Een handboek over instrumenten en instrumentatietechnieken

Transcriptie

1 Tweede en geheel herziene editie onder redactie van Marcel van der Zwet, sectie parodontologie ACTA Een handboek over instrumenten en instrumentatietechnieken Gordon van der Avoort Linda Endstra Marcel van der Zwet

2 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten COLOFON ISBN nummer: PROFESSIONELE GEBITSREINIGING Tweede geheel herziene editie 2011 Auteur: Gordon van der Avoort, Linda Endstra en Marcel van der Zwet Fotografie: Albertjan Duin Vormgeving: Beebs van Riessen Leszek Sczaniecki Illustraties: Ad Heyboer Niets uit deze uitgave betreffende foto s en illustraties mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopie, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van ACTA. 2

3 INHOUDSOPGAVE: VOORWOORD 7 HOOFDSTUK 1 GEBITSREINIGING ALS ONDERDEEL VAN DE PARODONTALE THERAPIE Inleiding Aandachtspunten bij de praktische uitvoering van subgingivale gebitsreiniging 12 HOOFDSTUK 2 HET INSTRUMENTARIUM Inleiding Instrumentarium voor mondonderzoek Handinstrumentarium voor gebitsreiniging Indeling Onderdelen van het instrument Scalers Curettes Kenmerken van de universele curette Kenmerken van de gebiedsspecifieke curette Kenmerken van de furcatie instrumenten File Excavator 27 HOOFDSTUK 3 ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK Inleiding Ergonomie Uitgangspunten voor een goede werkhouding Instellen van de behandelstoel Verlichting Functie van de mondspiegel Opsporen van supra- en subgingivaal tandsteen Vasthouden van het instrument Afsteunen tijdens instrumentatie Instrumenteren De werkhoek Variëren van de laterale druk Subgingivale instrumentatietechniek 40 HOOFDSTUK 4 HET SLIJPEN VAN HET HAND-INSTRUMENTARIUM Inleiding Doel van het slijpen Tijdstip van slijpen Slijpbenodigdheden 46 3

4 4.5 Controleren van de scherpte van een instrument Methode van slijpen Machineslijpen of handslijpen Manueel slijpen: bewegende steen, stationair instrument Onderhoud van de slijpstenen 51 HOOFDSTUK 5 POLIJSTEN Inleiding Techniek van het polijsten Polijsten van vrije vlakken met behulp van rubbercup Polijsten van occlusale vlakken en linguaal van onder- en bovenfront Approximaal polijsten Belangrijke punten tijdens het polijsten Polijstpasta Contra-indicaties voor polijsten Polijsten van (partiële) prothesen 61 HOOFDSTUK 6 ONDERZOEK EN REINIGING VAN IMPLANTATEN Inleiding Anatomie Ontstekingskenmerken Onderzoek Reiniging Techniek van instrumenteren bij implantaten 70 HOOFDSTUK 7 SCHEMATISCH OVERZICHT VAN HET ONDERZOEKSINSTRUMENTARIUM 73 VOOR RECHTS- EN LINKSHANDIGEN 7.1 Spiegel en sonde Pocketsonde Furcatiesonde 81 HOOFDSTUK 8 SCHEMATISCH OVERZICHT VAN HET INSTRUMENTARIUM VOOR GEBITSREINIGING VOOR RECHTSHANDIGEN Scaler S204S Scaler S204SD Scaler H6/H7, Gracey-curette 1/ Gracey-curette 11/14, 12/ Gracey-curette 15/ Columbia-curette 13/ McCall-curette 17S/18S Hirschfeld-file 3/7, 5/ Excavator 129/130 en 153/

5 HOOFDSTUK 9 INSTRUMENTEN, INSTRUMENTATIETECHNIEKEN EN ERGONOMIE PER SEXTANT 111 VOOR RECHTSHANDIGEN 9.1 Inleiding Onderfront Rechtsonder Linksonder Bovenfront Rechtsboven Linksboven 147 HOOFDSTUK 10 SCHEMATISCH OVERZICHT VAN HET INSTRUMENTARIUM 155 VOOR GEBITSREINIGING VOOR LINKSHANDIGEN 10.1 Scaler S204S Scaler S204SD Scaler H6/H Gracey curette 1/ Gracey-curette 11/14, 12/ Gracey-curette 15/ Columbia-curette 13/ McCall-curette 17S/18S Hirschfeld-file 3/7, 5/ Excavator 129/130 en 153/ HOOFDSTUK 11 INSTRUMENTEN, INSTRUMENTATIETECHNIEKEN EN ERGONOMIE PER SEXTANT 181 VOOR LINKSHANDIGEN 11.1 Inleiding Onderfront Linksonder Rechtsonder Bovenfront Linksboven Rechtsboven 217 DANKWOORD 224 5

