Rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Prader Willi Huis te Molenend op 4 november 2014

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan Prader Willi Huis te Utrecht, november 2014 Referentie: V

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen onaangekondigd Quick Scan bezoek 5 2,1 Thema 1. Veiligheid Thema 2. Toepassen van vrijheidsbeperking Thema 3. Uitvoering van het ondersteuningsplan Thema 4. Kwaliteit van personeel en organisatie 14 3 Oordeel 17 4 Herstelmaatregelen en handhaving Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Bijlage 1 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten 21 Pdglna 2 van 29

3 - gesprekken Rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te Molenend op 4 november Inleiding Op 4 november 2014 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd Quick Scan bezoek gebracht aan het Prader Willi Huis te Molenend. Op basis van de bevindingen tijdens dit bezoek beoordeelt de inspectie per thema in welke mate het Prader Willi Huis voldoet aan wetgeving, aan veldnormen van koepelorganisaties en beroepsverenigingen binnen de gehandicaptenzorg en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf. De in dit rapport genoemde normen hebben als doel bij te dragen aan veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning. Werkwijze De inspecteurs gebruiken tijdens het onaangekondigd toezichtbezoek een Quick Scan instrument dat is ontwikkeld om de uitvoering van de zorg te beoordelen en dat is gebaseerd op de genoemde wetgeving, veldnormen en de zorgvuldigheidsnorrnen van de inspectie. Om tot een verantwoord oordeel te komen heeft de inspectie: gevoerd met de zorgcoördinator en de meewerkend eigenaresse van het Prader Willi Huis; - zorgleefplannen/dossiers van drie cliënten en de medicatiemap ingezien; - een rondgang gemaakt door de locatie. De aard van het onaangekondigde Quick Scan bezoek brengt met zich mee dat niet alle thema s uitputtend aan de orde kunnen komen. De inspectie stelt daarom prioriteiten. Bovendien is de beschikbaarheid van de gesprekspartners afhankelijk van werktijden en werkzaamheden op de betreffende dag. De zorg voor de cliënten krijgt voorrang en dit heeft tot gevolg dat gesprekken soms van korte duur zijn. De inspecteurs kijken naar de aanwezigheid van risico s op de volgende vier thema s die betrekking hebben op de randvoorwaarden voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning: Veiligheid; Toepassen van vrijheidsbeperking; Uitvoering van het ondersteuningsplan; Kwaliteit van personeel en organisatie. De inspectie toetst aan de hand van de eerdergenoemde normen of er sprake is van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan cliënten. Daar waar de instelling niet voldoet aan deze normen geeft de inspectie in hoofdstuk 2 een toelichting. Als de norm niet van toepassing is dan is de kolom nvt aangevinkt. Indien de norm niet is beoordeeld, dan is de kolom nb aangevinkt. In hoofdstuk 3 van dit rapport staat het oordeel van de inspectie, waarbij ook ruimte is voor het benoemen van andere aspecten die tijdens het inspectiebezoek zijn opgevallen. 1 Zie bijlage 1 Pagina 3 van 29

4 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Pracler Willi Huis te In hoofdstuk 4 van dit rapport staat vermeld welke maatregelen het bestuur van Prader Willi Huis binnen welke termijn moet nemen om te voldoen aan de geldende wet- en regelgeving, veldnormen en zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan cliënten. Pagina 4 van 29

5 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 2 Bevindingen onaangekondigd Quick Scan bezoek Naam instelling Adresgegevens Bezochte locatie Beschrijving van de bezochte locatie Prader Willi Huis Dokter Kijlstraweg 2, Molenend Nvt Het Prader Willi Huis is een kleinschalige woonvorm voor mensen met het Prader Willi Syndroom. Jnitiatiefneemster mevrouw M. Dijkstra is in de zomer van 2013 met deze woonvorm gestart, om daarmee te voorzien in de zorgvraag van haar dochter, die het Prader Willi Syndroom heeft. Inmiddels wonen in het Prader Willi Huis negen cliënten en zijn er plannen om met nog vier cliënten uit te breiden. De financiering vindt plaats middels persoonsgebonden budget (PGB). Binnen het Prader Willi Huis wordt gewerkt volgens een zelf ontwikkelde methodiek op basis van de principes rust, orde, regelmaat en reinheid. Drie cliënten bezoeken de nabijgelegen school voor speciaal onderwijs De Wingerd. De overige cliënten genieten dagbesteding in het eigen Atelier CC (caressing care) te Leeuwarden. Alle cliënten krijgen tweemaal per week fysiotherapie en sporten tweemaal per week. Daarnaast zijn op het eigen terrein verschillende activiteiten mogelijk, waaronder het verzorgen van de eigen dieren. In het Prader Willi Huis en het Atelier CC werken in totaal 8 medewerkers, waaronder mevrouw Dijkstra zelf. Het Prader Willi Huis heeft een vaste huisarts. Een vaste gedragskundige van Kind & Groei is klankbord voor de eigenaresse en de zorgcoördinator. Pagina 5 van 29

6 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te ja Nee Bopz aanmerking x Binnen de locatie worden fixatiebanden, zoals bijvoorbeeld Zweedse-, bratex- of posey banden, gebruikt om cliënten vast te binden. x Binnen de locatie worden separeerruimtes, afzonderingsruimtes of andere ruimtes gebruikt waar cliënten worden ingesloten. x Binnen het Prader Willi Huis wordt gebruik gemaakt van een zogenoemde time-out ruimte. Dit is een kleine ruimte (nog geen 2 x 2 meter) met een deur die afgesloten kan worden. In de ruimte bevindt zich tevens de toegangsdeur tot de slaapkamer van één van de cliënten. Deze deur kan worden afgesloten. Ook is er een deur die leidt naar een voorraadkast, welke kan worden afgesloten. Midden in de ruimte bevindt zich een verticale dikke balk, onderdeel van het geraamte van de boerderij. In de ruimte zijn geen ramen en er is geen spion netje in de deur. Ook is er geen klok aanwezig. De time-out ruimte voldoet niet aan de criteria die worden gesteld aan afzonderingsruimten; zo is er geen sprake van een eenpersoonskamer en kan er bijvoorbeeld geen toezicht worden gehouden op de cliënt door een raam of spionnetje. Ook is de kamer kleiner dan de normatieve 12 m2 en de cliënt kan zich in de ruimte gemakkelijk bezeren. Tenslotte is er sprake van overlast voor de cliënt wiens slaapkamer achter de time-out is gelegen. Pagina 6 van 29

