Functionele prognose na een beroerte: waar moet ik op letten?

Transcriptie

1 2 Functionele prognose na een beroerte: waar moet ik op letten? Predicting functional outcome after stroke: What is relevant? G. Kwakkel, B.J. Kollen Samenvatting De kennis over de functionele prognose bij patiënten die na een cerebrovasculair accident (CVA) zijn opgenomen op een stroke unit, is de afgelopen jaren sterk gegroeid. Prospectief cohortonderzoek suggereert dat een snelle terugkeer van enige vingerextensie en willekeurige activiteit in de schouderabductoren binnen enkele dagen na een CVA goede voorspellers zijn voor het herstel van de arm-handvaardigheid na 6 maanden. Voor het herstel van de loopvaardigheid en ADL-zelfstandigheid zijn de Barthel-index, gemeten aan het einde van de eerste week na een beroerte, en het weer zelfstandig kunnen zitten de belangrijkste voorspellers. Opvallend is dat vrijwel alle ontwikkelde predictiemodellen goed in staat zijn om aan te wijzen welke patiënt een gunstige prognose heeft ten aanzien van herstel van een bepaalde vaardigheid, maar vaak onvoldoende in staat zijn om een accurate voorspelling te geven in geval van afwezigheid. In veel gevallen geven de meeste predictiemodellen een te pessimistisch beeld van de kans op het herstel van de functionaliteit. Dit betekent dat voor deze laatste groep met een aanvankelijk ongunstig lijkende prognose, de klinische determinanten regelmatig in de tijd onderzocht moeten worden. Verder zal toekomstig onderzoek zich meer moeten gaan richten op het (cross)valideren van bestaande modellen waarbij ook CVA-typeringen worden onderzocht, zoals hersenstam-cva s en intraparenchymale en subarchanoïdale bloedingen, die op dit moment doorgaans worden uitgesloten. (Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:55-61) Summary Knowledge about the functional prognosis of stroke patients admitted to a stroke unit has increased substantially over the past years. Prospective cohort studies suggest that a speedy return of some finger extension and voluntary activity in the shoulder abductors within days post-stroke onset predicts a favorable recovery of the upper extremity function at 6 months. The Barthel index, measured at the end of the first week post-stroke, and the ability to sit unsupported are the main predictors for recovery of gait and ADL independency. Conspicuously, virtually all developed prediction models identify patients with a favorable prognosis but are less suitable to accurately predict individuals who will not regain dexterity, mobility and ADL independence following stroke. In most studies, prediction models underestimate the likelihood of functional recovery after stroke. In individuals with an unfavorable Auteurs: dhr. prof. dr. G. Kwakkel, Afdeling Revalidatiegeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam en Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht; dhr. dr. B.J. Kollen, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen. Correspondentie graag richten aan dr. prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, VU medisch centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, adres: g.kwakkel@vumc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: ADL, CVA, functioneel herstel, prognose, revalidatie. Key words: ADL, functional recovery, prognosis, rehabilitation, stroke. Ontvangen 6 augustus 2010, geaccepteerd 10 november Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