6 Voorwoord Met gepaste trots presenteren wij de tweede geheel herziene versie van het zeer gewilde boek Gebitsreiniging. Onder de bezielende leiding van Marcel van der Zwet, samen met een auteur van het eerste uur Linda Endstra, is de eerste editie grondig vernieuwd. Talloze zwart-wit foto s zijn opnieuw gemaakt en met frisse kleuren is Gebitsreiniging 2e editie nu heel passend voor het begin van de 21ste eeuw. Naast de gebitsreiniging met hand - instrumentarium krijgt nu ook de reiniging van implantaten de nodige aandacht. De ultrasone reiniging heeft naast de traditionele handinstrumentarium zijn waarde bewezen. Vanwege de uitgebreidheid van deze informatie is er besloten een apart boek in deze serie over ultrasone reiniging uit te geven. Dit boek is oorspronkelijk in de jaren 80 van de vorige eeuw ontstaan uit universitaire syllabi voor studenten tandheelkunde en studenten mondzorgkunde. In die tijd hebben de docenten van de verschillende opleidingen samengewerkt, om op verantwoorde wijze aan alle aspecten van de gebitsreiniging aandacht te geven. Vervolgens hebben parodontoloog Gordon van der Avoort en mondhygiënist Linda Endstra een enorme prestatie geleverd door vanuit de syllabi een rijk geïllustreerd tekstboek samen te stellen. Nu, na bijna 20 jaar eerste editie, heeft Marcel van der Zwet van de sectie Parodontologie van het ACTA de handschoen opgepakt, om het zo succesvolle boek geheel te herzien. Belangrijk is te zien hoe fraai alle instructiefoto s in het boek nu zijn en hoe instructief en helder de tekeningen worden weergegeven. Gebitsreiniging is een essentieel onderdeel van de tandheelkunde, preventieve tandheelkunde en totale mondzorg. Heden ten dage zijn steeds meer professionals onderwezen in gebitsreiniging. Naast de tandarts en mondhygiënist, kan ook de preventie assistent, na een goede opleiding, supragingivale gebitsreiniging uitvoeren. Vanaf midden jaren tachtig is het duidelijk geworden dat ook patiënten met matige tot ernstige parodontitis zeer succesvol behandeld kunnen worden met supra- en subgingivale gebitsreiniging. Ondanks dat men zonder direct zicht werkt om de subgingivale biofilm en subgingivaal tandsteen te verwijderen met handinstrumenten en (ultra)sone apparatuur, blijkt deze behandeling zeer effectief en succesvol. Dus voor de niet-chirurgische behande - ling van ernstige parodontitis, is een initiële parodontale behandeling (lees: supra- en subgingivale gebitsreiniging) essentieel. Vele parodontologen die hun postinitiële opleiding aan het ACTA hebben gevolgd, zullen zich maar al te goed herinneren hoeveel verbetering men kon verkrijgen bij de ernstige parodontitis patiënt, alleen al door zeer gestructureerd de principes toe te passen die in dit boek uitgebreid aan de orde komen. Wij zijn de fotograaf en vormgevers zeer erkentelijk voor hun professionele bijdrage en vakmanschap om de 2e editie dit moderne uiterlijk te geven; alle foto s en illustraties zijn nieuw of aangepast. Marcel van der Zwet en Linda Endstra hebben deze mensen uitstekend aangestuurd. Daarnaast, maar niet op de laatste plaats, hebben zij alle teksten geredigeerd en geüpdatet waar nodig was. Wij danken ook Hu Friedy voor hun substantiële medewerking, interesse, bereidheid en professionaliteit om mee te denken over de noodzaak goede en speciale instrumenten te ontwikkelen en produceren, veelal in harmonieuze samenwerking met alle tandheelkundige professionals. Tenslotte danken wij Bohn Stafleu Van Loghum voor hun medewerking dit boek te willen uitgeven. Mede namens de redactie van dit boek, wens ik u veel succes bij de professioneel uit te voeren gebitsreiniging. Uiteindelijk zijn het onze patiënten die baat hebben bij de therapeutische en preventieve gebitsreiniging. Prof. dr. Bruno Loos Voorzitter afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde Hoofd sectie Parodontologie ACTA 7

7 GEBITSREINIGING ALS ONDERDEEL VAN DE PARODONTALE THERAPIE hoofdstuk Inleiding 1.2 Aandachtspunten bij de praktische uitvoering van subgingivale gebitsreiniging G. van der Avoort et al., professionele gepitsreiniging, DOI / _1, 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

8 1.1 Inleiding Parodontitis is een multifactoriële aandoening. Tandplaque met vooral paropathogene bacteriën is een belangrijke etiologische factor. Deze plaque is een biofilm die met enige moeite van de tandoppervlakken verwijderd kan worden. Wanneer de bacteriële plaque mineraliseert spreekt men, afhankelijk van de locatie, van supra- en subgingivaal tandsteen. Tandsteen is voor het grootste deel een opeenhoping van gemineraliseerde plaque. Op zichzelf is tandsteen niet schadelijk maar het zorgt voor een verruwing van het tand - oppervlak, waardoor de plaqueretentie bevorderd wordt. Naast het aanleren van een goede mondhygiëne, is supra- en subgingivale gebitsreiniging een onderdeel van de parodontale therapie. Het doel is ontstoken parodontale weefsels te laten genezen. Door het zorgvuldig verwijderen van plaque en tandsteen wordt het worteloppervlak in een zodanige conditie gebracht dat de ontsteking verdwijnt, het parodontium kan herstellen en de gingiva weer strak rondom het gebitselement komt te liggen. Klinisch moet dit leiden tot afname van de pocketdiepte, toename van gingiva recessie, vermindering van bloeding bij sonderen en enige winst in aanhechtingsniveau. (afb. 1.1, 1.2, 1.3) Deze behandeling wordt aangeduid met professionele gebitsreiniging. Voor deze behandeling wordt wel het begrip tandsteen verwijderen gebruikt. Deze term is onjuist, daar het verwijderen van plaque en tandsteen niet van elkaar te scheiden zijn. Professionele gebitsreiniging wordt gesplitst in de volgende onderdelen: scaling : mechanisch verwijderen van plaque en tandsteen van de kroon en worteloppervlakken van gebitselementen root planing : de fijnmechanische verwijdering van kleine onregelmatigheden van de tand(wortel)oppervlakken, alsmede het glad maken van deze oppervlakken polijsten : het glad maken van de met instrumenten bewerkte (supragingivale) tandoppervlakken met roterend instrumentarium en polijstpasta In de praktijk lopen scaling en rootplaning vaak in elkaar over en kan er zelfs getwijfeld worden aan het nut van een dergelijk onderscheid. Veel logischer is het een splitsing te maken in supragingivale en subgingivale gebitsreiniging, dat wil zeggen de instrumentatie van de zichtbare tandoppervlakken boven de gingivarand (supra) respectievelijk in de (verdiepte) ontstoken pocket (sub). 1.1 De gebitsreiniging is een behandeling die bij iedere dentate patiënt met regelmaat moet worden uitgevoerd. Net als de mondhygiëne instructie is de gebitsreiniging meestal een vast onderdeel van de halfjaarlijkse controle, zolang het om een beperkte hoeveelheid plaque en tandsteen gaat. In het kader van een parodontale behandeling worden de mondhygiëne instructie en de supra- en subgingivale gebitsreiniging samen de initiële parodontale behandeling genoemd. Deze behandeling omvat afhankelijk van de ernst en de uitgebreidheid van de ontsteking, meerdere zittingen verspreid over een langere periode. Tot de initiële behandelingsfase behoren ook de behandeling van acute klachten en het elimineren van plaqueretentie factoren zoals slecht aansluitende restauraties en carieuze laesies. GEBITSREINIGING ALS ONDERDEEL VAN DE PARODONTALE THERAPIE 11