7 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 2.1 Thema 1. Veiligheid Aanwezig Norm ja nee nvt nb 1.1 Medewerkers melden incidenten. De organisatie heeft x hiervoor een operationeel meldingsysteem. Meldingen worden in de teams besproken. Er is een aandachtsfunctionaris of commissie die meldingen analyseert en de uitkomsten terugkoppelt aan de teams. Meldingen en analyses leiden tot verbeteracties. 1.2 Apparatuur die in beheer is van de locatie, zoals x tillift, therrnostaatkraan, zuurstofapparaat, elektrische rolstoel etc., is voorzien van een gebruiksaanwijzing en wordt structureel onderhouden en gekeurd. 1.3 De middelen die bij het toepassen van vrijheids- x beperking in het kader van de Wet Bopz worden ingezet (bijvoorbeeld Zweedse band, afzonderings ruimte, separeerruimte), worden met regelmaat gecontroleerd en verkeren in goede staat. 1.4 Alleen bij 24-uurszorg: x Op de locatie is bedrijfshulpverlening georganiseerd, worden periodiek ontruimingsoefeningen gehouden en zijn er vrije doorgangen naar de nooduitgangen. 1.5 Medewerkers kunnen aantonen dat zij met/bij x cliënten aandacht besteden aan de onderwerpen vriendschap, intimiteit, seksualiteit en het voorkâmen van seksueel grensoverschrijdend gedrag. 1.6 Medewerkers kennen het protocol dat beschrijft hoe x ze moeten handelen als er sprake is van (een vermoeden van) seksueel grensoverschrijdend gedrag/misbruik. 1.7 Medewerkers zijn geïnstrueerd over en in staat tot het x hanteren van de meldcode huiselijk geweld. (verplicht sinds 1 juli 2013) 1.8 Alle medicatie staat op naam van cliënten. Er zijn x geen voorraden zonder naam, m.u.v. een werkvoorraad die voldoet aan de handreiking werkvoorraad geneesmiddelen. 1.9 Medicatie wordt onder de goede condities bewaard. x Bij a is aan alle onderstaande elementen voldaan (indien van toepassing): temperatuur, vochtigheidsgraad, hygiëne, licht Pagina 7 van 29

8 medicatie houdbaarheidsdata Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te en veiligheid zijn passend; in de koelkast is gescheiden van voedingsmiddelen; zijn actueel Medicatie is niet toegankelijk voor onbevoegden. x Bij fa is aan alle onderstaande elementen voldaan (indien van toepassing): - medicatie bevindt zich in een afgesloten medicijnkast; - sleutelbeheer is adequaat geregeld; - de voorraad Opiumwetmiddelen (lijst 1) wordt bewaard in een afgesloten kast/kist gescheiden van de overige medicatie Voor iedere cliënt is een actuele, door een apotheker x verstrekte en geprinte medicatietoedienhijst aanwezig Per medicijn is op de medicatietoedienlijst afgetekend x dat de medicatie is verstrekt. Toelichting 1.1 Binnen het Prader Willi Huis wordt nagedacht over het opzetten van een systeem voor het intern melden van incidenten. Een dergelijke systeem is nog niet geïmplementeerd. 1.4 In het Prader Willi Huis is een aantal begeleiders recent BHV-geschoold. Er hebben nog geen ontruimingsoefeningen plaatsgehad. Tijdens de rondgang heeft de inspectie opgemerkt dat het Prader Wihli Huis niet beschikt over nooduitgangen. 1.6 Het Prader Willi Huis heeft geen protocol ten aanzien van (een vermoeden van) seksueel grensoverschrijdend gedrag of seksueel misbruik. 1.7 De meldcode huiselijk geweld was niet bekend bij de eigenaresse van het Prader Willi Huis en is derhalve ook niet bekend bij de medewerkers. 1.9 De vloeibare medicatie (ampullen en prikpennen van de gebruikte groeihormonen) trof de inspectie aan in een koelkast zonder temperatuuraanduiding. Deze koelkast bevond zich wel in een afgesloten ruimte De medicatie van de cliënten trof de inspectie aan in een kast die niet kan worden afgesloten en die zich bevindt in het eetvertrek van de woning. Binnen het Prader Whlhi Huis worden geen middelen gebruikt die vallen onder de Opiumwet De toegediende medicatie wordt niet afgevinkt op de medicatietoedienlijst. De eigenaresse heeft zich wel verdiept in de richtlijnen voor medicatietoediening binnen de zorg voor verstandelijke gehandicapten en meent dat aftekenen niet aan de orde is, omdat zij altijd zelf de medicatie toedient. Pagina 8 van 29