2 prognosis, this entails measuring clinical determinants frequently and longitudinally during the post-stroke course. Moreover, future research should focus on cross-validating prediction models which should also incorporate presently excluded stroke subtypes, such as brain stem strokes, intraparenchymal and subarachanoid hemorrhages. Inleiding Een adequate inschatting op basis van het beloop in de eerste dagen na een beroerte is een belangrijk onderdeel van het klinisch neurologisch onderzoek dat wordt uitgevoerd bij patiënten die opgenomen zijn op een stroke unit. Zicht op datgene wat komen gaat, is niet alleen van belang voor de verdere inrichting van de revalidatie, maar ook voor het tijdig en adequaat kunnen informeren van de patiënt en zijn of haar familie over het te verwachten beloop en het kunnen legitimeren van het voorgenomen verwijsbeleid. In dit overzichtsartikel wordt de vraag beantwoord hoe goed met klinisch neurologisch onderzoek de functionele prognose van ADL-zelfstandigheid, armhandvaardigheid en loopvaardigheid kan worden bepaald in de eerste dagen na een beroerte. Wat is goed prognostisch onderzoek? Harde methodologische criteria, zoals die voor gecontroleerd effectonderzoek in het zogenoemde CONSORT-statement zijn vervat, zijn minder goed ontwikkeld voor observationeel (cohort)onderzoek, waartoe prognostisch onderzoek gerekend kan worden. 1-5 Toch is men het in de klinische epidemiologie erover eens dat er een aantal belangrijke factoren kan worden genoemd die de geobserveerde relatie tussen determinant en uitkomst ernstig kunnen vertekenen. 2-4 Een veelvoorkomend probleem bij het onderzoek naar het vroegtijdig inschatten van de functionele prognose is het ontbreken van een (inceptie)cohort, waarin alle patiënten steeds op hetzelfde meetmoment gerekend vanaf het ontstaan van de beroerte, prospectief in de tijd, zijn vervolgd. 2,3 Een dergelijk inceptiecohort maakt het immers mogelijk dat deze tijdsafhankelijke metingen van patiënten onderling kunnen worden vergeleken. Klinische symptomen, zoals een parese, veranderen in de eerste weken vaak sterk als gevolg van spontaan neurologisch herstel. Bovendien verloopt dit herstel niet lineair in de tijd. 6,7 De onderliggende mechanismen van spontaan neurologisch herstel worden nog slecht begrepen. Desondanks laat longitudinaal onderzoek met wekelijks herhaalde metingen in de tijd zien, dat patiënten gedurende de eerste 10 weken na het infarct significant vooruitgaan in hun functies en vaardigheden, ook na correctie voor leeftijd, ischemisch-cva-typering (volgens de Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)- of Bamfordclassificatie), hemisfeer van CVA of de intensiteit van revalidatie. 6,7 Bovenstaande doet vermoeden dat het tijdstip van meten na een CVA voor het vaststellen of en, zo ja, in welke mate de betreffende determinant aanwezig is bij een patiënt, van invloed is op de accuratesse van het predictiemodel. In het onderzoek dienen deze metingen dan ook bij voorkeur op hetzelfde tijdstip na de beroerte plaats te vinden, wil men in staat zijn om zinnige uitspraken te kunnen doen over de betekenis ervan voor het uiteindelijke herstel. 2-5,7 Tot nu toe blijken veel studies naar het te verwachten functionele herstel de opname in een revalidatiecentrum als startpunt van de studie te hebben genomen, waarna men het cohort in de tijd heeft vervolgd. 2 Zoals bekend, is het tijdstip van opname in een revalidatiecentrum een arbitrair moment dat van patiënt tot patiënt kan verschillen en veelal door niet-medische factoren wordt bepaald. Bovendien vormt de groep die voor een revalidatiesetting in aanmerking komt (in Nederland minder dan 10%), een lastig te definiëren selectie van patiënten die uit ziekenhuizen verwezen worden. 2 Dat het tijdstip van de eerste meting eenduidig over het cohort gemeten moet zijn, geldt niet alleen voor de eerste meting maar vanzelfsprekend ook voor de eventuele tussenliggende en eindmeting(en) waarop de vaardigheid wordt geëvalueerd. 2-4 Ook hier is het moment van ontslag naar huis arbitrair en daarmee geen goed eindpunt voor het vaststellen van de functionele prognose. Aangenomen wordt, dat het functionele herstel na de eerste 6 maanden in een cohortonderzoek nog nauwelijks voorbij de grenzen van de meetfout verandert. Het eindpunt wordt daarom doorgaans op 6 maanden gesteld. 2,8 Een andere belangrijke bron 56 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