9 1.2 Aandachtspunten bij de praktische uitvoering van subgingivale gebitsreiniging Zoals al eerder gesteld, is de gebitsreiniging - en met name subgingivaal - gericht op het ontstekingsvrij krijgen van de parodontale weefsels. Dit betekent dat de instrumentatie van het worteloppervlak uiteindelijk bedoeld is om een gunstig effect te sorteren op de conditie van de naastliggende gingivale weefsels. De curette is relatief groot vergeleken met de ruimte tussen de pocketwand en het worteloppervlak. Bovendien wordt de sub - gingivale reiniging grotendeels zonder direct zicht uitgevoerd. Het is dus begrijpelijk dat subgingivale instrumentatie zeer veel training vereist. Het is belangrijk op de volgende punten te letten bij de subgingivale gebitsreiniging: 1. De subgingivale reiniging rond een gebitselement dient in één zitting optimaal te worden uitgevoerd. Het is ongewenst eerst globaal subgingivaal te reinigen en later meer grondig aan het werk te gaan. Een pocket moet vanaf de bodem in de richting van de gingivarand gereinigd worden. Achterblijven van plaque en/of tandsteen in het apicale deel van de pocket terwijl het marginale gedeelte van het parodontium gezonder wordt, kan tot gevolg hebben dat het ontstekingsexsudaat niet meer in voldoende mate kan afvloeien met het risico op abcesvorming. Bovendien zal de curette door de strakkere, genezende gingiva veel moeilijker in de pocket te brengen zijn. 2. Het instrumenteren van het worteloppervlak dient met overlappende halen te worden uitgevoerd. Bedenk dat het instrument soms een klein contactvlak heeft met de wortel, doordat de vorm van het curetteblad en de kromming van de wortel meestal niet precies gelijk zijn. Een holle (concave), vlakke of bolle (convexe) vorm van de wortels maar ook wortelgroeven (root furrows) kunnen een grondige reiniging bemoeilijken. Bij meerwortelige gebitselementen is het gebied van de wortel splitsing (furcatie) vaak slecht reinigbaar. Bij toe- of doorgan kelijke furcaties is het zeer ruwe furcatiedak vaak nauwelijks bereikbaar. 3. Het werkblad moet subgingivaal zo goed mogelijk in contact met het worteloppervlak blijven om onnodige schade aan de gingivale weefsels te voorkomen. Het is uit den boze om met snelle, ruwe bewegingen te instrumenteren: dat is inefficiënt en leidt tot schade aan harde en zachte weefsels. Vooral in nauwe pockets of in situaties waar het aanhechtingsniveau (de pocketbodem) heel grillig verloopt kan alleen met een langzame, nauwgezette instrumentatietechniek onnodig aanhechtingsverlies worden voorkomen. Nooit mag de gingiva door ruwe instrumentatie na afloop een rafelig uiterlijk met losse weefselflarden of gesplitste papillen opleveren. 4. De keuze waar subgingivaal te instrumenteren gebeurt op basis van de pocketmetingen en de bloedingscore. Hierbij wordt ook het tandoppervlak afgetast op onregelmatigheden die op tandsteen kunnen wijzen. Alleen waar ontstoken, verdiepte pockets en/of subgingivaal tandsteen gesignaleerd wordt, is subgingivale gebitsreiniging geïndiceerd. Bedenk hierbij dat het gaat om het verwijderen van bacteriën en dat tandsteen slechts een plaque retentie factor is. Het systematisch schoonmaken van het worteloppervlak is dus het belangrijkste en men moet zich er voor hoeden om zich te veel op het verwijderen van tandsteen te concentreren. Ondiepe, gezonde pockets moeten ontzien worden, omdat geregelde subgingivale instrumentatie het risico van aanhechtingsverlies oplevert. 5. Een goede subgingivale reiniging van diepe pockets kan eigenlijk slechts onder lokale verdoving worden bereikt. afb doorsnede van het gezonde en intacte parodontium vestibulair van een onderincisief afb doorsnede van het parodontium vestibulair van een onderincisief - ongeveer 4 mm verlies van bindweefselaanhechting vanaf de glazuurcement grens 12

10 Over het algemeen verloopt de wondgenezing na subgingivale gebitsreiniging zonder problemen. Het ontstekingsinfiltraat zal door de verwijdering van plaque en tandsteen aanzienlijk in omvang verminderen. Herstel van bindweefsel kan optreden. De ontstoken slappe, gezwollen (oedemateuze) gingiva zal af slanken en weer strak en stevig rondom het gebitselement komen te liggen. De klinische pocketreductie wordt enerzijds veroorzaakt door gingivarecessie en anderzijds door het feit dat de pocketsonde meer weerstand bij sonderen ondervindt en dus eerder tot stilstand komt ( klinische aanhechtingswinst ). Over het algemeen hoeft niet verwacht te worden dat er een substantiële regeneratie van de verloren gegane bindweefselaanhechting (collagene vezels ingebed in het wortelcement) zal optreden. Bij sonderen zal er geen bloeding meer worden waargenomen, indien de gebitsreini - ging tot volledige genezing van de ontstoken pocket heeft geleid. Het moge duidelijk zijn dat het beoordelen of de subgingivale gebitsreiniging in voldoende mate is uitgevoerd, nooit direct na afloop van de instrumentatie kan worden bepaald. Pas na drie tot negen maanden, zodra de wondgenezing grotendeels zijn beslag heeft gekregen, kan beoordeeld worden wat het effect is geweest op de omliggende parodontale weefsels. Benadrukt dient te worden dat de genezing van ontstoken pockets meestal goed verloopt als de mondhygiëne optimaal is. Het effect van subgingivale reini - ging gaat verloren door rekolonisatie van pathogene bacteriën in de pocket als de mondhygiëne onvoldoende is. Bij een groot deel van de patiënten met een matig resultaat van de initiële behandeling is of de mondhygiëne, of de subgingivale professionele gebitsreini ging onvoldoende uitgevoerd. Samenvattend kan worden gesteld dat de gebitsreiniging een essentieel onderdeel is van de tandheelkundige behandeling met zowel preventieve als curatieve waarde. Met name de subgingivale gebitsreiniging in ontstoken, diepe pockets behoort tot één van de moeilijkste tandheelkundige behandelingen. Een succesvol resultaat vereist: een grote mate van manuele en tactiele vaardigheden in verband met gebrek aan direct zicht, waardoor de behandeling grotendeels op het gevoel moet worden gedaan; een grondige kennis van de tandanatomie; een uitgebreide ervaring van de operateur om te bepalen waar en op welke wijze te instrumenteren en op welk moment de procedure voltooid is. 1.2 afb doorsnede van het gezond gereduceerd parodontium vestibulair van een onderincisief met recessie na behandeling GEBITSREINIGING ALS ONDERDEEL VAN DE PARODONTALE THERAPIE 13

11 HET INSTRUMENTARIUM hoofdstuk Inleiding 2.2 Instrumentarium voor mondonderzoek 2.3 Handinstrumentarium voor de gebitsreiniging G. van der Avoort et al., professionele gepitsreiniging, DOI / _2, 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12 2.1 Inleiding Voor het diagnosticeren en verwijderen van plaque en tandsteen bestaan vele instrumenten. Deze instrumenten zijn ontworpen om de verschillende tandoppervlakken te kunnen bereiken. Alhoewel zij soms verschillen in ontwerp, zijn zij niettemin op vaak overeenkomstige wijze en voor hetzelfde doel te gebruiken. Naar vorm en functie worden zij in verschillende groepen ingedeeld. Behalve de instrumentkeuze is vooral de instrumentatietechniek van belang voor een correcte uitvoering van de gebitsreiniging. In geen enkel instrument zit toverkracht. Men zal zich dan ook grondig moeten trainen in het juiste gebruik van de instrumenten, zodat de tandoppervlakken met een minimum aan handelingen ontdaan worden van plaque, tandsteen of aanslag. Een instrument is zo goed als zijn operateur het gebruikt! 2.1 HET INSTRUMENTARIUM 17