9 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Muis te 2.2 Thema 2. Toepassen van vrijheidsbeperking Aanwezig Norm ja nee nvt nb 2.1 De medewerkers kunnen voorbeelden noemen van x vrijheidsbeperkende maatregelen 2 die op de locatie worden toegepast en hoe ze er in de praktijk bij de begeleiding van cliënten mee omgaan. (De inspectie toetst hiermee de mate van bewustwording bij medewerkers) 2.2 De toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen 2 zijn x in de ondersteuningsplannen opgenomen en beargumenteerd. 2.3 Uit het ondersteuningsplan blijkt dat bij de toepassing x van de vrijheidsbeperking 2 minder ingrijpende alternatieven zijn overwogen. 2.4 De inbreng van betrokken disciplines en van niet bij x de behandeling betrokken deskundigen ten aanzien van vrijheidsbeperking 2 is in het ondersteuningsplan zichtbaar. 2.5 In het ondersteuningsplan is de inbreng van de cliënt x en/of de cliëntvertegenwoordiger zichtbaar ten aanzien van de toepassing van vrîjheidsbeperking 2 en de evaluatie daarvan. Ook is in het ondersteuningsplan zichtbaar of er sprake is van overeenstemming met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger over de toepassing en of er bij de toepassing sprake is (geweest) van verzet door de cliënt. 2.6 Als ingeval van moeilijk verstaanbaar gedrag wordt x gekozen voor toepassing van een vrijheidsbeperkende maatregel 2, dan wordt altijd een multidisciplinaire analyse gemaakt ter preventie en vermindering van dit gedrag. Ook wordt zichtbaar gezocht naar alternatieven. 2.7 Individuele uitvoeringsafspraken voor het toepassen x van ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen 3 zijn beschreven in het cliëntdossier. 2 Onder de term vrljheldabeperking o vrijheidsbeperkende maatregelen verstaat de inspectie: alle vormen van vrijheidsbeperking. Daar waar de reikwijdte van normen wordt beperkt tot de meest Ingrijpende vormen van vrijheidsbeperking wordt dit aangegeven met de term ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen (zie 3 noot). 3 Onder Ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen verstaat de inspectie: fixatie met onrustband in bed, fixatie met onrustband in stoel, fysieke fixatie, separatie In daarvoor bestemde ruimte, afzondering in daarvoor bestemde ruimte, insluiting In eigen kamer/appartement, psychofarmaca, gedwongen medicatle en gedwongen vocht/voeding. Pagina 9 van 29

10 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Pracler Willi Huis te 2.8 Bij de toepassing van ingrijpende vrijheidsbeperkende x maatregelen aanwezig, ofwel beargumenteerd niet aanwezig. 3 is een afbouwplan op cliëntniveau 2.9 Bij het gebruik van onrustbanden individuele cliënt aantoonbaar externe deskundigheid geraadpleegd. 4 is er voor elke X Toelichting 2.2 In de zorgleefplannen die de inspectie heeft ingezien is het kopje vrijheidsbeperking niet ingevuld, of niet van toepassing geacht. Tijdens het bezoek heeft de inspectie echter vernomen dat binnen het Prader Willi Huis wel vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast / sprake is van inperking van fundamentele rechten, waaronder het niet toestaan van een televisie of laptop op de eigen kamer van de cliënten, het niet zonder afspraak of toezicht naar buiten mogen van (vrijwillig opgenomen) cliënten en het bij escalerend gedrag afzonderen van cliënten in een zogenoemde time-out ruimte. Een vastgelegde argumentatie voor deze maatregelen ontbreekt. In de gesprekken kwam naar voren dat deze vrijheidsbeperkende maatregelen en inperking van fundamentele rechten door de gesprekspartners gezien worden als noodzakelijke pedagogische maatregelen, passend bij mensen met het Prader Willi Syndroom. 2.3 Zie ook 2.2. In de zorgleefplannen, die de inspectie heeft ingezien, zijn geen overwegingen aangetroffen voor wat betreft minder ingrijpende alternatieven. 2.4 Zie ook 2.2. Uit de zorgleefplannen die de inspectie heeft ingezien blijkt geen betrokkenheid van deskundigen ten aanzien van vrijheidsbeperking. 2.6 In de zorgieefpiannen die de inspectie heeft ingezien, is geen multidisciplinaire analyse ter preventie of vermindering van moeilijk verstaanbaar gedrag aangetroffen. Ook blijkt niet uit de zorgleefplannen en uit de gesprekken dat gezocht wordt naar alternatieven voor de vrijheidsbeperkende maatregelen. 2.7 Het hanteren van een time-out ruimte wordt, zoals ook onder 2.2. benoemd, door de medewerkers opgevat als een noodzakelijke pedagogische maatregel. De inspectie ziet het gebruik van de time-out ruimte echter als een ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregel, waarbij een cliënt wordt afgezonderd. De reacties van de gesprekspartners over de manier waarop de time-out ruimte wordt gebruikt kwamen niet overeen. De zorgcoördinator liet weten dat cliënten soms in de time-out ruimte verblijven, waarbij de deur op slot gaat. De eigenaresse gaf aan dat zij bij de cliënt in de time-out ruimte gaat zitten, totdat deze rustig is. In de zorgleefplannen die de inspectie heeft ingezien zijn geen van de toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen, noch de afspraken die gezien worden als noodzakelijke pedagogische maatregelen teruggevonden. 4 De inspectie verstaat hieronder alle fixatiemateriaal waarmee mensen anders dan op grond van de WGBO (tilt rolstoel glijden bijv.) worden vastgebonden om onrust weg te nemen. Dit kan zijn in bed, op een stoel, In een rolstoel, aan een muur, met losse polsbanden en enkelbanden of anderszins. Pagina 10 van 29

11 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 2.8 In de zorgieefplannen die de inspectie heeft ingezien, zijn geen afbouwpiannen voor ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen aangetroffen. Uit de gesprekken is gebleken dat voor geen van de cliënten een afbouwpian is opgesteld of dat alternatieven zijn overwogen. Pagina 11 van 29