3 2 van vertekening is de uitval van patiënten gedurende het observatieonderzoek als gevolg van onder andere migratie, comorbiditeit of overlijden. Uitval is veelal niet toevallig en leidt doorgaans tot een te optimistische of pessimistische functionele prognose. Om hier enigszins zicht op te krijgen, kunnen karakteristieken van de patiënten die wel in het cohort zijn gestart maar niet bij de eindmeting zijn meegenomen, worden vergeleken met de karakteristieken van patiënten die wel een eindmeting hebben gehad. Naast bovengenoemde factoren, die de interne validiteit van het model mede bepalen, zijn er ook statistische overwegingen waarmee rekening dient te worden gehouden bij het ontwikkelen van een predictiemodel. Het cohort moet van voldoende grootte zijn in relatie tot het aantal determinanten dat uiteindelijk in het multivariate (lineaire of logistische) regressiemodel is opgenomen. Bovendien zal er eerst onderzocht moeten worden of er sprake is van de aanwezigheid van een te nauwe samenhang (multicollineariteit) tussen determinanten onderling. 2-4 Patiënten met bijvoorbeeld een ernstig neglect bij opname hebben immers vaak ook een ernstige hemiplegie. De relatie tussen de ernst van het visuo-spatieel neglect en de functionele uitkomst kan alleen goed begrepen worden wanneer tegelijk ook de andere, samenhangende factoren bij de ontwikkeling van het predictiemodel in ogenschouw worden genomen. Ten slotte is er een aantal factoren te benoemen die betrekking hebben op de externe validiteit van het prognostisch onderzoek voor een zinnige vertaling van de resultaten naar de dagelijkse praktijk. Zo is het nodig dat er zicht wordt verkregen op het behandelingsbeleid en de interventies tijdens de periode van observatie. Ook zal duidelijk moeten zijn wie voor deelname aan het cohort werden toegelaten of uitgesloten, bijvoorbeeld op basis van een bepaalde leeftijd of CVA-typering. Tot op heden is vrijwel alleen de functionele prognose goed onderzocht bij patiënten met een primair ischemisch CVA, terwijl patiënten met een intraparenchymale, subarachnoïdale hemorragie, hersenstam- dan wel recidief-cva doorgaans worden uitgesloten. Ook zal de validiteit en nauwkeurigheid waarmee determinanten in een model daadwerkelijk iets zeggen over de functionele prognose, opnieuw moeten worden onderzocht in een onafhankelijke groep patiënten. Systematisch literatuuronderzoek laat zien dat dit crossvalideren sensitiviteit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-specificiteit BI op dag 2 BI op dag 5 BI op dag 9 referentie Figuur 1. Receiver operating characteristic (ROC)-curves waarin grafisch de gevoeligheid (sensitiviteit tegen 1-specificiteit) van de initiële Barthel-index (BI) gemeten op dag 2, 5 of 9, wordt afgezet tegen de gedichotomiseerde BI (0<19; 1 19) gemeten op 6 maanden na een beroerte (n=206). van predictiemodellen in een onafhankelijke groep patiënten tot op heden nog nauwelijks is gedaan. 2-5 Ten slotte spreekt het voor zich dat een predictiemodel klinisch gemakkelijk implementeerbaar moet zijn, bij voorkeur gebaseerd op eenvoudige klinische testen en zonder ingewikkelde algoritmes. Wat zijn belangrijke determinanten voor herstel van ADL-zelfstandigheid? Verschillende systematische literatuuronderzoeken laten zien dat er slechts enkele studies zijn gepubliceerd die voldoen aan de minimale kwaliteitscriteria voor goed prognostisch onderzoek. 2-4 Als uitkomstmaat voor het voorspellen van de ADL-zelfstandigheid worden vaak de gemodificeerde Rankin Scale (mrs), Barthel-index (BI) of Functional Independent Measure (FIM) gebruikt. 