits uitgevoerd? 4. Zijn er documenten beschikbaar waarin verslag wordt gedaan van dergelijke analyses?

152 5. Wordt het beleid (als dat nodig is) aangepast naar aanleiding van de analyse van de resultaten van de audit? 6. Wordt het (veiligheids)beheerssysteem geactualiseerd naar aanleiding van de analyse van de resultaten van de audits?

153 Bijlage 3 vragenlijst VROM-Inspectie

154 Preventiebeleid zware ongevallen met buisleidingen nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Is er een beleidsdocument, goedgekeurd door het management, waarin de uitgangspunten voor de beheersing van risico s zijn opgenomen? 2 Indien ja, is dit beleidsdocument van voldoende kwaliteit? (Uitstaand criteria formuleren) 3 Indien ja, wordt in het document uitgewerkt wanneer risico s acceptabel zijn en wanneer risico s aanleiding geven tot het nemen van maatregelen (risicomatrix)? 4 Indien ja, is de risicomatrix acceptabel? (Uitstand criteria formuleren) Element 1: Personeel en Organisatie nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Liggen TBV s en opleidingseisen (opleidingsprogramma) vast? Worden opleidingen van medewerkers bijgehouden en wordt ook bijgehouden of medewerker eventueel opnieuw opleiding of training moet volgen (geldigheid gedurende een bepaalde periode, bijv VCA) 2 Worden vaardigheden getraind is hier een planning voor? 3 Worden er eisen aan derden gesteld? (Opleiding en vaardigheden) Worden de leidingen, en zo ja hoe, tegen mechanische beschadiging beschermd? Element 2: Identificatie van gevaren en beoordeling van risico s nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Welke media worden getransporteerd. Drukken, temperaturen, wanddikten. 2 Vindt er periodiek een systematische evaluatie van de risico s plaats? Uitvoering HAZOP-studies? (praktijk) Beschouwing LOC-scenario s? Standaard faaloorzaken? Periodieke storingsanalyse Ligt vast hoe, wat en wie? Element 3: Toezicht op uitvoering nr vraag NEN 3650 A V J T

155 1 Is er een systeem van Onderhoud, Inspectie, Testen? Denk hierbij aan: Lijst met veiligheidskritische parameters (beveiligingen, snelafsluiters, SIL/HIPPS etc.) Filosofie achter testfrequentie Afkeurcriteria Faaloorzaken zoals Corrosie Onderhoud- en Inspectieplan en planning Wordt intelligent pigging toegepast en indien ja, hoe worden de resultaten geëvalueerd en eventueel geïmplementeerd? Hoe wordt omgegaan met zakking en zetting van buisleidingen? Hoe wordt omgegaan met het kruisen van belangrijke waterwerken? Hoe worden de interne corrosie bij natgasleidingen beheerst? Hoe wordt externe corrosie beheerst? (kathodische bescherming en/of coating) Hoe wordt omgegaan met slokken Worden bevindingen uit het onderhoud systematisch bijgehouden en wordt uit de 10.1 historie lering getrokken? Denk aan bijv. keuringsrapporten. 3 Is er een procedure voor het veiligstellen van een stuk equipment voordat er aan 7.4 gewerkt wordt? Werkvergunningenprocedure? 4 Is er een procedure voor het opleveren van een stuk equipment voordat deze weer 7.4 in gebruik wordt genomen? 5 Is er een werkvergunningenprocedure? 7.4? Worden er taakrisicoanalyses uitgevoerd bij niet standaard werkzaamheden of bij risicovolle werkzaamheden? Hoe is instructie en toezicht geregeld? Hoe wordt omgegaan met overbruggingen, worden deze in een logboek of register bijgehouden? 6 Is er een procedure voor binnenkomende KLIC-meldingen? Hoe stelt de leidingbeheerder zich op de hoogte van geplande planologische wijzigingen 6.2 in de directe omgeving van leidingen? 8 Worden de leidingen, en zo ja hoe, tegen mechanische beschadiging beschermd? (bijvoorbeeld diepte ligging, betonplaten etc) 9 Vinden er inspectieronden plaats en worden bevindingen bijgehouden? Element 4: Management of change nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Is er een procedure voor het aanleggen van nieuwe leidingen en/of leidingdelen? En wordt hierbij rekening gehouden met EV, veiligheidsafstanden, risicocontouren (plaatsgebonden en groeps)? 2 Wordt er voor uitvoering van een project een storingsanalyse/hazop-studie gehouden 7.4 waarin de risico s worden ebschouwd en waarin wordt bewaakt dat ont- werpnormen niet worden overschreden?. 3 Is er een opleveringsprocedure /overdrachtsprocedure en kent men hierin het onderscheid 7.4 tussen gereed voor ingebruikname en gereed voor overdracht? Als men dit onderscheid kent wordt dan ook geborgd dat restpunten niet worden vergeten? 4 Worden veranderingen gedocumenteerd? 7.4