12 - SMART - vermelding Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 2.3 Thema 3. Uitvoering van het ondersteuningsplan Aanwezig Norm ja nee nvt nb 3.1 Alle cliënten hebben een actueel ondersteuningsplan. x - Uit de evaluatiecyclus blijkt dat het ondersteunings plan jaarlijks* wordt geëvalueerd. - De datum van de eerstvolgende evaluatie staat in het ondersteuningsplan of er wordt aantoonbaar met een jaarplanning gewerkt. *N3: het ondersteuningsplan van kinderen moet ten minste tweemaal per jaar worden geëvalueerd. 3.2 Het ondersteuningsplan bevat minimaal de volgende x onderdelen: - een persoonsbeeld; - een lange termijn perspectief; - een beschrijving van de gewenste bejegening van de cliënt; - (hoofd)doelen en afspraken; werkdoelen; van de verantwoordelijke behandelaar 5 (gedragswetenschapper en/of arts). 3.3 Medewerkers kunnen aannemelijk maken dat het x ondersteuningsplan in dialoog met de cliënt of zijn/haar diëntvertegenwoordiger is opgesteld. 3.4 De toestemming van de x cliënt/cliëntvertegenwoordiger is zichtbaar. 3.5 De inbreng van het multidisciplinaire team is (in ieder x geval vanaf ZZP met behandeling VG3, LVG1, LG3, ZGaudl, ZGvis3 en SGLVG1) zichtbaar in het ondersteuningsplan. 3.6 Het ondersteuningsplan bevat een risico-inventarisatie x op die onderwerpen die voor de cliënt van toepassing zijn. Deze inventarisatie leidt tot passende/concrete begeleidingsafspraken om gewogen risico s hanteerbaar te maken en vermijdbare risico s te voorkomen. 3.7 Cliënten hebben passende dagbesteding in lijn met de x afgegeven indicatie, of hier wordt in het belang van de cliënt beargumenteerd van afgeweken. Dit is zichtbaar in het ondersteuningsplan. 5 Van toepassing voor ZZP s met behandeling VG3 t/m 8, LVG1 t/m 5, LG3 t/m 7, ZGaudl tjm 4, ZGvls3 t/m 5 en SGLVG1. Op basis hiervan verwacht de inspectie vanaf ZZP VG5 en vergelijkbare behandelinterisiteit voor de andere ZZP s, afhankelijk van de zorgvragen een zichtbare nauwe betrokkenheid van een arts dan wel een gedrags wetenschapper. Pagina 12 van 29

13 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 3.8 De uitvoering van de doelen en afspraken over de zorg x en ondersteuning is zichtbaar in de rapportage. Uit de rapportage blijkt dat deze afspraken en doelen regelmatig worden geëvalueerd volgens een Plan-Do Check-Act cyclus. Toelichting 3.2 In de ondersteuningsplannen ontbreken hoofddoelen en SMART-geformuleerde werkdoelen voor de cliënt. Ook wordt niet vermeld wie de verantwoordelijke behandelaar is. Een beschrijving van de gewenste bejegening is gedeeltelijk terug te vinden in de tekst van het zorgieefpian, maar wordt niet apart benoemd en gespecificeerd. 3.5 Uit de zorgleefplannen die de inspectie heeft ingezien blijkt geen multidisciplinaire betrokkenheid. Er worden geen namen vermeld van eventueel betrokken deskundigen en in de ruimte voor ondertekening is uitsluitend ruimte voor de naam van de zorgcoördinator, de cliënt en diens ouders. 3.6 De inspectie trof in de zorgleefplannen die zij inzag slechts een aanzet tot een risicoinventarisatie aan. Deze aanzet was echter summier. Afspraken of doelen die voortvloeien uit een risico-inschatting ontbraken. 3.8 De inspectie trof in de dossiers van de cliënten geen rapportages aan waarin doelen en afspraken inzake de cliënt waren opgenomen. Ook trof zij geen andere documenten aan, zoals dag-, week-, of maandrapportages, die de zorgverlening aan de cliënten inzichtelijk maakt. Pagina 13 van 29

14 vastgesteld rapport van net onaangekondigde bezoek aan Pracier Willi Muis te 2.4 Thema 4. Kwaliteit van personeel en organisatie Aanwezig Norm ja nee nvt nb 4.1 Er worden op het juiste moment voldoende x deskundige en vertrouwde medewerkers ingezet ter uitvoering van de dagelijkse zorg. (Dit is een belangrijke norm vanuit cliën tvertegen woordigers) 4.2 De medewerkers vinden dat zij voldoende tijd hebben x om de in het ondersteuningsplan gemaakte afspraken na te komen. 4,3 Medewerkers kennen de grenzen van hun x verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig leidinggevenden en/of vakinhoudelijke specialisten in. 4.4 Alle medewerkers die vanaf 2008 in dienst zijn x getreden, hebben een verklaring omtrent gedrag overlegd (VOG). 4.5 Medewerkers zijn zich bewust van de bejegening die x cliënten nodig hebben in relatie tot hun problematiek en ondersteuningsbehoefte. 4.6 Medewerkers zijn aantoonbaar geschoold om aan de x ondersteuningsbehoefte van cliënten te kunnen voldoen. 4.7 De bekwaamheid van medewerkers in voorbehouden x en risicovolle handelingen wordt met voldoende regelmaat (door de Organisatie concreet vastgelegd in een plan) getoetst en geregistreerd. 4.8 De organisatie biedt medewerkers via georganiseerde x overlegstructuren zoals teamoverleg en intervisie de gelegenheid te bespreken welk effect hun bejegening en handelen heeft op de cliënt. 4.9 Er vindt tussen wonen en dagbesteding structureel x afstemming plaats over de uitvoering van de zorg De organisatie heeft aantoonbaar medezeggenschap x van cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers geregeld Kwaliteitsverbeteringen op basis van signalen van x cliënten, cliëntvertegenwoordigers, medewerkers en/of interne audits zijn zichtbaar. (De inspectie toetst dit om te kunnen beoordelen of er ook op locatieniveau aandacht is voor continue Pagina 14 van 29