13 afb mondspiegel, halfcirkelvormige sonde, pocketsonde, DPSI-pocketsonde, furcatiesonde afb werkblad (1), schacht (2) en handvat (3) 2.2 Instrumentarium voor mondonderzoek Bij het mondonderzoek (diagnostiek) kunnen de volgende instrumenten gebruikt worden (afb. 2.1): mondspiegel pocketsonde DPSI-pocketsonde (Dutch Periodontaal Screening Index, vd Velden) furcatiesonde Bij de beoordeling van aanwezigheid van supragingivale plaque en tandsteen en voor de evaluatie of deze voldoende zijn ver wijderd, zullen de mondspiegel, de pocketsonde en de meerfunctiespuit worden gebruikt. Ook het gebruik van een plaquekleuring kan hierbij behulpzaam zijn. Bij de beoordeling waar subgingivale gebitsreiniging is geïndiceerd en voor de evaluatie daarvan, zullen vooral de pocketsonde, de DPSI-sonde en de furcatiesonde worden gebruikt. Voor een nadere beschrijving wordt verwezen naar de paragrafen 3.3, 3.4 en 7.1, 7.2 en Handinstrumentarium voor de gebitsreiniging afb werkblad (1), eerste (2a) en tweede deel (2b) van de schacht Indeling Het handinstrumentarium dat voor verwijdering van plaque, tandsteen en andere afzettingen op gebitselementen wordt gebruikt kan als volgt worden ingedeeld: 1. scaler 2. curette 3. file (Nederlands: vijl) 4. excavator Daarnaast zijn er ook andere soorten instrumenten ontwikkeld voor de gebitsreiniging, zoals de hoe (hak) en de chisel (beitel). Deze worden echter nauwelijks meer gebruikt, behalve soms in bijzondere uitvoeringen Onderdelen van het instrument Een instrument bestaat in principe uit (afb. 2.2, 2.3): 1. werkblad 2. de schacht of hals (eerste deel (a), tweede deel (b) van de schacht) 3. het handvat of de greep. 18

14 afb werkblad scaler: a = binnenvlak, b = buitenvlak, c = snijrand afb scalers: S204S, S204SD, H6/H7 ad 1.: Het werkblad bestaat uit (een) binnen- en buitenvlak(ken), die elkaar snijden in één of meerdere snijranden. De hoek waaronder deze vlakken elkaar snijden is scherp. Met deze snijranden wordt de gebitsreiniging uitgevoerd. ad 2.: De schacht is de verbinding tussen het werkblad van het instrument en het handvat. Bij de meeste instrumenten kan gesproken worden van een eerste en een tweede deel (afb. 2.3). De lengte van de schacht kan variëren. Een dikke schacht is in het algemeen steviger en minder flexibel dan een dunne schacht. Deze zijn vooral geschikt voor het ver wijderen van hard/gebruneerd tandsteen. De hals kan in één of meer hoeken en contrahoeken gebogen zijn, afhankelijk van de plaats in de mond waar met het instrument ge - werkt moet worden. dat bij te diep subgingivaal plaatsen het zachte weefsel en het gebitselement door de scherpe punt en twee scherpe snijranden wordt beschadigd is erg groot (afb. 2.6 en 2.7). Doordat het werkblad van de scaler platte buitenvlakken heeft en eindigt in een scherpe punt, kunnen concave delen van de wortel niet zonder beschadiging bereikt worden (afb. 2.7, 2.8). Dat is ook de reden waarom rootplanen met een scaler niet mogelijk is. c c ad 3.: Het handvat is hol en wordt geleverd in zowel een ronde als hexagonale vorm. De dikte van het handvat kan variëren van dun tot meer dan 7,5 mm. (afb. 2.11) Geribbelde of ingekerfde handvaten kunnen een stevige grip geven tijdens de instrumentatie Scalers De scaler is een instrument met een werkblad dat min of meer de vorm heeft van een sikkel (afb. 2.4). Het werkblad van de scaler heeft meestal een trapeziumvormige of driehoekige dwarsdoor - snede. De twee snijdende randen (c) van het werkblad worden gevormd door de verbinding van het binnenvlak (a) met de respectievelijke buitenvlakken (b). Het werkblad loopt van een driehoekige doorsnede in een punt uit. Afhankelijk van het type scaler kan de breedte van het binnenvlak variëren. afb werkblad scaler niet geschikt voor diep subgingivaal gebruik - c = snijrand Er zijn ook scalers waarbij in de schacht één of meer contrahoeken zijn aangebracht, zodanig dat handvat, schacht en werkblad zich niet in één vlak bevinden. Deze kunnen zowel in het front als in de premolaar- (scaler H6/H7, S204S, S204SD,) en molaarstreek (scaler S204S, S204SD, afb. 2.5) worden gebruikt. De scalers worden gebruikt voor het verwijderen van supra- en subgingivaal tandsteen. De vorm van het werkblad maakt dat de scaler bij subgingivale gebitsreiniging slechts tot op beperkte diepte te gebruiken is. De nadruk van het gebruik ligt vooral op de approximale vlakken tot ongeveer 3 mm onder de gingiva. De kans afb concave vlakken door werkblad scaler niet bereikt afb punt van werkblad scaler veroorzaakt wortelbeschadiging HET INSTRUMENTARIUM 19