2,4 Vroegtijdige predictiemodellen voor de functionele prognose met mrs en FIM als uitkomstmaat, zijn echter nog nauwelijks beschikbaar. Wel is bekend dat de 3 genoemde schalen sterk met elkaar zijn geassocieerd. 9 Als beste voorspeller voor het uiteindelijke functionele herstel na een CVA wordt vaak de initiële BI (gemeten aan het einde van de eerste week na een beroerte) gevonden. 2,6 Interessant hierbij te vermelden is dat een recent prospectief cohortonderzoek in 9 stroke units in Nederland, de zogenoemde Early Prediction of Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

4 Tabel 1. Determinanten voor de functionele prognose na een beroerte. I. Determinanten voor het voorspellen van de ADL-zelfstandigheid Barthel-index gemeten aan het einde van de eerste week bewustzijnsniveau bij opname (<48 uur) ernst van beenparese bij opname zitbalans bij opname* urine- of fecale incontinentie bij opname oriëntatie in tijd en plaats bij opname recidief-cva hoge leeftijd pre-existente comorbiditeit die reeds beperkend is voor de ADL II. Determinanten voor het voorspellen van de arm-handvaardigheid terugkeer van willekeurige vingerextensie binnen 9 dagen willekeurige abductiefunctie over schouders III. Determinanten voor het voorspellen van de loopvaardigheid Barthel-index gemeten aan het einde van de eerste week zitbalans bij opname* =gemeten met de Glasgow Coma Scale, =gemeten met de Medical Research Council (MRC)-schaal, de Motricityindex of het motorisch deel van de Fugl-Meyer-score, * =meestal gemeten met de Trunk Control-test (patiënt dient hierbij 30 seconden zonder steun te kunnen zitten op rand van het bed), =gemeten met de Functional Ambulation Categories (6-puntsschaal voor classificeren van loopvaardigheid). Outcome after Stroke (EPOS)-studie, laat zien dat het vaststellen van de BI op de tweede dag na het infarct een minder optimale schatting geeft van het herstel na 6 maanden, dan wanneer deze op de vijfde of negende dag na het CVA wordt afgenomen (zie Figuur 1 op pagina 57). 10 Aangenomen wordt dat het vaststellen van het vaardigheidsniveau, zoals het zelfstandigheid kunnen uitvoeren van transfers, lopen en aan- en uitkleden, in de regel bij nog veelal bedlegerige patiënten systematisch wordt onderschat. 10 Als vuistregel geldt dat op basis van het toevoegen van 8 punten (van de 20 maximaal te behalen punten) aan de initiële BI-score, gemeten aan het einde van de eerste week, een goede, gemiddelde schatting kan worden gegeven van het uiteindelijk herstel na 6 maanden. 6,7,10 Belangrijk hierbij te realiseren is dat deze vuistregel alleen betrekking heeft op CVA-patiënten met een primair (first-ever) ischemisch CVA in het stroomgebied van de arteria cerebri media. Andere determinanten die in prognostisch onderzoek worden gevonden, zijn 1) bewustzijnsniveau in de eerste 48 uur na het CVA; 2) zonder steun kunnen zitten (30 seconden op bedrand); 3) ernst van de beenparese; 4) urine- en fecale continentie; 5) oriëntatie in tijd en plaats; 6) aantal doorgemaakte CVA s en 7) leeftijd (zie Tabel 1). 2 Met betrekking tot leeftijd werd in de Copenhagen Stroke Study gevonden dat voor elke 10 jaar boven de 70 jaar, de eindscore van een BI na 6 maanden met gemiddeld 3 van maximaal 20 punten afneemt. 11 Hiertegenover staat, dat oudere CVA-patiënten zonder pre-existente comorbiditeit even sterk vooruitgaan in hun stoornissen en activiteiten als jongere leeftijdsgenoten. Dit doet vermoeden dat niet zo zeer de leeftijd op zichzelf belangrijk is, maar meer de factoren aangaande de ADL-zelfstandigheid voorafgaand aan het krijgen van een CVA. 12 Een goed opgezet Fins prospectief cohortonderzoek toonde aan dat depressie als een onafhankelijke factor voor herstel moet worden beschouwd, die bovendien de kans op ADL-zelfstandigheid significant ongunstig beïnvloedt. 