156 Element 5: Planning voor noodsituaties nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Is er een noodplan en is daarin een noodorganisatie utgewerkt? Zijn de TBV s van functionarissen met een rol in de noodorganisatie goed vastgelegd en voldoen deze functionarissen aan de juiste opleidingseisen? 3 Wordt het noodplan wel eens geoefend? Element 6: Toezicht op prestaties nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Vindt er een systematisch evaluatie van incidenten en bijna-incidenten plaats en worden eventuele verbeterpunten geïmplementeerd? 2 Worden de eventuele leerpunten besproken binnen de organisatie? Element 7: Audits en beoordeling nr vraag NEN 3650 A V J T 1 Vindt er een systematische evaluatie van bovenstaande elementen plaats door de eigen bezetting of management en is dit ook gepland? Worden de aanbevelingen uit inspectie vastgelegd en systematisch opgevolgd of uitgewerkt?

157

158 Bijlage 4 lijst van de belangrijkste risico reducerende maatregelen bij buisleidingtransport, IMC

159

160

161

162

163

164 Bijlage 5 checklist Provincie Zeeland

165

166 1 De organisatie en het personeel 1. Zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van eigen personeel (op alle niveaus in de organisatie), betrokken bij de beheersing van risico s van zware ongevallen met buisleidingsystemen, vastgesteld, voor elke fase van de levenscyclus? ontwerp/wijzigingen normale bedrijfsvoering onderhoud/inspecties tijdens normale bedrijfsvoering onderhoud tijdens stops 2. Is de communicatie en informatievoorziening over de beheersing van risico s van zware ongevallen geregeld (bijvoorbeeld in werkoverleg, veiligheidscommissies, overleg met topmanagement, overleg met aannemers, veiligheidsrapportages en voorlichting)? 3. Worden eisen gesteld aan het eigen personeel voor de beheersing van risico s van zware ongevallen (kennis en vaardigheden; training en opleiding)? 4. Worden eisen gesteld aan personeel van derden voor de beheersing van risico s van zware ongevallen (kennis en vaardigheden; training en opleiding)? 5. Is er een trainings- en opleidingsprogramma voor het eigen personeel, waarin de beheersing van risico s van zware ongevallen expliciet de aandacht krijgt? 2 Identificatie van gevaren en de beoordeling van de risico s van zware ongevallen 1. Beschikt het bedrijf over procedures voor de systematische identificatie van ongewenste gebeurtenissen (ongevalscenario s) die tot zware ongevallen kunnen leiden? 2. Kan met die procedures worden nagegaan welke gevaren en onder welke condities tot een LOC (Loss of Containment) kunnen leiden? Kan tevens met deze procedures worden nagegaan wat de kans is op een LOC en wat de ernst van de gevolgen kan zijn? 3. In iedere fase van de levenscyclus? Ontwerp Constructie Bedrijfsvoering onderhoud tijdens normale bedrijfsvoering onderhoud tijdens stops 4. Worden specifieke veiligheidsstudies toegepast (zoals HAZOP, FMEA, QRA e.d.)? 5. Worden maatregelen getroffen die afgestemd zijn op de aanwezige gevaren? 6. Wordt de effectiviteit van de maatregelen geëvalueerd? 3 Toezicht op de uitvoering (met name onderhoud) 1. Zijn er procedures/instructies waarin wordt aangegeven welke technische veiligheidsvoorzieningen aangebracht moeten worden/aanwezig moeten zijn tijdens de normale bedrijfsvoering onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen 2. Zijn er procedures/instructies waarin wordt aangegeven welke veiligheidsmaatregelen getroffen moeten zijn door of voor het personeel tijdens de normale bedrijfsvoering