15 afb werkblad curette: a = binnenvlak, b = buitenvlak, c = snijrand. afb werkblad curette subgingivaal Curettes Curettes worden gebruikt voor het verwijderen van plaque, tandsteen en andere afzettingen op het tandoppervlak. Dit geldt zowel voor het supra- als voor het subgingivale gebied. De curette is een instrument met een lepelvormig werkzaam deel, bestaande uit een plat binnenvlak en een bol buitenvlak. Op dwarsdoorsnede ziet het werkzame deel er uit als een halfcirkelsegment (afb. 2.9). Het werkblad van de curette heeft één of twee bruikbare snijranden, die overgaan in een afgeronde tip. De snijranden (c) worden gevormd door het binnenvlak (a) en het buitenvlak (b, afb. 2.9). De vorm van het werkblad en de afgeronde tip maken het mogelijk dat de curette zowel supra- als subgingivaal gebruikt kan worden. De curettes zijn bijzonder geschikt voor rootplanen bij patiënten met diepe(re) pockets en furcatieaandoeningen. Door het bolle buitenvlak en de afgeronde tip is de kans op beschadiging van het weefsel en het worteloppervlak veel minder in vergelijking met andere instrumenten (afb. 2.10). Er zijn drie typen curettes: universele curettes (bijv. McCall 17S/18S, Columbia 13/14) zie paragraaf gebiedspecifieke curettes (met name Gracey-curettes) zie paragraaf furcatiecurettes zie paragraaf Universele curettes zijn zo ontworpen dat één instrument meestal te gebruiken is bij alle tandoppervlakken, beide snijranden van het werkblad zijn scherp en kunnen worden gebruikt. Gebiedspecifieke curettes zijn speciaal ontworpen om een specifiek gebied of vlak te kunnen bereiken, daarbij kan slechts één snijrand van het werkblad worden gebruikt. De furcatiecurettes zijn speciaal gemaakt voor gebitsreiniging in het furcatiegebied, met de nadruk op het furcatie dak. De curettes kunnen variëren in dikte van het handvat, in schachtlengte, -angulatie en -sterkte en in werkbladgrootte en - angulatie. Hieronder zullen enige algemene kenmerken van curettes worden besproken. Afmeting van het handvat Vermoeidheid of kramp van de spieren in hand en vingers is vaak een probleem bij de operateur na een lange instrumentatiesessie. Handvatten die dunner dan 7,5 mm zijn zorgen ervoor dat de handspieren harder moeten aanspannen. Een hogere spierspanning geeft eerder vermoeidheid in de handen, polsen en onder - armen. Deze vermoeidheid kan leiden tot minder controle van de bewe gingen. Om dit te voorkomen worden handvatten aangeraden die dikker dan 7,5 mm, hol en geribbeld of ingekerfd zijn. Holle handvatten maken het instrument lichter en bevorderen een groter tactiel gevoel. Geribbelde of ingekerfde handvatten geven tevens een betere grip tijdens de instrumentatie (afb. 2.11). Schachtlengte Curettes met lange schachten zijn in het algemeen ontworpen voor gebruik achter in de mond. Voor gebruik in het front hebben de curettes kortere schachten. Daarnaast bestaan er curettes waarvan het eerste deel van de schacht extra lang is gemaakt. Deze zijn speciaal ontworpen voor gebruik in diepe pockets (After-Five curette serie afb. 2.3, 2.12, 2.22). Schachtangulatie De schacht van een curette heeft een grotere of een kleinere (contra)hoek. In het front worden bij voorkeur curettes gebruikt afb voorbeelden van handvatten 20

16 afb Cracey-curettes: 1, 2, 11, 14, 12, 1 3 (de extra contrahoek van de 11, 14, 12, 1 3 is moeilijk waarneembaar op de foto) afb Cracey-curette 13 in positie: linksonder vestibulair waarvan het eerste en tweede deel van de schacht een grote (stompe) hoek maken, zoals bij de Gracey-curette 1 en 2 (afb. 2.12). In de (pre)molaarstreek worden, gezien de grotere omtrek van de gebitselementen bij voorkeur curettes gebruikt waarbij tussen het eerste en tweede deel van de schacht een kleinere (scherpere) hoek aanwezig is, zoals bij de Gracey-curettes 11, 12, 13, 14, 15 en 16 (afb. 2.12). Bij vele curettes voor pos - terior gebruik (zoals de Gracey-curettes 11, 12, 13, 14) liggen het handvat, de verschillende delen van de schacht en het werkblad door een extra contrahoek niet in één vlak. Hiermee kan het instrument makkelijker in de juiste positie approximaal worden gebruikt (afb. 2.13). Schachtsterkte Alleen zo heeft men een goed gebalanceerd instrument dat stabiel gebruikt kan worden (afb. 2.14). Werkbladvorm De grootte van het werkblad heeft zowel te maken met de breedte, de dikte als de lengte. Hierop moet gelet worden bij de keuze van een curette. Pocketdiepte, consistentie van de gingiva, de hoeveelheid tandsteen, furcatieproblemen en toegankelijkheid van het werkgebied zijn allemaal belangrijke factoren die deze keus beïnvloeden. Grotere werkbladen kunnen gebruikt worden als het weefsel slap en oedemateus is. Bij diepere pockets, met een strakke gingiva en bij furcatieaandoeningen is een dunner en korter werkblad meer gewenst. Een dikke schacht is minder flexibel dan een dunne schacht. Als de curette echter van een hoogwaardig materiaal gemaakt is, kan ook een dunne schacht sterk zijn. Het is belangrijk dat tijdens het scalen en root planen de schacht niet te veel veert. Anders zal men tijdens de instrumentatie onnodig veel kracht uit moeten oefenen voor het handhaven van de juiste hoek, wat onder meer extra vermoeidheid in de vingers oplevert. Werkbladbalans Om een goed gebalanceerd instrument te krijgen is het nodig dat het midden van het werkblad in het verlengde ligt van de as van het handvat en dat het werkblad onder een rechte hoek met deze as staat. Hierdoor wordt de kracht op het handvat tijdens de instrumentatie direct via de schacht op het werkblad overgebracht, zonder dat rotatie van het handvat tussen de vingers optreedt. Werkbladangulatie De werkbladangulatie is de hoek die het binnenvlak van het werkblad maakt met het eerste deel van de schacht. Het binnenvlak van het werkblad van een universele curette maakt een hoek van ± met het eerste deel van de schacht. Hierdoor heeft dit instrument twee bruikbare snijranden (afb. 2.15a). Het binnenvlak van een Gracey-curette maakt een hoek van ± met het eerste deel van de schacht. Door de schuine stand van het werkblad is het mogelijk dit instrument subgingivaal in het brengen in diepe pockets en kan slechts één snijrand van een Gracey-curette gebruikt worden (afb. 2.15b). 2.3 afb links: werkblad in verlengde van de as van het handvat - rechts: werkblad niet in verlengde van de as afb. 2.15a. universele curette (2 snijranden c) afb. 2.15b. Cracey-curette (één snijrand c) HET INSTRUMENTARIUM 21