15 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te verbetering van de kwaliteit van de zorg) 4.12 De klachtencommissie van de organisatie is; x - direct toegankelijk voor cliënten en cliëntvertegenwoordigers; - bekend bij cliënten en cliëntvertegenwoorcligers; de organisatie heeft hen over het bestaan, de werkwijze en de rechtstreekse toegang geïnformeerd; - het klachtenreglement van de klachtencommissie is gemakkelijk vindbaar op de website; - het adres van de klachtencommissie is gemakkelijk vindbaar op de website Medewerkers hebben toegang tot een x kwa liteitssysteem dat o.a. beleidsnota s, protocol len en procedures bevat die niet ouder zijn dan drie jaar. Toelichting 4.1 De eigenaresse selecteert haar medewerkers naar eigen inzicht op een aantal persoonlijke kwaliteiten. Het is de inspectie echter niet gebleken dat het Prader Willi Huis beschikt over voldoende deskundig personeel, omdat slechts twee medewerkers een zorggerelateerde opleiding hebben gevolgd. Deze twee medewerkers zijn werkzaam op Atelier CC. 4.6 Zie 4.1. Het Prader Willi Huis heeft een aantal medewerkers geschoold in BHV. Het is de inspectie tijdens het bezoek niet gebleken dat andere (vormen van) scholing door het Prader Willi Huis worden geïnitieerd. 4.7 De meeste cliënten van Het Prader Willi Huis gebruiken groeihormonen, welke geïnjecteerd worden. Injecteren is een voorbehouden handeling conform de Wet BIG. Over de toediening van deze medicatie heeft de inspectie tijdens haar bezoek geen eenduidig antwoord gekregen. Tijdens de gesprekken is aangegeven dat medewerkers van de eigenaresse leren hoe zij de medicatie moeten toedienen, maar dat de eigenaresse de medicatie meestal zelf toedient. De eigenaresse heeft echter geen opleiding, van waaruit zij in het kader van de Wet BIG een opdracht aan haar medewerkers mag geven. Ook is aangegeven dat de medewerkers geen medicatie toedienen, maar dat de cliënten dat zelf doen. 4.8 Het is de inspectie tijdens het bezoek niet geheel duidelijk geworden of regelmatig overleg plaats vindt. Er is gesproken over een twee wekelijks teamoverleg, maar ook is aangegeven dat er geen mogelijkheid is om gezamenlijk te vergaderen. Ook over de inhoud van een eventueel overleg is geen duidelijkheid gekomen tijdens het bezoek van de inspectie Er is geen medezeggenschap geregeld voor de cliënten van het Prader Willi Huis. De gesprekspartners zijn van mening dat medezeggenschap te veel onrust brengt voor mensen met het Prader Willi Syndroom Er is op dit moment geen klachtenregeling of klachtencommissie voor het Prader Willi Huis. De eigenaresse heeft aangegeven dat dit in ontwikkeling is. Pagina 15 van 29

16 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 4.13 r is geen kwaliteitssysteem binnen het Prader Willi Huis. De eigenaresse heeft aangegeven dat er een kwa!iteitssysteem in ontwikkeling is. Het Prader Willi Huis beschikt niet over beleidsnota s, protocollen of procedure5 die medewerkers kunnen raadplegen. Pagina 16 van 29

17 Vastgesteld rapport van het onaangekondigde tezoek aan Pracler Willi Huis te 3 Oordeel In hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie tijdens het Quick Scan bezoek aan Prader Willi Huis te. Samenvattend oordeelt de inspectie dat Prader Willi Huis in onvoldoende mate voldoet aan de getoetste normen. Vervoigmaatregelen zijn noodzakelijk, omdat de geconstateerde normoverschrijdingen een risico vormen voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan cliënten. De be5tuurders van Prader Willi Huis dienen de geconstateerde normoverschrijdingen zo spoedig mogelijk te herstellen. In hoofdstuk 4 staat welke maatregelen Prader Willi Huis binnen welke termijn moet nemen om de geconstateerde normoverschrijdingen te herstellen, teneinde te voldoen aan de geldende wet- en regelgeving, veldnormen en de zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan de cliënten. Pagina 17 van 29

18 Vastgesteld rapport van liet onaangekondigde bezoek aan l- racier Wilil HUIS te 4 Herstelmaatreg&en en handhaving 4.1 Te nemen maatregelen Deze paragraaf bevat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. De inspectie verwacht van de bestuurders van Prader Willi Huis dat deze binnen een daarvoor vastgestelde termijn verbetermaatregelen neemt, zodat Prader Willi Huis voldoet aan de geldende wet- en regelgeving en veldnormen en aan de zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan de cliënten. De inspectie verwacht dat de verbetermaatregelen instellingsbreed worden doorgevoerd. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden en vermeldt zo nodig ook maatregelen die met onmiddellijke ingang moeten worden genomen, De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstukken 2 en 3 voldoende informatie bevatten om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Normen waaraan met onmiddellijke ingang moet worden voldaan: Zowel tijdens het bezoek als in het begeleidend schrijven bij het conceptrapport van het bezoek aan Prader Willi Huis op 4 november 2014 heeft de inspectie aan u aangegeven dat de zogenoemde time-out ruimte, met onmiddellijke ingang, niet meer als zodanig in gebruik mag zijn. Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: In het begeleidend schrijven bij de het conceptrapport van het bezoek aan Prader Willi Huis op 4 november 2014 heeft de inspectie u tevens verzocht binnen vier weken de tekorten op te heffen die betrekking hebben op vrijheidsbeperking en medicatieveiligheid. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.1 Medewerkers melden incidenten. De organisatie heeft hiervoor een operationeel meldingsysteem. Meldingen worden in de teams besproken. Er is een aandachtsfunctionaris of commissie die meldingen analyseert en de uitkomsten terugkoppelt aan de teams. Meldingen en analyses leiden tot verbeteracties. 1.4 Alleen bij 24-uurszorg: Op de locatie is bedrijfshulpverlening georganiseerd, worden periodiek ontruimingsoefeningen gehouden en zijn er vrije doorgangen naar de nooduitgangen. 1.6 Medewerkers kennen het protocol dat beschrijft hoe ze moeten handelen als er sprake is van (een vermoeden van) seksueel grensoverschrijdend gedrag/misbruik. 1.7 Medewerkers zijn geïnstrueerd over en in staat tot het hanteren van de meldcode huiselijk geweld. 2.2 De toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen plannen opgenomen en beargumenteerd. 2 zijn in de ondersteunings Pain 18 van 28