13 Ten slotte laat het EPOS-onderzoek zien dat de veel op stroke units gebruikte NIH Stroke Scale (NIHSS), gemeten op 2, 5 of 9 dagen na een primair ischemisch hemisferaal CVA, een goede voorspeller is voor het uiteindelijke herstel van ADL-zelfstandigheid, gemeten met de BI. 14 De accuratesse varieerde van 71,7% op de tweede dag tot 73,6% na 9 dagen na het CVA. 14 Dit laatste suggereert dat ongeacht de dag waarop de NIHSS na ontstaan van het CVA op een stroke unit is afgenomen, een robuuste voorspelling in de eerste week kan worden gemaakt van het uiteindelijke 58 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

5 2 herstel van ADL-zelfstandigheid na 6 maanden (zie Figuur 2). 4,14 Symptomen als visuo-spatiële (hemi)inattentie, homonieme hemianopsie en deviation conjugée worden in de literatuur als mogelijke voorspellende factoren genoemd voor het functionele herstel. Goed prognostisch onderzoek ontbreekt hiervoor echter op dit moment nog. Bovendien zijn de resultaten, door een onduidelijke selectie van patiënten vooraf, niet eenduidig. Opvallend is dat de bekende risicofactoren voor het krijgen van een CVA, zoals hartritmestoornissen, hoge bloeddruk, hypercholesterolemie en/of een gestoorde glucosetolerantie, niet als belangrijke factoren worden gevonden, die met het uiteindelijk herstel van ADL-zelfstandigheid na 6 maanden significant zijn geassocieerd. 2,4 Ten slotte blijkt uit verschillende cohortonderzoeken dat het volume van het CVA op een MRI-scan, gemeten aan het einde van de eerste week na een CVA, significant geassocieerd is met de uiteindelijk behaalde ADL-zelfstandigheid op een BI. 15,16 Wanneer echter aan het bivariate predictiemodel een krachtige klinische determinant, zoals initiële BI gemeten aan het einde van de eerste week, wordt toegevoegd, blijkt het gemeten volume van het infarct op basis van MRI, geen extra toegevoegde waarde meer te hebben in het predictiemodel. 4,15 Wat zijn belangrijke determinanten voor herstel van arm-handvaardigheid? Het uiteindelijke herstel van de arm-handvaardigheid na een CVA lijkt goed te kunnen worden voorspeld op basis van klinisch neurologisch onderzoek in de eerste dagen na een CVA. Het aantal cohortstudies waarin patiënten in een vroeg stadium op een stroke unit prospectief zijn onderzocht, is echter nog gering. Niettemin laat het EPOS-onderzoek zien dat behoud dan wel snelle terugkeer van willekeurige vingerextensie van de aangedane hand en een zichtbare abductie van de schouder sterk geassocieerd zijn met een gunstige prognose van de bovenste extremiteit (zie Tabel 1). 17 Vrijwel alle patiënten (98%) die op de tweede dag na het CVA aan beide criteria hadden voldaan, bleken na 6 maanden weer een functionele arm en hand te hebben volgens de Action Research Arm test (ARAT). Bij 60% was dit herstel volledig. In de groep patiënten die 9 dagen na een beroerte nog steeds niet hun vingers willekeurig konden strekken en de schouder niet sensitiviteit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-specificiteit NIHSS op dag 2 NIHSS op dag 5 NIHSS op dag 9 referentie BI Figuur 2. Receiver operating characteristic (ROC)-curves waarin grafisch de gevoeligheid (sensitiviteit tegen 1-specificiteit) van de initiële NIH Stroke Scale (NIHSS) gemeten op dag 2, 5 of 9, wordt afgezet tegen de gedichotomiseerde Barthel-index (BI; 0<19; 1 19) gemeten op 6 maanden na een beroerte (n=188). konden abduceren, was de kans op enig herstel op een ARAT gereduceerd tot slechts 14%. 17 Bovendien liet het predictiemodel zien dat het aanwijzen van patiënten die na 6 maanden geen functionele arm en hand terugkrijgen, lastig is en verhoudingsgewijs veel foutnegatieven oplevert. Kennelijk is het voorspellen van een ongunstige prognose van de bovenste extremiteit veel lastiger dan het accuraat voorspellen van een gunstige prognose. Iets wat klaarblijkelijk het beste kan worden ingeschat door de patiënt in de tijd, bij voorkeur wekelijks, te monitoren op eventuele veranderingen in deze determinanten. 