17 Kenmerken van de universele curette 1. Door het ontwerp is het mogelijk dit instrument doorgaans in de gehele mond te gebruiken. Met een gepaard dubbeleindigend instrument worden alle vlakken bereikt door de gehele mond. 2. Bij een juiste angulatie zal het handvat evenwijdig zijn aan het te reinigen oppervlak. Dit geldt echter niet voor de distale vlakken van de molaren. Door de beperkte bereikbaarheid achter in de mond is het onmogelijk daar evenwijdigheid te handhaven. Het eerste deel van de schacht is tijdens een goede angulatie altijd enigszins naar het te bewerken oppervlak toegekeerd (afb. 2.16). 3. Door de 90 hoek van het werkblad (afb. 2.17) is het mogelijk beide snijranden van hetzelfde werkblad in één interdentale ruimte te gebruiken en in het furcatiegebied (interradiculair) (zie overzicht blz. 19). 4. Vanaf opzij gezien heeft het werkblad één bocht. De twee snij - randen zijn recht en even lang; bovendien lopen ze evenwijdig aan elkaar. Er bestaan zeer vele ontwerpen van universele curettes zoals de Columbia-curette 13/14, de McCall-curette 17S/18S en de serie Langer-curettes 1/2, 3/4 en 5/ Kenmerken van de gebiedsspecifieke curette 1. Het gebruik van dit instrument is specifiek bedoeld voor bepaalde oppervlakken van bepaalde gebitselementen in de dentitie. 2. De juiste angulatie tijdens instrumentatie wordt bereikt door het eerste deel van de schacht zo veel mogelijk evenwijdig aan de as van het te reinigen oppervlak te houden (afb 2.18). 3. Het werkblad maakt een bocht en is ook opzij gekanteld waardoor de randen niet even lang zijn (afb. 2.19). (zie overzicht blz. 19). 4. Eén snijrand van het werkblad is ontworpen voor gebruik. Dit is altijd de langste snijrand oftewel de buitenbocht (distale snijrand). Universeel Gracey Waar gebruikt niet gebiedspecifiek gebiedspecifiek Welk gebied één ontwerp voor alle gebieden en oppervlakken veel soorten ontwerpen voor specifieke gebieden en oppervlakken Hoek werkblad ten opzichte van eerste deel van de schacht rechte hoek schuine hoek Gebruik snijrand(en) beide snijranden worden gebruikt alleen langste (distale) snijrand wordt gebruikt Bochten in werkblad één bocht vanaf lateraal bekeken twee bochten, zowel vanaf lateraal als vanaf faciaal bekeken afb McCall-curette: 17S/18S: eerste deel schacht enigszins naar element toegekeerd afb doorsnede universele curette afb gekanteld werkblad voor de actieve beweging 22

18 Naast de standaard Gracey-curette bestaan modificaties die vooral geschikt zijn voor instrumentatie in diepe en smalle pockets. After-Five Gracey-curette Deze curettes zijn ontworpen voor scaling en rootplaning in diepere pockets. Het eerste deel van de schacht is met 3 mm verlengd en het werkblad is dunner. Daardoor worden pockets van 5 mm of dieper beter bereikbaar. Mini-Five Gracey-curette Naast het verlengde schachtdeel (3mm) heeft deze curette niet alleen een dunner werkblad maar ook een gehalveerde werkbladlengte. Daardoor worden smalle worteloppervlakken en smalle pockets beter toegankelijk. Het korte werkblad vermindert ook de kans op trauma aan weefsels en bevordert het tactiel gevoel. 2.3 afb Gracey-curette (1 snijrand c) afb standaard-, After-Five, Mini-Five Gracey-curette HET INSTRUMENTARIUM 23

19 Kenmerken van de furcatieinstrumenten Voor de gebitsreiniging van het furcatiedak bestaan een speciale serie curettes en diamante file scalers, die kunnen worden gebruikt bij toegankelijke en doorgankelijke furcaties. Het furcatiedak heeft meestal een onregelmatige vorm met vele concaviteiten, die met de meeste instrumenten onvoldoende te benaderen zijn. De furcatiecurettes hebben een gebogen schacht om zo goed mogelijk de furcatie in te draaien en een werkblad dat haaks op het eerste deel van de schacht staat (afb en 2.22). Er zijn vier uitvoe - ringen beschikbaar. Enerzijds twee uitvoeringen voor de buccale en linguale furcaties (SQBL): het handvat staat onder een hoek ten opzichte van het werkzame deel en de schacht (afb. 2.21). Ander - zijds is er een furcatiecurette voor de mesiale en distale furcaties (SQMD), waarbij het handvat in hetzelfde vlak ligt als het werkzame deel en de schacht (afb en 2.26). Voor ieder van deze mesiodistale en vestibulo-linguale furcatiecurettes bestaat er een uitvoering met een smal en een breder werkblad: versies 1 en 2 (afb en 2.22). afb furcatiecurettes: SQMD 1/2, SQBL 1/2 afb furcatiecurettes: SQMD 1/2, SQBL 1 /2 Naast de furcatiecurettes SQBL 1 en 2 en SQMD 1 en 2 zijn twee instrumenten ontwikkeld waarbij het werkzame deel smaller is en rondom bedekt is met een diamantlaagje: de DiamondTec file scalers. Door hun vorm en het smalle werkzame deel zijn ze bij uitstek geschikt om het behandelresultaat in het furcatiegebied te verbeteren. Er zijn twee uitvoeringen: afb furcatiecurette (SQBL1) vestibulair: furcatie bovenmolaar SDCM/D7 heeft dezelfde vorm als een furcatiesonde: voor een universele toepassing van de furcatiegebieden en wortelgroeven. (afb 2.27, 2.28, 2.29 en 2.30) SDCN 7 Door de angulatie is deze geschikt voor het reinigen van de mesiale en distale groeven en concaviteiten. (afb 2.31) Ondanks deze specifieke curettevormen blijven er echter omstandigheden waarin niet het volledige furcatiedak bereikbaar is. Men kan ook met de (universele) curettes, kleine smalle excavatoren en After-Five Mini curettes proberen de furcaties te reinigen. 24

20 afb furcatie (SQBL 1) vestibulair: furcatie ondermolaar afb furcatie SQMD 2; in mesiale furcatie afb furcatiecurette SQMD1: in mesiale furcatie afb DiamondTec file scalers SDCM/D7, SDCN7: dubbeleindig 2.3 afb graden werkzame deel van diamant afb DiamondTec file scalers: werkzame deel: SDCM/D7, SDCN7 afb De diamondtec file scaler SDCM in buccale furcatie afb De diamondtec file scaler SDCMN in de mesiale furcatie HET INSTRUMENTARIUM 25

21 afb doorsnede file File Het werkblad van de file (Nederlands: vijl) bestaat uit een aantal scherpe kartels waardoor het de vorm heeft van een soort rasp. De punten van de kartels vormen een serie snijranden. De opstaande vlakken die de snijranden vormen, kunnen een hoek van 90 of 105 vormen met de hals (afb. 2.32). De hals kan in verschillende richtingen gebogen zijn om de bereikbaarheid tijdens de instrumen tatie te vergroten (zie afb. 2.32, 2.33). De file kan worden gebruikt voor het verwijderen van diep subgingivaal tandsteen en het bijwerken van overhangende restauraties. Het is een grof instrument en kan worden gebruikt bij smalle vestibulaire of linguale diepe pockets die moeilijk bereikbaar zijn met curettes. afb werkblad en schacht file 26