167 onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen 3. Is er een systeem voor werkvergunningen? Bevat dit systeem een procedure/instructie voor de uitgifte van werkvergunningen? 4. Is er een procedure/instructie die aangeeft hoe de overdracht van de buisleidingen en aanverwante installaties plaats vindt bij onderhoud, zowel voor als nadat het onderhoud heeft plaats gevonden? 5. Is er een procedure/instructie die aangeeft hoe men te werk moet gaan als er een storing is, die mogelijk tot een ongewenste gebeurtenis kan leiden? 6. Wordt gecontroleerd of alle veiligheidsmaatregelen zijn getroffen? 7. Wordt toegezien op de veilige uitvoering van het werk tijdens de normale bedrijfsvoering onderhoud bij tijdelijke onderbrekingen 8. Zijn de verschillende rapportages die samen de toestandrapportage van buisleidingsystemen vormen aanwezig, denk aan: wanddiktemetingen vlieginspecties loopinspecties controle van boosterstations etc 9. Is bekend op welke diepte de buisleidingen gelegen zijn? 10. Zijn de toestandrapportages (makkelijk) toegankelijk voor de betrokken werknemers? 11. Zijn er procedures om de toestandrapportage actueel te houden? 4 Wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen (management of change) 1. Zijn er procedures vastgesteld voor het management of change (de planning van en controle op wijzigingen aan bestaande buisleidingen en aanverwante installaties, operationele omstandigheden)? 2. Is duidelijk voor welke wijzigingen de procedure geldt? 3. Is in de procedure vastgesteld hoe de gevolgen voor de veiligheid moeten worden geëvalueerd (en wie daarvoor verantwoordelijk is)? 4. Wordt hierbij gebruik gemaakt van relevante gegevens over ongevallen en incidenten? 5. Is in de procedure vastgesteld hoe de (veiligheids)documentatie wordt aangepast? 6. Is in de procedure vastgesteld hoe over wijzigingen met de uitvoering wordt gecommuniceerd? 7. Is in de procedure vastgesteld hoe in training wordt voorzien? 8. Is in de procedure vastgesteld hoe de wijziging wordt gecontroleerd (en wie daarvoor verantwoordelijk is), dat wil zeggen of wordt nagegaan of de wijziging volgens de procedure is uitgevoerd de gevolgen voor de veiligheid in kaart zijn gebracht eventueel maatregelen genomen zijn de documentatie is aangepast over de wijzigingen is gecommuniceerd? 5 Planning voor noodsituaties 1. Beschikt het bedrijf over procedures voor de systematische identificatie van noodsituaties? 2. Zijn de noodsituaties afgeleid uit de analyse van gevaren en ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden (de ongevalscenario s)?

168 3. Zijn voor die noodsituaties noodplannen ontwikkeld? 4. Is in het noodplan duidelijk gemaakt welke acties in geval van nood ondernomen moeten worden wie welke bevoegdheden heeft wie waarvoor verantwoordelijk is welke middelen nodig zijn? 5. Is duidelijk welke afspraken er zijn met externe hulpverleners? 6. Wordt regelmatig met externe hulpverleners overleg gepleegd? 7. Wordt regelmatig geoefend met het noodplan? 8. Wordt het noodplan regelmatig geëvalueerd en bijgesteld als dat nodig is? 9. Wordt over (de bijstellingen van) het noodplan gecommuniceerd in de organisatie? 6 Toezicht op de prestaties 1. Is er een jaarlijks inspectie/onderhoudsplan aanwezig voor alle inspectie/onderhoudsactiviteiten? 2. Met welke regelmaat worden de diverse inspecties uitgevoerd 3. Worden de buisleidingen gepigd? Met welk doel? Met welke regelmaat? 4. Wordt het inspectie/onderhoudsplan aangepast naar aanleiding van resultaten van inspecties? 5. Zijn er gegevens ten aanzien van de faalfrequenties van de beheerde buisleidingen? 6. Worden deze vergeleken met de faalfrequenties van de diverse brancheorganisaties? 7. Zijn er procedures vastgesteld voor de permanente systematische beoordeling van veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen? 8. Is er een procedure voor de melding van en rapportage over storingen, incidenten en ongevallen? 9. Is er een procedure voor analyse/onderzoek en evaluatie van storingen, ongevallen en incidenten? 10. Is er een procedure voor de opvolging van het onderzoek (communicatie in de organisatie over het onderzoek en over te treffen maatregelen)? 11. Is rapportage adequaat (dat wil zeggen is analyse van directe en achterliggende oorzaken mogelijk)? 12. Worden in de evaluatie incidenten- en ongevalcijfers nader beoordeeld (analyse van trends, vergelijking met andere bedrijven, brancheorganisatie e.d.)? 13. Worden in de analyse relevante managementfactoren opgespoord? 14. Komen verbeteringen tot stand (bijstellingen van procedures en werkwijze)? 15. Worden de prestaties met de medewerkers besproken om samen verbetering van de veiligheid te bewerkstelligen (bijvoorbeeld in functioneringsgesprekken of in werkoverleg)? 7 Audits en beoordeling 1. Zijn er procedures voor de systematische, periodieke evaluatie (audit) van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen met buisleidingen? 2. Zijn er procedures voor de systematische, periodieke evaluatie (audit) van het functioneren van het (veiligheids)- beheerssysteem? 3. Worden regelmatig (interne of externe) audits uitgevoerd? 4. Zijn er documenten beschikbaar waarin verslag wordt gedaan van dergelijke analyses? 5. Wordt het beleid (als dat nodig is) aangepast naar aanleiding van de analyse van de resultaten van de audit? 6. Wordt het (veiligheids)beheerssysteem geactualiseerd naar aanleiding van de analyse van de resultaten van de audits?

169

170