19 vastgestelo rapport van net onaangekoncilgoe oezoe aan - racier wiiii [-luts te 2.3 Uit het ondersteuningsplan blijkt dat bij de toepassing van de vrijheidsbeperking 2 minder ingrijpende alternatieven zijn overwogen. 2.4 De inbreng van betrokken disciplines en van niet bij de behandeling betrokken deskundigen ten aanzien van vrijheidsbeperking 2 is in het ondersteuningsplan zichtbaar. 2.6 Als ingeval van moeilijk verstaanbaar gedrag wordt gekozen voor toepassing van een vrijheidsbeperkende maatregel 2, dan wordt altijd een multidisciplinaire analyse gemaakt ter preventie en vermindering van dit gedrag. Ook wordt zichtbaar gezocht naar alternatieven. 2.7 Individuele uitvoeringsafspraken voor het toepassen van ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen 3 zijn beschreven in het cliëntdossier. 3.2 Het ondersteuningsplan bevat minimaal de volgende onderdelen: * een persoonsbeeld; een lange termijn perspectief; - een beschrijving van de gewenste bejegening van de cliënt; - (hoofd)doelen en afspraken; - SMART werkdoelen; - vermelding van de verantwoordelijke behandelaars (gedragswetenschapper en/of arts). 3.5 De inbreng van het multidisciplinaire team is (in ieder geval vanaf ZZP met behandeling VG3, LVG1, LG3, ZGaudl, ZGvis3 en SGLVG1) zichtbaar in het ondersteuningsplan. 3.6 Het ondersteuningsplan bevat een risico-inventarisatie op die onderwerpen die voor de cliënt van toepassing zijn. Deze inventarisatie leidt tot passende/concrete begeleidingsafspraken om gewogen risico s hanteerbaar te maken en vermijdbare risico s te voorkomen. 3.8 De uitvoering van de doelen en afspraken over de zorg en ondersteuning is zichtbaar in de rapportage. Uit de rapportage blijkt dat deze afspraken en doelen regelmatig worden geëvalueerd volgens een Plan-Do-Check-Act cyclus. 4.1 Er worden op het juiste moment voldoende deskundige en vertrouwde medewerkers ingezet ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 4.6 Medewerkers zijn aantoonbaar geschoold om aan de ondersteuningsbehoefte van cliënten te kunnen voldoen. 4.7 De bekwaamheid van medewerkers in voorbehouden en risicovolle handelingen wordt met voldoende regelmaat (door de Organisatie concreet vastgelegd in een plan) getoetst en geregistreerd. 4.8 De Organisatie biedt medewerkers via georganiseerde overlegstructuren zoals teamoverleg en intervisie de gelegenheid te bespreken welk effect hun bejegening en handelen heeft op de cliënt De Organisatie heeft aantoonbaar medezeggenschap van cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers geregeld De klachtencommissie van de organisatie is: - direct toegankelijk voor cliënten en cliëntvertegenwoordigers; - bekend bij cliënten en cliëntvertegenwoordigers; de Organisatie heeft hen over het bestaan, de werkwijze en de rechtstreekse toegang geïnformeerd; - het klachtenreglement van de klachtencommissie is gemakkelijk vindbaar op de website; - het adres van de klachtencommissie is gemakkelijk vindbaar op de website Medewerkers hebben toegang tot een kwaliteitssysteem dat o.a. beleidsnota s, protocollen en procedures bevat die niet ouder zijn dan drie jaar. Pagina 19 van 29

20 Vastgesteld rapport van riet onaangekondigde bezoek aan Prader WIUI Muis te 4.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm; - de aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan; - de wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum, dus op 2 december 2014, aan moest voldoen uiterlijk 24 januari De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum, dus op 4 mei 2015, aan moet voldoen uiterlijk 18 mei Handhaving De inspectie zal op korte termijn opnieuw een (on)aangekondigd bezoek brengen aan Prader Willi Huis te Molenend. Pagina 20 van 29

21 - Besluit - Wet - Wet - Wet - Wet - Besluit - Besluit - Besluit - Besluit - Besluit - Beleidsregel - Zorgzwaartepakketten - Kwaliteitskader - Harmonisatie - Handreiking - Handreiking Richtlijn - Convenant Vastgesteld rapport van riet onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te Bijlage 1 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten De in hoofdstuk 2 genoemde beoordelingsaspecten zijn gebaseerd op wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen binnen de gehandicaptenzorg en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf, waarvan de belangrijkste hieronder worden genoemd. Wetgeving: - Kwaliteitswet zorginstellingen; vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, 18 maart 2013; op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); - Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ); bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz); klachtenbehandeling Bopz; rechtspositieregelen Bopz; middelen en maatregelen Bopz; patiëntendossier Bopz; Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ): zorgplanbespreking AWBZ-zorg; circulaire Care/AWBZ/13/OSc, Beleidsregels en regelingen Care 2013 en 2014, NZa, 28 juni 2013; CA , Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaarte pakketten Dit is bijlage 8 bij Circulaire Care/AWBZ/13/05c, NZa, 28 juni 2013; Sector GZ, versie Dit is bijlage 1 bij Beleidsregel CA , NZa, 28juni 2013; - Geneesmiddelenwet; - Opiumwet; - Arbeidsomstandighedenwet. Veldnormen: Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013; kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector (HKZ), versie gehandicaptenzorg 2008; ondersteuningsplannen, VGN, 2013; - Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007; - Veldnorm Nationaal Epilepsiefonds voor het baden van mensen met epilepsie, ongedateerd; medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011; - Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010; Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008; Van incident naar fundament, Movisie, 2005; preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z. 2007; - Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011; Pagina 21 van 29

22 - Sturen - Nadenken - Veldnorm i-iygiënerichtlijnen - Richtinggevend - Brandveiligheid - Medicatieveiligheid - Bulletin - Verantwoord - De paragrafen pagina Nadenken hoofdstuk Veldnorm Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Wim Huis te - Competentiebox; - Klachtenrichtlijn op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011; Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008; over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009; Voorlopige richtlijn wettelijk kader orthopedagogische behandelcentra, VOBC LVG januari 2011; voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november 2012; Competentieprofielen VGN, 2009; voor de zorg van mensen met een lichamelijke en verstandelijke handicap, Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV), december 2010; gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Aanvullende circulaires en rapporten: -. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012; Cultuuromsiag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010; kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008; van zorginstellingen, onderzoek van de VROM-Inspectie, de Arbeidsinspectie, de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, december 2011; - Checken brandveiligheid en oefenen bedrijfshulpverlening, dt maakt zorg beter, brochure i-szw, juli 2012; flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011; Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004; richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010; dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Bronnen per thema en per norm Thema Veiligheid Norm 1.1: Norm 1.2: 4 Kwaliteitswet zorginstellingen 1.4, 3.4 en 4.3.2, HKZ, versie gehandicaptenzorg, en 8, Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, 2011 over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, , en bijlage 3, punten 10 en 11, Kwaiiteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, Kwaliteitswet zorginstellingen Nationaal Epilepsiefonds voor het baden van mensen met epilepsie, ongedateerd 7.1.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 Pagina 22 van 29

23 Brandveiligheid Checken Handreiking Convenant Richtlijn Handreiking Besluit Handreiking Handreiking Handreiking Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te Norm 1.3: Norm 1.4: Norm 1.5: Norm 1.6: Norm 1.7: Norm 1.8: Norm 1.9: Veldnorm Sturen - Convenant - bijlage 2 en 3, Kwaliteitswet zorginstellingen en paragraaf 7.2, HKZ, versie gehandicaptenzorg 2008 voor afzonderings en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, en 4, Kwaliteitswet zorginstellingen 3, 10 en 15, Arbeidsomstandighedenwet van zorginstellingen, onderzoek van de VROM Inspectie, de Arbeidsinspectie, de Inspectie ]eugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, december 2011 brandveiligheid en oefenen bedrijfshulpverlening, dt maakt zorg beter, brochure i-szw, juli , , 3.4, 3.5, 7.1 en 10.1 HKZ, versie gehandicaptenzorg, , en bijlage 3, punten 6 en 10, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, 2011 preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, , 3 en 4a Kwaliteitswet zorginstellingen seksualiteit en seksueel misbruik, VGN 2011 op aanpak seksueel misbruik, VGN, 2011 preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, a, Kwaliteitswet zorginstellingen vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, 18 maart 2013 Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, 2011 werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Ned., VGN, 2010 Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008 Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, , HKZ, versie gehandicaptenzorg, en 6.3, Hygiënerichtlijnen voor de zorg van mensen met een lichamelijke en verstandelijke handicap, LCHV, 2010 Pagina 23 van 29

24 Handreiking Richtlijn Handreiking -. artikel paragraaf Nadenken Handreiking - artikel Nadenken Extra Intentieverklaring Besluit Nadenken Extra vastgesteia rapport van net onaangeonciigae ezoe aan - raaer VVIIII t-tuis te Norm 1.10: Norm 1.11: Norm 1.12: Handreiking Richtlijn Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, en 3a, Opiumwet (lijst 1) Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, 2011 Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008 Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, 2011 Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008 Thema Vrijheidsbeperking Norm 2.1: Norm 2.2: Norm 2.3: Norm 2.4: - artikel - Nadenken Extra Intentieverklaring Artikelen 1.3.1, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, WGBO 37a, 38 en 56, Wet Bopz 2, Besluit rechtspositieregelen Bopz 2 Besluit patiëntendossier Bopz 2.6, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 ondersteuningsplannen, VGN, WGBO 37a, 38 en 56, Wet Bopz 2 Besluit patiëntendossier Bopz over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, , 37a, 38 en 56 Wet Bopz 2, Besluit rechtspositieregelen Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking Pagina 24 van 29

25 Besluit Nadenken Extra paragrafen Nadenken Extra Handreiking Extra vastgesteia rapport van net onaangeonciigae oezoe aan rader Wilil MUIS te Norm 2.5: paragraaf paragrafen in langdurige zorg, IGZ, , HKZ, versie gehandicaptenzorg, en 4.4, Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punten 9 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, , 450 en 465 WGBO 38 Wet Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, t/m 2.8, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Norm 2.6: Norm 2.7: 38 en 39 Wet Bopz - Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008 Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punten 10, 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, artikel 454 WGBO 37a en 56 Wet Bopz 2 Besluit rechtspositieregelen Bopz 2 Besluit patiëntendossier Bopz Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punten 10 en 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Norm 2.8: Norm 2.9: 38 Wet Bopz over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009 inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheiclsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 ondersteuningsplannen, VGN, Besluit middelen en maatregelen Bopz inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012 Pagina 25 van 29

26 - Besluit - paragrafen - hoofdstuk paragraaf Besluit p.6 Besluit paragraaf vastgesteia rapport van net onaangekondigde bezoek aan Pracier willi Huis te Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008 Thema Ondersteuningsplan Norm 3.1: Norm 3.2: Norm 3.3: Norm 3.4: - artikelen hoofdstuk Besluit Circulaire Beleidsregel Zorgzwaartepakketten paragraaf paragrafen 38 en 56 Wet Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg 2.6, 2.10, 2.12 en 2.13 HKZ, versie gehandicaptenzorg, , Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , en bijlage 3, punt 9, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, en 38 Wet Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg Care/AWBZ/13/05c inzake beleidsregels en regelingen Care 2013 en 2014, NZa, 28 juni 2013 CA , Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten Dit is bijlage 8 bij Circulaire Care/AWBZ/13/05c, NZa, 28 juni 2013 Sector GZ, versie Dit is bijlage 1 bij Beleidsregel CA , NZa, 28 juni HKZ, versie gehandicaptenzorg, , Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punt 9, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, , 450 en 465 WGBO 37 en 38 Wet Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg 2.6 t/m 2.8, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 punt 3, paragraaf 1.1, paragraaf 2.2, paragraaf 3.1.2, Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, en 465 WGBO 38 Wet Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg 2.7, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 Norm 3.5: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg paragraaf 2.12, HKZ, versie gehandicaptenzorg, 2008 paragrafen 1.2 en 4.4, Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punten 9 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Pagina 26 van 29

27 Besluit Besluit paragraaf paragraaf paragrafen paragraaf De paragraaf Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te Norm 3.6: paragraaf paragraaf zorgplanbespreking AWBZ-zorg 2.5, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , punt 10, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Norm 3.7: 3, punt 4, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Norm 3.8: - artikel 454 WGBO 37a en 56 Wet Bopz 2 Besluit rechtspositieregelen Bopz 2 Besluit patiëntendossier Bopz zorgplanbespreking AWBZ-zorg 3.2.3, Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, , HKZ, versie gehandicaptenzorg, , en bijlage 3, punten 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Thema Kwaliteit van personeel en organisatie Norm 4.1: Norm 4.2: Norm 4.3: Norm 4.4: De Competentiebox; 2 en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 1.2, 3.2, 4,7, 5,1, 5,2, 5,3, 5,7, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 5.5, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 4.2, artikel 5.1.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Competentieprofielen, VGN, ,3, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Pagina 27 van 29

28 paragrafen paragrafen hoofdstuk Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te 2007 Norm 4.5: paragrafen 2 en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 1.3, 5.2, 5.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , en bijlage 3, punten 10, 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Norm 4.6: 2 en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 5.2, 5.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Competentiebox; Competentieprofielen, VGN, 2009 Norm 4.7: Norm 4.8: Norm 4.9: Norm 4.10: Norm 4.11: Norm 4.12: paragraaf paragraaf Nadenken paragrafen 2 en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 35 en 38, Wet BIG 5.2, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 11, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, en 3 Kwaliteitswet zorginstellingen 5.6, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punten 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, , 2.9, 3.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , punt 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, e.v. WMCZ 5 Kwaliteitswet zorginstellingen Paragrafen 1.3, 3.2, 4.7, HKZ, versie gehandicaptenzorg, en bijlage 3, punt 8, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, , 3 en 4 Kwaliteitswet zorginstellingen 3.2, 4.4, 4.6, 5.5, 5.7, 5.8, 6.3, 6.4, HKZ, versie gehandicaptenzorg, , paragraaf Verantwoorden in het verlengde van verbeteren, en bijlage 2 Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, , WKCZ 1 t/m 3 en 5 Klachtenrichtlijn gezondheidszorg 37 en 41 e.v. Wet Bopz 2, 3 en 4 Besluit klachtenbehandeling Bopz Pagina 28 van 29

29 paragraaf Vastgesteld rapport van het onaangekondigde bezoek aan Prader Willi Huis te Norm 4.13: paragrafen 2.1, HKZ, versie gehandicaptenzorg, en 3, Kwaliteitswet zorginstellingen 4.3, 9.1 t/m 9.3, HKZ, versie gehandicaptenzorg, en bijlage 3, punten 11 en 12, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013 Pagina 29 van 29

30

31 - binnen Bevindingen follow-up bezoek aan het Prader Willi Huis te Munein op 21 januari 2015 In het rapport dat is opgesteld naar aanleiding van het bezoek op 4 november 2014 oordeelde de inspectie dat het Prader Willi Huis in onvoldoende mate voldeed aan de getoetste normen. Zij verzocht de leiding van het Prader Willi Huis met onmiddellijke ingang de time-out niet meer als zodanig in gebruik te hebben. Ook verzocht zij de leiding van het Prader Willi Huis binnen een termijn van vier weken de tekorten op te heffen die betrekking hadden op medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. Tenslotte verzocht de inspectie de leiding van het Prader Willi Huis binnen een termijn van zes maanden de overige aangegeven tekorten op te heffen. Tijdens het bezoek van 21 januari heeft de inspectie de normen getoetst waarvoor zij verzocht had de tekorten binnen vier weken op te heffen en die betrekking hadden op medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. Tevens is opnieuw de time-out ruimte bekeken. De inspectie komt tot de volgende bevindingen(nummering verwijst naar QSB-rapport): 1.9 Medicatie wordt onder de goede condities bewaard. - temperatuur. vochtigheidsgraad, hygiëne, licht en veiligheid zijn passend - medicatie in de koelkast gescheiden van voedingsmiddelen; houdbaarheidsdata zijn actueel Aan deze norm is voldaan. De inspectie trof medicatie in een schone droge ruimte met verlichting aan. Vloeibare medicatie wordt in een separate koelkast met temperatuursaanduiding bewaard. Houdbaarheidsdata zijn actueel Medicatie is niet toegankelijk voor onbevoegden - medicatie bevindt zich in een afgesloten medicijnkast - sleutelbeheer is adequaat geregeld - de voorraad Opiumwetmiddelen wordt bewaard in een afgesloten kast/kist gescheiden van de overige medicatie Aan deze norm is voldaan. De medicatie is verplaatst naar een afgesloten kast buiten de gezamenlijke leefruimte. De sleutel van deze kast bevindt zich in een sleutelkastje in de garderobe, waartoe de begeleiders toegang hebben. Binnen het Prader Willi Huis worden geen middelen gebruikt en bewaart die onder de Opiumwet vallen Per medicijn is op de medicatietoedienlijst afgetekend dat de medicatie is verstrekt. Aan deze norm is voldaan. In de medicatiekast heeft de inspectie een map aangetroffen waarin de actuele medicatieoverzichten van de cliënten worden bewaard. Begeleiders teken per medicatie af op de aftekenlijst. 2.1 De medewerkers kunnen voorbeelden noemen van vrijheidsbeperkende maatregelen die op de locatie worden toegepast en hoe ze er in de praktijk bij de begeleiding van cliënten mee omgaan. 2.5 In het ondersteuningsplan is de inbreng van de cliënt en/of diens vertegenwoordiger zichtbaar ten aanzien van de toepassing van vrijheidsbeperking en de evaluatie daarvan. Ook is in het ondersteuningsplan zichtbaar of er sprake is van overeenstemming met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger over de toepassing en of er bij de toepassing sprak is (geweest) van verzet door de cliënt. Aan deze normen was reeds tijdens het bezoek van 4 november voldaan. De inspectie maakt hierbij echter de volgende opmerkingen: het Prader Willi huis wordt gewerkt aan bewustwording op het onderwerp wat moet worden verstaan onder vrijheidsbeperking, middels het zogenoemde Huis van Begrip. Medewerkers spreken onderling over dit onderwerp. Tevens wordt hierbij een orthopedagoge betrokken;