22 afb doorsnede excavator, c = snijrand Excavator De excavator is een instrument waarvan het werkblad de vorm heeft van een bolsegment. De binnenzijde van dit segment is vlak en de buitenzijde is bol. De rand van het segment is de snijrand van de excavator (zie afb. 2.34, 2.35). De excavator is niet een specifiek gebitsreinigingsinstrument. Niettemin kan de excavator goed gebruikt worden als het erom gaat supragingivaal tandsteen te verwijderen van concave vlakken, die vooral worden aangetroffen linguaal van frontelementen en ter hoogte van meer of minder toegankelijke furcaties (afb. 2.36). Ook voor het verwijderen van extrinsieke verkleuringen op glazuur (zoals rookaanslag) kan de excavator goed van pas komen. 2.3 afb werkblad en schacht excavator 2 maten: no 129/130, 153/154 afb excavator in furcatie HET INSTRUMENTARIUM 27

23 ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK hoofdstuk Inleiding 3.2 Ergonomie 3.3 Functie van de mondspiegel 3.4 Opsporen van supra- en subgingivaal tandsteen 3.5 Vasthouden van het instrument 3.6 Afsteunen tijdens de instrumentatie 3.7 Bewegingen van het instrument 3.8 De werkhoek 3.9 Variëren van de laterale druk 3.10 Subgingivale instrumentatietechniek G. van der Avoort et al., professionele gepitsreiniging, DOI / _3, 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

24 3.1 Inleiding De gebitsreiniging is van essentiele betekenis voor de preventie en behandeling van de parodontale aandoeningen en vormt de basis voor iedere tandheelkundige behandeling. Behandelen aan de stoel in het algemeen en gebitsreiniging in het bijzonder heeft een grote fysieke belasting voor het lichaam. Om tot het gewenste resultaat te komen, is de juiste instumentatietechniek essentieel. Dit wordt bepaald door een juiste werkhouding, werkpositie, positie van de patient en zicht op het werkgebied. Veel voorkomende fysieke klachten zijn pijn aan de nek, rug, schouders, pols en bekken. In vele gevallen zijn belas - ting en belastbaarheid niet in balans. Langdurig statisch werken en intensief gebruik van het instrumentarium met kracht ligt hier vaak aan ten grondslag. Een goed gebruik van het lichaam qua houding en coördinatie vergt inzicht en bewustwording van de ergonomi sche houding. Aangezien een groot concentratievermogen is vereist, worden pijnprikkels van het lichaam tijdens het werk vaak niet geregistreerd. 3.2 Ergonomie Ergonomie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de vraag hoe mensen hun werk - zaamheden het best kunnen uitvoeren, daarbij rekening houdend met een zo laag mogelijke lichamelijke en psychische belasting. Ergonomie in de tandheelkunde heeft op veel deelaspecten betrekking: houding en beweging (werkhouding van de operateur); werken met instrumenten en apparatuur; werkomgeving, organisatie, methode en ritme. Door de zittende houding neemt de mobiliteit af. Hierdoor zal een statische belasting van de spieren ontstaan. Dit betekent dat spieren gedurende langere tijd continu worden aangespannen wat op den duur kan leiden tot weefselbeschadiging. Afwisseling tussen spanning en ontspanning en het wisselen van houding voorkomt dat bepaalde spiergroepen overbelast worden. Verantwoord zitten is regelmatig gaan verzitten en af en toe staan en lopen, De beste houding is de volgende houding 3.1 ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK 31

25 3.2.1 Uitgangspunten voor een goede werkhouding afb. 3.1,3.2 en 3.3 Benen: De bovenbenen maken een hoek met de onderbenen variërend van 105 tot 110 ; afhankelijk van de uurpositie zijn de benen licht gespreid. (Afb 3.1 en 3.2) De onderbenen staan loodrecht op de vloer. Beide voeten staan plat op de vloer. Bekken : Het bekken moet in de middenstand zodat de wervelkolom goed gestrekt hierboven opgebouwd is. De lichte holle stand van de onderrug blijft bestaan precies zoals de rug is als men staat. Bovenlichaam: Het bovenlichaam wordt zoveel mogelijk rechtop gehouden en slechts licht naar voren gebogen (max ). Sterkere buiging naar voren veroorzaakt een te grote belasting voor de rug dus het borstbeen voldoende naar voren en boven getrokken. De rugsteun van de kruk wordt tegen de bovenzijde van het bekken geplaatst. Gemiddeld ligt de rugsteun cm boven de zitting tegen de rug. De rugsteun dient ter ontlasting van de rug. De schoudergordel wordt zo ontspannen en laag mogelijk gehouden. De afstand tussen het bovenlichaam en het werkveld bedraagt ongeveer 20 cm. Armen: De bovenarmen hangen losjes naast het bovenlichaam, hoogstens 10 tot 20 naar voren gericht. De onderarmen zijn niet meer dan 25 omhoog geheven boven een horizontaal vlak De handen zijn in het polsgewricht, licht gebogen evenals de vingers, let op dat de vingers niet overstrekt worden. Hoofd: Het hoofd is slechts licht (niet meer dan 25 ) naar voren gebogen. De kin blijft iets bij het lichaam. De afstand tussen de ogen en het werkveld bedraagt ongeveer 20 cm. De uurpositie van de operateur bevindt zich voor rechtshandigen tussen en uur. Die voor linkshandigen tussen en uur Vanuit deze basisregels zijn variaties mogelijk. Extreme standen en belastingen moeten zoveel mogelijk beperkt worden en zo kort mogelijk duren. afb goede werkhouding met gebruik van de rugleuning (benen 110 o ) afb verkeerde werkhouding, knieën teveel gebogen 32

26 afb bovenaanzicht behandelstoel met uurposities 3.2 afb stabiele en symetrische werkhouding ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK 33

27 3.2.2 Instellen van de behandelstoel De instelling van de behandelstoel is afhankelijk van de kaak die wordt behandeld. Bij behandeling van de onderkaak heeft de patiënt een halfliggende positie. Bij geopende mond moet het occlusale vlak van de onderkaak min of meer in horizontale positie staan. De patiënt moet de kin zoveel mogelijk naar de borst brengen. Het hoofd van de patiënt kan naar voren of naar achteren gebracht worden door de neksteun te verstellen of het hoofdkussentje in de nek van de patiënt te verplaatsen (afb. 3.5). Voor behandeling van de bovenkaak wordt de patiënt in een liggende positie gebracht. De behandelstoel wordt dan iets omhoog gebracht. Afhankelijk van het gebied waar behandeld wordt, dient het hoofd van de patiënt gedraaid te worden, zodat het zicht op de werkvlakken verbetert. De hoogte van de behandelstoel moet zo worden ingesteld dat de operateur voldoet aan de eerdergenoemde punten van (zie afb. 3.6, 3.7). afb halfliggende positie bij behandeling in de onderkaak - kin op de borst afb liggende positie bij behandeling in de bovenkaak - hoofd recht afb liggende positie bij behandeling in de bovenkaak - hoofd achterover 34

28 3.2.3 Verlichting Een goed zicht en goede verlichting van het werkterrein zorgen voor een ergonomische werkhouding en zijn een vereiste om nauwkeurig en zonder onnodige beschadigingen te kunnen werken. De instelling van de stoelverlichting en de algehele verlichting in de behandelkamer bepalen voor het grootste deel het zicht in de mond van de patiënt. Tijdens de behandeling zal de stoelverlichting parallel aan de blikrichting van de ogen van de behandelaar geplaatst moeten worden. (afb 3.8 en 3.9) Er moet voor gewaakt worden niet in de eigen schaduw te werken. Goed zicht en licht zorgen voor minimale inspanning van de ogen, minder vermoeidheid van de oogspieren, gezichtsspieren, nek en schouderspieren en ademhalingspieren. afb behandeling in de bovenkaak, lamp parallel in blikrichting 3.3 Functie van de mondspiegel Om een goede ergonomische houding te handhaven wordt tijdens de patiëntenbehandeling regelmatig gebruikgemaakt van de mondspiegel. Deze kan daarbij de volgende functies hebben: indirect zicht (afb. 3.10); indirect licht (afb. 3.10); het weghouden van wang, lippen of tong (afb. 3.11, 3.12); bescherming van wang, lippen of tong (afb. 3.11, 3.12). 3.3 afb behandeling in de onderkaak, lamp parallel in blikrichting afb indirect zicht - indirect licht afb weghouden en bescherming tong afb weghouden en bescherming wang ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK 35

29 3.4 Opsporen van supra- en subgingivaal tandsteen Supragingivaal tandsteen kan worden opgespoord met behulp van een sikkelvormige sonde, een pocketsonde, een curette, door middel van droogblazen met een meerfunctiespuit of een combinatie hiervan. Supragingivaal tandsteen wordt bij het droogblazen mat, wit-geel van kleur en is op deze manier beter zichtbaar. Het wordt vooral gevormd ter hoogte van de uitvoergangen van de grote speekselklieren, linguaal in het onderfront (afb. 3.13) en vestibulair van de bovenmolaren, maar kan ook op andere locaties in grote mate voorkomen. (afb. 3.14) afb tandsteen: linguaal onderfront Als het om subgingivaal tandsteen gaat wordt uitsluitend gebruikt gemaakt van een pocketsonde. De punt van de pocketsonde wordt voorzichtig onder de gingiva in de richting van de wortelpunt bewogen (zie afb en 3.16). De tip van het instrument moet altijd in contact blijven met het element. Het instrument wordt losjes in de hand gehouden en zonder druk (ca 25 gram) gehanteerd. Zodra een zachte weerstand wordt gevoeld, heeft de punt van de pocketsonde het klinisch aanhechtingsniveau bereikt. Wanneer men tijdens het sonderen op een harde weerstand stuit, is het in veel gevallen tandsteen (afb. 3.17). Ter plaatse van de furcatie kan tandsteen met behulp van de furcatiesonde worden gevoeld (afb. 3.18). Subgingivaal tandsteen dat niet te diep in de pocket zit, kan soms worden opgespoord door met de meerfunctiespuit de gingiva enigszins van het element af te blazen. Aan de donkerbruine/zwarte kleur is het dan herkenbaar. afb gegeneraliseerd tandsteen bij het front afb pocketsonde bij het opsporen van subgingivaal tandsteen afb furcatiesonde op zoek naar subgingivaal tandsteen afb de pocketsonde bij het opsporen van diep subgingivaal tandsteen afb de pocketsonde stuit op tandsteen 36

30 3.5 Vasthouden van het instrument afb pocketsonde in gemodificeerde pengreep De meest gebruikte greep bij zowel spiegel, sonde als gebitsreinigingsinstrumentarium is de gemodificeerde pengreep. Bij deze greep wordt het instrument vastgehouden tussen duim en wijsvinger op de overgang van de schacht naar het handvat. De middelvinger ligt tegen de hals en stuurt het instrument. De ringvinger en pink liggen (in principe) tegen elkaar (afb en 3.20). De gemodificeerde pengreep is erg stabiel doordat het instrument op drie plaatsen wordt ondersteund, waardoor het niet oncontroleerbaar kan wegdraaien wanneer druk wordt uitge - oefend. Doordat de duim het instrument tegen de middel- en wijsvinger kan laten rollen, kan net de juiste hoek verkregen worden die nodig is om het werkblad bij kleine veranderingen in de contour van het tand- of worteloppervlak de juiste positie te geven. De gemodificeerde pengreep bevordert ook de tactiele gevoeligheid doordat kleine onregelmatigheden op het tandoppervlak het duidelijkst te voelen zijn wanneer de middelvinger op de schacht van het instrument ligt en de vingers ontspannen zijn (afb 3.21). Er moet opgelet worden dat de duim en vingers niet overstrekt worden. 3.6 Afsteunen tijdens de instrumentatie afb curette in gemodificeerde pengreep Om gecontroleerd en doelmatig te kunnen werken is het belangrijk om tijdens de behandeling af te steunen. Een goede vingerafsteuning bij het scalen en root planen vermindert de kans op uitschieten met het instrument en het risico daarbij de harde en zachte weefsels te beschadigen. Het steun- of rustpunt van waaruit alle bewegingen met het instrument worden gemaakt, heet fulcrum. Bij de gemodificeerde pengreep wordt de vierde vinger als steunpunt gebruikt. Dit steunpunt kan gezocht worden binnen de mond (intraoraal) of buiten de mond (extraoraal). Intraoraal wordt meestal afgesteund op de nabijgelegen elementen. Met de top van de vinger wordt afgesteund op de incisale rand(en), occlusale vlak(ken) of vestibulaire vlak(ken). 3.4 afb vingersteuning met vierde vinger De plaats van het steunpunt is van belang om het instrument in de juiste werkpositie ten opzichte van het element te plaatsen. De vingerafsteuning moet zodanig zijn dat deze kan functioneren als steunpunt wanneer kracht wordt gezet door de vingers, de pols en de onderarm tijdens het instrumenteren (afb. 3.21). Door de top van de ringvinger op een stabiel punt te laten rusten is het mogelijk de duim, wijs- en middelvinger vrij te bewegen en daarmee het instrument in elke gewenste richting te bewegen. Afhankelijk van de situatie in de mond varieert de plaats van het te zoeken steunpunt. Bij sommige afsteunmethoden wordt de vierde vinger geplaatst op de vingers van de andere hand of extraoraal. Enkele algemene richtlijnen volgen hieronder: steun bij voorkeur af op een nabijgelegen element dan wel op een vinger van de andere hand; steun zoveel mogelijk af op de kaak waar gewerkt wordt; mobiele elementen moeten zoveel mogelijk vermeden worden als steunpunt; bij partieel edentaten kan de ruimte opgevuld worden met een gaasje of wattenrol; steun niet af op gingiva, lippen en wangen. ERGONOMIE EN INSTRUMENTATIETECHNIEK 37