17,18 Opvallend is dat de prognostische accuratesse van deze 2 simpele bedsidetests niet onderdoet voor resultaten uit studies met transcraniële magnetische stimulatie (TMS) waarbij middels het vaststellen van een motor-evoked potential (MEP) de corticospinale integriteit non-invasief kan worden vastgelegd. 19,20 Ook het volume van het infarct op een MRI-scan, gemeten op de zesde dag na een CVA, lijkt qua voorspellend vermogen tot herstel van handvaardigheid geen meerwaarde te hebben boven klinisch onderzoek. Veel belangrijker blijkt de lokalisatie van het infarct te zijn, waarbij patiënten met een diep gelokaliseerd CVA een veel minder gunstige prognose hebben om functioneel te herstellen dan bij patiënten met meer oppervlakkige, (sub)corticale CVA s het geval is. 21 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

6 Wat zijn belangrijke determinanten voor loopvaardigheid? In tegenstelling tot de handvaardigheid, is herstel van de loopvaardigheid noodzakelijk voor het terugwinnen van basale vaardigheden voor het dagelijks leven. Systematisch literatuuronderzoek levert dan ook vrijwel dezelfde determinanten op voor het voorspellen van de loopvaardigheid als die voor ADL-zelfstandigheid (zie Tabel 1 op pagina 58). Ook hier laat prospectief onderzoek zien dat een gunstige prognose voor herstel van de loopvaardigheid na een arteria-cerebri-media-infarct in een vroeg stadium accuraat kan worden ingeschat op basis van de zitbalans en initiële ADL-zelfstandigheid gemeten aan het einde van de eerste week Hier staat tegenover dat het voorspellen van patiënten met een aanvankelijk ongunstige prognose voor herstel van loopvaardigheid een stuk lastiger is, waarbij de predictiemodellen overwegend een te pessimistisch beeld geven Veel patiënten die aanvankelijk rolstoelgebonden zijn en niet aan het lopen komen, blijken vaak na een aantal maanden en niet zelden pas na 6 maanden met adequate revalidatie en hulpmiddelen weer ambulant te worden. 8,24 Conclusie Herstel van vaardigheden na een beroerte is tamelijk heterogeen en lijkt op het eerste gezicht onvoorspelbaar. Het meeste onderzoek naar de functionele prognose kent methodologische problemen door het ontbreken van een inceptiecohort en ongelijke meetmomenten tussen de patiënten onderling ten opzichte van het ontstaan van de beroerte. Mede dankzij consensusafspraken over de wijze waarop observationeel cohortonderzoek bij voorkeur dient te worden beoordeeld, is in de laatste jaren de kwaliteit van onderzoek naar de functionele prognose sterk verbeterd. Prospectieve cohortstudies waarin patiënten vanaf de eerste dagen na een beroerte in de tijd systematisch zijn gemeten, zijn echter schaars. Vooralsnog zijn er aanwijzingen, voortkomend uit prognostisch onderzoek, dat een snelle terugkeer van enige vingerextensie en zichtbare activiteit in schouderabductoren binnen 3 dagen na een CVA sterk geassocieerd is met een gunstig herstel van de arm-handvaardigheid na 6 maanden. Voor het herstel van de ADLzelfstandigheid en loopvaardigheid zijn de initiële BI (gemeten aan het einde van de eerste week) en het weer zonder steun kunnen zitten belangrijke voorspellers voor een gunstige prognose. Opvallend is dat vrijwel alle ontwikkelde predictiemodellen goed in staat zijn om aan de hand van de genoemde klinische determinanten aan te wijzen wie straks een bepaalde vaardigheid terug zal krijgen, maar nog onvoldoende accuraat zijn bij het aanwijzen van diegene die straks de vaardigheid niet meer zelfstandig zal kunnen uitvoeren. Vooral in deze laatste groep met een aanvankelijk ongunstige prognose zal de patiënt regelmatig in de tijd onderzocht moeten worden op eventuele veranderingen in genoemde factoren. Bovendien moeten de genoemde determinanten opnieuw in toekomstig onderzoek worden ge(cross)- valideerd op hun prognostische accuratesse en nader worden onderzocht op basis van de CVA-typeringen die op dit moment in prognostisch onderzoek doorgaans worden uitgesloten. Referenties 1. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol 2010;63: Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke a critical review of the literature. Age Ageing 1996;25: Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in patients with acute stroke. Cerebrovasc Dis 2001;12: Veerbeek JM, Kwakkel G, Van Wegen EEH, Ket JC, Heymans MW. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke 2011 (in press). 5. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet 2007;370: Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004;22: Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke 2006;37: Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72: Kasner SE. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurol 2006;5: Kwakkel G, Veerbeek JM, Harmeling-van der Wel BC, Van Wegen E, Kollen BJ. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke: does early poststroke timing of assessment matter? Stroke 2011;42: Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

7 2 11. Nakayama H, Jørgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994;25: Bagg S, Pombo AP, Hopman W. Effect of age on functional outcomes after stroke rehabilitation. Stroke 2002;33: Pohjasvaara T, Vataja R, Leppävuori A, Kaste M, Erkinjuntti T. Cognitive functions and depression as predictors of poor outcome 15 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2002;14: Kwakkel G, Veerbeek JM, Van Wegen EE, Nijland R, Harmeling-van der Wel BC, Dippel DW. Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke: does timing of early assessment matter? J Neurol Sci 2010;294: Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Predicting long-term independency in activities of daily living after middle cerebral artery stroke: does information from MRI have added predictive value compared with clinical information? Stroke 2006;37: Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Prevo AJ. Predictive value of ischemic lesion volume assessed with magnetic resonance imaging for neurological deficits and functional outcome poststroke: a critical review of the literature. Neurorehabil Neural Repair 2006;20: Nijland RH, Van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41: Kwakkel G, Kollen BJ, Van der Grond J, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke 2003;34: Van Kuijk AA, Pasman JW, Hendricks HT, Zwarts MJ, Geurts AC. Predicting hand motor recovery in severe stroke: the role of motor evoked potentials in relation to early clinical assessment. Neurorehabil Neural Repair 2009;23: Hendricks HT, Pasman JW, Van Limbeek J, Zwarts MJ. Motor evoked potentials in predicting recovery from upper extremity paralysis after acute stroke. Cerebrovasc Dis 2003;16: Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Impact of internal capsule lesions on outcome of motor hand function at one year poststroke. J Rehabil Med 2008;40: Veerbeek JM, Van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G. Is accurate prediction of gait in non-ambulatory stroke patients possible within 72 hours post stroke? The EPOS cohort study. Neurorehabil Neural Repair 2010;25: Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Herregodts I, Lafosse C, et al. Trunk performance after stroke and the relationship with balance, gait and functional ability. Clin Rehabil 2006;20: Kollen B, Kwakkel G, Lindeman E. Longitudinal robustness of variables predicting independent gait following severe middle cerebral artery stroke: a prospective cohort study. Clin Rehabil 2006;20: Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr